Linee Guida Aritmie
LINEE GUIDA NELLA DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO
DEI PAZIENTI CON ARITMIE CARDIACHE NELLA FASE
DI PRONTO SOCCORSO
ASL 4
REGIONE PIEMONTE
OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA
SAN GIOVANNI BOSCO
TORINO
Presentate nel marzo 2002
Versione 01.01
Autore:
Dott. Gian A. Cibinel, Struttura Complessa Medicina d’Urgenza
1
Linee Guida Tachiaritmie
SOMMARIO
ABBREVIAZIONI .................................................................................................. 4
CLASSI / GRADI delle RACCOMANDAZIONI ..................................................... 5
INTRODUZIONE ................................................................................................... 6
DEFINIZIONI ........................................................................................................................... 6
APPROCCIO AL PAZIENTE ................................................................................................... 6
RICONOSCIMENTO ECG, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................ 7
CONSULENZA CARDIOLOGICA .......................................................................................... 8
TERAPIA ................................................................................................................................. 8
OSSERVAZIONE E RICOVERO ............................................................................................ 8
RESPONSABILITÀ.................................................................................................................. 8
TACHIARITMIE ..................................................................................................... 9
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) ................................................................................................. 10
DEFINIZIONE ........................................................................................................................ 10
RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE ................................................................ 10
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................................................................................................ 10
CLASSIFICAZIONE CLINICA ............................................................................................... 10
VALUTAZIONE INIZIALE ...................................................................................................... 11
PRINCIPI DI TERAPIA .......................................................................................................... 12
APPROCCIO TERAPEUTICO .............................................................................................. 13
CARDIOVERSIONE .............................................................................................................. 14
MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE .......................................................................... 15
CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE ....................................................... 15
TERAPIA ANTITROMBOTICA .............................................................................................. 16
FLUTTER ATRIALE (FLA) ......................................................................................................... 17
DEFINIZIONE ........................................................................................................................ 17
RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE ................................................................ 17
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................................................................................................ 17
TACHICARDIE SOPRA-VENTRICOLARI (TSV) ....................................................................... 19
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE ................................................................................... 19
RICONOSCIMENTO ECG E DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................................................. 19
TERAPIA ............................................................................................................................... 21
COMPLESSI PREMATURI SOPRAVENTRICOLARI (CPSV) E VENTRICOLARI (CPV) ......... 22
DEFINIZIONE ........................................................................................................................ 22
RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE ................................................................ 22
TERAPIA ............................................................................................................................... 22
TACHICARDIE VENTRICOLARI (TV) ....................................................................................... 23
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE ................................................................................... 23
EZIOLOGIA ........................................................................................................................... 23
RICONOSCIMENTO ECG .................................................................................................... 23
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ................................................................................................ 24
TERAPIA ............................................................................................................................... 25
BRADIARITMIE ................................................................................................... 26
BRADIARITMIE .......................................................................................................................... 27
DEFINIZIONI ......................................................................................................................... 27
EZIOLOGIA ........................................................................................................................... 27
RICONOSCIMENTO ECG, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE ............... 28
APPROCCIO AL PAZIENTE ................................................................................................. 29
APPROCCIO TERAPEUTICO .............................................................................................. 30
TRATTAMENTO SPECIFICO DELLE BRADIARITMIE DA FARMACI ................................. 31
TERAPIA ANTIARITMICA................................................................................... 33
ADENOSINA .............................................................................................................................. 34
ADRENALINA ............................................................................................................................. 35
2
Linee Guida Aritmie
AMIODARONE ...........................................................................................................................36
ATENOLOLO ..............................................................................................................................37
ATROPINA .................................................................................................................................38
BICARBONATO di SODIO .........................................................................................................39
CALCIO ......................................................................................................................................40
CHINIDINA .................................................................................................................................41
DIGOSSINA ................................................................................................................................41
DILTIAZEM .................................................................................................................................43
DOPAMINA.................................................................................................................................44
ESMOLOLO................................................................................................................................45
FLECAINIDE...............................................................................................................................46
IBUTILIDE...................................................................................................................................47
LIDOCAINA ................................................................................................................................48
MAGNESIO SOLFATO ..............................................................................................................49
POTASSIO CLORURO ..............................................................................................................50
PROPAFENONE ........................................................................................................................51
PROPRANOLOLO......................................................................................................................52
SOTALOLO ................................................................................................................................53
VERAPAMILE .............................................................................................................................54
TERAPIA ELETTRICA ........................................................................................ 55
CARDIOVERSIONE ELETTRICA ..............................................................................................56
CARDIOVERSIONE ELETTRICA ..............................................................................................56
DEFIBRILLAZIONE ....................................................................................................................57
ELETTROSTIMOLAZIONE TRANSCUTANEA ..........................................................................58
FARMACI ANTITROMBOTICI ............................................................................. 59
EPARINA SODICA NON FRAZIONATA ....................................................................................60
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE ..............................................................................61
WARFARIN ................................................................................................................................62
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 64
ALGORITMI PER LA GESTIONE DELLE ARITMIE ........................................... 69
3
Linee Guida Tachiaritmie
ABBREVIAZIONI
AAT
ART
ASA
AT
AV
AVNRT
AVRT
BAV
BBD/S
BPCO
CPV
CPSV
CVE
CVF
ECG
EGA
EPA
FA
FE
FLA
FV
FC
FR
INR
MSC
NAV
NJT
NSA
PA
PdA
PM
PRE
PROF A-A
PTT
RE
RS
Rx
SNRT
VS
TAO
TdP
TEE
TER A-TR
TSV
TV
WPW
4
Tachicardia striale automatica
Tachicardia striale da rientro
Acido acetil-salicilico
Tachicardia atriale
Atrio-ventricolare
Tachicardia da rientro nodale AV
Tachicardia da rientro AV (su via anomala)
Blocco atrioventricolare
Blocco di branca destro/sinistro
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Complessi prematuri ventricolari
Complessi prematuri sopraventricolari
Cardioversione elettrica
Cardioversione farmacologica
Elettrocardiogramma
Emogasanalisi
Edema polmonare acuto
Fibrillazione atriale
Frazione d'eiezione
Flutter atriale
Fibrillazione ventricolare
Frequenza cardiaca (intesa come frequenza ventricolare)
Frequenza respiratoria
International normalizated ratio
Massaggio del seno carotideo
Nodo atrioventricolare
Tachicardia giunzionale non parossistica
Nodo seno atriale
Pressione arteriosa
Potenziale d’azione
Pace maker
Periodo refrattario effettivo
Profilassi anti-aritmica
Tempo di tromboplastina parziale
Rischio embolico
Ritmo sinusale
Radiografia
Tachicardia da rientro nel NSA
Ventricolo sinistro
Terapia anticoagulante orale
Torsione di punta
Ecocardiografia transesofagea
Terapia anti-trombotica
Tachicardia sopraventricolare
Tachicardia ventricolare
Sindrome di Wolff-Parkinson-White
Linee Guida Aritmie
CLASSI / GRADI delle RACCOMANDAZIONI
e LIVELLI di EVIDENZA
ACCP
American College of Chest Physicians.
The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and
Treatment of Thrombosis.
Gradi delle raccomandazioni
Grado 1
Rapporto benefici vs rischi + danni + costi sicuramente positivo o
negativo
Grado 2
Rapporto benefici vs rischi + danni + costi non sicuramente positivo
Livelli di evidenza
Livello A
Studi randomizzati e controllati
Livello B
Studi randomizzati e controllati con limiti metodolodici o risultati
inconsistenti
Livello C+
Dati estrapolabili da studi randomizzati e controllati o da studi
osservazionali con evidenza chiara
Livello C
Studi osservazionali
AHA/ILCOR
American Heart Association / International Liaison Committee on Resuscitation.
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care.
ACC/AHA/ESC
American College Cardiology / American Heart Association / European Society of
Cardiology.
Guidelines 2001 for the management of patients with atrial fibrillation
Classi delle raccomandazioni
Classe I
Condizioni per le quali evidenze e/o consenso generale indicano
utilità ed efficacia di un intervento sanitario
Classe IIa
Condizioni con evidenze contrastanti e/o opinioni divergenti su un
intervento sanitario (bilancio a favore)
Classe IIb
Condizioni con evidenze contrastanti e/o opinioni divergenti su un
intervento sanitario (utilità / efficacia meno sicure)
Classe III
Condizioni per le quali evidenze e/o consenso generale indicano
inutilità / inefficacia di un intervento sanitario
Livelli di evidenza
Livello A
Studi randomizzati e controllati multipli
Livello B
Studi randomizzati e controllati in numero limitato o studi non
randomizzati o studi osservazionali
Livello C
Consenso di esperti
5
Linee Guida Tachiaritmie
INTRODUZIONE
DEFINIZIONI
Si intende per aritmia qualsiasi ritmo cardiaco diverso dal ritmo sinusale, che è il
ritmo generato dal NSA con frequenza compresa tra 60/min e 100/min.
APPROCCIO AL PAZIENTE
1.
ABC primario
2.
ABC secondario
2.1. assicurazione vie aeree
2.2. verifica / supporto ventilazione
2.3. somministrazione O2
2.4. accesso venoso
2.5. monitoraggio: ECG, FC, FR, PA non invasiva, saturazione O2
3.
Anamnesi
3.1. sintomi di esordio
3.1.1. cardiopalmo
3.1.2. alterazioni dello stato di coscienza
3.2. sintomi associati
3.2.1. dolore toracico
3.2.2. dispnea / ortopnea
3.2.3. astenia
3.2.4. vertigini
3.2.5. poliuria
3.3. aritmia
3.3.1. pregressi episodi di aritmia o preesistenza della stessa
3.3.2. documentazione ECG dei precedenti episodi aritmici
3.3.3. ECG in RS precedente all’episodio in esame
3.3.4. pregressi trattamenti dell’aritmia
3.3.5. pregressi trattamenti profilattici delle recidive della aritmia
3.4. malattie cardiovascolari
3.4.1. ipertensione e cardiopatia ipertensiva
3.4.2. cardiopatia ischemica
3.4.3. cardiopatie valvolari
3.4.4. cardiopatie ad evoluzione ipocinetica (documentazione FE e
dimensioni camere cardiache)
3.5. malattie non cardiovascolari
3.5.1. distiroidismi
3.5.2. BPCO
3.5.3. insufficienza renale
3.6. farmaci e droghe
3.6.1. digossina
3.6.2. antiaritmici di classe I e III
3.6.3. Ca-antagonisti e bloccanti
3.6.4. xantine e stimolanti
3.6.5. psicofarmaci
3.6.6. alcool
3.6.7. cocaina, psicostimolanti e anoressizanti
4.
Esame fisico
4.1. condizioni cardio-respiratorie
4.2. segni indicativi per l'eziologia dell’aritmia
6
Linee Guida Aritmie
5.
6.
Esami strumentali
5.1. ECG iniziale 12 derivazioni + eventuali derivazioni atriali (precordiali
modificate o esofagee): è fondamentale ottenere il migliore ECG
possibile per poter discutere anche a posteriori la natura dell'aritmia
5.2. ECG dopo stimolo vagale (eventuale)
5.3. Rx torace (eventuale)
5.4. Ecocardiogramma (eventuale)
Esami di laboratorio (eventuali)
6.1. elettroliti: Na, K, Ca, Cl, Mg
6.2. EGA
6.3. urea e creatinina
6.4. emocromo
6.5. marcatori di lesione miocardica
6.6. FT3 FT4 TSH
RICONOSCIMENTO ECG, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Nei paragrafi successivi e nella tabella allegata sono riportate le principali
caratteristiche ECG delle aritmie e la loro classificazione più comune; sono inoltre
descritti i criteri di diagnosi differenziale tra le diverse aritmie da considerare.
Vengono indicati i seguenti criteri di competenza per l’adeguato impiego
diagnostico dell’ECG (linee guida 2001 ACC/AHA/ACP-ASIM):
- acquisizione competenza: interpretazione di 500 tracciati ECG con
supervisione
- mantenimento competenza: interpretazione di 100 tracciati ECG ogni anno
VALUTAZIONE INIZIALE
1.
Ricerca di sintomi / segni minacciosi, che orientano al trattamento
dell’aritmia in emergenza
1.1. dolore anginoso o dispnea a riposo
1.2. alterazioni dello stato di coscienza
1.3. bradicardia < 40/m’
1.4. tachicardia > 200/m’ (QRS stretto) o > 150/m’ (QRS largo)
1.5. ipotensione: PA sistolica < 90 mmHg
1.6. congestione polmonare, EPA
1.7. shock
1.8. IMA
2.
Verifica della correlazione tra i sintomi / segni e l’aritmia
3.
Ricerca di patologie acute o intossicazioni, che devono essere trattate
prioritariamente o in concomitanza al trattamento diretto dell’aritmia (p.es.
tireotossicosi nella FA, BPCO riacutizzata nella tachicardia atriale
multifocale, sovradosaggio digitalico nella tachicardia giunzionale con BAV)
7
Linee Guida Tachiaritmie
CONSULENZA CARDIOLOGICA
1.
La gestione del paziente con aritmia in P.S. è a carico del medico della
Medicina d’Urgenza
2.
Il consulente cardiologo può venire interpellato in caso di
2.1. dubbio diagnostico
2.2. risposta inattesa alla terapia
2.3. ogni qualvolta il medico di guardia non pensi di essere in grado di
affrontare la situazione da solo per:
2.3.1. insicurezza personale
2.3.2. problemi di gestione del Pronto Soccorso
TERAPIA
1.
Trattamento delle patologie scatenanti e rimozione dei fattori causali
2.
Farmaci anti-aritmici
3.
Terapia elettrica
4.
Terapia anticoagulante
Ogni modalità terapeutica verrà descritta con indicazione delle classi di
raccomandazione e dei livelli di evidenza
OSSERVAZIONE E RICOVERO
1.
Tutti i pazienti sottoposti a trattamenti famacologici antiaritmici o a
cardioversione devono essere monitorizzati: la durata della
monitorizzazione varia a seconda del tipo di aritmia e dei farmaci impiegati.
2.
La monitorizzazione strumentale non solleva il personale medico ed
infermieristico dalla valutazione periodica del paziente in quanto una aritmia
emodinamicamente stabile può rapidamente destabilizzarsi.
3.
I pazienti sottoposti a CVE previa anestesia / sedazione, devono restare in
osservazione per almeno 4 ore dopo la ripresa della coscienza.
4.
Le condizioni complessive del paziente e la potenziale evolutività delle
stesse determinano le indicazioni al ricovero, indipendentemente dal tipo di
aritmia presente.
RESPONSABILITÀ
1.
Finchè il paziente rimane in Pronto Soccorso è sotto la diretta ed esclusiva
responsabilità del medico internista di Pronto Soccorso a meno che non
diventi un paziente di interesse rianimatorio.
2.
Il medico internista potrà procedere agli accertamenti e alle terapie previsti
da queste linee guida anche prima di consultare il cardiologo.
3.
In caso di discrepanza tra i pareri dei due medici prevarranno le indicazioni
del medico che ha la responsabilità del paziente.
8
Linee Guida Aritmie
TACHIARITMIE
9
Linee Guida Tachiaritmie
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA)
DEFINIZIONE
Tachicardia sopraventricolare totalmente desincronizzata con sequenza caotica
di depolarizzazioni atriali causate da diversi meccanismi e sostenute da multipli
circuiti di rientro intra-atriale. Non sempre è segno di malattia organica.
RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE
1.
Assenza di onde P. L’attività atriale è rappresentata da onde di fibrillazione
(f) a frequenza 350 – 600 /m’.
2.
Le onde di fibrillazione possono essere fini (e a volte difficilmente
evidenziabili) o ampie (analoghe a quelle del flutter atipico) e variano in
durata e frequenza.
3.
Intervalli RR irregolarmente irregolari.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
1.
Tachicardia ventricolare (TV): nei confronti di
1.1. FA in corso di sindrome da pre-eccitazione (s. di WPW)
1.2. FA rapida a complessi larghi causati
1.2.1. da disturbo di conduzione preesistente (blocco di branca )
1.2.2. da conduzione fasica aberrante (morfologia in genere tipo
blocco di branca destra)
2.
Tachiaritmie sopraventricolari
2.1. Flutter atriale atipico con rapporto di conduzione variabile
2.2. Tachicardia atriale
2.3. Tachicardia atriale multifocale (MAT) (soprattutto nella BPCO)
3.
Artefatti da tremori muscolari
CLASSIFICAZIONE CLINICA
1a.
FA parossistica : aritmia transitoria a regressione spontanea, in genere
entro ore o giorni dall’esordio.
1b.
FA persistente : aritmia sostenuta (ore, giorni o settimane), non regredita
spontaneamente; possibile la cardioversione elettrica o farmacologica (un
episodio non regredito spontaneamente viene comunque classificato
come FA persistente, anche se convertito in RS)
- esordio da meno di 48 h
- esordio ignoto o da oltre 48 h
1c.
FA permanente : aritmia sostenuta (mesi o anni); cardioversione fallita o
non tentata
2a.
FA di 1° riscontro : aritmia al 1° riscontro; può essere parossistica,
persistente o permanente
2b.
FA ricorrente : aritmia recidiva (episodio successivo al 1°), parossistica o
persistente
3a.
FA primaria : aritmia non associata a patologie acute o intossicazioni
3b.
FA secondaria : aritmia associata a patologie acute o intossicazioni
4a.
FA adrenergica : esordio durante stress fisico/emotivo o durante/dopo
intervento chirurgico
4c.
FA vagale : esordio durante il sonno o in fase post-prandiale
10
Linee Guida Aritmie
VALUTAZIONE INIZIALE
CRITERI
1. Presenza di sintomi / segni minacciosi correlabili all’aritmia
2. Presenza di patologie o intossicazioni precipitanti (FA secondaria vs FA
primaria)
3. Presenza di disfunzione ventricolare sinistra
4. Presenza di sindrome da pre-eccitazione ventricolare
5. Definizione del rischio embolico
DESCRIZIONE CRITERI
1.
Sintomi / segni minacciosi correlati all’aritmia
1.1. Sintomi
1.1.1. dolore toracico a riposo
1.1.2. dispnea a riposo
1.2. Segni
1.2.1. alterazione stato di coscienza
1.2.2. FC > 150 (QRS largo) o FC > 200 (QRS stretto)
1.2.3. PAs < 90
1.2.4. congestione polmonare o EPA
1.2.5. scompenso cardiaco congestizio
1.2.6. shock
1.2.7. IMA
2.
Patologie o intossicazioni precipitanti (FA secondaria)
2.1. Malattie cardiovascolari
2.1.1. crisi ipertensiva
2.1.2. pericardite
2.1.3. IMA o episodio di angina che abbia preceduto la FA
2.1.4. scompenso cardiaco acuto
2.2. Malattie polmonari
2.2.1. polmonite acuta
2.2.2. BPCO riacutizzata
2.2.3. embolia ed infarto polmonare
2.3. Malattie endocrinologiche e metaboliche
2.3.1. ipertiroidismo
2.3.2. acidosi grave
2.3.3. disionia
2.4. Farmaci e droghe
2.4.1. pscicofarmaci
2.4.2. antiaritmici
2.4.3. xantine e stimolanti
2.4.4. alcool
2.4.5. cocaina, psicostimolanti e anoressizanti
3.
Disfunzione ventricolare sinistra
3.1. insufficienza cardiaca congestizia manifesta
3.2. FE < 40%
4.
Sindrome da pre-eccitazione ventricolare (WPW)
4.1. Nota in precedenza
4.2. Di 1° riscontro
5.
Rischio embolico
5.1. Basso
5.1.1. età < 65
5.1.2. no fattori di rischio medio o elevato
11
Linee Guida Tachiaritmie
5.1.3. no cardiopatie
5.2. Medio
5.2.1. età 65-75
5.2.2. diabete
5.2.3. tireotossicosi
5.2.4. cardiopatia ischemica
5.2.5. cardiopatia valvolare
5.3. Alto
5.3.1. età > 75
5.3.2. ipertensione arteriosa
5.3.3. disfunzione ventricolare sinistra (rischio altissimo se FE <30%)
5.3.4. pregressi ictus, TIA o embolia sistemica (rischio altissimo)
5.3.5. valvulopatia mitralica reumatica (rischio altissimo e indicazione
indipendente a TAO se atrio sn > 55 mm)
5.3.6. protesi valvolari meccaniche (rischio altissimo e indicazione
indipendente a TAO)
5.3.7. due o più fattori di rischio medio
PRINCIPI DI TERAPIA
I criteri di valutazione iniziale, insieme al tipo di aritmia presente (parossistica,
persistente o permanente, ricorrente o no, ad esordio recente o no) orientano
l’approccio terapeutico.
Vedere algoritmo specifico
1.
Obiettivi
1.1. Controllo dei sintomi e miglioramento del quadro fisio-patologico
1.2. Prevenzione della miocardiopatia secondaria alla tachicardia
1.3. Prevenzione delle embolie sistemiche
2.
Modalità terapeutiche
Situazione clinica
2.1. Cardioversione
FA persistente
2.1.1. elettrica (CVE)
2.1.2. farmacologica (CVF)
2.2. Profilassi recidive aritmiche FA parossistica FA persistente
2.3. Controllo FC
FA permanente FA persistente
2.4. Profilassi anti-trombotica
FA
2.4.1. scoagulazione rapida con eparina
2.4.2. TAO
2.4.3. ASA
Non esistono evidenze certe nella FA persistente riguardo alla superiorità della
strategia di ripristino e mantenimento del RS vs la strategia di controllo della FC
per il conseguimento degli obiettivi sopra indicati, ma soprattutto per il
miglioramento della qualità o quantità di vita (sono in corso trials clinici).
12
Linee Guida Aritmie
APPROCCIO TERAPEUTICO
1.
FA con sintomi / segni minacciosi correlabili all’aritmia
1.1. CVE immediata previa scoagulazione rapida in caso di FA primaria e
persistente e in assenza di contro-indicazioni
1.2. Controllo FC e profilassi anti-trombotica in base al rischio embolico in
caso di FA secondaria e/o permanente
2.
FA parossistica
2.1. Profilassi anti-trombotica con scoagulazione rapida alla presentazione,
poi in base al rischio embolico
1°episodio
FA ricorrente
2.1.1. rischio basso
no
ASA
2.1.2. rischio medio
no o ASA
ASA o TAO
2.1.3. rischio alto
ASA o TAO
TAO
2.2. Profilassi anti-aritmica in caso di FA ricorrente con sintomi inabilitanti
3.
FA permanente o FA persistente secondaria
3.1. Controllo FC
3.2. Profilassi anti-trombotica con scoagulazione rapida alla presentazione,
poi in base al rischio embolico
3.2.1. rischio basso
ASA
3.2.2. rischio medio
ASA o TAO
3.2.3. rischio alto
TAO
4.
FA persistente primaria
Esordio nelle ultime 48 ore e rischio embolico non altissimo
4.1. CVF precoce, previa scoagulazione rapida
4.2. CVE precoce (entro 48 ore dall’esordio dell’aritmia) se CVF inefficace
4.3. In seguito profilassi anti-trombotica in base al rischio embolico, come
per FA parossistica (punto 2.1)
4.4. Profilassi anti-aritmica in caso di FA ricorrente con sintomi inabilitanti
Esordio da oltre 48 ore o rischio embolico altissimo
4.5. CVF precoce (o CVE), se TEE negativo per trombi, previa
scoagulazione rapida oppure
4.6. CVE elettiva, previa TAO per 3 settimane
4.7. Pre-trattamento farmacologico e ripetizione CVE se CVE inefficace al
1° tentativo
4.8. TAO per 4 settimane dopo cardioversione efficace
4.9. Dopo 4 settimane profilassi anti-trombotica in base al rischio embolico,
come per FA parossistica (punto 2.1)
4.10. Profilassi anti-aritmica in caso di FA ricorrente con sintomi inabilitanti
In caso di cardioversione spontanea (FA parossistica) o indotta (FA persistente)
la profilassi anti-trombotica iniziata con la scoagulazione rapida alla
presentazione va proseguita per 24-48 ore dopo il rientro in RS (con eparina e.v
o s.c).
La profilassi anti-aritmica e la profilassi anti-trombotica a lungo termine sono
da instaurare solo dopo attenta considerazione del rapporto benefici/rischi nel
singolo caso (con particolare riferimento al rischio pro-aritmico, al rischio
emorragico, alla possibilità di garantire una TAO di qualità elevata e alla
prevedibile compliance).
Per ulteriori approfondimenti vedere le sezioni specifiche dedicate alla profilassi
anti-aritmica e anti-trombotica e ai farmaci anti-aritmici e anti-trombotici.
13
Linee Guida Tachiaritmie
CARDIOVERSIONE
1.
Obiettivi
1.1. Controllo dei sintomi e miglioramento del quadro fisio-patologico
1.2. Prevenzione della miocardiopatia secondaria alla tachicardia
1.3. Prevenzione delle embolie sistemiche
2.
Modalità e indicazioni
2.1. Cardioversione elettrica (CVE): da eseguire con livelli crescenti di
energia a partire da 200 – 300 – 360 J, più efficace della CVF, richiede
sedazione o anestesia
2.1.1. cardioversione in emergenza
2.1.2. cardioversione precoce dopo tentativo farmacologico fallito
2.1.3. cardioversione elettiva (dopo TAO per 3 settimane)
2.2. Cardioversione farmacologica (CVF): meno efficace, comporta
rischi di pro-aritmia
2.2.1. cardioversione precoce
2.2.2. cardioversione elettiva, prima di CVE programmata, in
particolare nella FA ricorrente (aumenta la probabilità di
ripristino e di mantenimento del RS)
Non utilizzare di norma più di un farmaco per la cardioversione; in caso di
tentativo farmacologico fallito considerare la CVE.
3.
Controindicazioni
3.1. Cardioversione (fattori predittivi per inefficacia e recidiva precoce)
3.1.1. età > 85-90 anni
3.1.2. FA di durata > 1 anno o FA plurirecidiva (3° episodio in 6 mesi)
in terapia anti-aritmica adeguata
3.1.3. cardiopatia valvolare mitralica moderata o severa
3.1.4. atrio sn > 60 mm
3.1.5. scompenso cardiaco congestizio o disfunzione ventricolare sn
severa (FE < 30%)
3.1.6. patologie extracardiache scatenanti acute (tireotossicosi, BCO
riacutizzata o polmonite con insufficienza respiratoria, ecc.) :
devono essere trattate prima di considerare la cardioversione
3.1.7. sick sinus syndrome (rischio di asistolia in assenza di PM)
3.1.8. BAV 3° grado o bradi-FA (rischio di asistolia in assenza di PM)
3.1.9. intossicazione digitalica (rischio di asistolia in assenza di PM)
3.2. Cardioversione farmacologica
3.2.1. grave scompenso cardio circolatorio
3.2.2. shock cardiogeno
3.2.3. ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica 90)
3.2.4. QT lungo
3.2.5. effetti pro-aritmici noti per il farmaco da impiegare
4.
Farmaci di scelta per la cardioversione farmacologica
4.1. Funzione ventricolare sinistra normale
4.1.1. propafenone
1a scelta per FA
AHA classe I - A
4.1.2. flecainide
1a scelta per FA
AHA classe I - A
4.1.3. ibutilide
1a scelta per FA in WPW AHA classe I - C
4.1.4. amiodarone
2a scelta
AHA classe IIa - A
4.1.5. chinidina
3a scelta
AHA classe IIb - B
4.2. Funzione ventricolare sinistra compromessa
4.2.1. amiodarone
AHA classe IIa - A
14
Linee Guida Aritmie
MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE
1.
Obiettivi
1.1. Controllo dei sintomi e miglioramento del quadro fisio-patologico
1.2. Prevenzione della miocardiopatia secondaria alla tachicardia
1.3. Prevenzione delle embolie sistemiche
La profilassi anti-aritmica non è da instaurare dopo un primo episodio di FA; va
considerata nei casi di FA ricorrente con episodi frequenti o sintomi inabilitanti.
2.
Farmaci di scelta per il mantenimento del ritmo sinusale
2.1. Cuore sano
2.1.1. propafenone
1a scelta
AHA classe I - B
2.1.2. flecainide
1a scelta (FA vagale)
AHA classe I - B
2.1.3. sotalolo
1a scelta
AHA classe I - B
2.1.4. beta-bloccante 1a scelta FA adrenergica AHA classe I - B
2.1.5. amiodarone
2a scelta
AHA classe I - B
2.1.6. chinidina
3a scelta (FA vagale)
AHA classe I - B
2.2. Cardiopatia ischemica
2.2.1. sotalolo
1a scelta
AHA classe I - B
2.2.2. amiodarone
2a scelta
AHA classe I - B
2.2.3. chinidina
3a scelta
AHA classe I - B
2.3. Miocardiopatia ipocinetica
2.3.1. amiodarone
AHA classe I - B
2.4. Cardiopatia ipertensiva
2.4.1. propafenone
1a scelta (parete <14mm) AHA classe I - B
2.4.2. flecainide
1a scelta (parete <14mm) AHA classe I - B
2.4.3. sotalolo
2a scelta (parete <14mm) AHA classe I - B
2.4.4. amiodarone
1a scelta (parete >14mm) AHA classe I - B
2a scelta (parete <14mm) AHA classe I - B
2.4.5. chinidina
3a scelta
AHA classe I - B
L’amiodarone è il farmaco più efficace nella profilassi delle recidive di FA, ma a
causa dell'alta incidenza di effetti collaterali va riservato ai casi con frequenti
recidive non dominabili con altri farmaci o con importante compromissione
emodinamica. Nella miocardiopatia ipocinetica trattata con beta-bloccanti deve
essere considerato con attenzione il rapporto beneficio/rischio dell’associazione.
CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE
1.
Obiettivi
1.1. Controllo dei sintomi e miglioramento del quadro fisio-patologico
1.2. Prevenzione della miocardiopatia secondaria alla tachicardia
2.
Farmaci di scelta per il controllo della frequenza ventricolare
2.1. Funzione ventricolare sinistra normale in assenza di WPW
2.1.1. esmololo
1a scelta
AHA classe I - A
2.1.2. beta-bloccanti 1a scelta
AHA classe I - B
2.1.3. diltiazem
1a scelta
AHA classe I - A
2.1.4. verapamile
1a scelta
AHA classe I - A
2.2. Funzione ventricolare sinistra compromessa in assenza di WPW
2.2.1. digossina
1a scelta
AHA classe I - B
2.2.2. amiodarone
1a scelta
AHA classe IIb - B
2.2.3. diltiazem
1a scelta
AHA classe I - B
2.3. WPW
2.3.1. amiodarone
1a scelta
AHA classe IIb - B
2.3.2. sotalolo
1a scelta
AHA classe IIb - B
15
Linee Guida Tachiaritmie
TERAPIA ANTITROMBOTICA
1.
FA permanente o ricorrente
1.1. Rischio embolico basso: ASA
ACCP grado 2 - C
1.2. Rischio embolico medio: ASA o TAO
ACCP grado 1 - A
1.3. Rischio embolico alto: TAO
ACCP grado 1 - A
2.
FA parossistica
2.1. Scoagulazione rapida alla presentazione e per 24-48 ore dopo
conversione spontanea in RS
3.
FA persistente, in previsione di CVE o CVF
3.1. Esordio aritmia nelle ultime 48 ore e rischio embolico non altissimo:
scoagulazione rapida pre-cardioversione e per 24-48 ore dopo
conversione in RS
ACCP grado 2 - C
3.2. Esordio aritmia da oltre 48 ore o rischio embolico altissimo con TEE
negativo per trombi: scoagulazione rapida pre-cardioversione (e
per 24-48 ore dopo conversione in RS) e TAO 4 settimane postcardioversione
ACCP grado 1 - C
3.3. Esordio aritmia da oltre 48 ore o rischio embolico altissimo, oppure
TEE positivo per trombi: TAO 3 settimane pre-cardioversione e TAO
4 settimane post-cardioversione
ACCP grado 1 - C+
4.
FA parossitica o persistente, al 1° episodio, dopo conversione in RS
4.1. Indicazioni a TAO indipendentemente dalla FA (protesi meccaniche,
valvulopatia mitralica reumatica): TAO a lungo termine
4.2. Rischio embolico altissimo (disfunzione ventricolare sinistra severa,
pregressi ictus-TIA o embolie sistemiche): TAO 4 settimane, poi TAO
a lungo termine o ASA
4.3. Rischio embolico alto (ipertensione arteriosa, età > 75, disfunzione
ventricolare sinistra moderata) o rischio embolico medio (per diabete
mellito o cardiopatia ischemica): ASA
4.4. Rischio embolico medio (per età 65-75, cardiopatie valvolari o
tireotossicosi) o rischio embolico basso: NO terapia
Nella decisione relativa alla terapia anti-trombotica devono essere considerati
una serie di fattori:
- rischio trombo-embolico assoluto (tipologia e numero dei fattori di rischio)
- rischio emorragico in corso di terapia
- possibilità di garantire una gestione della TAO di qualità elevata
- preferenza del paziente
- compliance prevedibile.
Il rischio emorragico in corso di TAO può essere stimato considerando i
seguenti fattori (rischio basso senza fattori, rischio medio con 1-2 fattori, rischio
alto con 3-4 fattori):
- età > 65 anni
- pregresso ictus
- pregressa emorragia gastro-enterica
- comorbidità importante (IMA recente - 3 mesi, neoplasia maligna, IRC creatinina > 1.5 mg/dL, anemia - Ht < 30%, diabete mellito).
Le indicazioni alla terapia antitrombotica riportate nelle linee guida si riferiscono a
pazienti con rischio emorragico medio o basso.
16
Linee Guida Aritmie
FLUTTER ATRIALE (FLA)
DEFINIZIONE
Il flutter atriale (FLA) è una tachicardia sopraventricolare parzialmente
desincronizzata con meccanismo di macrorientro atriale (nella grande
maggioranza dei casi) o di automatismo striale (raramente).
Il FLA, al contrario della FA, è di regola segno di malattia organica.
E’ aritmia in genere non stabile, che tende ad evolvere in FA.
RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE
1.
Flutter atriale tipico (o tipo I): meccanismo di macrorientro striale
1.1. frequenza atriale 240 – 350 /m’ (tipicamente 300/m’); con trattamento
farmacologico la frequenza può scendere anche a 200/m’
1.2. attività atriale regolare continua (a”denti di sega”) senza intervallo
isoelettrico tra le onde di flutter (F)
1.2.1. Tipo Ia o comune : onde F negative in II, III e aVF e variabili in
V1
1.2.2. Tipo Ib o non comune : onde F positive in II, III e aVF e
negative in V1, spesso con incisure
1.3. conduzione AV in genere 2:1; può essere 1:1 con ridotte frequenze
atriali o con ipertiroidismo; può essere 4:1 o superiore con conduzione
AV ridotta (per effetto farmacologico o autonomico o per malattia
intrinseca)
1.4. complessi QRS uguali a quelli del ritmo sinusale, a meno di
conduzione fasica aberrante
2.
Flutter atriale atipico (o tipo II): meccanismo variabile
2.1. frequenza atriale 240 – 350 /m’
2.2. attività elettrica atriale ondulante continua
2.3. morfologia variabile, diversa dal flutter tipico
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
1.
FA a penetranza regolare medio-alta
2.
Tachicardia sinusale
3.
Tachicardie atriali regolari
4.
TSV nodo AV - dipendenti
Il MSC è la manovra diagnostica fondamentale nella diagnosi differenziale in
quanto permette di evidenziare le onde F
TERAPIA
Vedere algoritmo specifico
Si considera lo stesso approccio indicato per fa FA, con gli adattamenti di seguito
riportati
1.
Cardioversione
1.1. Elettrica
1.1.1. CVE sincronizzata : da eseguire con livelli crescenti di energia a
partire da 50 J (poi 100 – 200 – 300 – 360 J)
1.1.2. elettrostimolazione atriale trans-esofagea : da considerare in
alternativa alla CVE se disponibili tecnologia e competenze
1.2. Farmacologica (CVF)
1.2.1. ibutilide
1a scelta
1.2.2. propafenone
2a scelta
1.2.3. flecainide
2a scelta
1.2.4. amiodarone
2a scelta
17
Linee Guida Tachiaritmie
2.
3.
4.
18
Profilassi delle recidive – mantenimento del RS
2.1. Si considera lo stesso approccio terapeutico indicato per la FA
Controllo della FC
3.1. Si considera lo stesso approccio terapeutico indicato per la FA; spesso
il controllo della FC risulta più difficoltoso e richiede due farmaci attivi
sul nodo AV (digossina + Ca-antagonisti o -bloccanti)
Profilassi anti-trombotica
4.1. Si considera lo stesso approccio terapeutico indicato per la FA; le
evidenze disponibili sono tuttavia di basso livello
ACCP grado 2 - C
Linee Guida Aritmie
TACHICARDIE SOPRA-VENTRICOLARI (TSV)
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Le tachicardie sopra-ventricolari (TSV) sono aritmie con frequenza ventricolare >
100 / m’ e con durata QRS < 0.12” (a meno di aberranza, blocco di branca preesistente o conduzione anterograda su via anomala).
Possono essere classificate in base alla dipendenza dal nodo AV (per l’origine e
la persistenza dell’aritmia) e al meccanismo elettrofisiologico (quando noto).
1.
Tachicardie sopra-ventricolari nodo AV indipendenti
1.1. Tachicardia sinusale
IST
automatismo anomalo
inappropriata
1.2. Tachicardia da rientro
SNRT
micro-rientro
nodale SA
1.3. Fibrillazione atriale
FA
macro-rientro
1.4. Flutter atriale
FLA
macro-rientro
1.5. Tachicardia atriale
AT
1.5.1. monofocale
AAT
automatismo anomalo
attività innescata
1.5.2. multifocale
MAT
automatismo anomalo
1.5.3. da rientro
ART
rientro
2.
Tachicardie sopra-ventricolari nodo AV dipendenti
2.1. Tachicardia da rientro nodale AV
2.1.1. tipica (slow-fast)
AVNRTs/f
micro-rientro
2.1.2. atipica (fast-slow)
AVNRTf/s
micro-rientro
2.2. Tachicardia da rientro su via anomala
2.2.1. ortodromica fast
AVRTorto-f macro-rientro
2.2.2. ortodromica slow
AVRTorto-s macro-rientro
2.2.3. antidromica
AVRTanti
macro-rientro
2.3. Tachicardia giunzionale
NPJT
automatismo anomalo
non parossistica
attività innescata
RICONOSCIMENTO ECG E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Vedere tabella sinottica (appendice 2)
Caratteristiche delle diverse TSV :
1.
Tachicardia sinusale inapproprata (IST): Pt = Ps e di morfologia costante
(aumento ampiezza con incremento della frequenza), PP con possibili lievi
variazioni, esordio e regressione graduali, BAV e BB non interferenti, PR <
RP (a meno di ritardo di conduzione AV)
2.
Tachicardia da rientro nodale SA (SNRT): Pt = Ps e di morfologia
costante, con prima Pt uguale alle altre, esordio e regressione improvvisi,
BAV e BB non interferenti, PR < RP (a meno di ritardo di conduzione AV)
3.
Fibrillazione e flutter atriale (FA e FLA): vedere sezioni dedicate
4.
Tachicardia atriale (AT): presenza di linea isoelettrica tra le P t a meno di
frequenza molto alta (>200) e/o turbe della conduzione intra-atriale, PR <
RP (a meno di ritardo di conduzione AV), possibile BAV di grado variabile
(tipico della intossicazione digitalica), BAV e BB non interferenti
4.1. monofocale (AAT): Pt Ps e di morfologia costante (positiva in II III
aVF con focus “alto”, negativa in II III aVF con focus “basso”, positiva
in V1 con focus atriale sn, positiva o bifasica in aVL con focus atriale
dx), prima Pt uguale alle altre, frequenza variabile (sforzo, tono
19
Linee Guida Tachiaritmie
adrenergico) con riscaldamento all’esordio / raffreddamento al termine
(warm up / cool down)
4.2. multifocale (MAT): Pt con almeno 3 morfologie, PP, PR e RR variabili
4.3. da rientro (ART): Pt Ps (prima Pt diversa dalle altre), esordio
improvviso con BESV, frequenza costante e regressione improvvisa
5.
Tachicardia da rientro nodale AV (AVNRT): esordio improvviso con BESV
a PR prolungato e conclusione con Pt retrograda bloccata, Pt Ps, con
prima Pt diversa dalle altre, possibile accorciamento RR nei primi battiti e
allungamento negli ultimi, Possibile alternanza RR o QRS a frequenze
elevate, possibile (raro) BAV distale rispetto alla sede del microrientro
5.1. AVNRT tipica s/f : Pt condotte non visibili (nascoste nel QRS) o
inscritte al termine del QRS, negative in II III aVF e positive in V1
(pseudo-s e pseudo-r’ riconoscibili al confronto con ECG basale), RP
PR
5.2. AVNRT atipica f/s : RP RP
6.
Tachicardia da rientro su via anomala (AVRT): esordio e conclusione
improvvisi, Pt Ps e di morfologia costante (con prima Pt diversa dalle altre)
6.1. AVRT ortodromica : Pt condotte visibili in genere negative in II III aVF
(positive con via accessoria postero-settale), Pt negative in I aVL con
via accessoria laterale sn (positive con via accessoria dx), RP PR
(rientro su via rapida) o RP PR (rientro su via lenta), QRS stretto,
possibile alternanza QRS a frequenze elevate
6.2. AVRT antidromica : Pt condotte visibili negative in II III aVF, RP PR,
QRS largo
7.
Tachicardia giunzionale non parossistica (NPJT): Pt condotte non visibili
(nascoste nel QRS) o negative in II III aVF (pre o post QRS)Frequenti
blocchi di uscita e dissociazione AV, con attivazione atriale
indipendenteFrequenza tachicardia variabile (tono vagale e adrenergico),
catture sopranodaliRiscaldamento all’esordio / raffreddamento al termine
(warm up / cool down)
Fattori da considerare nella diagnosi differenziale:
1.
Ritmo
1.1. regolare
AVNRT, AVRT, AT, FLA
1.2. irregolare
FA, FLA, MAT, NPJT
2.
Durata QRS
2.1. 0.12”
TSV
2.2. 0.12”
TSV pre-eccitata, TSV con BB, TV
3.
Onde P
3.1. non visibili
AVNRTs/f, NPJT
3.2. pseudo-r o pseudo-s AVNRTs/f, AT con PR lungo
3.3. positive in II III aVF
IST, SNRT, AT origine “alta”, AVRT con via
accessoria postero-settale
3.4. negative in II III aVF AT origine “bassa”, AVNRT, AVRT, NPJT
3.5. negative in I aVL
AT da focus atriale sinistro, AVRT con via
accessoria laterale sinistra
4.
Rapporto tra RP e PR
4.1. RP PR (RP/PR 1) AVNRTs/f, AVRTorto-f, AVRTanti, IST
SNRT e AT con PR lungo
4.2. RP PR (RP/PR 1) AVNRTf/s, AVRTorto-s, IST SNRT AT,
NPJT
5.
Conduzione AV durante tachicardia
20
Linee Guida Aritmie
5.1. P non condotte
FLA, IST SNRT AT MAT, AVNRT (di rado)
5.2. 1:1
AVRT, AVNRT (quasi sempre)
6.
Risposta alle manovre vagali o all’adenosina
6.1. interruzione tachicardia
6.1.1. con onda P
AVNRT, AVRT
6.1.2. con QRS
SNRT, AT, NPJT, AVNRT, AVRT,
6.2. tachicardia invariata IST, SNRT, AT, MAT, FA, FLA (tachicardie
con blocco AV
nodo AV indipendenti)
6.3. rallentamento
IST, NPJT
transitorio
6.4. nessun effetto
possibile in tutte le TSV
La differenziazione tra le diverse TSV nodo AV indipendenti è spesso molto
difficile (in particolare lo è la distinzione tra le diverse tachicardie atriali).
TERAPIA
I primi interventi terapeutici per tutte le TSV, in concomitanza con la correzione di
turbe metaboliche e il trattamento di patologie acute scatenanti, sono il MSC e
l’adenosina (a meno di controindicazioni specifiche); se tali interventi non
risultano efficaci si applicano le terapie di seguito riportate.
Vedere algoritmo specifico
1.
Tachicardie automatiche (tachicardia sinusale inappropriata,
tachicardia atriale automatica, tachicardia atriale multifocale,
tachicardia giunzionale non parossistica):
1.1. senza disfunzione ventricolare sn
1.1.1. -bloccante
1a scelta
AHA classe IIb
1.1.2. verapamile o diltiazem
1a scelta
AHA classe IIb
1.1.3. amiodarone
2a scelta
AHA classe IIb
1.1.4. CVE controindicata
AHA classe III
1.2. con disfunzione ventricolare sn
1.2.1. amiodarone
1a scelta
AHA classe IIb
1.2.2. diltiazem
2a scelta
AHA classe IIb
1.2.3. CVE controindicata
2.
Tachicardie da rientro (nodale AV o su via accessoria, nodale SA o
intra-atriale)
2.1. senza disfunzione ventricolare sn
2.1.1. -bloccante
1a scelta
AHA classe I
2.1.2. verapamile o diltiazem
1a scelta
AHA classe I
2.1.3. CVE
2a scelta
2.1.4. amiodarone
3a scelta
AHA classe IIa
2.2. con disfunzione ventricolare sn
2.2.1. CVE
1a scelta
2.2.2. digossina
2a scelta
AHA classe IIb
2.2.3. amiodarone
2a scelta
AHA classe IIb
2.2.4. diltiazem
3a scelta
AHA classe IIb
L’adenosina e i farmaci inibenti la conduzione AV sono da impiegare con
attenzione in pazienti con pre-eccitazione nota (ma non sono controindicati).
La CVE è controindicata nelle aritmie stabili quando il meccanismo
elettrofisiologico è da automatismo anomalo o attività innescata.
21
Linee Guida Tachiaritmie
COMPLESSI PREMATURI SOPRAVENTRICOLARI (CPSV) E
VENTRICOLARI (CPV)
DEFINIZIONE
1.
CPSV : complessi originati al di sopra il ventricolo (sopra la biforcazione del
fascio di His)
2.
CPV : complessi originati a livello ventricolare (distalmente alla biforcazione
del fascio di His)
I complessi prematuri dipendono da automatismo, da attività innescata o da
rientro; sono definiti prematuri perché anticipano il complesso atteso del ritmo di
base. I complessi ectopici che non anticipano il complesso atteso del ritmo di
base sono invece definiti complessi di scappamento.
RICONOSCIMENTO ECG E CLASSIFICAZIONE
1.
CPSV
1.1. onde P di morfologia variabile, a secondo della sede di origine; nei
complessi prematuri giunzionali possono non essere presenti, e
possono precedere, essere inscritte o seguire i complessi QRS
1.2. intervallo PR correlato inversamente all’intervallo RP nei complessi
prematuri atriali, con possibilità di mancata conduzione al ventricolo (P
bloccate)
1.3. QRS stretto e morfologia identica a quella del ritmo di base, a meno di
conduzione fasica aberrante (fenomeno di Ashman: aberranza con
ciclo breve dopo ciclo lungo BBD più probabile con basse
frequenze di base; BBS più probabile con alte frequenze di base)
1.4. pausa compensatoria di solito incompleta (in quanto in NSA viene
resettato); può essere completa in caso di CPSV tardivi o di blocco SA
di entrata
2.
CPV
2.1. QRS largo; raro QRS stretto da complessi di fusione in presenza di BB
con conduzione omogenea a dx e a sn
2.2. pausa compensatoria di regola completa; può essere incompleta in
caso di retroconduzione atriale con reset del NSA
2.3. possibili complessi interpolati
2.4. classificazione di Lown
2.4.1. grado 0: assenza di CPV
2.4.2. grado 1: CPV occasionali (30/ora)
2.4.3. grado 2: CPV frequenti (30/ora)
2.4.4. grado 3: polimorfi
2.4.5. grado 4: ripetitivi
- A : coppie
- B : run di TV – salve di 3 o più CPV
2.4.6. grado 5: fenomeno R su T
CPV di alto grado (in particolare nella cardiopatia ischemica) identificano pz a più
alto rischio di eventi avversi, ma la loro soppresione non migliora la prognosi.
TERAPIA
1.
Trattamento patologie di base e correzione turbe elettrolitiche (K e Mg)
2.
In caso di sintomi fastidiosi possono essere considerati ibloccanti (CPSV
e CPV) o la lidocaina (CPV grado 4 e 5 nella cardiopatia ischemica)
22
Linee Guida Aritmie
TACHICARDIE VENTRICOLARI (TV)
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Si definisce tachicardia ventricolare una sequenza di tre o più battiti di origine
ventricolare con frequenza > 100 / m’ (con frequenza 60-100 / m’ si parla di ritmo
idioventricolare accelerato).
In base alla durata si distinguono:
1.
TV non sostenuta : durata < 30”
2.
TV sostenuta : durata > 30” o necessità di procedure terapeutiche per
interrompere l’aritmia per instabilità emodinamica
In base alla morfologia si possono distinguere:
1.
TV monomorfa
2.
TV polimorfa
2.1. QT di base normale
2.2. QT di base allungato o Torsione di Punta (TdP)
EZIOLOGIA
1.
Cardiopatia ischemica - TV monomorfa o polimorfa
2.
Miocardiopatie primitive - TV monomorfa o polimorfa
3.
Altre cardiopatie con alterazioni strutturali (distrofia muscolare, displasia
aritmogena del ventricolo dx, miocarditi, sarcoidosi, malattia di Chagas,
WPW) - TV monomorfa o polimorfa
4.
Disfunzioni elettriche in assenza di alterazioni strutturali
TV momorfa
4.1. TV del tratto di efflusso ventricolare dx (BBS con asse verticale)
4.2. TV fascicolare (BBD
TV polimorfa
4.3. QT lungo congenito - TdP
4.4. sindrome di Brugada - TV polimorfa con QT normale
5.
Turbe elettrolitiche - TV monomorfa o polimorfa (frequente TdP)
5.1. ipokaliemia
5.2. ipomagnesiemia
6.
Reazioni avverse a farmaci
TV monomorfa
6.1. antiaritmici classe IC: flecainide, encainide, propafenone, moricizina
TdP (per aggiornamenti: ww.georgetowncert.org/torsades.pdf)
6.2. antiaritmici classe IA: chinidina, disopiramide, procainamide
6.3. antiartimici classe III: sotalolo, ibutilide, dofetilide, amiodarone
6.4. Ca-antagonisti: bepridile, prenilamina
6.5. antistaminici: terfenadina, astemizolo
6.6. antibiotici e chemioterapici: eritromicina, claritromicina, sparfloxacina,
pentamidina, chinina, clorochina, alofantrina, amantadina, arsenico
triossido
6.7. psicofarmaci: tioridazina, clorpromazina, pimozide, aloperidolo,
droperidolo, doxepina, imipramina, desimipramina, litio, sertindolo,
sertralina
6.8. altri: indapamide, ketanserina, cisapride, probucolo, tacrolimus
TV polimorfa con QT normale
6.9. antiaritmici classe IA, IC e III
RICONOSCIMENTO ECG
1.
Frequenza 100-250 / m’
23
Linee Guida Tachiaritmie
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ritmo regolare o irregolare
QRS largo ( 0,12”)
Morfologia differente da quella dei tracciati di base :
4.1. costante (TV momomorfa)
4.2. alternante ad ogni complesso (TV bidirezionale)
4.3. variabile irregolarmente (TV polimorfa)
4.4. variabile con graduale alternanza di ampiezza e polarità del QRS ogni
2-10 complessi (TdP)
Criteri morfologici predittivi di TV nelle tachicardie a complessi larghi :
5.1. QRS concordante (positivo o negativo) da V1 a V6
5.2. Deviazione assiale sinistra o destra marcate e QRS >140ms (BBD) o
>160 ms (BBS)
5.3. Morfologia tipo BBD con
QRS monofasico o bifasico in V1 e deflessione iniziale diversa
dall’ECG di base con ritmo SV
QRS trifasico in V1 con R>r’
rS o QS in V6
5.4. Morfologia tipo BBS con
deviazione assiale dx e deflessione negativa in V1 più profonda
che in V6
R > 30 ms ed S con incisura in V1 (tempo al nadir S > 70 ms)
qR o QS in V6
Possibili catture o complessi di fusione
Onde P in genere dissociate (raramente riconoscibili); possibile
retroconduzione VA, a con rapporto QRS/P 2:1 (suggestivo per dipendenza
dell’attivazione striale dall’attivazione ventricolare)
ECG di base:
8.1. bradicardia spiccata - associazione con TdP
8.2. intervallo QTc lungo (>0.40”) - associazione con TdP
8.3. onde U prominenti - associazione con TdP
8.4. segni di ischemia-lesione-necrosi - associazione con TV monomorfa
o polimorfa
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Vedere tabella in appendice
La diagnosi differenziale delle tachicardie a complessi larghi include, oltre alle
tachicardie ventricolari, le seguenti aritmie :
1.
TSV a complessi QRS larghi (BB pre-esistenti o conduzione fasica
aberrante)
2.
FA ad alta penetranza con BB preesistente o conduzione fasica aberrante
3.
TSV in sindrome di WPW con conduzione antidromica
4.
FA in sindrome di WPW, con conduzione preferenziale lungo la via
anomala
La differenziazione tra TV e TSV con conduzione fasica aberrante o BB preesistente è sempre difficile.
Possono essere utili:
1.
esame di ECG precedenti, se disponibili
2.
analisi morfologica del tracciato
3.
MSC o adenosina
L’obiettivo fondamentale del processo di diagnosi differenziale è identificare le
tachicardie di sicura origine sopra-ventricolare, che sono da trattare come le
24
Linee Guida Aritmie
corrispondenti tachicardie a complessi stretti; le altre tachicardie (di origine
ventricolare o di origine dubbia) si trattano come TV.
Per questo motivo si propone un algoritmo diagnostico “TV default” come quello
di Griffith (Lancet 1994;343:386-88) che identifica le TSV certe e considera TV
tutte le altre tachicardie, invece di un algoritmo “TSV default” come quello di
Brugada (Circulation 1991;83:1649-59) che identifica le TV certe e considera
TSV tutte le altre tachicardie.
Possono pertanto essere considerate di origine SV (e trattate conseguentemente) le tachicardie a complessi larghi con le seguenti caratteristiche :
1.
morfologia QRS identica a quella di precedenti ECG in RS o con TSV certa
2.
morfologia QRS tipica per BB in assenza di dissociazione AV
2.1. BBD
rSR’ o rsR’ (R’>r) in V1
qRs o Rs (R>s) in V6 (con q < 40ms e < 0.2mV)
2.2. BBS
rS o QS in V1 con tempo al nadir S < 70mS
R o Rs o RS in V6, senza q
3.
risposta inequivocabile al MSC o all’adenosina
3.1. comparsa di BAV (prova di dipendenza dell’attivazione ventricolare
dall’attivazione ariale)
3.2. arresto della tachiaritmia (rare forme di TV possono essere arrestate
con stimoli vagali, ma in questo caso non si pone il problema
immediato di ulteriori procedure terapeutiche)
TERAPIA
Vedere algoritmo specifico
1.
TV senza polso (arresto cardiocircolatorio) - trattamento come per FV
1.1. defibrillazione 200 200 300 360 J
AHA classe I
2.
TV con segni minacciosi
2.1. CVE sincronizzata 100 200 300 360 J AHA classe I
2.2. se inefficace amiodarone 150 mg e.v. in 10’, con eventuale
successiva ripetizione della CVE
AHA classe IIb
3.
TV monomorfa o TV polimorfa con QT di base normale senza segni
minacciosi
3.1. sospensione farmaci potenzialmente causali
3.2. correzione turbe elettrolitiche
3.3. lidocaina 50 mg e.v. in 2’, ogni 5’ (max 200 mg) AHA classe IIb
3.4. amiodarone 150 mg e.v. in 10’
AHA classe IIb
3.5. CVE sincronizzata 100 200 300 360 J
4.
TdP o TV polimorfa con QT di base allungato senza segni minacciosi
4.1. sospensione farmaci potenzialmente causali
4.2. correzione turbe elettrolitiche
4.3. solfato di magnesio
AHA classe Indet
4.4. PM transtoracico o transvenoso
AHA classe Indet
5.
Tachicardia a complessi larghi di origine sopra-ventricolare
5.1. trattamento come per le corrispondenti tachicardie a complessi stretti
6.
Tachicardia a complessi larghi in WPW senza segni minacciosi
6.1. amiodarone 150 mg e.v. in 10’
AHA classe IIb
6.2. CVE sincronizzata 100 200 300 360 J
25
Linee Guida Tachiaritmie
BRADIARITMIE
26
Linee Guida Aritmie
BRADIARITMIE
DEFINIZIONI
Definizione generale : si definisce bradicardia qualunque ritmo cardiaco con
frequenza ventricolare < 60/m’.
1.
Bradicardia assoluta : ritmo cardiaco con frequenza ventricolare < 40/m’
2.
Bradicardia relativa : ritmo cardiaco con frequenza inappropriatamente
bassa per lo stato emodinamico del paziente
EZIOLOGIA
1.
Bradiaritmie primarie : sono dovute ad alterazioni intrinseche al tessuto
specifico di formazione e conduzione dell’impulso; rappresentano circa il
15% delle bradiaritmie instabili (valutate sul territorio o nei dipartimenti di
emergenza)
1.1. Malattia primaria del nodo del seno (SSS)
1.2. Malattia di Lenegre (malattia degenerativa del sistema His-Purkinje)
1.3. Malattia di Lev
2.
Bradiaritmie secondarie : sono dovute ad alterazioni estrinseche al
tessuto specifico di formazione e conduzione dell’impulso; rappresentano
circa l’85% delle bradiaritmie instabili (valutate sul territorio o nei
dipartimenti di emergenza)
2.1. Sindromi coronariche acute
2.1.1. Ischemia inferiore: bradiaritmie da riflessi autonomici e da
ischemia del tessuto di conduzione (in genere reversibile)
2.1.2. Ischemia anteriore: bradiaritmie da ischemia e necrosi del
tessuto di conduzione
2.2. Malattie infettive (Chagas, Lyme, difterite, miocarditi batteriche e virali)
2.3. Malattie reumatiche (cardite reumatica, malattie del collageno)
2.4. Malattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi, neoplasie)
2.5. Patologie del sistema nervoso
2.5.1. lesioni spinali alte (per denervazione ortosimpatica del cuore)
2.5.2. sindrome di Guillain-Barré
2.5.3. lesioni occupanti spazio con ipertensione endocranica
2.5.4. epilessia temporale (sindrome da bradicardia ictale)
2.6. Alterazioni metaboliche
2.6.1. ipotiroidismo, acromegalia, iperparatiroidismo, ipoglicemia,
ipocorticosurrenalismo
2.6.2. iperkaliemia, ipermagnesiemia, ipercalcemia
2.7. Farmaci e sostanze d’abuso
2.7.1. -bloccanti (anche per uso oculare)
2.7.2. Ca-antagonisti: verapamile, diltiazem, diidropiridinici (solo
overdose)
2.7.3. digossina
2.7.4. antiaritmici classe IA (overdose), IB (overdose), IC e III
2.7.5. clonidina e -metildopa
2.7.6. oppiacei e ipnotici
2.7.7. triciclici e fenotiazine (overdose)
2.7.8. cocaina (basse dosi)
27
Linee Guida Tachiaritmie
RICONOSCIMENTO ECG, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
3.
Bradicardia sinusale : ritmo sinusale con FC < 60/m’; P positiva in I II aVF
(e V3-V6) e di morfologia costante, PR 0.12-0.20”; rapporto tra P-QRS 1:1;
frequente associazione con aritmia sinusale
4.
Aritmia sinusale : ritmo sinusale con variazione > 120 ms o > 10% tra il
ciclo P-P massimo e il ciclo P-P minimo; frequente associazione con la
respirazione (P-P minimo in inspirazione e massimo in espirazione)
5.
Arresto sinusale : pausa durante RS normale di durata variabile (non
multipla dell’intervallo P-P di base)
5.1. Transitorio : pausa di breve durata con ripresa del RS
5.2. Completo : arresto protratto con emergenza di pace-maker distali o
esito in asistolia
La differenziazione tra arresto sinusale e blocco SA è spesso impossibile
senza registrazioni intracavitarie
6.
Blocco SA : pausa durante RS normale di durata prevedibile (suggestiva
per blocco di 2° grado nella trasmissione dell’impulso dal NSA all’atrio)
6.1. Tipo I : pausa multipla dell’intervallo P-P di base
6.2. Tipo II : raggruppamento di complessi a ripetizione regolare, con
intervallo P-P decrescente fino a pausa superiore al P-P massimo e
inferiore al doppio del P-P minimo; il blocco 3:2 si presenta con coppie
di complessi P-QRS identici (per morfologia e durata del PR), seguite
da pause superiori al P-P di base e inferiori al doppio del P-P di base
7.
Sindrome del nodo del seno (SSS) : associazione variabile di diverse
alterazioni della formazione e della conduzione dell’impulso a livello atriale e
nodale AV
7.1. Bradicardia sinusale
7.2. Arresto sinusale e blocco SA
7.3. Blocco AV
7.4. Tachiaritmie sopra-ventricolari (la presenza di aritmie ipercinetiche SV
identifica la sindrome bradicardia-tachicardia)
8.
Blocco AV :
8.1. 1° grado : ritardo di conduzione AV con PR costante > 0.20” (può
arrivare a oltre 1”, con P “saltate”), rapporto P-QRS 1:1
8.2. 2° grado : BAV con mancata conduzione di alcune onde P
8.2.1. tipo I : progressivo allungamento del PR fino a P non condotta,
concomitante progressivo accorciamento dell’intervallo R-R,
successiva pausa superiore all’intervallo R-R massimo e
inferiore al doppio dell’intervallo R-R minimo
8.2.2. tipo II : PR costante, P non condotte con pausa multipla
dell’intervallo R-R di base
8.2.3. 2:1 : con QRS stretto verosimile blocco intranodale (tipo I), con
QRS largo blocco intranodale o infranodale (tipo I o tipo II)
8.2.4. avanzato : BAV di 2° grado con mancata conduzione di 2 o più
onde P consecutive
8.3. 3° grado : BAV completo e conseguente dissociazione AV
8.3.1. ritmo di scappamento a complessi stretti, in genere prossimale,
con FC 40-60/m’
8.3.2. ritmo di scappamento a complessi larghi, in genere distale, con
FC < 40/m’
28
Linee Guida Aritmie
APPROCCIO AL PAZIENTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vedere approccio generale alle aritmie
ABC primario
ABC secondario
Anamnesi
Esame fisico
ECG ed altri esami strumentali
Esami di laboratorio (eventuali)
VALUTAZIONE INIZIALE
1.
Individuazione sintomi / segni minacciosi, che orientano al trattamento
dell’aritmia in emergenza
1.1. Dolore anginoso o dispnea a riposo
1.2. Alterazioni dello stato di coscienza
1.3. Bradicardia < 40/m’
1.4. Ipotensione: PA sistolica < 90 mmHg
1.5. Congestione polmonare, EPA
1.6. Shock
1.7. IMA
1.8. Aritmie ventricolari necessitanti di soppressione
2.
Verifica della correlazione tra sintomi / segni minacciosi e aritmia
3.
Individuazione fattori di rischio per asistolia
3.1. Asistolia recente
3.2. BAV 2° grado tipo II
3.3. BAV 3° grado con QRS largo
3.4. Pause > 3”
4.
Ricerca di patologie acute o intossicazioni, che devono essere trattate
prioritariamente o in concomitanza al trattamento diretto dell’aritmia
(sindromi coronariche acute; miocardiopatie infettive, infiammatorie,
infiltrative; patologie del sistema nervoso centrale; alterazioni metaboliche;
effetti avversi da farmaci o sostanze d’abuso)
Bradiaritmie e turbe di conduzione nelle sindromi coronariche acute
Lesione infero-posteriore
Lesione antero-settale
Sede dell’alterazione
NSA e NAV
His-Purkinje
Vasi coronarici ostruiti Dx (90%) – Cx (10%)
DA – perforanti settali
Patogenesi
Riflesso vagale (0-6 ore)
Ischemia
Ischemia
Necrosi
Necrosi
Bradiaritmie e turbe di Bradicardia sinusale
conduzione
BAV 1°
BAV 2° tipo II
BAV 2° tipo I
BAV 3°
BAV 3°
Blocchi di branca
Ritmo di scappamento Stabile (dal fascio di His)
Instabile (dalle branche)
FC / durata QRS
40 – 60 / < 0.12”
< 40 / > 0.12”
Durata BAV
Transitorio
In genere transitorio
(in genere 2-3 giorni)
(a volte permanente)
Risposta all’atropina
In genere buona
Variabile
Mortalità
Bassa
Alta
29
Linee Guida Tachiaritmie
APPROCCIO TERAPEUTICO
Le indicazioni al trattamento delle bradiaritmie sono dipendenti dalle
conseguenze emodinamiche della bradicardia e dal rischio di asistolia, più che
dalla precisa classificazione elettrocardiografica e dalla FC
Vedere algoritmo specifico
1.
Bradiaritmia senza sintomi / segni minacciosi correlati e senza fattori
di rischio per asistolia
1.1. Rimozione fattori causali in caso di bradiaritmia secondaria
1.2. Osservazione
2.
Bradiaritmia con sintomi / segni minacciosi correlati
4.3. Atropina 0.5 - 1 mg e.v.
4.3.1. Bradicardia sinusale
AHA classe I
4.3.2. BAV 2° tipo I o 3° grado con QRS stretto AHA classe IIa
La prima dose di atropina ha la massima probabilità di successo.
Dosi inferiori a 0.5 mg possono determinare un peggioramento paradosso
della bradiaritmia e sono da evitare.
L’atropina non deve essere usata in caso di blocchi infranodali (BAV 2°
grado tipo II o BAV 3° grado con complessi QRS larghi), per il rischio di
progressione del BAV; se il farmaco viene usato in casi di BAV a sede
dubbia è opportuno il posizionamento preventivo di uno stimolatore transcutaneo.
I cuori denervati non rispondono all’atropina.
3.
Bradiaritmia con segni / sintomi minacciosi correlati e risposta
soddisfacente all’atropina
In assenza di fattori di rischio per asistolia
Vedere punto 1
In presenza di fattori di rischio per asistolia
Vedere punto 4
4.
Bradiaritmia con fattori di rischio per asistolia
Trattamento temporaneo
4.1. Atropina 0.5 - 1 mg e.v. ogni 3-5’ (fino alla dose massima vagolitica di
3 mg o 0.04 mg/Kg)
4.1.1. bradicardia sinusale
AHA classe I
4.1.2. BAV 2° tipo I o 3° grado con QRS stretto AHA classe IIa
4.2. Elettrostimolazione trans-cutanea
AHA classe I
Indicata in tutte le bradiaritmie con sintomi / segni minacciosi o a
rischio di asistolia
4.3. Dopamina 5-20 g/Kg/m’, nelle bradiaritmie atropina-resistenti o con
controindicazioni all’atropina in attesa della stimolazione trans-cutanea
4.4. Adrenalina 1-10 g/m’, nelle bradiaritmie atropina-resistenti o con
controindicazioni all’atropina in attesa della stimolazione trans-cutanea
4.5. Rimozione fattori causali in caso di bradiaritmia secondaria
L’uso della lidocaina per il trattamento di BEV o aritmie ventricolari
ipercinetiche è controindicato in presenza di BAV 3° grado, per il rischio di
soppressione dei ritmi da scappamento
Trattamento definitivo
4.6. Elettrostimolazione trans-venosa
30
Linee Guida Aritmie
TRATTAMENTO SPECIFICO DELLE BRADIARITMIE DA FARMACI
Le reazioni avverse a farmaci sono la causa più frequente di bradiaritmie
secondarie dopo la cardiopatia ischemica.
Vengono riportate di seguito le manifestazioni cardiache ed extra-cardiache più
caratteristiche delle diverse intossicazioni.
Il trattamento eziologico, con antidoti specifici quando possibile, deve integrare il
trattamento sintomatico, nella prospettiva di rimuovere i fattori causali.
1.
-bloccanti
1.1. Manifestazioni
1.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, ipotensione, shock, arresto
cardiaco
1.1.2. Extra-cardiache : broncospasmo, confusione, convulsioni,
coma, iperkaliemia, ipoglicemia
1.2. Terapia specifica
1.2.1. Glucagone
1.2.2. Agonisti - e 1.2.3. Elettrosimolazione
2.
Ca-antagonisti : verapamile, diltiazem, diidropiridinici
2.1. Manifestazioni
2.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, ipotensione, shock, arresto
cardiaco
2.1.2. Extra-cardiache : nausea, vomito, sonnolenza, convulsioni,
coma, insufficienza renale, iperglicemia, acidosi metabolica
2.2. Terapia specifica
2.2.1. CaCl2 o Ca gluconato
2.2.2. Agonisti - e 2.2.3. Elettrosimolazione
3.
Digossina e altri glicosidi cardio-attivi
3.1. Manifestazioni
3.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, tachicardia atriale e
giunzionale, ectopia ventricolare, scock, arresto cardiaco
3.1.2. Extra-cardiache : nausea, vomito, discromatopsia, letargia,
psicosi, allucinazioni, iperkaliemia
3.2. Terapia specifica
3.2.1. FAB anti-digossina
3.2.2. Elettrosimolazione
3.2.3. Lidocaina (per tachiaritmie ventricolari)
4.
Antiaritmici classe IA e altri bloccanti dei canali del Na
4.1. Manifestazioni
4.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, ritardi di conduzione (BB),
allungamento QRS e QT, aritmie ventricolari (TdP), shock,
arresto cardiaco
4.1.2. Extra-cardiache : convulsioni
4.2. Terapia specifica
4.2.1. NaHCO3
4.2.2. Elettrostimolazione
4.2.3. NaCl (soluzione ipertonica)
4.2.4. Agonisti - e 4.2.5. MgSO4 (per TdP)
5.
Antiaritmici classe III
5.1. Manifestazioni
5.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, BB, allungamento QT, TdP
31
Linee Guida Tachiaritmie
6.
7.
8.
9.
32
5.1.2. Extra-cardiache : disfunzione tiroidea, epatopatia, pneumopatia
interstiziale, depositi corneali
5.2. Terapia specifica
5.2.1. Agonisti - e 5.2.2. MgSO4 (per TdP)
Clonidina e altre imidazoline
6.1. Manifestazioni
6.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, BAV, ipotensione
6.1.2. Extra-cardiache : letargia, coma (può essere ciclico), miosi,
respirazione “atassica”
6.2. Terapia specifica
6.2.1. Agonisti - e Oppiacei
7.1. Manifestazioni
7.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, ipotensione, arresto cardiaco
7.1.2. Extra-cardiache : bradipnea, ipoventilazione, arresto
respiratorio, miosi
7.2. Terapia specifica
7.2.1. Naloxone
Colinergici : organofosforici e carbamati
8.1. Manifestazioni
8.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, aritmie ventricolari, disturbi di
conduzione, edema polmonare, shock, arresto cardiaco
8.1.2. Extra-cardiache : SLUDGE (salivazione, lacrimazione, minzione,
defecazione, vomito), ipersecrezione bronchiale, bradipnea,
convulsioni, coma
8.2. Terapia specifica
8.2.1. Atropina
Triciclici
9.1. Manifestazioni
9.1.1. Cardiovascolari : bradicardia, tachicardia, aritmie ventricolari,
disturbi di conduzione (BB), shock, arresto cardiaco
9.1.2. Extra-cardiache : convulsioni, coma
9.2. Terapia specifica
9.2.1. NaHCO3
9.2.2. Agonisti - e 9.2.3. Lidocaina
Linee Guida Aritmie
TERAPIA ANTIARITMICA
33
Linee Guida Tachiaritmie
ADENOSINA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
34
Prodotti e formulazioni :
- KRENOSIN
fiale
6 mg / 2 mL
Meccanismo d'azione :
- Stimolo dei ricettori purinergici
- Attivazione dei canali K (corrente di uscita diastolica I kAch) nel NSA, nel NAV
e nel miocardio atriale, con iperpolarizzazione e riduzione durata PdA
- Riduzione automatismo NSA, rallentamento o blocco della conduzione AV
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Metabolismo rapido da parte dell’endotelio e delle cellule ematiche
- Emivita 5-10”
- Effetto : inizio immediato, picco a 5”, durata 10”
- Potenziamento : dipiridamolo, carbamazepina
- Antagonismo : xantine (concentrazioni plasmatiche terapeutiche di teofillina
bloccano l’effetto dell’adenosina con meccanismo competitivo)
Indicazioni :
- TSV e tachicardie a complessi larghi con alta probabilità di origine SV
(interruzione delle TSV da rientro nodo AV dipendenti, definizione
diagnostica migliore nelle altre TSV)
AHA classe IIa
interruzione : AVNRT, AVRT, SNRT e ART, VT fascicolare
blocco AV (attività atriale più evidente) : AT, FA e FLA
nessun effetto : VT, AT, FA in WPW, AVRT su due vie anomale
L’uso per la differenziazione delle tachicardie a complessi larghi di origine
incerta è da evitare
Controindicazioni :
- Bradicardia marcata, SSS
- Blocco AV 2° o 3° grado in assenza di elettrostimolatore
- Ipotensione marcata
- Asma bronchiale sintomatica
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: cardiopalmo, vampate, dolore toracico,
ipotensione, bradiaritmie e tachiaritmie (FA) transitorie
- Apparato respiratorio: dispnea, tachipnea, broncospasmo
- Apparato digerente: nausea, disgeusia, secchezza delle fauci
- Sistema nervoso: vertigini, visione sfuocata, parestesie, cefalea
Gli effetti collaterali descritti sono di regola fugaci, ma fastidiosi in circa 30%
dei casi (è opportuno preavvisare i pazienti)
Precauzioni e avvertenze :
- Stato post-trapianto cardiaco: ipersensibilità al farmaco
- Gravidanza: uso relativamente sicuro
- E’ possibile l’uso in pazienti trattati con -bloccanti
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale: 6 mg e.v. in 1-3” , a seguire bolo di fisiologica (20 mL)
- Ripetizione: dopo 1-2' bolo di 12 mg ripetibile, se necessario, dopo altri 2'
I dosaggi sono da dimezzare in caso di : iniezione in vena centrale, terapia
con dipiridamolo o carbamazepina, stato post-trapianto cardiaco.
Linee Guida Aritmie
ADRENALINA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- ADRENALINA (1:1000)
fiale
1 mg / 1 mL
Meccanismo d'azione :
- Stimolo ricettori (vasocostrizione) e (effetto inotropo e cronotropo)
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione epatorenale
- Effetto: inizio immediato (e.v.), picco a 3’
- Potenziamento: anestetici alogenati, simpaticomimetici, digitale
- Antagonismo: - e -bloccanti, nitrati
Indicazioni :
- Arresto cardiaco
AHA classe I
- Bradicardie atropina- e dopamina-resistenti
AHA classe IIb
- Shock cardiogeno post-arresto (2a scelta)
- Shock anafilattico
- Asma grave
Controindicazioni (relative) :
- Glaucoma ad angolo chiuso
- Anestesia generale con tricloetilene, ciclopropano, alogenati
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: ischemia miocardica, angina, ipertensione
arteriosa, aritmie, disfunzione miocardica post-arresto (con alte dosi),
sudorazione e pallore
- Apparato digerente: nausea, vomito
- Sistema nervoso: ansia, tremori, vertigini, convulsioni
- Sangue: piastrinosi
Precauzioni e avvertenze :
- Cautela nelle intossicazioni da digitale, da cocaina e da altre amine
simpaticomimetiche
- Cautela con: ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cerebrovascolare, ipertiroidismo
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale:
arresto cardiaco
1 mg e.v.
2-3 mg per via tracheale
shock anafilattico grave
0,1-0,5 mg e.v. in 5’
reazioni anafilattiche
0,3-0,5 mg i.m.
asma grave
0,3 mg i.m.
- Ripetizione:
arresto cardiaco
1 mg e.v. ogni 3-5’
reazioni anafilattiche
0,3-0,5 mg i.m. dopo 5-10’
asma grave
0,3 mg i.m. dopo 20 e 40’
- Infusione:
arresto cardiaco
1-4 ug/Kg/m
shock post-arresto
0,1-1 ug/Kg/m
bradiaritmie
1-10 ug/m
L’uso di alte dosi nell’arresto (fino a 0,2 mg/Kg) non comporta un
miglioramento degli esiti.
Le somministrazioni e.v. periferiche devono essere seguite da bolo di
fisiologica (20 mL).
L’infusione continua va effettuata preferenzialmente in vena centrale.
35
Linee Guida Tachiaritmie
AMIODARONE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
36
Prodotti e formulazioni :
- AMIODAR, CORDARONE
fiale
150 mg / 3 mL
compresse 200 mg
Meccanismo d'azione :
Classe III Vaughan-Williams
- Blocco dei canali K (corrente sistolica ripolarizzante Ik), lieve effetto
bloccante sui canali Na e Ca; moderato effetto -/-bloccante
- Prolungamento del periodo refrattario e aumento durata del potenziale
d'azione in tutti i tessuti cardiaci comprese le vie di conduzione accessorie
- Minimo effetto inotropo negativo
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Metabolismo epatico (metaboliti attivi), eliminazione renale
- Emivita molto lunga (30-60 giorni)
- Effetto (somministrazione e.v. bolo): inizio a 10’, durata 30-60’
- Potenziamento: -bloccanti, Ca-antagonisti, digossina
- Aumento concentrazioni plasmatiche ed effetti di: digossina, warfarin,
chinidina, flecainide, propafenone
Indicazioni :
- FV e TV senza polso refrattarie
1a scelta
AHA classe IIb
- TV e tachicardia a complessi larghi
1a scelta
AHA classe IIb
- TSV (compresi FA e FLA) con WPW
1a scelta
AHA classe IIb
- TSV con funzione VS compromessa
1a scelta
AHA classe IIa-IIb
- TSV con funzione VS normale
2a scelta
AHA classe IIa-IIb
Controindicazioni :
- SSS e BAV 2° o 3° grado in assenza di elettrostimolatore cardiaco
- Ipotensione marcata
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio (effetti acuti e cronici): ipotensione, bradiaritmie,
blocchi, TdP (rara, in genere in presenza di altri fattori causali)
- Apparato respiratorio: compromissione diffusione, fibrosi polmonare
- Apparato digerente: dispepsia, epatotossicità
- Sistema endocrino: iper e ipotiroidismo
- Altri: microdepositi corneali, fotosensibilizzazione polineuropatie
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso controindicato
- Cautela con: distiroidismi (opportuno dosaggio FT3 FT4 TSH pre-terapia),
disfunzione epatica, disfunzione VS con ipotensione
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale:
arresto cardiaco
300 mg e.v. in bolo rapido
aritmie
150 mg e.v. in 10’ o 300 mg in 1h
- Ripetizione: 150 mg e.v. in bolo rapido (arresto cardiaco) o in 10’ (aritmie)
- Infusione: 1200 mg/die per 2 giorni
- Mantenimento per os: 100-400 mg/die
- Dose massima: 2 g/die
Somministrazioni e infusioni e.v. sono da effettuare preferenzialmente in vena
centrale (rischio di flebiti in vene periferiche).
Utilizzare soluzioni glucosate 5% come veicolo.
Linee Guida Aritmie
ATENOLOLO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- TENORMIN
fiale
5 mg / 10 mL
compresse 100 mg
Meccanismo d'azione :
Classe II Vaughan-Williams
- Effetto -bloccante 1-selettivo (selettività a basse dosi)
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione renale
- Effetto (con somministrazione e.v.): picco a 15’, durata 18-24h
- Potenziamento: Ca-antagonisti, digitale, antiaritmici classe I, antipertensivi,
ranitidina
- Antagonismo: -agonisti, ormoni tiroidei
Indicazioni :
- AVNRT, AVRT, SNRT, ART (TSV da rientro)
AHA classe I
- FA e FLA (controllo frequenza cardiaca)
AHA classe I
- IST, AAT, MAT, NPJT (TSV automatiche)
AHA classe IIb
- IMA e angina
AHA classe I
- Ipertensione arteriosa
Controindicazioni :
- Ipotensione (PA sistolica < 100 mmHg) o bradicardia < 50/m’
- Insufficienza cardiaca congestizia e shock cardiogeno
- BAV 2° e 3° grado
- BCO e asma bronchiale
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi AV,
insufficienza cardiaca
- Apparato respiratorio: dispnea, broncospasmo
- Apparato digerente: nausea, diarrea, stipsi
- Sistema nervoso: depressione, catatonia, confusione
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso relativamente sicuro
- Evitare associazioni con verapamile, diltiazem e anestetici generali con
azione inotropa negativa
- Cautela con: vasculopatia periferica, diabete, feocromocitoma, SSS
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale : 5 mg e.v. in 5’
- Ripetizione : 5 mg e.v. in 5’, a 10’ dalla dose iniziale; poi 50 mg per os a 15’
e a 12h
- Mantenimento per os: 100 mg/die
37
Linee Guida Tachiaritmie
ATROPINA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
38
Prodotti e formulazioni :
- ATROPINA
fiale
0,5 mg / 1 mL
Meccanismo d'azione :
- Antagonismo parasimpatico (competizione con l’acetil-colina per i ricettori
muscarinici M2)
- Inattivazione dei canali K (corrente di uscita diastolica IkAch) nel NSA, nel
NAV e nel miocardio atriale, con diminuzione potenziale diastolico
- Incremento automatismo NSA e conduzione AV
Farmacocinetica e interazioni :
- Metabolismo epatico ed escrezione urinaria
- Effetto: inizio a 2’, picco a 2-4’, durata 45’
- Potenziamento: antidepressivi triciclici, benzodiazepine, antiparkinsoniani,
antistaminici, neurolettici, nitrati, corticosteroidi, chinidina
Indicazioni :
- Asistolia e PEA bradiaritmica (FC < 60/m’)
AHA classe Indet
- Bradicardia sinusale sintomatica
AHA classe I
- BAV di 2° e 3° grado sintomatici (non infranodali)
AHA classe IIa
Controindicazioni :
- Stenosi pilorica, ileo paralitico, colite ulcerosa grave
- Glaucoma ad angolo chiuso, miastenia gravis
- BAV infranodali (BAV 2° grado tipo II, BAV 2° grado 2:1 con QRS largo,
BAV 3° grado con QRS largo)
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: tachiaritmie, ipertensione
- Apparato respiratorio: tachipnea
- Apparato digerente: nausea, secchezza delle fauci, disfagia, pirosi, stipsi
- Apparato genito-urinario: disuria, ritenzione urinaria, impotenza
- Sistema nervoso: agitazione, febbre, disartria, atassia
- Occhio: midriasi, fotofobia, disturbi dell’accomodamento
Precauzioni e avvertenze :
- Dosi inferiori a 0,5 mg sono da evitare (possono inibire l’automatismo e la
conduzione, determinando un peggioramento paradosso delle bradiaritmie)
- Cautela con: ipertensione, cardiopatia ischemica, tireotossicosi, ipertrofia
prostatica, stati febbrili
- Antidoto: neostigmina 0,5-2 mg e.v.
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale :
asistolia o PEA bradiaritmica
3 mg e.v. bolo
6-9 mg via tracheale
bradiaritmie e BAV sintomatici
0,5-1 mg e.v. bolo
- Ripetizione : 0,5-1 mg ogni 3-5’
- Dose massima : 0,04 mg/Kg (3 mg)
La prima dose di atropina ha la massima probabilità di successo.
L’atropina non deve essere usata in caso di blocchi infranodali (BAV 2°
grado tipo II o BAV 3° grado con complessi QRS larghi), per il rischio di
progressione del BAV; se il farmaco viene usato in casi di BAV a sede
dubbia è opportuno il posizionamento preventivo di un PM trans-cutaneo.
I cuori denervati non rispondono all’atropina.
Linee Guida Aritmie
BICARBONATO di SODIO
1.
Prodotti e formulazioni :
- Bicarbonato di sodio
8,4% fiale
5%
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
flaconi
10 mmol / 10 mL
(5 mmol in 5 mL)
149 mmol / 250 mL
(3 mmol in 5 mL)
Meccanismo d'azione :
- Azione tampone sugli ioni H+, con aumento del pH e spostamento degli ioni
K+ dal fluido extracellulare alle cellule
Farmacocinetica e interazioni :
- Effetto: inizio immediato
Indicazioni :
- Acidosi metabolica
- Iperkaliemia moderata-grave ( 6 mmol/L) o associata ad aritmie o disturbi
di conduzione
- Intossicazione da bloccanti dei canali del Na (triciclici, antiaritmici IA), con
bradi- o tachiaritmie
Controindicazioni :
- Alcalosi metabolica e respiratoria
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: ipervolemia, edema, spostamento a sn della
curva di dissociazione dell’Hb (con inibizione del rilascio di O2 nei tessuti),
effetto isotropo negativo sul miocardio ischemico
- Sistema nervoso: obnubilamento, tetania, convulsioni, coma
- Altri: ipernatriemia, ipokaliemia, ipocalcemia, iperosmolarità, alcalosi
metabolica, acidosi intracellulare paradossa nell’arresto cardiaco
Precauzioni e avvertenze :
- Cautela con: insufficienza cardiaca, insufficienza renale, trattamento in
corso con steroidi
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale: 50 mmol o 1 mmol/kg e.v. in infusione rapida (5-10’)
- Dose totale: corrispondende al deficit di NaHCO3 =
[NaHCO3 normale – NaHCO3 misurato] x 0,4 x peso in kg
somministrare metà del deficit calcolato nella prima ora e rivalutare
l’equilibrio acido-base prima di proseguire nella ricostituzione del deficit
39
Linee Guida Tachiaritmie
CALCIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- CALCIO CLORURO
fiale
1000 mg / 10 mL
- CALCIO GLUCONATO
fiale
1000 mg / 10 mL
Meccanismo d'azione :
- Potenziamento effetti fisiologici dello ione Ca++
Farmacocinetica e interazioni :
- Potenziamento: tiazidici, digitale
- Antagonismo: Ca-antagonisti
Indicazioni :
- Iperpotassiemia, ipocalcemia
AHA classe IIb
- Intossicazione da Ca-antagonisti
AHA classe IIb
Controindicazioni :
- Ipercalcemia
- Tossicità digitalica
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, aritmie, sincope, arresto cardiaco,
flebiti e celluliti, vampate di calore
- Apparato respiratorio: tachipnea
- Apparato digerente: gusto metallico
- Occhio: midriasi, fotofobia, disturbi dell’accomodazione
Precauzioni e avvertenze :
- Evitare l’uso indiscriminato nell’arresto cardiaco
- Evitare soluzioni miste con bicarbonato
- Cautela con: sarcoidosi, nefropatie, cardiopatie
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale: 2-4 mg/Kg in 2’
- Ripetizione: 2-4 mg/Kg dopo 10’
- Dose massima: 1000 mg
Peso
(Kg)
50-60
70-80
90-100
40
Carico e.v. – fl
(fl 1000 mg / 10 mL)
1/6 (1,5 mL)
1/5 (2 mL)
1/3 (3 mL)
Linee Guida Aritmie
CHINIDINA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- CHINTEINA
compresse 200 mg
chinidina solfato
(chinidina base 184 mg)
- RITMOCOR
compresse 275 mg
chinidina poligalatturonato
(chinidina base 185 mg)
- LONGACHIN
capsule
275 mg
chinidina arabogalattonato
(chinidina base 165 mg)
Meccanismo d'azione
Classe IA Vaughan-Williams
- Blocco canali Na, moderato effetto bloccante sui canali K; lieve effetto
bloccante e bloccante i recettori muscarinici M2 (azione vagolitica)
- Riduzione pendenza fase 0 e aumento durata PdA
- Induzione di post-depolarizzazioni precoci
- Possibile ipotensione e attivazione simpatica riflessa
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione epatica prevalente
- Emivita 5-8 h (dopo somministrazione per os)
Indicazioni :
- FA: conversione e mantenimento RS
3a scelta
AHA classe IIb
Controindicazioni
- Ipokaliemia e ipomagnesiemia
- Scompenso cardiaco o ipotensione
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: aumento della frequenza ventricolare da
sincronizzazione parziale dell’aritmia atriale e da facilitazione della
conduzione AV, sincope (0,5-2% dei pz), TdP (1-3% dei pz), ipotensione,
blocchi SA e intraventricolari
- Apparato digerente: nausea, vomito, diarrea, algie addominali, inappetenza
- Sistema nervoso: tinnito, ipoacusia, disturbi visivi, confusione, delirio,
psicosi (cinconismo)
Gli episodi di TdP si verificano in genere nei primi 2-4 giorni di terapia
(spesso dopo conversione in RS).
Fattori di rischio per TdP sono: ipokaliemia e ipomagnesiemia, presenza di
cardiopatia, uso di altri farmaci favorenti.
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso relativamente sicuro
- Cautela con: insufficienza cardiaca o renale, disfunzione epatica
- Una durata del QTc > 460 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QTc inferiore a 520 ms
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale : 200 mg di chinidina solfato (o equivalente)
- Dosi successive : 200 mg dopo 1 ora, poi 400 mg ogni 2 ore fino ad una
dose massima di 1600-2000 mg o fino alla comparsa di effetti collaterali.
- Mantenimento: 600-1500 mg/die os
La somministrazione di chinidina va preceduta dalla somministrazione di un
farmaco inibente la conduzione AV (digossina, verapamile o diltiazem, bloccante).
DIGOSSINA
41
Linee Guida Tachiaritmie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
42
Prodotti e formulazioni :
- LANOXIN
fiale
compresse
gocce
0.5 mg / 2 mL
0.125 o 0.25 mg
0.25 mg / 20 gtt
Meccanismo d'azione :
- Inibizione dell’ATPasi di membrana, con aumento Na+ intracellulare
- Stimolo ricettori muscarinici M2, con effetto parasimpaticomimetico
- Diminuzione della frequenza del NSA e inibizione della conduzione AV
- Riduzione attività adrenergica a basse dosi (da probabile modulazione dei
barocettori); possibile aumento attività adrenergica a dosi tossiche
- Effetto inotropo positivo da aumento Ca++ intracellulare (scambio con Na+)
- Aumento dell'eccitabilità cardiaca e dell’automatismo a dosi tossiche, con
innesco di post-depolarizzazioni tardive e inibizione della conduzione nel
sistema His-Purkinje
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione renale
- Effetto: inizio dopo 5-10’, massimo entro 2 h
- Potenziamento: Ca, succinilcolina, antiaritmici (amiodarone, chinidina,
flecainide, propafenone), ciclosporina, benzodiazepine, diuretici,
simpaticomimetici, omeprazolo, corticosteroidi
- Antagonismo: sucralfato, metoclopramide, difenilidantoina, sulfasalazina
Indicazioni :
- FA e FLA con disfunzione VS: controllo frequenza
AHA classe I
- TSV da rientro in presenza di disfunzione VS
AHA classe IIb
- Scompenso cardiaco (classe II-III) in RS
Il controllo della frequenza cardiaca è molto spesso inadeguato negli stati
iperadrenergici (esercizio fisico, scompenso cardiaco, ipertiroidismo)
Controindicazioni :
- Aritmie con blocchi SA e AV di alto grado, SSS
- FA o FLA con WPW
- Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
Effetti collateralie reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: blocchi SA e AV, CPSV e CPV, AT con blocco,
NPJT, TV
- Apparato digerente: nausea e vomito, diarrea, scialorrea
- Sistema nervoso: cefalea, astenia, torpore
- Occhio: visione indistinta o colorata (gialla)
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso relativamente sicuro
- Condizioni potenzialmente pericolose: ipokaliemia, ipomagnesiemia,
ipercalcemia
- Cautela con: ipotiroidismo, ipossiemia, insufficienza renale, uso di bloccanti o Ca-antagonisti
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale: 10-15 g/Kg e.v. (0.75-1.25 mg) in tre dosi distanziate di 6-8
h e somministrate in almeno 15’
- Mantenimento per os: 0.0625-0.25 mg/die (in base alla funzionalità renale)
Linee Guida Aritmie
DILTIAZEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- TILDIEM, ALTIAZEM, DILZENE
fiale
50 mg / 3 mL
Meccanismo d'azione :
Classe IV Vaughan-Williams
- Blocco dei canali lenti del Ca (inibizione corrente ICa)
- Modesto rallentamento della frequenza sinusale
- Prolungamento periodo refrattario del NAV con rallentamento della
conduzione
- Effetto inotropo negativo
- Vasodilatazione periferica
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione epato-renale
- Effetto (somministrazione e.v.): inizio a 3’, massimo a 5’
- Potenziamento: digitale, -bloccanti, antiaritmici con effetti negativi sulla
conduzione e sull’inotropismo, antipertensivi, nitrati
- Antagonismo: Ca
Indicazioni :
- FA e FLA: controllo della frequenza
AHA classe I
- TSV da rientro con normale funzione VS
AHA classe I
- TSV da rientro con disfunzione VS
AHA classe IIb
- TSV automatiche
AHA classe Iib
- Angina instabile e angina di Prinzmetal
Controindicazioni :
- Ipotensione marcata
- Insufficienza cardiaca
- WPW e tachicardie a complessi larghi di natura incerta
- Malattia del NSA e BAV di 2° e 3° grado
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: blocchi SA e AV, ipotensione insufficienza
cardiaca
- Apparato digerente: nausea, vomito, stipsi, aumento transaminasi
- Sistema nervoso: vertigini, parestesie
Precauzioni e avvertenze :
- Non associare a -bloccanti (attendere 48 h dalla sospensione)
- Rischio di ipotensione in corso di infusione con nitrati
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale (carico): 0,15-0,30 mg/Kg in 2-5’
- Infusione: 5-15 mg/h
Peso
(Kg)
50-60
70-80
90-100
Carico e.v. – fl
(fl 50 mg / 3 mL)
1/4 (0,75 mL)
1/3 (1 mL)
1/2 (1,5 mL)
43
Linee Guida Tachiaritmie
DOPAMINA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- REVIVAN
fiale
200 mg / 5 mL
Meccanismo d'azione :
- Stimolo ricettori dopaminergici (prevalente fino a 4 ug/Kg/m), -adrenergici
(5-10 ug/Kg/m) e -adrenergici (oltre 10 ug/Kg/m)
- Vasodilatazione renale con aumento escrezione Na (nessun beneficio
rilevante nell’insufficienza renale acuta oligurica) – azione dopaminergica
- Effetto inotropo positivo (inferiore rispetto alla dobutamina) e di stimolo
all’automatismo – azione -adrenergica
- Vasocostrizione periferica – azione -adrenergica
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione renale
- Effetto: inizio a 2-5’, massimo a 10’
- Potenziamento: antidepressivi triciclici, diuretici
- Antagonismo: - e -bloccanti
Indicazioni :
- Bradicardia atropina-resistente
- Shock cardiogeno o settico
Controindicazioni :
- Feocromocitoma
- Shock ipovolemico
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: tachiaritmie, angina, ischemia
- Apparato respiratorio: dispnea
- Apparato digerente: nausea, vomito
- Sistema nervoso: cefalea
Precauzioni e avvertenze :
- Cautela con: cardiopatia ischemica, aritmie ipercinetiche, vasculopatie
periferiche
Dosi e somministrazione :
- Infusione: 2-20 g/Kg/m
Peso
(Kg)
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
44
Infusione e.v. – mL/h
(dopamina 400 mg – Revivan 2 fiale – in 250 mL NaCl 0,9%)
5 g/Kg/m’
10 g/Kg/m’
15 g/Kg/m’
20 g/Kg/m’
9
19
28
38
10
21
31
41
11
23
34
45
12
24
37
49
13
26
39
53
14
28
42
56
15
30
45
60
16
32
48
64
17
34
51
68
18
36
53
71
19
38
56
75
Linee Guida Aritmie
ESMOLOLO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- BREVIBLOC
fiale
100 mg / 10 mL
fiale
2500 mg / 10 mL
Meccanismo d'azione :
Classe II Vaughan-Williams
- Effetto -bloccante 1-selettivo (selettività a basse dosi)
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Metabolismo da parte delle esterasi eritrocitarie, emivita 2-9’
- Potenziamento: Ca-antagonisti, digitale, antiaritmici classe I, antipertensivi
- Antagonismo: -agonisti, ormoni tiroidei
Indicazioni :
- AVNRT, AVRT, SNRT, ART (TSV da rientro)
AHA classe I
- FA e FLA (controllo frequenza cardiaca)
AHA classe I
- IST, AAT, MAT, NPJT (TSV automatiche)
AHA classe IIb
- IMA e angina
AHA classe I
- Ipertensione arteriosa
Controindicazioni :
- Ipotensione (PA sistolica < 100 mmHg) o bradicardia < 50/m’
- Insufficienza cardiaca congestizia e shock cardiogeno
- BAV 2° e 3° grado
- BCO e asma bronchiale
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi AV,
insufficienza cardiaca
- Apparato respiratorio: dispnea, broncospasmo
- Apparato digerente: nausea, diarrea, stipsi
- Sistema nervoso: depressione, catatonia, confusione
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso relativamente sicuro
- Evitare associazioni con verapamile, diltiazem e anestetici generali con
azione inotropa negativa
- Cautela con: vasculopatia periferica, diabete, feocromocitoma, SSS
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale : 0,5 mg/Kg in 1’
- Ripetizione : 0,5 mg/Kg dopo 4’
- Mantenimento : 0,05-0,3 g/Kg/m
L’adeguamento dell’infusione può essere effettuato ogni 4-5’ con incrementi
di 50 g/Kg/m (preceduti da bolo aggiuntivo di 0,5 mg/Kg), fino a ottenimento
dell’effetto desiderato, alla comparsa di reazioni avverse o al raggiungimento
della dose massima di infusione (0,3 g/Kg/m).
L’infusione può essere proseguita fino a 48 h.
Peso
(Kg)
50-60
70-80
90-100
Carico e.v. – fl
(fl 100 mg / 10 mL)
1/4 (2,5 mL)
1/3 (3,3 mL)
1/2 (5 mL)
45
Linee Guida Tachiaritmie
FLECAINIDE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- ALMARYTM
fiale
150 mg / 15 mL
compresse 100 mg
Meccanismo d'azione : Classe IC Vaughan-Williams
- Blocco canali Na (inibizione corrente INa) con cinetica lenta (effetto marcato
anche a frequenze fisiologiche), lieve effetto bloccante sui canali K
- Rallentamento conduzione in tutte le fibre cardiache e nelle vie accessorie
- Effetto inotropo negativo
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione renale
- Emivita 20 h
- Effetto: massimo entro 1h (somm. e.v.) o 3 h (somm. per os)
- Potenziamento: propranololo, chinidina, amiodarone
Indicazioni :
- FA e FLA in cuore sano o in cardiopatia ipertensiva (con spessore parete
14 mm): conversione e mantenimento RS
AHA classe I
- TSV da rientro, anche su vie anomale
La flecainide è da considerare di 1° scelta nella profilassi della FA vagale
Controindicazioni :
- Scompenso cardiaco e disfunzione ventricolare sn
- Cardiopatia ischemica
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: sincronizzazione aritmie SV con aumento
penetranza AV, bradicardia, blocchi, ipotensione, insufficienza cardiaca, TV
sostenuta, FV
- Sistema nervoso: irritabilità, confusione, cefalea, vertigini, parestesie periorali, obnubilamento del visus
- Altri: neutropenia, dispepsia
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: sicurezza non definita
- Una durata del QRS > 120 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QRS inferiore al 150% del basale
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale:
e.v.
2 mg/Kg in bolo lento (10-20’)
per os
300 mg
- Mantenimento: 200-400 mg/die per os
Nella FA (in particolare con penetranza elevata) è opportuno somministrare
un farmaco inibente la conduzione AV (digossina, verapamile o diltiazem, bloccante) prima di iniziare il trattamento con flecainide.
Peso
(Kg)
50-60
70-80
90-100
46
Carico e.v. – fl
(fl 150 mg / 15 mL)
2/3 (10 mL)
1 (15 mL)
1+1/3 (20 mL)
Linee Guida Aritmie
IBUTILIDE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- CORVERT
flaconi
1 mg / 10 mL
Meccanismo d'azione:
Classe III Vaughan-Williams
- Blocco canali K (corrente IK sistolica), attivazione di canali Na (corrente
lenta di influsso)
- Prolungamento del potenziale d’azione e della refrattarietà atriale e
ventricolare
- Assenza di effetti emodinamici rilevanti
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione renale
- Emivita 6 h, con ampia variabilità individuale
Indicazioni :
- FA in WPW: conversione in RS
1a scelta
AHA classe I
- FLA: conversione in RS
1a scelta
Controindicazioni::
- QTc > 440 ms o anamnesi positiva per TdP
- SSS, BAV 2° o 3° grado in assenza di elettrostimolatore
- IMA recente (nell’ultimo mese)
- Insufficienza cardiaca sintomatica
- Trattamento con antiaritmici di classe I e III
- Ipokaliemia o ipomagnesiemia
- Grave insufficienza epatica
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: TdP (2% sostenuta, 3% non sostenuta) con
manifestazione entro 1 h dal carico, CPV, bradicardia, blocchi AV e intraventricolari, ipotensione
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso controindicato
- Necessario il monitoraggio ECG per 4 h, da prolungare se si manifestano
aritmie ventricolari (per 24 h) o se il QTc non ritorna ai valori basali (fino a
normalizzazione)
- Una durata del QTc > 460 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QTc inferiore a 520 ms
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale: somministrazione e.v. lenta in 10’
1 mg per pazienti con peso 60 Kg
0,01 mg/Kg per pazienti con peso inferiore a 60 Kg
- Ripetizione: dose uguale a 10’ dal termine della 1a somministrazione se
questa è risultata inefficace
Peso
(Kg)
40-45
50-55
60
Carico e.v. – fl
(fl 1mg / 10 mL)
2/5 (4 mL)
1/2 (5 mL)
1 (10 mL)
47
Linee Guida Tachiaritmie
LIDOCAINA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- XYLOCAINA
flacone 2% 1000 mg / 50 mL
Meccanismo d'azione :
Classe IB Vaughan-Williams
- Blocco dei canali Na con cinetica rapida, con accorciamento della durata
del PdA e del PRE nel sistema His-Purkinje e nel miocardio ventricolare
- Blocco dei circuiti di rientro nel miocardio ischemico per rallentamento della
conduzione; scarso effetto nelle miocardiopatie ipocinetiche
- Nessun effetto a livello atriale e NAV; minimo effetto inotropo negativo
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Metabolismo epatico (dipendente dalla funzione e dal flusso ematico)
- Emivita: 1-2 h (normali), 4 h (IMA), 10 h (scompenso cardiaco e shock)
- Effetto: inizio a 60”, massimo a 2’, durata 10-30’
Indicazioni :
- TV monomorfa o TV polimorfa con QT di base normale, stabile e senza
segni minacciosi
AHA classe IIb
- FV/TV senza polso refrattarie
AHA classe Indet
Controindicazioni :
- BAV di 2° e 3° grado, malattia del nodo del seno, bradicardia marcata
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi e asistolia
- Apparato respiratorio: dispnea, depressione e arresto respiratorio
- Sistema nervoso: parestesie, disartria, vertigini, mioclonie, crisi comiziali,
disorientamento, ansia e depressione, euforia, psicosi
- Altri: nausea, vomito, ipertermia maligna
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso sicuro
- Cautela con: depressione respiratoria, disfunzione miocardica grave
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale:
FV/TV senza polso
1-1,5 mg/Kg e.v. bolo rapido
TV stabile
0,5-0,75 mg/Kg e.v. bolo
- Ripetizione:
0,5-0,75 mg/Kg ogni 5-10’
- Dose massima:
3 mg/Kg in 1 h
- Infusione:
30-50 g/Kg/m’ (1-4 mg/m’)
Somministrare boli ripetuti (50 mg per pz di 65-70 Kg) fino a ottenere l’effetto
desiderato; iniziare l’infusione a dosi proporzionali al carico efficace (30
g/Kg/m’ per carico di 1mg/Kg, 40-50 g/Kg/m’ per carichi di 2-3 mg/Kg).
Dimezzare le dosi con età 70 e insufficienza cardiaca o epatica.
Peso
(Kg)
50
60
70
80
90
48
Carico e.v. – mL
(flacone 20 mg / mL)
0,75 mg/Kg 1 mg/Kg
2
2,5
2,25
3
2,5
3,5
3
4
3,5
4,5
Infusione e.v. – mL/h
(soluzione 2000 mg / 250 mL)
30 g/Kg/m’ 40 g/Kg/m’ 50 g/Kg/m’
11
15
19
14
18
23
16
21
26
18
24
30
20
27
34
Linee Guida Aritmie
MAGNESIO SOLFATO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- Magnesio solfato
fiale
1000 mg / 10 mL
In 1000 mg di MgSO4 ci sono circa 100 mg (8 mEq) di Mg
Meccanismo d'azione :
- Lieve effetto curaro-simile (da probabile inibizione del rilascio di acetilcolina
a livello della giunzione neuro-muscolare)
- Lieve depressione della conduzione AV e intra-ventricolare
- Lieve vasodilatazione ateriolare periferica
Farmacocinetica e interazioni :
- Eliminazione renale
- Effetto: inizio immediato, durata 30’
- Potenziamento: digitale, barbiturici, oppiacei, anestetici generali
- Antagonismo: Ca
Indicazioni :
- Torsione di punta e TV polimorfa con QT lungo AHA classe Indet
- FV/TV senza polso in presenza di ipokaliemia e/o ipomagnesiemia
- Altre aritmie ventricolari in presenza di ipokaliemia e/o ipomagnesiemia
- Asma grave
- Eclampsia
Controindicazioni :
- Depressione respiratoria (FR 16/m’)
- Oliguria (diuresi 100 mL nelle ultime 4 h)
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi AV
- Apparato respiratorio: depressione respiratoria
- Sistema nervoso: ipo-areflessia, paralisi flaccida, tetania
- Altri: ipotermia, iperdiaforesi
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso sicuro
- Cautela con: età 70, ipotensione, bradiaritmie, insufficienza renale
- Antidoto: Calcio cloruro
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale : 1-2 g e.v. in infusione rapida (1-5’) in 100 mL NaCl 0,9%
- Ripetizione: 1-2 g e.v. dopo 10-15’
- Mantenimento: infusione e.v. 0,5-1 g/h, con adeguamento della dose in
modo da controllare le aritmie ventricolari (16-31 mL/h di una soluzione con
8 fl - 8 g - di MgSO4 in 250 mL NaCl 0,9%)
49
Linee Guida Tachiaritmie
POTASSIO CLORURO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
50
Prodotti e formulazioni :
- Potassio cloruro
fiale
20 mmol / 10 mL
Meccanismo d'azione :
- Riequilibrio della concentrazione di K extra-cellulare e dei gradienti transmembrana
Farmacocinetica e interazioni :
- Potenziamento: Mg
- Antagonismo: Ca
Indicazioni :
- Aritmie ventricolari in presenza di ipokaliemia
- Attività elettrica senza polso e asistolia in presenza di ipokaliemia
Controindicazioni :
- Pseudo-ipokaliemia (leucosi acute)
- Ipokaliemia associata ad alcalosi (senza deficit di potassio)
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: asistolia e bradiaritmie (iniezione e.v. rapida),
flebiti chimiche (infusioni a concentrazioni elevate)
Precauzioni e avvertenze :
- Limitare al minimo velocità di infusione e concentrazioni
- Cautela in presenza di insufficienza renale
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale (aritmie ventricolari maligne e arresto cardiaco): 10 mmol in
100 mL NaCl 0,9% in 10’ in infusione rapida
- Dose massima (aritmie ventricolari maligne e arresto cardiaco): 60 mmol in
2 h (30 mmol/h) in infusione
- Infusione (in assenza di aritmie ventricolari minacciose): fino a 10 mmol/h
- Concentrazione massima: 40 mmol/L (vena periferica), 60 mmol/L (vena
centrale)
La somministrazione di potassio e.v. è indicata con ipokaliemia grave( 2,5
mmol/L) o in presenza di aritmie ventricolari.
La somministrazione di 20 mmol di KCl e.v. aumenta il potassio sierico di
circa 0,25 mmol/L.
Linee Guida Aritmie
PROPAFENONE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- RYTMONORM
fiale
70 mg / 20 mL
compresse 150 e 300 mg
Meccanismo d'azione:
Classe IC Vaughan-Williams
- Blocco dei canali Na con cinetica lenta, lieve effetto di blocco dei canali K,
modesto effetto -bloccante non selettivo
- Allungamento dei periodi refrattari atriali, ventricolari e delle vie anomale
- Inibizione di automatismo, eccitabilità e attività innescata
- Rallentamento conduzione; effetto inotropo negativo (di modesta entità)
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Metabolismo epatico, con marcata variabilità individuale; emivita 5-8 h
- Effetto (somministrazione e.v.): inizio a 1’, massimo a 10’ (2-6 h con
somministrazione per os), durata 20-30’
Indicazioni :
- FA e FLA in cuore sano o con cardiopatia ipertensiva (spessore parete
<
14 mm): conversione e mantenimento RS
AHA classe I
- TSV da rientro, anche su vie anomale
Controindicazioni:
- Bradicardia (FC 60) o ipotensione (PA sistolica 100 mmHg)
- Malattia del NSA, BAV 2° e 3° grado, blocco bifascicolare
- Insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn moderata o grave
- BCO o asma grave, epatopatia grave
Effetti collaterali:
- Apparato cardiocircolatorio: bradicardia, ipotensione, blocchi, insufficienza
cardiaca, aritmie ventricolari (rischio pro-aritmico inferiore alla flecainide)
- Apparato respiratorio: broncospasmo
- Apparato digerente: disgeusia, dispepsia, nausea, vomito
- Sistema nervoso: cefalea, disturbi visivi, vertigini, convulsioni
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: sicurezza non definita
- Una durata del QRS > 120 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QRS inferiore al 150% del basale
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale e.v.: 2 mg/Kg in 5' (se il bolo è inefficace si può far seguire
un’infusione di 0,0078 mg/Kg/m’ in glucosata 5% per un massimo di 2 h)
- Dose iniziale per os : 600 mg, poi 300 mg ogni 8 h fino a ripristino del RS o
fino a 48 h dall’inizio del trattamento
- Mantenimento: 450-900 mg/die per os
Peso
(Kg)
50
60
70
80
90
Carico e.v. in 5’ – fl
(fl 70 mg / 20 mL)
11/2
13/4
2
21/4
21/2
Infusione e.v. in 2 h – fl
(fl 70 mg / 20 mL)
2/3
4/5
1
11/5
11/3
51
Linee Guida Tachiaritmie
PROPRANOLOLO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
52
Prodotti e formulazioni :
- INDERAL
fiale
5 mg / 5 mL
compresse 40 e 80 mg
Classe II Vaughan-Williams
Meccanismo d'azione :
- Effetto -bloccante non selettivo
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica e interazioni :
- Effetto (con somministrazione e.v.): inizio immediato, durata 5’
- Potenziamento: Ca-antagonisti, digitale, antiaritmici classe I, antipertensivi,
ranitidina
- Antagonismo: -agonisti, ormoni tiroidei
Indicazioni :
- AVNRT, AVRT, SNRT, ART (TSV da rientro)
AHA classe I
- FA e FLA (controllo frequenza cardiaca)
AHA classe I
- IST, AAT, MAT, NPJT (TSV automatiche)
AHA classe IIb
- IMA e angina
AHA classe I
- Ipertensione arteriosa
Controindicazioni :
- Ipotensione (PA sistolica < 100 mmHg) o bradicardia < 50/m’
- Insufficienza cardiaca congestizia e shock cardiogeno
- BAV 2° e 3° grado
- BCO e asma bronchiale
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: ipotensione, bradicardia, blocchi AV,
insufficienza cardiaca
- Apparato respiratorio: dispnea, broncospasmo
- Apparato digerente: nausea, diarrea, stipsi
- Sistema nervoso: depressione, catatonia, confusione
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso relativamente sicuro
- Evitare associazioni con verapamile, diltiazem e anestetici generali con
azione inotropa negativa
- Cautela con: vasculopatia periferica, diabete, feocromocitoma, SSS
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale: 0,1 mg/Kg in 5-10’ (ripartire la dose totale in tre parti uguali da
somministrare a intervalli di 2-3’, con massimo dosaggio di 1 mg/m)
- Infusione: 1-3 mg/h
- Mantenimento per os: 180-320 mg/die
Linee Guida Aritmie
SOTALOLO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- SOTALEX, RYTMOBETA
compresse
80 mg
Meccanismo d'azione :
Classe II e III Vaughan-Williams
- Blocco dei canali del K (corrente IK sistolica), effetto -bloccante non
selettivo (levo-isomero)
- Prolungamento del potenziale d’azione e del periodo refrattario
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica :
- Eliminazione renale
- Emivita 10-15 h
Indicazioni :
- FA in cuore sano (1a scelta), o con cardiopatia ischemica (1a scelta) o
ipertensiva (2a scelta): mantenimento RS
AHA classe I
Controindicazioni :
- Bradicardia e BAV di 2° e 3° grado in assenza di elettrostimolatore
- QT lungo congenito o acquisito
- Insufficienza cardiaca
- Asma bronchiale
Effetti collaterali :
- Apparato cardiocircolatorio: bradicardia, ipotensione, blocchi AV, TV (4%)
con prevalenza di TdP (2,5%)
- Apparato respiratorio: dispnea, broncospasmo
Avvertenze e precauzioni :
- Il rischio di TdP è proporzionale alla dose
- Una durata del QTc > 460 ms si associa ad aumento del rischio proaritmico: è opportuno mantenere il QTc inferiore a 520 ms
- Cautela con: insufficienza renale, diabete, tireotossicosi, feocromocitoma
- Correggere eventuali turbe elettrolitiche (ipokaliemia, ipomagnesiemia)
prima del trattamento
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale: 80 mg/die (in due somministrazioni)
- Dose abituale: 160-320 mg/die in due o tre somministrazioni
- Dose massima: 320 mg/die
53
Linee Guida Tachiaritmie
VERAPAMILE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- ISOPTIN
fiale
5 mg
compresse 40 e 80 mg
Meccanismo d'azione :
Classe IV Vaughan-Williams
- Blocco canali lenti Ca (inibizione corrente ICa), lieve effetto bloccante sui
canali Na, modesto effetto -bloccante
- Lieve rallentamento della frequenza sinusale, spesso annullato da
attivazione simpatica riflessa
- Prolungamento periodo refrattario del NAV con rallentamento conduzione
- Effetto inotropo negativo (più marcato rispetto al diltiazem)
- Vasodilatazione periferica
- ECG: PR , QRS , QT , JT
Farmacocinetica :
- Eliminazione epatica prevalente
- Effetto: inizio a 1’, massimo a 5-15’, durata da 15’ (effetto ipotensivo) a 6 h
(effetto antiaritmico)
- Potenziamento: digossina, -bloccanti, antiaritmici con effetto negativo sulla
conduzione e sull’inotropismo, antipertensivi, nitrati
- Antagonismo: Ca, vitamina D, rifampicina
- Aumento effetti di: digitale, teofillina, chinidina, -bloccanti
Indicazioni :
- FA e FLA con funzione VS normale: controllo FC
AHA classe I
- TSV da rientro con funzione VS normale
AHA classe I
- TSV automatiche con funzione VS normale
AHA classe IIb
- Angina instabile, angina di Prinzmetal
Controindicazioni :
- Ipotensione marcata, insufficienza cardiaca
- WPW e tachicardie a complessi larghi di natura incerta
- Malattia del NSA e BAV di 2° e 3° grado
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Apparato cardiocircolatorio: bradicardia, blocchi SA e AV, ipotensione
insufficienza cardiaca
- Altri: nausea, stipsi, vertigini
Avvertenze e precauzioni :
- Non associare a -bloccanti (attendere 48 h dalla sospensione)
- Rischio di ipotensione in corso di infusione con nitrati
Dosaggio :
- Dose iniziale (carico): 0,1 mg/Kg e.v. in 2-5'
- Ripetizione: 0,1 mg/Kg e.v. in 2-5' dopo 10-15'
- Infusione: 1-5 ug/Kg/m’
Peso
(Kg)
50-60
70-80
90
54
Carico e.v. – fl
(fl 5 mg / 2 mL)
1
11/2
2
Linee Guida Aritmie
TERAPIA ELETTRICA
55
Linee Guida Tachiaritmie
CARDIOVERSIONE ELETTRICA
Indicazioni
1. FA
2. FLA
3. TSV da rientro (NO tachicardie da automatismo anomalo)
4. TV
Procedura
01. Attivare l’unità per la cardioversione
02. Monitorizzare il paziente (ECG, PA non invasiva, pulsossimetria)
03. Incannulare una vena di grosso calibro e iniziare infusione di mantenimento
04. Predisporre aspiratore, set per intubazione tracheale, atropina (1 mg) e
adrenalina (1 mg) pronte per l'uso (in siringa)
05. Asportare eventuali peli in eccesso sul torace (evitando lesioni sulla cute)
06. Rimuovere eventuali cerotti con farmaci transdermici ed asciugare la cute
07. Sedare/anestetizzare il paziente (midazolam, propofol) – procedura a cura
dell'anestesista
08. Selezionare la modalità di scarica sincronizzata (premendo il pulsante “Sinc”)
e verificare la presenza dei markers su ogni onda R della traccia ECG sul
monitor (adeguare eventualmente derivazione e guadagno)
09. Selezionare il livello di energia appropriato
10. Posizionare le placche di gel elettroconduttore sul torace o applicare la pasta
sulle piastre
11. Posizionare le piastre sul torace (regione sottoclaveare dx e apice) senza
produrre ponti di pasta elettroconduttrice
12. Caricare il defibrillatore (pulsante sulla piastra dx) avvisando gli altri operatori
presenti “Sto caricando – allontanatevi”
13. Completata la carica verificare che nessuno sia a contatto con il paziente e
invitare tutti ad allontanarsi “Via io – via voi – via tutti”
14. Premere con forza (10-12 kg) le piastre sul torace del paziente ed erogare la
scarica premendo contemporaneamente i pulsanti delle piastre
15. Controllare il monitor senza rimuovere le piastre dal torace: se l'aritmia
persiste incrementare il livello di energia prima di ripetere la scarica
16. Dopo ogni scarica riselezionare, se necessario, la funzione “Sinc"
Livelli di energia
ARITMIA
FA
FLA
TSV
TV
MODALITA’ EROGAZIONE
SCARICA
Sincronizzata
Sincronizzata
Sincronizzata
Sincronizzata
ENERGIA
SCARICHE SUCCESSIVE
200 - 300 - 360 J
50 - 100 - 200 - 300 - 360 J
50 - 100 - 200 - 300 - 360 J
100 - 200 - 300 - 360 J
Vengono indicati i seguenti criteri di competenza per l’adeguato impiego clinico
della cardioversione (linee guida 2000 ACC/AHA/ACP-ASIM):
- acquisizione competenza: effettuazione di 8 cardioversioni con supervisione
- mantenimento competenza: effettuazione di 2 cardioversioni / anno
56
Linee Guida Aritmie
DEFIBRILLAZIONE
Indicazioni
1. FV
2. TV senza polso
Controindicazioni
Nessuna
Procedura
01. Iniziare eventualmente la rianimazione cardiopolmonare (se il defibrillatore
non è immediatamente disponibile)
02. Attivare l’unità per la defibrillazione
03. Rimuovere eventuali cerotti con farmaci transdermici ed asciugare la cute
04. Posizionare le placche di gel elettroconduttore sul torace o applicare la pasta
sulle piastre
05. Posizionare le piastre sul torace (regione sottoclaveare dx e apice) senza
produrre ponti di pasta elettroconduttrice
06. Valutare la presenza di FV o TV
07. In caso di asistolia valutare derivazione ortogonale spostando le piastre per
escludere FV ad onde molto fini
08. Selezionare il livello di energia appropriato
09. Caricare il defibrillatore (pulsante sulla piastra dx) avvisando gli altri operatori
presenti “Sto caricando – allontanatevi”
10. Completata la carica verificare che nessuno sia a contatto con il paziente e
invitare tutti ad allontanarsi “Via io – via voi – via tutti”
11. Premere con forza (10-12 kg) le piastre sul torace del paziente ed erogare la
scarica premendo contemporaneamente i pulsanti delle piastre
12. Controllare il monitor senza togliere le piastre dal torace: se l'aritmia persiste
ripetere la scarica incrementando il livello di energia
Livelli di energia
ARITMIA
FV
TV senza polso
MODALITA’ EROGAZIONE
SCARICA
Desincronizzata
Desincronizzata
ENERGIA
200 J - 300 J - 360 J
200 J - 300 J - 360 J
Note
1. Posizionare le piastre o gli elettrodi adesivi del defibrillatore
- ad almeno 10 cm da generatori sottocutanei di elettrostimolatori
transvenosi
- ad almeno 3 cm da elettrodi adesivi di stimolatori transcutanei
2. Possono essere impiegati defibrillatori ad onda bifasica con scariche a livelli
di energia equivalenti
57
Linee Guida Tachiaritmie
ELETTROSTIMOLAZIONE TRANSCUTANEA
Indicazioni
1. Bradiaritmie con sintomi/segni minacciosi
2. Bradiaritmie ad alto rischio di asistolia
Procedura
01. Asportare eventuali peli in eccesso sul torace (evitando di produrre soluzioni di
continuo sulla cute)
02. Rimuovere eventuali cerotti con farmaci transdermici ed asciugare la cute del
torace
03. Posizionare gli elettrodi adesivi sul torace
- configurazione anteriore-posteriore (V2-V3 e sottoscapolare sn)
- configurazione anteriore-laterale (sottoclaveare dx e V6)
04. Controllare la polarità degli elettrodi e i cavi
05. Attivare l’unità di stimolazione
06. Regolare la traccia ECG e il guadagno
07. Selezionare la modalità di stimolazione
- demand (di regola)
- asincrona (in caso di traccia ECG con molti artefatti)
08. Selezionare la frequenza di stimolazione (60-90/m’)
09. Selezionare l’intensità di corrente al livello minimo e attivare lo stimolatore
10. Aumentare gradualmente l’intensità di corrente fino alla cattura del ventricolo
comparsa sulla traccia ECG degli spikes, poi di complessi QRS allargati e
di onde T (la cattura elettrica si ottiene in genere con 50-100 mA di intensità di
corrente)
11. In caso di mancata cattura elettrica al massimo livello di intensità modificare la
disposizione degli elettrodi la persistente mancata cattura è indicativa per
miocardio non vitale
12. Verificare il polso arterioso l’assenza di polso in presenza di cattura elettrica
è indicativa per miocardio severamente compromesso o non vitale
13. Considerare analgesia e/o sedazione in caso di scarsa tolleranza alla elettrostimolazione transcutanea (molto frequente)
14. Consultare un esperto e disporre eventualmente per elettrostimolazione
transvenosa
Intensità di corrente
ARITMIA
Bradiaritmie
MODALITA’
STIMOLAZIONE
Demand *
INTENSITA’
CORRENTE
50 – 100 mA
* la modalità asincrona può essere considerata in caso di traccia ECG con artefatti
multipli che inibiscono la stimolazione demand
58
Linee Guida Aritmie
FARMACI ANTITROMBOTICI
59
Linee Guida Tachiaritmie
EPARINA SODICA NON FRAZIONATA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
60
Prodotti e formulazioni :
- LIQUEMIN, EPARINA VISTER
flaconi
50000 U / 10 mL
(5000 U/mL)
L’eparina non frazionata è una miscela di polisaccaridi con peso molecolare
variabile fra 3000 e 30000 d (peso medio 15000 d – 45 monosaccaridi)
Meccanismo d'azione :
- Legame con l’AT III ed inattivazione dei fattori IIa (trombina), Xa, IXa, XIa e
XIIa (meccanismo fondamentale, prodotto solo da 1/3 delle molecole di
eparina, quelle che contegono il pentasaccaride legante l’AT III); i fattori IIa
e Xa sono i più sensibili all’inibizione; la trombina viene inibita solo se legata
contemporaneamente all’AT III e all’eparina (necessarie frazioni a peso
molecolare più alto – almeno 19 monosaccaridi)
- Legame al cofattore eparinico II e inattivazione della trombina (effetto
presente solo ad alte concentrazioni e indipendente dall’affinità per l’AT III)
- Interferenza con la funzione piastrinica
Farmacocinetica e interazioni:
- Clearance con 1a fase rapida saturabile (legame alle cellule endoteliali e ai
macrofagi con conseguente depolimerizzazione) e 2a fase lenta
(eliminazione renale)
- Biodisponibilità imprevedibile ed effetto anticoagulante non lineare, con
aumento sproporzionato all’incrementoo della dose
- Eliminazione più rapida delle frazioni ad alto peso molecolare
- Emivita 30-60’ (per dosi di carico pari a 60-100 U/kg)
Indicazioni :
- Embolia polmonare massiva, con ipoperfusione periferica
- Sindromi coronariche acute (in associazione con trombolitici o inibitori IIbIIIa o quando si preveda una procedura invasiva a breve termine)
- Dialisi e interventi cardio-chirurgici
Controindicazioni :
- Sindrome emorragica in atto o patologie ad alto rischio emorragico
- Pregressa trombocitopenia o altre reazioni allergiche da eparina
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Emorragie maggiori (0,5-4%) e minori
- Trombocitopenia (1%)
- Altri: priapismo, stipsi, neuropatia periferica, alterazione enzimi epatici
- Antidoto: protamina solfato 1 mg ogni 100 U di eparina da neutralizzare
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso sicuro
- Necessario monitoraggio del PTT e della conta piastrinica
Dosi e somministrazione :
- Bolo iniziale:
eparina
80 U/kg
trombolitici + eparina
60 U/kg (massimo 4000 U)
- Infusione iniziale: eparina
18 U/kg/h
trombolitici + eparina
12 U/kg/h (massimo 1000 U/h)
successivo adeguamento in modo da mantenere il PTT tra 46 e 70”
Linee Guida Aritmie
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prodotti e formulazioni :
- Enoxaparina
CLEXANE, TROMBENOX
(1000 U / 0,1 mL)
siringhe
4000 U / 0,4 mL
6000 U / 0,6 mL
8000 U / 0,8 mL
10000 U / 1,0 mL
- Nadroparina
siringhe
2850 U / 0,3 mL
FRAXIPARINA, SELEPARINA
3800 U / 0,4 mL
(950 U / 0,1 mL)
5700 U / 0,6 mL
7600 U / 0,8 mL
9500 U / 1,0 mL
Le eparine a basso peso molecolare sono miscele di polisaccaridi con peso
molecolare variabile fra 1000 e 10000 d (peso medio 4500-5000 d – 16
monosaccaridi); oltre a quelle sopra riportate esistono vari altri prodotti
(dalteparina, parnaparina, reviparina, tinzaparina)
Meccanismo d'azione :
- Legame con l’AT III ed inattivazione dei fattori IIa (trombina), Xa, IXa, XIa e
XIIa; i fattori IIa e Xa sono i più sensibili all’inibizione; le frazioni presenti
nelle eparine a basso peso molecolare hanno un’azione inibitoria mediata
nettamente prevalente sul fattore Xa
Farmacocinetica e interazioni:
- Biodisponibilità elevata, emivita di alcune ore
- Effetto anticoagulante costante e prevedibile (con eccezioni nell’obesità
grave e nell’insufficienza renale)
Indicazioni :
- Scoagulazione rapida nella FA, in previsione di cardioversione
- Malattia trombo-embolica venosa: profilassi e terapia
- Angina instabile e NSTEMI (in associazione con ASA)
- Embolie sistemiche
Controindicazioni :
- Sindrome emorragica in atto o patologie ad alto rischio emorragico
- Pregressa trombocitopenia o pregresse reazioni da ipersensibilità
- Ipertensione arteriosa grave
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Emorragie maggiori ( 3%) e minori
- Trombocitopenia (1%, meno frequente che con l’eparina non frazionata)
- Altri: prurito, rush cutanei, eruzioni bollose, necrosi cutanea, febbre allergica
- Antidoti: protamina solfato 1 mg ogni 100 U di eparina da neutralizzare
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso relativamente sicuro
- Necessario controllo della conta piastrinica
Dosi e somministrazione :
enoxaparina
nadroparina
- Profilassi:
U/die
4000 U
2850-3800 U
mL/die
0,4 mL
0,3-0,4 mL
- Terapia:
U/die
100 U/kg x 2
86-92,7 U/kg x 2
mL/die
0,1 mL /10 kg x 2 [(0,1 mL /10 kg) – 0,1] x 2
61
Linee Guida Tachiaritmie
WARFARIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
62
Prodotti e formulazioni :
- COUMADIN
compresse 5 mg
Meccanismo d'azione :
- Antagonismo con la vitamina K e interferenza con la sintesi dei fattori II, VII,
IX e X della coagulazione (che necessitano di -carbossilazione vitamina K
dipendente per l’attività biologica)
Farmacocinetica e interazioni:
- Assorbimento rapido (picco ematico a 90’) e biodisponibilità elevata
- Emivita 36-42 h
- Interazioni multiple con farmaci e alimenti.
Indicazioni :
- FA
- Malattia trombo-embolica venosa
- Embolie sistemiche (profilassi secondaria)
- Protesi valvolari meccaniche e biologiche
Controindicazioni :
- Sindrome emorragica in atto o patologie ad alto rischio emorragico
- Ipertensione arteriosa grave
- Gravi insufficienze epatiche e/o renali
- Deficit mentale grave, psicosi, demenza, alcoolismo, previsione di
monitoraggio inadeguato
- Ipersensibilità ai dicumarolici
Effetti collaterali e reazioni avverse :
- Emorragie maggiori (intracraniche, retroperitoneali o necessitanti di ricovero
e/o di trasfusioni): 1-3 casi / 100 pz / anno. L’intensità e la variabilità della
TAO sono determinanti maggiori del rischio emorragico.
Sono individuabili a priori altri 4 fattori di rischio: età 75 anni, neoplasia
maligna, storia di ictus, storia di sanguinamento gastro-intestinale,
comorbilità importante (scompenso cardiaco o IMA recente, insufficienza
renale - creatinina > 1.5 mg/dL, anemia - Ht < 30%, diabete).
In base ai fattori descritti è possibile una stima preventiva del rischio di
sanguinamento: basso in assenza di fattori (incidenza 1-2% all’anno), medio
con 1-2 fattori (3-5% all’anno), alto con 3-4 fattori (6-10% all’anno).
- Emorragie minori: 10-12 casi / 100 pz / anno
- Atri: alopecia, necrosi cutanea, anorresia, vomito, nausea, epigastralgie,
diarrea, alterazione enzimi epatici
Precauzioni e avvertenze :
- Gravidanza: uso controindicato nel 1° e 3° trimestre
- Necessario monitoraggio del PT-INR
- In caso di sovradosaggio seguire le indicazioni della tabella riportata nella
pagina seguente
Dosi e somministrazione :
- Dose iniziale: 5 mg (preferibile alla dose di attacco doppia o tripla in quanto
previene sovradosaggi iniziali, senza rilevanti ritardi nel raggiungimento del
range terapeutico)
- Mantenimento: dose media, per un soggetto di 70kg, tra 4 e 5 mg /die, da
definire in base al PT-INR (da mantenere fra 2,5 e 3,5 in presenza di protesi
Linee Guida Aritmie
meccaniche ad alto rischio; per tutte le altre indicazioni il range di
riferimento è tra 2,0 e 3,0)
GESTIONE PAZIENTI CON SOVRADOSAGGIO DA DICUMAROLICI
PT-INR
SITUAZIONE CLINICA
PT-INR < 5
Non manifestazioni emorragiche
clinicamente significative
Non necessità di rapida normalizzazione
della coagulazione
PT-INR 5 – 9
Non manifestazioni emorragiche
clinicamente significative
Non necessità di rapida normalizzazione
della coagulazione
PT-INR 5 – 9
Non manifestazioni emorragiche
clinicamente significative
Necessità di rapida normalizzazione della
coagulazione (per intervento chirurgico o
estrazione dentaria)
Oppure
PT-INR 9 – 20
Non manifestazioni emorragiche
clinicamente significative
Non necessità di rapida normalizzazione
della coagulazione
PT-INR > 20
Oppure
Manifestazioni emorragiche maggiori o
necessità di immediata normalizzazione
della coagulazione (per intervento
chirurgico urgente)
TRATTAMENTO
CONTROLLI
Adeguamento dosi dicumarolico (eventuale
sospensione per 1 giorno)
Pazienti senza fattori di rischio emorragico:
Sospensione dicumarolico per 1-2 giorni controllo
quotidiano PT-INR fino al rientro in ambito terapeutico
ripresa dicumarolico con adeguamento dosi
Pazienti con fattori di rischio emorragico:
Vitamina K1 2.5 mg p.os effetto sul PT-INR dopo 24
h
Sospensione dicumarolico controllo quotidiano PTINR fino al rientro in ambito terapeutico ripresa
dicumarolico con adeguamento dosi
Vitamina K1 5 mg p.os effetto sul PT-INR dopo 2448 h (se ancora elevato dosi addizionali di 1-5 mg p.os)
Sospensione dicumarolico controllo quotidiano PTINR fino al rientro in ambito terapeutico ripresa
dicumarolico con adeguamento dosi
Vitamina K1 10 mg e.v. effetto sul PT-INR dopo 6 h
(effetto massimo a 24 h); controllo PT-INR ogni 6-24 h;
dose ripetibile dopo 12 h.
in associazione con
Concentrato di complesso protrombinico 200 - 500
mg e.v.
e/o
Plasma fresco 1 - 2 unità da 500 mL
63
Linee Guida Tachiaritmie
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Linee Guida Aritmie
ALGORITMI PER LA GESTIONE DELLE ARITMIE
SCHEMA GRAFICO
SITUAZIONI
CLINICHE
AZIONI
DIAGNOSTICHE
AZIONI
TERAPEUTICHE
VALUTAZIONI
DECISIONALI
69
Linee Guida Tachiaritmie
TACHICARDIA
ABC primario
Anamnesi
ABC secondario
Esame fisico
- assicurazione vie aeree
ECG 12 derivazioni iniziale
- verifica/supporto ventilazione
(+ eventuali derivazioni atriali)
- somministrazione O2
ECG con stimolo vagale (eventuale)
- accesso venoso
Rx Torace (eventuale)
- monitoraggio: FC, FR, ECG
Ecocardiogramma (eventuale)
PA non invasiva, sat.O2
Esami laboratorio (eventuali)
-
SINTOMI / SEGNI MINACCIOSI
correlati alla tachicardia
dolore toracico o dispnea a riposo
alterazione stato coscienza
FC > 150 (QRS largo) o FC > 200 (QRS stretto)
PAs < 90
congestione polmonare o EPA
scompenso cardiaco congestizio
shock
IMA
SI
raramente indicata
con FC < 150
CVE
immediata
FA o
FLA
70
NO
TACHICARDIA
QRS stretto
TACHICARDIA
QRS largo
Linee Guida Aritmie
FA o
FLA
SI
SINTOMI/SEGNI MINACCIOSI
correlati alla tachicardia
FA secondaria
o
FA permanente
NO
FA
parossistica
FA
permanente
TER A-TR
TER A-TR
eventuale
eparina - TAO
PROF A-A
CONTR FC
NO
FA
persistente
SI
TER A-TR
TER A-TR
eparina -TAO
eparina - TAO
CVE
CONTR FC
immediata
FA secondaria
o
accettazione FA permanente
SI
eventuale
NO
durata > 48 ore
o
rischio embolico altissimo
NO
SI
TER A-TR
eparina
NO
SI
TEE
TER A-TR
TAO
trombi intracavitari
CVF
CONTR FC
precoce
CVE
3 settimane
precoce
CVE
elettiva
CVF
elettiva
conversione in RS
TAO 4 settimane
se durata FA > 48 ore o
rischio embolico alto
se FA ricorrente
TAO per sempre
con rischio embolico elevato
ASA per sempre
con rischio embolico medio o
con rischio embolico basso
SI
NO
TER A-TR
TER A-TR
PROF A-A
CONTR FC
TAO per sempre
con rischio embolico elevato
ASA per sempre
con rischio embolico medio o
con rischio embolico basso
eventuale
71
Linee Guida Tachiaritmie
FA o
FLA
STRATIFICAZIONE RISCHIO EMBOLICO
RISCHIO BASSO
Età < 65 anni
No fattori indicativi per
rischio medio o alto
No cardiopatie
RISCHIO MEDIO
Età 65-75 anni
Diabete mellito
Tireotossicosi
Cardiopatie valvolari
Cardiopatia ischemica
2 fattori di rischio medio =
1 fattore di rischio elevato
RISCHIO ALTO
Età > 75 anni
Ipertensione arteriosa
Disfunzione VS (FE<40%
o scompenso cardiaco)
Embolia sistemica, ictus o
TIA pregressi
Valvulopatia mitralica
reumatica
Protesi meccaniche
2 fattori di rischio medio
PROFILASSI A LUNGO TERMINE NELLA FA PERMANENTE O RICORRENTE
ASA
ASA o TAO
TAO
STRATIFICAZIONE RISCHIO EMORRAGICO in corso di TAO
FATTORI DI RISCHIO
Età > 65 anni
Pregresso ictus
Pregressa emorragia gastro-enterica
Comorbidità importante (IMA recente - 3 mesi, neoplasia maligna,
IRC - creatinina > 1.5 mg/dL, anemia - Ht < 30%, diabete mellito)
RISCHIO BASSO
nessun fattore di rischio
RISCHIO MEDIO
1 o 2 fattori di rischio
RISCHIO ELEVATO
3 o 4 fattori di rischio
FATTORI DA CONSIDERARE NELLA SCELTA DELLA TERAPIA ANTI-TROMBOTICA
Rischio trombo-embolico assoluto (tipo e numero di fattori di rischio)
Rischio emorragico in corso di terapia
Possibilità di garantire una gestione della TAO di qualità elevata
Preferenza del paziente
Compliance prevedibile
72
Linee Guida Aritmie
FA o
FLA
CARDIOVERSIONE
FARMACOLOGICA
Disfunzione ventricolare sinistra
FE < 40% o insufficienza congestizia
NO
SI
amiodarone
propafenone
flecainide
1a scelta nella FA
ibutilide
1a scelta nel FLA
e nella FA con WPW
amiodarone
2a scelta
chinidina
3a scelta
CONTROLLO
FREQUENZA
Disfunzione ventricolare sinistra
FE < 40% o insufficienza congestizia
NO
SI
WPW
NO
diltiazem
verapamile
esmololo
propranololo
atenololo
WPW
SI
amiodarone
sotalolo
NO
amiodarone
digossina
diltiazem
SI
amiodarone
73
Linee Guida Tachiaritmie
FA
RICORRENTE
parossistica o permanente
Sintomi inabilitanti durante l’aritmia
SI
NO
PROFILASSI
ANTI-ARITMICA
NO PROFILASSI
ANTI-ARITMICA
Cardiopatia
NO
propafenone NO
flecainide
sotalolo
SI
Cardiopatia
ischemica
Miocardiopatia
ipocinetica
Cardiopatia
ipertensiva
1a scelta
-bloccante
1a scelta nella
FA adrenergica
sotalolo
amiodarone
1a scelta
IVS con parete
> 13 mm
SI
amiodarone
2a scelta
amiodarone
2a scelta
amiodarone
NO
propafenone
flecainide
1a scelta
chinidina
chinidina
3a scelta
3a scelta
sotalolo
amiodarone
2a scelta
chinidina
3a scelta
74
Linee Guida Aritmie
TACHICARDIA
QRS stretto
SINTOMI/SEGNI MINACCIOSI
correlati alla tachicardia
SI
CVE
immediata
NO
DIAGNOSI SPECIFICA
Anamnesi
Esame fisico
ECG 12 derivazioni +
eventuali derivazioni
atriali
. regolarità ritmo
. onde P
. relazione tra RP e PR
. conduzione AV
. risposta a stimoli vagali
manovre vagali
adenosina
NO
Tachicardie
automatiche
IST AAT MAT
NPJT
amiodarone
Disfunzione
VS
SI
amiodarone
diltiazem
NO CVE
NO
Tachicardie
da rientro
AVNRT AVRT
SNRT ART
-bloccante
verapamile
diltiazem
-bloccante
verapamile
diltiazem
CVE
Disfunzione
VS
amiodarone
CVE
SI
digossina
amiodarome
diltiazem
75
Linee Guida Tachiaritmie
TACHICARDIA
QRS largo
SINTOMI / SEGNI MINACCIOSI
correlati alla tachicardia
CVE
immediata
SI
NO
Morfologia
tipica per BB*
o identica a ECG
precedenti in RS
e assenza di
dissociazione AV
DIAGNOSI SPECIFICA
Anamnesi
Esame fisico
ECG 12 derivazioni +
eventuali derivazioni atriali
manovre vagali
adenosina
SI
NO
TACHICARDIA
SV
terapia come
TACHICARDIA
QRS stretto
TACHICARDIA
QRS largo
in WPW
amiodarone
CVE
precoce
TACHICARDIA
QRS largo
monomorfa
lidocaina
amiodarone
NO
TACHICARDIA
QRS largo
polimorfa
TdP tipica o
QTc lungo in
ECG basale
stop farmaci
causali
correzione
kaliemia
CVE
precoce
MgSO4
SI
Pacing
“overdrive”
* Morfologia tipica V1
BBD
rSR’ o rsR’ (R’>r)
BBS
rS o QS con tempo al nadir S < 70mS
76
V6
qRs o Rs (R>s) con q < 40ms e < 0.2mV
R o Rs o RS in V6, senza q
Linee Guida Aritmie
BRADICARDIA
ABC primario
ABC secondario
- assicurazione vie aeree
- verifica/supporto ventilazione
- somministrazione O2
- accesso venoso
- monitoraggio: FC, FR, ECG
PA non invasiva, sat.O2
Anamnesi
Esame fisico
ECG 12 derivazioni
Rx Torace (eventuale)
Ecocardiogramma (eventuale)
Esami laboratorio (eventuali)
SINTOMI / SEGNI MINACCIOSI
correlati alla bradicardia
dolore toracico o dispnea a riposo
alterazione stato coscienza
FC < 40 o PAs < 90
congestione polmonare o EPA
scompenso cardiaco congestizio
shock
IMA
aritmie ventricolari necessitanti soppresione
SI
NO
atropina 0.5 - 1 mg
NO con BAV infranodale
RISPOSTA
SODDISFACENTE
SI
NO
FATTORI DI RISCHIO
PER ASISTOLIA
asistolia recente
BAV 2° grado tipo II
BAV 3° grado con QRS largo
pause > 3”
SI
TRATTAMENTO TEMPORANEO
atropina 0.5 - 1 mg ogni 3-5’ (max 3 mg o 0.04 mg/Kg)
elettrostimolazione trans-cutanea
dopamina 10 - 20 g/Kg/m’
adrenalina 2 - 10 g/m’
correzione fattori causali
TRATTAMENTO DEFINITIVO
elettrostimolazione trans-venosa
NO
correzione
fattori causali
OSSERVAZIONE
77
