complessi prematuri sopraventricolari (cpsv) e
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Linee Guida Aritmie LINEE GUIDA NELLA DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON ARITMIE CARDIACHE NELLA FASE DI PRONTO SOCCORSO ASL 4 REGIONE PIEMONTE OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA SAN GIOVANNI BOSCO TORINO Presentate nel marzo 2002 Versione 01.01 Autore: Dott. Gian A. Cibinel, Struttura Complessa Medicina d’Urgenza 1 Linee Guida Tachiaritmie SOMMARIO ABBREVIAZIONI .................................................................................................. 4 CLASSI / GRADI delle RACCOMANDAZIONI ..................................................... 5 INTRODUZIONE ................................................................................................... 6 DEFINIZIONI ........................................................................................................................... 6 APPROCCIO AL PAZIENTE ................................................................................................... 6 RICONOSCIMENTO ECG, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................ 7 CONSULENZA CARDIOLOGICA .......................................................................................... 8 TERAPIA ................................................................................................................................. 8 OSSERVAZIONE E RICOVERO ............................................................................................ 8 RESPONSABILITÀ.................................................................................................................. 8 TACHIARITMIE ..................................................................................................... 9 FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) ................................................................................................. 10 DEFINIZIONE ........................................................................................................................ 10 RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE ................................................................ 10 DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................................................................................................ 10 CLASSIFICAZIONE CLINICA ............................................................................................... 10 VALUTAZIONE INIZIALE ...................................................................................................... 11 PRINCIPI DI TERAPIA .......................................................................................................... 12 APPROCCIO TERAPEUTICO .............................................................................................. 13 CARDIOVERSIONE .............................................................................................................. 14 MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE .......................................................................... 15 CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE ....................................................... 15 TERAPIA ANTITROMBOTICA .............................................................................................. 16 FLUTTER ATRIALE (FLA) ......................................................................................................... 17 DEFINIZIONE ........................................................................................................................ 17 RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE ................................................................ 17 DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................................................................................................ 17 TACHICARDIE SOPRA-VENTRICOLARI (TSV) ....................................................................... 19 DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE ................................................................................... 19 RICONOSCIMENTO ECG E DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................................................. 19 TERAPIA ............................................................................................................................... 21 COMPLESSI PREMATURI SOPRAVENTRICOLARI (CPSV) E VENTRICOLARI (CPV) ......... 22 DEFINIZIONE ........................................................................................................................ 22 RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE ................................................................ 22 TERAPIA ............................................................................................................................... 22 TACHICARDIE VENTRICOLARI (TV) ....................................................................................... 23 DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE ................................................................................... 23 EZIOLOGIA ........................................................................................................................... 23 RICONOSCIMENTO ECG .................................................................................................... 23 DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................................................................................................ 24 TERAPIA ............................................................................................................................... 25 BRADIARITMIE ................................................................................................... 26 BRADIARITMIE .......................................................................................................................... 27 DEFINIZIONI ......................................................................................................................... 27 EZIOLOGIA ........................................................................................................................... 27 RICONOSCIMENTO ECG, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE ............... 28 APPROCCIO AL PAZIENTE ................................................................................................. 29 APPROCCIO TERAPEUTICO .............................................................................................. 30 TRATTAMENTO SPECIFICO DELLE BRADIARITMIE DA FARMACI ................................. 31 TERAPIA ANTIARITMICA................................................................................... 33 ADENOSINA .............................................................................................................................. 34 ADRENALINA ............................................................................................................................. 35 2 Linee Guida Aritmie AMIODARONE ...........................................................................................................................36 ATENOLOLO ..............................................................................................................................37 ATROPINA .................................................................................................................................38 BICARBONATO di SODIO .........................................................................................................39 CALCIO ......................................................................................................................................40 CHINIDINA .................................................................................................................................41 DIGOSSINA ................................................................................................................................41 DILTIAZEM .................................................................................................................................43 DOPAMINA.................................................................................................................................44 ESMOLOLO................................................................................................................................45 FLECAINIDE...............................................................................................................................46 IBUTILIDE...................................................................................................................................47 LIDOCAINA ................................................................................................................................48 MAGNESIO SOLFATO ..............................................................................................................49 POTASSIO CLORURO ..............................................................................................................50 PROPAFENONE ........................................................................................................................51 PROPRANOLOLO......................................................................................................................52 SOTALOLO ................................................................................................................................53 VERAPAMILE .............................................................................................................................54 TERAPIA ELETTRICA ........................................................................................ 55 CARDIOVERSIONE ELETTRICA ..............................................................................................56 CARDIOVERSIONE ELETTRICA ..............................................................................................56 DEFIBRILLAZIONE ....................................................................................................................57 ELETTROSTIMOLAZIONE TRANSCUTANEA ..........................................................................58 FARMACI ANTITROMBOTICI ............................................................................. 59 EPARINA SODICA NON FRAZIONATA ....................................................................................60 EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE ..............................................................................61 WARFARIN ................................................................................................................................62 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 64 ALGORITMI PER LA GESTIONE DELLE ARITMIE ........................................... 69 3 Linee Guida Tachiaritmie ABBREVIAZIONI AAT ART ASA AT AV AVNRT AVRT BAV BBD/S BPCO CPV CPSV CVE CVF ECG EGA EPA FA FE FLA FV FC FR INR MSC NAV NJT NSA PA PdA PM PRE PROF A-A PTT RE RS Rx SNRT VS TAO TdP TEE TER A-TR TSV TV WPW 4 Tachicardia striale automatica Tachicardia striale da rientro Acido acetil-salicilico Tachicardia atriale Atrio-ventricolare Tachicardia da rientro nodale AV Tachicardia da rientro AV (su via anomala) Blocco atrioventricolare Blocco di branca destro/sinistro Broncopneumopatia cronica ostruttiva Complessi prematuri ventricolari Complessi prematuri sopraventricolari Cardioversione elettrica Cardioversione farmacologica Elettrocardiogramma Emogasanalisi Edema polmonare acuto Fibrillazione atriale Frazione d'eiezione Flutter atriale Fibrillazione ventricolare Frequenza cardiaca (intesa come frequenza ventricolare) Frequenza respiratoria International normalizated ratio Massaggio del seno carotideo Nodo atrioventricolare Tachicardia giunzionale non parossistica Nodo seno atriale Pressione arteriosa Potenziale d’azione Pace maker Periodo refrattario effettivo Profilassi anti-aritmica Tempo di tromboplastina parziale Rischio embolico Ritmo sinusale Radiografia Tachicardia da rientro nel NSA Ventricolo sinistro Terapia anticoagulante orale Torsione di punta Ecocardiografia transesofagea Terapia anti-trombotica Tachicardia sopraventricolare Tachicardia ventricolare Sindrome di Wolff-Parkinson-White Linee Guida Aritmie CLASSI / GRADI delle RACCOMANDAZIONI e LIVELLI di EVIDENZA ACCP American College of Chest Physicians. The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. Gradi delle raccomandazioni Grado 1 Rapporto benefici vs rischi + danni + costi sicuramente positivo o negativo Grado 2 Rapporto benefici vs rischi + danni + costi non sicuramente positivo Livelli di evidenza Livello A Studi randomizzati e controllati Livello B Studi randomizzati e controllati con limiti metodolodici o risultati inconsistenti Livello C+ Dati estrapolabili da studi randomizzati e controllati o da studi osservazionali con evidenza chiara Livello C Studi osservazionali AHA/ILCOR American Heart Association / International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. ACC/AHA/ESC American College Cardiology / American Heart Association / European Society of Cardiology. Guidelines 2001 for the management of patients with atrial fibrillation Classi delle raccomandazioni Classe I Condizioni per le quali evidenze e/o consenso generale indicano utilità ed efficacia di un intervento sanitario Classe IIa Condizioni con evidenze contrastanti e/o opinioni divergenti su un intervento sanitario (bilancio a favore) Classe IIb Condizioni con evidenze contrastanti e/o opinioni divergenti su un intervento sanitario (utilità / efficacia meno sicure) Classe III Condizioni per le quali evidenze e/o consenso generale indicano inutilità / inefficacia di un intervento sanitario Livelli di evidenza Livello A Studi randomizzati e controllati multipli Livello B Studi randomizzati e controllati in numero limitato o studi non randomizzati o studi osservazionali Livello C Consenso di esperti 5 Linee Guida Tachiaritmie INTRODUZIONE DEFINIZIONI Si intende per aritmia qualsiasi ritmo cardiaco diverso dal ritmo sinusale, che è il ritmo generato dal NSA con frequenza compresa tra 60/min e 100/min. APPROCCIO AL PAZIENTE 1. ABC primario 2. ABC secondario 2.1. assicurazione vie aeree 2.2. verifica / supporto ventilazione 2.3. somministrazione O2 2.4. accesso venoso 2.5. monitoraggio: ECG, FC, FR, PA non invasiva, saturazione O2 3. Anamnesi 3.1. sintomi di esordio 3.1.1. cardiopalmo 3.1.2. alterazioni dello stato di coscienza 3.2. sintomi associati 3.2.1. dolore toracico 3.2.2. dispnea / ortopnea 3.2.3. astenia 3.2.4. vertigini 3.2.5. poliuria 3.3. aritmia 3.3.1. pregressi episodi di aritmia o preesistenza della stessa 3.3.2. documentazione ECG dei precedenti episodi aritmici 3.3.3. ECG in RS precedente all’episodio in esame 3.3.4. pregressi trattamenti dell’aritmia 3.3.5. pregressi trattamenti profilattici delle recidive della aritmia 3.4. malattie cardiovascolari 3.4.1. ipertensione e cardiopatia ipertensiva 3.4.2. cardiopatia ischemica 3.4.3. cardiopatie valvolari 3.4.4. cardiopatie ad evoluzione ipocinetica (documentazione FE e dimensioni camere cardiache) 3.5. malattie non cardiovascolari 3.5.1. distiroidismi 3.5.2. BPCO 3.5.3. insufficienza renale 3.6. farmaci e droghe 3.6.1. digossina 3.6.2. antiaritmici di classe I e III 3.6.3. Ca-antagonisti e bloccanti 3.6.4. xantine e stimolanti 3.6.5. psicofarmaci 3.6.6. alcool 3.6.7. cocaina, psicostimolanti e anoressizanti 4. Esame fisico 4.1. condizioni cardio-respiratorie 4.2. segni indicativi per l'eziologia dell’aritmia 6 Linee Guida Aritmie 5. 6. Esami strumentali 5.1. ECG iniziale 12 derivazioni + eventuali derivazioni atriali (precordiali modificate o esofagee): è fondamentale ottenere il migliore ECG possibile per poter discutere anche a posteriori la natura dell'aritmia 5.2. ECG dopo stimolo vagale (eventuale) 5.3. Rx torace (eventuale) 5.4. Ecocardiogramma (eventuale) Esami di laboratorio (eventuali) 6.1. elettroliti: Na, K, Ca, Cl, Mg 6.2. EGA 6.3. urea e creatinina 6.4. emocromo 6.5. marcatori di lesione miocardica 6.6. FT3 FT4 TSH RICONOSCIMENTO ECG, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE Nei paragrafi successivi e nella tabella allegata sono riportate le principali caratteristiche ECG delle aritmie e la loro classificazione più comune; sono inoltre descritti i criteri di diagnosi differenziale tra le diverse aritmie da considerare. Vengono indicati i seguenti criteri di competenza per l’adeguato impiego diagnostico dell’ECG (linee guida 2001 ACC/AHA/ACP-ASIM): - acquisizione competenza: interpretazione di 500 tracciati ECG con supervisione - mantenimento competenza: interpretazione di 100 tracciati ECG ogni anno VALUTAZIONE INIZIALE 1. Ricerca di sintomi / segni minacciosi, che orientano al trattamento dell’aritmia in emergenza 1.1. dolore anginoso o dispnea a riposo 1.2. alterazioni dello stato di coscienza 1.3. bradicardia < 40/m’ 1.4. tachicardia > 200/m’ (QRS stretto) o > 150/m’ (QRS largo) 1.5. ipotensione: PA sistolica < 90 mmHg 1.6. congestione polmonare, EPA 1.7. shock 1.8. IMA 2. Verifica della correlazione tra i sintomi / segni e l’aritmia 3. Ricerca di patologie acute o intossicazioni, che devono essere trattate prioritariamente o in concomitanza al trattamento diretto dell’aritmia (p.es. tireotossicosi nella FA, BPCO riacutizzata nella tachicardia atriale multifocale, sovradosaggio digitalico nella tachicardia giunzionale con BAV) 7 Linee Guida Tachiaritmie CONSULENZA CARDIOLOGICA 1. La gestione del paziente con aritmia in P.S. è a carico del medico della Medicina d’Urgenza 2. Il consulente cardiologo può venire interpellato in caso di 2.1. dubbio diagnostico 2.2. risposta inattesa alla terapia 2.3. ogni qualvolta il medico di guardia non pensi di essere in grado di affrontare la situazione da solo per: 2.3.1. insicurezza personale 2.3.2. problemi di gestione del Pronto Soccorso TERAPIA 1. Trattamento delle patologie scatenanti e rimozione dei fattori causali 2. Farmaci anti-aritmici 3. Terapia elettrica 4. Terapia anticoagulante Ogni modalità terapeutica verrà descritta con indicazione delle classi di raccomandazione e dei livelli di evidenza OSSERVAZIONE E RICOVERO 1. Tutti i pazienti sottoposti a trattamenti famacologici antiaritmici o a cardioversione devono essere monitorizzati: la durata della monitorizzazione varia a seconda del tipo di aritmia e dei farmaci impiegati. 2. La monitorizzazione strumentale non solleva il personale medico ed infermieristico dalla valutazione periodica del paziente in quanto una aritmia emodinamicamente stabile può rapidamente destabilizzarsi. 3. I pazienti sottoposti a CVE previa anestesia / sedazione, devono restare in osservazione per almeno 4 ore dopo la ripresa della coscienza. 4. Le condizioni complessive del paziente e la potenziale evolutività delle stesse determinano le indicazioni al ricovero, indipendentemente dal tipo di aritmia presente. RESPONSABILITÀ 1. Finchè il paziente rimane in Pronto Soccorso è sotto la diretta ed esclusiva responsabilità del medico internista di Pronto Soccorso a meno che non diventi un paziente di interesse rianimatorio. 2. Il medico internista potrà procedere agli accertamenti e alle terapie previsti da queste linee guida anche prima di consultare il cardiologo. 3. In caso di discrepanza tra i pareri dei due medici prevarranno le indicazioni del medico che ha la responsabilità del paziente. 8 Linee Guida Aritmie TACHIARITMIE 9 Linee Guida Tachiaritmie FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) DEFINIZIONE Tachicardia sopraventricolare totalmente desincronizzata con sequenza caotica di depolarizzazioni atriali causate da diversi meccanismi e sostenute da multipli circuiti di rientro intra-atriale. Non sempre è segno di malattia organica. RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE 1. Assenza di onde P. L’attività atriale è rappresentata da onde di fibrillazione (f) a frequenza 350 – 600 /m’. 2. Le onde di fibrillazione possono essere fini (e a volte difficilmente evidenziabili) o ampie (analoghe a quelle del flutter atipico) e variano in durata e frequenza. 3. Intervalli RR irregolarmente irregolari. DIAGNOSI DIFFERENZIALE 1. Tachicardia ventricolare (TV): nei confronti di 1.1. FA in corso di sindrome da pre-eccitazione (s. di WPW) 1.2. FA rapida a complessi larghi causati 1.2.1. da disturbo di conduzione preesistente (blocco di branca ) 1.2.2. da conduzione fasica aberrante (morfologia in genere tipo blocco di branca destra) 2. Tachiaritmie sopraventricolari 2.1. Flutter atriale atipico con rapporto di conduzione variabile 2.2. Tachicardia atriale 2.3. Tachicardia atriale multifocale (MAT) (soprattutto nella BPCO) 3. Artefatti da tremori muscolari CLASSIFICAZIONE CLINICA 1a. FA parossistica : aritmia transitoria a regressione spontanea, in genere entro ore o giorni dall’esordio. 1b. FA persistente : aritmia sostenuta (ore, giorni o settimane), non regredita spontaneamente; possibile la cardioversione elettrica o farmacologica (un episodio non regredito spontaneamente viene comunque classificato come FA persistente, anche se convertito in RS) - esordio da meno di 48 h - esordio ignoto o da oltre 48 h 1c. FA permanente : aritmia sostenuta (mesi o anni); cardioversione fallita o non tentata 2a. FA di 1° riscontro : aritmia al 1° riscontro; può essere parossistica, persistente o permanente 2b. FA ricorrente : aritmia recidiva (episodio successivo al 1°), parossistica o persistente 3a. FA primaria : aritmia non associata a patologie acute o intossicazioni 3b. FA secondaria : aritmia associata a patologie acute o intossicazioni 4a. FA adrenergica : esordio durante stress fisico/emotivo o durante/dopo intervento chirurgico 4c. FA vagale : esordio durante il sonno o in fase post-prandiale 10 Linee Guida Aritmie VALUTAZIONE INIZIALE CRITERI 1. Presenza di sintomi / segni minacciosi correlabili all’aritmia 2. Presenza di patologie o intossicazioni precipitanti (FA secondaria vs FA primaria) 3. Presenza di disfunzione ventricolare sinistra 4. Presenza di sindrome da pre-eccitazione ventricolare 5. Definizione del rischio embolico DESCRIZIONE CRITERI 1. Sintomi / segni minacciosi correlati all’aritmia 1.1. Sintomi 1.1.1. dolore toracico a riposo 1.1.2. dispnea a riposo 1.2. Segni 1.2.1. alterazione stato di coscienza 1.2.2. FC > 150 (QRS largo) o FC > 200 (QRS stretto) 1.2.3. PAs < 90 1.2.4. congestione polmonare o EPA 1.2.5. scompenso cardiaco congestizio 1.2.6. shock 1.2.7. IMA 2. Patologie o intossicazioni precipitanti (FA secondaria) 2.1. Malattie cardiovascolari 2.1.1. crisi ipertensiva 2.1.2. pericardite 2.1.3. IMA o episodio di angina che abbia preceduto la FA 2.1.4. scompenso cardiaco acuto 2.2. Malattie polmonari 2.2.1. polmonite acuta 2.2.2. BPCO riacutizzata 2.2.3. embolia ed infarto polmonare 2.3. Malattie endocrinologiche e metaboliche 2.3.1. ipertiroidismo 2.3.2. acidosi grave 2.3.3. disionia 2.4. Farmaci e droghe 2.4.1. pscicofarmaci 2.4.2. antiaritmici 2.4.3. xantine e stimolanti 2.4.4. alcool 2.4.5. cocaina, psicostimolanti e anoressizanti 3. Disfunzione ventricolare sinistra 3.1. insufficienza cardiaca congestizia manifesta 3.2. FE < 40% 4. Sindrome da pre-eccitazione ventricolare (WPW) 4.1. Nota in precedenza 4.2. Di 1° riscontro 5. Rischio embolico 5.1. Basso 5.1.1. età < 65 5.1.2. no fattori di rischio medio o elevato 11 Linee Guida Tachiaritmie 5.1.3. no cardiopatie 5.2. Medio 5.2.1. età 65-75 5.2.2. diabete 5.2.3. tireotossicosi 5.2.4. cardiopatia ischemica 5.2.5. cardiopatia valvolare 5.3. Alto 5.3.1. età > 75 5.3.2. ipertensione arteriosa 5.3.3. disfunzione ventricolare sinistra (rischio altissimo se FE <30%) 5.3.4. pregressi ictus, TIA o embolia sistemica (rischio altissimo) 5.3.5. valvulopatia mitralica reumatica (rischio altissimo e indicazione indipendente a TAO se atrio sn > 55 mm) 5.3.6. protesi valvolari meccaniche (rischio altissimo e indicazione indipendente a TAO) 5.3.7. due o più fattori di rischio medio PRINCIPI DI TERAPIA I criteri di valutazione iniziale, insieme al tipo di aritmia presente (parossistica, persistente o permanente, ricorrente o no, ad esordio recente o no) orientano l’approccio terapeutico. Vedere algoritmo specifico 1. Obiettivi 1.1. Controllo dei sintomi e miglioramento del quadro fisio-patologico 1.2. Prevenzione della miocardiopatia secondaria alla tachicardia 1.3. Prevenzione delle embolie sistemiche 2. Modalità terapeutiche Situazione clinica 2.1. Cardioversione FA persistente 2.1.1. elettrica (CVE) 2.1.2. farmacologica (CVF) 2.2. Profilassi recidive aritmiche FA parossistica FA persistente 2.3. Controllo FC FA permanente FA persistente 2.4. Profilassi anti-trombotica FA 2.4.1. scoagulazione rapida con eparina 2.4.2. TAO 2.4.3. ASA Non esistono evidenze certe nella FA persistente riguardo alla superiorità della strategia di ripristino e mantenimento del RS vs la strategia di controllo della FC per il conseguimento degli obiettivi sopra indicati, ma soprattutto per il miglioramento della qualità o quantità di vita (sono in corso trials clinici). 12 Linee Guida Aritmie APPROCCIO TERAPEUTICO 1. FA con sintomi / segni minacciosi correlabili all’aritmia 1.1. CVE immediata previa scoagulazione rapida in caso di FA primaria e persistente e in assenza di contro-indicazioni 1.2. Controllo FC e profilassi anti-trombotica in base al rischio embolico in caso di FA secondaria e/o permanente 2. FA parossistica 2.1. Profilassi anti-trombotica con scoagulazione rapida alla presentazione, poi in base al rischio embolico 1°episodio FA ricorrente 2.1.1. rischio basso no ASA 2.1.2. rischio medio no o ASA ASA o TAO 2.1.3. rischio alto ASA o TAO TAO 2.2. Profilassi anti-aritmica in caso di FA ricorrente con sintomi inabilitanti 3. FA permanente o FA persistente secondaria 3.1. Controllo FC 3.2. Profilassi anti-trombotica con scoagulazione rapida alla presentazione, poi in base al rischio embolico 3.2.1. rischio basso ASA 3.2.2. rischio medio ASA o TAO 3.2.3. rischio alto TAO 4. FA persistente primaria Esordio nelle ultime 48 ore e rischio embolico non altissimo 4.1. CVF precoce, previa scoagulazione rapida 4.2. CVE precoce (entro 48 ore dall’esordio dell’aritmia) se CVF inefficace 4.3. In seguito profilassi anti-trombotica in base al rischio embolico, come per FA parossistica (punto 2.1) 4.4. Profilassi anti-aritmica in caso di FA ricorrente con sintomi inabilitanti Esordio da oltre 48 ore o rischio embolico altissimo 4.5. CVF precoce (o CVE), se TEE negativo per trombi, previa scoagulazione rapida oppure 4.6. CVE elettiva, previa TAO per 3 settimane 4.7. Pre-trattamento farmacologico e ripetizione CVE se CVE inefficace al 1° tentativo 4.8. TAO per 4 settimane dopo cardioversione efficace 4.9. Dopo 4 settimane profilassi anti-trombotica in base al rischio embolico, come per FA parossistica (punto 2.1) 4.10. Profilassi anti-aritmica in caso di FA ricorrente con sintomi inabilitanti In caso di cardioversione spontanea (FA parossistica) o indotta (FA persistente) la profilassi anti-trombotica iniziata con la scoagulazione rapida alla presentazione va proseguita per 24-48 ore dopo il rientro in RS (con eparina e.v o s.c). La profilassi anti-aritmica e la profilassi anti-trombotica a lungo termine sono da instaurare solo dopo attenta considerazione del rapporto benefici/rischi nel singolo caso (con particolare riferimento al rischio pro-aritmico, al rischio emorragico, alla possibilità di garantire una TAO di qualità elevata e alla prevedibile compliance). Per ulteriori approfondimenti vedere le sezioni specifiche dedicate alla profilassi anti-aritmica e anti-trombotica e ai farmaci anti-aritmici e anti-trombotici. 13 Linee Guida Tachiaritmie CARDIOVERSIONE 1. Obiettivi 1.1. Controllo dei sintomi e miglioramento del quadro fisio-patologico 1.2. Prevenzione della miocardiopatia secondaria alla tachicardia 1.3. Prevenzione delle embolie sistemiche 2. Modalità e indicazioni 2.1. Cardioversione elettrica (CVE): da eseguire con livelli crescenti di energia a partire da 200 – 300 – 360 J, più efficace della CVF, richiede sedazione o anestesia 2.1.1. cardioversione in emergenza 2.1.2. cardioversione precoce dopo tentativo farmacologico fallito 2.1.3. cardioversione elettiva (dopo TAO per 3 settimane) 2.2. Cardioversione farmacologica (CVF): meno efficace, comporta rischi di pro-aritmia 2.2.1. cardioversione precoce 2.2.2. cardioversione elettiva, prima di CVE programmata, in particolare nella FA ricorrente (aumenta la probabilità di ripristino e di mantenimento del RS) Non utilizzare di norma più di un farmaco per la cardioversione; in caso di tentativo farmacologico fallito considerare la CVE. 3. Controindicazioni 3.1. Cardioversione (fattori predittivi per inefficacia e recidiva precoce) 3.1.1. età > 85-90 anni 3.1.2. FA di durata > 1 anno o FA plurirecidiva (3° episodio in 6 mesi) in terapia anti-aritmica adeguata 3.1.3. cardiopatia valvolare mitralica moderata o severa 3.1.4. atrio sn > 60 mm 3.1.5. scompenso cardiaco congestizio o disfunzione ventricolare sn severa (FE < 30%) 3.1.6. patologie extracardiache scatenanti acute (tireotossicosi, BCO riacutizzata o polmonite con insufficienza respiratoria, ecc.) : devono essere trattate prima di considerare la cardioversione 3.1.7. sick sinus syndrome (rischio di asistolia in assenza di PM) 3.1.8. BAV 3° grado o bradi-FA (rischio di asistolia in assenza di PM) 3.1.9. intossicazione digitalica (rischio di asistolia in assenza di PM) 3.2. Cardioversione farmacologica 3.2.1. grave scompenso cardio circolatorio 3.2.2. shock cardiogeno 3.2.3. ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica 90) 3.2.4. QT lungo 3.2.5. effetti pro-aritmici noti per il farmaco da impiegare 4. Farmaci di scelta per la cardioversione farmacologica 4.1. Funzione ventricolare sinistra normale 4.1.1. propafenone 1a scelta per FA AHA classe I - A 4.1.2. flecainide 1a scelta per FA AHA classe I - A 4.1.3. ibutilide 1a scelta per FA in WPW AHA classe I - C 4.1.4. amiodarone 2a scelta AHA classe IIa - A 4.1.5. chinidina 3a scelta AHA classe IIb - B 4.2. Funzione ventricolare sinistra compromessa 4.2.1. amiodarone AHA classe IIa - A 14 Linee Guida Aritmie MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE 1. Obiettivi 1.1. Controllo dei sintomi e miglioramento del quadro fisio-patologico 1.2. Prevenzione della miocardiopatia secondaria alla tachicardia 1.3. Prevenzione delle embolie sistemiche La profilassi anti-aritmica non è da instaurare dopo un primo episodio di FA; va considerata nei casi di FA ricorrente con episodi frequenti o sintomi inabilitanti. 2. Farmaci di scelta per il mantenimento del ritmo sinusale 2.1. Cuore sano 2.1.1. propafenone 1a scelta AHA classe I - B 2.1.2. flecainide 1a scelta (FA vagale) AHA classe I - B 2.1.3. sotalolo 1a scelta AHA classe I - B 2.1.4. beta-bloccante 1a scelta FA adrenergica AHA classe I - B 2.1.5. amiodarone 2a scelta AHA classe I - B 2.1.6. chinidina 3a scelta (FA vagale) AHA classe I - B 2.2. Cardiopatia ischemica 2.2.1. sotalolo 1a scelta AHA classe I - B 2.2.2. amiodarone 2a scelta AHA classe I - B 2.2.3. chinidina 3a scelta AHA classe I - B 2.3. Miocardiopatia ipocinetica 2.3.1. amiodarone AHA classe I - B 2.4. Cardiopatia ipertensiva 2.4.1. propafenone 1a scelta (parete <14mm) AHA classe I - B 2.4.2. flecainide 1a scelta (parete <14mm) AHA classe I - B 2.4.3. sotalolo 2a scelta (parete <14mm) AHA classe I - B 2.4.4. amiodarone 1a scelta (parete >14mm) AHA classe I - B 2a scelta (parete <14mm) AHA classe I - B 2.4.5. chinidina 3a scelta AHA classe I - B L’amiodarone è il farmaco più efficace nella profilassi delle recidive di FA, ma a causa dell'alta incidenza di effetti collaterali va riservato ai casi con frequenti recidive non dominabili con altri farmaci o con importante compromissione emodinamica. Nella miocardiopatia ipocinetica trattata con beta-bloccanti deve essere considerato con attenzione il rapporto beneficio/rischio dell’associazione. CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE 1. Obiettivi 1.1. Controllo dei sintomi e miglioramento del quadro fisio-patologico 1.2. Prevenzione della miocardiopatia secondaria alla tachicardia 2. Farmaci di scelta per il controllo della frequenza ventricolare 2.1. Funzione ventricolare sinistra normale in assenza di WPW 2.1.1. esmololo 1a scelta AHA classe I - A 2.1.2. beta-bloccanti 1a scelta AHA classe I - B 2.1.3. diltiazem 1a scelta AHA classe I - A 2.1.4. verapamile 1a scelta AHA classe I - A 2.2. Funzione ventricolare sinistra compromessa in assenza di WPW 2.2.1. digossina 1a scelta AHA classe I - B 2.2.2. amiodarone 1a scelta AHA classe IIb - B 2.2.3. diltiazem 1a scelta AHA classe I - B 2.3. WPW 2.3.1. amiodarone 1a scelta AHA classe IIb - B 2.3.2. sotalolo 1a scelta AHA classe IIb - B 15 Linee Guida Tachiaritmie TERAPIA ANTITROMBOTICA 1. FA permanente o ricorrente 1.1. Rischio embolico basso: ASA ACCP grado 2 - C 1.2. Rischio embolico medio: ASA o TAO ACCP grado 1 - A 1.3. Rischio embolico alto: TAO ACCP grado 1 - A 2. FA parossistica 2.1. Scoagulazione rapida alla presentazione e per 24-48 ore dopo conversione spontanea in RS 3. FA persistente, in previsione di CVE o CVF 3.1. Esordio aritmia nelle ultime 48 ore e rischio embolico non altissimo: scoagulazione rapida pre-cardioversione e per 24-48 ore dopo conversione in RS ACCP grado 2 - C 3.2. Esordio aritmia da oltre 48 ore o rischio embolico altissimo con TEE negativo per trombi: scoagulazione rapida pre-cardioversione (e per 24-48 ore dopo conversione in RS) e TAO 4 settimane postcardioversione ACCP grado 1 - C 3.3. Esordio aritmia da oltre 48 ore o rischio embolico altissimo, oppure TEE positivo per trombi: TAO 3 settimane pre-cardioversione e TAO 4 settimane post-cardioversione ACCP grado 1 - C+ 4. FA parossitica o persistente, al 1° episodio, dopo conversione in RS 4.1. Indicazioni a TAO indipendentemente dalla FA (protesi meccaniche, valvulopatia mitralica reumatica): TAO a lungo termine 4.2. Rischio embolico altissimo (disfunzione ventricolare sinistra severa, pregressi ictus-TIA o embolie sistemiche): TAO 4 settimane, poi TAO a lungo termine o ASA 4.3. Rischio embolico alto (ipertensione arteriosa, età > 75, disfunzione ventricolare sinistra moderata) o rischio embolico medio (per diabete mellito o cardiopatia ischemica): ASA 4.4. Rischio embolico medio (per età 65-75, cardiopatie valvolari o tireotossicosi) o rischio embolico basso: NO terapia Nella decisione relativa alla terapia anti-trombotica devono essere considerati una serie di fattori: - rischio trombo-embolico assoluto (tipologia e numero dei fattori di rischio) - rischio emorragico in corso di terapia - possibilità di garantire una gestione della TAO di qualità elevata - preferenza del paziente - compliance prevedibile. Il rischio emorragico in corso di TAO può essere stimato considerando i seguenti fattori (rischio basso senza fattori, rischio medio con 1-2 fattori, rischio alto con 3-4 fattori): - età > 65 anni - pregresso ictus - pregressa emorragia gastro-enterica - comorbidità importante (IMA recente - 3 mesi, neoplasia maligna, IRC creatinina > 1.5 mg/dL, anemia - Ht < 30%, diabete mellito). Le indicazioni alla terapia antitrombotica riportate nelle linee guida si riferiscono a pazienti con rischio emorragico medio o basso. 16 Linee Guida Aritmie FLUTTER ATRIALE (FLA) DEFINIZIONE Il flutter atriale (FLA) è una tachicardia sopraventricolare parzialmente desincronizzata con meccanismo di macrorientro atriale (nella grande maggioranza dei casi) o di automatismo striale (raramente). Il FLA, al contrario della FA, è di regola segno di malattia organica. E’ aritmia in genere non stabile, che tende ad evolvere in FA. RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE 1. Flutter atriale tipico (o tipo I): meccanismo di macrorientro striale 1.1. frequenza atriale 240 – 350 /m’ (tipicamente 300/m’); con trattamento farmacologico la frequenza può scendere anche a 200/m’ 1.2. attività atriale regolare continua (a”denti di sega”) senza intervallo isoelettrico tra le onde di flutter (F) 1.2.1. Tipo Ia o comune : onde F negative in II, III e aVF e variabili in V1 1.2.2. Tipo Ib o non comune : onde F positive in II, III e aVF e negative in V1, spesso con incisure 1.3. conduzione AV in genere 2:1; può essere 1:1 con ridotte frequenze atriali o con ipertiroidismo; può essere 4:1 o superiore con conduzione AV ridotta (per effetto farmacologico o autonomico o per malattia intrinseca) 1.4. complessi QRS uguali a quelli del ritmo sinusale, a meno di conduzione fasica aberrante 2. Flutter atriale atipico (o tipo II): meccanismo variabile 2.1. frequenza atriale 240 – 350 /m’ 2.2. attività elettrica atriale ondulante continua 2.3. morfologia variabile, diversa dal flutter tipico DIAGNOSI DIFFERENZIALE 1. FA a penetranza regolare medio-alta 2. Tachicardia sinusale 3. Tachicardie atriali regolari 4. TSV nodo AV - dipendenti Il MSC è la manovra diagnostica fondamentale nella diagnosi differenziale in quanto permette di evidenziare le onde F TERAPIA Vedere algoritmo specifico Si considera lo stesso approccio indicato per fa FA, con gli adattamenti di seguito riportati 1. Cardioversione 1.1. Elettrica 1.1.1. CVE sincronizzata : da eseguire con livelli crescenti di energia a partire da 50 J (poi 100 – 200 – 300 – 360 J) 1.1.2. elettrostimolazione atriale trans-esofagea : da considerare in alternativa alla CVE se disponibili tecnologia e competenze 1.2. Farmacologica (CVF) 1.2.1. ibutilide 1a scelta 1.2.2. propafenone 2a scelta 1.2.3. flecainide 2a scelta 1.2.4. amiodarone 2a scelta 17 Linee Guida Tachiaritmie 2. 3. 4. 18 Profilassi delle recidive – mantenimento del RS 2.1. Si considera lo stesso approccio terapeutico indicato per la FA Controllo della FC 3.1. Si considera lo stesso approccio terapeutico indicato per la FA; spesso il controllo della FC risulta più difficoltoso e richiede due farmaci attivi sul nodo AV (digossina + Ca-antagonisti o -bloccanti) Profilassi anti-trombotica 4.1. Si considera lo stesso approccio terapeutico indicato per la FA; le evidenze disponibili sono tuttavia di basso livello ACCP grado 2 - C Linee Guida Aritmie TACHICARDIE SOPRA-VENTRICOLARI (TSV) DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE Le tachicardie sopra-ventricolari (TSV) sono aritmie con frequenza ventricolare > 100 / m’ e con durata QRS < 0.12” (a meno di aberranza, blocco di branca preesistente o conduzione anterograda su via anomala). Possono essere classificate in base alla dipendenza dal nodo AV (per l’origine e la persistenza dell’aritmia) e al meccanismo elettrofisiologico (quando noto). 1. Tachicardie sopra-ventricolari nodo AV indipendenti 1.1. Tachicardia sinusale IST automatismo anomalo inappropriata 1.2. Tachicardia da rientro SNRT micro-rientro nodale SA 1.3. Fibrillazione atriale FA macro-rientro 1.4. Flutter atriale FLA macro-rientro 1.5. Tachicardia atriale AT 1.5.1. monofocale AAT automatismo anomalo attività innescata 1.5.2. multifocale MAT automatismo anomalo 1.5.3. da rientro ART rientro 2. Tachicardie sopra-ventricolari nodo AV dipendenti 2.1. Tachicardia da rientro nodale AV 2.1.1. tipica (slow-fast) AVNRTs/f micro-rientro 2.1.2. atipica (fast-slow) AVNRTf/s micro-rientro 2.2. Tachicardia da rientro su via anomala 2.2.1. ortodromica fast AVRTorto-f macro-rientro 2.2.2. ortodromica slow AVRTorto-s macro-rientro 2.2.3. antidromica AVRTanti macro-rientro 2.3. Tachicardia giunzionale NPJT automatismo anomalo non parossistica attività innescata RICONOSCIMENTO ECG E DIAGNOSI DIFFERENZIALE Vedere tabella sinottica (appendice 2) Caratteristiche delle diverse TSV : 1. Tachicardia sinusale inapproprata (IST): Pt = Ps e di morfologia costante (aumento ampiezza con incremento della frequenza), PP con possibili lievi variazioni, esordio e regressione graduali, BAV e BB non interferenti, PR < RP (a meno di ritardo di conduzione AV) 2. Tachicardia da rientro nodale SA (SNRT): Pt = Ps e di morfologia costante, con prima Pt uguale alle altre, esordio e regressione improvvisi, BAV e BB non interferenti, PR < RP (a meno di ritardo di conduzione AV) 3. Fibrillazione e flutter atriale (FA e FLA): vedere sezioni dedicate 4. Tachicardia atriale (AT): presenza di linea isoelettrica tra le P t a meno di frequenza molto alta (>200) e/o turbe della conduzione intra-atriale, PR < RP (a meno di ritardo di conduzione AV), possibile BAV di grado variabile (tipico della intossicazione digitalica), BAV e BB non interferenti 4.1. monofocale (AAT): Pt Ps e di morfologia costante (positiva in II III aVF con focus “alto”, negativa in II III aVF con focus “basso”, positiva in V1 con focus atriale sn, positiva o bifasica in aVL con focus atriale dx), prima Pt uguale alle altre, frequenza variabile (sforzo, tono 19 Linee Guida Tachiaritmie adrenergico) con riscaldamento all’esordio / raffreddamento al termine (warm up / cool down) 4.2. multifocale (MAT): Pt con almeno 3 morfologie, PP, PR e RR variabili 4.3. da rientro (ART): Pt Ps (prima Pt diversa dalle altre), esordio improvviso con BESV, frequenza costante e regressione improvvisa 5. Tachicardia da rientro nodale AV (AVNRT): esordio improvviso con BESV a PR prolungato e conclusione con Pt retrograda bloccata, Pt Ps, con prima Pt diversa dalle altre, possibile accorciamento RR nei primi battiti e allungamento negli ultimi, Possibile alternanza RR o QRS a frequenze elevate, possibile (raro) BAV distale rispetto alla sede del microrientro 5.1. AVNRT tipica s/f : Pt condotte non visibili (nascoste nel QRS) o inscritte al termine del QRS, negative in II III aVF e positive in V1 (pseudo-s e pseudo-r’ riconoscibili al confronto con ECG basale), RP PR 5.2. AVNRT atipica f/s : RP RP 6. Tachicardia da rientro su via anomala (AVRT): esordio e conclusione improvvisi, Pt Ps e di morfologia costante (con prima Pt diversa dalle altre) 6.1. AVRT ortodromica : Pt condotte visibili in genere negative in II III aVF (positive con via accessoria postero-settale), Pt negative in I aVL con via accessoria laterale sn (positive con via accessoria dx), RP PR (rientro su via rapida) o RP PR (rientro su via lenta), QRS stretto, possibile alternanza QRS a frequenze elevate 6.2. AVRT antidromica : Pt condotte visibili negative in II III aVF, RP PR, QRS largo 7. Tachicardia giunzionale non parossistica (NPJT): Pt condotte non visibili (nascoste nel QRS) o negative in II III aVF (pre o post QRS)Frequenti blocchi di uscita e dissociazione AV, con attivazione atriale indipendenteFrequenza tachicardia variabile (tono vagale e adrenergico), catture sopranodaliRiscaldamento all’esordio / raffreddamento al termine (warm up / cool down) Fattori da considerare nella diagnosi differenziale: 1. Ritmo 1.1. regolare AVNRT, AVRT, AT, FLA 1.2. irregolare FA, FLA, MAT, NPJT 2. Durata QRS 2.1. 0.12” TSV 2.2. 0.12” TSV pre-eccitata, TSV con BB, TV 3. Onde P 3.1. non visibili AVNRTs/f, NPJT 3.2. pseudo-r o pseudo-s AVNRTs/f, AT con PR lungo 3.3. positive in II III aVF IST, SNRT, AT origine “alta”, AVRT con via accessoria postero-settale 3.4. negative in II III aVF AT origine “bassa”, AVNRT, AVRT, NPJT 3.5. negative in I aVL AT da focus atriale sinistro, AVRT con via accessoria laterale sinistra 4. Rapporto tra RP e PR 4.1. RP PR (RP/PR 1) AVNRTs/f, AVRTorto-f, AVRTanti, IST SNRT e AT con PR lungo 4.2. RP PR (RP/PR 1) AVNRTf/s, AVRTorto-s, IST SNRT AT, NPJT 5. Conduzione AV durante tachicardia 20 Linee Guida Aritmie 5.1. P non condotte FLA, IST SNRT AT MAT, AVNRT (di rado) 5.2. 1:1 AVRT, AVNRT (quasi sempre) 6. Risposta alle manovre vagali o all’adenosina 6.1. interruzione tachicardia 6.1.1. con onda P AVNRT, AVRT 6.1.2. con QRS SNRT, AT, NPJT, AVNRT, AVRT, 6.2. tachicardia invariata IST, SNRT, AT, MAT, FA, FLA (tachicardie con blocco AV nodo AV indipendenti) 6.3. rallentamento IST, NPJT transitorio 6.4. nessun effetto possibile in tutte le TSV La differenziazione tra le diverse TSV nodo AV indipendenti è spesso molto difficile (in particolare lo è la distinzione tra le diverse tachicardie atriali). TERAPIA I primi interventi terapeutici per tutte le TSV, in concomitanza con la correzione di turbe metaboliche e il trattamento di patologie acute scatenanti, sono il MSC e l’adenosina (a meno di controindicazioni specifiche); se tali interventi non risultano efficaci si applicano le terapie di seguito riportate. Vedere algoritmo specifico 1. Tachicardie automatiche (tachicardia sinusale inappropriata, tachicardia atriale automatica, tachicardia atriale multifocale, tachicardia giunzionale non parossistica): 1.1. senza disfunzione ventricolare sn 1.1.1. -bloccante 1a scelta AHA classe IIb 1.1.2. verapamile o diltiazem 1a scelta AHA classe IIb 1.1.3. amiodarone 2a scelta AHA classe IIb 1.1.4. CVE controindicata AHA classe III 1.2. con disfunzione ventricolare sn 1.2.1. amiodarone 1a scelta AHA classe IIb 1.2.2. diltiazem 2a scelta AHA classe IIb 1.2.3. CVE controindicata 2. Tachicardie da rientro (nodale AV o su via accessoria, nodale SA o intra-atriale) 2.1. senza disfunzione ventricolare sn 2.1.1. -bloccante 1a scelta AHA classe I 2.1.2. verapamile o diltiazem 1a scelta AHA classe I 2.1.3. CVE 2a scelta 2.1.4. amiodarone 3a scelta AHA classe IIa 2.2. con disfunzione ventricolare sn 2.2.1. CVE 1a scelta 2.2.2. digossina 2a scelta AHA classe IIb 2.2.3. amiodarone 2a scelta AHA classe IIb 2.2.4. diltiazem 3a scelta AHA classe IIb L’adenosina e i farmaci inibenti la conduzione AV sono da impiegare con attenzione in pazienti con pre-eccitazione nota (ma non sono controindicati). La CVE è controindicata nelle aritmie stabili quando il meccanismo elettrofisiologico è da automatismo anomalo o attività innescata. 21 Linee Guida Tachiaritmie COMPLESSI PREMATURI SOPRAVENTRICOLARI (CPSV) E VENTRICOLARI (CPV) DEFINIZIONE 1. CPSV : complessi originati al di sopra il ventricolo (sopra la biforcazione del fascio di His) 2. CPV : complessi originati a livello ventricolare (distalmente alla biforcazione del fascio di His) I complessi prematuri dipendono da automatismo, da attività innescata o da rientro; sono definiti prematuri perché anticipano il complesso atteso del ritmo di base. I complessi ectopici che non anticipano il complesso atteso del ritmo di base sono invece definiti complessi di scappamento. RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE 1. CPSV 1.1. onde P di morfologia variabile, a secondo della sede di origine; nei complessi prematuri giunzionali possono non essere presenti, e possono precedere, essere inscritte o seguire i complessi QRS 1.2. intervallo PR correlato inversamente all’intervallo RP nei complessi prematuri atriali, con possibilità di mancata conduzione al ventricolo (P bloccate) 1.3. QRS stretto e morfologia identica a quella del ritmo di base, a meno di conduzione fasica aberrante (fenomeno di Ashman: aberranza con ciclo breve dopo ciclo lungo BBD più probabile con basse frequenze di base; BBS più probabile con alte frequenze di base) 1.4. pausa compensatoria di solito incompleta (in quanto in NSA viene resettato); può essere completa in caso di CPSV tardivi o di blocco SA di entrata 2. CPV 2.1. QRS largo; raro QRS stretto da complessi di fusione in presenza di BB con conduzione omogenea a dx e a sn 2.2. pausa compensatoria di regola completa; può essere incompleta in caso di retroconduzione atriale con reset del NSA 2.3. possibili complessi interpolati 2.4. classificazione di Lown 2.4.1. grado 0: assenza di CPV 2.4.2. grado 1: CPV occasionali (30/ora) 2.4.3. grado 2: CPV frequenti (30/ora) 2.4.4. grado 3: polimorfi 2.4.5. grado 4: ripetitivi - A : coppie - B : run di TV – salve di 3 o più CPV 2.4.6. grado 5: fenomeno R su T CPV di alto grado (in particolare nella cardiopatia ischemica) identificano pz a più alto rischio di eventi avversi, ma la loro soppresione non migliora la prognosi. TERAPIA 1. Trattamento patologie di base e correzione turbe elettrolitiche (K e Mg) 2. In caso di sintomi fastidiosi possono essere considerati ibloccanti (CPSV e CPV) o la lidocaina (CPV grado 4 e 5 nella cardiopatia ischemica) 22 Linee Guida Aritmie TACHICARDIE VENTRICOLARI (TV) DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE Si definisce tachicardia ventricolare una sequenza di tre o più battiti di origine ventricolare con frequenza > 100 / m’ (con frequenza 60-100 / m’ si parla di ritmo idioventricolare accelerato). In base alla durata si distinguono: 1. TV non sostenuta : durata < 30” 2. TV sostenuta : durata > 30” o necessità di procedure terapeutiche per interrompere l’aritmia per instabilità emodinamica In base alla morfologia si possono distinguere: 1. TV monomorfa 2. TV polimorfa 2.1. QT di base normale 2.2. QT di base allungato o Torsione di Punta (TdP) EZIOLOGIA 1. Cardiopatia ischemica - TV monomorfa o polimorfa 2. Miocardiopatie primitive - TV monomorfa o polimorfa 3. Altre cardiopatie con alterazioni strutturali (distrofia muscolare, displasia aritmogena del ventricolo dx, miocarditi, sarcoidosi, malattia di Chagas, WPW) - TV monomorfa o polimorfa 4. Disfunzioni elettriche in assenza di alterazioni strutturali TV momorfa 4.1. TV del tratto di efflusso ventricolare dx (BBS con asse verticale) 4.2. TV fascicolare (BBD TV polimorfa 4.3. QT lungo congenito - TdP 4.4. sindrome di Brugada - TV polimorfa con QT normale 5. Turbe elettrolitiche - TV monomorfa o polimorfa (frequente TdP) 5.1. ipokaliemia 5.2. ipomagnesiemia 6. Reazioni avverse a farmaci TV monomorfa 6.1. antiaritmici classe IC: flecainide, encainide, propafenone, moricizina TdP (per aggiornamenti: ww.georgetowncert.org/torsades.pdf) 6.2. antiaritmici classe IA: chinidina, disopiramide, procainamide 6.3. antiartimici classe III: sotalolo, ibutilide, dofetilide, amiodarone 6.4. Ca-antagonisti: bepridile, prenilamina 6.5. antistaminici: terfenadina, astemizolo 6.6. antibiotici e chemioterapici: eritromicina, claritromicina, sparfloxacina, pentamidina, chinina, clorochina, alofantrina, amantadina, arsenico triossido 6.7. psicofarmaci: tioridazina, clorpromazina, pimozide, aloperidolo, droperidolo, doxepina, imipramina, desimipramina, litio, sertindolo, sertralina 6.8. altri: indapamide, ketanserina, cisapride, probucolo, tacrolimus TV polimorfa con QT normale 6.9. antiaritmici classe IA, IC e III RICONOSCIMENTO ECG 1. Frequenza 100-250 / m’ 23 Linee Guida Tachiaritmie 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ritmo regolare o irregolare QRS largo ( 0,12”) Morfologia differente da quella dei tracciati di base : 4.1. costante (TV momomorfa) 4.2. alternante ad ogni complesso (TV bidirezionale) 4.3. variabile irregolarmente (TV polimorfa) 4.4. variabile con graduale alternanza di ampiezza e polarità del QRS ogni 2-10 complessi (TdP) Criteri morfologici predittivi di TV nelle tachicardie a complessi larghi : 5.1. QRS concordante (positivo o negativo) da V1 a V6 5.2. Deviazione assiale sinistra o destra marcate e QRS >140ms (BBD) o >160 ms (BBS) 5.3. Morfologia tipo BBD con QRS monofasico o bifasico in V1 e deflessione iniziale diversa dall’ECG di base con ritmo SV QRS trifasico in V1 con R>r’ rS o QS in V6 5.4. Morfologia tipo BBS con deviazione assiale dx e deflessione negativa in V1 più profonda che in V6 R > 30 ms ed S con incisura in V1 (tempo al nadir S > 70 ms) qR o QS in V6 Possibili catture o complessi di fusione Onde P in genere dissociate (raramente riconoscibili); possibile retroconduzione VA, a con rapporto QRS/P 2:1 (suggestivo per dipendenza dell’attivazione striale dall’attivazione ventricolare) ECG di base: 8.1. bradicardia spiccata - associazione con TdP 8.2. intervallo QTc lungo (>0.40”) - associazione con TdP 8.3. onde U prominenti - associazione con TdP 8.4. segni di ischemia-lesione-necrosi - associazione con TV monomorfa o polimorfa DIAGNOSI DIFFERENZIALE Vedere tabella in appendice La diagnosi differenziale delle tachicardie a complessi larghi include, oltre alle tachicardie ventricolari, le seguenti aritmie : 1. TSV a complessi QRS larghi (BB pre-esistenti o conduzione fasica aberrante) 2. FA ad alta penetranza con BB preesistente o conduzione fasica aberrante 3. TSV in sindrome di WPW con conduzione antidromica 4. FA in sindrome di WPW, con conduzione preferenziale lungo la via anomala La differenziazione tra TV e TSV con conduzione fasica aberrante o BB preesistente è sempre difficile. Possono essere utili: 1. esame di ECG precedenti, se disponibili 2. analisi morfologica del tracciato 3. MSC o adenosina L’obiettivo fondamentale del processo di diagnosi differenziale è identificare le tachicardie di sicura origine sopra-ventricolare, che sono da trattare come le 24 Linee Guida Aritmie corrispondenti tachicardie a complessi stretti; le altre tachicardie (di origine ventricolare o di origine dubbia) si trattano come TV. Per questo motivo si propone un algoritmo diagnostico “TV default” come quello di Griffith (Lancet 1994;343:386-88) che identifica le TSV certe e considera TV tutte le altre tachicardie, invece di un algoritmo “TSV default” come quello di Brugada (Circulation 1991;83:1649-59) che identifica le TV certe e considera TSV tutte le altre tachicardie. Possono pertanto essere considerate di origine SV (e trattate conseguentemente) le tachicardie a complessi larghi con le seguenti caratteristiche : 1. morfologia QRS identica a quella di precedenti ECG in RS o con TSV certa 2. morfologia QRS tipica per BB in assenza di dissociazione AV 2.1. BBD rSR’ o rsR’ (R’>r) in V1 qRs o Rs (R>s) in V6 (con q < 40ms e < 0.2mV) 2.2. BBS rS o QS in V1 con tempo al nadir S < 70mS R o Rs o RS in V6, senza q 3. risposta inequivocabile al MSC o all’adenosina 3.1. comparsa di BAV (prova di dipendenza dell’attivazione ventricolare dall’attivazione ariale) 3.2. arresto della tachiaritmia (rare forme di TV possono essere arrestate con stimoli vagali, ma in questo caso non si pone il problema immediato di ulteriori procedure terapeutiche) TERAPIA Vedere algoritmo specifico 1. TV senza polso (arresto cardiocircolatorio) - trattamento come per FV 1.1. defibrillazione 200 200 300 360 J AHA classe I 2. TV con segni minacciosi 2.1. CVE sincronizzata 100 200 300 360 J AHA classe I 2.2. se inefficace amiodarone 150 mg e.v. in 10’, con eventuale successiva ripetizione della CVE AHA classe IIb 3. TV monomorfa o TV polimorfa con QT di base normale senza segni minacciosi 3.1. sospensione farmaci potenzialmente causali 3.2. correzione turbe elettrolitiche 3.3. lidocaina 50 mg e.v. in 2’, ogni 5’ (max 200 mg) AHA classe IIb 3.4. amiodarone 150 mg e.v. in 10’ AHA classe IIb 3.5. CVE sincronizzata 100 200 300 360 J 4. TdP o TV polimorfa con QT di base allungato senza segni minacciosi 4.1. sospensione farmaci potenzialmente causali 4.2. correzione turbe elettrolitiche 4.3. solfato di magnesio AHA classe Indet 4.4. PM transtoracico o transvenoso AHA classe Indet 5. Tachicardia a complessi larghi di origine sopra-ventricolare 5.1. trattamento come per le corrispondenti tachicardie a complessi stretti 6. Tachicardia a complessi larghi in WPW senza segni minacciosi 6.1. amiodarone 150 mg e.v. in 10’ AHA classe IIb 6.2. CVE sincronizzata 100 200 300 360 J 25 Linee Guida Tachiaritmie BRADIARITMIE 26 Linee Guida Aritmie BRADIARITMIE DEFINIZIONI Definizione generale : si definisce bradicardia qualunque ritmo cardiaco con frequenza ventricolare < 60/m’. 1. Bradicardia assoluta : ritmo cardiaco con frequenza ventricolare < 40/m’ 2. Bradicardia relativa : ritmo cardiaco con frequenza inappropriatamente bassa per lo stato emodinamico del paziente EZIOLOGIA 1. Bradiaritmie primarie : sono dovute ad alterazioni intrinseche al tessuto specifico di formazione e conduzione dell’impulso; rappresentano circa il 15% delle bradiaritmie instabili (valutate sul territorio o nei dipartimenti di emergenza) 1.1. Malattia primaria del nodo del seno (SSS) 1.2. Malattia di Lenegre (malattia degenerativa del sistema His-Purkinje) 1.3. Malattia di Lev 2. Bradiaritmie secondarie : sono dovute ad alterazioni estrinseche al tessuto specifico di formazione e conduzione dell’impulso; rappresentano circa l’85% delle bradiaritmie instabili (valutate sul territorio o nei dipartimenti di emergenza) 2.1. Sindromi coronariche acute 2.1.1. Ischemia inferiore: bradiaritmie da riflessi autonomici e da ischemia del tessuto di conduzione (in genere reversibile) 2.1.2. Ischemia anteriore: bradiaritmie da ischemia e necrosi del tessuto di conduzione 2.2. Malattie infettive (Chagas, Lyme, difterite, miocarditi batteriche e virali) 2.3. Malattie reumatiche (cardite reumatica, malattie del collageno) 2.4. Malattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi, neoplasie) 2.5. Patologie del sistema nervoso 2.5.1. lesioni spinali alte (per denervazione ortosimpatica del cuore) 2.5.2. sindrome di Guillain-Barré 2.5.3. lesioni occupanti spazio con ipertensione endocranica 2.5.4. epilessia temporale (sindrome da bradicardia ictale) 2.6. Alterazioni metaboliche 2.6.1. ipotiroidismo, acromegalia, iperparatiroidismo, ipoglicemia, ipocorticosurrenalismo 2.6.2. iperkaliemia, ipermagnesiemia, ipercalcemia 2.7. Farmaci e sostanze d’abuso 2.7.1. -bloccanti (anche per uso oculare) 2.7.2. Ca-antagonisti: verapamile, diltiazem, diidropiridinici (solo overdose) 2.7.3. digossina 2.7.4. antiaritmici classe IA (overdose), IB (overdose), IC e III 2.7.5. clonidina e -metildopa 2.7.6. oppiacei e ipnotici 2.7.7. triciclici e fenotiazine (overdose) 2.7.8. cocaina (basse dosi) 27 Linee Guida Tachiaritmie RICONOSCIMENTO ECG, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE 3. Bradicardia sinusale : ritmo sinusale con FC < 60/m’; P positiva in I II aVF (e V3-V6) e di morfologia costante, PR 0.12-0.20”; rapporto tra P-QRS 1:1; frequente associazione con aritmia sinusale 4. Aritmia sinusale : ritmo sinusale con variazione > 120 ms o > 10% tra il ciclo P-P massimo e il ciclo P-P minimo; frequente associazione con la respirazione (P-P minimo in inspirazione e massimo in espirazione) 5. Arresto sinusale : pausa durante RS normale di durata variabile (non multipla dell’intervallo P-P di base) 5.1. Transitorio : pausa di breve durata con ripresa del RS 5.2. Completo : arresto protratto con emergenza di pace-maker distali o esito in asistolia La differenziazione tra arresto sinusale e blocco SA è spesso impossibile senza registrazioni intracavitarie 6. Blocco SA : pausa durante RS normale di durata prevedibile (suggestiva per blocco di 2° grado nella trasmissione dell’impulso dal NSA all’atrio) 6.1. Tipo I : pausa multipla dell’intervallo P-P di base 6.2. Tipo II : raggruppamento di complessi a ripetizione regolare, con intervallo P-P decrescente fino a pausa superiore al P-P massimo e inferiore al doppio del P-P minimo; il blocco 3:2 si presenta con coppie di complessi P-QRS identici (per morfologia e durata del PR), seguite da pause superiori al P-P di base e inferiori al doppio del P-P di base 7. Sindrome del nodo del seno (SSS) : associazione variabile di diverse alterazioni della formazione e della conduzione dell’impulso a livello atriale e nodale AV 7.1. Bradicardia sinusale 7.2. Arresto sinusale e blocco SA 7.3. Blocco AV 7.4. Tachiaritmie sopra-ventricolari (la presenza di aritmie ipercinetiche SV identifica la sindrome bradicardia-tachicardia) 8. Blocco AV : 8.1. 1° grado : ritardo di conduzione AV con PR costante > 0.20” (può arrivare a oltre 1”, con P “saltate”), rapporto P-QRS 1:1 8.2. 2° grado : BAV con mancata conduzione di alcune onde P 8.2.1. tipo I : progressivo allungamento del PR fino a P non condotta, concomitante progressivo accorciamento dell’intervallo R-R, successiva pausa superiore all’intervallo R-R massimo e inferiore al doppio dell’intervallo R-R minimo 8.2.2. tipo II : PR costante, P non condotte con pausa multipla dell’intervallo R-R di base 8.2.3. 2:1 : con QRS stretto verosimile blocco intranodale (tipo I), con QRS largo blocco intranodale o infranodale (tipo I o tipo II) 8.2.4. avanzato : BAV di 2° grado con mancata conduzione di 2 o più onde P consecutive 8.3. 3° grado : BAV completo e conseguente dissociazione AV 8.3.1. ritmo di scappamento a complessi stretti, in genere prossimale, con FC 40-60/m’ 8.3.2. ritmo di scappamento a complessi larghi, in genere distale, con FC < 40/m’ 28 Linee Guida Aritmie APPROCCIO AL PAZIENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vedere approccio generale alle aritmie ABC primario ABC secondario Anamnesi Esame fisico ECG ed altri esami strumentali Esami di laboratorio (eventuali) VALUTAZIONE INIZIALE 1. Individuazione sintomi / segni minacciosi, che orientano al trattamento dell’aritmia in emergenza 1.1. Dolore anginoso o dispnea a riposo 1.2. Alterazioni dello stato di coscienza 1.3. Bradicardia < 40/m’ 1.4. Ipotensione: PA sistolica < 90 mmHg 1.5. Congestione polmonare, EPA 1.6. Shock 1.7. IMA 1.8. Aritmie ventricolari necessitanti di soppressione 2. Verifica della correlazione tra sintomi / segni minacciosi e aritmia 3. Individuazione fattori di rischio per asistolia 3.1. Asistolia recente 3.2. BAV 2° grado tipo II 3.3. BAV 3° grado con QRS largo 3.4. Pause > 3” 4. Ricerca di patologie acute o intossicazioni, che devono essere trattate prioritariamente o in concomitanza al trattamento diretto dell’aritmia (sindromi coronariche acute; miocardiopatie infettive, infiammatorie, infiltrative; patologie del sistema nervoso centrale; alterazioni metaboliche; effetti avversi da farmaci o sostanze d’abuso) Bradiaritmie e turbe di conduzione nelle sindromi coronariche acute Lesione infero-posteriore Lesione antero-settale Sede dell’alterazione NSA e NAV His-Purkinje Vasi coronarici ostruiti Dx (90%) – Cx (10%) DA – perforanti settali Patogenesi Riflesso vagale (0-6 ore) Ischemia Ischemia Necrosi Necrosi Bradiaritmie e turbe di Bradicardia sinusale conduzione BAV 1° BAV 2° tipo II BAV 2° tipo I BAV 3° BAV 3° Blocchi di branca Ritmo di scappamento Stabile (dal fascio di His) Instabile (dalle branche) FC / durata QRS 40 – 60 / < 0.12” < 40 / > 0.12” Durata BAV Transitorio In genere transitorio (in genere 2-3 giorni) (a volte permanente) Risposta all’atropina In genere buona Variabile Mortalità Bassa Alta 29 Linee Guida Tachiaritmie APPROCCIO TERAPEUTICO Le indicazioni al trattamento delle bradiaritmie sono dipendenti dalle conseguenze emodinamiche della bradicardia e dal rischio di asistolia, più che dalla precisa classificazione elettrocardiografica e dalla FC Vedere algoritmo specifico 1. Bradiaritmia senza sintomi / segni minacciosi correlati e senza fattori di rischio per asistolia 1.1. Rimozione fattori causali in caso di bradiaritmia secondaria 1.2. Osservazione 2. Bradiaritmia con sintomi / segni minacciosi correlati 4.3. Atropina 0.5 - 1 mg e.v. 4.3.1. Bradicardia sinusale AHA classe I 4.3.2. BAV 2° tipo I o 3° grado con QRS stretto AHA classe IIa La prima dose di atropina ha la massima probabilità di successo. Dosi inferiori a 0.5 mg possono determinare un peggioramento paradosso della bradiaritmia e sono da evitare. L’atropina non deve essere usata in caso di blocchi infranodali (BAV 2° grado tipo II o BAV 3° grado con complessi QRS larghi), per il rischio di progressione del BAV; se il farmaco viene usato in casi di BAV a sede dubbia è opportuno il posizionamento preventivo di uno stimolatore transcutaneo. I cuori denervati non rispondono all’atropina. 3. Bradiaritmia con segni / sintomi minacciosi correlati e risposta soddisfacente all’atropina In assenza di fattori di rischio per asistolia Vedere punto 1 In presenza di fattori di rischio per asistolia Vedere punto 4 4. Bradiaritmia con fattori di rischio per asistolia Trattamento temporaneo 4.1. Atropina 0.5 - 1 mg e.v. ogni 3-5’ (fino alla dose massima vagolitica di 3 mg o 0.04 mg/Kg) 4.1.1. bradicardia sinusale AHA classe I 4.1.2. BAV 2° tipo I o 3° grado con QRS stretto AHA classe IIa 4.2. Elettrostimolazione trans-cutanea AHA classe I Indicata in tutte le bradiaritmie con sintomi / segni minacciosi o a rischio di asistolia 4.3. Dopamina 5-20 g/Kg/m’, nelle bradiaritmie atropina-resistenti o con controindicazioni all’atropina in attesa della stimolazione trans-cutanea 4.4. Adrenalina 1-10 g/m’, nelle bradiaritmie atropina-resistenti o con controindicazioni all’atropina in attesa della stimolazione trans-cutanea 4.5. Rimozione fattori causali in caso di bradiaritmia secondaria L’uso della lidocaina per il trattamento di BEV o aritmie ventricolari ipercinetiche è controindicato in presenza di BAV 3° grado, per il rischio di soppressione dei ritmi da scappamento Trattamento definitivo 4.6. Elettrostimolazione trans-venosa 30 Linee Guida Aritmie TRATTAMENTO SPECIFICO DELLE BRADIARITMIE DA FARMACI Le reazioni avverse a farmaci sono la causa più frequente di bradiaritmie secondarie dopo la cardiopatia ischemica. Vengono riportate di seguito le manifestazioni cardiache ed extra-cardiache più caratteristiche delle diverse intossicazioni. Il trattamento eziologico, con antidoti specifici quando possibile, deve integrare il trattamento sintomatico, nella prospettiva di rimuovere i fattori causali. 1. -bloccanti 1.1. Manifestazioni 1.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, ipotensione, shock, arresto cardiaco 1.1.2. Extra-cardiache : broncospasmo, confusione, convulsioni, coma, iperkaliemia, ipoglicemia 1.2. Terapia specifica 1.2.1. Glucagone 1.2.2. Agonisti - e 1.2.3. Elettrosimolazione 2. Ca-antagonisti : verapamile, diltiazem, diidropiridinici 2.1. Manifestazioni 2.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, ipotensione, shock, arresto cardiaco 2.1.2. Extra-cardiache : nausea, vomito, sonnolenza, convulsioni, coma, insufficienza renale, iperglicemia, acidosi metabolica 2.2. Terapia specifica 2.2.1. CaCl2 o Ca gluconato 2.2.2. Agonisti - e 2.2.3. Elettrosimolazione 3. Digossina e altri glicosidi cardio-attivi 3.1. Manifestazioni 3.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, tachicardia atriale e giunzionale, ectopia ventricolare, scock, arresto cardiaco 3.1.2. Extra-cardiache : nausea, vomito, discromatopsia, letargia, psicosi, allucinazioni, iperkaliemia 3.2. Terapia specifica 3.2.1. FAB anti-digossina 3.2.2. Elettrosimolazione 3.2.3. Lidocaina (per tachiaritmie ventricolari) 4. Antiaritmici classe IA e altri bloccanti dei canali del Na 4.1. Manifestazioni 4.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, ritardi di conduzione (BB), allungamento QRS e QT, aritmie ventricolari (TdP), shock, arresto cardiaco 4.1.2. Extra-cardiache : convulsioni 4.2. Terapia specifica 4.2.1. NaHCO3 4.2.2. Elettrostimolazione 4.2.3. NaCl (soluzione ipertonica) 4.2.4. Agonisti - e 4.2.5. MgSO4 (per TdP) 5. Antiaritmici classe III 5.1. Manifestazioni 5.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, BB, allungamento QT, TdP 31 Linee Guida Tachiaritmie 6. 7. 8. 9. 32 5.1.2. Extra-cardiache : disfunzione tiroidea, epatopatia, pneumopatia interstiziale, depositi corneali 5.2. Terapia specifica 5.2.1. Agonisti - e 5.2.2. MgSO4 (per TdP) Clonidina e altre imidazoline 6.1. Manifestazioni 6.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, ipotensione 6.1.2. Extra-cardiache : letargia, coma (può essere ciclico), miosi, respirazione “atassica” 6.2. Terapia specifica 6.2.1. Agonisti - e Oppiacei 7.1. Manifestazioni 7.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, ipotensione, arresto cardiaco 7.1.2. Extra-cardiache : bradipnea, ipoventilazione, arresto respiratorio, miosi 7.2. Terapia specifica 7.2.1. Naloxone Colinergici : organofosforici e carbamati 8.1. Manifestazioni 8.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, aritmie ventricolari, disturbi di conduzione, edema polmonare, shock, arresto cardiaco 8.1.2. Extra-cardiache : SLUDGE (salivazione, lacrimazione, minzione, defecazione, vomito), ipersecrezione bronchiale, bradipnea, convulsioni, coma 8.2. Terapia specifica 8.2.1. Atropina Triciclici 9.1. Manifestazioni 9.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, tachicardia, aritmie ventricolari, disturbi di conduzione (BB), shock, arresto cardiaco 9.1.2. Extra-cardiache : convulsioni, coma 9.2. Terapia specifica 9.2.1. NaHCO3 9.2.2. Agonisti - e 9.2.3. Lidocaina Linee Guida Aritmie TERAPIA ANTIARITMICA 33 Linee Guida Tachiaritmie ADENOSINA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 34 Prodotti e formulazioni : - KRENOSIN fiale 6 mg / 2 mL Meccanismo d'azione : - Stimolo dei ricettori purinergici - Attivazione dei canali K (corrente di uscita diastolica I kAch) nel NSA, nel NAV e nel miocardio atriale, con iperpolarizzazione e riduzione durata PdA - Riduzione automatismo NSA, rallentamento o blocco della conduzione AV - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Metabolismo rapido da parte dell’endotelio e delle cellule ematiche - Emivita 5-10” - Effetto : inizio immediato, picco a 5”, durata 10” - Potenziamento : dipiridamolo, carbamazepina - Antagonismo : xantine (concentrazioni plasmatiche terapeutiche di teofillina bloccano l’effetto dell’adenosina con meccanismo competitivo) Indicazioni : - TSV e tachicardie a complessi larghi con alta probabilità di origine SV (interruzione delle TSV da rientro nodo AV dipendenti, definizione diagnostica migliore nelle altre TSV) AHA classe IIa interruzione : AVNRT, AVRT, SNRT e ART, VT fascicolare blocco AV (attività atriale più evidente) : AT, FA e FLA nessun effetto : VT, AT, FA in WPW, AVRT su due vie anomale L’uso per la differenziazione delle tachicardie a complessi larghi di origine incerta è da evitare Controindicazioni : - Bradicardia marcata, SSS - Blocco AV 2° o 3° grado in assenza di elettrostimolatore - Ipotensione marcata - Asma bronchiale sintomatica Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: cardiopalmo, vampate, dolore toracico, ipotensione, bradiaritmie e tachiaritmie (FA) transitorie - Apparato respiratorio: dispnea, tachipnea, broncospasmo - Apparato digerente: nausea, disgeusia, secchezza delle fauci - Sistema nervoso: vertigini, visione sfuocata, parestesie, cefalea Gli effetti collaterali descritti sono di regola fugaci, ma fastidiosi in circa 30% dei casi (è opportuno preavvisare i pazienti) Precauzioni e avvertenze : - Stato post-trapianto cardiaco: ipersensibilità al farmaco - Gravidanza: uso relativamente sicuro - E’ possibile l’uso in pazienti trattati con -bloccanti Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: 6 mg e.v. in 1-3” , a seguire bolo di fisiologica (20 mL) - Ripetizione: dopo 1-2' bolo di 12 mg ripetibile, se necessario, dopo altri 2' I dosaggi sono da dimezzare in caso di : iniezione in vena centrale, terapia con dipiridamolo o carbamazepina, stato post-trapianto cardiaco. Linee Guida Aritmie ADRENALINA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - ADRENALINA (1:1000) fiale 1 mg / 1 mL Meccanismo d'azione : - Stimolo ricettori (vasocostrizione) e (effetto inotropo e cronotropo) Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione epatorenale - Effetto: inizio immediato (e.v.), picco a 3’ - Potenziamento: anestetici alogenati, simpaticomimetici, digitale - Antagonismo: - e -bloccanti, nitrati Indicazioni : - Arresto cardiaco AHA classe I - Bradicardie atropina- e dopamina-resistenti AHA classe IIb - Shock cardiogeno post-arresto (2a scelta) - Shock anafilattico - Asma grave Controindicazioni (relative) : - Glaucoma ad angolo chiuso - Anestesia generale con tricloetilene, ciclopropano, alogenati Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: ischemia miocardica, angina, ipertensione arteriosa, aritmie, disfunzione miocardica post-arresto (con alte dosi), sudorazione e pallore - Apparato digerente: nausea, vomito - Sistema nervoso: ansia, tremori, vertigini, convulsioni - Sangue: piastrinosi Precauzioni e avvertenze : - Cautela nelle intossicazioni da digitale, da cocaina e da altre amine simpaticomimetiche - Cautela con: ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cerebrovascolare, ipertiroidismo Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: arresto cardiaco 1 mg e.v. 2-3 mg per via tracheale shock anafilattico grave 0,1-0,5 mg e.v. in 5’ reazioni anafilattiche 0,3-0,5 mg i.m. asma grave 0,3 mg i.m. - Ripetizione: arresto cardiaco 1 mg e.v. ogni 3-5’ reazioni anafilattiche 0,3-0,5 mg i.m. dopo 5-10’ asma grave 0,3 mg i.m. dopo 20 e 40’ - Infusione: arresto cardiaco 1-4 ug/Kg/m shock post-arresto 0,1-1 ug/Kg/m bradiaritmie 1-10 ug/m L’uso di alte dosi nell’arresto (fino a 0,2 mg/Kg) non comporta un miglioramento degli esiti. Le somministrazioni e.v. periferiche devono essere seguite da bolo di fisiologica (20 mL). L’infusione continua va effettuata preferenzialmente in vena centrale. 35 Linee Guida Tachiaritmie AMIODARONE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 36 Prodotti e formulazioni : - AMIODAR, CORDARONE fiale 150 mg / 3 mL compresse 200 mg Meccanismo d'azione : Classe III Vaughan-Williams - Blocco dei canali K (corrente sistolica ripolarizzante Ik), lieve effetto bloccante sui canali Na e Ca; moderato effetto -/-bloccante - Prolungamento del periodo refrattario e aumento durata del potenziale d'azione in tutti i tessuti cardiaci comprese le vie di conduzione accessorie - Minimo effetto inotropo negativo - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Metabolismo epatico (metaboliti attivi), eliminazione renale - Emivita molto lunga (30-60 giorni) - Effetto (somministrazione e.v. bolo): inizio a 10’, durata 30-60’ - Potenziamento: -bloccanti, Ca-antagonisti, digossina - Aumento concentrazioni plasmatiche ed effetti di: digossina, warfarin, chinidina, flecainide, propafenone Indicazioni : - FV e TV senza polso refrattarie 1a scelta AHA classe IIb - TV e tachicardia a complessi larghi 1a scelta AHA classe IIb - TSV (compresi FA e FLA) con WPW 1a scelta AHA classe IIb - TSV con funzione VS compromessa 1a scelta AHA classe IIa-IIb - TSV con funzione VS normale 2a scelta AHA classe IIa-IIb Controindicazioni : - SSS e BAV 2° o 3° grado in assenza di elettrostimolatore cardiaco - Ipotensione marcata Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio (effetti acuti e cronici): ipotensione, bradiaritmie, blocchi, TdP (rara, in genere in presenza di altri fattori causali) - Apparato respiratorio: compromissione diffusione, fibrosi polmonare - Apparato digerente: dispepsia, epatotossicità - Sistema endocrino: iper e ipotiroidismo - Altri: microdepositi corneali, fotosensibilizzazione polineuropatie Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso controindicato - Cautela con: distiroidismi (opportuno dosaggio FT3 FT4 TSH pre-terapia), disfunzione epatica, disfunzione VS con ipotensione Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: arresto cardiaco 300 mg e.v. in bolo rapido aritmie 150 mg e.v. in 10’ o 300 mg in 1h - Ripetizione: 150 mg e.v. in bolo rapido (arresto cardiaco) o in 10’ (aritmie) - Infusione: 1200 mg/die per 2 giorni - Mantenimento per os: 100-400 mg/die - Dose massima: 2 g/die Somministrazioni e infusioni e.v. sono da effettuare preferenzialmente in vena centrale (rischio di flebiti in vene periferiche). Utilizzare soluzioni glucosate 5% come veicolo. Linee Guida Aritmie ATENOLOLO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - TENORMIN fiale 5 mg / 10 mL compresse 100 mg Meccanismo d'azione : Classe II Vaughan-Williams - Effetto -bloccante 1-selettivo (selettività a basse dosi) - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione renale - Effetto (con somministrazione e.v.): picco a 15’, durata 18-24h - Potenziamento: Ca-antagonisti, digitale, antiaritmici classe I, antipertensivi, ranitidina - Antagonismo: -agonisti, ormoni tiroidei Indicazioni : - AVNRT, AVRT, SNRT, ART (TSV da rientro) AHA classe I - FA e FLA (controllo frequenza cardiaca) AHA classe I - IST, AAT, MAT, NPJT (TSV automatiche) AHA classe IIb - IMA e angina AHA classe I - Ipertensione arteriosa Controindicazioni : - Ipotensione (PA sistolica < 100 mmHg) o bradicardia < 50/m’ - Insufficienza cardiaca congestizia e shock cardiogeno - BAV 2° e 3° grado - BCO e asma bronchiale Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi AV, insufficienza cardiaca - Apparato respiratorio: dispnea, broncospasmo - Apparato digerente: nausea, diarrea, stipsi - Sistema nervoso: depressione, catatonia, confusione Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso relativamente sicuro - Evitare associazioni con verapamile, diltiazem e anestetici generali con azione inotropa negativa - Cautela con: vasculopatia periferica, diabete, feocromocitoma, SSS Dosi e somministrazione : - Dose iniziale : 5 mg e.v. in 5’ - Ripetizione : 5 mg e.v. in 5’, a 10’ dalla dose iniziale; poi 50 mg per os a 15’ e a 12h - Mantenimento per os: 100 mg/die 37 Linee Guida Tachiaritmie ATROPINA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 38 Prodotti e formulazioni : - ATROPINA fiale 0,5 mg / 1 mL Meccanismo d'azione : - Antagonismo parasimpatico (competizione con l’acetil-colina per i ricettori muscarinici M2) - Inattivazione dei canali K (corrente di uscita diastolica IkAch) nel NSA, nel NAV e nel miocardio atriale, con diminuzione potenziale diastolico - Incremento automatismo NSA e conduzione AV Farmacocinetica e interazioni : - Metabolismo epatico ed escrezione urinaria - Effetto: inizio a 2’, picco a 2-4’, durata 45’ - Potenziamento: antidepressivi triciclici, benzodiazepine, antiparkinsoniani, antistaminici, neurolettici, nitrati, corticosteroidi, chinidina Indicazioni : - Asistolia e PEA bradiaritmica (FC < 60/m’) AHA classe Indet - Bradicardia sinusale sintomatica AHA classe I - BAV di 2° e 3° grado sintomatici (non infranodali) AHA classe IIa Controindicazioni : - Stenosi pilorica, ileo paralitico, colite ulcerosa grave - Glaucoma ad angolo chiuso, miastenia gravis - BAV infranodali (BAV 2° grado tipo II, BAV 2° grado 2:1 con QRS largo, BAV 3° grado con QRS largo) Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: tachiaritmie, ipertensione - Apparato respiratorio: tachipnea - Apparato digerente: nausea, secchezza delle fauci, disfagia, pirosi, stipsi - Apparato genito-urinario: disuria, ritenzione urinaria, impotenza - Sistema nervoso: agitazione, febbre, disartria, atassia - Occhio: midriasi, fotofobia, disturbi dell’accomodamento Precauzioni e avvertenze : - Dosi inferiori a 0,5 mg sono da evitare (possono inibire l’automatismo e la conduzione, determinando un peggioramento paradosso delle bradiaritmie) - Cautela con: ipertensione, cardiopatia ischemica, tireotossicosi, ipertrofia prostatica, stati febbrili - Antidoto: neostigmina 0,5-2 mg e.v. Dosi e somministrazione : - Dose iniziale : asistolia o PEA bradiaritmica 3 mg e.v. bolo 6-9 mg via tracheale bradiaritmie e BAV sintomatici 0,5-1 mg e.v. bolo - Ripetizione : 0,5-1 mg ogni 3-5’ - Dose massima : 0,04 mg/Kg (3 mg) La prima dose di atropina ha la massima probabilità di successo. L’atropina non deve essere usata in caso di blocchi infranodali (BAV 2° grado tipo II o BAV 3° grado con complessi QRS larghi), per il rischio di progressione del BAV; se il farmaco viene usato in casi di BAV a sede dubbia è opportuno il posizionamento preventivo di un PM trans-cutaneo. I cuori denervati non rispondono all’atropina. Linee Guida Aritmie BICARBONATO di SODIO 1. Prodotti e formulazioni : - Bicarbonato di sodio 8,4% fiale 5% 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. flaconi 10 mmol / 10 mL (5 mmol in 5 mL) 149 mmol / 250 mL (3 mmol in 5 mL) Meccanismo d'azione : - Azione tampone sugli ioni H+, con aumento del pH e spostamento degli ioni K+ dal fluido extracellulare alle cellule Farmacocinetica e interazioni : - Effetto: inizio immediato Indicazioni : - Acidosi metabolica - Iperkaliemia moderata-grave ( 6 mmol/L) o associata ad aritmie o disturbi di conduzione - Intossicazione da bloccanti dei canali del Na (triciclici, antiaritmici IA), con bradi- o tachiaritmie Controindicazioni : - Alcalosi metabolica e respiratoria Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: ipervolemia, edema, spostamento a sn della curva di dissociazione dell’Hb (con inibizione del rilascio di O2 nei tessuti), effetto isotropo negativo sul miocardio ischemico - Sistema nervoso: obnubilamento, tetania, convulsioni, coma - Altri: ipernatriemia, ipokaliemia, ipocalcemia, iperosmolarità, alcalosi metabolica, acidosi intracellulare paradossa nell’arresto cardiaco Precauzioni e avvertenze : - Cautela con: insufficienza cardiaca, insufficienza renale, trattamento in corso con steroidi Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: 50 mmol o 1 mmol/kg e.v. in infusione rapida (5-10’) - Dose totale: corrispondende al deficit di NaHCO3 = [NaHCO3 normale – NaHCO3 misurato] x 0,4 x peso in kg somministrare metà del deficit calcolato nella prima ora e rivalutare l’equilibrio acido-base prima di proseguire nella ricostituzione del deficit 39 Linee Guida Tachiaritmie CALCIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - CALCIO CLORURO fiale 1000 mg / 10 mL - CALCIO GLUCONATO fiale 1000 mg / 10 mL Meccanismo d'azione : - Potenziamento effetti fisiologici dello ione Ca++ Farmacocinetica e interazioni : - Potenziamento: tiazidici, digitale - Antagonismo: Ca-antagonisti Indicazioni : - Iperpotassiemia, ipocalcemia AHA classe IIb - Intossicazione da Ca-antagonisti AHA classe IIb Controindicazioni : - Ipercalcemia - Tossicità digitalica Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, aritmie, sincope, arresto cardiaco, flebiti e celluliti, vampate di calore - Apparato respiratorio: tachipnea - Apparato digerente: gusto metallico - Occhio: midriasi, fotofobia, disturbi dell’accomodazione Precauzioni e avvertenze : - Evitare l’uso indiscriminato nell’arresto cardiaco - Evitare soluzioni miste con bicarbonato - Cautela con: sarcoidosi, nefropatie, cardiopatie Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: 2-4 mg/Kg in 2’ - Ripetizione: 2-4 mg/Kg dopo 10’ - Dose massima: 1000 mg Peso (Kg) 50-60 70-80 90-100 40 Carico e.v. – fl (fl 1000 mg / 10 mL) 1/6 (1,5 mL) 1/5 (2 mL) 1/3 (3 mL) Linee Guida Aritmie CHINIDINA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - CHINTEINA compresse 200 mg chinidina solfato (chinidina base 184 mg) - RITMOCOR compresse 275 mg chinidina poligalatturonato (chinidina base 185 mg) - LONGACHIN capsule 275 mg chinidina arabogalattonato (chinidina base 165 mg) Meccanismo d'azione Classe IA Vaughan-Williams - Blocco canali Na, moderato effetto bloccante sui canali K; lieve effetto bloccante e bloccante i recettori muscarinici M2 (azione vagolitica) - Riduzione pendenza fase 0 e aumento durata PdA - Induzione di post-depolarizzazioni precoci - Possibile ipotensione e attivazione simpatica riflessa - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione epatica prevalente - Emivita 5-8 h (dopo somministrazione per os) Indicazioni : - FA: conversione e mantenimento RS 3a scelta AHA classe IIb Controindicazioni - Ipokaliemia e ipomagnesiemia - Scompenso cardiaco o ipotensione Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: aumento della frequenza ventricolare da sincronizzazione parziale dell’aritmia atriale e da facilitazione della conduzione AV, sincope (0,5-2% dei pz), TdP (1-3% dei pz), ipotensione, blocchi SA e intraventricolari - Apparato digerente: nausea, vomito, diarrea, algie addominali, inappetenza - Sistema nervoso: tinnito, ipoacusia, disturbi visivi, confusione, delirio, psicosi (cinconismo) Gli episodi di TdP si verificano in genere nei primi 2-4 giorni di terapia (spesso dopo conversione in RS). Fattori di rischio per TdP sono: ipokaliemia e ipomagnesiemia, presenza di cardiopatia, uso di altri farmaci favorenti. Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso relativamente sicuro - Cautela con: insufficienza cardiaca o renale, disfunzione epatica - Una durata del QTc > 460 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QTc inferiore a 520 ms Dosi e somministrazione : - Dose iniziale : 200 mg di chinidina solfato (o equivalente) - Dosi successive : 200 mg dopo 1 ora, poi 400 mg ogni 2 ore fino ad una dose massima di 1600-2000 mg o fino alla comparsa di effetti collaterali. - Mantenimento: 600-1500 mg/die os La somministrazione di chinidina va preceduta dalla somministrazione di un farmaco inibente la conduzione AV (digossina, verapamile o diltiazem, bloccante). DIGOSSINA 41 Linee Guida Tachiaritmie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 42 Prodotti e formulazioni : - LANOXIN fiale compresse gocce 0.5 mg / 2 mL 0.125 o 0.25 mg 0.25 mg / 20 gtt Meccanismo d'azione : - Inibizione dell’ATPasi di membrana, con aumento Na+ intracellulare - Stimolo ricettori muscarinici M2, con effetto parasimpaticomimetico - Diminuzione della frequenza del NSA e inibizione della conduzione AV - Riduzione attività adrenergica a basse dosi (da probabile modulazione dei barocettori); possibile aumento attività adrenergica a dosi tossiche - Effetto inotropo positivo da aumento Ca++ intracellulare (scambio con Na+) - Aumento dell'eccitabilità cardiaca e dell’automatismo a dosi tossiche, con innesco di post-depolarizzazioni tardive e inibizione della conduzione nel sistema His-Purkinje - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione renale - Effetto: inizio dopo 5-10’, massimo entro 2 h - Potenziamento: Ca, succinilcolina, antiaritmici (amiodarone, chinidina, flecainide, propafenone), ciclosporina, benzodiazepine, diuretici, simpaticomimetici, omeprazolo, corticosteroidi - Antagonismo: sucralfato, metoclopramide, difenilidantoina, sulfasalazina Indicazioni : - FA e FLA con disfunzione VS: controllo frequenza AHA classe I - TSV da rientro in presenza di disfunzione VS AHA classe IIb - Scompenso cardiaco (classe II-III) in RS Il controllo della frequenza cardiaca è molto spesso inadeguato negli stati iperadrenergici (esercizio fisico, scompenso cardiaco, ipertiroidismo) Controindicazioni : - Aritmie con blocchi SA e AV di alto grado, SSS - FA o FLA con WPW - Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva Effetti collateralie reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: blocchi SA e AV, CPSV e CPV, AT con blocco, NPJT, TV - Apparato digerente: nausea e vomito, diarrea, scialorrea - Sistema nervoso: cefalea, astenia, torpore - Occhio: visione indistinta o colorata (gialla) Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso relativamente sicuro - Condizioni potenzialmente pericolose: ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipercalcemia - Cautela con: ipotiroidismo, ipossiemia, insufficienza renale, uso di bloccanti o Ca-antagonisti Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: 10-15 g/Kg e.v. (0.75-1.25 mg) in tre dosi distanziate di 6-8 h e somministrate in almeno 15’ - Mantenimento per os: 0.0625-0.25 mg/die (in base alla funzionalità renale) Linee Guida Aritmie DILTIAZEM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - TILDIEM, ALTIAZEM, DILZENE fiale 50 mg / 3 mL Meccanismo d'azione : Classe IV Vaughan-Williams - Blocco dei canali lenti del Ca (inibizione corrente ICa) - Modesto rallentamento della frequenza sinusale - Prolungamento periodo refrattario del NAV con rallentamento della conduzione - Effetto inotropo negativo - Vasodilatazione periferica - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione epato-renale - Effetto (somministrazione e.v.): inizio a 3’, massimo a 5’ - Potenziamento: digitale, -bloccanti, antiaritmici con effetti negativi sulla conduzione e sull’inotropismo, antipertensivi, nitrati - Antagonismo: Ca Indicazioni : - FA e FLA: controllo della frequenza AHA classe I - TSV da rientro con normale funzione VS AHA classe I - TSV da rientro con disfunzione VS AHA classe IIb - TSV automatiche AHA classe Iib - Angina instabile e angina di Prinzmetal Controindicazioni : - Ipotensione marcata - Insufficienza cardiaca - WPW e tachicardie a complessi larghi di natura incerta - Malattia del NSA e BAV di 2° e 3° grado Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: blocchi SA e AV, ipotensione insufficienza cardiaca - Apparato digerente: nausea, vomito, stipsi, aumento transaminasi - Sistema nervoso: vertigini, parestesie Precauzioni e avvertenze : - Non associare a -bloccanti (attendere 48 h dalla sospensione) - Rischio di ipotensione in corso di infusione con nitrati Dosi e somministrazione : - Dose iniziale (carico): 0,15-0,30 mg/Kg in 2-5’ - Infusione: 5-15 mg/h Peso (Kg) 50-60 70-80 90-100 Carico e.v. – fl (fl 50 mg / 3 mL) 1/4 (0,75 mL) 1/3 (1 mL) 1/2 (1,5 mL) 43 Linee Guida Tachiaritmie DOPAMINA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - REVIVAN fiale 200 mg / 5 mL Meccanismo d'azione : - Stimolo ricettori dopaminergici (prevalente fino a 4 ug/Kg/m), -adrenergici (5-10 ug/Kg/m) e -adrenergici (oltre 10 ug/Kg/m) - Vasodilatazione renale con aumento escrezione Na (nessun beneficio rilevante nell’insufficienza renale acuta oligurica) – azione dopaminergica - Effetto inotropo positivo (inferiore rispetto alla dobutamina) e di stimolo all’automatismo – azione -adrenergica - Vasocostrizione periferica – azione -adrenergica Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione renale - Effetto: inizio a 2-5’, massimo a 10’ - Potenziamento: antidepressivi triciclici, diuretici - Antagonismo: - e -bloccanti Indicazioni : - Bradicardia atropina-resistente - Shock cardiogeno o settico Controindicazioni : - Feocromocitoma - Shock ipovolemico Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: tachiaritmie, angina, ischemia - Apparato respiratorio: dispnea - Apparato digerente: nausea, vomito - Sistema nervoso: cefalea Precauzioni e avvertenze : - Cautela con: cardiopatia ischemica, aritmie ipercinetiche, vasculopatie periferiche Dosi e somministrazione : - Infusione: 2-20 g/Kg/m Peso (Kg) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 44 Infusione e.v. – mL/h (dopamina 400 mg – Revivan 2 fiale – in 250 mL NaCl 0,9%) 5 g/Kg/m’ 10 g/Kg/m’ 15 g/Kg/m’ 20 g/Kg/m’ 9 19 28 38 10 21 31 41 11 23 34 45 12 24 37 49 13 26 39 53 14 28 42 56 15 30 45 60 16 32 48 64 17 34 51 68 18 36 53 71 19 38 56 75 Linee Guida Aritmie ESMOLOLO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - BREVIBLOC fiale 100 mg / 10 mL fiale 2500 mg / 10 mL Meccanismo d'azione : Classe II Vaughan-Williams - Effetto -bloccante 1-selettivo (selettività a basse dosi) - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Metabolismo da parte delle esterasi eritrocitarie, emivita 2-9’ - Potenziamento: Ca-antagonisti, digitale, antiaritmici classe I, antipertensivi - Antagonismo: -agonisti, ormoni tiroidei Indicazioni : - AVNRT, AVRT, SNRT, ART (TSV da rientro) AHA classe I - FA e FLA (controllo frequenza cardiaca) AHA classe I - IST, AAT, MAT, NPJT (TSV automatiche) AHA classe IIb - IMA e angina AHA classe I - Ipertensione arteriosa Controindicazioni : - Ipotensione (PA sistolica < 100 mmHg) o bradicardia < 50/m’ - Insufficienza cardiaca congestizia e shock cardiogeno - BAV 2° e 3° grado - BCO e asma bronchiale Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi AV, insufficienza cardiaca - Apparato respiratorio: dispnea, broncospasmo - Apparato digerente: nausea, diarrea, stipsi - Sistema nervoso: depressione, catatonia, confusione Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso relativamente sicuro - Evitare associazioni con verapamile, diltiazem e anestetici generali con azione inotropa negativa - Cautela con: vasculopatia periferica, diabete, feocromocitoma, SSS Dosi e somministrazione : - Dose iniziale : 0,5 mg/Kg in 1’ - Ripetizione : 0,5 mg/Kg dopo 4’ - Mantenimento : 0,05-0,3 g/Kg/m L’adeguamento dell’infusione può essere effettuato ogni 4-5’ con incrementi di 50 g/Kg/m (preceduti da bolo aggiuntivo di 0,5 mg/Kg), fino a ottenimento dell’effetto desiderato, alla comparsa di reazioni avverse o al raggiungimento della dose massima di infusione (0,3 g/Kg/m). L’infusione può essere proseguita fino a 48 h. Peso (Kg) 50-60 70-80 90-100 Carico e.v. – fl (fl 100 mg / 10 mL) 1/4 (2,5 mL) 1/3 (3,3 mL) 1/2 (5 mL) 45 Linee Guida Tachiaritmie FLECAINIDE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - ALMARYTM fiale 150 mg / 15 mL compresse 100 mg Meccanismo d'azione : Classe IC Vaughan-Williams - Blocco canali Na (inibizione corrente INa) con cinetica lenta (effetto marcato anche a frequenze fisiologiche), lieve effetto bloccante sui canali K - Rallentamento conduzione in tutte le fibre cardiache e nelle vie accessorie - Effetto inotropo negativo - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione renale - Emivita 20 h - Effetto: massimo entro 1h (somm. e.v.) o 3 h (somm. per os) - Potenziamento: propranololo, chinidina, amiodarone Indicazioni : - FA e FLA in cuore sano o in cardiopatia ipertensiva (con spessore parete 14 mm): conversione e mantenimento RS AHA classe I - TSV da rientro, anche su vie anomale La flecainide è da considerare di 1° scelta nella profilassi della FA vagale Controindicazioni : - Scompenso cardiaco e disfunzione ventricolare sn - Cardiopatia ischemica Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: sincronizzazione aritmie SV con aumento penetranza AV, bradicardia, blocchi, ipotensione, insufficienza cardiaca, TV sostenuta, FV - Sistema nervoso: irritabilità, confusione, cefalea, vertigini, parestesie periorali, obnubilamento del visus - Altri: neutropenia, dispepsia Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: sicurezza non definita - Una durata del QRS > 120 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QRS inferiore al 150% del basale Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: e.v. 2 mg/Kg in bolo lento (10-20’) per os 300 mg - Mantenimento: 200-400 mg/die per os Nella FA (in particolare con penetranza elevata) è opportuno somministrare un farmaco inibente la conduzione AV (digossina, verapamile o diltiazem, bloccante) prima di iniziare il trattamento con flecainide. Peso (Kg) 50-60 70-80 90-100 46 Carico e.v. – fl (fl 150 mg / 15 mL) 2/3 (10 mL) 1 (15 mL) 1+1/3 (20 mL) Linee Guida Aritmie IBUTILIDE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - CORVERT flaconi 1 mg / 10 mL Meccanismo d'azione: Classe III Vaughan-Williams - Blocco canali K (corrente IK sistolica), attivazione di canali Na (corrente lenta di influsso) - Prolungamento del potenziale d’azione e della refrattarietà atriale e ventricolare - Assenza di effetti emodinamici rilevanti - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione renale - Emivita 6 h, con ampia variabilità individuale Indicazioni : - FA in WPW: conversione in RS 1a scelta AHA classe I - FLA: conversione in RS 1a scelta Controindicazioni:: - QTc > 440 ms o anamnesi positiva per TdP - SSS, BAV 2° o 3° grado in assenza di elettrostimolatore - IMA recente (nell’ultimo mese) - Insufficienza cardiaca sintomatica - Trattamento con antiaritmici di classe I e III - Ipokaliemia o ipomagnesiemia - Grave insufficienza epatica Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: TdP (2% sostenuta, 3% non sostenuta) con manifestazione entro 1 h dal carico, CPV, bradicardia, blocchi AV e intraventricolari, ipotensione Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso controindicato - Necessario il monitoraggio ECG per 4 h, da prolungare se si manifestano aritmie ventricolari (per 24 h) o se il QTc non ritorna ai valori basali (fino a normalizzazione) - Una durata del QTc > 460 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QTc inferiore a 520 ms Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: somministrazione e.v. lenta in 10’ 1 mg per pazienti con peso 60 Kg 0,01 mg/Kg per pazienti con peso inferiore a 60 Kg - Ripetizione: dose uguale a 10’ dal termine della 1a somministrazione se questa è risultata inefficace Peso (Kg) 40-45 50-55 60 Carico e.v. – fl (fl 1mg / 10 mL) 2/5 (4 mL) 1/2 (5 mL) 1 (10 mL) 47 Linee Guida Tachiaritmie LIDOCAINA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - XYLOCAINA flacone 2% 1000 mg / 50 mL Meccanismo d'azione : Classe IB Vaughan-Williams - Blocco dei canali Na con cinetica rapida, con accorciamento della durata del PdA e del PRE nel sistema His-Purkinje e nel miocardio ventricolare - Blocco dei circuiti di rientro nel miocardio ischemico per rallentamento della conduzione; scarso effetto nelle miocardiopatie ipocinetiche - Nessun effetto a livello atriale e NAV; minimo effetto inotropo negativo - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Metabolismo epatico (dipendente dalla funzione e dal flusso ematico) - Emivita: 1-2 h (normali), 4 h (IMA), 10 h (scompenso cardiaco e shock) - Effetto: inizio a 60”, massimo a 2’, durata 10-30’ Indicazioni : - TV monomorfa o TV polimorfa con QT di base normale, stabile e senza segni minacciosi AHA classe IIb - FV/TV senza polso refrattarie AHA classe Indet Controindicazioni : - BAV di 2° e 3° grado, malattia del nodo del seno, bradicardia marcata Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi e asistolia - Apparato respiratorio: dispnea, depressione e arresto respiratorio - Sistema nervoso: parestesie, disartria, vertigini, mioclonie, crisi comiziali, disorientamento, ansia e depressione, euforia, psicosi - Altri: nausea, vomito, ipertermia maligna Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso sicuro - Cautela con: depressione respiratoria, disfunzione miocardica grave Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: FV/TV senza polso 1-1,5 mg/Kg e.v. bolo rapido TV stabile 0,5-0,75 mg/Kg e.v. bolo - Ripetizione: 0,5-0,75 mg/Kg ogni 5-10’ - Dose massima: 3 mg/Kg in 1 h - Infusione: 30-50 g/Kg/m’ (1-4 mg/m’) Somministrare boli ripetuti (50 mg per pz di 65-70 Kg) fino a ottenere l’effetto desiderato; iniziare l’infusione a dosi proporzionali al carico efficace (30 g/Kg/m’ per carico di 1mg/Kg, 40-50 g/Kg/m’ per carichi di 2-3 mg/Kg). Dimezzare le dosi con età 70 e insufficienza cardiaca o epatica. Peso (Kg) 50 60 70 80 90 48 Carico e.v. – mL (flacone 20 mg / mL) 0,75 mg/Kg 1 mg/Kg 2 2,5 2,25 3 2,5 3,5 3 4 3,5 4,5 Infusione e.v. – mL/h (soluzione 2000 mg / 250 mL) 30 g/Kg/m’ 40 g/Kg/m’ 50 g/Kg/m’ 11 15 19 14 18 23 16 21 26 18 24 30 20 27 34 Linee Guida Aritmie MAGNESIO SOLFATO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - Magnesio solfato fiale 1000 mg / 10 mL In 1000 mg di MgSO4 ci sono circa 100 mg (8 mEq) di Mg Meccanismo d'azione : - Lieve effetto curaro-simile (da probabile inibizione del rilascio di acetilcolina a livello della giunzione neuro-muscolare) - Lieve depressione della conduzione AV e intra-ventricolare - Lieve vasodilatazione ateriolare periferica Farmacocinetica e interazioni : - Eliminazione renale - Effetto: inizio immediato, durata 30’ - Potenziamento: digitale, barbiturici, oppiacei, anestetici generali - Antagonismo: Ca Indicazioni : - Torsione di punta e TV polimorfa con QT lungo AHA classe Indet - FV/TV senza polso in presenza di ipokaliemia e/o ipomagnesiemia - Altre aritmie ventricolari in presenza di ipokaliemia e/o ipomagnesiemia - Asma grave - Eclampsia Controindicazioni : - Depressione respiratoria (FR 16/m’) - Oliguria (diuresi 100 mL nelle ultime 4 h) Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi AV - Apparato respiratorio: depressione respiratoria - Sistema nervoso: ipo-areflessia, paralisi flaccida, tetania - Altri: ipotermia, iperdiaforesi Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso sicuro - Cautela con: età 70, ipotensione, bradiaritmie, insufficienza renale - Antidoto: Calcio cloruro Dosi e somministrazione : - Dose iniziale : 1-2 g e.v. in infusione rapida (1-5’) in 100 mL NaCl 0,9% - Ripetizione: 1-2 g e.v. dopo 10-15’ - Mantenimento: infusione e.v. 0,5-1 g/h, con adeguamento della dose in modo da controllare le aritmie ventricolari (16-31 mL/h di una soluzione con 8 fl - 8 g - di MgSO4 in 250 mL NaCl 0,9%) 49 Linee Guida Tachiaritmie POTASSIO CLORURO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 50 Prodotti e formulazioni : - Potassio cloruro fiale 20 mmol / 10 mL Meccanismo d'azione : - Riequilibrio della concentrazione di K extra-cellulare e dei gradienti transmembrana Farmacocinetica e interazioni : - Potenziamento: Mg - Antagonismo: Ca Indicazioni : - Aritmie ventricolari in presenza di ipokaliemia - Attività elettrica senza polso e asistolia in presenza di ipokaliemia Controindicazioni : - Pseudo-ipokaliemia (leucosi acute) - Ipokaliemia associata ad alcalosi (senza deficit di potassio) Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: asistolia e bradiaritmie (iniezione e.v. rapida), flebiti chimiche (infusioni a concentrazioni elevate) Precauzioni e avvertenze : - Limitare al minimo velocità di infusione e concentrazioni - Cautela in presenza di insufficienza renale Dosi e somministrazione : - Dose iniziale (aritmie ventricolari maligne e arresto cardiaco): 10 mmol in 100 mL NaCl 0,9% in 10’ in infusione rapida - Dose massima (aritmie ventricolari maligne e arresto cardiaco): 60 mmol in 2 h (30 mmol/h) in infusione - Infusione (in assenza di aritmie ventricolari minacciose): fino a 10 mmol/h - Concentrazione massima: 40 mmol/L (vena periferica), 60 mmol/L (vena centrale) La somministrazione di potassio e.v. è indicata con ipokaliemia grave( 2,5 mmol/L) o in presenza di aritmie ventricolari. La somministrazione di 20 mmol di KCl e.v. aumenta il potassio sierico di circa 0,25 mmol/L. Linee Guida Aritmie PROPAFENONE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - RYTMONORM fiale 70 mg / 20 mL compresse 150 e 300 mg Meccanismo d'azione: Classe IC Vaughan-Williams - Blocco dei canali Na con cinetica lenta, lieve effetto di blocco dei canali K, modesto effetto -bloccante non selettivo - Allungamento dei periodi refrattari atriali, ventricolari e delle vie anomale - Inibizione di automatismo, eccitabilità e attività innescata - Rallentamento conduzione; effetto inotropo negativo (di modesta entità) - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Metabolismo epatico, con marcata variabilità individuale; emivita 5-8 h - Effetto (somministrazione e.v.): inizio a 1’, massimo a 10’ (2-6 h con somministrazione per os), durata 20-30’ Indicazioni : - FA e FLA in cuore sano o con cardiopatia ipertensiva (spessore parete < 14 mm): conversione e mantenimento RS AHA classe I - TSV da rientro, anche su vie anomale Controindicazioni: - Bradicardia (FC 60) o ipotensione (PA sistolica 100 mmHg) - Malattia del NSA, BAV 2° e 3° grado, blocco bifascicolare - Insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn moderata o grave - BCO o asma grave, epatopatia grave Effetti collaterali: - Apparato cardiocircolatorio: bradicardia, ipotensione, blocchi, insufficienza cardiaca, aritmie ventricolari (rischio pro-aritmico inferiore alla flecainide) - Apparato respiratorio: broncospasmo - Apparato digerente: disgeusia, dispepsia, nausea, vomito - Sistema nervoso: cefalea, disturbi visivi, vertigini, convulsioni Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: sicurezza non definita - Una durata del QRS > 120 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QRS inferiore al 150% del basale Dosi e somministrazione : - Dose iniziale e.v.: 2 mg/Kg in 5' (se il bolo è inefficace si può far seguire un’infusione di 0,0078 mg/Kg/m’ in glucosata 5% per un massimo di 2 h) - Dose iniziale per os : 600 mg, poi 300 mg ogni 8 h fino a ripristino del RS o fino a 48 h dall’inizio del trattamento - Mantenimento: 450-900 mg/die per os Peso (Kg) 50 60 70 80 90 Carico e.v. in 5’ – fl (fl 70 mg / 20 mL) 11/2 13/4 2 21/4 21/2 Infusione e.v. in 2 h – fl (fl 70 mg / 20 mL) 2/3 4/5 1 11/5 11/3 51 Linee Guida Tachiaritmie PROPRANOLOLO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 52 Prodotti e formulazioni : - INDERAL fiale 5 mg / 5 mL compresse 40 e 80 mg Classe II Vaughan-Williams Meccanismo d'azione : - Effetto -bloccante non selettivo - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica e interazioni : - Effetto (con somministrazione e.v.): inizio immediato, durata 5’ - Potenziamento: Ca-antagonisti, digitale, antiaritmici classe I, antipertensivi, ranitidina - Antagonismo: -agonisti, ormoni tiroidei Indicazioni : - AVNRT, AVRT, SNRT, ART (TSV da rientro) AHA classe I - FA e FLA (controllo frequenza cardiaca) AHA classe I - IST, AAT, MAT, NPJT (TSV automatiche) AHA classe IIb - IMA e angina AHA classe I - Ipertensione arteriosa Controindicazioni : - Ipotensione (PA sistolica < 100 mmHg) o bradicardia < 50/m’ - Insufficienza cardiaca congestizia e shock cardiogeno - BAV 2° e 3° grado - BCO e asma bronchiale Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi AV, insufficienza cardiaca - Apparato respiratorio: dispnea, broncospasmo - Apparato digerente: nausea, diarrea, stipsi - Sistema nervoso: depressione, catatonia, confusione Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso relativamente sicuro - Evitare associazioni con verapamile, diltiazem e anestetici generali con azione inotropa negativa - Cautela con: vasculopatia periferica, diabete, feocromocitoma, SSS Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: 0,1 mg/Kg in 5-10’ (ripartire la dose totale in tre parti uguali da somministrare a intervalli di 2-3’, con massimo dosaggio di 1 mg/m) - Infusione: 1-3 mg/h - Mantenimento per os: 180-320 mg/die Linee Guida Aritmie SOTALOLO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - SOTALEX, RYTMOBETA compresse 80 mg Meccanismo d'azione : Classe II e III Vaughan-Williams - Blocco dei canali del K (corrente IK sistolica), effetto -bloccante non selettivo (levo-isomero) - Prolungamento del potenziale d’azione e del periodo refrattario - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica : - Eliminazione renale - Emivita 10-15 h Indicazioni : - FA in cuore sano (1a scelta), o con cardiopatia ischemica (1a scelta) o ipertensiva (2a scelta): mantenimento RS AHA classe I Controindicazioni : - Bradicardia e BAV di 2° e 3° grado in assenza di elettrostimolatore - QT lungo congenito o acquisito - Insufficienza cardiaca - Asma bronchiale Effetti collaterali : - Apparato cardiocircolatorio: bradicardia, ipotensione, blocchi AV, TV (4%) con prevalenza di TdP (2,5%) - Apparato respiratorio: dispnea, broncospasmo Avvertenze e precauzioni : - Il rischio di TdP è proporzionale alla dose - Una durata del QTc > 460 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QTc inferiore a 520 ms - Cautela con: insufficienza renale, diabete, tireotossicosi, feocromocitoma - Correggere eventuali turbe elettrolitiche (ipokaliemia, ipomagnesiemia) prima del trattamento Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: 80 mg/die (in due somministrazioni) - Dose abituale: 160-320 mg/die in due o tre somministrazioni - Dose massima: 320 mg/die 53 Linee Guida Tachiaritmie VERAPAMILE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - ISOPTIN fiale 5 mg compresse 40 e 80 mg Meccanismo d'azione : Classe IV Vaughan-Williams - Blocco canali lenti Ca (inibizione corrente ICa), lieve effetto bloccante sui canali Na, modesto effetto -bloccante - Lieve rallentamento della frequenza sinusale, spesso annullato da attivazione simpatica riflessa - Prolungamento periodo refrattario del NAV con rallentamento conduzione - Effetto inotropo negativo (più marcato rispetto al diltiazem) - Vasodilatazione periferica - ECG: PR , QRS , QT , JT Farmacocinetica : - Eliminazione epatica prevalente - Effetto: inizio a 1’, massimo a 5-15’, durata da 15’ (effetto ipotensivo) a 6 h (effetto antiaritmico) - Potenziamento: digossina, -bloccanti, antiaritmici con effetto negativo sulla conduzione e sull’inotropismo, antipertensivi, nitrati - Antagonismo: Ca, vitamina D, rifampicina - Aumento effetti di: digitale, teofillina, chinidina, -bloccanti Indicazioni : - FA e FLA con funzione VS normale: controllo FC AHA classe I - TSV da rientro con funzione VS normale AHA classe I - TSV automatiche con funzione VS normale AHA classe IIb - Angina instabile, angina di Prinzmetal Controindicazioni : - Ipotensione marcata, insufficienza cardiaca - WPW e tachicardie a complessi larghi di natura incerta - Malattia del NSA e BAV di 2° e 3° grado Effetti collaterali e reazioni avverse : - Apparato cardiocircolatorio: bradicardia, blocchi SA e AV, ipotensione insufficienza cardiaca - Altri: nausea, stipsi, vertigini Avvertenze e precauzioni : - Non associare a -bloccanti (attendere 48 h dalla sospensione) - Rischio di ipotensione in corso di infusione con nitrati Dosaggio : - Dose iniziale (carico): 0,1 mg/Kg e.v. in 2-5' - Ripetizione: 0,1 mg/Kg e.v. in 2-5' dopo 10-15' - Infusione: 1-5 ug/Kg/m’ Peso (Kg) 50-60 70-80 90 54 Carico e.v. – fl (fl 5 mg / 2 mL) 1 11/2 2 Linee Guida Aritmie TERAPIA ELETTRICA 55 Linee Guida Tachiaritmie CARDIOVERSIONE ELETTRICA Indicazioni 1. FA 2. FLA 3. TSV da rientro (NO tachicardie da automatismo anomalo) 4. TV Procedura 01. Attivare l’unità per la cardioversione 02. Monitorizzare il paziente (ECG, PA non invasiva, pulsossimetria) 03. Incannulare una vena di grosso calibro e iniziare infusione di mantenimento 04. Predisporre aspiratore, set per intubazione tracheale, atropina (1 mg) e adrenalina (1 mg) pronte per l'uso (in siringa) 05. Asportare eventuali peli in eccesso sul torace (evitando lesioni sulla cute) 06. Rimuovere eventuali cerotti con farmaci transdermici ed asciugare la cute 07. Sedare/anestetizzare il paziente (midazolam, propofol) – procedura a cura dell'anestesista 08. Selezionare la modalità di scarica sincronizzata (premendo il pulsante “Sinc”) e verificare la presenza dei markers su ogni onda R della traccia ECG sul monitor (adeguare eventualmente derivazione e guadagno) 09. Selezionare il livello di energia appropriato 10. Posizionare le placche di gel elettroconduttore sul torace o applicare la pasta sulle piastre 11. Posizionare le piastre sul torace (regione sottoclaveare dx e apice) senza produrre ponti di pasta elettroconduttrice 12. Caricare il defibrillatore (pulsante sulla piastra dx) avvisando gli altri operatori presenti “Sto caricando – allontanatevi” 13. Completata la carica verificare che nessuno sia a contatto con il paziente e invitare tutti ad allontanarsi “Via io – via voi – via tutti” 14. Premere con forza (10-12 kg) le piastre sul torace del paziente ed erogare la scarica premendo contemporaneamente i pulsanti delle piastre 15. Controllare il monitor senza rimuovere le piastre dal torace: se l'aritmia persiste incrementare il livello di energia prima di ripetere la scarica 16. Dopo ogni scarica riselezionare, se necessario, la funzione “Sinc" Livelli di energia ARITMIA FA FLA TSV TV MODALITA’ EROGAZIONE SCARICA Sincronizzata Sincronizzata Sincronizzata Sincronizzata ENERGIA SCARICHE SUCCESSIVE 200 - 300 - 360 J 50 - 100 - 200 - 300 - 360 J 50 - 100 - 200 - 300 - 360 J 100 - 200 - 300 - 360 J Vengono indicati i seguenti criteri di competenza per l’adeguato impiego clinico della cardioversione (linee guida 2000 ACC/AHA/ACP-ASIM): - acquisizione competenza: effettuazione di 8 cardioversioni con supervisione - mantenimento competenza: effettuazione di 2 cardioversioni / anno 56 Linee Guida Aritmie DEFIBRILLAZIONE Indicazioni 1. FV 2. TV senza polso Controindicazioni Nessuna Procedura 01. Iniziare eventualmente la rianimazione cardiopolmonare (se il defibrillatore non è immediatamente disponibile) 02. Attivare l’unità per la defibrillazione 03. Rimuovere eventuali cerotti con farmaci transdermici ed asciugare la cute 04. Posizionare le placche di gel elettroconduttore sul torace o applicare la pasta sulle piastre 05. Posizionare le piastre sul torace (regione sottoclaveare dx e apice) senza produrre ponti di pasta elettroconduttrice 06. Valutare la presenza di FV o TV 07. In caso di asistolia valutare derivazione ortogonale spostando le piastre per escludere FV ad onde molto fini 08. Selezionare il livello di energia appropriato 09. Caricare il defibrillatore (pulsante sulla piastra dx) avvisando gli altri operatori presenti “Sto caricando – allontanatevi” 10. Completata la carica verificare che nessuno sia a contatto con il paziente e invitare tutti ad allontanarsi “Via io – via voi – via tutti” 11. Premere con forza (10-12 kg) le piastre sul torace del paziente ed erogare la scarica premendo contemporaneamente i pulsanti delle piastre 12. Controllare il monitor senza togliere le piastre dal torace: se l'aritmia persiste ripetere la scarica incrementando il livello di energia Livelli di energia ARITMIA FV TV senza polso MODALITA’ EROGAZIONE SCARICA Desincronizzata Desincronizzata ENERGIA 200 J - 300 J - 360 J 200 J - 300 J - 360 J Note 1. Posizionare le piastre o gli elettrodi adesivi del defibrillatore - ad almeno 10 cm da generatori sottocutanei di elettrostimolatori transvenosi - ad almeno 3 cm da elettrodi adesivi di stimolatori transcutanei 2. Possono essere impiegati defibrillatori ad onda bifasica con scariche a livelli di energia equivalenti 57 Linee Guida Tachiaritmie ELETTROSTIMOLAZIONE TRANSCUTANEA Indicazioni 1. Bradiaritmie con sintomi/segni minacciosi 2. Bradiaritmie ad alto rischio di asistolia Procedura 01. Asportare eventuali peli in eccesso sul torace (evitando di produrre soluzioni di continuo sulla cute) 02. Rimuovere eventuali cerotti con farmaci transdermici ed asciugare la cute del torace 03. Posizionare gli elettrodi adesivi sul torace - configurazione anteriore-posteriore (V2-V3 e sottoscapolare sn) - configurazione anteriore-laterale (sottoclaveare dx e V6) 04. Controllare la polarità degli elettrodi e i cavi 05. Attivare l’unità di stimolazione 06. Regolare la traccia ECG e il guadagno 07. Selezionare la modalità di stimolazione - demand (di regola) - asincrona (in caso di traccia ECG con molti artefatti) 08. Selezionare la frequenza di stimolazione (60-90/m’) 09. Selezionare l’intensità di corrente al livello minimo e attivare lo stimolatore 10. Aumentare gradualmente l’intensità di corrente fino alla cattura del ventricolo comparsa sulla traccia ECG degli spikes, poi di complessi QRS allargati e di onde T (la cattura elettrica si ottiene in genere con 50-100 mA di intensità di corrente) 11. In caso di mancata cattura elettrica al massimo livello di intensità modificare la disposizione degli elettrodi la persistente mancata cattura è indicativa per miocardio non vitale 12. Verificare il polso arterioso l’assenza di polso in presenza di cattura elettrica è indicativa per miocardio severamente compromesso o non vitale 13. Considerare analgesia e/o sedazione in caso di scarsa tolleranza alla elettrostimolazione transcutanea (molto frequente) 14. Consultare un esperto e disporre eventualmente per elettrostimolazione transvenosa Intensità di corrente ARITMIA Bradiaritmie MODALITA’ STIMOLAZIONE Demand * INTENSITA’ CORRENTE 50 – 100 mA * la modalità asincrona può essere considerata in caso di traccia ECG con artefatti multipli che inibiscono la stimolazione demand 58 Linee Guida Aritmie FARMACI ANTITROMBOTICI 59 Linee Guida Tachiaritmie EPARINA SODICA NON FRAZIONATA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 60 Prodotti e formulazioni : - LIQUEMIN, EPARINA VISTER flaconi 50000 U / 10 mL (5000 U/mL) L’eparina non frazionata è una miscela di polisaccaridi con peso molecolare variabile fra 3000 e 30000 d (peso medio 15000 d – 45 monosaccaridi) Meccanismo d'azione : - Legame con l’AT III ed inattivazione dei fattori IIa (trombina), Xa, IXa, XIa e XIIa (meccanismo fondamentale, prodotto solo da 1/3 delle molecole di eparina, quelle che contegono il pentasaccaride legante l’AT III); i fattori IIa e Xa sono i più sensibili all’inibizione; la trombina viene inibita solo se legata contemporaneamente all’AT III e all’eparina (necessarie frazioni a peso molecolare più alto – almeno 19 monosaccaridi) - Legame al cofattore eparinico II e inattivazione della trombina (effetto presente solo ad alte concentrazioni e indipendente dall’affinità per l’AT III) - Interferenza con la funzione piastrinica Farmacocinetica e interazioni: - Clearance con 1a fase rapida saturabile (legame alle cellule endoteliali e ai macrofagi con conseguente depolimerizzazione) e 2a fase lenta (eliminazione renale) - Biodisponibilità imprevedibile ed effetto anticoagulante non lineare, con aumento sproporzionato all’incrementoo della dose - Eliminazione più rapida delle frazioni ad alto peso molecolare - Emivita 30-60’ (per dosi di carico pari a 60-100 U/kg) Indicazioni : - Embolia polmonare massiva, con ipoperfusione periferica - Sindromi coronariche acute (in associazione con trombolitici o inibitori IIbIIIa o quando si preveda una procedura invasiva a breve termine) - Dialisi e interventi cardio-chirurgici Controindicazioni : - Sindrome emorragica in atto o patologie ad alto rischio emorragico - Pregressa trombocitopenia o altre reazioni allergiche da eparina Effetti collaterali e reazioni avverse : - Emorragie maggiori (0,5-4%) e minori - Trombocitopenia (1%) - Altri: priapismo, stipsi, neuropatia periferica, alterazione enzimi epatici - Antidoto: protamina solfato 1 mg ogni 100 U di eparina da neutralizzare Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso sicuro - Necessario monitoraggio del PTT e della conta piastrinica Dosi e somministrazione : - Bolo iniziale: eparina 80 U/kg trombolitici + eparina 60 U/kg (massimo 4000 U) - Infusione iniziale: eparina 18 U/kg/h trombolitici + eparina 12 U/kg/h (massimo 1000 U/h) successivo adeguamento in modo da mantenere il PTT tra 46 e 70” Linee Guida Aritmie EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prodotti e formulazioni : - Enoxaparina CLEXANE, TROMBENOX (1000 U / 0,1 mL) siringhe 4000 U / 0,4 mL 6000 U / 0,6 mL 8000 U / 0,8 mL 10000 U / 1,0 mL - Nadroparina siringhe 2850 U / 0,3 mL FRAXIPARINA, SELEPARINA 3800 U / 0,4 mL (950 U / 0,1 mL) 5700 U / 0,6 mL 7600 U / 0,8 mL 9500 U / 1,0 mL Le eparine a basso peso molecolare sono miscele di polisaccaridi con peso molecolare variabile fra 1000 e 10000 d (peso medio 4500-5000 d – 16 monosaccaridi); oltre a quelle sopra riportate esistono vari altri prodotti (dalteparina, parnaparina, reviparina, tinzaparina) Meccanismo d'azione : - Legame con l’AT III ed inattivazione dei fattori IIa (trombina), Xa, IXa, XIa e XIIa; i fattori IIa e Xa sono i più sensibili all’inibizione; le frazioni presenti nelle eparine a basso peso molecolare hanno un’azione inibitoria mediata nettamente prevalente sul fattore Xa Farmacocinetica e interazioni: - Biodisponibilità elevata, emivita di alcune ore - Effetto anticoagulante costante e prevedibile (con eccezioni nell’obesità grave e nell’insufficienza renale) Indicazioni : - Scoagulazione rapida nella FA, in previsione di cardioversione - Malattia trombo-embolica venosa: profilassi e terapia - Angina instabile e NSTEMI (in associazione con ASA) - Embolie sistemiche Controindicazioni : - Sindrome emorragica in atto o patologie ad alto rischio emorragico - Pregressa trombocitopenia o pregresse reazioni da ipersensibilità - Ipertensione arteriosa grave Effetti collaterali e reazioni avverse : - Emorragie maggiori ( 3%) e minori - Trombocitopenia (1%, meno frequente che con l’eparina non frazionata) - Altri: prurito, rush cutanei, eruzioni bollose, necrosi cutanea, febbre allergica - Antidoti: protamina solfato 1 mg ogni 100 U di eparina da neutralizzare Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso relativamente sicuro - Necessario controllo della conta piastrinica Dosi e somministrazione : enoxaparina nadroparina - Profilassi: U/die 4000 U 2850-3800 U mL/die 0,4 mL 0,3-0,4 mL - Terapia: U/die 100 U/kg x 2 86-92,7 U/kg x 2 mL/die 0,1 mL /10 kg x 2 [(0,1 mL /10 kg) – 0,1] x 2 61 Linee Guida Tachiaritmie WARFARIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 62 Prodotti e formulazioni : - COUMADIN compresse 5 mg Meccanismo d'azione : - Antagonismo con la vitamina K e interferenza con la sintesi dei fattori II, VII, IX e X della coagulazione (che necessitano di -carbossilazione vitamina K dipendente per l’attività biologica) Farmacocinetica e interazioni: - Assorbimento rapido (picco ematico a 90’) e biodisponibilità elevata - Emivita 36-42 h - Interazioni multiple con farmaci e alimenti. Indicazioni : - FA - Malattia trombo-embolica venosa - Embolie sistemiche (profilassi secondaria) - Protesi valvolari meccaniche e biologiche Controindicazioni : - Sindrome emorragica in atto o patologie ad alto rischio emorragico - Ipertensione arteriosa grave - Gravi insufficienze epatiche e/o renali - Deficit mentale grave, psicosi, demenza, alcoolismo, previsione di monitoraggio inadeguato - Ipersensibilità ai dicumarolici Effetti collaterali e reazioni avverse : - Emorragie maggiori (intracraniche, retroperitoneali o necessitanti di ricovero e/o di trasfusioni): 1-3 casi / 100 pz / anno. L’intensità e la variabilità della TAO sono determinanti maggiori del rischio emorragico. Sono individuabili a priori altri 4 fattori di rischio: età 75 anni, neoplasia maligna, storia di ictus, storia di sanguinamento gastro-intestinale, comorbilità importante (scompenso cardiaco o IMA recente, insufficienza renale - creatinina > 1.5 mg/dL, anemia - Ht < 30%, diabete). In base ai fattori descritti è possibile una stima preventiva del rischio di sanguinamento: basso in assenza di fattori (incidenza 1-2% all’anno), medio con 1-2 fattori (3-5% all’anno), alto con 3-4 fattori (6-10% all’anno). - Emorragie minori: 10-12 casi / 100 pz / anno - Atri: alopecia, necrosi cutanea, anorresia, vomito, nausea, epigastralgie, diarrea, alterazione enzimi epatici Precauzioni e avvertenze : - Gravidanza: uso controindicato nel 1° e 3° trimestre - Necessario monitoraggio del PT-INR - In caso di sovradosaggio seguire le indicazioni della tabella riportata nella pagina seguente Dosi e somministrazione : - Dose iniziale: 5 mg (preferibile alla dose di attacco doppia o tripla in quanto previene sovradosaggi iniziali, senza rilevanti ritardi nel raggiungimento del range terapeutico) - Mantenimento: dose media, per un soggetto di 70kg, tra 4 e 5 mg /die, da definire in base al PT-INR (da mantenere fra 2,5 e 3,5 in presenza di protesi Linee Guida Aritmie meccaniche ad alto rischio; per tutte le altre indicazioni il range di riferimento è tra 2,0 e 3,0) GESTIONE PAZIENTI CON SOVRADOSAGGIO DA DICUMAROLICI PT-INR SITUAZIONE CLINICA PT-INR < 5 Non manifestazioni emorragiche clinicamente significative Non necessità di rapida normalizzazione della coagulazione PT-INR 5 – 9 Non manifestazioni emorragiche clinicamente significative Non necessità di rapida normalizzazione della coagulazione PT-INR 5 – 9 Non manifestazioni emorragiche clinicamente significative Necessità di rapida normalizzazione della coagulazione (per intervento chirurgico o estrazione dentaria) Oppure PT-INR 9 – 20 Non manifestazioni emorragiche clinicamente significative Non necessità di rapida normalizzazione della coagulazione PT-INR > 20 Oppure Manifestazioni emorragiche maggiori o necessità di immediata normalizzazione della coagulazione (per intervento chirurgico urgente) TRATTAMENTO CONTROLLI Adeguamento dosi dicumarolico (eventuale sospensione per 1 giorno) Pazienti senza fattori di rischio emorragico: Sospensione dicumarolico per 1-2 giorni controllo quotidiano PT-INR fino al rientro in ambito terapeutico ripresa dicumarolico con adeguamento dosi Pazienti con fattori di rischio emorragico: Vitamina K1 2.5 mg p.os effetto sul PT-INR dopo 24 h Sospensione dicumarolico controllo quotidiano PTINR fino al rientro in ambito terapeutico ripresa dicumarolico con adeguamento dosi Vitamina K1 5 mg p.os effetto sul PT-INR dopo 2448 h (se ancora elevato dosi addizionali di 1-5 mg p.os) Sospensione dicumarolico controllo quotidiano PTINR fino al rientro in ambito terapeutico ripresa dicumarolico con adeguamento dosi Vitamina K1 10 mg e.v. effetto sul PT-INR dopo 6 h (effetto massimo a 24 h); controllo PT-INR ogni 6-24 h; dose ripetibile dopo 12 h. in associazione con Concentrato di complesso protrombinico 200 - 500 mg e.v. e/o Plasma fresco 1 - 2 unità da 500 mL 63 Linee Guida Tachiaritmie BIBLIOGRAFIA Linee guida de Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. 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Ann Int Med 1997;126:615-20. 68 Linee Guida Aritmie ALGORITMI PER LA GESTIONE DELLE ARITMIE SCHEMA GRAFICO SITUAZIONI CLINICHE AZIONI DIAGNOSTICHE AZIONI TERAPEUTICHE VALUTAZIONI DECISIONALI 69 Linee Guida Tachiaritmie TACHICARDIA ABC primario Anamnesi ABC secondario Esame fisico - assicurazione vie aeree ECG 12 derivazioni iniziale - verifica/supporto ventilazione (+ eventuali derivazioni atriali) - somministrazione O2 ECG con stimolo vagale (eventuale) - accesso venoso Rx Torace (eventuale) - monitoraggio: FC, FR, ECG Ecocardiogramma (eventuale) PA non invasiva, sat.O2 Esami laboratorio (eventuali) - SINTOMI / SEGNI MINACCIOSI correlati alla tachicardia dolore toracico o dispnea a riposo alterazione stato coscienza FC > 150 (QRS largo) o FC > 200 (QRS stretto) PAs < 90 congestione polmonare o EPA scompenso cardiaco congestizio shock IMA SI raramente indicata con FC < 150 CVE immediata FA o FLA 70 NO TACHICARDIA QRS stretto TACHICARDIA QRS largo Linee Guida Aritmie FA o FLA SI SINTOMI/SEGNI MINACCIOSI correlati alla tachicardia FA secondaria o FA permanente NO FA parossistica FA permanente TER A-TR TER A-TR eventuale eparina - TAO PROF A-A CONTR FC NO FA persistente SI TER A-TR TER A-TR eparina -TAO eparina - TAO CVE CONTR FC immediata FA secondaria o accettazione FA permanente SI eventuale NO durata > 48 ore o rischio embolico altissimo NO SI TER A-TR eparina NO SI TEE TER A-TR TAO trombi intracavitari CVF CONTR FC precoce CVE 3 settimane precoce CVE elettiva CVF elettiva conversione in RS TAO 4 settimane se durata FA > 48 ore o rischio embolico alto se FA ricorrente TAO per sempre con rischio embolico elevato ASA per sempre con rischio embolico medio o con rischio embolico basso SI NO TER A-TR TER A-TR PROF A-A CONTR FC TAO per sempre con rischio embolico elevato ASA per sempre con rischio embolico medio o con rischio embolico basso eventuale 71 Linee Guida Tachiaritmie FA o FLA STRATIFICAZIONE RISCHIO EMBOLICO RISCHIO BASSO Età < 65 anni No fattori indicativi per rischio medio o alto No cardiopatie RISCHIO MEDIO Età 65-75 anni Diabete mellito Tireotossicosi Cardiopatie valvolari Cardiopatia ischemica 2 fattori di rischio medio = 1 fattore di rischio elevato RISCHIO ALTO Età > 75 anni Ipertensione arteriosa Disfunzione VS (FE<40% o scompenso cardiaco) Embolia sistemica, ictus o TIA pregressi Valvulopatia mitralica reumatica Protesi meccaniche 2 fattori di rischio medio PROFILASSI A LUNGO TERMINE NELLA FA PERMANENTE O RICORRENTE ASA ASA o TAO TAO STRATIFICAZIONE RISCHIO EMORRAGICO in corso di TAO FATTORI DI RISCHIO Età > 65 anni Pregresso ictus Pregressa emorragia gastro-enterica Comorbidità importante (IMA recente - 3 mesi, neoplasia maligna, IRC - creatinina > 1.5 mg/dL, anemia - Ht < 30%, diabete mellito) RISCHIO BASSO nessun fattore di rischio RISCHIO MEDIO 1 o 2 fattori di rischio RISCHIO ELEVATO 3 o 4 fattori di rischio FATTORI DA CONSIDERARE NELLA SCELTA DELLA TERAPIA ANTI-TROMBOTICA Rischio trombo-embolico assoluto (tipo e numero di fattori di rischio) Rischio emorragico in corso di terapia Possibilità di garantire una gestione della TAO di qualità elevata Preferenza del paziente Compliance prevedibile 72 Linee Guida Aritmie FA o FLA CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA Disfunzione ventricolare sinistra FE < 40% o insufficienza congestizia NO SI amiodarone propafenone flecainide 1a scelta nella FA ibutilide 1a scelta nel FLA e nella FA con WPW amiodarone 2a scelta chinidina 3a scelta CONTROLLO FREQUENZA Disfunzione ventricolare sinistra FE < 40% o insufficienza congestizia NO SI WPW NO diltiazem verapamile esmololo propranololo atenololo WPW SI amiodarone sotalolo NO amiodarone digossina diltiazem SI amiodarone 73 Linee Guida Tachiaritmie FA RICORRENTE parossistica o permanente Sintomi inabilitanti durante l’aritmia SI NO PROFILASSI ANTI-ARITMICA NO PROFILASSI ANTI-ARITMICA Cardiopatia NO propafenone NO flecainide sotalolo SI Cardiopatia ischemica Miocardiopatia ipocinetica Cardiopatia ipertensiva 1a scelta -bloccante 1a scelta nella FA adrenergica sotalolo amiodarone 1a scelta IVS con parete > 13 mm SI amiodarone 2a scelta amiodarone 2a scelta amiodarone NO propafenone flecainide 1a scelta chinidina chinidina 3a scelta 3a scelta sotalolo amiodarone 2a scelta chinidina 3a scelta 74 Linee Guida Aritmie TACHICARDIA QRS stretto SINTOMI/SEGNI MINACCIOSI correlati alla tachicardia SI CVE immediata NO DIAGNOSI SPECIFICA Anamnesi Esame fisico ECG 12 derivazioni + eventuali derivazioni atriali . regolarità ritmo . onde P . relazione tra RP e PR . conduzione AV . risposta a stimoli vagali manovre vagali adenosina NO Tachicardie automatiche IST AAT MAT NPJT amiodarone Disfunzione VS SI amiodarone diltiazem NO CVE NO Tachicardie da rientro AVNRT AVRT SNRT ART -bloccante verapamile diltiazem -bloccante verapamile diltiazem CVE Disfunzione VS amiodarone CVE SI digossina amiodarome diltiazem 75 Linee Guida Tachiaritmie TACHICARDIA QRS largo SINTOMI / SEGNI MINACCIOSI correlati alla tachicardia CVE immediata SI NO Morfologia tipica per BB* o identica a ECG precedenti in RS e assenza di dissociazione AV DIAGNOSI SPECIFICA Anamnesi Esame fisico ECG 12 derivazioni + eventuali derivazioni atriali manovre vagali adenosina SI NO TACHICARDIA SV terapia come TACHICARDIA QRS stretto TACHICARDIA QRS largo in WPW amiodarone CVE precoce TACHICARDIA QRS largo monomorfa lidocaina amiodarone NO TACHICARDIA QRS largo polimorfa TdP tipica o QTc lungo in ECG basale stop farmaci causali correzione kaliemia CVE precoce MgSO4 SI Pacing “overdrive” * Morfologia tipica V1 BBD rSR’ o rsR’ (R’>r) BBS rS o QS con tempo al nadir S < 70mS 76 V6 qRs o Rs (R>s) con q < 40ms e < 0.2mV R o Rs o RS in V6, senza q Linee Guida Aritmie BRADICARDIA ABC primario ABC secondario - assicurazione vie aeree - verifica/supporto ventilazione - somministrazione O2 - accesso venoso - monitoraggio: FC, FR, ECG PA non invasiva, sat.O2 Anamnesi Esame fisico ECG 12 derivazioni Rx Torace (eventuale) Ecocardiogramma (eventuale) Esami laboratorio (eventuali) SINTOMI / SEGNI MINACCIOSI correlati alla bradicardia dolore toracico o dispnea a riposo alterazione stato coscienza FC < 40 o PAs < 90 congestione polmonare o EPA scompenso cardiaco congestizio shock IMA aritmie ventricolari necessitanti soppresione SI NO atropina 0.5 - 1 mg NO con BAV infranodale RISPOSTA SODDISFACENTE SI NO FATTORI DI RISCHIO PER ASISTOLIA asistolia recente BAV 2° grado tipo II BAV 3° grado con QRS largo pause > 3” SI TRATTAMENTO TEMPORANEO atropina 0.5 - 1 mg ogni 3-5’ (max 3 mg o 0.04 mg/Kg) elettrostimolazione trans-cutanea dopamina 10 - 20 g/Kg/m’ adrenalina 2 - 10 g/m’ correzione fattori causali TRATTAMENTO DEFINITIVO elettrostimolazione trans-venosa NO correzione fattori causali OSSERVAZIONE 77
