PROTOCOLLO ECMO VENO-ARTERIOSO
(EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION)
OGGETTO
Indicazioni operative sulla preparazione e sulla gestione dell’ECMO veno-arterioso
SCOPO
Tecnica extracorporea a medio lungo termine effettuata mediante una pompa che
integra la funzione contrattile del cuore e di un ossigenatore a membrana che integra
o sostituisce temporaneamente la funzione di scambio. La tecnica di supporto
cardiopolmonare si è dimostrata efficiente nel ridurre la mortalità nei pazienti
con insufficienza cardiaca e/o respiratoria acuta grave potenzialmente reversibile ma
refrattaria al trattamento medico e farmacologico convenzionale massimale.
L’ECMO è, quindi, un intervento non terapeutico, ma di supporto che mantiene il
cuore e/o i polmoni a riposo
CAMPO DI APPLICAZIONE
L’ assistenza viene utilizzata:
In caso di Shock cardiogeno: post-cardiotomia/ post-ima
Impossibile svezzamento da CEC con terapia farmacologica massimale
Bridge al trapianto
Supporto in caso di PTCA difficoltosa
Arresto cardiaco in PS
Incapacità di svezzamento dal BPCP
CRITERI DI INCLUSIONE
Shock cardiogeno refrattario
Arresto cardiaco refrattario
Politrauma
Supporto circolatorio
Shock cariogeno post IMA
Saturazione arteriosa O2<60% sotto FiO2 100%
CRITERI DI ESCLUSIONE
controindicazione alla scoagulazione sistemica
malattia terminale con scarsa possibilita’ di vita
MOF
shock settico intrattabile
acidosi metabolica intrattabile
problemi cerebrali
severa immunodepressione
arteriopatia periferica
insufficienza valvolare aortica moderato-severa nota
dissezione aortica
Insufficienza renale cronica in dialisi (relativa)
Arresto cardiaco non testimoniato
Obesità grave
MATERIALI
Ossigenatore a diffusione in polimetilpentene: QUADROX D (Jostra)
eparinato con metodo bioline (legame covalente). Attualmente in uso nel
nostro Centro
Cannule
Circuito
Biomedicus Bioconsole o Jostra RFC centrifugal pump console
Jostra RotaFlow
PVC Tubing
Cannule eparinate percutanee (15-17 Fr arteriose; 19-21-23 Fr venose)
bombola di ossigeno)
Strumentario chirurgico sterile per eventuale isolamento chirurgico dei
vasi femorali
PRIMING
soluzioni isotoniche o fisiologiche
soluzioni bilanciate (con calcio ionizzato)
protein coating con albumina o plasma
se problemi di emodiluizione ematico ma attenzione ad ottimizzare prima
l htc x evitare iperpotassiemia e ipocalcemia
INCANNULAZIONE
Cannulazione extratoracica(arteria carotide-vena giugolare o arteria femorale-vena
femorale)
Cannulazione
trans
toracica(aorta-atrio
destro)complicanze
emoraggia
mediastinica,infezione o spostamento della cannula durante spostamento
Le sedi di incannulazione possono essere:
Vena femorale 24 Fr
Vena femorale 21 Fr
Vena giugulare 14/16 Fr
Importante che le estremità delle cannule di mandata siano posizionate in un punto
più prossimale (atrio DX) rispetto alla estremità venosa femorale di aspirazione
(Cava Inf.)
ACCESSI VASCOLARI
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Carotide
Brachicefalico
Vena giugulare
Aorta ascendente- arteria
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Atrio di dx
COAGULAZIONE
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ACT mantenuto intorno a 160-200 sec
Somministrare un bolo di 50-100 ui/kg al momento dell’incannulamento e in
infusione continua durante ECMO
Antitrombina nei range di normalità (80-120%)
controllo dell’ACT ogni ora per 48h
dopo 48h, controllo dell’ACT ogni due ore
monitoraggio giornaliero di: plt, pt, ptt, fibrinogeno, antitrombina III, Hb libera
plasmatica, aptoglobina, LDH
ASSEMBLAGGIO:
1. Mettere il reservoir in un supporto
2. Clampare la linea di uscita
3. Debollare il circuito con ringer
4. Alloggiare l’ossigenatore nel suo supporto
5. Connettere il reservoir all’entrata della pompa
6. Connettere l’uscita della bio-medicus all’entrata dell’ossigenatore
7. Connettere la misurazione di pressione arteriosa
8. Connessione della pressione prima dell’ossigenatore
9. Connettere la linea di spurga al reservoir
10. Connettere la linea dei gas al blender
11. Lentamente aprire i clamp sull’uscita della linea venosa
12. Lentamente riempire la testa della campane bio- medicus
13. Una volta che la testa della campana è debullata, rilasciare il clamp, il resto
del sistema si riempie automaticamente
14. verificare funzionamento console e pompa centrifuga
15. fare lo zero della calibrazione del flussimetro
16. avvicinarsi al pz con il circuito adeguatamente posto sui supporti
17. connettere lo scambiatore di calore
18. connettere linea dei gas
19. Una volta riempito l’ossigenatore, far partire la pompa, l’aria viene spinta
all’interno della purga poi al reservoir e infine alla linea arteriosa del reservoir
20. Mettere il settaggio del blender a FIO2 21% in modo che non avvenga
l’iperossigenazione
21. Clampare la linea venosa e fermare la pompa
22. Sostituire il ringer con sangue ( 50% RBC, 50% FFP)
23. Aggiungere i farmaci, infondere gas al sangue , se il tempo permette
MONITORAGGIO:
Monitoraggio stretto del circuito
Verifica giri e flusso pompa
Verifica Gas Flow
Check temperatura scambiatore di calore
Verifica fissaggio cannule e raccordi
Gestione monitoraggio pressioni circuito
MONITORIZZAZIONE FREQUENZA CARDIACA
MONITORIZZAZIONE INVASIVA PRESSIONE ARTERIOSA
IABP (corretto funzionamento, gamba gradiente Tc non > a 2°C,
presenza polsi periferici)
CONTROLLO COSTANTE TEMPERATURA PERIFERICA (VD arti
incannulati) indice di corretta perfusione periferica
ESAMI EMATICI DI ROUTINE (vd protocollo)
EMOGASANALISI (arteriosa, venosa centrale, circuito ecmo)
PVC mai al di sotto di 4/5 mmHg¹
IC tra 2.5 e 3.5
ACT tra 150 e 180 secondi (controllo emorragie)²
PaPs mai oltre la metà della PA sistemica
Pincuneamento
PLT > 80.000/mmc
ACT 150/180 sec
TEG tempo R(caolino): 10/12 min
AT> 80%
D-dimeri nei limiti
CONTENUTO
Paziente critico. E’ necessario controllare:
• apporto corretto dei liquidi
• apporto calorico e nutrizionale
• uso di antibiotici (se necessario)
• diuresi (ultrafiltrazione/dialisi)
COMPLICAZIONI
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sepsi
emoraggia
infezione mediatinica
defiance epatiche
problemi cerebrali
disordini della coagulazione
ipotensione e bradi/tachi aritmie
PROBLEMI TECNICI
• ossigenatore: perdite, coaguli, mancata performance, aumento pressione trans
membrana
• pompa e circiuto: emolisi, coaguli nel circuito, trombosi massiva, aria nel sistema
(interrompere l’attacco e verificare dove sia la presenza d’ aria:se pre centrifuga
clamapre prima dell’in della campana e rimuovere aria x via retrograda, se post
centrifuga pre ml provare a rimuovere l’ aria attraverso al valvola gialla di sfiato,se
post centrifuga rimuovere aria x via antrograda)
Console: possibile eccesso o difetto di pasta, mal posizionamento campanaflussimetro
RESPONSABILITA’ MODALITA’ TEMPI D’AGGIORNAMENTO
Il documento viene aggiornato ogni volta che si apportano modifiche e in ogni modo
è verificato nel suo contenuto ogni 12 mesi.
La responsabilità dell’aggiornamento del documento è del tecnico perfusionista
coordinatore.
La responsabilità dell’applicazione è del tecnico perfusionista.
La responsabilità del controllo dell’applicazione è del tecnico perfusionista
coordinatore.
