Vademecum del cardiologo di guardia Protocolli diagnostico-terapeutici a cura di Fabio Bellotto e Gianfranco Buja Presentazione del Prof. Sabino Iliceto Copyright © MMIX ARACNE editrice S.r.l. www.aracneeditrice.it [email protected] via Raffaele Garofalo, 133 A/B 00173 Roma (06) 93781065 ISBN 978–88–548–2645–8 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell’Editore. I edizione: giugno 2009 Indice Capitolo 1 – La gestione delle aritmie p. 13 di Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua 1. Fibrillazione atriale 2. Flutter atriale 3. Tachicardie sopraventricolari 4. Tachicardie ventricolari 5. Arresto cardiaco senza polso 6. Bradiaritmie p. 13 p. 18 p. 18 p. 21 p. 25 p. 29 Capitolo 2 – La gestione delle sindromi coronariche acute p. 33 di Luciano Babuin, Luisa Cacciavillani e Armando Marzari 1. Sindromi coronariche acute con sopraslivellamento del tratto ST p. 34 2. Sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST p. 42 Capitolo 3 – La gestione di altre emergenze cardiologiche p. 47 di Fabio Bellotto ed Enrico Favaretto 1. Scompenso cardiaco refrattario 2. Shock anafilattico 3. Tamponamento cardiaco 4. Pericarditi 7 p. 47 p. 48 p. 50 p. 51 8 Indice 5. Endocarditi infettive e profilassi 6. Disionie 7. Preparazione al mezzo di contrasto in caso di allergia o di insufficienza renale p. 54 p. 59 p. 69 Capitolo 4 – La gestione delle emergenze anestesiologiche p. 71 di Raffaele Bonato e Fabio Bellotto 1. Elementi di fisiologia 2. Analgesia e sedazione 3. Reazioni allergiche a farmaci 4. Valutazione neurologica 5. Assistenza respiratoria 6. Disordini dell’equilibrio acido–base 7. Trasfusioni 8. Nutrizione parenterale p. 71 p. 72 p. 84 p. 85 p. 87 p. 90 p. 94 p. 96 Capitolo 5 – Valutazione cardiologica preoperatoria p. 99 di Leonida Compostella e Tiziana Setzu Capitolo 6 – La gestione delle emergenze metaboliche p. 121 di Angelo Avogaro ed Enrico Favaretto 1. Chetoacidosi 2. Coma iperglicemico iperosmolare 3. Coma ipoglicemico 4. Acidosi lattica 5. Gestione del paziente diabetico con IMA 6. Farmaci antidiabetici p. 121 p. 127 p. 128 p. 130 p. 132 p. 137 Indice Capitolo 7 – La gestione delle emergenze nefrologiche 9 p. 139 di Agostino Naso 1. Insufficienza renale cronica: come definirla e perché 2. Nefropatia da mezzo di contrasto: definizione e prevenzione 3. Dialisi profilattica 4. Edema refrattario e scompenso cardiaco 5. Ultrafiltrazione p. 139 p. 141 p. 142 p. 142 p. 144 Capitolo 8 – La gestione delle emergenze emocoagulative p. 147 di Vittorio Pengo 1. Prevenzione del tromboembolismo venoso 2. Diagnosi e terapia dell’embolia polmonare 3. Anticoagulazione orale 4. Sostituzione anticoagulante orale con eparine p. 147 p. 148 p. 150 p. 160 Capitolo 9 – I principali farmaci nelle emergenze cardiovascolari p. 165 di Fabio Bellotto, Leonida Compostella ed Enrico Favaretto 1. Antiaritmici 2. Inotropi 3. Betabloccanti 4. Nitrati 5. Calcio antagonisti 6. Trombolitici 7. Antiaggreganti piastrinici 8. Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa 9. Anticoagulanti 10. Diuretici 11. Altri anti–ipertensivi p. 169 p. 187 p. 193 p. 196 p. 198 p. 202 p. 205 p. 205 p. 212 p. 215 p. 215 10 Indice Capitolo 10 – Indicazioni e controindicazioni alla riabilitazione cardiologica di Leonida Compostella e Tiziana Setzu p. 219 Appendice – Livelli di evidenza p. 225 Lista delle abbreviazioni p. 227 Presentazione è per me motivo di grande soddisfazione presentare questo libro, curato da Fabio Bellotto e Gianfranco Buja, al quale hanno collaborato altri validissimi colleghi della Clinica da me diretta e di altre Istituzioni con le quali collaboriamo da anni al Policlinico di Padova. Esso è frutto della loro esperienza, maturata nei molti giorni e notti trascorsi al letto del malato, in pronto soccorso, in unità coronarica, in cardiochirurgia, nelle rianimazioni e nelle varie divisioni dov’erano chiamati a consulto. Tanto impegno è stato arricchito dalla produttiva collaborazione con diverse generazioni di giovani medici, specializzandi in cardiologia, fonte di reciproco arricchimento professionale. L’empatia cresciuta giorno per giorno tra uomini e donne, diversi per età ma accomunati dal medesimo entusiasmo e dal medesimo rigore morale e scientifico, è alle radici di questo libro e del nostro essere, al contempo, medici e docenti. Il vademecum del cardiologo di guardia, che esprime ed esalta il decennale impegno professionale e didattico di ciascun autore, è stato concepito come un sussidio di immediata comprensione ed utilizzo, consentendo di approntare rapidamente la più opportuna terapia con la necessaria precisione pur senza perdere una veduta d’insieme sulla gestione delle emergenze cardiologiche nel loro complesso. Ogni autore è, infatti, parte di un gruppo omogeneo di professionisti, coeso per retroterra culturale e per condivisione di protocolli e di valori, che bene esprime lo stato attuale dell’arte in tema di cardiologia e di farmacologia clinica sia sul piano assistenziale che nella ricerca applicata. Molti colleghi, oltre ai cardiologi formati ed in formazione, potranno trarre grande vantaggio dall’utilizzo pratico di questo manuale al quale auguro la più ampia attenzione e diffusione: internisti, anestesi11 12 Presentazione sti, cardiochirurghi, medici di medicina d’urgenza e quanti si trovassero a dover prendere rapide decisioni senza disporre dell’assistenza di uno specialista in cardiologia. Agli autori auguro di cuore tutto il successo che meritano come medici e come docenti. Prof. Sabino Iliceto Direttore della Clinica Cardiologica Direttore della prima Scuola di Specialità in Cardiologia Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari dell’Università degli studi di Padova Capitolo 1 La gestione delle aritmie Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua 1. Fibrillazione atriale Controllo della frequenza N.B.: Il controllo della frequenza ventricolare è indicato in fase acuta soprattutto se l’alta frequenza ventricolare è responsabile di instabilità emodinamica e in cronico per ridurre la sensazione di cardiopalmo ed evitare la comparsa di tachicardiomiopatia. Rimane fondamentale, in ogni caso, correggere i fattori scatenanti o favorenti una frequenza cardiaca elevata (febbre, ipertiroidismo, anemia, ipovolemia, BPCO). 13 14 Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua In acuto In cronico Esmololo bolo 0,5 mg/kg/min ev in 1 min seguito da 60–200 µg/kg/min Metoprololo (bolo 2,5–5 mg ev in 2 min fino a 3 dosi). Metoprololo (25–100 mg x 2 /die) Propranololo (0,15 mg/kg ev) Propranololo (80–240 mg die) Diltiazem (bolo 0,25 mg/Kg ev in 2 min. seguiti da infusione 5–15 mg/h ev.) Diltiazem (120–360 frazionate) mg/die in dosi Verapamil (bolo 0,075–0,15 mg/Kg ev in 2 min; poi stop) Verapamil (120–360 frazionate) mg/die in dosi Amiodarone (150 mg in 10 min seguiti da 0,5–1 mg /min ev.) Amiodarone (200 mg/die) Digossina (0,25 mg ev/2 ore fino a 1,5 mg in 60’, poi 0,125–0,375 mg ev o x os /die) Digossina (0,125–0,375 mg/die) N.B.: – il Ca–antagonista e il B–bloccante pos­ sono essere impiegati indifferentemente a seconda dell’esperienza personale in assenza di scompenso cardiaco o altre controindicazioni maggiori (ipotensio­ ne). Si preferisce il calcio antagonista se BPCO, il betabloccante se ipertiroi­ dismo. Se disponibile impiegare come B–bloccante Esmololo (Brevibloc®, ad emivita breve). – si preferisce l’amiodarone o la digitale in presenza di scompenso cardiaco o fun­ zione ventricolare depressa. Considerare “ablate and pace” solo in casi re­ frattari alla terapia medica in soggetti con età superiore a 75 a. Capitolo 1. La gestione delle aritmie 15 Controllo del ritmo Cardioversione farmacologica – Flecainide (1,5–3 mg/kg in 10–20’ e.v o 200–300 mg x os) (Classe I) – Propafenone (1,5–2 mg/kg in 10–20’ e.v o 600 mg x os) (Classe I) – Amiodarone (150 mg in 10 min seguiti da 0,5–1 mg / min ev) (solitamente per un paziente di peso medio si fa un’infusione con 6 ff da 150 mg in 50 cc di glucosata a 2 cc/h) (Classe II a) – “Pill in the pocket” (con propafenone/flecainide) (Classe II a) – Ibutilide (1 mg ev.in 10’ ripetibile una II volta) (Con monitorizzazione per 4 ore) (Classe I). Ottimo per facilitare la Cardioversione elettrica. – Dofetilide* (125–500 mg 2 volte al dì per os a seconda della clearance creatinina). (*=disponibile in Italia solo su richiesta speciale secondo protocollo Pfizer). – Chinidina (0,75–1,5 gr/6–12 ore x os) o Disopiramide (400–750 mg) (Classe II b) in casi selezionati di pazienti con FA vago–dipendente. Richiedono ricovero e monitoraggio ECG del paziente almeno per i primi 4–5 giorni dall’inizio della terapia con controllo del QT, della ionemia e della Frequenza cardiaca. Cardioversione elettrica 75 J con shock bifasico se il pz pesa < 75 Kg; > 100 J se pesa > 75 Kg. Se monofasico 200 J, ma minor successo. Indicazione di Classe I: – Indicata se FA ad alta freq. ventricolare non responsiva ai farmaci, in pazienti con IMA, angina, ipotensione o scompenso in corso – FA preeccitata (WPW) ad alta FC o con instabilità emodinamica – FA senza instabilità emodinamica ma con sintomi intollerabili Indicazione di Classe II a: – Per restaurare il RS, come strategia a lungo termine Indicazione di Classe III: – Frequenti CVE in pazienti con brevi periodi di RS – Intossicazione digitalica o ipokaliemia Il pretrattamento farmacologico (con amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone, sotalolo) è in indicazione di Classe II a Profilassi anticoagulante Indicazione di Classe I: – Se dopo 48 ore o in caso non sia possibile ricostruire precisamente l’esordio dell’aritmia: terapia anticoagulante orale (TAO) in range (INR tra 2 e 3) per almeno 3 settimane – Se dopo 48 ore, ma con instabilità emodinamica: Eparina (bolo + infusione fino a raggiungere un PT 1,5–2 volte quello normale). – Se insorta entro le 48 ore e instabilità emodinamica: Non obbligatoria la terapia anticoagulante Indicazione di Classe II a: – Se entro 48 ore, senza instabilità emodinamica: Si può valutare la necessità dell’anticoagulazione a seconda del rischio embolico. – Se dopo le 48 h, si può eseguire un TEE (ecocardio transesofageo): •­­ Se TEE negativo: Cardioversione elettrica dopo bolo di eparina seguita da infusione fino a raggiungere un PT 1,5–2 volte quello normale. • Se TEE positivo per presenza di trombo, TAO per 3 settimane e poi CVE. N.B.: In tutti i casi la cardioversione elettrica se efficace è seguita da TAO per almeno 4 settimane! 16 Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua Per mantenere il ritmo sinusale (terapia orale): – Flecainide 200–300 mg/die in assenza di cardiopatia ischemica, IVSin, QRS largo; – Propafenone 450–900 mg/die in assenza di cardiopatia ischemica, IVSin, QRS largo; – Sotalolo 160–320 mg/die. In caso di cardiopatia ischemica. Particolare attenzione nel sesso femminile in età superiore ai 75 a e/o in soggetti in terapia diuretica (controllare ionemia, intervallo QT) e bradicardia; – Amiodarone 200 mg/die come seconda scelta. Da preferire nei soggetti con insufficienza cardiaca. Profilassi antitrombotica/anticoagulante In acuto o in caso di sospensione della terapia anticoagulante orale: a) per FA insorta da meno di 48 ore: – Eparina a basso peso molecolare: • Seleparina [peso pz (kg) – 10]/100 = dose (cc) da somministrare 1 volta/die per la profilassi, 2 volte/die per l’effetto anticoagulante; • Calciparina 0,3–0,5 cc x 2/ die; b)per FA insorta da più di 48 ore o con insorgenza incerta: – Eparina a basso peso molecolare (LMWH). Embricazione con Coumadin; sospendere la LMWH al raggiungimento del range terapeutico (INR tra 2 e 3); esecuzione della cardioversione elettrica dopo almeno tre settimane di anticoagulazione con INR consecutivamente in range; – Se disponibile Ecocardiogramma Transesofageo (TEE) considerare l’eparina in infusione + TEE. Se TEE negativo: Cardioversione elettrica dopo bolo di eparina seguita da infusione fino a Capitolo 1. La gestione delle aritmie 17 raggiungere un PT 1,5–2 volte quello normale. Se TEE positivo per presenza di trombo, TAO (terapia anticoagulante orale) per 3 settimane e poi CVE. In cronico: – Coumadin se il pz ha più di un fattore di rischio moderato–alto o altri motivi per assumere la terapia anticoagulante; – ASA se il paziente è a basso rischio (0 o 1 fattore di rischio moderato) o ha controindicazioni al coumadin. F.R. incerto e poco validato Sesso femminile 65–74 anni CAD tireotossicosi F.R. moderato F.R. elevato ≥ 75 anni Ipertensione arteriosa Scompenso Diabete mellito FE ≤ 35% Precedente stroke,TIA, embolia Stenosi mitralica Protesi valvolare Fibrillazione atriale in gravidanza Raccomandazioni in Classe I: – per il controllo della frequenza: Digitale, betabloccanti, Ca–antagonisti non diidropiridinici; – cardioversione elettrica se emodinamica instabile; – profilassi antitrombotica per tutte le pazienti con FA (salvo che per quelle con “lone AF” e/o a basso rischio tromboembolico). Terapia anticoagulante o ASA in base allo stadio della gravidanza. Raccomandazioni in Classe II: – si può considerare l’eparina non frazionata nel I trimestre e nell’ultimo mese di gravidanza nelle pazienti con fibrillazione atriale e fattori di rischio per tromboembolia (o eparina ad infusione continua ev fino ad ottenere un PT 1,5–2 volte quello di controllo o eparina 18 Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua sottocute da 10000–20000 U ogni 12 ore con controllo a 6 ore dalla somministrazione del PT che deve essere 1,5 volte il controllo); – per quanto i dati siano limitati, si può prendere in considerazione l’uso di LMWH da somministrare nel I trimestre e nell’ultimo mese di gravidanza; – la terapia anticoagulante orale può essere somministrata in pazienti con FA ad alto rischio tromboembolico, nel II trimestre; – per eseguire la cardioversione farmacologica di una fibrillazione a nuova insorgenza durante la gravidanza, in pazienti emodinamicamente stabili può essere considerata Chinidina solo se paziente monitorizzata per almeno 3 gg. 2. Flutter atriale Acuto 1. Per il Rate control: come per FA. 2. Ibutilide 0,1 mg/kg per 10 min + monitorizzazione in terapia intensiva per almeno 4 h. 3. Overdrive con stimolazione trans­ esofagea. 4. Cardioversione elettrica (75 J con shock bifasico). Cronico 1. Gli stessi farmaci consigliati per la fibrillazione atriale. 2. Considerare ablazione transcatetere. (Ablazione transcatetere nel Flutter recidivante) 3. Tachicardie sopraventricolari 1. Tachicardia sinusale: valutazione della causa e terapia eziologica. Eventualmente betabloccanti salvo che in caso di scompenso cardiaco. 2. Tachicardia atriale multifocale: Beta bloccanti o calcio– antagonisti. 3. FA/Flutter atriale: vedi precedente. 4. Tachicardia da rientro intranodale (N.B.: Un elemento distintivo di questa aritmia può essere l’aspetto rSr’ in V1 e l’assenza dell’onda P retrograda perché solitamente è all’interno del QRS): – Manovre vagali; – Adenosina 1 f da 6 mg in bolo (in 2 sec, seguita da un flush di soluzio­ne salina 20 cc), ripetibile una II volta; da preferire se freq. > 170 bpm; Capitolo 1. La gestione delle aritmie 19 – Verapamil: bolo 5 mg/Kg, in 1–2 min. Controindicato se QRS largo con sospetta preeccitazione; da preferire se freq. < 170 bpm o sospetto rischio di effetti collaterali da adenosina; – Diltiazem: bolo 0,25 mg/kg in 10 min; controindicato se QRS largo con sospetta preeccitazione. 5. Tachicardia da rientro AV da via accessoria a conduzione ortodromica o antidromica (WPW): – Propafenone: bolo 2 mg/kg ev in 10’; – Flecainide: bolo 1 mg/kg ev in 10’. Algoritmo diagnostico per le aritmie sopraventricolari ������������������������������������������������� ����������� ������������������� � ��� ����������������� �������������������������������������� ���������������������������� �� ��������������������������������� �� �� ��������� �� �� ������������������������������������������� ��������������������������������������������� ����������������� � � ������������ ��� ����� �� ��� �������� ������������� ������� ����������� !��"� ������� �������� ������������� ����������#$�$%�� ������������� ������������������ ��&���� ����������������� � � ������������������ ����������"���������� � �������������������� �������������&��� ������������������ ������������������������ ��������������������� ������������������������� �������������������� ������������������� ���������������� ��!" � 20 Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua Algoritmo diagnostico per le aritmie sopraventricolari diagnostico per le aritmie sopraventricolari La diagnosiAlgoritmo differenziale continua ex adiuvantibus anche con la risposta alla terapia medica somministrata: in particolare utilizzando La diagnosi differenziale continua “ex adiuvantibus” anche con la risposta alla terapia l’adenosina possiamo ottenere tali l’adenosina risposte:possiamo ottenere tali risposte: medica somministrata: in particolare utilizzando Adenosina i.v. No cambiamenti di frequenza Graduale rallentamento e poi riaccelerazione Dosaggio inadeguato o Tachicardia sinusale; Considerare TV fascicolari Tachicardia atriale focale; STOP Persistenza con transitorio BAV Tachicardia da rientro AV; Flutter atriale; Tachicardia da rientro intranodale; Tachicardia atriale Rientro del nodo del seno Tachicardia giunzionale 1 0 Capitolo 1. La gestione delle aritmie 21 4. Tachicardie ventricolari 4. TACHICARDIE VENTRICOLARI Diagnosi differenziale delle tachicardie a complesso QRS largo: Diagnosi differenziale delle tachicardie a complesso QRS largo: QRS > 120 msec Irregolare Regolare Se il QRS è = a quello a RS: - SVT con blocco di branca; - Tachicardia da rientro AV antidromico. FA o Tachi o flutter atriale a conduz. variabile con blocco di branca o conduzione anterograda tramite via anomala Manovre vagali QRS>P Rapporto AV 1:1 No P>QRS Si o non visibile VT Tachi o flutter atriale QRS nelle precordiali BBDx o BBsin tipici SVT Concordanti; No pattern R/S in V1-V6; Inizio R fino al nadir di S > 100 msec VT Pattern BBDx: qR,Rs,Rr’ in V1; Asse QRS tra + e – 90° Pattern BBsin: R in V1 > 30 msec; R fino al nadir di S > 60 msec; qR o qS in V6. VT VT 1 1 22 Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua Trattamento delle tachicardie ventricolari Tachicardia ventricolare sostenuta: (30 o più secondi, a freq. ≥ 100 bpm) Classe I: – se instabilità emodinamica: CVE (Iniziare da 200 J bifasico sincronizzato); – se stabilità emodinamica e/o prima di eseguire un tentativo farmacologico: (Chest thump), CVE. Classe II a: – Amiodarone e.v.; – Betabloccanti soprattutto se sospetto di ischemia e polimorfe. Classe II b: – Lidocaina e.v.; considerare AA classe 1C Prevedere eventuale stimolazione programmata da ICD o tramite catetere provvisorio in VDx se recidive frequenti. Prevedere studio completo noninvasivo e invasivo. TV monomorfe e ripetitive: TV polimorfe: Classe II a: – Amiodarone ev.; – B–blocco; – Sotalolo. Classe I: – CVE; – B–blocco ev se sospetto di ischemia; – Amiodarone e.v salvo QT lungo. Classe II b: Lidocaina e.v. Prevedere studio completo noninvasivo e invasivo Torsione di punta: Classe I: – correzione elettroliti; – stimolazione cardiaca ad una frequenza maggiore in caso di blocco o bradicardia. Classe II a: – Solfato di Magnesio – Atropina ev. o Isoprenalina per TdP pausa– dipendente Classe II b: – Lidocaina e.v.. Capitolo 1. La gestione delle aritmie TV incessante: Classe I: – in pz con ischemia: rivascolarizzazione e B–blocco, seguiti da antiaritmici (amiodarone). Classe II a: – Amiodarone seguito da ablazione transcatetere. Classe II b: – in caso di tempesta aritmica: Amiodarone o B–blocco separatamente o insieme. Come Beta–bloccante preferire inizialmente Esmololo (BREVIBLOC®) TV fascicolare (aspetto BBDx con asse inferiore o superiore): Verapamil ev TV iterativa (runs di TV ripetitivi solitamente con aspetto BBsin con asse inferiore): solo osservazione, adenosina, betabloccanti, verapamil FV/Flutter ventricolare il massimo dell’energia (> 300 J) Desincronizzato 23 asse inferiore): 24 il massimo dell’energia (> 300 J) DESINCRONIZZATO FV/ Flutter ventricolare Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua In sintesi IN SINTESI: TACHICARDIA STABILE QRS stretti QRS larghi Diagnosi di SVT + blocco branca VT o meccanismo non noto SVT + preeccitazione Manovre vagali; Adenosina i.v.; Verapamil i.v.; Beta blocco i.v. Sotalolo; Lidocaina; Amiodarone se FE ! persistenza STOP Persistenza con BAV STOP DC shock Flecainide; Overdrive/Pacing; DC shock 1 3 Capitolo 1. La gestione delle aritmie 25 5. Arresto cardiaco senza polso 1 BLS: chiamo il paziente, chiamare aiuto, CPR (30 compressioni, 2 insufflazioni) Ossigeno se disponibile Attaccare il monitor/defibrillatore se disponibile 2 Ricercare il ritmo Ritmo shockabile Non shockabile Shockabile 3 9 VT/FV Asistolia/PEA 4 10 1 shock: -Bifasico manuale (120-200J; se non noto il limite superiore 200 J). -Se monofasico 360J Riprendere immediatamente la CPR CPR per 5 cicli Se disponibile epinefrina 1 mg da ripetere ogni 3-5 min o vasopressina 40 U ev o i.o seconda dose di epinefrina. Considerare atropina 1 mg ev/io per asistolia o PEA “lenta”, da ripetere fino a 3 volte 5 cicli di CPR 5 Ricercare il ritmo Ritmo shockabile? 5 cicli di CPR Shockabile 11 6 Ricercare il ritmo Ritmo shockabile? Continuare la CPR mentre si carica il defibrillatore Dare uno shock (bifasico 200 J, mono 360 J) Riprendere la CPR immediatamente dopo lo shock Se disponibile, prima o dopo lo shock dare vasopressina 40 U ev o i.o.; epinefrina 1 mg ev da ripetere ogni 3-5 min 5 cicli di CPR 7 Ricercare il ritmo Ritmo shockabile? Non shockabile Shockabile Shockabile 8 Continuare la CPR mentre si carica il defibrillatore Dare uno shock (bifasico 200J, mono 360J) Riprendere la CRP immediatamente dopo lo shock Considerare gli antiaritmici: Amiodarone 300 mg ev + eventuali altri 150 mg o Lidocaina (1-1,5 mg/kg alla prima dose, poi 0,5-0,75 mg/kg fino ad un max di 3 dosi o di 3 mg/kg). Considerare il Solfato di magnesio (1-2 g per le TdP) Dopo altri 5 cicli di CPR ritornare al Box 5 12 Se asistolia, vai al Box 10; Se attività elettrica cercare il polso: - se non c’è polso vai al Box 10; - se polso presente iniziare le cure post resuscitazione 13 Torna al Box 4 1 5 26 Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua CPR: La ventilazione: 1. controllo che il paziente non risponda, chiamo aiuto; 2. valuto la pervietà delle vie aeree; se non respira posso dare 2 insufflazioni iniziali; bastano 300 ml, vale a dire 1/3 del volume di un ambu o un respiro breve e non troppo forte se respirazione bocca a bocca; non devo insufflare troppo volume per il rischio di comprimere lo stomaco con conseguente vomito e il rischio di iperventilazione (dà air trapping, con ridotto ritorno venoso e conseguente ipotensione!) NB: Non occorre intubare nei primi 2-3 minuti perché gli alveoli sono ancora ossigenati (la valutazione del respiro passa in un secondo piano se il paziente è monitorizzato e si sa già che l’arresto è cardiaco). La cosa migliore è ventilare il paziente da dietro la testa in modo da lasciare gli altri due lati per la rianimazione. Il massaggio: Comprimere in modo forte e veloce (100/min). Assicurare il riespandimento toracico (non rimanere sempre in pressione positiva). Minimizzare le interruzioni delle compressioni toraciche. Ogni ciclo di CPR equivale a 30 compressioni e 2 respirazioni (5 cicli = 2 min). Le performance tendono a calare dopo 2-3 minuti, per cui fare 5 cicli (30 compressioni + 2 respirazioni, per 5 volte) e poi darsi il cambio. Se l’arresto è avvenuto da più di 5 minuti (cosa non possibile in UCIC) meglio fare prima 2 cicli prima dello shock. Nel frattempo se non si è da soli assicurarsi un accesso venoso e far fare un emogas venoso. Lo shock: A seconda anche della marca del defibrillatore può variare l’energia consigliata; per esempio per i bifasici per lo Zoll è di 120 J mentre nel Philips è di 150 J; comunque se non è indicato dalla macchina quando si imposta automaticamente appena accesa, bisogna erogare 200 J. Non occorre sospendere la somministrazione di Ossigeno. Se si usano le piastre, devono essere posizionate una sotto la clavicola dx e l’altra sotto il capezzolo sinistro, mentre se abbiamo le placche adesive è meglio la posizione antero-posteriore (regione scapolare sinistra e sotto il capezzolo sin). Dopo aver erogato lo shock non bisogna perdere tempo a vedere il ritmo, ma subito riprendere il massaggio!!! La valutazione va fatta dopo 2 minuti!!!!! Se il paziente è intubato va staccato dal respiratore e va praticato il massaggio a 100/ min con ventilazione ogni 6–8 secondi. Se la FV è refrattaria non fermarsi mai: la FV è comunque segno di riserva di glicogeno, a differenza dell’asistolia! Nell’asistolia fermarsi dopo 10–15 minuti di RCP. Capitolo 1. La gestione delle aritmie 27 La terapia farmacologica: Ogni farmaco somministrato deve essere seguito da un lavaggio di 20 cc di fisiologica (perché a polso fermo il farmaco non si muove!) Adrenalina: non somministrare dosi eccessive (l’eccessiva vasocostrizione può comportare pessimi outcome neurologici). Meglio somministrarla ai cambi pari nei turni di massaggio (circa ogni 4–5 min). Eccezioni: dosi maggiori possono essere necessarie per trattamento Anafilassi e intossicazione da betabloccanti. Amiodarone: il bolo di 300 mg va fatto aspirare in glucosata 5%. Lidocaina: preferirla all’amiodarone se si sospetta che la causa della FV sia un QT lungo (per sdr congenita, ipokaliemia o assunzioni di farmaci che allungano il QT come ranitidina e macrolidi). Solfato di magnesio se Torsione di punta. Atropina: solo in caso di asistolia e PEA lenta, in pazienti con BAV avanzato intermittente, sdr bradi–tachi, sincopi vagali protratte in pz. cardiopatici, intossicazione da esteri organofosforici (utilizzati in agricoltura) o gas nervino. OK per BAV III da IMA inferiore, ma controindicata nel BAV III da IMA anteriore! Profilassi della recidiva: Se ha ripreso il polso dopo lo shock iniziare l’infusione con amiodarone o lidocaina o solfato di magnesio, rispettando solitamente il farmaco utilizzato per il bolo, oppure, soprattutto nel caso di riscontro di ischemia miocardica, e con ritmo veloce, somministrare il betabloccante. Cercare di trattare i fattori scatenanti (“5 H e 5 T”): Hypovolemia Hypoxia Hydrogen ion (acidosi) Hypo/hyperkaliemia Hypoglycemia Toxins Tamponade cardiac Tension pneumothorax Thrombosis (coronary or pulmonary) Trauma 1. Ipovolemia: generalmente PEA tachicardia con QRS stretto. Dovuta a perdita di 2 Litri (es: ematoma retroperineale, rottura AAA, politrauma con frattura di bacino). 3. Acidosi: Soprattutto nel paziente diabetico o neuropatico, intossicazione di farmaci: terapia con Bicarbonato e/o soluzione salina. 4. Hypo/Hyperkaliemia: vedi disionemie. 5. Ipoglicemia: Glucosata 50% o 33% o glucagone. 28 Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua 6. Eccesso di farmaci in generale: Espansione dei liquidi. Eccesso di digitale o Farmaci Classe I: Bicarbonato (50–100 mEq). Eccesso di farmaci di Classe I C: Cloruro di Sodio. Eccesso di betabloccanti e Calcioantagonisti: Adrenalina anche ad alti dosaggi (1-3-5 mg). Uso di cocaina: Bicarbonato (prima scelta come antiaritmico); Lidocaina (II scelta). Valium (sia per aritmie stabili che per crisi ipertensiva, FA, TPSV), 2 fl in 50 cc poi 1 fl+ 1 fl, fino a 5-6 fl in un’ora. Va evitato assolutamente l’uso di betabloccanti anti beta-1 per il rischio di emorragia cerebrale, mentre è possibile utilizzare il labetalolo (Trandate) se il diazepan è inefficace. NB: se dolore toracico, escludere il PNX (facile in chi sniffa). NB: l’effetto della cocaina dura anche 7 giorni! Alcolismo: Condizione che predispone all’ipoglicemia e al QT lungo, per cui se FV è meglio il solfato di Mg all’amiodarone. 7. Tamponamento cardiaco: Pericardiocentesi 8. PNX iperteso: Cannula arancione (14 G) in II spazio intercostale, nel margine superiore costale, 1–2 cm all’esterno dell’emiclaveare media. 9. IMA: Rivascolarizzazione. Se IMA inferiore + BAV completo, pacing transcutaneo. Embolia polmonare: Trombolisi in caso di pericolo imminente di morte (ha senso solo con tenecteplase per il suo breve tempo d’azione). Capitolo 1. La gestione delle aritmie 29 6. Bradiaritmie Indicazioni acute/in emergenza per la stimolazione transvenosa (o transtoracica) provvisoria Bradicardia non associata a IMA – Asistolia – BAV II o III grado associati a compromissione emodinamica o sincope a riposo – Tachiaritmie ventricolari secondarie a bradicardia Bradicardia associata a IMA Classe I ACC/AHA – Asistolia – Bradicardia sintomatica (bradicardia sinusale con ipotensione e BAV II tipo 1 con ipotensione non responsiva all’atropina) – Blocco di branca bilaterale (alternanza di blocco di branca o BBDx con alternanza EAS/EPS) – Blocco bifascicolare di nuova insorgenza o ad insorgenza non nota con BAV I – BAV II tipo 2 Indicazioni elettive all’impianto per la stimolazione transvenosa (o transtoracica) provvisoria Supporto per le procedure che possono provocare bradicardia Anestesia generale in presenza di: – BAV II e III grado – BAV intermittente – BAV I grado + blocco bifascicolare – BAV I e BBsin Cardiochirurgia: – chirurgia aortica – chirurgia tricuspidale – chiusura di difetto interventricolare – riparazione ostium primum Raramente considerata per l’angioplastica co­ ronarica (solitamente per la coronaria dx) Overdrive delle tachiaritmie 30 Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua Condizioni in cui la stimolazione provvisoria non è indicata Bradicardia non associata a IMA – Malattia del nodo del seno senza una compromissione emodinamica o sincope a riposo – BAV II tipo 2 o BAV III senza emodinamica compromessa, sincope o tachiaritmie ventricolari a riposo Bradicardia associata ad IMA Classe III ACC/AHA – BAV I grado – BAV II tipo 2 con emodinamica stabile – Ritmo accelerato idioventricolare – Blocco di branca o blocco bifascicolare noto prima dell’infarto miocardico acuto Stimolazione cardiaca in terapia intensiva per tachiaritmie ventricolari: approccio transvenoso Tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa (Cardiomiopatia, IMA, “scar–related reentry”) TV mal tollerata, non responsiva ai farmaci o effetti collaterali, recidive frequenti. – Tachicardia ventricolare polimorfa con torsione di punta (Bradicardia, QT lungo, ipokaliemia). Recidive nonostante MgSO4, atropina, isoproterenolo, correzione ionemia. – Stimolazione cardiaca in UTI Pacing transcutaneo Pacing transvenoso Pro Contro Pro Contro Semplice Doloroso Efficace Team esperto Fluoroscopia (sala, Fattibile Bassa efficacia Fattibile equipaggiamento) Ponte per il Perforazione Aritmogeno Stabile cardiaca transvenoso Bradicardia/ Tromboembolismo tachicardia Fisiologica (AV sequenziale) Infezione Capitolo 1. La gestione delle aritmie 31 Letture consigliate ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias (Blomström–Lundqvist and Scheinman et al.) 2003 ACC/AHA/ ESC Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006, Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, Circulation 2006; 114: e257–e354. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary, (Journal of the American College of Cardiology 2006; 48: 1064–1108, Circulation 2006; 114: 1088–1132, and European Heart Journal 2006; 27: 2099–2140). Adamson D.L., Nelson–Piercy C., Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy, Heart 2007 n. 93; 1630–1636. AHA guidelines on Prevention of Infective Endocarditis, Circulation 2007; 116: 1736–1754. ESC Guidelines on the Diagnosis and management of pericardial disease–Executive summary, European Heart Journal 2004; 25: 587–610. ESC Guidelines, Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association, Europace (2007) 9, 959–998. 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