Gestione del paziente
diabetico - iperglicemico critico
Francesco Malci
Guidelines for the Definition of Intensivits and the Practice of Critical Care
Medicine. Crit Care Med 1992; 20. 540-2.
Il Comitato per le Linee Guida della Società Americana di Terapia Intensiva
definisce “critico” il paziente che presenta le seguenti caratteristiche:
Instabilità emodinamica
Insufficienza respiratoria con o senza necessità di
ventilazione meccanica
Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica
Insufficienza renale acuta
Disordini endocrini e/o metabolici minacciosi per la vita
Overdose, reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni
Disordini della coagulazione
Infezioni gravi
Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto
nutrizionale.
Paziente Critico IPERGLICEMICO
Paziente Critico
Iperglicemico
180 (200) mg/dl,
persistente, a digiuno
EVENTO ACUTO MEDICO
CHIRURGICO
STRESS
AUMENTATA ATTIVITA’
DEL SIMPATICO
Catecolamine
INIBIZIONE DELLA
SECREZIONE
INSULINICA
AUMENTO DEGLI
ORMONI
CONTROREGOLATORI
Cortisolo
RIDOTTA SENSIBILITA’
INSULINICA
Aumento degli ormoni dello stress:
gluconeogenesi, catabolismo, lipolisi
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione attività fisica
MALATTIA
ACUTA
Modificato da: Inzucchi SE.
Management of hyperglycemia in the
hospital setting.
N Engl J Med 2006; 355:1903-11
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dell’infiammazione
Stato pro-coagulativo
IPERGLICEMIA
IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO
IPERGLICEMIA IN
PAZIENTE NON DIABETICO
“DA STRESS”
IPERGLICEMIA IN
PAZIENTE DIABETICO
NON DIAGNOSTICATO
IPERGLICEMIA IN
PAZIENTE DIABETICO NOTO
A qualunque gruppo appartenga l’iperglicemia durante è sempre
un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata
L’HbA1c durante il ricovero può aiutare nella diagnosi differenziale
Glicemia variabile HbA1c elevata: diabete non noto ma già presente
prima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale: iperglicemia
da stress
“Iperglicemia da stress”
Il passato
È una risposta adattativa utile per la sopravvivenza
Una iperglicemia moderata ma persistente è di beneficio nel
promuovere l’uptake di glucosio non insulino-dipendente nei
tessuti.
L’iperglicemia moderata previene il danno cerebrale da
ipoglicemia
Una glicemia di 160-200 mg/dl era raccomandata per evitare
l’iperosmolarità
Mizock B A Am. J. Med. 98:75–84, 1995
Insulino-resistenza e
patologia acuta
Citochine, AT-II, endotelina-1,
VEGF, TGFβ, Ipossia
> GLUT-1 e GLUT-3
Via
metabolica
Via
accrescimento
in differenti tipi cellulari
(endotelio, neuroni, astrociti,
epitelio alveolare e cell. musc.
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 265:18051–18054, 1990
Shikhman AR et al J Immunol 167:7001–7008, 2001
Quinn LA, and McCumbee WD J Cell Physiol 177:94–102, 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 88:1890–1896, 2000
Vanhorebeek I, Curr Opin Crit Care 2005; 11: 304-11.
Van den Berghe GJ Clin Invest 2004; 114:1187-95.
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem. 89:703–714, 2004
Insulino-resistenza
e patologia acuta
l’infusione di INSULINA promuove
l’aumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico), con conseguente maggiore
refrattarietà del miocardio all’ischemia,
un aumento dell’ossidazione del
glucosio, maggiore offerta di supporto
Via
metabolica
Via
accrescimento
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici, e un’azione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto.
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale, con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi, e un’azione antinfiammatoria
mediata dall’aumentata produzione di ossido
nitrico
Effetti metabolici dell’insulina nel pz critico
• Effetto ipoglicemizzante
• Migliora la dislipidemia
• Effetti anabolici
• Effetti anti-infiammatori
• Previene la disfunzione endoteliale e
l’ipercoagulabilità
• Effetti anti-apoptosici
…ricapitolando
L’iperglicemia, indipendentemente dalla causa che
la provoca, peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce
mortalità e morbilità del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri
effetti metabolici
Ritieni che l’iperglicemia all’ingresso
in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito? (n=660)
100
90
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
80,6
10,1
1
2
1.
Sempre, perché peggiora la prognosi
2.
Solo nei diabetici noti, non nella iperglicemia da
stress
3.
Si può attendere il giorno seguente e trattarla, se
non scende spontaneamente
7,3
3
Risposta
0,2
0,4
1,4
4
multipla
NK
Questionario – Q4 (%)
Nel caso di ricovero di un paziente ‘critico’ con iperglicemia,
a quali valori di glicemia
si decide per l’inizio di una terapia insulinica ev.? (n=660)
100
90
80
70
60
%
50
40
38,5
29,5
30
20
13,8
17,6
10
0,2
0,4
> 500 mg/dl
NK
0
> 180 mg/dl
> 200 mg/dl
> 250 mg/dl
> 300 mg/dl
Risposta
Questionario – Q5 (%)
Nel caso di ricovero di un paziente ‘critico’ con
iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia
insulinica, qual è la procedura comunemente seguita?
(n=660)
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
37,4
Si somministra insulina ev. in base al valore della glicemia
Si inizia infusione ev. di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
Si somministra insulina sc. secondo lo schema basal-bolus
Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
Si consulta in ogni caso il diabetologo
Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
28
16,9
14,2
1
2
3
2,1
0,3
1,1
4
5
6
3,9
multipla
NK
Risposta
Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)
Insulina in infusione dove…… a chi…………
?
La terapia infusionale e.v. trova una sua precisa
indicazione nell’ambito dei reparti di terapia intensiva,
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici – dove questo tipo di approccio terapeutico è
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale.
6
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto d’organo
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessità di definizione della dose insulinica totale prima dell’inizio
della terapia insulinica s.c.;
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale.
INDICAZIONI
ASSOLUTE
INDICAZIONI
RELATIVE
CHETOACIDOSI DIABETICA E
COMA IPEROSMOLARE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN
GENERALE (TRAPIANTI)
RICOVERO IN UNITA’ DI TERAPIA
INTENSIVA
IPERGLICEMIA IN CORSO DI
TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
INFARTO DEL MIOCARDIO E
SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN
CARDIOCHIRURGIA
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE,
PARENTERALE ED INSTABILITA’
METABOLICA
ICTUS
ma……..
Quali target glicemici adottare?
?
Pazienti critici: raccomandazioni
AACE/ADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento di
una persistente glicemia >180mg/dl.
Una volta iniziata la terapia insulinica, deve essere mantenuto
un target glicemico tra 140 e 180 mg/dl
La terapia insulinica infusionale è la scelta
mantenere questi obiettivi glicemici.
migliore per
E’ necessario utilizzare protocolli di infusione validati, e il
monitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemici
Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono essere
differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche:
• Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva, medica o
chirurgica: valori glicemici
, in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio
e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere
effettuata in
, applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
ma …..…
quale protocollo di infusione insulinica?
?
Considerando che…….
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problema
suggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dell’importanza
di migliorare il compenso glicemico durante l’ospedalizzazione dei
pazienti, in particolare nel contesto delle situazioni critiche con l’utilizzo
di insulina per via endovenosa.
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina, ma
sono pochi quelli che si propongono come obiettivo una
glicemia normale o appena superiore a gestione totalmente
infermieristica e validati su pazienti non chirurgici.
5
Variabilità nella risposta nei vari studi
Differenze protocolli di terapia intensiva ev.
Target glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori ….
Terapia insulinica intensiva:
Una Review di 12 Protocolli
Wilson M et al. Diabetes Care 2007;30:1005
La scelta ………………
Particolarmente interessanti sembrano i più recenti
algoritmi dinamici, che prevedono la determinazione
della dose insulinica non solamente sulla base dei valori
glicemici assoluti, ma anche dell’andamento glicemico,
cioè della direzione e della velocità delle modificazioni
glicemiche.
Molto promettente pare anche la possibilità di gestire gli
algoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggio
continuo sottocutaneo del glucosio .
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione
Target
UI/h
100 UI Insulina
In Fis 100
(1UI/1ml)
80 - 180
4 schemi
Leuven
50 UI insulina
In Fis 50 (1UI/1ml)
80- 110
1- 4
Yale
50 UI insulina
In Fis 50 (1UI/1ml)
110-140
0.5-25
Portland
125 UI insulina
In Fis 250
(1UI/2ml)
100-150
0.5-8
Digami
80 UI insulina
500 ml Gluc
125-180
0.5->>
50 UI insulina
In Fis 50 (1UI/1ml)
80-110
2-4
Markowitz
(Trence)
Van den Bergh
Praticamente………
Non si può attendere la consulenza diabetologica per iniziare
terapia insulinica in un paziente critico.
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinica
infusionale (in pompa siringa).
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagli
infermieri.
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale ).
Graduale riduzione dei valori glicemici, evitando ipoglicemie ed iperglicemie.
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazione
stretta per migliorare l’outcome dei pazienti critici con iperglicemia.
Praticamente………
Quello che è certo è che per assicurare una implementazione sicura ed
efficace è necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti del
team sanitario attraverso un adeguato momento formativo e di
addestramento e soprattutto importante che:
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica e.v, la
quantità di glucosio da somministrare e la dose o l’algoritmo
di insulina iniziale;
2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino al
conseguimento di un valore glicemico corrispondente
all’obiettivo prefissato, quindi ogni 2 ore;
3) la velocità di infusione insulinica venga modificata
prontamente sulla base delle esigenze del paziente.
Quale insulina?
Nella terapia con insulina endovenosa (e.v.) per infusione
continua viene utilizzata insulina regolare.
Anche analoghi rapidi possono essere utilizzati con
attenzione:
insulina Glulisina che non può essere miscelata con
glucosata e sol. Ringer., stabile a concentrazioni 1U/ml per
48 ore,
Lispro e Aspart possono esser miscelate con soluzione
sodio cloruro al 0,9% e destrosio 5%. Lispro stabile a
concentrazioni da 0,1 a 1U/ml per 48 ore e Aspart 0,05 a
1U/ml 24 ore.
Protocollo di infusione di insulina
YALE modificato
Stop all’infusione se glicemia a 50 mg/dl iniettare 25 gr. di glucosio,
controllo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mg/dl e dopo 1 ora
CONCENTRAZIONE
Controllare
la glicemia
1U di
ogni
insulina
ora fino
regolare/ml:
a stabilizzazione
50 U in
(3 rilevazioni
50 ml fisiologica
a target)
in
riprende infusione al 50% della velocità precedente.
pompa siringa.
Passare
a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllare
Glicemie
e 74 mg/dl
trattare
sintomatico
conalle
infusione
di
Non validotra
Istruzioni
sulle
per50
glicemie
variazioni
>500mg/dl
di velocita
ed emergenze
di se
infusioni
metaboliche.:
in base
variazioni
Target4-120-160
ogni
ore
mg/dl
glucosio
come
Se asintomatico , infondere 10-15 gr. di glucosio o
Cheto-acidosi
glicemiche
orarie
e sopra.
coma iper-osmolare
Bolo iniziale
Tornare
al controllo
: glicemia
intensivo
iniziale:100
ogni ora
(es.
in caso
388:100=3,88
di scarso arrotondate
controllo
a 4 U)
succo di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min. e se
Iniziaavelocità
(non
target) ed’infusione
variazioni adelle
4 U/ora
condizioni cliniche e terapeutiche
glicemia >100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75% della velocità
precedete.
Modifica della velocità di infusione (∆)= cambio di velocità di infusione
e dipende dalla VELOCITA’ DI INFUSIONE U/h in corso
Determinare la velocità di cambiamento oraria della glicemia (positivo o
negativo) rispetto alla glicemia precedente:
Glicemia attuale - glicemia precedente / il tempo trascorso tra la
rilevazione precedente a l’attuale
Es. Glicemia attuale 170 mg, glicemia 2 ore precedenti 200 mg
(170-200=-30 -30:2= -15 mg/dl ora)
Infusione di insulina protocollo di
MarKovitz- modificato
Inizio Infusione : Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di
controlloglicemico………………………….(80-180mg/dl
glicemico
nonsuperiore
soddisfacente
Passaggio
all’algoritmo
se la glicemia è superiore al range
Obiettivo
Subito
algoritmo
in
caso
di
intervento
cardiochirurgia,
eSospende
non
scende
in
1 2ora
almeno
60 mg%
LA
VEELOCITA
D’INFUSIONE
INIZIALE
unità/ora
dipende dalla
infusione
indi
caso
di
glicemia
< di
a 70
mg%
trapianti,
terapia
corticosteriodea
adglicemia
dosaggi
e2 terapia
Passaggio
inferiore
sel’infusione
la
scende
>100 mg
glicemia
partenza
e dalla
scelta
dell’algoritmo
Trattare
ladiall’algoritmo
ipoglicemia
epompa
riprende
dopo
glicemie
> di% o
Infondere
insulina
con
siringa
aalti
1 U/ml
insulinica
a domicilio
>80
U alla 5%-10%
il range
stabilito
70
mg%
Esotto
contemporaneamente
glucosio
o nutrizione
NPT-NE
Sospendere
infusione
ripresa della
alimentazione
La transizione ……………………………………
Le maggiori criticità segnalate nel passaggio dalla terapia
insulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timing,
ovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalità di
terapia insulinica, gli schemi di terapia insulinica da scegliere
( tipi di insulina e quantità), i target glicemici pre- e
postprandiali da raggiungere, il tipo di alimentazione (per
os, enterale) ovvero la quantità totale in nutrienti e in
carboidrati che deve essere associato al cambiamento della
modalità di somministrazione insulinica.
Subcutaneous insulin therapy: conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ≥ 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per:
• Gravità dell’intervento
• DM tipo 1
• Valori pressori,
• Terapia con steroidi
• Controllo valori glicemici
• Dose di insulina richiesta
The Transitio n from In sulin In fu sio ns to Lo ng -Term
Diabetes Therap y: The Argum ent fo r In sulin Analo gs Susan
S. Bra ith wa ite , MD
SeminThoracCardiovascSurg18:366-378©2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia è un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioè
“insulina secondo stik”) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
L’uso di uno schema tipo basal-prandial – correction con analoghi dell’insulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgia…va iniziato prima dell’interruzione della terapia insulinica
ev, in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico.
Gli analoghi long acting (glargine, detemir) rispetto all’insulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie.
Gli analoghi ultrarapidi rispetto all’insulna regolare, riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere l’infusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Transizione dalla terapia endovenosa
alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Superata la fase critica, quando il paziente è stabile e il fabbisogno insulinico
abbastanza costante, può essere programmato il passaggio dalla terapia
insulinica endovenosa a quella sottocutanea. Per effettuare tale passaggio è
necessario:
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via s.c.
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es. se la dose
media nelle ultime 6 ore è stata di 1,5 UI/H, la dose totale nelle 24 ore sarà
di 1,5x24=36 UI);
- utilizzare il 60-80% della dose totale così calcolata , tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (es.
miglioramento del processo di base, sospensione dei corticosteroidi, ecc.)
o aumentarlo (infezioni in atto, uso di corticosteroide, nutrizione enterale,
parenterale ecc.);
- distribuire la dose così calcolata in base al tipo di alimentazione:
Protocollo di transizione : l’effetto rebound
Timing : la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift in
occasione del
miglioramento clinico del paziente e dell’inizio
dell’alimentazione per os o enterale. Un possibile inconveniente è, descritto da
Goldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol.
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target
100-139 mg/ dl di glucosio mantenuti durante l’infusione) a livelli glicemici
200 +- 70 mg/dl nelle 12 ore successive la sospensione dell’infusione.
E’ possibile ovviare all’effetto rebound con l’inizio della terapia con insulina
sottocute due ore prima della sospensione dell’infusione .
A taleproposito:
l’ADA 2006 consiglia insulina s.c. 2-3 ore prima di sospendere l’infusione e.v. di insulina,
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pasto
serale.
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia, due ore prima di interrompere l’infusione di insulina,
di iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo.
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia
sottocutanea nella fase postcritica
• se il paziente non si alimenta per OS (SNG, nutrizione
enterale, parenterale), somministrare la dose calcolata
come basale.
• - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti), somministrare
il 50% della dose calcolata come basale e il 50% come boli
prandiali.
PROTOCOLLO
Di DESIO
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantità di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20%)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore, eliminando
la riduzione del 20%, moltiplicata per 2.
Boli ai 3
50% basale
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dell’infusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 14.00
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA N.A.
Funzione intestinale
Adeguata
Insufficiente
Enterale
Parenterale
<30 gg
SNG o SND
>30 gg
Stomia
<15 gg
Via periferica
>15 gg
Via centrale
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-formula patologia
specifiche, è associato ad un migliore equilibrio glicometabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula
standard.
L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, infatti, si
associa a:
minore incremento della glicemia postprandiale
più basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale può essere somministrata con le
seguenti modalità:
Nutrizione enterale in boli
Nutrizione enterale ciclica o notturna
Nutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionale,
indipendentemente dalla modalità utilizzata, ci si
dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale in
modo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioni
glicemiche.
Nutrizione Enterale
Terapia
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in Basal - bolus
20-30 minuti
Controlli glicemici
Prime e 2 ore dopo la
NE con aggiustamenti
graduali
Insulina intermedia +/rapida all’inizio NE
Notturna in 10-12 ore
Premiscelate
Inizio NE e al termine
Analogo lento
(detemir)
Continua
Basale o analogo
lento 1-2 volte al
giorno + /- rapida
all’inizio NE
2 volte al giorno
(Mattino e sera )
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrienti:
CHO (glucosio): iniziare con 150-200 g/die e poi
progressivamente
(+ 50 g/die) arrivare a regime (4-5 g/kg/die).
LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die
PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente
ipercatabolico.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto.
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia: è opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre l’apporto nutrizionale.
E’ sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
E’ consigliabile, almeno inizialmente, infondere insulina
pronta
umana e.v. attraverso una pompa-siringa
separata dalla sacca diluendo 50 U.I. di tale insulina in
49,5 mL di soluzione salina.
Si può iniziare con 0,1 U.I. di insulina per g di glucosio
infuso o 0,15 U.I se la glicemia è > 150 mg/dL.
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere
necessarie 0,2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 0,5
U.I. di insulina per g di glucosio infuso.
Se nelle 24 ore le glicemie fossero > 140 mg/dL possono
essere fatti aggiustamenti incrementando la dose di
insulina che si infonde di 0,05 U.I. per g di glucosio infuso.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h può essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute.
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute.
La dimissione : le evidenze
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hanno
dimostrato Importanza di mantenere un buon controllo
glicemico anche a distanza da un evento acuto cerebro
vascolare , cardiaco o dopo un interventi di chirurgia
maggiore.
Nei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava una
terapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3
mesi dall’IMA. Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungo
termine nel post infarto risultava essere un importante
predittore prognostico .
Questo importante ruolo di predittore prognostico del
controllo glicemico dopo l’evento acuto risulta anche dagli
studi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore .
Alla dimissione: per DM tipo 2 precedentemente
trattato con ipoglicemizzanti orali:
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso:
pianificare una terapia insulina per la dimissione.
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono, può
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico.
Spero che siate tutti
convinti che trattare
l’iperglicemia nel
paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
!!!!!!
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantità
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare più
volte al giorno in 20-30 minuti, può essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus.
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dell’inizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente.
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore, può essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dell’inizio della
somministrazione della NE. In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate.
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo modalità questa più vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocità di riempimento gastrico- può essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta all’inizio della NE.
In alternativa può essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata d’azione., da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia: un nuovo fattore di rischio
durante infarto del miocardio
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del
Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del
fenomeno “no-reflow”
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a
aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie e
QT lungo
Aumento dimensioni dell’IMA
Disfunzione del VS
Ceriello A. EHJ 2005; 26:328-331
La terapia dell’iperglicemia nei pazienti ricoverati
è efficiente in termini di costo?
svantaggi
vantaggi
Aumento impegno orario
Migliori esiti clinici
di medici e paramedici
Aumento costi
laboratoristici,
strumentali,servizi
associati
Riduzione durata
degenza ospedaliera
(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
La terapia dell’iperglicemia nei pazienti ricoverati è
efficiente in termini di costo?
Studio prospettico non
randomizzato della durata di 17
anni su 4864 paz. diabetici
sottoposti a cardiochirurgia, la
terapia insulinica intensiva ev
a target, ha ridotto del 66% le
infezioni sternali profonde,
risultando un risparmio netto
totale di 4638 USD a paz.
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz.
Endocr Pract. 2004 Mar-Apr;10 Suppl 2:2133.
Effect of hyperglycemia and continuous
intravenous insulin infusions on
outcomes of cardiac surgical
procedures: the Portland Diabetic
Project.
Furnary AP, Wu Y, Bookin SO.
Chest. 2006 Mar;129(3):644-50.
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients.
Krinsley JS, Jones RL.
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete
attualmente disponibili, sembra più opportuno utilizzare quelle:
a più elevato contenuto di MUFA; a
più basso contenuto di SFA;
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice
Glicemico);
con fruttosio;
ricche di fibre e di FOS.
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalità di somministrazione della NE.
La dose iniziale di insulina, nel paziente trattato in
precedenza con altra modalità e stabilizzato dal punto
di vista dell’andamento glicemico, può essere calcolata
considerando almeno la media della quantità di insulina
somministrata nei due giorni precedenti.
