Esame urine
Esistono 2 scuole di pensiero: alcuni analisti ritengono che l'esame delle urine debba
essere effettuato solo in determinate circostanze, altri invece ritengono che debba
essere effettuato ogni qualvolta si faccia un check up o un ricovero ospedaliero.
L'esame urine viene effettuato:
• in caso di sospetta infezione del tratto urinario (per esempio cistite)
• in caso di malattie renali, per seguirne nel tempo l' andamento.
• In caso di patologie non infettive del tratto urinario, le quali possono essere
primitive cioè originate a livello renale, oppure secondarie ovvero insorte a
seguito di altre patologie sistemiche.
• In caso di formazione ricorrente di calcoli, al fine di valutare la presenza di sali
o cristalli.
• In assenza di patologia del tratto urinario, ma in presenza di altre patologie
quali il diabete;in questo caso l' esame urine viene richiesto per valutare la
presenza di glicosuria,chetonuria e microalbuminuria (per prevenire il danno
renale).Si richiede alle donne in gravidanza per scoprire tempestivamente la
presenza di albumina e quindi intervenire precocemente.
Al paziente bisogna fornire precise indicazioni, allo scopo di evitare interferenze
durante la fase preanalitica:
1. il paziente deve evitare sforzi intensi, perchè dopo questi ci potrebbe essere
una lieve proteinuria aspecifica.
2. Evitare sovraccarichi alimentari.
3. Nelle 24 h precedenti all' esame evitare rapporti sessuali per prevenire
contaminazioni,
4. Le donne in età fertile durante il ciclo non possono effettuare l' analisi.
5. Il paziente deve effettuare un igiene accurata dei genitali esterni, il che
significa non solo lavarsi bene ma anche risciacquarsi in modo
appropriato:molti pazienti utilizzano detergenti specifici ,come euclorina, e se
questi non vengono eliminati bene interferiscono con le reazioni colorimetriche
che si usano in laboratorio
6. il paziente deve raccogliere il campione in un apposito contenitore " urobox" ;
l'etichetta indicante i dati del paziente, deve essere posta sul barattolo e non sul
coperchio.Questo è importante perchè in laboratorio questi campioni vengono
stappati e messi vicino alle macchine, puo perciò succedere che non venga
rispettato l' abbinamento coperchio-contenitore. Per quanto riguarda la quantità
di campione da raccogliere sono sufficienti 2 dita, infatti l'esame viene
normalmente effettuato dalle macchine che richiedono una quantità minima,
però in casi dubbi deve essere effettuato a mano dall' operatore e in tal caso
occorrono circa 10 mL, ovvero due dita.
Le tipologie di campione utizzate dipendono dall' esame che si deve eseguire.L'esame
urine standard viene effettuato sulle prime urine del mattino perchè l' urina è più
concentrata e più acida; l'acidità è infatti uno dei fattori che preserva tutti gli elementi
presenti nelle urine. Il paziente deve buttare il primo mitto dell' urina,perchè in questo
possono essere presenti contaminanti e in questo modo viene effettuta una sorta di
pulizia del condotto.Si raccoglie il mitto intermedio(circa due dita) e nel caso non
possa essere esaminato subito va refrigerato perchè le urine rappresentano un terreno
particolarmente adatto alla proliferazione batterica.La proliferazione batterica
alcalinizza le urine con conseguente precipitazione di tutta una serie di componenti,
rendendo l' analisi poco precisa.
Si ha poi il campionamento con seconde urine del mattino, questo tipo viene fatto
solo quando occorre analizzare il tipo di cellule presenti e la conformazione dei
globuli rossi eventualmente presenti nel campione.
Raccolta temporizzata effettuata in caso di proteinuria ortostatica,proteinuria lieve
che si verifica in alcuni soggetti in seguito al mantenimento della stazione
eretta,dovuta probabilmente a iperlordosi lombare. Per diagnosticarla si effettua un
doppio esame, un primo sulla prima urina del mattino, il secondo dopo che si è
chiesto al paziente di stare in piedi e camminare per un paio di ore. Quando l' esame
urine evidenzia proteinuria negativa sulla prima urina e positiva sulla seconda allora
si ha proteinuria ortostatica.
Campione estemporaneo, utilizzato quando si fanno screening tossicologici per
evidenziare la presenza di droghe e alte sostanze; in questo caso il campione puo
essere prelevato in un qualunque momento della giornata.
A livello ospedaliero poi vi sono i campioni che provvengono da catetere o da
puntura sovrapubica.
Infine vi è la raccolta urine 24h, effettuata quando si vuole la quantità di una certa
sostanza persa nelle 24h. Il paziente deve acquistare un contenitore graduato; la prima
urina non deve essere raccolta, ma si raccoglie a partire dalla seconda in poi per tutta
la giornata fino alla prima del giorno successivo , giorno in cui viene consegnato il
campione. Il campione deve essere tenuto refrigerato;bisogna agitare bene il
campione e versare i 10 mL nel contenitore urobox, inoltre bisogna segnare la diuresi
cioè il volume di urina emesso nelle 24 h. Conoscere il volume della diuresi serve
perchè le sostanze che si vanno a ricercare vengono espresse in mg/ dl nelle 24h.
Questo tipo di esame viene fatto per valutare la funzionalità renale andando a
verificare la clearance della creatinina. Prima si misura la creatinina nel siero in
quanto passa il filtro renale inalterata e poi la si dosa anche nell' urina. Con questo
esame si ricerca anche elementi come fosforo e calcio in caso di sospetta
demineralizzazione ossea patologica.
L'esame urine comprende:
• esame fisico
• esame chimico
• esame microscopico: si chiama anche esame del sedimento urinario in quanto
non viene quasi più effettuato con il microscopio ma con altri sistemi.
L'esame fisico riguarda l'aspetto delle urine; alcuni pazienti per esempio riferiscono
urine schiumose, queste sono indice di denaturazione proteica in quanto essendo
queste molto numerose nelle urine denaturano e fanno schiuma, oppure urine rosse
indice di ematuria o emoglobinuria, oppur urine torbide, indice di elevata cellularità.
Per quanto riguarda l'esame fisico, i parametri valutati sono:
• colore: il colore normale dell'urina è giallo paglierino e l'intensità del colore
dipende dalla diuresi ovvero l'assunzione di liquidi. Responsabili della
colorazione dell'urina sono l'urocromo, l'uroeritrina e l'urobilina. La
colorazione marrone indica la presenza di bilirubina, ma può essere anche
dovuta all'assunzione di farmaci come i preparati a base di vitamina B che
colorano le urine di arancione oppure di verde- azzurro. L'urina rossa e
limpida indica invece la presenza di emoglobina, cioè in origine erano presenti
i globuli rossi, questi si sono rotti e il contenuto si è riversato nell'urina. La
presenza di emoglobina nell'urina è indicata come emoglobinuria. Le urine
rosse e opache indica la presenza di globuli rossi integri, ematuria. Urine
chiare quasi trasparenti sono presenti per esempio nel diabete o nella
glomerulonefrite.
• Trasparenza le urine normalmente sono limpide, ma possono essere anche
torbide; questo si verifica quando vi sono molte proteine oppure quando sono
presenti molti elementi cellulari e cristalli. Se le urine risultano essere torbide
bisogna andare a leggere il risultato dell'analisi del sedimento urinario perchè
in base a ciò si può capire la causa di torbidità. Se il sedimento urinario riporta
niente da rilevare, vuol dire che la torbidità è dovuta a proteine e quindi si
andrà a vedere i risultato dell'esame chimico. Le urine possono essere
lattescenti cioè avere colorazione bianca e questo significa o che vi sono
abbondanti cellule vaginali o piuria, ovvero globuli bianchi in ammassi, quindi
indice di infezione. Possono essere torbide e rosa e ciò è dovuto alla presenza
di cristalli.
• Volume: dipende dal grado di idratazione del paziente e si definisce diuresi.
Quella normale va fra 1,2-1,5 L; si parla di oliguria quando la diuresi è
inferiore ai 500mL al giorno; si parla invece di poliuria quando supera i 2L
nelle 24 ore. Cause di poliuria sono il consumo di bevande alcoliche e caffeina,
bere in eccesso, il diabete e l'utilizzo di diuretici. Causa invece di oliguria sono
il vomito e diarrea protratta, disidratazione, problemi di ischemia renale,
nefropatie e patologie ostruttive di varia natura.
• Osmolarità e peso specifico:ci danno informazioni simili ma non uguali;
vengono valutati sempre insieme. Peso specifico è il rapporto tra il peso delle
urine e il peso di un uguale volume di acqua distillata; fornisce informazioni
sul peso delle sostanze che sono disciolte nelle urine. Il valore di riferimento è
compreso tra 1,010 e 1,030. l'osmolarità invece indica quante particelle sono
presenti in soluzione; deve essere compresa tra 850-1400 milliosmoli/Kg di
acqua. Se il peso specifico aumenta notevolmente mentre l'osmolarità aumenta
di poco o è quasi normale significa che sono state perse poche molecole che
però pesano molto e queste sono le proteine. Quindi quando questi parametri
sono disaccoppiati significa che si è perso qualcosa che pesava molto ma che
era poco rappresentata; questo succede nelle nefropatie.
L'esame chimico comprende :
• pH: le urine sono normalmente acide in quanto durante i processi metabolici
vengono prodotti diversi acidi quali acido cloridrico, acido solforico e
fosforico; questi non possono circolare liberamente in quanto il pH del sangue
è sotto controllo osmotico perciò vengono salificati. A livello renale i cationi
utilizzati per tamponare questi acidi vengono riassorbiti e perciò si riforma
l'acido originale. I valori di riferimento vanno da 5 a 8, un'ampio range di
riferimento, questo perchè il pH delle urine varia in relazione a diversi fattori
quale per esempio l'alimentazione. Un'alimentazione del tipo vegetariano
alcalinizza le urine, mentre una ricca di proteine le adicifica. I mirtilli causano
urina acida, gli agrumi invece urina alcalina; ovviamente questi effetti si
osservano quando si assumo quantità importanti di questi alimenti. Il pH è in
relazione anche a patologie quali acidosi o alcalosi metabolica e respiratoria.
• Glucosio: i primi analisti assaggiavano l'urina per verificare se vi fosse
glicosuria; poi però si resero conto che esistevano sistemi meno fastidiosi:
mettevano una goccia di urina in prossimità di un formicaio, se le formiche si
avvicinavano significava che le urine contenevano glucosio, in caso contrario
non vi era glicosuria. Ora si utilizzano sistemi colorimetrici che prevedono
reazioni enzimatiche. Normalmente il glucosio non è presente nelle urine, lo si
ritrova invece quando si supera la soglia renale per il glucosio. Quando il
glucosio nel sangue supera i 180mg/dl allora si ritrova glucosio nelle urine; la
glicosuria si ha in condizione di iperglicemia. Esiste però la glicosuria
normoglicemica che si verifica quando il paziente ha glicemia normale ma è
presente glucosio nelle urine; questo si ha quando è presente un'alterazione
renale della soglia di glucosio che è fisiologica per quel paziente, oppure se si
ha un'alterazione della funzione renale e il glucosio non è più trattenuto. Si
possono avere poi dei falsi positivi, per esempio quando si utilizza l'euclorina
oppure quando si ha la produzione microbica di perossidi. Si hanno invece dei
falsi negativi per esempio quando il campione delle urine viene lasciato nel
bancone di laboratorio ed è esaminato dopo diverse ore; in questo caso i
globuli bianchi eventualmente presenti nel campione assumono il glucosio per
il loro metabolismo e quindi il risultato sarà negativo. L'assunzione di vitamina
C o sostanze riducenti causa ugualmenti falsi negativi. Tipicamente si osserva
glicosuria nei pazienti diabetici non compensati.
• Corpi chetonici: normalmente non sono presenti nelle urine; questi sono
l'acetone, l'acido acetoacetico e l'acido ß-idrossibutirrico che derivano dal
metabolismo incompleto dei lipidi. I corpi chetonici sono volatili quindi
quando è presente chetonemia si rileva dall'alito del paziente: il paziente
diabetico scompensato ha alito fruttato. Quaesto stesso alito è presente in
bambini con vomito protratto, si parla di "acetone"; la chetonemia autoinduce
il vomito, quindi si instaura un meccanismo ciclico, ovvero l'aumento dei corpi
chetonici induce il vomito e il vomito causa aumento dei corpi chetonici.
Questo meccanismo viene interrotto somministrando glucosio (acqua e
zucchero o coca cola). Attualmente esistono in farmacia dei kit per rilevare la
chetonuria ovvero la presenza di corpi chetonici nelle urine. Si manifesta
chetonuria in caso di stati tossici o in seguito a diete iperproteiche
• proteine: la protenuria si può fare sia nel campione 24h che nella prima urina;
consente di dare indicazioni sulla quantità di proteine perse nelle 24h. La
proteinuria sulla prima minzione del mattino indica solo se sono presenti delle
proteine che normalmente non si ritrovano nelle urine o sono presenti solo in
tracce con valori inferiori a 10mg/dl. La proteina più rappresentata nel sangue
è l'albumina (60%), mentre nell'urina rappresenta 1/3 delle proteine perse. I test
di primo livello si fanno sulla prima urina, quelli di approfondimento nell'urina
24h e i test di conferma prevedono test di funzionalità renale. La proteinuria
può essere:
- funzionale: questa è lieve e si perdono proteine in quanto è presente una
malattia renale; oppure si può verificare dopo intenso esercizio fisico, in
presenza di disidratazione, in presenza di febbre e ipotermia. Caso particolare è
la proteinuria ortostatica.
-glomerulare: sono proteine tipo albumina, transferrina, quindi proteine a basso
peso molecolare che normalmente i reni non filtrano e quindi trattengono nel
sangue. Quindi si verificano alterazione al livello glomerulare e si ritrovano le
proteine nell'urina; questo succede nella sindrome nefrosica. In questo caso nel
plasma si ha una diminuizione della concentrazione di albumina mentre
aumenta la concentrazione di proteine più grandi; questo non avviene perchè si
producono maggiori quantità di queste proteine, ma perchè sul totale queste
divengono le predominanti.
-tubolare: interessa sempre proteine a basso peso molecolare.
-proteinuria da rigurgito: quando la concentrazione di certe proteine aumenta
molto nel sangue queste si ritrovano nell'urina.
Le proteinurie glomerulari possono essere anche selettive quando si ha perdita solo di
certe proteine, e non selettive se si perdono tutte le frazione delle proteine; queste
ultime sono chiaramente più gravi. La proteinuria può essere monoclonale, la
positività per queste proteine è importante per la diagnosi del mieloma.
- Poi vi è la microalbuminuria, in questo caso si ha la presenza di bassissime
concentrazioni di albumina nelle urine; queste rappresenta un segno precocissimo di
danno renale per il paziente diabetico, è infatti un test che si utilizza per monitoraggio
del diabete.
• Emoglobina: bisogna distinguere tra emoglobinuria ovvero la presenza di
emoglobina nell'urina dall'ematuria, presenza di globuli rossi integri nell'urina.
Questo è possibile perchè se nell'esame chimico è presente emoglobina e in
quello del sedimento globuli rossi, si ha ematuria; se invece nel sedimento non
sono presenti globuli rossi, si tratta di emoglobinuria.Si ha ematuria a seguito
per esempio di traumi, in presenza di malattie renali , mentre si ha
emoglobinuria se i globuli rossi giungono in urina ipotonica, si lisano e
rilasciano il loro contenuto. Bisogna ricordare che Hb si puo ritrovare libera
nell'urina ma non nel sangue in quanto è tossica; Hb viaggia nei globuli rossi ,
quando questi si rompono essa viene catabolizzata a bilirubina. La presenza di
Hb nell' urina si verifica per esmpio in caso di cistite.
• Pigmenti biliari: forniscono informazioni sulla provenienza della
bilirubina.La bilirubina derivata dal catabolismo dell' emoglobina puo subire
diversi destini: essa non puo viaggiare libera nel sangue perciò puo legarsi
all'albumina e in questo caso si parla di bilirubina indiretta. Negli esami essa
viene espressa come bilirubina totale cioè bilirubina indiretta e diretta; se in un
referto di esame del sangue si hanno aumenti della bilirubina indiretta vuol dire
che c'è stata emolisi dei globuli rossi nei vasi con rilascio di Hb, poi
catabolizzata in bilirubina. La denominazione " indiretta"deriva dal tipo di test
che si fa in laboratorio per dosare questa frazione che richiede un passaggio in
piu rispetto a quella diretta.
