Scompenso cardiaco

Scompenso cardiaco
Corso di Laurea in Chimica
e Tecnologia Farmaceutiche
Marco Cei/Alberto Genovesi Ebert
Spedali Riuniti, Livorno
1
Ricoveri per Scompenso Cardiaco
in Italia
GIC 2006: 7: 387
2
Scompenso Cardiaco in
Italia
Il Peso del Problema
•600.000 malati
•1 >70 anni su 10
•1/4 ricoverato > 1 volta l’anno (x 10 gg)
•183.000 ricoveri/anno
•1.650.000 giornate di degenza
•46% > 1 re-ospedalizzazione a 12 mesi
3
Scompenso cardiaco
Sindrome clinica complessa che è il risultato
di un disordine strutturale o funzionale del
cuore che causa un ostacolo nel
riempimento o nello svuotamento
ventricolare.
4
Scompenso o Insufficienza Cardiaca
Incapacità del cuore a
soddisfare i bisogni metabolici
dell’organismo, se non, a prezzo
di un’aumentata pressione di
riempimento ventricolare
Braunwald, 1977
5
Meccanismo di Frank-Starling
6
Classificazione dello Scompenso Cardiaco
(New York Heart Association NYHA )
Classe I
Nessuna limitazione: il paziente rimane asintomatico durante
l’esecuzione dell’attività fisica abituale
Classe II
Lieve limitazione dell’attività fisica: affaticamento, dispnea
e/o palpitazione durante l’esecuzione dell’attività fisica
abituale
Classe III
Grave limitazione dell’attività fisica: affaticamento, dispnea
e/o palpitazione durante l’esecuzione dell’attività fisica di
entità inferiore a quella abituale
Classe IV
Impossibilità di svolgere qualsiasi attività: i sintomi sono
presenti anche a riposo, aumentano ad ogni minima attività
7
Stadi dello Scompenso Cardiaco
Stadio A
ALTO RISCHIO
DI SCOMPENSO
CARDIACO.
Assenza di alterazioni
strutturali cardiache.
Assenza di sintomi
di scompenso.
Stadio B
PRESENZA DI
ALTERAZIONI
CARDIACHE
STRUTTURALI.
Assenza di sintomi
di scompenso.
Stadio C
Presenza di
Stadio D
alterazioni strutturali
cardiache note.
SCOMPENSO
Pazienti con:
SINTOMI DI
CARDIACO
SCOMPENSO
Pazienti
con:
REFRATTARIO.
ipertensione,
CARDIACO
Necessità di
diabete mellito,
precedenti
Precedente
interventi
storia familiare di
o in corso.
infarto miocardico,
specialistici.
cardiomiopatia,
disfunzione
sistolica
farmaci cardiotossici.
Pazienti con:
del ventricolo sx,
Pazienti con:
valvulopatia
Dispnea,
asintomatica.
Sintomi a riposo
affaticabilità,
ridotta tolleranza all’ nonostante
la terapia medica
esercizio.
massimizzata,
ricorrenti ricoveri
ospedalieri.
ACC/AHA Guidelines. (2002)
8
Stages of Heart Failure
• Designed to emphasize preventability of HF
• Designed to recognize the progressive
nature of LV dysfunction
ACC/AHA vs NHYA Classification
ACC/AHA CHF Stage NYHA Functional Class
Stages A, B, C, and D
Classes I, II, III, and IV
A.
At high risk for heart failure, but
without structural heart disease or symptoms
of heart failure (eg Patients with HTN or CAD)
B.
Structural heart disease but WITHOUT
symptoms of heart failure
C. Structural heart disease with prior or
current symptoms of heart failure
D. Refractory heart failure requiring
specialized interventions
NONE
I Asymptomatic
II Symptomatic with moderate exertion
III Symptomatic with minimal exertion
IV Symptomatic at rest
A seconda della fase cardiaca
maggiormente compromessa:
Scompenso Sistolico
Scompenso Diastolico
11
Determinanti della Funzione
Ventricolare Sinistra
Contrattilità
Precarico
Gittata
Sistolic
a
Postcaric
o
Frequenza
Cardiaca
•Competenza Valvolare
•Integrità delle pareti
•Contrazione Sincronizzata
Portata
Cardiaca
12
“L’incapacità del cuore a soddisfare i bisogni tissutali,
se non talora a prezzo di un’aumentata pressione di
riempimento ventricolare”
può essere dovuta a:
1
Scompenso sistolico
Difficoltosa contrazione con anomalo svuotamento
•Riduzione della frazione eietta: (VTD-VTS)/VTD%
•Riduzione della gittata sistolica (VTD-VTS ml)
•Riduzione della portata cardiaca (VTD-VTS)xFC
ml/min
13
Disfunzione Ventricolare Sinistra
Sovraccarico di
Volume
(Precarico)
Sovraccarico
di
Pressione
(Postcarico)
Perdita di
Miocardio
Alterata
Contrattilità
Disfunzione Vsx
↓Portata
↓Cardiaca
↑ Volume TeleSistolico
↑Volume TeleDiastolico
Ipoperfusione
Congestione
Polmonare
14
Insufficienza Cardiaca
Sistolica vs Diastolica
Insufficienza Cardiaca Congestizia: Etiologie
Disfunzione Sistolica
• Depressione della contrattilità miocardica (IM vs
malattie del muscolo cardiaco)
• Rigurgiti Valvolari (↑ precarico)
• Stenosi Aortica (↑ postcarico)
15
16
Infarti
17
Cardiomiopatia
18
Frazione di Eiezione
Normale (> 55%)
Diastole
Systole
55
ml
100
ml
45
ml
EF 55%
19
Frazione di Eiezione
Ridotta
Diastole
Systole
25
ml
100
ml
75
ml
EF 25%
20
The Multicenter Postinfarction Research Group
5
0
% One-Year
Cardiac
Mortality
N = 799
Mean EF =
46%
(<20
%)
4
0
(2030%)
3
(4059%)
0
20
75
15
30
45
(>60
%)
60
Ejection Fraction
0
(%)
1
N ->
0 152
21
244
382
NEJM 1983; 309:331
21
Disfunzione sistolica
22
“L’incapacità del cuore a soddisfare i bisogni tissutali,
se non talora a prezzo di un’aumentata pressione di
riempimento ventricolare”
può essere dovuta a:
2
Scompenso diastolico
Difficoltoso riempimento
•~Normale frazione eietta: (VTD-VTS)/VTD%
•Pressioni atriale sin/capillare polmonare
aumentata
23
Insufficienza Cardiaca
Sistolica vs Diastolica
Insufficienza Cardiaca Congestizia: Etiologie
Disfunzione Diastolica
•
•
Abnorme riempimento ventricolare da alterata
“relaxation” miocardica
Eccessive Ipertrofia/ischemia/patologie “restrittive”
o “costrittive”
24
Mitral Doppler Flow Velocity Profile
Ec
g
Phon
o
A
1
A M
C O
M
C
S
1
1
m/s
l
V
R
T
0
Pattern I
ABNORMAL
RELAXATION
Normal(ized)
Pattern II
RESTRICTIVE
FILLING
25
Pathophysiology of heart failure with
preserved and reduced systolic function
26
27
Scompenso SISTOLICO
Scompenso DIASTOLICO
ventricolo sn
si svuota male
si riempie male
•
Aumenta la pressione telediastolica nel ventricolo
•
L’aumento di pressione si ripercuote
> pressione
nell’atrio e quindi al circolo polmonare
Congestione polmonare, aumento della pressione nei capillari
polmonari:
DISPNEA e Ridotta tolleranza allo SFORZO
28
Compensatory Neurohormonal
Stimulation: Summary
Decreased Cardiac Output
↑ Renin-angiotensin ↑ Antidiuretic hormone
(vasopressin)
system
↑ Sympathetic
nervous system
↑ Contractility
↑ Heart
rate
Vasoconstriction
Anteriolar
Venous
Maintain
blood
pressure
+
Cardiac
output
+
↑ Circulating volume
↑ Venous return
to heart
(↑ preload)
-
Peripheral edema
and pulmonary
congestion
↑ Stroke
volume
29
Fisiopatologia della Dispnea da
Sforzo Cardiogena
30
Fisiopatologia della Dispnea
Parossistica Notturna
PAsx
SV VDx
PVsx
TDiast
Interstizio-capillari
Sintomi e segni di Scompenso
✓Dispnea, Ortopnea
✓Edemi periferici
✓Turgore giugulare
✓Epatomegalia
✓Tachicardia
✓Pallore, vasocostrizione, sudorazione
✓Edema polmonare
✓Ipotensione
✓Astenia
✓Riduzione masse muscolari
32
Meccanismi Compensatori nella
Insufficienza Cardiaca
Difficoltà del cuore a pompare sangue
Riduzione Perfusione periferica
Attivazione Barocettori
(camere cardiache, seno
carotideo, arco aortico)
Attivazione simpatica
Tachicardia
Effetto inotropo positivo
Ipoperfusione renale
Rilascio della Renina
Angiotensina II
Aumento delle
resistenze
Aldosterone
Aumento della
volemia
Ripristino della Funzione di Pompa
33
Nonostante i meccanismi compensatori,
il lavoro del cuore aumenta, quindi la sua capacità
di contrarsi e rilasciarsi può ridursi
progressivamente con ulteriore aggravamento
dello scompenso cardiaco.
Braunwald, 1977
34
Scompenso cardiaco
Concentrazione plasmatica di Noradrenalina e prognosi nei
pazienti con scompenso cardiaco cronico (studio SOLVD)
Treatment of Heart failure
The Donkey Analogy
Ventricular dysfunction limits a patient's ability to perform
the routine activities of daily living…
36
Inotropic Compounds
Like the carrot placed in front of the donkey
37
Compensatory Neurohormonal
Stimulation: Summary
Increase Cardiac Output
↑ Renin-angiotensin ↑ Antidiuretic hormone
(vasopressin)
system
↑ Sympathetic
nervous system
↑ Contractility
↑ Heart
rate
Vasoconstriction
Anteriolar
Venous
Maintain
blood
pressure
+
Cardiac
output
+
↑ Circulating volume
↑ Venous return
to heart
(↑ preload)
-
Peripheral edema
and pulmonary
congestion
↑ Stroke
volume
38
Digitale: DIG trial
NEJM 97;336:525
39
Inotropi (Vesnarinone) & CHF
Cohnn JN NEJM 1998;339:1810
40
Diuretics, ACE Inhibitors
Reduce the number of sacks on the wagon
41
Sedi tubulari di azione dei diuretici
Glomerulo
Aldosterone-sensibile
Tiazidici
Metolazone
Acetazolamide
Cortecci
a
Tubulo
contort
prossimale
o
Furosemid
e
Acido
Bumetanid
etacrinico
eTorasemid
e
Midollare
estern
a
Midollare
interna
Spironolatton
e Triamteren
eAmilorid
e
Dotto
collettore
Ans
a di
Henl
e
Abraham WT, et al.
(1994)
Compensatory Neurohormonal
Stimulation: Summary
Decreased Cardiac Output
↑ Renin-angiotensin ↑ Antidiuretic hormone
(vasopressin)
system
↑ Sympathetic
nervous system
↑ Contractility
↑ Heart
rate
Vasoconstriction
Anteriolar
Venous
Maintain
blood
pressure
+
Cardiac
output
+
↑ Circulating volume
↑ Venous
return to heart
(↑ preload)
-
Peripheral edema
and pulmonary
congestion
↑ Stroke
volume
43
Diuretici
nello scompenso cardiaco
↓ Volume telediastolico (precarico)
↓ Resistenze vascolari periferiche
↓ Sintomi congestizi
↑ Capacità all’esercizio
Compensatory Neurohormonal
Stimulation: Summary
Decreased Cardiac Output
↑ Sympathetic
nervous system
↑ Contractility
↑ Heart
rate
↑ Renin-angiotensin
system
Vasoconstriction
Anteriolar
+
+
↑ Circulating volume
Venous
Maintain
blood
pressure
Cardiac
output
↑ Antidiuretic hormone
(vasopressin)
↑ Venous return
to heart
(↑ preload)
-
Peripheral edema
and pulmonary
congestion
↑ Stroke
volume
45
ACE-inibitori e Insufficienza Vsx
46
Antagonisti dell’Aldosterone
AMI EF<40%, rales
RR 30%
P<.001
Death any case
NYHA III-IV
11% BB
RALES Pitt B NEJM 99; 341: 709
EPHESUS Pitt B NEJM 03; 348: 1309
47
ß-Blockers
Limit the donkey’s speed, thus saving energy
48
Compensatory Neurohormonal
Stimulation: Summary
Decreased Cardiac Output
↑ Sympathetic
nervous system
↑ Contractility
↑ Heart
rate
↑ Renin-angiotensin ↑ Antidiuretic hormone
(vasopressin)
system
Vasoconstriction
Anteriolar
Venous
Maintain
blood
pressure
+
Cardiac
output
+
↑ Circulating volume
↑ Venous return
to heart
(↑ preload)
-
Peripheral edema
and pulmonary
congestion
↑ Stroke
volume
49
Betabloccanti e Insufficienza Vsx
1999
1996
1999
2001
50
Betabloccanti e Insufficienza Vsx
COMET
3.029 pz
Poole-Wilson PA. Lancet 2003;362:7-13
SENIOR
2.128pz>70 anni
Flather MD. EHJ 2005;26:215-25
51
Cardiac Resynchronization
Therapy
Increase the donkey’s (heart) efficiency
52
Il QRS largo
ECG normale
ECG BBsx
53
Blocco di Branca sin
54
Asincronia e Sincronia
55
CRT
56
COMPANION
• CRT (-P o -D) riduce il rischio di
morte e ospedalizzazione per
scompenso.
• Solo CRT-D riduce in modo
significativo la mortalità
totale.
• Non c’è differenza nell’indice
di sopravvivenza tra CRT-P e
CRT-D
Mortalità totale
Bristow MR, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic
Heart Failure. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150.
58