SCHEDA DEL CASO
Data di nascita: mese______ anno________
Comune di residenza: ____________ Prov. ____
Data della diagnosi istologica (o almeno citologica): MESE_______, ANNO_______
Diagnosi anatomo-patologica: _____________________________________________________________________
(T) Diametro massimo del tumore primario, in millimetri :_______ ; non noto •
(Indicare il diametro riportato sul referto: istopatologico ; altrimenti sul referto mammografico ; o riscontrato all’esame
clinico •, o riferito dalla paziente •)
(N) Interessamento dei linfonodi ascellari omolaterali ? NO • SI • non noto •
(M) Quando per la prima volta e con certezza sono state diagnosticate le metastasi a distanza? Mese ____ anno___
Diagnosi delle metastasi effettuata con: Agoaspirato o istologia , Tac o Rx torace , Eco epatica , Tac encefalo ,
Scintigrafia ossea (con conferma Rx) , Altro: ___________________________________________________________
Il tumore primario era stato diagnosticato:
(barrare SOLO la voce che interessa e indicare mese/anno):
MESE
ANNO
Con mammografia eseguita in seguito al riscontro di un SOSPETTO da parte della
paziente o del medico (a seguito di una visita o anche di un’ecografia)
In seguito ad un esame mammografico effettuato A SCOPO PREVENTIVO, comunque
senza uno specifico sospetto di tumore
In seguito ad accertamento mammografico per SOSPETTA LESIONE MA IN UNA
SEDE DIVERSA da dove poi è stato riscontrato il carcinoma
In seguito ad esame mammografico, ma non è possibile stabilire se la mammografia era
stata fatta per un sospetto di tumore o no
Prima dei sintomi o della
MESE
mammografia che aveva portato 1.
alla diagnosi, aveva già fatto
2.
esami mammografici?
3.
4.
NO
SI
5.
6.
Se sì, quante volte? ______
7.
8.
Indicare a fianco le date >>
9.
•
ANNO
- Riportare con esattezza la data di tutte le mammografie eseguite.
- Se non è possibile stabilire la data precisa riportare
almeno l’anno.
- Se ha fatto più di 9 mammografie prima della diagnosi
riportare le ultime 9.
- Se vi sono incertezze e la paziente non ha più i referti
riportare la data con un punto interrogativo.
•
Età (in anni compiuti) alla prima mestruazione:
Numero di figli (inclusi eventuali nati morti) :
Quanti anni aveva alla nascita del primo figlio?
Trattamenti ormonali in corso di gravidanze?
Casi di carcinoma mammario
nei famigliari di 1° grado (madre, sorelle, figlie)
___________
___________
___________
e all’ultimo? _______
•
NO •
SÌ
quanti? _______
NO
•
SÌ •
Prima della diagnosi ha
usato contraccettivi orali?
NO
•
SÌ
•
Prima della diagnosi ha subito
interventi alle ovaie?
NO
•
SÌ
•
Mestruata
•
•
•
Stato menopausale
al momento della diagnosi:
Prima della diagnosi aveva fatto trattamenti
ormonali con estrogeni per la menopausa?
NO
SÌ
Età inizio ____
N° anni totali_____
(se meno di 6 mesi indicare zero, fra
6 e 17 mesi indicare 1, ecc.)
Età fine _____
Ovariectomia:
bilaterale •
monolaterale • Anno ________
resezioni parziali •
Anno dell’ultima
Menopausa:
mestruazione:
naturale < 1 anno •
naturale > 1 anno •
___________
artificiale •
Età inizio________
per via orale •
Età fine _________
transdermica •
N° anni totali _____
iniettiva • (se meno di 6 mesi indicare zero,
crema vaginale • fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.)
Studio STEP-Mammografia
Prima assistita di CONTROLLO
Se NO, perché l’assistita di controllo
inizialmente individuata era:
Si tratta della assistita con data di nascita immediatamente
precedente a quella del caso, secondo protocollo?
SI
NO
irraggiungibile non intervistabile
Data di nascita: mese _____ anno______ Comune di residenza: _______________________ Prov. ____
N.B. VANNO RACCOLTE SOLO LE INFORMAZIONI RELATIVE AL PERIODO
PRECEDENTE ALLA DATA DI DIAGNOSI DEL “CASO” CORRISPONDENTE,
cioè al: MESE _____, ANNO _____
Ha eseguito mammografie prima del mese di _____ anno _____ ? NO SÌ
MESE
Se sì,
quante volte? ______
Indicare a fianco le date >>
ANNO
- Riportare con esattezza la data di tutte le mammografie eseguite.
- Se non è possibile stabilire la data precisa riportare
almeno l’anno.
- Se ha fatto più di 9 mammografie prima della
diagnosi riportare le ultime 9.
- Se vi sono incertezze e la paziente non ha più i referti
riportare la data con un punto interrogativo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Età (in anni compiuti) alla prima mestruazione:
Numero di figli (inclusi eventuali nati morti) :
Quanti anni aveva alla nascita del primo figlio?
Trattamenti ormonali in corso di gravidanze?
Casi di carcinoma mammario
nei famigliari di 1° grado (madre, sorelle, figlie)
___________
___________
___________
e all’ultimo? _______
•
NO •
SÌ
quanti? _______
NO
•
SÌ •
Prima della diagnosi ha
usato contraccettivi orali?
NO
•
SÌ
•
Prima della diagnosi ha subito
interventi alle ovaie?
NO
•
SÌ
•
Stato menopausale
al momento della diagnosi:
Prima della diagnosi aveva fatto trattamenti
ormonali con estrogeni per la menopausa?
Mestruata
NO
•
SÌ
•
•
Età inizio ____
Età fine _____
Ovariectomia:
bilaterale •
monolaterale •
resezioni parziali •
Menopausa:
naturale < 1 anno •
naturale > 1 anno •
artificiale •
N° anni totali_____
(se meno di 6 mesi indicare zero,
fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.)
Anno ________
Anno dell’ultima
mestruazione:
___________
Età inizio________
per via orale •
Età fine _________
transdermica •
N° anni totali_____
iniettiva • (se meno di 6 mesi indicare zero,
crema vaginale • fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.)
Studio STEP-Mammografia
Seconda assistita di CONTROLLO
Se NO, perché l’assistita di controllo
inizialmente individuata era:
Si tratta della assistita con data di nascita immediatamente
successiva a quella del caso, secondo protocollo?
SI
NO
irraggiungibile non intervistabile
Data di nascita: mese _____ anno______ Comune di residenza: _______________________ Prov. ____
N.B. VANNO RACCOLTE SOLO LE INFORMAZIONI RELATIVE AL PERIODO
PRECEDENTE ALLA DATA DI DIAGNOSI DEL "CASO" CORRISPONDENTE,
cioè al: MESE _____, ANNO _____
Ha eseguito mammografie prima del mese di _____ anno _____ ? NO SÌ
MESE
Se sì,
quante volte? ______
Indicare a fianco
le date >>
ANNO
- Riportare con esattezza la data di tutte le mammografie eseguite.
- Se non è possibile stabilire la data precisa riportare
almeno l’anno.
- Se ha fatto più di 9 mammografie prima della diagnosi
riportare le ultime 9.
- Se vi sono incertezze e la paziente non ha più i referti
riportare la data con un punto interrogativo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Età (in anni compiuti) alla prima mestruazione:
Numero di figli (inclusi eventuali nati morti) :
Quanti anni aveva alla nascita del primo figlio?
Trattamenti ormonali in corso di gravidanze?
Casi di carcinoma mammario
nei famigliari di 1° grado (madre, sorelle, figlie)
___________
___________
___________
e all’ultimo? _______
•
NO •
quanti? _______
NO
•
SÌ •
SÌ
Prima della diagnosi ha
usato contraccettivi orali?
NO
•
SÌ
•
Prima della diagnosi ha subito
interventi alle ovaie?
NO
•
SÌ
•
Stato menopausale
al momento della diagnosi:
Prima della diagnosi aveva fatto trattamenti
ormonali con estrogeni per la menopausa?
Mestruata
NO
•
SÌ
•
•
Età inizio ____
Età fine _____
Ovariectomia:
bilaterale •
monolaterale •
resezioni parziali •
Menopausa:
naturale < 1 anno •
naturale > 1 anno •
artificiale •
per via orale •
transdermica •
iniettiva •
crema vaginale •
Studio STEP-Mammografia
N° anni totali_____
(se meno di 6 mesi indicare zero, fra
6 e 17 mesi indicare 1, ecc.)
Anno ________
Anno dell’ultima
mestruazione:
___________
Età inizio________
Età fine _________
N° anni totali_____
(se meno di 6 mesi indicare zero,
fra 6 e 17 mesi indicare 1, ecc.)
MEDICO SEGNALATORE
Cognome_______________________________ Nome__________________________________
Indirizzo: Via e n°_______________________________________________________________
CAP___________
Comune_______________________________ Prov. _____
Telefono abitazione _______________________
Telefono studio
_______________________
Fax ____________________________________
e-mail:_________________
Nella zona dove operi è in atto un programma pubblico di screening
mammografico organizzato con inviti personali alle donne?
No , Sì
Se sì, da che anno? …….…. Per quali classi di età? ……../……..
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Ti ringraziamo molto della tua preziosa partecipazione.
Puoi aggiungere di seguito eventuali comunicazioni:
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Data ………………………
Firma ………………………………..
Si prega di trattenerne una copia per l'eventuale richiesta di chiarimenti da parte del centro di raccolta
PER OVVI MOTIVI DI AFFIDABILITÀ, NON POSSIAMO ACCETTARE INVII ANONIMI.
Le schede compilate, corredate di dati anagrafici e recapito del medico mittente,
vanno inviate per posta o per fax.
1) Spedizione per fax: al numero 0332-277.414. Specificare sempre: ALL'ATTENZIONE DEL DR. SALVATORE
PISANI - OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE.
2) Spedizione per posta: ASL PROVINCIA DI VARESE - OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO
ALL'ATTENZIONE DEL DR. SALVATORE PISANI, Via Rossi 9 21100 VARESE
.Lo STEP-Mammografia è uno studio organizzato in collaborazione tra
lo CSeRMEG (Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale), la SIMG (Società Italiana di Medicina Generale),
la Rivista Occhio Clinico edita da UTET-Periodici, con la consulenza del dr. Franco Berrino (Istituto dei Tumori di Milano)
Studio STEP-Mammografia
