01 Aspromonte (615-656) - Giornale Italiano di Cardiologia
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Documento di consenso ANMCO/ELAS/SIBioC: Raccomandazioni sull’impiego dei biomarcatori cardiaci nello scompenso cardiaco Nadia Aspromonte1 (Coordinatore), Michele Massimo Gulizia2 (Coordinatore), Aldo Clerico3 (Coordinatore), Giuseppe Di Tano4 (Coordinatore), Michele Emdin5, Mauro Feola6, Massimo Iacoviello7, Roberto Latini8, Andrea Mortara9, Roberto Valle10, Gianfranco Misuraca11, Claudio Passino5, Serge Masson8, Alberto Aimo5, Marcello Ciaccio12, Marco Migliardi13 U.O.C. Cardiologia-UTIC, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri, Roma U.O.C. Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima, Azienda di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione “Garibaldi”, Catania 3 Laboratorio di Endocrinologia Cardiovascolare e Biologia Cellulare, Fondazione Toscana G. Monasterio-CNR, Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa 4 U.O. Cardiologia, Istituti Ospitalieri, Cremona 5 Cardiologia e Medicina Cardiovascolare, Fondazione Toscana G. Monasterio, Pisa 6 Riabilitazione Cardiologica - Unità Scompenso Cardiaco, Ospedale Maggiore SS. Trinità, Fossano (CN) 7 U.O. Cardiologia Universitaria, Ospedale Policlinico, Bari 8 Dipartimento di Ricerca Cardiovascolare, Istituto Mario Negri, Milano 9 U.O. Cardiologia Clinica e Scompenso Cardiaco, Policlinico di Monza, Monza (MB) 10 U.O.C. Cardiologia, Ospedale Civile, Chioggia (VE) 11 U.O.C. Cardiologia, Ospedale SS. Annunziata, Cosenza 12 Sezione Biochimica Clinica e Medicina Molecolare Clinica, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche, Università degli Studi, Palermo 13 S.C. Laboratorio Analisi, A.O. Ordine Mauriziano, Torino 1 2 Revisori del Documento Mario Chiatto, Maria Frigerio, Aldo Pietro Maggioni, Mario Plebani Consensus Document Approval Faculty in Appendice Biomarkers have dramatically impacted the way heart failure (HF) patients are evaluated and managed. A biomarker is a characteristic that is objectively measured and evaluated as an indicator of normal biological or pathogenic processes, or pharmacological responses to a therapeutic intervention. Natriuretic peptides (B-type natriuretic peptide [BNP] and N-terminal proBNP) are the gold standard biomarkers in determining the diagnosis and prognosis of HF, and a natriuretic peptide-guided HF management looks promising. In the last few years, an array of additional biomarkers has emerged, each reflecting different pathophysiological processes in the development and progression of HF: myocardial insult, inflammation, fibrosis and remodeling, but their role in the clinical care of the patient is still partially defined and more studies are needed before to be well validated. Moreover, several new biomarkers have the potential to identify patients with early renal dysfunction and appear to have promise to help the management cardio-renal syndrome. With different biomarkers reflecting HF presence, the various pathways involved in its progression, as well as identifying unique treatment options for HF management, a closer cardiologist-laboratory link, with a multi-biomarker approach to the HF patient, is not far ahead, allowing the unique opportunity for specifically tailoring care to the individual pathological phenotype. Key words. Biomarkers; Cardiac troponins; Galectin 3; Heart failure; Natriuretic peptides; sST2. G Ital Cardiol 2016;17(9):615-656 Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Per la corrispondenza: Dr.ssa Nadia Aspromonte U.O.C. Cardiologia-UTIC, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri, Via G.Martinotti 20, 00135 Roma e-mail: [email protected] g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 615 N Aspromonte et al 1. Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Caratteristiche metodologiche e biochimiche . . . . . . . . 2.1 Introduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Criticità dei metodi di misura dei biomarcatori cardiaci. . . 2.3 S pecifiche di qualità dei metodi immunometrici dei biomarcatori cardiaci . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Metodi per la misura delle troponine cardiache I e T. 2.3.2 Metodi per la misura del peptide natriuretico di tipo B e del frammento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Metodi per la misura dei biomarcatori di fibrosi cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . 3. Biomarcatori di funzione e stress emodinamico . . . . . . . 3.1 Importanza fisiopatologica e interpretazione clinica. . . . 3.1.1 Produzione, secrezione e livelli circolanti . . . . . . 3.1.2 Interpretazione fisiopatologica. . . . . . . . . . 3.2 U tilizzo clinico dei biomarcatori di funzionalità e stress miocardico. . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Limiti di riferimento e variabilità biologica . . . . . 4. Biomarcatori di danno miocardico . . . . . . . . . . . . 4.1 Rilascio di troponina nell’insufficienza cardiaca. . . . . . 4.2 Troponina T o troponina I? . . . . . . . . . . . . . 5. Biomarcatori di fibrosi e rimodellamento cardiaco . . . . . . 5.1 Fibrosi cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Sintesi e degradazione del collagene. . . . . . . . . . 5.3 Valutazione della fibrosi in clinica . . . . . . . . . . . 5.4 Marcatori del turnover del collagene. . . . . . . . . . 5.5 P eptidi del collagene come marcatori circolanti di alterata fibrosi cardiaca. . . . . . . . . . . . . . 5.6 Galectina 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 sST2 (proteina solubile del recettore ST2) . . . . . . . . 5.8 Conclusione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Utilizzo clinico dei biomarcatori nella diagnosi. . . . . . . . 6.1 La diagnosi di scompenso cardiaco. . . . . . . . . . 6.2 Rilevanza clinica del dosaggio dei peptidi natriuretici cardiaci. . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Diagnosi differenziale della dispnea acuta. . . . . . . . 6.4 Scompenso cardiaco cronico. . . . . . . . . . . . . 7. Utilizzo clinico dei biomarcatori nella stratificazione prognostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Considerazioni generali. . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Peptidi natriuretici cardiaci . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Scompenso cardiaco acuto . . . . . . . . . . . 7.2.2 Scompenso cardiaco cronico. . . . . . . . . . 7.3 Troponine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Marcatori di fibrosi e rimodellamento cardiaco. . . . . . 7.4.1 Marcatori del turnover del collagene. . . . . . . 7.4.2 sST2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Galectina 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Utilizzo clinico dei biomarcatori nella gestione e nel trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Utilizzo del dosaggio dei peptidi natriuretici cardiaci. . . . 9. Attuali linee guida sullo scompenso cardiaco. . . . . . . . 9.1 Peptidi natriuretici cardiaci . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 Diagnosi o esclusione di scompenso cardiaco. . . . 9.1.2 Stratificazione prognostica. . . . . . . . . . . 9.1.3 Guida della terapia . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Troponine I e T. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Biomarcatori di rimodellamento cardiaco e fibrosi miocardica. . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4. Considerazioni conclusive . . . . . . . . . . . . . 10. Biomarcatori di funzione e danno renale . . . . . . . . . 10.1 Valutazione della funzionalità renale nei pazienti con scompenso cardiaco. . . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Creatinina sierica e velocità di filtrazione glomerulare . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.2 Cistatina C. . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.3 Albuminuria. . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Biomarcatori di danno tubulare. . . . . . . . . . . 10.2.1 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin . . . . . 10.2.2 Kidney injury molecule 1. . . . . . . . . . . 10.2.3 Altri biomarcatori di danno tubulare . . . . . . . 11. Conclusioni e prospettive future. . . . . . . . . . . . . 12. Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Appendice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 617 617 617 618 618 619 621 621 621 621 622 624 624 624 624 625 625 625 626 626 627 627 627 628 628 628 628 629 630 631 632 632 632 632 633 633 633 633 633 634 635 635 636 637 637 638 638 638 639 639 639 639 641 642 643 643 643 645 645 646 646 646 647 ABBREVIAZIONI E ACRONIMI ACCF ACE AHA ANMCO ANP 616 American College of Cardiology Foundation enzima di conversione dell’angiotensina American Heart Association Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri peptide natriuretico atriale g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 AREA IN-CHFAnti-remodeling Effect of Canrenone in Patients with Mild Chronic Heart Failure AUC area sotto la curva BIONICS-HFBiomonitoring and Cardiorenal Syndrome in Heart Failure peptide natriuretico di tipo B BNP CHARMCandesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity CK creatina chinasi CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration CNP peptide natriuretico di tipo C COACHCoordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure CORONA Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure cTnI troponina cardiaca I cTnT troponina cardiaca T CV coefficiente di variazione eGFR velocità di filtrazione glomerulare stimata ELAS European Ligand Assay Society ESC Società Europea di Cardiologia GISSI-HFGruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiaca GFR velocità di filtrazione glomerulare HFmrEFscompenso cardiaco con riduzione moderata della frazione di eiezione HFpEF scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata HFrEF scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta HFSA Heart Failure Society of America intervallo di confidenza IC ICON International Collaborative of NT-proBNP ILinterleuchina Italian Network-Heart Failure IN-HF IPD individual participant data KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes kidney injury molecule 1 KIM-1 MDRD Modification of Diet in Renal Disease MMP metalloproteasi della matrice MR-proANPframmento medio-regionale del propeptide natriuretico atriale NAGN-acetilglucosamina neutrophil gelatinase-associated lipocalin NGAL National Institute for Health and Care Excellence NICE NT-proBNPframmento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B OPTIMIZE-HFOrganized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure PARAMOUNTProspective Comparison of Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor with Angiotensin Receptor Blocker on Management of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction proteina C-reattiva PCR procollagen type III amino-terminal peptide PIIINP PNC peptidi natriuretici cardiaci POCT point-of-care testing PRAISE-2Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation 2 PRIDEProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department RALES Randomized Aldactone Evaluation Study RR rischio relativo SC scompenso cardiaco SIBioCSocietà Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica sST2 ST2 solubile TIMP inibitore tissutale delle metalloproteasi UACR rapporto urinario albumina-creatinina limite superiore di riferimento URL Val-HeFT Valsartan Heart Failure Trial 1. PREFAZIONE L’introduzione dei biomarcatori cardiaci è una delle maggiori innovazioni degli ultimi 20 anni nel campo dello scompenso cardiaco (SC). In particolare i peptidi natriuretici cardiaci (PNC), come altri esempi nel campo della Medicina, dopo aver attraversato i “Tre Stadi della Verità” indicati da Schopenhauer1 (Primo: ridicolizzati; Secondo: strenua resistenza/ contestazione; Terzo: accettati come evidenti), sono oramai ampiamente integrati, con un elevato grado di raccomandazione, nella gestione clinica dello SC. Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco L’interesse scientifico nei biomarcatori continua progressivamente ad aumentare, tanto che il flusso di pubblicazioni e report scientifici nell’editoria biomedica è stato recentemente e metaforicamente definito come “The Biomarker Tsunami”2. Sebbene solo pochi di essi, ad oggi, rientrano rigorosamente nella definizione ufficiale di biomarcatori fornita dal National Institutes of Health3 (sostanza obiettivamente misurabile nel sangue, considerata come un indicatore di processi biologici, normali o patogenetici, o di risposta a interventi farmacologici o terapeutici), una serie di nuove molecole si stanno affiancando ai PNC e stanno emergendo come promettenti biomarcatori, ciascuna riflettendo differenti processi fisiopatologici coinvolti nello sviluppo e nella progressione dello SC: tra questi soprattutto danno, infiammazione, risposta reattiva-fibrotica e rimodellamento cardiaco. 2. CARATTERISTICHE METODOLOGICHE E BIOCHIMICHE 2.1 Introduzione Fino a circa 40 anni fa, il laboratorio metteva a disposizione del cardiologo solo pochissimi ed, inoltre, assai poco sensibili e specifici test diagnostici, che erano considerati utili per l’accertamento della necrosi miocardica, come il dosaggio dell’attività totale degli enzimi creatina chinasi (CK) e lattico deidrogenasi4,5. Più recentemente, sono stati dapprima sviluppati alcuni metodi più sensibili e specifici per la valutazione della presenza di un danno al tessuto miocardico, come i dosaggi immunometrici per l’isoenzima MB della CK (CK-MB), della mioglobina e soprattutto quello della troponina cardiaca T (cTnT) e I (cTnI). I metodi di dosaggio della cTnI e cTnT hanno radicalmente cambiato la stessa definizione di infarto miocardio ed hanno ormai del tutto soppiantato, rendendoli del tutto obsoleti, tutti gli altri marcatori di danno cardiaco, che quindi non dovrebbero essere più utilizzati per la diagnosi differenziale delle sindromi coronariche acute6-11. A partire dall’ultima decade del secolo scorso, sono stati messi a punto anche dei metodi immunometrici per i PNC, che si sono presto affermati, soprattutto il peptide natriuretico di tipo B (BNP) ed i peptidi ad esso correlati, come efficaci biomarcatori nei pazienti con insufficienza cardiaca, tanto da essere attualmente inseriti come metodi di dosaggio raccomandati nelle linee guide nazionali ed internazionali per la diagnosi differenziale per lo SC, sia acuto che cronico5,12. Nello stesso tempo, un crescente numero di fattori di rischio, che possono essere misurati con metodi di laboratorio, sono stati proposti e si sono via via affiancati ai ben conosciuti e classici fattori di rischio cardiovascolare. Tuttavia, solo pochi di questi biomarcatori sono raccomandati dalle linee guida internazionali per la loro efficacia nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari su base prevalentemente aterosclerotica4,5. Tra questi la proteina C-reattiva (PCR) e solo più recentemente i cosiddetti marcatori di fibrosi miocardica, come la galectina 3 e la proteina solubile del recettore ST2 (sST2), sono stati presi in considerazione dalla linee guida internazionali12. Infine, molti altri biomarcatori biochimici sono stati proposti, soprattutto per la stratificazione del rischio di eventi maggiori cardiovascolari o di mortalità in pazienti con scompenso cardiaco. A titolo esemplificativo, nella Tabella 1 è riportata una lista di quelli più studiati. Tabella 1. Lista dei biomarcatori biochimici e funzionali più studiati per la diagnosi e/o stratificazione del rischio nei pazienti con scompenso cardiaco. 1. Neurormoni Peptidi natriuretici: ANP, BNP e CNP Ormoni tiroidei Sistema renina-angiotensina -aldosterone Sistema arginina-vasopressina Catecolamine Endoteline Adrenomedullina Urocortina Leptina Adiponectina e altre lipochine 2. S tudio della ventilazione polmonare, capacità respiratoria e consumo di ossigeno 3. Imaging cardiaco Ecocardiografia Tomografia computerizzata Risonanza magnetica nucleare Indagini di medicina nucleare cardiaca (PET e SPECT) 4. Marcatori di danno cardiaco Troponine cardiache specifiche, cTnI and cTnT 5. Marcatori di infiammazione e rimodellamento cardiaco Metalloproteasi Marcatori di turnover del collagene Molecole di adesione (ICAM, VCAM, selectina-P) Proteina C-reattiva Citochine pro-infiammatorie e recettori collegati (IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α, sST2) Pentrassina 3 Galectina 3 6. Marcatori di stress ossidativo Gamma-glumatil transferasi Specie reattive dell’ossigeno LDL ossidate 7. Marcatori di cachessia ACTH IGF-1 e GH ACTH, ormone adrenocorticotropo; ANP, peptide natriuretico atriale; BNP, peptide natriuretico di tipo B; CNP, peptide natriuretico di tipo C; cTnI, troponina cardiaca I; cTnT, troponina cardiaca T; GH, ormone della crescita; ICAM, molecola di adesione intercellulare; IGF, fattore di crescita simil-insulinico; IL, interleuchina; LDL, lipoproteina a bassa densità; PET, tomografia ad emissione di positroni; SPECT, tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo; sST2, proteina ST2 solubile; TNF, fattore di necrosi tumorale; VCAM, molecola di adesione cellulare vascolare. 2.2 Criticità dei metodi di misura dei biomarcatori cardiaci I biomarcatori di interesse cardiologico, che sono attualmente utilizzati nella pratica clinica, sono proteine, peptidi o molecole a più basso peso molecolare come gli ormoni steroidei o le catecolamine4,5. Sebbene altre metodiche possano essere utilizzate in studi sperimentali (soprattutto la spettrometria di massa associata a procedure cromatografiche), i biomarcatori cardiaci sono misurati di routine per mezzo di metodi immunometrici4. Queste metodiche si avvalgono di uno o più anticorpi che riconoscono e legano specifici epitopi delle molecole dei biomarcatori. g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 617 N Aspromonte et al La sensibilità analitica (cioè la minima quantità del biomarcatore che il metodo può misurare) dipende soprattutto dalla costante di affinità degli anticorpi utilizzati, oltre che dal sistema di rilevazione del segnale dell’analizzatore analitico. Alcuni importanti biomarcatori di interesse cardiovascolare, come ad esempio i PNC o le troponine cardiache, circolano nel sangue dei soggetti adulti sani con concentrazioni dell’ordine di pg (10-12 g) per ml. In questi ultimi anni, selezionando anticorpi monoclonali con sempre più elevata specificità ed affinità per epitopi presenti sulle molecole di interesse biologico, sono state messe a punto metodiche immunometriche in grado misurare con un errore ≤10% le basse concentrazioni di questi biomarcatori presenti nei soggetti sani. Tuttavia, nonostante i continui progressi metodologici permangono tuttora delle criticità concernenti la misura dei biomarcatori cardiaci4,5. Infatti, lo stesso epitopo può essere riconosciuto dai diversi anticorpi monoclonali con differente affinità e specificità. Metodiche immunometriche che utilizzano differenti anticorpi monoclonali, considerati specifici per lo stesso biomarcatore, mostrano, di fatto, caratteristiche analitiche ed anche risultati clinici differenti. Il clinico deve quindi essere informato sulle specifiche di qualità dei vari metodi di dosaggio dei biomarcatori cardiaci. Le specifiche di qualità riguardano i requisiti analitici (sensibilità e riproducibilità) e clinici (limiti di riferimento ed accuratezza diagnostica e prognostica) che i metodi dovrebbero possedere per essere adottati dai laboratori nella pratica clinica. Tali specifiche di qualità sono generalmente codificate dalle linee guida internazionali preparate da gruppi di esperti sotto l’egida di Società Scientifiche od Enti di Ricerca nazionali od internazionali. Particolare attenzione deve essere rivolta alla possibile presenza di autoanticorpi (specialmente per il dosaggio delle troponine cardiache) o di anticorpi eterofili, che sono causa non infrequente di errate interpretazioni diagnostiche e la cui rilevazione nel singolo campione può esser difficile in laboratori non specialistici13,14. 2.3 Specifiche di qualità dei metodi immunometrici dei biomarcatori cardiaci 2.3.1 Metodi per la misura delle troponine cardiache I e T La troponina è un complesso proteico del sarcomero, costituito da tre proteine differenti: C (che lega il calcio), I (che ha una funzione inibitoria sulla funzione contrattile) e T (che lega la tropomiosina). Questo complesso svolge un ruolo fondamentale nella fase di eccitazione-contrazione muscolare, sia nel muscolo scheletrico che nel miocardio. Le proteine cardiache I (cTnI) e T (cTnT) presentano catene aminoacidiche leggermente differenti nella parte NH2-terminale (primi 40 aminoacidi della catena) rispetto a quelle delle miofibre lisce e muscolo-scheletriche. I metodi immunometrici per la misura delle troponine cardiache utilizzano anticorpi monoclonali che si legano a questa porzione della catena peptidica che è presente solo nella proteina di origine miocardica e quindi sono in grado di distinguere le proteine di origine cardiaca da quelle di origine muscolare. La misura della concentrazione plasmatica delle cTnI e cTnT è raccomandata da tutte le linee guida sia nazionali15 che internazionali6-11,16,17, pubblicate dopo l’anno 2000 come il marcatore biochimico di scelta per la diagnosi di infarto del miocardio e per la stratificazione del rischio nei pazienti con SC. In accordo con tutte le linee guida6-10,15-17, il limite decisionale raccomandato per la misura delle cTnI e cTnT deve corrispondere al 99° percentile della distribuzione dei valori della proteina nella popolazione di riferimento (99° percentile del limite superiore di riferimento [URL]). Inoltre, le linee guida raccomandano che il 99° URL sia misurato con un coefficiente di variazione ≤10%. Tuttavia prima del 2005 nessun metodo immunometrico in commercio per il dosaggio delle cTnI e cTnT era in grado di soddisfare queste specifiche di qualità18-20. La cTnT è attualmente misurata con un metodo di nuova generazione con materiali e calibratori preparati e distribuiti da una sola azienda e quindi i metodi in commercio mostrano valori misurati sovrapponibili e quindi anche lo stesso valore di riferimento (cioè 14 ng/l che corrisponde al 99° URL). Al contrario, i primi metodi di dosaggio della cTnI, che utilizzavano differenti anticorpi e materiali di calibrazione, presentavano differenze sistematiche anche fino a 20 volte16. Più recentemente, alcune aziende della diagnostica in vitro hanno messo a punto metodi di nuova generazione per la misura della cTnI con specifiche di qualità in accordo con le indicazioni delle linee guida internazionali18-20; tuttavia non è chiaro se le differenze tra questi più recenti metodi di dosaggio della cTnI siano di fatto diminuite. Nella Tabella 2 sono riportate le caratteristiche analitiche e i valori di riferimento dei metodi di dosaggio della cTnI più utilizzati in Italia in accordo con gli studi reperibili in letteratura7-9,17-27. Come si evidenzia dai dati riportati nella Tabella 2, i metodi presentano valori di riferimento (99° URL) che sono tuttora molto differenti tra loro. Inoltre, bisogna osservare che almeno per i metodi ad elevata sensibilità analitica, si dovrebbero prendere in considerazione Tabella 2. Limite di rilevazione (LoD), limite di quantificazione (LoQ) corrispondente ad un errore di determinazione (espresso come coefficiente di variazione [CV]) del 10% e 20%, e 99° percentile della distribuzione della popolazione di riferimento dei metodi di dosaggio della troponina cardiaca I più utilizzati in Italia in accordo con i dati riportati nella letteratura20-27. Metodi cTnI ADVIA cTnI DxI cTnI AIA cTnI Architect LoD (ng/l) LoQ 10% CV (ng/l) LoQ 20% CV (ng/l) 99° percentile (ng/l) 6 30-64 - 13-87 10.9 30.4 17.1 25 8.7 100 30 33 1.1-1.9 5.6 2.2 19.3 cTnI ADVIA, metodo ADVIA che utilizza la piattaforma CENTAUR (Siemens Healthcare Diagnostics Italia, Milano); cTnI DxI, metodo AccuTnI+3 che utilizza le piattaforme ACEES e DxI (Beckam Coulter Italia, Cassina de’ Pecchi, MI); cTnI AIA, metodo immunoenzimatico che utilizza la piattaforma AIA (TOSOH BIOSCIENCE Italia, Rivoli, TO); cTnI Architect, metodo ARCHITECT STAT che utilizza la piattaforma ARCHITECT (Abbott Diagnostics Italia, Roma). 618 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco dei valori di riferimento differenziati, sia per sesso che per età, come consigliano anche le linee guida più recenti7-11,15. Infine, è importante sottolineare che i valori di concentrazione di cTnI e cTnT dovrebbero essere espressi come ng/l e non in μg/l (o ng/ml). Esprimere i valori di cTnI e cTnT in ng/l permette un’immediata e più precisa comprensione degli incrementi del biomarcatore nel tempo, con una significativa riduzione degli errori di interpretazione28. Per quanto riguarda la definizione dei metodi di dosaggio di cTnI e cTnT, in accordo con le recenti raccomandazioni di un panel di esperti nazionali15, si dovrebbero definire metodi di ultima generazione a più elevata sensibilità analitica per il dosaggio delle cTnI e cTnT solamente i metodi immunometrici che misurano il 99° percentile dei valori nella popolazione di riferimento con precisione ≤10% (espresso come coefficiente di variazione [CV]), come raccomandato dalle linee guida internazionali6-11. I metodi di ultima generazione che mostrano un’imprecisione intermedia (tra il 10% e il 20%) a livello del 99° percentile dovrebbero essere considerati clinicamente utilizzabili, ma non dovrebbero essere definiti a più elevata sensibilità analitica. I metodi che misurano il valore di riferimento con errore >20% non dovrebbero essere più utilizzati nella pratica clinica, come raccomandato da tutte le più recenti linee guida7-9,15,20. Inoltre, si dovrebbero definire metodi a più elevata sensibilità analitica solo quei metodi che misurano i livelli di cTnI o cTnT nella maggioranza (>75%) dei soggetti adulti apparentemente sani15,18,20. Sintesi delle evidenze 1. Le aziende della diagnostica in vitro sono tenute a valutare con protocolli standardizzati e a mettere a disposizione dei laboratori i parametri di sensibilità analitica (minimo valore misurabile), il valore del biomarcatore misurato con un errore del 10% (o del 20% per i metodi non a più elevata sensibilità analitica), gli epitopi riconosciuti dagli anticorpi utilizzati, il 99° percentile della distribuzione della popolazione di riferimento calcolato su un adeguato numero di soggetti sani, divisi a seconda del genere e dell’età. 2.3.2 Metodi per la misura del peptide natriuretico di tipo B e del frammento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B I PNC sono ormoni peptidici prodotti e secreti principalmente dal cuore e comprendono la famiglia del peptide natriuretico atriale (ANP) e del BNP29-32. A questo gruppo di ormoni appartiene anche il peptide di tipo C (CNP), che è però prodotto e secreto soprattutto dall’endotelio vasale, incluso quello delle arterie coronarie31,32. Dal punto di vista chimico, i PNC sono caratterizzati da un ponte cisteinico posizionato al centro della catena peptidica (Figura 1). L’anello cisteinico è importante dal punto di vista fisiologico in quanto è riconosciuto dai recettori specifici, che sono classificati in tre gruppi: tipo A (NPR-A o NPR-1), che lega a più alta affinità l’ANP e il BNP; tipo B (NPR-B o NPR-2), che lega a più alta affinità il CNP; tipo C (NPR-C o NPR-2), che lega i tre ormoni con quasi uguale affinità e sembra possedere una funzione di clearance (Figura 1). La rottura dell’anello da parte delle proteasi tissutali o plasmatiche porta quindi ad una inattivazione dell’attività ormonale dei PNC31,32. I PNC svolgono un’azione vasodilatante e natriuretica. Inoltre i PNC mostrano un’azione antiproliferativa, che si esplica su quasi tutti i tessuti dell’organismo, incluso il miocardio (inibiscono il rimodellamento cardiaco) e la parete vasale (inibiscono il fenomeno della restenosi dopo angioplastica)31,32. I PNC svolgono inoltre un’azione inibente sull’effetto svolto dai più importanti effettori del sistema neuro-immuno-ormonale, che svolge un’azione fisiologicamente antagonista (cioè antidiuretica, sodio-ritentiva, ipertensiva, pro-trombotica ed ipertrofica) e che comprende le catecolamine, l’angiotensina, l’aldosterone, la vasopressina, le endoteline, le citochine pro-infiammatorie, il trombossano, i fattori di crescita e alcune lipochine31,32. 2. I metodi di ultima generazione che mostrano un’imprecisione intermedia (tra il 10% e il 20%) a livello del 99° percentile dovrebbero essere considerati clinicamente utilizzabili. I metodi che mostrano un’imprecisione >20% non dovrebbero essere più utilizzati. 3. Si dovrebbero definire metodi di ultima generazione ad alta sensibilità analitica per il dosaggio della cTnI e cTnT solamente i metodi immunometrici che misurano il 99° percentile dei valori nella popolazione di riferimento con precisione ≤10% (espresso come CV). Inoltre, questi metodi dovrebbero misurare i livelli di cTnI e cTnT nella maggioranza (>75%) dei soggetti adulti apparentemente sani che costituiscono la popolazione di riferimento normale. 4. Le aziende della diagnostica in vitro dovrebbero anche indicare quali matrici del campione (siero, plasma eparinato o con EDTA) sono compatibili con il dosaggio e quali sono da preferirsi, e la possibilità di riscontrare interferenze aspecifiche (trigliceridi, bilirubina, emolisi, presenza di autoanticorpi o anticorpi eterofili, ecc.). Figura 1. Rappresentazione schematica della struttura peptidica con l’anello cisteinico degli ormoni ANP, BNP e CNP e quella dei recettori specifici degli ormoni natriuretici NPR-A, NPR-B e NPR-C. I due recettori NPR-A e NPR-B presentano un dominio intra-citoplasmatico, che include un enzima della famiglia della guanilato-ciclasi, e quindi svolgono tutte le azioni fisiologiche conosciute dei PNC, utilizzando come mediatore il GMP ciclico. Il terzo recettore NPR-C non possiede attività guanilato-ciclasica; questo recettore sembra quindi svolgere soprattutto una funzione di clearance per i tre ormoni natriuretici. ANP, peptide natriuretico atriale; BNP, peptide natriuretico di tipo B; CNP, peptide natriuretico di tipo C. g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 619 N Aspromonte et al Nell’uomo il BNP è sintetizzato a partire da un peptide precursore di 134 aminoacidi denominato pre-proBNP, che, dopo aver perso il peptide segnale idrofobico NH2-terminale di 26 aminoacidi, diventa il propeptide proBNP1-108 (proBNP). A livello del reticolo endoplasmatico o nei granuli di secrezione, delle convertasi specifiche possono tagliare la catena peptidica producendo un peptide NH2-terminale di 76 aminoacidi, NT-proBNP, e un peptide più corto di 32 aminoacidi COOH-terminale, l’ormone biologicamente attivo BNP (Figura 2). I peptidi proBNP e NT-proBNP, come anche alcuni peptidi da loro derivati, possono essere presenti in circolo sia in forma glicosilata che non glicosilata, mentre il BNP non è mai glicosilato. Le principali caratteristiche biochimiche e fisiologiche dei peptidi proBNP, NT-proBNP e BNP sono riassunte nella Tabella 3. Il BNP può essere rapidamente degradato in vivo o in vitro da diverse peptidasi per cui molti peptidi più corti dell’ormone BNP sono presenti in circolo31,32. Attualmente, i più comuni metodi utilizzati dai laboratori clinici italiani per il dosaggio del BNP sono metodi immunometrici non competitivi tipo sandwich che utilizzano piattaforme automatizzate33,34. Questi sistemi utilizzano una coppia di an- Figura 2. Rappresentazione schematica della secrezione dei peptidi della famiglia dell’ormone BNP. All’interno del miocardiocita il precursore dell’ormone proBNP viene tagliato da enzimi proteolitci in BNP (l’ormone attivo) e il peptide inattivo NH2-treminale NT-proBNP, che passano in circolo trasportati attraverso le membrana cellulare (linee tratteggiate). Tuttavia una parte del precursore proBNP prodotto sfugge all’attacco enzimatico e raggiunge il circolo dove può essere tagliato dagli enzimi proteolitici e dare origine a BNP e NT-proBNP. BNP, peptide natriuretico di tipo B; NT-proBNP, frammento N-terminale del proBNP. ticorpi specifici per due epitopi separati della catena peptidica del BNP: un anticorpo è utilizzato come fase di cattura, mentre l’altro come tracciante del segnale analitico (anticorpo marcato con sostanze fluorescenti o chemiluminescenti)30,33,34. In generale uno di questi anticorpi è specifico per l’anello cisteinico, in quanto questa scelta assicura una buona corrispondenza tra l’attività biologica, legata alla presenza dell’anello che si lega ai recettori specifici, e quella immunologica. Il secondo anticorpo è invece specifico per la porzione dell’ormone NH2-terminale o COOH-terminale. I risultati dello studio multicentrico italiano CardioOrmoCheck35-37 hanno dimostrato che vi sono differenze sistematiche (fino a 2 volte) tra i più comuni metodi di dosaggio del BNP disponibili in Italia (Figura 3), mentre non vi sono differenze rilevanti tra i metodi di dosaggio del peptide Figura 3. Confronto tra i valori misurati dai metodi del BNP più utilizzati nello studio CardioOrmoCheck35-37. Sono stati presi in considerazione i risultati ottenuti in 12 campioni di controllo distribuiti nei cicli del 2013 e 2014 del programma di controllo esterno di qualità con concentrazione intorno al valore decisionale raccomandato dalla linee guida internazionali (100 ng/l). La distribuzione dei valori misurati è raffigurata come box in cui le linee orizzontali indicano rispettivamente il 10°, 25°, 50° e 90° percentile. I valori al di sopra del 90° o al di sotto del 10° percentile sono riportati come valori singoli. È stata riscontrata una differenza significativa (p<0.0001 con il test di Sheffe dopo ANOVA per dati appaiati) tra i metodi AIA e ADVIA e gli altri tre metodi. ADVIA, metodo ADVIA per la piattaforma CENTAUR (Siemens Healthcare Diagnostics, Milano); AIA, metodo ST AIA-PACK per la piattaforma AIA (TSOH Bioscience, Rivoli, TO); BNP, peptide natriuretico di tipo B; CMIA, metodo CMIA per la piattaforma Architect (Abbott Italia, Roma); POCT, metodo POCT del sistema TRIAGE Biosite (Alere Italia, Scorzè, VE); TRIAGE, metodo TRIAGE Biosite per le piattaforme DxI e ACCESS (Beckam Coulter Srl, Cassina de’ Pecchi, MI). Tabella 3. Principali caratteristiche biochimiche e fisiologiche dei peptidi BNP, NT-proBNP e proBNP. Massa molecolare N. aminoacidi Funzione biologica Emivita Glicosilazione BNP NT-proBNP proBNP 3462 Da 8457 Daa 11900 Daa 32 76 108 Ormone attivo Inattivo Pro-ormone 15-20 min >60 min >60 min Non glicosilato Glicosilato Glicosilato la massa molecolare dei peptidi NT-proBNP e proBNP dipende dal grado di glicosilazione dei peptidi, nella tabella sono riportate le masse molecolari dei peptidi non glicosilati. a 620 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco NT-proBNP, perché le varie piattaforme automatizzate utilizzano calibratori ed anticorpi prodotti dalla stessa azienda. Prendendo in considerazione le specifiche di qualità, le aziende della diagnostica in vitro dovrebbero riportare le principali caratteristiche analitiche dei loro metodi, come raccomandato da panel di esperti e dalle linee guida nazionali ed internazionali38-43. In particolare dovrebbero dichiarare il grado d’interferenza del precursore dell’ormone BNP, il peptide proBNP; infatti, il proBNP cross-reagisce significativamente (dal 19% al 40%) con tutti i più comuni metodi di dosaggio del BNP44. Inoltre, il proBNP è considerato il BNP che presenta concentrazioni più elevate nei pazienti con SC severo31-33. Infine, le aziende della diagnostica in vitro dovrebbero anche caratterizzare e dichiarare gli epitopi bersaglio degli anticorpi utilizzati nei loro metodi immunometrici. L’ormone BNP è degradato in vitro da molte proteasi plasmatiche, per cui il dosaggio richiede che il prelievo sia eseguito in provette contenenti EDTA e che il sangue sia subito trasportato in laboratorio e il plasma separato il più presto possibile e, se il dosaggio non è eseguito entro 4h, il plasma deve essere conservato a -20°C per alcuni giorni, oppure a -80°C se per periodi più lunghi. Per contro il dosaggio del peptide NT-proBNP può essere eseguito sia in siero, che plasma con eparina o EDTA e il tempo di trasporto risulta meno determinante30,33,34,38-42. Oltre ai metodi che utilizzano piattaforme automatizzate presenti nei laboratori clinici, sono stati sviluppati anche metodi point-of-care testing (POCT) per il dosaggio sia del BNP che del peptide NT-proBNP34,45. Recentemente è stato anche sviluppato un nuovo metodo POCT che utilizza campioni di sangue capillare per il dosaggio del BNP45. Per la sua praticità e minore invasività, i metodi POCT (specialmente i metodi su sangue capillare) sono certamente da preferire nei neonati e nei pazienti disabili. Tuttavia, i metodi POCT presentano in genere delle caratteristiche analitiche inferiori (soprattutto per quanto concerne la sensibilità e la riproducibilità analitica) rispetto ai metodi immunometrici automatizzati comunemente presenti nei laboratori clinici. Sintesi delle evidenze 1. Le aziende della diagnostica in vitro di diagnostici sono tenute a valutare con protocolli standardizzati e mettere a disposizione dei laboratori i parametri di sensibilità analitica (minimo valore misurabile, LoD), il limite di quantificazione (LoQ) del biomarcatore misurato con un errore del 10% e del 20%, gli epitopi riconosciuti dagli anticorpi utilizzati sulla catena peptidica, e la distribuzione della popolazione di riferimento calcolato su un adeguato numero di soggetti sani, divisi a seconda del genere e dell’età. 4. Il dosaggio dell’ormone attivo BNP deve essere eseguito in provette di plastica (non vetro) contenenti EDTA e il campione deve essere dosato il più presto possibile (comunque non più di 4 ore dopo il prelievo). In caso contrario, la provetta di sangue dovrebbe essere tenuta in bagno di ghiaccio durante il trasporto in laboratorio e l’analisi deve essere eseguita subito dopo l’arrivo della stessa in laboratorio. Il peptide NT-proBNP è più stabile in vitro e quindi la sua misura presenta minori criticità riguardo alla scelta della matrice da dosare e le modalità di prelievo, trasporto e conservazione del campione da dosare in laboratorio. 5. I campioni per il dosaggio dei peptidi natriuretici, se non sono misurati nella giornata lavorativa, dovrebbero essere conservati in freezer, preferibilmente -80°C, soprattutto se si prevede di eseguire il dosaggio dopo periodi più lunghi di qualche settimana. 2.3.3 Metodi per la misura dei biomarcatori di fibrosi cardiaca I biomarcatori di fibrosi miocardica, in particolare la galectina 3 e la proteina sST2 (recettore solubile dell’interleuchina 33 [IL-33]), sono raccomandati dalle ultime linee guida dell’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) con un grado di evidenza intermedio (IIb B per i pazienti cronici e IIb A per i pazienti in fase acuta) per la stratificazione prognostica dei pazienti con SC12. La galectina 3 presenta, almeno attualmente, rispetto alla proteina sST2 l’indubbio vantaggio di poter essere analizzata con delle metodiche completamente automatizzate33,46. In particolare, i metodi automatizzati per la galectina 3 possono eseguire il dosaggio entro 40 min47,48, mentre i metodi non automatizzati (sistema ELISA) per la misura della proteina sST2 impiegano alcune ore per fornire il risultato49. Per questi biomarcatori, essendo solo di recente entrati nella pratica clinica, esistono pochi studi che ne abbiano valutato con accuratezza le performance analitiche ed inoltre mancano studi accurati sui limiti di riferimento, in particolare per la sST233,46. La misura di queste proteine con metodi immunometrici mostra minori criticità dal punto di vista analitico, in quanto presentano in circolo concentrazioni circa 1000 volte più elevate rispetto al dosaggio delle troponine e dei PNC. Poiché mancano ancora informazioni sulla variabilità biologica, sulla stabilità in vivo ed in vitro, sui livelli decisionali di galectina 3 e sST2, risulta al momento prematuro fornire indicazioni, se non quella di utilizzare preferibilmente metodi automatizzati di cui siano reperibili in letteratura studi che ne abbiano valutato le prestazioni analitiche con protocolli standardizzati. 2. Le aziende della diagnostica in vitro dovrebbero anche valutare e mettere a disposizione dei laboratori informazioni riguardo alla scelta della migliore matrice, la tipologia di provette da saggio e la possibilità di interferenti. 3. BIOMARCATORI DI FUNZIONE E STRESS EMODINAMICO 3. I laboratori dovrebbero scegliere il peptide da dosare, non solo tenendo in considerazione le esigenze cliniche, ma anche l’organizzazione dei reparti clinici (pronto soccorso, corsie e terapie intensive, centro prelievi e ambulatori) e del laboratorio, considerando la matrice da utilizzare (siero o plasma con EDTA o con eparina) e i tempi e le modalità del trasporto dal punto di prelievo al laboratorio. 3.1.1 Produzione, secrezione e livelli circolanti Il dosaggio degli ormoni natriuretici cardiaci, specialmente dei BNP, è raccomandato con il massimo grado di evidenza da tutte le linee guida nazionali38 e internazionali12,39-41,50-53 sia per la diagnosi che la stratificazione prognostica dei pazienti con SC. Sebbene l’utilizzo clinico del dosaggio dei BNP sia ormai codificato nella letteratura (più di 1500 articoli sono indicizzati su PubMed utilizzando le parole chiave: BNP assay, 3.1 Importanza fisiopatologica e interpretazione clinica g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 621 N Aspromonte et al clinical results), tuttavia alcune considerazioni fisiopatologiche sono necessarie per una corretta interpretazione dei risultati che si ottengono con il dosaggio di questi biomarcatori. Sebbene i pazienti con SC sintomatico presentino elevati livelli circolanti di PNC, che possiedono una potente azione natriuretica, diuretica e vasodilatatrice, tuttavia questi pazienti soffrono di ritenzione idrica e di vasocostrizione31. Questo fenomeno implica una ridotta attività biologica degli ormoni natriuretici cardiaci nei pazienti con SC, cioè una resistenza all’azione periferica degli ormoni natriuretici cardiaci, specialmente a livello del tubulo renale31,54,55. Questa resistenza potrebbe essere dovuta a un’alterazione del numero o della funzionalità dei recettori specifici31,55. Un’altra possibile causa potrebbe essere un meccanismo post-recettoriale intracellulare, dovuto all’aumento dell’attività del sistema contro-regolatore con attività sodio-ritentiva e vasocostrittrice, che include il sistema renina-angiotensina-aldosterone, il sistema simpatico adrenergico, il sistema adiuretina-vasopressina e il sistema delle endoteline31,55. L’attivazione del sistema contro-regolatore con attività sodio-ritentiva e vasocostrittrice è certamente da considerare come il meccanismo fisiopatologico più importante dello SC. Infatti, i farmaci raccomandati dalle linee guida internazionali per il trattamento dello SC svolgono la loro azione terapeutica appunto inibendo l’azione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina [ACE] o del legame dell’angiotensina al recettore specifico, inibitori del legame al recettore dell’aldosterone o della sua azione a livello tubulare renale) o del sistema simpatico adrenergico (farmaci betabloccanti) o sono farmaci con una potente azione natriuretica che agiscono direttamene a livello delle pompe che regolano lo scambio dei fluidi ed elettroliti a livello del tubulo renale12,50-53. L’effetto combinato dell’attivazione di questi sistemi nei pazienti con SC (ad esempio quello sodio-ritentivo sulle cellule del tubulo renale) sarebbe più potente di quello degli ormoni natriuretici. Questo meccanismo fisiopatologico potrebbe spiegare il circolo vizioso che si innesca nei pazienti con SC e che è certamente una delle cause della progressione della malattia31,55. Questo meccanismo spiega anche perché i livelli circolanti di BNP e NT-proBNP aumentino molto più nei pazienti con SC rispetto agli effettori dei sistemi contro-regolatori (Figura 4). Tuttavia, accanto a meccanismi fisiopatologici che agiscono rispettivamente a livello recettoriale e post-recettoriale, si potrebbe ipotizzare anche un terzo meccanismo che agirebbe a livello pre-recettoriale, ipotizzando che il processo di post-traduzione del proBNP possa essere alterato nei pazienti con SC31,32. Infatti, recenti studi hanno dimostrato che molti peptidi BNP-correlati, che circolano nel sangue sia di soggetti sani che di pazienti con malattie cardiovascolari, non sono biologicamente attivi56-65. In particolare, elevatissime concentrazioni (fino a più di 100 volte rispetto ai soggetti normali) del pro-ormone proBNP possono essere misurate nel plasma di pazienti con SC59-65. Questi dati potrebbero indicare che nello SC non vi è un efficiente processo di maturazione post-traduzionale del precursore BNP. Un recentissimo studio, che ha misurato la degradazione dei peptidi BNP, NT-proBNP e proBNP in campioni di soggetti sani e pazienti con SC, sembra supportare questa ipotesi, dimostrando che questo processo enzimatico possa essere effettivamente alterato nei pazienti con SC65. Di conseguenza, una grande parte dei peptidi di tipo B, misurati in soggetti sani e in pazienti con malattia cardiovascolare, potrebbe possedere una ridotta attività biologi- 622 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 Figura 4. Aumento medio dei livelli circolanti di BNP e di alcuni biomarcatori del sistema contro-regolatore, come l’attività reninica plasmatica (PRA), marcatore dell’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, la citochina pro-infiammatoria IL-6, la noradrenalina (NA) e il cortisolo, in pazienti con scompenso cardiaco con gravità crescente della sintomatologia, valutata dalla classe funzionale NYHA. La figura illustra come, rispetto ai controlli sani, i pazienti con crescente severità di malattia presentino mediamente livelli di BNP più elevati (fino a 40 volte rispetto al gruppo dei controlli sani), mentre gli aumenti di PRA (circa 20 volte), IL-6 (circa 4 volte), noradrenalina (circa 3 volte) e cortisolo (circa 2 volte) risultino significativamente minori. ca, poiché il proBNP, sebbene si possa legare ai recettori specifici, mostra un’attività biologica inferiore rispetto all’ormone BNP66. Nei pazienti con SC si avrebbe l’apparente paradosso che con i metodi considerati specifici per il BNP sono misurati elevatissimi livelli di BNP, ma solo una piccola parte di questi peptidi potrebbe effettivamente svolgere un’azione biologica efficace31,32,54. Da un punto di vista fisiopatologico è anche opportuno sottolineare che la trasformazione periferica del proBNP circolante nell’ormone attivo BNP potrebbe essere regolata per mezzo di specifici meccanismi, che sarebbero meno efficienti in pazienti con insufficienza cardiaca. La scoperta di questi meccanismi potrebbe aprire nuove prospettive nel trattamento dello SC32. Un nuovo obiettivo farmacologico potrebbe essere la messa a punto di farmaci che stimolino o modulino la maturazione del pro-ormone a ormone attivo BNP nei pazienti con malattie cardiovascolari32. 3.1.2 Interpretazione fisiopatologica Viene generalmente riportato nella letteratura scientifica che i PNC sono secreti dal cuore in risposta allo stress emodinamico cardiaco, mediato da un sovraccarico volumetrico o pressorio. Sebbene la distensione degli atri sia il meccanismo fisiologico che induce la liberazione, soprattutto di ANP, dai miocardio- Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco citi atriali nei soggetti adulti sani, il BNP è prodotto e secreto soprattutto nel miocardio ventricolare di pazienti che presentano ipertrofia miocardica, ischemia e rimodellamento cardiaco, oppure un processo infiammatorio acuto o cronico31,55. È stato dimostrato in modelli animali o in culture di cellule che numerosi fattori neuro-immuno-ormonali, come anche l’ischemia e l’ipossia, sono in grado di stimolare la produzione/ secrezione di PNC dai miocardiociti31,32,55. Questi studi supportano l’ipotesi che gli ormoni natriuretici cardiaci facciano parte della complessa rete che lega insieme fra loro tutti i sistemi di integrazione e di regolazione del corpo, inclusi il sistema nervoso, endocrino e immunologico31,32,55. In accordo con questa teoria, il cuore non può più essere considerato un muscolo passivo che risponde al sovraccarico emodinamico. Al contrario, deve essere visto come un organo in grado di svolgere molteplici funzioni, essendo provvisto anche di una funzione endocrina, che è in grado di scambiare informazioni con tutta la rete di regolazione del corpo. La funzione endocrina cardiaca è in grado di contribuire all’omeostasi idro-elettrolitica, all’emodinamica cardiovascolare e, probabilmente, anche modulare la risposta infiammatoria, almeno per quanto riguarda il distretto cardiovascolare, attraverso la liberazione in loco (azione paracrina) ed in circolo (azione ormonale) dei peptidi attivi ANP, BNP e CNP31,32,55. In accordo con questa ipotesi il BNP dovrebbe essere pensato come un biomarcatore che risponde all’attivazione del sistema neuro-immuno-ormonale che può esser attivato per un processo patologico specifico localizzato del miocardio (miocardite, ischemia miocardica, utilizzo di farmaci cardiotossici) (Tabella 4), ma anche conseguente a uno stress generalizzato (sepsi, ipossia, anemia, disturbi endocrino-metabolici) o a processi patologici di altri organi o apparati (malattie renali, polmonari o epatiche) (Tabella 5). Nel soggetto adulto normale, i miocardiociti atriali sembrano costituire l’organo che regola fisiologicamente l’omeostasi emodinamica, attraverso la produzione/secrezione soprattutto dell’ANP, che è l’ormone più rappresentato nei Tabella 4. Elenco delle più comuni malattie o alterazioni cardiache in cui i livelli dei peptidi natriuretici cardiaci sono aumentati. • Scompenso cardiaco acuto e cronico • Cardiomiopatie congenite (difetti valvolari, del setto interatriale o ventricolare, trasposizione dei vasi) • Dissecazione aortica • Malattie acquisite delle valvole cardiache • Miocardiopatia ipertrofica • Miocardiopatia dilatativa • Miocardiopatia Takotsubo, cuore da stress • Aritmie cardiache sopraventricolari, fibrillazione atriale, tachiaritmie ventricolari • Circolo iperdinamico o aumentato ritorno venoso (febbre, tireotossicosi, immersione in acqua), fistola artero-venosa • Angina, ischemia cardiaca, sindrome coronarica acuta e infarto acuto del miocardio • Miocardite acute e croniche (infiammatorie, malattia di Chagas, interessamento cardiaco di malattie autoimmunitarie sistemiche, malattia di Kawasaki) • Pericardite • Traumi cardiaci • Interventi invasivi sul cuore (cardiochirurgia, coronarografia, ablazione, cardioversione elettrica) • Assunzione di farmaci cardiotossici Tabella 5. Elenco delle più comuni malattie non cardiache in cui i livelli di BNP o NT-proBNP possono essere alterati rispetto ai valori di riferimento. Gruppi di malattie 1. Malattie polmonari Dispnea acuta Broncopneumopatia cronica ostruttiva Ipertensione polmonare primitiva Embolia polmonare 2. Malattie endocrino-metaboliche Ipertiroidismo Ipotiroidismo Sindrome di Cushing Iperaldosteronismo (primario o secondario) Morbo di Addison Diabete mellito Acromegalia Obesità 3. Cirrosi epatica con ascite 4. Insufficienza renale (acuta o cronica) Livelli circolanti ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑­­ 5. Sindrome paraneoplastica ↑ 6. Emorragia subaracnoidea, ictus, trauma cranico ↑­ 7. Malattie infiammatorie croniche (amiloidosi) ↑­ 8. Sepsi ↑ o ↑ ↑ ­­ 9. S omministrazione di farmaci cardiotossici (antineoplastici, abuso di droghe) 10. Anemia, ipossia ↑ ↑ ↑, aumentati; ↑ ↑, molto aumentati; ↓, diminuiti. granuli di secrezione rispetto al BNP (con un rapporto di circa 4:1)31,55. Nei pazienti con miocardio ventricolare ipertrofico, infiammazione cronica, presenza di ischemia e progressivo rimodellamento cardiaco si instaura un processo patologico cronico a carico dei miocardiociti ventricolari per cui sono espressi nuovamente alcuni geni fetali, tra cui quelli dell’ANP e soprattutto del BNP31,32,55,67,68. Queste osservazioni potrebbero spiegare perché nei soggetti adulti sani i livelli circolanti di ANP, misurati con metodi immunometrici, siano più elevati (mediamente circa il doppio) del BNP, nonostante che l’emivita dell’ANP (circa 4-8 min) sia la metà di quella del BNP (circa 15-20 min) nei soggetti adulti normali (Tabella 3). Per contro, nei pazienti con insufficienza cardiaca severa i livelli di BNP sono molto più elevati di quelli dell’ANP, quando entrambi i peptidi sono misurati con i metodi immunometrici30. I livelli circolanti di BNP e NT-proBNP sono elevati nei primi giorni di vita e poi tendono a scendere gradualmente nelle prime 2 settimane di vita fino alla pubertà69. Negli adulti sono più elevati nelle donne in età fertile (circa il doppio rispetto ai maschi di pari età), mentre sopra i 65 anni di età si evidenzia un progressivo aumento della concentrazione sia nei maschi che nella femmine con una riduzione della differenza tra i due sessi31,32,55. Il BNP ha un’emivita molto più breve rispetto al peptide inattivo NT-proBNP (Tabella 3), per l’azione di clearance dei recettori di membrana specifici NPR-C, presenti su tutte le cellule dei vari organi dell’organismo, ma con più elevata concentrazione a livello del tubulo renale31,55. Tuttavia la cleag ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 623 N Aspromonte et al rance renale dei due peptidi BNP e NT-proBNP è simile (circa il 15-20%) nei soggetti adulti normali, come anche nei pazienti con ipertensione arteriosa sistemica e moderata insufficienza renale70-72. Per contro, nei pazienti con insufficienza renale marcata (velocità di filtrazione glomerulare [GFR] <30 ml/ min/1.73 m2) il rapporto tra i livelli plasmatici, misurati con i metodi immunometrici, del peptide NT-proBNP rispetto a quelli del BNP aumenta, probabilmente perché per il BNP la mancata estrazione da parte del rene è compensata da un aumento della clearance a livello recettoriale da parte degli altri organi o della degradazione da parte delle proteasi plasmatiche. 3.2 Utilizzo clinico dei biomarcatori di funzionalità e stress miocardico 3.2.1 Limiti di riferimento e variabilità biologica Un punto di grande rilevanza clinica da considerare per quanto concerne i metodi di dosaggio del BNP nella pratica clinica sono gli intervalli di riferimento. Tutte le più recenti linee guida internazionali suggeriscono un unico livello decisionale (generalmente 100 ng/l) per la diagnosi di esclusione dello SC acuto da utilizzare indistintamente per tutti i metodi di dosaggio del BNP39,50-53. Tuttavia, i livelli decisionali per il dosaggio del BNP dovrebbero essere interpretati tenendo conto del sesso (in età fertile le donne presentano valori più elevati di circa il doppio rispetto agli uomini), dell’età (dopo i 65 anni i valori aumentano e la differenza tra i sessi tende a diminuire) e della presenza di obesità (negli obesi severi si riscontrano valori inferiori di circa il 20-40%)73 e di insufficienza renale (con valori più elevati quando il GFR è <30 ml/min/1.73 m2)74. Purtroppo, ogni metodo per il dosaggio del BNP risente in misura diversa di questi fattori e quindi non si può fornire una regola generale, valida per tutti i metodi. È necessaria quindi una stretta collaborazione tra clinici e laboratoristi per raggiungere una migliore interpretazione clinica dei risultati del dosaggio del BNP. L’ANP e il BNP sono ormoni che svolgono la funzione di trasmettere segnali dal cuore agli altri organi e tessuti attraverso la variazione dei loro livelli circolanti31,32. La quantità del peptide che si lega in periferia ai recettori specifici dipende dalla concentrazione plasmatica istantanea del peptide raggiunta dopo il rilascio dell’ormone dai miocardiociti. Il numero di recettori stimolati dal legame con il peptide è a sua volta responsabile dell’attività ormonale dell’intero sistema endocrino cardiaco. In accordo con la loro funzione fisiologica i peptidi attivi ANP e BNP presentano una breve emivita (<20 min) e una variazione biologica nel tempo molto elevata (>50%) con una distribuzione dei valori nel singolo soggetto e nella popolazione generale non gaussiana, ma che tende a una distribuzione log-normale75,76. Questa elevata variazione biologica del BNP potrebbe rendere più difficoltosa l’interpretazione di risultati di prelievi effettuati in serie nel singolo paziente nel corso del trattamento. Comunque molti studi clinici indicano che una diminuzione dei livelli circolanti di BNP superiore al 30% in risposta al trattamento sono associati ad una prognosi migliore39,75,77,78. I metodi automatizzati, attualmente distribuiti in Italia, per la misura del BNP e del peptide NT-proBNP mostrano un grado di precisione analitica da buono (<20%) a ottimo (<10%)34, per le concentrazioni del biomarcatore intorno ai limiti di riferimento, per cui l’imprecisione analitica non influisce sull’interpretazione clinica della variazione tra risultati ottenuti in campioni in serie sullo stesso paziente38,39. 624 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 Sintesi delle evidenze 1.Nei soggetti normali l’ormone BNP è prodotto prevalentemente dai miocardiociti atriali. 2.Nei soggetti normali, la maggior parte del precursore proBNP, prodotto nei miocardiociti, è trasformato in BNP e NT-proBNP prima della loro secrezione. 3.Il peptide inattivo NT-proBNP presenta un’emivita più lunga di quella dell’ormone attivo BNP. 4.I PNC sono secreti dal cuore in seguito ad uno stress capace di attivare il sistema neuro-immuno-ormonale dell’organismo. 5.BNP e NT-proBNP sono biomarcatori cardio-specifici, ma non malattia-specifici (ad esempio per lo SC). 6.Quando si utilizzano metodi immunometrici automatizzati, i livelli circolanti del peptide inattivo NT-proBNP nei pazienti con SC risultano più elevati (fino a 5 volte) di quelli del BNP. Nei pazienti con insufficienza renale i livelli circolanti di entrambi i peptidi aumentano, anche se quelli del peptide NT-proBNP in misura maggiore. 7.Un limite di riferimento per i metodi di dosaggio del BNP di 100 ng/l per la diagnosi di esclusione dello SC risulta adeguato per alcuni metodi, come raccomandato da recenti linee guida internazionali, ma per altri metodi utilizzati nei laboratori italiani vi è la necessità di ulteriori studi per accertare il valore di riferimento più adeguato. 8.I valori di riferimento sia per BNP che per NT-proBNP dovrebbero comunque essere valutati tenendo conto del sesso, dell’età e della presenza di obesità e di insufficienza renale. 9.Sebbene la variabilità biologica del BNP sia molto elevata, variazioni del 30% rivestono generalmente una rilevanza clinica significativa, suggerendo rispettivamente un miglioramento (se in diminuzione) o un peggioramento (se in aumento) sia della stato clinico che della prognosi del paziente. 10.Una stretta collaborazione tra i clinici e i laboratoristi è assolutamente necessaria per una migliore interpretazione dei risultati del dosaggio di BNP e NT-proBNP. 4. BIOMARCATORI DI DANNO MIOCARDICO 4.1 Rilascio di troponina nell’insufficienza cardiaca Le troponine sono di gran lunga il marcatore circolante di danno cardiaco più studiato nella ricerca clinica sull’insufficienza cardiaca79. Durante un invecchiamento “fisiologico”, i miociti cardiaci muoiono ad una velocità costante e molto bassa; un soggetto apparentemente sano perde così circa 1 g di tessuto miocardico ogni anno, l’equivalente di 64 milioni di cellule. Questo fenomeno contribuisce all’insorgenza di disfunzione cardiaca nell’individuo anziano80,81. Quali siano i meccanismi cellulari coinvolti rimane una domanda ancora aperta: morte per apoptosi, per necrosi, altri meccanismi?81 (Tabella 6). Ad esempio, non si ha una stima precisa del contributo della morte per apoptosi nell’innalzamento dei livelli circolanti di troponina cardiaca nell’insufficienza cardiaca cronica82. La morte dei miocardiociti è stata osservata sia in modelli sperimentali di disfunzione ventricolare dopo infarto miocardico83, che in pazienti con insufficienza cardiaca84,85. Lo stiramento dei miociti cardiaci (ventricolari e atriali) è sufficiente per innescare il rilascio nella circolazione di un pool citosolico di troponine, Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco Tabella 6. Meccanismi di rilascio della troponina dai miociti cardiaci. • Necrosi dei miociti • Apoptosi dei miociti • Turnover normale dei miociti • Rilascio cellulare di frammenti di degradazione proteolitica delle troponine • Aumento della permeabilità del sarcolemma • Formazione e rilascio di vescicole di membrana favorito da una perdita transitoria dell’integrità del sarcolemma. Secondo alcuni autori86, un danno reversibile causato da fenomeni limitati di ischemia cardiaca seguita da riperfusione del tessuto può provocare la formazione di vescicole di membrana che contengono delle macromolecole citoplasmatiche (fra cui le troponine) e il loro successivo rilascio nello spazio extracellulare. A livello di organo, l’ischemia coronarica (infarto miocardico di tipo I) e uno squilibrio tra richiesta e offerta di ossigeno (infarto miocardico di tipo II) sono le principali cause di innalzamento dei livelli circolanti di troponina nell’insufficienza cardiaca87. In assenza di infarto miocardico acuto, diverse condizioni sono associate ad un innalzamento dei livelli circolanti di troponine88,89 (Tabella 7). Alcune patologie renali o respiratorie, l’esposizione ai farmaci chemioterapici, la sepsi o un esercizio estremo possono portare a livelli sopranormali di troponina circolanti. Inoltre, molte delle comorbilità spesso riscontrate nel paziente affetto da insufficienza cardiaca concorrono all’aumento delle troponine circolanti; citiamo ad esempio la broncopneumopatia cronica ostruttiva, il diabe- Tabella 7. Condizioni cliniche più frequenti legate a livelli circolanti di troponine in assenza di infarto miocardico acuto sopra il 99° percentile della popolazione di riferimento9. • Scompenso cardiaco acuto o cronico • Miocardite infiammatoria acuta o cronica con infiltrazione del miocardio (amiloidosi e sarcoidosi) • Tachicardia o bradicardia • Ipertensione arteriosa sistemica, soprattutto se associata a ipertrofia ventricolare • Interventi chirurgici o di ablazione al cuore • Fase di rigetto di un trapianto cardiaco • Miocardiopatia Takotsubo, cuore da stress • Embolia polmonare o ipertensione polmonare severa • Sindrome da distress respiratorio • Aneurisma dissecante dell’aorta • Ictus, emorragia subaracnoidea • Shock • Sepsi • Disfunzione/insufficienza renale • Ipotiroidismo • Esercizio vigoroso (maratona, corsa ciclistica, prove di resistenza) • Traumi cardiaci • Assunzione di farmaci cardiotossici • Pazienti con malattia critica ricoverati in terapia intensiva • Malattie infiammatorie muscolo-scheletriche croniche o neuromuscolari congenite (solo troponina T) • Anemia severa te mellito, l’ipertensione arteriosa, o la disfunzione renale. In particolare, la riduzione della loro clearance renale contribuisce all’aumento dei livelli plasmatici di troponina nei pazienti con insufficienza cardiaca o malattia renale90. Questi livelli sono alti anche in caso di miopatia scheletrica, o a seguito della riespressione di alcune isoforme specifiche della cTnT, ma non della cTnI, del muscolo scheletrico, che possono interferire con gli anticorpi usati per misurare questa troponina cardiaca91,92. Infine, i sistemi neuroendocrini e i processi infiammatori, che sono di norma attivati nel paziente con insufficienza cardiaca, possono contribuire di per sé al danno e poi alla morte dei cardiomiociti, e pertanto al rilascio di troponine nella circolazione. In conclusione, per decifrare i meccanismi biologici coinvolti nell’innalzamento dei livelli circolanti delle proteine contrattili nel sangue di pazienti con insufficienza cardiaca, abbiamo ancora bisogno di studiare dei modelli sperimentali di danno cardiovascolare (infarto miocardico, sovraccarico emodinamico, diabete, disfunzione renale, attivazione neuroendocrina, esposizione ad agenti chemioterapici) e/o di miociti isolati in coltura e sottoposti a vari stimoli (ipossia, iperglicemia, ormoni). 4.2 Troponina T o troponina I? Il miocita cardiaco comprende tre diversi tipi di troponina (C, I e T); tuttavia soltanto le cTnI e cTnT sono cardio-specifiche, mentre le due isoforme della troponina C cardiaca e scheletrica sono indistinguibili. Sebbene i criteri per definire l’alta sensibilità siano oggetto di controversie93, ci sono delle differenze analitiche sistematiche fra i metodi attualmente usati per misurare le troponine cardiache20, come riferito in precedenza nella parte di questa rassegna che ha discusso i metodi di dosaggio (Tabella 2). A nostra conoscenza, non ci sono dati clinici convincenti sul confronto fra cTnT e cTnI misurate in pazienti con insufficienza cardiaca con metodi ad alta sensibilità. In un ambito diverso, la fibrillazione atriale, lo studio clinico ARISTOTLE ha dimostrato una sostanziale equivalenza fra le troponine ad alta sensibilità I o T per predire eventi come l’ictus, la morte cardiaca o l’infarto miocardico in quasi 15 000 pazienti94. La superiorità clinica dei metodi a più elevata sensibilità rispetto ai dosaggi tradizionali è stata invece dimostrata nei pazienti con insufficienza cardiaca95-98. Sintesi delle evidenze 1. La troponina circolante è il marcatore di danno miocardico più usato nella ricerca clinica sull’insufficienza cardiaca. 2. Le due forme circolanti di troponina cardiaca (I o T) sono sostanzialmente equivalenti come marcatori di insufficienza cardiaca. 5. BIOMARCATORI DI FIBROSI E RIMODELLAMENTO CARDIACO 5.1 Fibrosi cardiaca Fibrosi è un processo attivabile in ogni organo e tessuto. Prendendo in considerazione lo sviluppo fisiologico dell’organismo, la matrice extracellulare, di cui il collagene è una componente rilevante, costituisce lo “scheletro” (scaffold) sia degli organi cavi, come il cuore, che di quelli parenchimatosi. La fibrosi costituisce anche una risposta a danni tessutali, g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 625 N Aspromonte et al come ad esempio il programma di rimodellamento della matrice extracellulare attivato da un infarto miocardico acuto. Si parla in questo caso di fibrosi riparativa. La necrosi del miocardio attiva fattori di crescita che stimolano la proliferazione di miofibroblasti e di fibroblasti, che ripopolano l’area di lesione depositando collagene che va a costituire la cicatrice. Anche stimoli prolungati nel tempo, come un aumento della pressione arteriosa sistemica o un’iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone di lunga durata portano a un rimodellamento della matrice extracellulare con aumento della fibrosi46. L’incremento della componente fibrotica del miocardio ne accresce la rigidità, riducendo in tale modo il rilasciamento del ventricolo, ma anche la sua contrattilità46. Il rimodellamento della matrice extracellulare è un processo complesso, orchestrato da metalloproteasi della matrice (MMP), che degradano la matrice, e da loro inibitori tissutali (TIMP). Un’eccessiva deposizione di collagene può essere la conseguenza di sbilanciamenti tra MMP e TIMP, come quelli che si osservano nell’infarto miocardico, nella cardiopatia ipertensiva e dilatativa. Su queste premesse sono stati condotti numerosi studi alla ricerca di nuovi biomarcatori di rimodellamento e fibrosi del ventricolo sinistro, anche se finora gli sforzi non sono stati coronati dallo stesso successo che ha portato nei decenni precedenti all’identificazione dei peptidi natriuretici e delle troponine cardiache come biomarcatori sensibili e specifici di danno cardiaco5,33,46. 5.2 Sintesi e degradazione del collagene Il collagene fibrillare presente nel cuore è prevalentemente di tipo I (85%) e di tipo III (11%); quest’ultimo è quello che fornisce al miocardio elasticità, mentre il primo contribuisce maggiormente alla forza e alla resistenza del miocardio allo stress di parete e alla deformazione. Il collagene è soggetto a ricambio (turnover) ad opera di fibroblasti e miofibroblasti, che rispondono a stress meccanici e a fattori autocrini e paracrini (angiotensina II, aldosterone, citochine, fattori di crescita), in parte secreti da monociti e macrofagi (Figura 5). Un incremento nella deposizione del collagene è la conseguenza di un’aumentata proliferazione di fibroblasti/miofibroblasti e della loro velocità di sintesi e di secrezione del collagene. Il collagene fibrillare è sintetizzato come pre-procollagene nel reticolo endoplasmatico dei fibroblasti e trasformato in procollagene con struttura a tripla elica. Il procollagene, secreto nella matrice extracellulare, viene tagliato da proteasi per formare le fibrille di collagene di tipo I e III che contribuiscono alla struttura della matrice extracellulare e alla caratteristiche meccaniche del miocardio. I propeptidi, risultanti dall’azione delle proteasi a livello della sintesi e della degradazione del collagene, sono in buona parte rilasciati nel sangue, direttamente o attraverso i vasi linfatici, degradati nel fegato oppure escreti dal rene nell’urina99. 5.3 Valutazione della fibrosi in clinica L’interesse clinico per una valutazione quali/quantitativa della fibrosi cardiaca deriva da vari fattori. L’aumento della fibrosi causa disfunzione cardiaca sia sistolica che diastolica, L’utilizzo di farmaci antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone potenziali modulatori dei processi di fibrogenesi (ACE-inibitori, sartani, antagonisti recettoriali dell’aldosterone) hanno aumentato la sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare ridotta. Molti studi preclinici hanno dimostrato effetti benefici di farmaci modulatori del turnover del collagene e dell’attività dei fibroblasti miocardici100; anche se questa linea di ricerca non Figura 5. Rappresentazione schematica dei processi fisiopatologici che portano alla deposizione di collagene e alla sua degradazione. MMP, metalloproteasi della matrice; PICP, procollagen type I carboxy-terminal propeptide; PIIICP, procollagen type III carboxy-terminal propeptide; PIIINP, procollagen type I N-terminal peptide; PINP, procollagen type I N-terminal peptide; TIMP, inibitore tissutale delle metalloproteasi. 626 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco ha finora generato farmaci utilizzabili nell’uomo, il campo di ricerca è ancora attivo. Quali metodi abbiamo oggi a disposizione per valutare la qualità e la quantità del collagene nel cuore del vivente? Essenzialmente due. L’unico metodo affidabile è quello istologico, in cui il collagene viene colorato in modo specifico (es. rosso Sirius) e quantificato. Tuttavia, i limiti di questa indagine sono evidenti visto che si applica a biopsie tissutali oppure su tessuti campionati post-mortem. Di recente l’imaging con contrasto di gadolinio in risonanza magnetica nucleare ha permesso di stimare la quantità di fibrosi cardiaca, nell’atrio e nel ventricolo in vivo46,101. Le considerazioni fatte sopra spiegano in qualche modo l’interesse per sviluppare e validare marcatori circolanti che permettano, su un semplice prelievo ematico, di valutare il grado di fibrosi cardiaca. A una trattazione dei differenti marcatori circolanti proposti e valutati nella clinica occorre premettere che nessuno di questi è cardio-specifico, ma può derivare da differenti organi, essendo il collagene ubiquitario nell’organismo. Basti pensare in termini quantitativi quale sproporzione ci può essere tra la massa di collagene in un fegato cirrotico o nella cute rispetto a quella del cuore, considerando che nel miocardio normale la percentuale di collagene si aggira intorno all’1-3% del volume, per comprendere la facilità di confondimento nell’utilizzo di marcatori di fibrosi per il cuore. La conseguenza operativa di questa osservazione è che occorrerà selezionare con grande cura i pazienti in cui si misurano marcatori del turnover del collagene, evitando la presenza di patologie concomitanti che potrebbero giocare un ruolo di confondimento. 5.4 Marcatori del turnover del collagene I principali marcatori di turnover del collagene sono99,102: • PICP (procollagen type I carboxy-terminal propeptide) è considerato principalmente un marcatore della sintesi del collagene di tipo I; è prodotto dalle proteasi carbossi-terminali del pro-collagene; • PIIICP (procollagen type III carboxy-terminal propeptide) è considerato principalmente un marcatore della sintesi del collagene di tipo III; è prodotto dalle proteasi carbossi-terminali del pro-collagene; • PINP (procollagen type I N-terminal peptide) è utilizzato come marcatore di sintesi del collagene di tipo I; è prodotto dall’azione di proteasi, tra cui le MMP, sui propeptidi risultanti dalla produzione del collagene da pro-collagene e sulle fibrille di collagene; • PIIINP (procollagen type I N-terminal peptide) è utilizzato come marcatore di sintesi del collagene di tipo III; è prodotto dall’azione di proteasi, tra cui le MMP, sui pro-peptidi risultanti dalla produzione del collagene da pro-collagene e sulle fibrille di collagene. È la molecola ad oggi più studiata ed utilizzata come marcatore di sintesi del collagene di tipo III; • ICPT (collagen type I carboxy-terminal telopeptide) è considerato un marcatore della degradazione del collagene di tipo I. Alcuni suggeriscono che il rapporto PICP/ICPT potrebbe fornire una stima migliore del turnover del collagene di tipo I rispetto alla misura di un singolo marcatore102. Inoltre, MMP e TIMP, cioè gli enzimi di degradazione e i loro inibitori, sono stati misurati nel sangue di pazienti con insufficienza cardiaca come marcatori di turnover del colla- gene, anche se le difficoltà analitiche ne hanno finora limitato l’uso46. 5.5 Peptidi del collagene come marcatori circolanti di alterata fibrosi cardiaca I risultati degli studi clinici mirati a dimostrare una differenza tra le concentrazioni circolanti di marcatori del turnover del collagene dei pazienti con insufficienza cardiaca rispetto ai soggetti sani sono numerosi e includono differenti tipologie di insufficienza cardiaca, sia con frazione di eiezione conservata che depressa, che riconoscono anche diversa eziologia46. La grande maggioranza degli studi concordemente riporta concentrazioni dei vari marcatori più elevate nei pazienti rispetto ai controlli sani. Occorre però notare che le differenze assolute tra sani e ammalati (30-40% in media) sono in genere ben inferiori103 a quelle dei peptidi natriuretici, che sono dell’ordine di 10 volte ed anche di più. Questo riduce necessariamente il “potere risolutivo” del saggio. Un tema a parte è costituito dalla possibilità di usare uno o più marcatori del turnover del collagene per differenziare le due tipologie di SC, quella con frazione di eiezione ridotta (comunemente detta HFrEF) e quella con frazione di eiezione conservata (comunemente detta HFpEF). Nessuno dei vari studi pubblicati finora ha dimostrato in modo convincente che la misura di uno o più marcatori del turnover del collagene aggiunge informazioni a quelle già disponibili per caratterizzare i pazienti con SC che differisce per la frazione di eiezione e probabilmente per molte altre caratteristiche ad oggi non note. La scarsa utilità della misura di marcatori circolanti per fare luce su HFpEF (che forse non è neanche una sola entità nosologica) non si limita a quelli della fibrosi104, ma si estende a tutti gli altri marcatori di danno cardiovascolare, compresi quelli cardio-specifici105,106. 5.6 Galectina 3 La matrice extracellulare è costituita da strutture fibrillari immerse in materiale amorfo, principalmente costituito da proteoglicani. Per questa ragione, oltre ai marcatori del turnover del collagene, sono stati proposti altri marcatori derivanti dalla parte non fibrillare della matrice, di cui il più studiato è attualmente la galectina 3. La galectina 3 è una lectina che lega i composti che presentano nella loro struttura molecolare un legame beta-glicosilico simile a quello tra glucosio e galattosio ed è coinvolta in vari processi come la risposta infiammatoria, i tumori e la fibrosi. Un aumento dell’espressione di galectina 3 induce la proliferazione di fibroblasti e la produzione di collagene, contribuendo così all’aumento della fibrosi cardiaca e al conseguente rimodellamento (Figura 6). Nell’ultimo decennio sono stati pubblicati numerosi studi su questo marcatore, incentivati dalla disponibilità di metodiche immunometriche automatizzate47,48. La molecola è stata studiata inizialmente come mediatore della crescita e progressione di diversi tipi di tumori. La galectina 3 è presente nel citoplasma di differenti tipi cellulari ed è particolarmente abbondante nei macrofagi. La galectina 3 è stata proposta non solo come marcatore di gravità nello SC, ma anche come target terapeutico degli antagonisti recettoriali dell’aldosterone, poiché è stato riportato nell’animale da esperimento che la galectina 3 è uno dei mediatori della fibrosi vascolare indotta dall’aldosterone107. Il razionale per candidare la galectina 3 come marg ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 627 N Aspromonte et al 5.8 Conclusione La trattazione sui marcatori di fibrosi deve essere considerata alla luce di quella sui marcatori di infiammazione, un processo strettamente collegato alla fibrosi, di cui è spesso l’origine. Le numerose ricerche effettuate negli ultimi due decenni sui processi di fibrosi cardiaca ne hanno dimostrato il ruolo patogenetico in differenti tipi di insufficienza cardiaca. Ciononostante, fino ad ora non sono ancora disponibili marcatori sensibili e specifici per valutare il grado di fibrosi miocardica nel singolo individuo, come anche per monitorare la progressione della patologia e l’efficacia dei trattamenti. Sintesi delle evidenze 1. La fibrosi è un processo ubiquitario di riparazione del danno tissutale. Figura 6. Rappresentazione schematica dei processi fisiopatologici che portano alla secrezione di galectina 3 e poi alla deposizione di collagene e formazione della fibrosi cardiaca quando si ha un danno del tessuto miocardico. Modificata da Apple42. catore nello SC deriva da studi nel piccolo roditore, in cui la sua inibizione farmacologica o genetica riduceva la risposta ipertrofica e il danno cardiaco funzionale conseguente alla somministrazione di angiotensina II oppure a costrizione dell’aorta108. Questi e altri studi preclinici suggeriscono che la galectina 3 potrebbe giocare un ruolo nella risposta maladattativa a diversi tipi di insulto cardiaco come mediatore di fibrosi, infiammazione e rimodellamento cardiaco. 5.7 sST2 (proteina solubile del recettore ST2) La proteina ST2 appartiene alla famiglia dei recettori dell’IL-1 ed esiste in due isoforme, una transmembrana (ST2L) e una solubile (sST2)109. Insieme alla galectina 3 è certamente il biomarcatore di fibrosi e rimodellamento cardiaco più studiato in questi ultimi anni46. Il razionale per l’utilizzo di questo biomarcatore nelle malattie cardiovascolari si fonda sul fatto che il recettore di membrana ST2L è espresso anche dai cardiomiociti e dai fibroblasti del miocardico. Il ligando specifico della ST2L è l’IL-33, che è una citochina con azione prevalentemente antinfiammatoria, almeno a livello dei miocardiociti. Il legame tra IL-33 e ST2L produce un effetto anti-ipertrofico e anti-fibrotico a livello del miocardio. Per contro la forma solubile del recettore sST2, se presente in circolo o nei tessuti in concentrazione elevata, blocca l’effetto antinfiammatorio, impedendo all’IL-33 di legarsi al recettore sulle membrane. Il recettore sST2 si comporta, quindi, come un decoy receptor, favorendo in questo modo la via di regolazione alternativa, mediata dalle citochine pro-infiammatorie (come IL-1 e fattore di necrosi tumorale), che invece favorisce lo sviluppo di fibrosi cardiaca e rimodellamento miocardico109. Livelli elevati in circolo o nel tessuto cardiaco di sST2 correlano quindi con la presenza di infiammazione miocardica e progressione del rimodellamento cardiaco109. È disponibile in commercio per la routine clinica un metodo ELISA che misura i livelli circolanti di sST249. È importante sottolineare che i livelli circolanti di sST2 si riscontrano in tutte le malattie infiammatorie sia acute che croniche, per cui, anche questo biomarcatore di fibrosi non è cardio-specifico109. 628 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 2. Un aumento progressivo della fibrosi cardiaca è associato all’invecchiamento fisiologico, ma anche a diverse patologie, tra cui l’ipertensione è la più frequente. 3. Un’eccessiva attivazione della deposizione di collagene e/o una riduzione della sua degradazione portano a un aumento del contenuto di collagene nel cuore e nei vasi, con conseguenze funzionali che possono condurre a insufficienza cardiaca. 4. Parte del beneficio di farmaci raccomandati nel trattamento dell’HFrEF potrebbe essere spiegato da un effetto anti-fibrotico. 5. Attualmente non esistono marcatori circolanti utilizzabili in clinica, sufficientemente sensibili e cardio-specifici, per valutare il grado di fibrosi cardiaca nel paziente. 6. UTILIZZO CLINICO DEI BIOMARCATORI NELLA DIAGNOSI 6.1 La diagnosi di scompenso cardiaco La prevalenza di SC nei paesi sviluppati è dell’1-2% nella popolazione generale e raggiunge il 10% nei soggetti con età >70 anni110. In accordo con le più recenti linee guida internazionali12,51-53, la metà circa dei pazienti con SC sintomatico presenta una ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro (≤40%), l’altra metà presenta una funzione ventricolare sinistra conservata (frazione di eiezione ≥50%), ma, per contro, una ridotta funzione diastolica, valutabile con un accurato esame ecocardiografico111. In questi ultimi anni, la disponibilità di trattamenti sempre più efficaci ha aumentato la sopravvivenza, rallentato la progressione della malattia, ridotto il numero delle ospedalizzazioni e migliorato la qualità di vita dei pazienti con SC112. Tuttavia, la terapia risulta più efficace quando viene iniziata negli stati iniziali della malattia, il che richiede una diagnosi precoce e accurata che può risultare assai difficile in fase iniziale e in alcune categorie di pazienti: soggetti obesi, anziani e con comorbilità, quali insufficienza renale e malattie respiratorie croniche113,114. I sintomi e i segni che portano il paziente con maggiore frequenza all’osservazione (dispnea, astenia, edemi) sono poco specifici e non consentono una sicura diagnosi differenziale con altre condizioni patologiche. D’altra parte sintomi e segni più specifici quali ortopnea, dispnea parossistica notturna, turgore giugulare sono meno comuni, soprattutto negli stadi iniziali, e risultano pertanto poco sensibili (Tabella 8)115,116. In uno studio che ha valutato l’accuratezza diagnosti- Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco Tabella 8. Accuratezza diagnostica dei più comuni segni e sintomi di insufficienza cardiaca115. Sensibilità (%) Specificità Accuratezza (%) (%) Anamnesi 62 94 90 Dispnea 56 53 54 Ortopnea 47 88 72 Rantoli polmonari 56 80 70 Terzo tono 20 99 66 Turgore della giugulare 39 94 72 Edema nelle parti declivi 67 68 68 ca della radiografia del torace insieme ai criteri diagnostici di Framingham e Boston sono stati evidenziati bassa sensibilità (50-73%) e specificità (54-78%) rispetto alla documentazione con imaging di anomalie della funzione cardiaca117. L’ecocardiografia è considerata l’esame più efficace per la conferma del sospetto di SC, per il suo contenuto informativo in termini morfologici e funzionali118-120. Tuttavia, nonostante la diffusione della metodica e la sua relativa semplicità applicativa, l’esecuzione estensiva dell’ecocardiografia per la diagnosi iniziale non è nella pratica clinica realizzabile per motivi organizzativi, dovuti soprattutto a liste di attesa eccessivamente lunghe in assenza di urgenze cliniche. Inoltre, non tutti i punti di Pronto Soccorso hanno la disponibilità dell’ecograrafo, il che può rendere difficoltosa l’esecuzione dell’esame nei pazienti giunti all’osservazione per dispnea acuta. È utile, pertanto, una preselezione dei pazienti da avviare all’ecocardiografia attraverso esami di semplice esecuzione e dotati di elevato valore predittivo negativo: in particolare l’ECG (in presenza di un ECG normale la probabilità di SC è <2% in pazienti acuti e <10-14% in paziente cronici con sintomi suggestivi di SC)121-124 e il dosaggio dei PNC, come raccomandato da tutte le più recenti linee guida12,51-53. 6.2 Rilevanza clinica del dosaggio dei peptidi natriuretici cardiaci La maggior parte degli studi, incluse alcune metanalisi, non riscontra una differenza clinicamente rilevante tra l’accuratezza diagnostica di BNP e NT-proBNP, o altri PNC, come il MR-proANP (frammento medio regionale del proANP), quando si utilizzano nella diagnostica differenziale dello SC in pazienti che si presentano all’esame clinico con una sintomatologia caratterizzata da dispnea39,121,125-129. Tuttavia una metanalisi130 ha trovato una differenza significativa tra l’accuratezza diagnostica del BNP e quella del NT-proBNP. Alcuni studi hanno anche riportato un valore additivo per l’accuratezza diagnostica tra differenti peptidi natriuretici, come per esempio BNP (o NT-proBNP) e MR-proANP131,132. Tali differenze sono in genere piccole e sebbene risultino in alcuni studi statisticamente significative, non è chiara la loro rilevanza clinica. Queste discrepanze potrebbero essere dovute alla differente selezione dei pazienti, o all’utilizzo di differenti metodi di dosaggio, piuttosto che a vere differenze dell’accuratezza diagnostica tra i biomarcatori. Al momento non vi è alcuna evidenza per raccomandare l’impiego di un PNC piuttosto che un altro o di utilizzare più biomarcatori insieme nella diagnosi differenziale di SC in pazienti che si presentano al Pronto Soccorso o in ambulatorio con dispnea39. Nella Figura 7 sono riportati Figura 7. Interpretazione dei valori di BNP (A) e NT-proBNP (B) nei pazienti con dispnea acuta senza insufficienza renale severa (velocità di filtrazione glomerulare stimata ≥60 ml/ min/1.73 m2). Modificata da Thygesen et al.39. g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 629 N Aspromonte et al gli algoritmi diagnostici per l’utilizzo del BNP e del NT-proBNP nella diagnosi differenziale di SC in pazienti con dispnea acuta senza insufficienza renale severa, come suggerito dallo Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care39. Elevati livelli di BNP e NT-proBNP si rilevano sia in pazienti con SC da disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, che in quelli con funzione sistolica conservata, ma con alterazione della funzione diastolica133-136; i risultati di questi studi133-136 indicano che elevati livelli circolanti di BNP non sono in grado da soli di differenziare tra disfunzione sistolica e diastolica. I livelli circolanti di BNP e NT-proBNP, misurati con metodi immunometrici automatizzati, aumentano progressivamente con la severità della malattia (dal grado A al grado D) e con la classe funzionale NYHA, raggiungendo nei pazienti in classe NYHA IV livelli aumentati anche più di 40 volte per il BNP e di 100 volte per il NT-proBNP rispetto a quelli presenti nei soggetti normali (Figura 8)137. I livelli elevati dei PNC indicano che il sistema neuro-immuno-ormonale è attivato da una condizione di stress31,55 anche extracardiaca, in grado di attivare il sistema endocrino del cuore e produrre alterazioni della funzionalità e dell’emodinamica del cuore31,55. Il clinico deve quindi sempre indagare le possibili cause di livelli elevati di BNP e NT-proBNP (Tabelle 4 e 5). Tutti gli studi che hanno preso in considerazione sia un largo numero di soggetti della popolazione generale sia pa- zienti con SC riportano una correlazione significativa tra i livelli di BNP e NT-proBNP e la frazione di eiezione ventricolare sinistra valutata con l’ecocardiografia. Tuttavia, è importante sottolineare che nel singolo paziente, durante il decorso della malattia, i valori dei PNC e della funzione sistolica possono non essere correlati. Infatti, il trattamento farmacologico può ridurre di molto i livelli dei PNC e migliorare nel contempo la sintomatologia, ma solo piccole variazioni della frazione di eiezione ventricolare sinistra valutata con l’ecocardiografia si possono riscontrare in alcuni pazienti con riduzione severa della funzione sistolica (Figura 9)77. In conclusione, i dati della letteratura dimostrano che le informazioni che il clinico può ottenere dall’esame ecocardiografico e dalla misura dei PNC non sono equivalenti, ma contribuiscono in modo indipendente alla diagnosi e alla definizione dello stato clinico del paziente. 6.3 Diagnosi differenziale della dispnea acuta Nei pazienti con SC acuto è richiesta una diagnosi corretta e precoce per l’avvio tempestivo dei trattamenti che possono influenzare in maniera decisiva la prognosi e il decorso clinico a breve termine138. A partire dagli anni ’90 studi su limitate casistiche hanno valutato l’impiego del BNP nella diagnosi differenziale della dispnea acuta; in tutti i casi veniva evidenziato un elevato valore predittivo negativo che consentiva di escludere la dia- Figura 8. Valori di BNP (a sinistra) e NT-proBNP (a destra) in 182 soggetti adulti apparentemente sani e 820 pazienti ambulatoriali con gradi differenti di scompenso cardiaco77, stratificati secondo la classe funzionale NYHA e lo stadio di malattia in accordo con le linee guida internazionali12. Si può evidenziare come i valori dei biomarcatori sono aumentati anche più di 100 volte nei pazienti con malattia severa rispetto ai controlli normali. I valori medi dello stadio B della malattia (pannelli superiori) e in classe NYHA I (pannelli inferiori) sono già differenti in maniera significativa rispetto ai valori riscontrati nei soggetti sani. 630 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco Figura 9. Valori di BNP misurati in un paziente con miocardiopatia dilatativa con severa riduzione già all’esordio della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), seguito con un follow-up di 8 anni dal primo evento di scompenso acuto fino al decesso. Si noti che mentre i valori di LVEF si modificano pochissimo durante tutto il follow-up, passando dal 20% al 15%, i livelli di BNP variano moltissimo (più di 200 volte) a seguito dei differenti trattamenti a cui il paziente è stato sottoposto. CRT, dispositivo impiantabile per terapia di resincronizzazione cardiaca; VAD, dispositivo di assistenza ventricolare. Modificata da Clerico et al.77. gnosi di SC in presenza di basse concentrazioni ematiche del biomarcatore139,140. Nel Breathing Not Properly Study141 sono stati misurati i livelli di BNP con un metodo POCT in 1586 pazienti giunti in Pronto Soccorso per dispnea. I valori del BNP sono stati trovati significativamente più elevati nei pazienti con diagnosi di SC rispetto a quelli in cui la diagnosi veniva esclusa. Questo studio ha dimostrato, inoltre, una significativa correlazione tra i valori di BNP misurati e la classe NYHA. Il BNP, inoltre, è stato dimostrato essere il più accurato predittore di SC rispetto ai dati clinici e anamnestici, all’esame radiografico del torace e agli esami di laboratorio. L’accuratezza diagnostica, valutata per mezzo delle curve ROC, ha mostrato un’area sotto la curva di 0.91 (intervallo di confidenza [IC] 0.90-0.93) con valori di sensibilità e specificità del 90% e del 76% per un valore di BNP di 110 ng/l, mentre il valore predittivo negativo raggiungeva il 96% per valori di BNP <50 ng/l141. Sulla base dei risultati di questo studio e di molti altri che poi li hanno confermati, sono stati realizzati degli algoritmi diagnostici riportati in tutte le linee guida (Figura 7). Risultati sovrapponibili sono stati ottenuti con l’impiego del peptide NT-proBNP142,143. Ad esempio, lo studio ICON (International Collaborative of NT-proBNP)142 ha valutato l’impiego del peptide NT-proBNP nella diagnosi differenziale di 1256 pazienti con dispnea acuta, dimostrando valori significativamente più elevati nei soggetti con SC. Considerato che i valori di PNC aumentano con l’invecchiamento, l’impiego di valori decisionali differenziati per età aumentava l’accuratezza del test: valori differenziati di NT-proBNP determinavano una sensibilità del 90% e una specificità dell’84% per la diagnosi di SC142 (Figura 7). Successivamente lo studio PRIDE (ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department)143 ha confermato questi risultati con una AUC per la diagnosi di scompenso cardiaco di 0.94. Numerosissimi studi hanno confermato l’utilità del dosaggio dei PNC per la diagnosi differenziale di SC, per cui l’utilizzo di questi biomarcatori è raccomandato da tutte le linee guida con il massimo grado di evidenza12,51-53. 6.4 Scompenso cardiaco cronico Il dosaggio dei PNC trova impiego anche nella diagnosi di SC cronico, in particolare nell’ambito della Medicina Generale. Considerando solo gli studi che includevano un più largo numero di pazienti, un trial condotto su 3051 pazienti di tre grandi registri europei, venivano riscontrati valori di NT-proBNP con mediana di 20, 117 e 270 ng/l rispettivamente in soggetti normali, con disfunzione ventricolare sinistra e con SC acuto, con un valore predittivo negativo del 99% per i più bassi valori di NT-proBNP144. L’accuratezza del dosaggio di NT-proBNP nella diagnosi di SC in Medicina Generale è stata valutata anche in uno studio prospettico randomizzato su 305 pazienti (età media di 72 anni) con dispnea e/o edemi di recente insorgenza145. Dopo una diagnosi formulata dal medico di medicina generale, i pazienti venivano sottoposti ad una valutazione cardiologica con ecocardiografia e dosaggio dell’ormone natriuretico, ed erano suddivisi in due gruppi: nel gruppo BNP il medico di medicina generale riceveva il risultato del dosaggio mentre nel gruppo di controllo il medico era all’oscuro del risultato dell’esame. La diagnosi di SC formulata in 215 casi (70%) era confermata solo in 77 pazienti (25%) e la conoscenza dei valori di BNP migliorava l’accuratezza del 22% con una AUC di 0.85 per valori di NT-proBNP di 100 pmol/l misurato con un metodo radioimmunologico145. g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 631 N Aspromonte et al Come nel caso della diagnosi di SC acuto, ormai molti studi hanno confermato questi primi risultati, per cui l’utilizzo del dosaggio dei PNC è raccomandato con il massimo grado di evidenza (IA) per la diagnosi di SC nei pazienti ambulatoriali con dispnea12. Sintesi delle evidenze 1. Il dosaggio dei PNC è raccomandato per la diagnosi differenziale di SC nei pazienti con dispnea da tutte le linee guida nazionali ed internazionali. 2. Il dosaggio dei PNC è utile soprattutto per escludere la diagnosi di SC per l’elevato grado di sensibilità clinica e di valore predittivo negativo, se si utilizzano limiti di riferimento metodo-specifici e si tiene conto del sesso e dell’età del paziente, come anche della presenza di obesità e insufficienza renale. 3. Il dosaggio dei PNC non può differenziare il tipo di disfunzione (sistolica e/o diastolica) alla base dello SC. 4. Le informazioni che il clinico può ottenere dall’esame ecocardiografico e dalla misura dei PNC non sono equivalenti, ma contribuiscono in modo indipendente alla diagnosi e alla definizione dello stato clinico del paziente. 5. Nell’interpretazione dei risultati del dosaggio di BNP occorre considerare alcuni fattori confondenti. Tra questi sono di particolare importanza l’insufficienza renale e l’età avanzata, che determinano valori di BNP e NT-proBNP più elevati, e l’obesità che determina valori più bassi. 6. Al momento non vi è alcuna evidenza per raccomandare di scegliere un PNC piuttosto di un altro o di utilizzare più biomarcatori insieme nella diagnosi differenziale di SC in pazienti che si presentano al Pronto Soccorso o in ambulatorio con dispnea. 7. UTILIZZO CLINICO DEI BIOMARCATORI NELLA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA 7.1 Considerazioni generali La stratificazione del rischio nei pazienti affetti da SC è basata su di una lunga lista di variabili cliniche e di laboratorio. Numerosi parametri sono stati identificati come indicatori di prognosi, tra cui l’età, il sesso, la classe NYHA, la funzione renale e le comorbilità (come la presenza di fibrillazione atriale, diabete mellito e coronaropatia)146. Negli episodi di SC acuto, il grado di insufficienza renale e bassi valori di pressione arteriosa sistolica sono in grado di stratificare i pazienti con peggiore prognosi cardiovascolare147. I pazienti anziani rappresentano la maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale per un episodio di SC acuto: la durata dell’ospedalizzazione si protrae, mediamente, più di 2 settimane e le riammissioni sono frequenti148. Lo studio OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure)149 ha valutato più di 30 000 pazienti con età ≥65 anni con SC e dimessi da 225 ospedali statunitensi, evidenziando come la durata media dell’ospedalizzazione sia stata piuttosto breve (4 giorni) ma a fronte di un prezzo significativo in termini di frequenza di riospedalizzazioni a 30 giorni (21.3%). Questa importante esperienza ha chiaramente dimostrato come un controllo clinico precoce dopo la dimissione (entro 1 settimana) possa ridurre significativamente le riospedalizza- 632 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 zioni. In un recente studio basato sui dati del registro italiano IN-HF (Italian Network-Heart Failure) Outcome è emerso come la mortalità a 30 giorni dopo una dimissione per un episodio di SC acuto risulti piuttosto contenuta (2.8%) e le riospedalizzazioni siano del 6.2%150. In questo studio, un’età avanzata, una prolungata degenza ospedaliera, la necessità di farmaci inotropi, una peggiore classe NYHA alla dimissione hanno identificato un profilo di rischio elevato per morte e riospedalizzazione nel paziente appena dimesso150. In considerazione dell’enorme numero di pazienti affetti da SC ricoverati nei nostri nosocomi, appare mandatorio lo sforzo di identificare pratici, affidabili ed economici parametri prognostici che aiutino i clinici nell’identificare la classe di rischio del paziente in fase di dimissione al fine di allocarlo correttamente negli ambulatori dedicati, ritagliandoli uno specifico follow-up. 7.2 Peptidi natriuretici cardiaci Tutte le più recenti linee guida raccomandano l’utilizzo del dosaggio dei PNC per la stratificazione del rischio sia in pazienti con SC acuto che cronico, come anche in pazienti ambulatoriali che ricoverati12,38,39,49-53,79. In particolare, le più recenti linee guida ACCF/AHA raccomandano l’utilizzo del dosaggio di BNP o NT-proBNP per la stratificazione prognostica dei pazienti con SC acuto o ambulatoriali con il massimo grado di evidenza IA12. Il rischio di mortalità o di eventi cardiovascolari aumenta in modo continuo e progressivamente con l’aumentare dei livelli circolanti dei PNC151. Questa associazione tra livelli circolanti del biomarcatore e mortalità o eventi cardiovascolari è presente anche quando si prendono in considerazione non solo pazienti con SC o malattie cardiovascolari, ma anche campioni casuali della popolazione generale151-160. Utilizzando modelli multivariabile, il valore predittivo del dosaggio di BNP o NT-proBNP risulta indipendente da altri fattori di rischio ben conosciuti; come età, sesso, fumo, abuso di droghe, presenza di comorbilità (incluse obesità, diabete mellito e malattie renali, polmonari, epatiche o endocrino-metaboliche)79,153,156,160. Inoltre, sia il dosaggio del BNP che quello del NT-proBNP possiede un valore incrementale che si associa additivamente a quello di altri biomarcatori cardiovascolari, come la cTnI e cTnT79,157,159, o quelli associati alla fibrosi miocardica, come galectina 3161-163 o sST2164-166. 7.2.1 Scompenso cardiaco acuto Molti lavori hanno dimostrato il ruolo prognostico della determinazione dei PNC, sia BNP167-176 che NT-proBNP177,178, in pazienti ospedalizzati per SC acuto. Le concentrazioni del biomarcatore si sono rivelate il maggior predittore di morte o riospedalizzazione a 6 mesi in molti studi clinici, come osservato anche nelle più recenti linee guida internazionali12. Il ruolo prognostico dei PNC è stato però anche dimostrato per periodi più lunghi di follow-up. In particolare, la misurazione dei livelli di BNP a tempi differenti (24 e 48h e pre-dimissione) nel corso di un ricovero per SC acuto, ha fornito informazioni prognostiche circa la mortalità non solo a breve termine (30 giorni) ma anche per periodi prolungati (fino a 2 anni) in pazienti ospedalizzati173. Una metanalisi ha confermato che il BNP è un potente indicatore prognostico in tutti gli stadi della malattia, sia per i pazienti asintomatici che sintomatici179. Infine, una recente metanalisi dei dati disponibili in letteratura ha confermato il valore incrementale, sia del dosaggio del BNP, che del peptide NT-proBNP, nella prognosi dei pazienti con SC acuto180. Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco 7.2.2 Scompenso cardiaco cronico La misura dei PNC è considerata un ottimo biomarcatore prognostico anche nello SC cronico stabile, come anche riportato nelle più recenti linee guida internazionali12. Particolarmente importanti sono i risultati dello studio clinico Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) che hanno dimostrato che i PNC (sia il BNP che il NT-proBNP) sono dei predittori indipendenti, di morte da tutte le cause, mortalità e morbilità e di ospedalizzazione, dopo correzione per i maggiori fattori clinici confondenti181-183. Una recente metanalisi ha inoltre confermato che la misura del peptide NT-proBNP aggiunge un valore incrementale in modelli prognostici che includono pazienti con SC cronico stabile160. Sintesi delle evidenze 1. Il dosaggio dei PNC è raccomandato per la stratificazione del rischio in tutti i pazienti con SC sia acuto che cronico. 2. Il rischio di mortalità (a breve o lungo termine) o di eventi cardiovascolari aumenta in modo continuo e progressivamente con l’aumentare dei livelli circolanti dei PNC. 3. L’informazione prognostica fornita dalla misura dei PNC è indipendente da quella fornita da altri fattori noti di rischio cardiovascolare e si associa additivamente a quella delle troponine cardiache e dei marcatori di fibrosi cardiaca, come la galectina 3 e la proteina sST2. 7.3 Troponine Con i nuovi metodi immunometrici di dosaggio più sensibili, si possono rilevare i livelli di cTnI e cTnT praticamente in tutti i pazienti con SC stabile95,96. In tali pazienti, le concentrazioni sono associate all’esito clinico, anche per valori di troponine che non erano misurabili con i metodi meno sensibili. Ad esempio, la concentrazione circolante di troponina all’ingresso di due grandi studi clinici multicentrici (Val-HeFT e GISSI-HF [Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiaca]) prediceva la mortalità totale e un nuovo ricovero ospedaliero per SC in pazienti con SC stabile in presenza di funzione ventricolare sinistra compromessa96,98. Il valore prognostico della troponina è indipendente da altre variabili demografiche e cliniche, ed è mantenuto in presenza dei peptidi natriuretici, i marcatori circolanti più forti e usati nello SC. Ci sono ancora pochi dati sul valore clinico delle troponine circolanti in pazienti con HFpEF. Il 55% dei pazienti con SC e frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≥45% aveva un valore di cTnT ad alta sensibilità sopra il limite di normalità (14 ng/l) nei 298 pazienti arruolati nello studio PARAMOUNT (Prospective Comparison of Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor with Angiotensin Receptor Blocker on Management of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)184. In un altro studio, che utilizzava sempre il dosaggio a più elevata sensibilità della cTnT, questa percentuale era del 33% in 49 pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≥45%185. È interessante notare come i pazienti che migliorano nel tempo la loro frazione di eiezione (da sotto a sopra la soglia del 50%) hanno livelli iniziali di troponina simili a quelli con frazione di eiezione del ventricolo sinistro conservata186. In sintesi, una singola misura della concentrazione circolante di troponina cardiaca durante l’evoluzione naturale dello SC ha un valore prognostico forte e indipendente, a prescindere dal tipo (acuto o cronico), dall’eziologia (ischemica o non), dalla molecola (troponina I o T) o dai metodi di dosaggio (tradizionali o ad alta sensibilità)187,188. Sintesi delle evidenze 1. Livelli circolanti crescenti di troponina cardiaca, anche all’interno di un intervallo di normalità, sono associati a prognosi peggiore nell’insufficienza cardiaca. 2. Il valore prognostico delle troponine cardiache risulta indipendente ed additivo rispetto agli altri fattori di rischio e biomarcatori cardiovascolari. 7.4 Marcatori di fibrosi e rimodellamento cardiaco 7.4.1 Marcatori del turnover del collagene Gli studi clinici, mirati a dimostrare una relazione tra le concentrazioni circolanti di marcatori del turnover del collagene in pazienti con SC e la prognosi, sono stati condotti utilizzando per la maggior parte dei casi come biomarcatore il PIIINP (procollagen type III amino-terminal peptide). Tra questi, l’analisi post-hoc dello studio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) ha generato grande interesse189. I pazienti con livelli basali superiori alla mediana (3.85 µg/l) avevano un rischio significativamente superiore ai pazienti con livelli di PIIINP più bassi di morte (rischio relativo [RR] 2.36, IC 95% 1.34-4.18) e di morte più ospedalizzazione (RR 1.83, IC 95% 1.18-2.83). A 6 mesi, il PIIINP si riduceva nel gruppo trattato con spironolattone, ma non in quello con placebo. Lo spironolattone migliorava gli esiti clinici, rispetto al placebo, solo nei pazienti con PIIINP basale superiore alla mediana (RR 0.44, IC 95% 0.26-0.75 e RR 1.11, IC 95% 0.66-1.88 nei sottogruppi con PIIINP sopra e sotto la mediana, rispettivamente). Questo dato, ottenuto in 261 pazienti con SC grave suggeriva un ruolo di PIIINP come target terapeutico dello spironolattone, di cui è noto l’effetto anti-fibrotico. Questi risultati non sono stati confermati dallo studio AREA IN-CHF (Anti-remodeling Effect of Canrenone in Patients with Mild Chronic Heart Failure) in cui 382 pazienti (188 in canrenoato e 194 in placebo) con SC di grado lieve-moderato non hanno mostrato alcuna variazione di PIIINP dopo 6 mesi di trattamento con un altro antagonista dell’aldosterone, il canrenoato, rispetto al gruppo placebo104. In questo studio il canrenoato migliorava la frazione di eiezione e riduceva l’ipertrofia del ventricolo sinistro e nello stesso tempo, in modo coerente, riduceva significativamente i livelli di BNP. La differenza dei risultati tra questi due studi (RALES e AREA IN-CHF) non può essere spiegata con i livelli più elevati di PIIINP nel RALES, poiché la mediana in AREA IN-CHF era di 5.3 µg/l, semmai più elevata. I livelli di BNP erano per più della metà dei pazienti <100 ng/l, quindi inferiori al livello decisionale consigliato dalle linee guida, ma la non disponibilità del dato per il RALES impedisce di fare confronti. 7.4.2 sST2 Uno dei primi studi a rivelare un forte potere prognostico della proteina sST2 è stato lo studio PRIDE, che ha esaminato una coorte di 599 pazienti ammessi a un dipartimento di emergenza con dispnea e valutati dopo uno190 e dopo 4 anni191, rispettivamente. I livelli di sST2 sono stati trovati significativag ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 633 N Aspromonte et al mente più elevati nei pazienti con SC acuto rispetto quelli che non lo erano. Inoltre, le concentrazioni di sST2 erano fortemente predittive di mortalità ad 1 anno190 e si mantenevano tali anche dopo 4 anni di follow-up191, soprattutto se associate ad un aumento anche del peptide NT-proBNP. In uno studio simile192, la proteina sST2 ha confermato il suo valore prognostico ad 1 anno associandosi ad un rischio di mortalità di circa il doppio. Inoltre, un valore elevato di sST2 sommato ad un dosaggio elevato di NT-proBNP ha dimostrato di avere il maggior rischio di mortalità ad 1 anno (>40%), mentre i pazienti con entrambi i biomarcatori al di sotto dei livelli mediani possedevano un rischio di mortalità decisamente più basso (<10%)192. Da segnalare, infine, che il valore di sST2 si è dimostrato prognosticamente significativo anche nei pazienti con bassi valori di NT-proBNP192. In alcuni studi di confronto tra biomarcatori, sST2 ha mostrato un valore prognostico incrementale rispetto agli altri biomarcatori193,194. Il dosaggio sST2, inoltre, sembra mantenere la sua capacità prognostica sia nei pazienti con HFpEF sia in quelli con HFrEF195. Da sottolineare, poi, come il valore prognostico di sST2 non venga influenzato in caso di insufficienza renale, diversamente da altri due marker come la galectina 3 e il peptide NT-proBNP196,197. Piuttosto che basarsi su una singola misurazione di sST2, alcuni studi suggeriscono una valutazione seriata per meglio stratificare l’andamento prognostico dei pazienti con SC acuto198,199. Il dosaggio plasmatico della proteina sST2 ha dimostrato il suo importante valore prognostico anche nei pazienti affetti da SC cronico. Un ampio studio multicentrico di 1141 pazienti, infatti, ha evidenziato la correlazione positiva tra valori elevati di sST2 e la severità dello SC e il maggior rischio di morte o di trapianto cardiaco200. Similmente Bayes-Genis et al.201 hanno dimostrato come sST2 e NT-proBNP abbiano una forte capacità di predizione del rischio di mortalità che, nel caso dell’ST2, inoltre, non è influenzata dalla funzionalità renale. Altri studi clinici hanno sottolineato l’associazione statisticamente significativa tra alti livelli di sST2 e la capacità funzionale, la mortalità o la riospedalizzazione per SC202,203. Anche lo studio CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure), che ha arruolato 1449 pazienti con SC secondario a cardiopatia ischemica, ha dimostrato l’associazione tra elevati valori di sST2 e mortalità cardiovascolare o riospedalizzazione204. Lo studio PRAISE-2 (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation 2) ha evidenziato come valori di sST2 siano significativamente maggiori nei pazienti con SC cronico e le variazioni dei livelli di sST2 siano predittori di mortalità o trapianto cardiaco205. Le concentrazioni di sST2, inoltre, sembrano in grado di predire la morte cardiaca improvvisa206 e potrebbero avere un ruolo nella valutazione prognostica di pazienti sottoposti a trapianto cardiaco207. Infine, uno studio condotto su 876 pazienti che ha comparato sST2 e galectina 3 ha dimostrato che entrambi posseggono un ottimo valore prognostico (mortalità da tutte le cause, mortalità cardiovascolare e riospedalizzazione), ma ha anche riportato come, all’analisi multivariata, solo sST2 mantenesse la sua associazione con la mortalità cardiovascolare208. In conclusione, sST2 sembra un predittore indipendente di rischio nei pazienti con SC e, almeno in alcuni studi, sembra fornire un valore predittivo aggiuntivo rispetto a quello dei PNC. 634 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 7.4.3 Galectina 3 Numerosi studi hanno sostenuto l’associazione di galectina 3 con insufficienza cardiaca di nuova diagnosi209,210 e con la gravità e la prognosi dell’insufficienza cardiaca, sia in pazienti con frazione di eiezione depressa che conservata162,211-213. Due studi hanno addirittura proposto la galectina 3 come possibile marcatore per identificare sottogruppi di pazienti responsivi a rosuvastatina214 oppure a valsartan215. I dati derivano da analisi post-hoc e quindi richiederebbero comunque verifiche prospettiche, che ad oggi non sono state effettuate. Sulla base di queste evidenze cliniche, la Food and Drug Administration (novembre 2010) ha approvato il dosaggio di galectina 3 in associazione alla valutazione clinica, per meglio definire la prognosi di pazienti con una diagnosi di SC cronico. Considerando più in dettaglio il ruolo predittivo della galectina 3 in pazienti con SC acuto, lo studio PRIDE riporta che la galectina 3 si è dimostrata essere il miglior predittore di mortalità a 60 giorni e riospedalizzazione in un gruppo di 599 pazienti che si sono presentati al Pronto Soccorso con dispnea, di cui 209 con SC acuto216. Questa associazione è stata confermata anche ad un successivo follow-up di 4 anni dello stesso studio217. Nello studio COACH (Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure) elevati valori di galectina 3 hanno dimostrato essere associati a mortalità e riospedalizzazione a 18 mesi anche dopo essere stati corretti per età, sesso, BNP, funzionalità renale e diabete mellito162. In una estesa esperienza condotta su 419 pazienti con HFpEF, la galectina 3 si è confermata un biomarcatore in grado di predire la mortalità e la riospedalizzazione ad 1 anno163. Questi risultati sono stati confermati da una recente metanalisi che ha preso in considerazione i dati di tre differenti studi218. Questa analisi ha evidenziato che elevati valori di galectina 3 sono associati ad una prognosi peggiore a breve termine e ad una maggiore riospedalizzazione per SC218. Diversi studi si sono concentrati sulla valutazione della galectina 3 nello SC come biomarcatore prognostico nei pazienti con SC cronico161,213-215,219-221, inclusa una recente metanalisi222. In generale, da tutti questi studi emerge l’associazione tra valori elevati di galectina 3 e rischio di mortalità e riospedalizzazione per SC; tuttavia in alcuni studi, questa associazione non viene più confermata quando, nell’analisi multivariata, vengono inclusi altri noti predittori di mortalità come per esempio NT-proBNP, funzionalità renale e test cardiopolmonare. L’interazione tra la concentrazione plasmatica di galectina 3 e la funzionalità renale pare essere particolarmente importante. Infatti, la presenza di alte concentrazioni di galectina 3 possono precedere l’insorgenza di insufficienza renale cronica sia nella popolazione generale che nella popolazione con SC cronico, suggerendo quindi un suo ruolo nella fibrosi renale oltre che in quella cardiaca223. In questo senso, la galectina 3 potrebbe dimostrarsi un marker in grado di identificare i pazienti a rischio di sviluppare una sindrome cardiorenale nelle fasi iniziali224. La galectina 3 potrebbe anche rivelarsi particolarmente utile nel migliorare le indicazioni all’impianto sia per il cardioverter-defibrillatore che per dispositivi per terapia di resincronizzazione cardiaca con funzione di defibrillazione, in quanto ha dimostrato di migliorare la predizione del rischio di morte cardiaca improvvisa225,226. In pochi anni sono stati pubblicati molti studi sulla galectina 3, ma ancora mancano dati convincenti che ci permettano di rispondere alle domande centrali per stabilire il ruolo Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco di questa molecola come biomarcatore nell’insufficienza cardiaca: (a) la galectina 3 è un marcatore di gravità e prognosi oppure un mediatore predisponente o aggravante? (b) qual è il valore aggiunto della galectina 3 rispetto ai marcatori tradizionali di insufficienza cardiaca come i peptidi natriuretici o gli altri biomarcatori di fibrosi o rimodellamento cardiaco? (c) quanto l’insufficienza renale, spesso associata all’insufficienza cardiaca, può modificare i livelli circolanti di galectina 3? Sintesi delle evidenze 1. Sebbene molti studi siano stati pubblicati in questi ultimi anni sul valore prognostico dei biomarcatori di rimodellamento cardiaco e di fibrosi miocardica in pazienti con SC acuto e cronico, permangano ancora dei dubbi sulla loro efficacia e soprattutto efficienza in termini di rapporto tra costi e benefici per il singolo paziente e la comunità. 2. In particolare, sono necessari altri studi per confermare il loro apporto prognostico indipendente ed aggiuntivo rispetto agli altri biomarcatori, soprattutto i PNC e le troponine I e T (misurate con metodiche a più elevata sensibilità analitica). 3. Essendo dei biomarcatori non cardio-specifici, deve esser ancora pienamente valutata la loro utilità in pazienti con SC che presentano importanti comorbilità, come diabete, malattie infiammatorie croniche sistemiche, insufficienza renale, epatopatie croniche. 4. Di fronte all’ampia offerta di biomarcatori di fibrosi e rimodellamento del miocardio, il clinico dovrebbe decidere, in caso di utilizzo, quale biomarcatore adoperare, considerando le caratteristiche analitiche del dosaggio, l’efficienza ed efficacia prognostica del biomarcatore in relazione alla tipologia di pazienti in cura, incluse le possibili variabili confondenti e comorbilità presenti, ed il costo. 8. UTILIZZO CLINICO DEI BIOMARCATORI NELLA GESTIONE E NEL TRATTAMENTO 8.1 Utilizzo del dosaggio dei peptidi natriuretici cardiaci Il dosaggio del BNP o del peptide NT-proBNP è utilizzato ormai da molti anni in molti centri italiani e stranieri per guidare la terapia nei pazienti con SC sia nella sua fase acuta, durante il ricovero ospedaliero, che nella fase cronica in ambulatori specialistici77,78,227,228. Risultati di studi clinici (almeno 12 studi randomizzati con più di 2600 pazienti arruolati), analizzati sistematicamente da recenti metanalisi, indicano che l’utilizzo del dosaggio del BNP o NT-proBNP per aggiustare la terapia nei singoli pazienti con SC cronico, seguiti in ambulatorio, può fornire dei benefici soprattutto in termini di diminuzione della mortalità o di ospedalizzazioni rispetto ad un gruppo di controllo trattato secondo le raccomandazioni delle linee guida internazionali senza prendere in considerazione i risultati del dosaggio dei biomarcatori77,229-235. Tuttavia tutte queste revisioni sistematiche hanno rilevato una significativa eterogeneità tra i differenti studi che possono compromettere la validità dei risultati delle metanalisi. Questi risultati meritano di esser analizzati più in dettaglio. Il razionale per utilizzare il dosaggio dei PNC per aggiustare la terapia nei singoli pazienti con SC cronico si fonda sui risultati di studi randomizzati a doppio cieco che hanno arruolato e seguito con un follow-up di vari mesi un congruo numero di pazienti con SC, come lo studio Val-HeFT181-183. I risultati di questi studi hanno dimostrato che i pazienti che rispondono al trattamento farmacologico con una diminuzione significativa dei livelli circolanti di BNP o NT-proBNP hanno una migliore prognosi, soprattutto riguardo alla diminuzione della mortalità e di eventi cardiovascolari maggiori181-183. Nonostante le linee guida raccomandino di trattare i pazienti con la massima dose tollerata dei farmaci51, molti pazienti non sono trattati in modo considerato ottimale, soprattutto quelli più anziani236. Inoltre, i pazienti che hanno raggiunto lo stadio D dello SC cronico non rispondono per definizione al trattamento farmacologico standard12. I pazienti più anziani, che presentano multiple comorbilità (soprattutto diabete mellito, insufficienza renale e broncopneumopatia cronica), mostrano una mortalità entro l’anno fino al 60%236. In questi pazienti più anziani e con comorbilità, una terapia farmacologica intensificata può, inoltre, peggiorare il quadro clinico, causando ipotensione o aggravando l’insufficienza renale51. Se lo scopo di uno studio clinico randomizzato è quello di valutare l’effetto della terapia guidata mediante il dosaggio del biomarcatore, solo i pazienti che rispondono con una diminuzione significativa dei livelli circolanti dei PNC al trattamento farmacologico possono trarre giovamento dal test, poiché è stato dimostrato che solo questa categoria di pazienti che rispondono al trattamento migliorano la prognosi181-183. Quindi un aspetto importante da prendere in considerazione nel valutare criticamente i risultati degli studi randomizzati è quello di verificare se nel braccio della terapia guidata si è raggiunto l’obiettivo di diminuire mediante il trattamento in maniera significativa i livelli circolanti di BNP o NT-proBNP77,78,226. I trial clinici randomizzati che hanno studiato l’effetto della terapia guidata mediante il dosaggio di BNP o NT-proBNP presentano dei risultati contrastanti a causa della larga disomogeneità tra i protocolli sperimentali utilizzati238-251. Le cause più importanti di disomogeneità sono: il numero di pazienti arruolati (da 69 a 499 con potenza statistica in genere insufficiente), la tipologia di pazienti arruolati (soprattutto differenze per età e severità di malattia), la durata del follow-up (da 3 a 18 mesi), il biomarcatore valutato (BNP o NT-proBNP) e la definizione dell’obiettivo terapeutico da raggiungere (cioè il livello di BNP o NT-proBNP ottimale da raggiungere con la terapia guidata). Un approccio per ovviare ad alcune di queste disomogeneità e permettere un’analisi per sottogruppi è quello di eseguire una metanalisi che utilizzi i dati indipendenti dei singoli partecipanti (individual participant data [IPD] meta-analysis) piuttosto che i dati aggregati, come avviene nelle comuni metaanalisi237. Una IPD metanalisi evidentemente richiede di avere a disposizione i dati individuali di tutti i pazienti partecipanti agli studi da includere nella metanalisi, per cui non tutti gli studi randomizzati reperibili in letteratura sono utilizzabili per eseguire una IPD metanalisi237. Fino ad ora è stata eseguita una sola IPD metanalisi riguardante la terapia guidata per mezzo del dosaggio del BNP o NT-proBNP, che include 2000 pazienti, arruolati in 9 differenti studi252. Questa metanalisi ha dimostrato che la terapia guidata con il dosaggio di BNP o NT-porBNP riduce significativamente la mortalità solo nei pazienti con età <75 anni, mentre l’ospedalizzazione è ridotta per tutte le fasce di età, includendo come causa di ricovero sia lo SC da solo che anche tutte le malattie cardiovascolari252. g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 635 N Aspromonte et al Le linee guida internazionali più recenti hanno ritenuto di non raccomandare con il massimo grado di evidenza l’utilizzo della terapia guidata con il dosaggio del BNP o NT-proBNP nei pazienti con SC cronico, in quanto mancherebbero dati conclusivi sulla loro utilità derivanti da robusti trial clinici randomizzati12,39. Un trial clinico che dovrebbe arruolare circa 1100 pazienti con SC con frazione di eiezione ventricolare <40% e con un follow-up minimo di 12 mesi è già iniziato e quindi nei prossimi anni potremo avere dei dati definitivi al riguardo253. Tuttavia, come discusso in precedenza, ormai molti studi clinici e metanalisi supportano l’evidenza che l’utilizzo della terapia guidata con il dosaggio del BNP o NT-proBNP sia efficace nel diminuire la mortalità e le ospedalizzazioni almeno nei pazienti con SC con età <75 anni. Alla luce delle attuali evidenze scientifiche, è da considerare appropriato il dosaggio dei PNC in un paziente con SC acuto o riacutizzato almeno all’ammissione e alla dimissione per valutare la risposta del paziente alla terapia praticata78,171,174,162,227. È da considerarsi come significativa una riduzione dei livelli >30%171,227,228,254. Non vi sono evidenze in letteratura che dosaggi seriati del PNC durante il ricovero (oltre alla valutazione dei PNC all’ingresso e alla dimissione) di un paziente con SC acuto migliorino la prognosi o il trattamento254. Per il follow-up dei pazienti ricoverati con SC acuto si potrebbe suggerire la flow-chart illustrata nella Figura 10227,255. Sia i metodi di dosaggio del BNP che quelli del peptide NT-proBNP sono stati utilizzati nel follow-up dei pazienti con SC, generalmente con simili risultati. Un recente studio in pazienti con SC, trattati con un farmaco (denominato LCZ696) che utilizza un’associazione tra un farmaco ACE-inibitore e un inibitore dell’azione della neprilisina, che degrada il BNP, sembra indicare che si possano avere dei risultati contrastanti tra il dosaggio del BNP e quelli del peptide NT-proBNP in questo contesto clinico256. Ulteriori studi sono necessari per valutare quale PNC sia più indicato nel follow-up dei pazienti trattati con questo nuovo farmaco LCZ696 o con altri nuovi farmaci innovativi, come la relaxina257, che solo da poco hanno superato le fasi II e III della sperimentazione clinica. Sintesi delle evidenze • I pazienti che rispondono al trattamento farmacologico con una diminuzione significativa dei livelli circolanti di BNP o NT-proBNP hanno una migliore prognosi, in particolare riguardo alla diminuzione della mortalità e/o di eventi cardiovascolari maggiori. • La terapia guidata con i PNC riduce significativamente la mortalità solo nei pazienti con età <75 anni, mentre l’ospedalizzazione è ridotta per tutte le fasce di età, includendo come causa di ricovero sia lo SC che tutte le cause per eventi cardiovascolari. • Alla luce delle attuali evidenze scientifiche, è da considerare appropriato il dosaggio dei PNC in un paziente con SC acuto o riacutizzato almeno all’ammissione e alla dimissione per valutare la risposta del paziente alla terapia praticata. È da considerarsi come significativa una riduzione dei livelli >30%. • Non vi sono evidenze in letteratura sull’uso seriato dei PNC durante ricovero (eccetto la valutazione dei PNC all’ingresso e alla dimissione). 9. ATTUALI LINEE GUIDA SULLO SCOMPENSO CARDIACO Il 2005 vide la pubblicazione delle raccomandazioni sull’impiego clinico dei peptidi natriuretici cardiaci38, il primo tentativo italiano di tradurre la fervida attività di ricerca sui PNC in indicazioni chiare, scientificamente fondate e utili nella gestione del paziente con SC5. Nei 10 anni successivi, i PNC e altri biomarcatori sono stati inclusi nelle principali linee guida sullo SC; tuttavia, le varie linee guida riservano spazi diversi ai biomarcatori e le raccomandazioni formulate sono soltanto parzialmente sovrapponibili. Figura 10. Algoritmo per il monitoraggio del paziente ricoverato con scompenso cardiaco acutamente destabilizzato227,255. 636 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco Il presente capitolo si propone di confrontare le indicazioni riguardanti i biomarcatori cardiaci suggerite dalle più recenti linee guida delle quattro società scientifiche: Società Europea di Cardiologia (ESC, 2012 e 2016)39,51,258, ACCF/AHA (2013)12, Heart Failure Society of America (HFSA 2010)259, National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2010 e 2014)53,260. Seguendo l’impostazione di Braunwald261, non saranno considerati in questa trattazione gli indici di funzione renale, epatica e tiroidea, i parametri dell’esame emocromocitometrico, gli indicatori del bilancio marziale e i test della coagulazione, nonostante la loro valutazione costituisca parte integrante della caratterizzazione clinica iniziale del paziente con SC258. I biomarcatori discussi saranno peptidi natriuretici, troponine e indicatori di infiammazione e fibrosi, come anche raccomandato dalle linee guida12,39,51. L’impiego di questi biomarcatori sarà considerato nei contesti di diagnosi o di esclusione di SC, di stratificazione prognostica e di terapia. Si farà riferimento sia allo SC acuto che cronico, intendendo nel primo caso un declino rapido della funzione cardiaca, a prescindere dalla presenza o meno di una disfunzione basale, nel secondo caso una compromissione persistente della funzione di pompa del cuore. 9.1 Peptidi natriuretici cardiaci 9.1.1 Diagnosi o esclusione di scompenso cardiaco In base alle raccomandazioni italiane del 2005, il principale impiego dei PNC risiede nell’esclusione (rule out) dello SC in pazienti con “diagnosi sospetta, ma con segni e sintomi di presentazione ambigui o che possono essere confusi con altre patologie (come la broncopneumopatia cronica ostruttiva)” (raccomandazione di classe I, livello di evidenza B)38. Nelle nuove linee guida ESC, il dosaggio dei peptidi natriuretici è divenuto parte integrante della diagnosi di HFpEF e di SC con riduzione moderata della frazione di eiezione (HFmrEF). In effetti, le diagnosi di HFpEF e HFmrEF possono essere poste solo in presenza di elevati livelli di PNC (BNP >35 ng/l e/o NT-proBNP >125 ng/l), in presenza di cardiopatia strutturale e/o disfunzione diastolica258. In generale, le linee guida ESC hanno riaffermato il ruolo importante dei PNC nell’iter diagnostico dello SC cronico: “La concentrazione plasmatica dei PNC può essere utilizzata come test diagnostico iniziale, specialmente nello SC cronico, qualora la valutazione ecocardiografica non sia immediatamente disponibile. Valori elevati di PNC aiutano a porre una diagnosi iniziale, operativa, consentendo di identificare coloro che richiedono ulteriori accertamenti cardiologici; i pazienti con valori al di sotto del cut-off di esclusione non richiedono un esame ecocardiografico”. Nel sospetto di SC cronico si utilizzano i seguenti cut-off: BNP 35 ng/l, NT-proBNP 125 ng/l. Nel contesto dello SC acuto i cut-off sono, rispettivamente, 100 ng/l e 300 ng/l; si può considerare anche l’MR-proANP, con un cut-off di 120 pmol/l. I cut-off non differiscono nel caso di HFrEF e HFpEF, anche se in media i valori sono più bassi nell’HFpEF che nell’HFrEF258. Utilizzando i cut-off sopra indicati, il valore predittivo negativo è simile ed elevato (0.94-0.98) nello SC acuto e in quello cronico; al contrario, il valore predittivo negativo è ridotto nello SC cronico (0.44-0.57) e in quello acuto (0.66-0.67)258. Come affermato per la prima volta nelle raccomandazioni del 200538, i PNC possono quindi essere utilizzati per escludere, ma non per porre la diagnosi di SC258. Per la diagnosi di SC cronico si fornisce l’algoritmo seguente258: • valutare innanzitutto la probabilità di SC sulla base della storia clinica (es. cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, terapia con diuretici), dei sintomi (es. ortopnea), dei segni (es. edema bilaterale, aumento della pressione venosa giugulare, dislocazione laterale dell’itto della punta) e dell’ECG basale; • se tutti gli elementi sono normali, lo SC è molto improbabile, per cui devono essere considerate altre diagnosi; • se almeno un elemento è anormale, si raccomanda il dosaggio di un PNC, qualora disponibile, per identificare i pazienti che necessitano di essere sottoposti ad esame ecocardiografico; • l’esame ecocardiografico è indicato quando il livello di PNC supera il cut-off di esclusione oppure non quando non può essere eseguito il dosaggio del PNC. Viene invece sottolineato in queste linee guida258 il ruolo centrale dei PNC nella diagnosi di HFpEF e HFmrEF, come specificato in precedenza. Si ricorda infine che, tra i pazienti con HFpEF, la presenza di fibrillazione atriale si associa a livelli più elevati di PNC, per cui nella diagnosi di HFpEF sarebbe giustificato considerare un cut-off di esclusione più elevato per i pazienti con fibrillazione atriale258. Nelle linee guida ACCF/AHA12 si afferma che: “Sebbene valori inferiori di BNP e NT-proBNP escludano la presenza di SC [acuto o cronico] e valori elevati abbiano un valore predittivo positivo ragionevolmente elevato per la diagnosi di SC, è necessario considerare che elevati livelli di peptidi natriuretici sono stati associati ad un’ampia varietà di cause cardiache e non cardiache”. Pertanto, come nelle raccomandazioni italiane del 200538, si considera la possibile applicazione dei PNC nella conferma diagnostica di SC (rule in), anche se il ruolo principale rimane nell’esclusione della diagnosi12. Non viene proposto un algoritmo diagnostico né si specificano i cut-off per l’esclusione di SC. Nel complesso, le raccomandazioni formulate sono piuttosto generiche: “Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è utile per stabilire la diagnosi, specialmente nei casi di incertezza clinica” (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A)12. Le linee guida HFSA259, che cronologicamente precedono le linee guida ACCF/AHA, presentano sostanzialmente la stessa impostazione. Infatti, si raccomanda il dosaggio dei PNC nello SC acuto e in quello cronico, specialmente quando la diagnosi è incerta; non viene specificato come il dosaggio dei PNC vada integrato con l’ecocardiogramma. Come nelle linee guida ESC, concentrazioni di 100 ng/l di BNP e 300 ng/l di NT-proBNP sono proposte come cut-off per l’esclusione di SC acuto259. Infine, le linee guida NICE raccomandano algoritmi specifici per la diagnosi di SC acuto260 e cronico53. Qualora si ipotizzi uno SC acuto si possono dosare i PNC utilizzando i consueti cut-off (BNP 100 ng/l, NT-proBNP 300 ng/l); se i valori di PNC superano queste soglie, va eseguito un esame ecocardiografico; in alternativa, viene raccomandata la sua esecuzione diretta260. Quando si sospetta uno SC cronico in un paziente con pregresso infarto del miocardio, la probabilità pre-test di diagnosi è elevata, quindi si consiglia l’esecuzione diretta di un esame ecocardiografico53,261. In assenza di pregresso infarto miocardico viene consigliato di dosare i PNC, quando i livelli di BNP sono compresi fra 100 e 400 ng/l, oppure quando i livelli g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 637 N Aspromonte et al di NT-proBNP sono compresi fra 400 e 2000 ng/l53,260. Si raccomanda, inoltre, di prendere in considerazione l’esecuzione di un esame ecocardiografico e consulenza specialistica entro 6 settimane. In caso di BNP >400 ng/l o NT-proBNP >2000 ng/l, l’ecocardiografia e la valutazione specialistica devono essere eseguite entro 2 settimane53,260. Nel complesso, le quattro linee guida esaminate concordano sull’utilità dei PNC nella diagnosi di SC acuto o cronico, principalmente nella sua diagnosi di esclusione. Tuttavia, esse differiscono nell’indicazione dei cut-off essenzialmente legata a problematiche metodologiche (come già discusso in dettaglio nel Capitolo 2 - Caratteristiche metodologiche e biochimiche) e nel timing di esecuzione dell’indagine ecocardiografica, dipendente dalle diverse organizzazioni sanitarie. 9.1.2 Stratificazione prognostica La diagnosi di SC deve essere seguita da una stratificazione prognostica, un passaggio imprescindibile per l’impostazione della terapia, come indicato nelle raccomandazioni italiane del 2005: “Le concentrazioni plasmatiche di BNP e NT-proBNP possono fornire un valido aiuto nella valutazione clinica di pazienti con SC cronico in situazioni selezionate, quando è richiesta la stratificazione del rischio” (raccomandazione di classe I, livello di evidenza B)38. Nelle nuove linee guida ESC non viene citato il ruolo dei PNC nella stratificazione prognostica dei pazienti con SC258. Viceversa, le linee guida ACCF/AHA affermano quanto segue: “Il dosaggio di BNP e NT-proBNP è utile per stabilire la prognosi o la gravità della malattia nello SC cronico e nello SC acuto” (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A)12. L’argomento non viene discusso nel dettaglio, mentre notevole spazio viene dedicato al ruolo dei PNC nella guida del trattamento12. Le linee guida HFSA non contengono raccomandazioni riguardanti i PNC nella stratificazione prognostica259. Nel contesto dello SC acuto si discute brevemente la possibile rilevanza prognostica dei livelli di BNP al momento del ricovero e alla dimissione, nonché delle variazioni dei livelli di BNP durante il ricovero259. Il ruolo prognostico dei PNC nello SC cronico viene affrontato nell’ambito della terapia259. Le linee guida NICE si limitano ad alcune affermazioni generiche sulla rilevanza prognostica dei PNC, ad esempio: “Nei pazienti con SC, elevati livelli di PNC sono correlati con una peggiore prognosi”260. 9.1.3 Guida della terapia In base alle raccomandazioni italiane del 2005, “il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP non è indicato al fine di assumere decisioni terapeutiche in pazienti con SC acuto o cronico”38. Le linee guida HFSA, risalenti al 2010, adottano la stessa posizione di quelle italiane, quindi non raccomandano l’utilizzo dei PNC in sede di trattamento259. Le linee guida ESC più recenti258 ricordano che “un approccio terapeutico di collaborazione fra medico di medicina generale e specialista cardiologo, sulla base dei livelli di BNP, può ridurre l’incidenza complessiva di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e SC manifesto” e forniscono una raccomandazione piuttosto generica circa l’utilità dei PNC come guida della terapia (“il dosaggio dei PNC dovrebbe essere considerato nell’ambito della valutazione iniziale del paziente con SC per valutare l’opportunità di intraprendere particolari 638 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 terapie, individuare cause reversibili/trattabili di SC e comorbilità rilevanti”; raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza C). In particolare, si raccomanda di intraprendere una terapia con valsartan-sacubitril solo nei pazienti che presentano elevati livelli di PNC (si veda la Tabella 2 per i cut-off)258. Sempre nell’ambito dello SC cronico, nelle linee guida ACCF/AHA si riconosce che “i trial clinici randomizzati [che hanno confrontato una terapia con e senza guida dei PNC] hanno fornito risultati non conclusivi”12. Secondo gli autori, molti studi hanno arruolato popolazioni troppo piccole, i trial con esito positivo spesso hanno valutato pazienti con età <75 anni e con SC sistolico ed hanno avuto come obiettivo una maggiore riduzione dei livelli di PNC. Infine, non sarebbe stato tenuto in considerazione il fatto che i PNC non possono guidare il trattamento in due casi: 1) SC in fase molto avanzata, con livelli di PNC non facilmente modificabili; 2) obesità e/o HFpEF, condizioni in cui i livelli di PNC possono rispecchiare con minor accuratezza la gravità dello SC. Viene pertanto raccomandato che il dosaggio di BNP o NT-proBNP sia eseguito per ottimizzare la terapia basata sulle linee guida in pazienti euvolemici e nel contesto di un programma ben strutturato di gestione dello SC cronico (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B)12. Per quanto riguarda invece lo SC acuto, l’efficacia della terapia guidata dai valori di BNP o NT-proBNP ha livelli di raccomandazione e di evidenza bassi (raccomandazione di classe IIb, livello di evidenza C)12. Le linee guida NICE ricapitolano le evidenze presenti in letteratura e concludono che “gli studi sull’utilizzo di PNC per guidare la terapia farmacologica dello SC [cronico] hanno suggerito una potenziale riduzione della mortalità in alcuni gruppi, anche se l’utilità complessiva nella totalità dei pazienti con SC rimane incerta”260. Non si fa riferimento al possibile utilizzo dei PNC come guida alla terapia dello SC acuto260. 9.2 Troponine I e T Le isoforme cardiache di troponina T e troponina I presentano pari sensibilità e specificità come indicatori di necrosi miocardica7,9,262. Come riassunto efficacemente nelle linee guida ACCF/AHA, pazienti con SC acuto o cronico presentano spesso un aumento dei livelli circolanti di troponine senza evidenze di cardiopatia ischemica12. Nello SC cronico, tale aumento si associa a compromissione emodinamica, disfunzione ventricolare sinistra e aumento della mortalità. La riduzione dei livelli di troponina durante il trattamento si associa a un miglioramento della prognosi. Nello SC acuto, il dosaggio della troponina I o T dovrebbe essere effettuato di routine nell’inquadramento dei pazienti, anche per verificare la presenza di un infarto miocardico acuto12. Elevati livelli di troponine sono predittori di scarsa prognosi quoad vitam e quoad valetudinem; anche in questo caso, la diminuzione dei livelli di troponine mediante il trattamento migliora la prognosi12. Nelle più recenti linee guida ESC258, il dosaggio della troponina viene menzionato fra gli accertamenti bioumorali raccomandati al fine di porre diagnosi di SC acuto. In queste linee guida si ricorda inoltre che il dosaggio della troponina può consentire l’individuazione di una sindrome coronarica acuta come causa dello SC acuto; si accenna inoltre al fatto che i livelli plasmatici di troponina possono anche agevolare la stratificazione del rischio e la definizione della strategia terapeutica nei casi di SC acuto determinato da embolia polmonare258. Il dosaggio delle troponine non viene menzionato nelle linee guida ESC 201251, HFSA259 e NICE260. Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco Per quanto riguarda la stratificazione prognostica, nelle linee guida ACCF/AHA sono riportate raccomandazioni solo relativamente alla valenza prognostica delle troponine12. Sia nello SC acuto che cronico, il dosaggio della troponina I o T può agevolare la stratificazione prognostica dei pazienti, nel contesto di una valutazione più ampia (raccomandazione di classe IIb, livello di evidenza B)12. Verosimilmente a causa del frequente legame fra infarto acuto del miocardio e compenso cardiaco acuto, gli autori precisano che nello SC acuto “il dosaggio delle troponine è utile per stabilire la prognosi o la gravità di malattia” (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A)12. 9.3 Biomarcatori di rimodellamento cardiaco e fibrosi miocardica Le più recenti linee guida ESC accennano al notevole interesse per “nuovi“ biomarcatori di SC, ma affermano che le evidenze attualmente disponibili non sono tali da raccomandarne l’impiego nella pratica clinica258. Anche le linee guida ACCF/AHA contengono raccomandazioni sui biomarcatori di infiammazione e fibrosi12. I più promettenti biomarcatori di questa classe sono la galectina 3 e la proteina sST2, sui quali sono stati condotti alcuni studi volti a dimostrarne la valenza nell’ambito della stratificazione prognostica dei pazienti con SC12. Sempre nelle linee guida ACCF/ AHA si afferma che i biomarcatori di danno renale possono avere una valenza prognostica nello SC sia acuto che cronico, anche se non vengono fornite indicazioni specifiche sul tipo di biomarcatore da utilizzare12. Infine, gli estensori delle linee guida sottolineano l’importanza del dosaggio contestuale di più biomarcatori (approccio multi-marker) che potrebbe garantire una migliore gestione del paziente affetto da SC12. Per quanto riguarda la stratificazione prognostica, pur con livelli di raccomandazione non particolarmente elevati, le linee guida ACCF/AHA suggeriscono che il dosaggio dei biomarcatori di infiammazione e di fibrosi possa essere considerato, insieme al dosaggio di altri biomarcatori, per migliorare la stratificazione prognostica sia dei pazienti con SC cronico (raccomandazione di classe IIb, livello di evidenza B) che di quelli con SC acuto (raccomandazione di classe IIb, livello di evidenza A)12. 9.4. Considerazioni conclusive Le raccomandazioni delle attuali linee guida circa l’utilizzo dei biomarcatori nello SC sono riassunte nella Tabella 9. Le linee guida analizzate12,51,258-260 costituiscono i principali riferimenti per la gestione dello SC cronico e acuto e, per quanto riguarda l’utilizzo dei PNC, non si discostano significativamente da quanto raccomandato nel documento di raccomandazioni italiane del 200538. Le linee guida ACCF/AHA12, rispetto alle altre linee guida internazionali, dedicano maggiore spazio ai biomarcatori: esse analizzano tutte le possibili applicazioni dei PNC, considerano troponine, biomarcatori di infiammazione e fibrosi, accennano anche agli indici di funzione renale e all’approccio multi-marker. Questo suggerisce una maggiore attenzione al ruolo sempre crescente dei biomarcatori nella gestione dei pazienti con SC, sostenuto dall’intensa attività di ricerca in questo ambito. L’utilizzo dei biomarcatori deve comunque ritenersi complementare alla valutazione clinica e strumentale del paziente scompensato, che non sostituisce. Nelle più recenti linee guida ESC258, il dosaggio dei PNC risulta parte integrante della diagnosi delle due nuove entità cliniche di HFpEF e HFmrEF. Viene inoltre ribadito il ruolo dei PNC nell’esclusione di SC acuto e cronico e si afferma genericamente l’utilità dei PNC come guida della terapia. Infine, le linee guida HFSA259 rispecchiano sostanzialmente l’impostazione delle linee guida ACCF/AHA12, mentre le linee guida NICE260 si limitano ad alcune affermazioni piuttosto generiche sulla potenziale utilità dei biomarcatori. Come possibili prospettive, è auspicabile che nelle revisioni delle linee guida venga dato maggiore spazio alle indicazioni sull’utilizzo dei biomarcatori di differenti meccanismi fisiopatologici (in primo luogo gli indicatori di infiammazione e fibrosi) e agli algoritmi di stratificazione prognostica basati su approcci multi-marker, che sono attualmente oggetto di notevole interesse nella ricerca clinica sullo SC264,265. Sintesi delle evidenze 1. Le linee guida nazionali ed internazionali più recenti presentano una pressoché analoga impostazione e costituiscono i principali riferimenti per la gestione dello SC cronico e acuto. 2. Le più recenti linee guida ACCF/AHA, rispetto alle altre linee guida internazionali, dedicano maggiore spazio ai biomarcatori, in quanto analizzano tutte le possibili applicazioni dei PNC, considerano inoltre le troponine e i biomarcatori di infiammazione e fibrosi, ed accennano anche agli indici di funzione renale e all’approccio multi-marker. 3. Le linee guida ESC e NICE presentano i loro punti di forza negli algoritmi diagnostici, anche se si deve rilevare che i limiti decisionali indicati per il BNP devono essere considerati solo indicativi, in quanto strettamente dipendenti dai metodi utilizzati, e quindi dovrebbero essere scelti e validati di concerto dal clinico e dal laboratorio, considerando la tipologia di pazienti in cui dovrebbero essere utilizzati. 10. BIOMARCATORI DI FUNZIONE E DANNO RENALE 10.1 Valutazione della funzionalità renale nei pazienti con scompenso cardiaco La disfunzione renale e lo SC sono due condizioni frequentemente associate, poiché cuore e rene condividono molti meccanismi fisiopatologici in grado di determinare un’alterata funzione di entrambi. La condizione nella quale la disfunzione acuta o cronica dell’uno è in grado di influenzare negativamente la funzione dell’altro è stata recentemente definita come sindrome cardiorenale266. Sia la disfunzione renale che il suo peggioramento sono predittori indipendenti di prognosi e sono correlati a una percentuale significativamente più alta di mortalità sia nei pazienti con SC acuto che in quelli con SC cronico267-271. Il background fisiopatologico che sottende la disfunzione renale nel paziente con SC acuto e cronico è in parte differente. I pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di SC sviluppano spesso danno renale acuto. Si parla di danno renale acuto quando si riscontra una brusca riduzione (entro 48h) nella funzione renale, che viene espressa come un incremento in termini assoluti della creatininemia di >0.3 mg/dl o un incremento in percentuale del 50% o una riduzione della diuresi con documentata oliguria (<0.5 ml/kg/h) per più di 6h272. Tale peggioramento acuto della funzione renale può essere di nuog ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 639 N Aspromonte et al Tabella 9. Raccomandazioni sull’uso dei biomarcatori nello scompenso cardiaco. Linea guida Anno Classea Livellob Al momento della presentazione del paziente, il dosaggio di un PNC (BNP, NT-proBNP o MR-proANP) è raccomandato in tutti i pazienti con dispnea acuta e sospetto di SC acuto per agevolare la distinzione fra SC acuto e cause non cardiache di dispnea acuta. ESC 2016 I A In caso di sospetto diagnostico di SC acuto si possono dosare i PNC utilizzando i seguenti cut-off: BNP 100 ng/l, NT-proBNP 300 ng/l; se i valori di PNC superano queste soglie, va eseguito un esame ecocardiografico. NICE 2014 - - Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è utile per stabilire la diagnosi, specialmente nei casi di incertezza clinica. ACCF/ AHA 2013 I A Quando la diagnosi è incerta, la determinazione dei livelli di BNP o NT-proBNP è raccomandata nei pazienti valutati per dispnea che hanno segni e sintomi compatibili con SC (acuto). I livelli di PNC non dovrebbero essere considerati isolatamente, ma nel contesto di tutti i dati clinici disponibili relativi alla diagnosi di SC e con la considerazione dei fattori cardiaci e non cardiaci che possono aumentare o diminuire i livelli dei PNC. HFSA 2010 - A Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è utile per stabilire la prognosi o la gravità di malattia. ACCF/ AHA 2013 I A L’efficacia della terapia guidata dai livelli di BNP o NTproBNP non è ben definita. ACCF/ AHA 2013 IIb C Il dosaggio dei PNC (BNP, NT-proBNP o MR-ANP) dovrebbe essere considerato per escludere cause alternative di dispnea: se il livello è inferiore ai cut-off definiti, la diagnosi di SC è improbabile. ESC 2016 IIa C In assenza di IMA pregresso vanno dosati i PNC; quando i livelli di BNP sono compresi fra 100 e 400 ng/l oppure i livelli di NT-proBNP sono compresi fra 400 e 2000 ng/l sono indicati l’esame ecocardiografico e la consulenza specialistica entro 6 settimane; in caso di BNP >400 ng/l o NT-proBNP >2000 ng/l, l’ecocardiografia e la valutazione specialistica devono essere eseguite entro 2 settimane. NICE 2010 – – Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è utile per stabilire la diagnosi, specialmente nei casi di incertezza clinica. ACCF/ AHA 2013 I A Il dosaggio di routine dei livelli di BNP o NT-proBNP non è raccomandato come parte di una valutazione di screening per cardiopatia strutturale in pazienti asintomatici. HFSA 2010 – B I livelli di BNP o NT-proBNP dovrebbero essere valutati in tutti i pazienti in cui si sospetta uno SC (cronico), specialmente quando la diagnosi non è certa. HFSA 2010 – A Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è utile per stabilire la prognosi o la gravità di malattia. ACCF/ AHA 2013 I A Il dosaggio dei PNC dovrebbe essere considerato nell’ambito della valutazione iniziale del paziente con SC per valutare l’opportunità di intraprendere particolari terapie, individuare cause reversibili/trattabili di SC e comorbilità rilevanti. ESC 2016 IIa C Sacubitril/valsartan è raccomandato in sostituzione di un ACE-inibitore per ridurre ulteriormente il rischio di ospedalizzazione e morte in pazienti con SC a ridotta frazione di eiezione, seguiti ambulatoriamente e sintomatici nonostante terapia ottimale con ACE-inibitore, betabloccante e antialdosteronico. I pazienti dovrebbero avere BNP ≥150 ng/l o NT-proBNP ≥600 ng/l o, in caso di ospedalizzazione per SC nei 12 mesi precedenti, BNP ≥100 ng/l o NT-proBNP ≥400 ng/l; dovrebbero inoltre tollerare enalapril 10 mg bid. ESC 2016 I B Il dosaggio di BNP o NT-proBNP può essere utile per ottimizzare la terapia basata sulle linee guida in pazienti euvolemici e nel contesto di un programma ben strutturato di gestione dello SC. ACCF/ AHA 2013 IIa B L’utilità di dosaggi seriati di BNP o NT-proBNP per ridurre l’ospedalizzazione o la mortalità di pazienti con SC non è ben definita. ACCF/ AHA 2013 IIb B Biomarcatore Contesto Ruolo Raccomandazione PNC Diagnosi o esclusione SC acuto Guida della terapia SC cronico Diagnosi o esclusione Guida della terapia (segue) 640 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco Tabella 9. (continua) Linea guida Anno Classea Livellob ESC 2016 I C Stratificazione Il dosaggio delle troponine è utile per stabilire la prognosi prognostica o la gravità di malattia. ACCF/ AHA 2013 I A Il dosaggio delle troponine può essere considerato, insieme al dosaggio di altri biomarcatori, per migliorare la stratificazione prognostica. ACCF/ AHA 2013 IIb A SC cronico Stratificazione Il dosaggio delle troponine può essere considerato, prognostica insieme al dosaggio di altri biomarcatori, per migliorare la stratificazione prognostica. ACCF/ AHA 2013 IIb B Stratificazione Il dosaggio dei biomarcatori di (infiammazione e) fibrosi prognostica può essere considerato, insieme al dosaggio di altri biomarcatori, per migliorare la stratificazione prognostica. ACCF/ AHA 2013 IIb A SC cronico Stratificazione Il dosaggio dei biomarcatori di (infiammazione e) fibrosi prognostica può essere considerato, insieme al dosaggio di altri biomarcatori, per migliorare la stratificazione prognostica. ACCF/ AHA 2013 IIb B Biomarcatore Contesto Ruolo Raccomandazione Troponine SC acuto Diagnosi All’ammissione, tutti i pazienti con sospetto di SC acuto dovrebbero essere sottoposti ai seguenti accertamenti: - ECG a 12 derivazioni - radiografia del torace […] - valutazione bioumorale: troponine, azotemia, creatininemia, natriemia, kaliemia, glicemia, emocromo, indici di funzione epatica, TSH. Biomarcatori di SC acuto infiammazione e fibrosi Nella tabella vengono riportate le raccomandazioni relative a tre gruppi di biomarcatori (peptidi natriuretici, troponine, biomarcatori di fibrosi), nei contesti dello SC cronico (blu) e acuto (rosso). Si elencano prima le raccomandazioni sulla diagnosi di SC, poi quelle sulla stratificazione prognostica e infine quelle sulla terapia. Si riportano le società scientifiche che hanno formulato le varie raccomandazioni (ESC, rosso; ACCF/ AHA, blu; HFSA, azzurro; NICE, verde). I colori attribuiti alle classi di raccomandazione e ai livelli di evidenza sono quelli riscontrabili nelle linee guida ESC: –– classe I: evidenza e/o accordo generale che un determinato trattamento o procedura è benefico, utile, efficace, quindi è raccomandato/ indicato (colore verde); –– classe II: evidenze conflittuali e/o divergenze di opinione circa l’utilità/efficacia del trattamento o procedura (IIa: la maggior parte delle evidenze è a favore dell’utilità/efficacia; IIb: l’utilità/efficacia è meno chiara) (colore giallo); –– classe III: evidenza o accordo generale che il trattamento o procedura non è utile/efficace e in qualche caso può essere dannoso (colore rosso); –– livello di evidenza A: dati derivanti da molteplici trial clinici randomizzati o metanalisi (colore blu scuro); –– livello di evidenza B: dati derivanti da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi trial non randomizzati (colore azzurro scuro); –– livello di evidenza C: consenso di esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi, registri (colore azzurro chiaro). ACCF/AHA, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association; ACE, enzima di conversione dell’angiotensina; BNP, peptide natriuretico di tipo B; ESC, Società Europea di Cardiologia; HFSA, Heart Failure Society of America; IMA, infarto miocardico acuto; MR-proANP, frammento medio-regionale del propeptide natriuretico atriale; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; NT-proBNP, frammento N-terminale del proBNP; PNC, peptidi natriuretici cardiaci; SC, scompenso cardiaco, TSH, ormone tireotropo. a classe di raccomandazione. b livello di evidenza. va insorgenza o sovrapporsi a una preesistente malattia renale cronica. Quest’ultima viene definita come un valore di GFR <60 ml/min/1.73 m2 e/o un rapporto albumina-creatinina >30 mg/g per un periodo di almeno 3 mesi, indipendentemente dalla causa272,273. I principali determinanti del peggioramento della funzione renale in questo contesto clinico sono la bassa gittata cardiaca e la congestione venosa. Il decremento della portata cardiaca e la conseguente ipoperfusione renale comportano una riduzione della GFR, d’altro canto nel rene congesto si determina un incremento pressorio nelle arteriole efferenti e nella rete capillare glomerulare con decremento della pressione netta di filtrazione e un incremento di quella interstiziale con conseguente danno tubulare. Nel contesto clinico dello SC cronico la disfunzione cardiaca porta a un graduale peggioramento della funzione renale piuttosto che a un danno acuto. La costante ipoperfusione tissutale che si verifica porta a malattia micro e macrovascolare. Anche l’incremento della pressione venosa centrale può poi contribuire in questi pazienti al peggioramento della funzione renale274. Altri determinanti della disfunzione renale in questo contesto clinico sono l’attivazione neurormonale (sistema simpatico e sistema renina-angiotensina-aldosterone), che comporta l’attivazione di una risposta infiammatoria, fibrosi, incrementato stress ossidativo e disfunzione endoteliale267. Date queste premesse, si comprende bene come la valutazione della funzione renale assuma estrema rilevanza nella caratterizzazione del paziente con SC sia acuto che cronico275,276. 10.1.1 Creatinina sierica e velocità di filtrazione glomerulare Attualmente la GFR, che misura la capacità di filtrazione del rene, è considerata il miglior parametro di valutazione della funzione renale. Nei pazienti con SC è stato dimostrato che essa è un forte predittore di mortalità, più potente della classe NYHA e della frazione di eiezione ventricolare sinistra, pertanto le più recenti linee guida sullo SC ne consigliano l’uso routinario51,258. La GFR può essere stimata usando la clearance renale di una sostanza esogena (inulina o iotalamato). Tuttavia questo tipo di approccio, per quanto più accurato, è più costoso e g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 641 N Aspromonte et al richiede tempi più lunghi; pertanto, in genere, la stima della GFR viene preferibilmente effettuata mediante un marker endogeno: la creatinina sierica272,273,277. Essa è prodotta nei muscoli a partire dalla creatina fosfato, liberamente filtrata dal glomerulo e secreta attivamente dalle cellule renali tubulari. La stima della clearance della creatinina richiede la raccolta delle urine delle 24h ma, poiché essa è scomoda per il paziente e spesso non viene effettuata correttamente, si preferisce la sua stima a partire dai livelli sierici di creatinina mediante formule che possono includere, oltre ai valori sierici di creatinina, l’età, il sesso e, talora, peso, razza, azoto ureico e albumina272,273,278. Le formule maggiormente utilizzate sono la Cockcroft-Gault, (simplified) Modification of Diet in Renal Disease (sMDRD/MDRD) e CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)272,273,277,279. Tuttavia l’uso di queste equazioni presenta dei limiti, la MDRD e la CKD-EPI sottostimano la GFR, mentre la Cockcroft-Gault la sovrastima, soprattutto a più bassi livelli di creatininemia280. Attualmente, la formula più utilizzata e raccomandata dalle linee guida per valutare la GFR nei pazienti con malattia renale cronica è la CKD-EPI, che è stata dimostrata essere più accurata della MDRD nei pazienti con funzione renale normale o poco al di sotto dei limiti della norma272,273,278-280. Inoltre, nel contesto dello SC cronico, è stato dimostrato che la CKD-EPI classifica gli stadi KDOQI più accuratamente dell’equazione MDRD, specialmente nei pazienti con una più alta GFR281. Tali risultati sono stati confermati da una metanalisi che ha dimostrato la maggiore accuratezza della formula CKD-EPI nella stima del rischio in una popolazione di pazienti con SC cronico282. Sulla base di questi risultati tale formula rappresenta il metodo preferito per la stima della GFR in questa categoria di pazienti, in particolare quelli con funzione renale preservata o solo moderatamente compromessa283. Le variazioni di creatininemia e di GFR sono anche usate per stimare il peggioramento della funzione renale che, come già detto, è un importante predittore di prognosi tanto nello SC acuto quanto in quello cronico. Esso è definito come un incremento della creatininemia in termini assoluti >0.3 mg/dl e/o in percentuale >25% tra due determinazioni272,273. Un incremento nella creatininemia potrebbe, tuttavia, non essere associato ad una significativa riduzione della GFR. Un paziente con più alti valori basali di creatinina mostrerà un cambiamento meno marcato della GFR di un paziente con più bassi valori basali. Anche facendo riferimento alle variazioni della GFR per valutare il peggioramento della funzione renale bisogna considerare le limitazioni molto comuni dovute a leggere fluttuazioni della GFR. Pertanto, le attuali linee guida suggeriscono che solo cambiamenti ≥25% nella GFR stimata (eGFR) dovrebbero essere considerati associati a un effettivo peggioramento della funzione renale283. Fermo restando che la creatininemia e la eGFR rappresentano due parametri fondamentali per la valutazione della funzione renale e del suo peggioramento anche nei pazienti con SC, esse presentano anche diversi limiti284-286. I valori della creatinina mostrano una significativa variabilità intra ed interindividuale, sia nei soggetti normali che nei pazienti con SC, e sono influenzati da età, dieta, sesso, massa corporea e degradazione extrarenale della stessa286. Un altro elemento importante da considerare è rappresentato dal fatto che i cambiamenti nei valori sierici della creatinina presentano una relazione esponenziale con la funzione renale e ciò rende più difficile l’interpretazione delle variazioni di creatininemia; 642 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 essa, infatti, per tale ragione, non è sensibile al danno renale nelle fasi precoci, mentre tende a sovrastimarlo nelle fasi più avanzate. A ciò si aggiunge il fatto che quando la capacità di filtrazione del rene decresce, la GFR può essere sovrastimata anche a causa della secrezione attiva tubulare di creatinina. Un’altra importante osservazione è rappresentata dal fatto che i reni usano solo una parte della loro capacità filtrante, pertanto valori normali di GFR potrebbero sottendere un’alterazione della capacità filtrante del rene e una ridotta riserva renale mascherando la disfunzione renale nelle sue fasi precoci285. Nel paziente con SC esistono poi diversi fattori in grado di influenzare la validità delle formule utilizzate per stimare la GFR286. Un decremento della GFR ad esempio può passare inosservato quando è accompagnato da perdita di massa muscolare, come si verifica frequentemente nelle fasi più avanzate della malattia. La GFR, inoltre, assume un significato dubbio se valutata in un soggetto sottoposto a terapia diuretica, in quanto è ben noto che l’uso di diuretici può diminuire la GFR274. Comunque, la terapia diuretica è necessaria ed appropriata in caso di congestione, anche se può essere associata a variazioni significative (sia in aumento che diminuzione) della GFR, che possono essere potenzialmente controllabili utilizzando misure oggettive dell’idratazione247,275,276. Inoltre, è stato dimostrato che gli incrementi nella creatinina sierica, che si verificano quando si inizia una terapia con ACE-inibitori o sartani, non hanno un valore prognostico, ma sono al contrario associati ad effetti protettivi renali a lungo termine e miglioramento della prognosi273,274. A tal proposito è stato dimostrato che le modificazioni della GFR a breve termine, non determinando perdita di nefroni, non evolvono in modificazioni a lungo termine della stessa, che sono, invece più significative dal punto di vista prognostico274. Per ovviare a queste limitazioni dell’uso della creatinina, sono stati introdotti nuovi biomarcatori di danno e/o funzione renale (v. oltre). 10.1.2 Cistatina C La cistatina C è una proteina appartenente alla famiglia degli inibitori della proteinasi della cistatina, è liberamente filtrata attraverso il glomerulo e poi riassorbita, ma non è secreta nei tubuli; per tali ragioni rappresenta un buon marker di GFR. Rispetto alla creatinina essa è meno influenzata dall’età, sesso, dieta e massa muscolare e permette una più precoce identificazione di un’alterazione della funzione del rene287. Le condizioni cliniche che sono in grado di influenzarne i valori sono lo stato infiammatorio, l’uso dei corticosteroidi e le malattie tiroidee287-289. Alcuni studi hanno dimostrato che i livelli sierici di cistatina C stimano la GFR in modo migliore rispetto alle equazioni basate sui livelli di creatininemia, in particolar modo nei pazienti con moderata disfunzione renale290,291. Le attuali linee guida KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)272 per la gestione dell’insufficienza renale cronica suggeriscono, infatti, la misurazione della cistatina C in pazienti con GFR compresa tra 45 e 59 ml/min/1.73 m2, ma senza altre manifestazioni di malattia renale, come per esempio un rapporto urinario albumina-creatinina (UACR) >30 mg/g270,292. Si dovrebbero utilizzare per il calcolo della formula CKD-EPI con cistatina C solo metodiche per la misura della cistatina C calibrate mediante standard di riferimento internazionale utilizzando come unità di misura mg/l270. I dati circa il ruolo della cistatina C nello SC sono limitati. I livelli di cistatina C sono più elevati nei pazienti con SC cronico Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco e forniscono utili informazioni prognostiche, soprattutto nei pazienti con disfunzione cardiaca da lieve a moderata293. In conclusione, la cistatina C appare un biomarcatore utile per una precoce valutazione della funzione renale e per la stratificazione del rischio, riflettendo una disfunzione renale di grado lieve o moderato, non ancora rilevabile con la creatininemia292,294. Attualmente, tuttavia, il suo uso è ancora limitato dal costo relativamente alto (sebbene non superiore a quello di troponina e BNP) e dall’uso diffuso e ormai consolidato della creatinina. 10.1.3 Albuminuria L’albumina è la proteina a più alta concentrazione sierica, ma con bassa concentrazione urinaria a causa delle grandi dimensioni, della selettività della barriera glomerulare e del riassorbimento tubulare295. Un incremento dell’escrezione urinaria di albumina rappresenta un marker di precoce danno renale e viene utilizzato per il monitoraggio dei pazienti con malattia renale cronica e per stimare il rischio di progressione di malattia renale282. L’albuminuria è valutata attraverso il calcolo dell’UACR in un campione di urine. Un UACR <30 mg/g è definito normoalbuminuria, un UACR >300 mg/g macroalbuminuria, un UACR compreso tra 30 e 299 mg/g è noto come microalbuminuria296. È stato dimostrato che pazienti con SC cronico presentano una prevalenza di microalbuminuria maggiore rispetto alla popolazione sana (20-30%)297. Questo aumento dei livelli di albumina nelle urine può dipendere da diversi fattori, come: 1) la disfunzione endoteliale con attivazione infiammatoria che si determina in corso di SC può causare un aumento della permeabilità glomerulare298; 2) la riduzione del numero di nefroni è responsabile di iperfiltrazione, 3) l’ischemia e lo stress ossidativo possono causare danno tubulare interstiziale299; 4) l’aumento della pressione venosa interstiziale può determinare l’alterazione del riassorbimento tubulare di tale proteina300. Sottostudi di grandi trial clinici, tra i quali CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity)301 e GISSI-HF302, hanno evidenziato una correlazione tra aumentati livelli di albumina nelle urine e una peggiore prognosi del paziente con SC. Infatti, più alti erano i suoi livelli, maggiore era il rischio di morte ed ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca, indipendentemente dai valori di creatinina sierica e GFR. Un altro studio che ha arruolato 85 421 abitanti della città di Groningen ha dimostrato che il rischio di mortalità per cause cardiache e non cardiache aumentava all’aumentare dei livelli di albumina nelle urine, anche nel range di normalità, suggerendo che tale biomarcatore rappresenta una misura continua del rischio303. L’albuminuria è, pertanto, un interessante marker di danno renale precoce, ma un suo limite potrebbe essere rappresentato dal fatto che nella popolazione generale essa correla fortemente con diabete e ipertensione che sono comorbilità frequentemente presenti nel paziente con SC. 10.2 Biomarcatori di danno tubulare Un limite della creatininemia e della eGFR è quello di essere indici tardivi di disfunzione renale, poiché aumentano dopo 24-48h dall’avvento del danno nefrologico e inoltre risultano biomarcatori poco specifici per lo specifico danno tubulare. Per questo motivo sono stati ricercati negli ultimi anni marcatori più precoci e più sensibili per evidenziare precocemente un danno renale acuto di tipo tubulare304. 10.2.1 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin Uno dei più nuovi e più studiati biomarcatori di danno tubulare renale è la lipocalina-2, anche conosciuta come neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), una molecola di 25 kDa, covalentemente legata da neutrofili, ad una gelatinasi305-307. All’inizio l’NGAL è stata identificata all’interno dei neutrofili come proteina appartenente all’immunità innata. È sintetizzata dai neutrofili stessi ed il suo ruolo sarebbe quello di legare il ferro sottraendolo ai batteri ed inibendone la crescita. Successivamente si è scoperto che le cellule del tubulo renale producono NGAL in caso di qualsiasi tipo di stress o danno305. La proteina NGAL, normalmente, è espressa a livelli molto bassi da molti tessuti umani, includendo stomaco, colon, rene e polmone, mentre la molecola viene iper-espressa durante un danno epiteliale. NGAL è stata recentemente identificata come una delle proteine più espresse nel rene in seguito a danno ischemico o nefrotossico, in modelli animali305-307. L’importante relazione tra NGAL ed insufficienza renale acuta ha condotto allo sviluppo di specifici metodi immunometrici che si avvalgono di piattaforme automatizzate in grado di fornire una rapida quantificazione di questa proteina sia nel sangue che nelle urine306. Le capacità predittive della lipocalina nei confronti dell’insorgenza di insufficienza renale acuta sono state dimostrate per la prima volta da Mishra et al.308 in una coorte di 71 bambini sottoposti a bypass aortocoronarico per intervento cardiochirurgico per la correzione di difetti congeniti cardiaci. Venti di questi pazienti pediatrici hanno sviluppato danno renale acuto dopo intervento cardiochirurgico, presentando un significativo incremento di NGAL già 2h dopo la fine dell’intervento, mentre la creatininemia mostrò un aumento solo 1-3 giorni dopo l’intervento. Al contrario negli altri pazienti, senza segni di danno renale, i livelli di NGAL si mantennero pressoché inalterati per tutta la durata della degenza308. In seguito questi risultati sono stati estesi anche a popolazioni di pazienti adulti; Haase-Fielitz et al.309 hanno confermato in pazienti adulti sottoposti ad intervento di cardiochirurgia come i livelli plasmatici di NGAL risultassero predittori indipendenti di sviluppo di insufficienza renale acuta nonché di un endpoint composito rappresentato dalla necessità di trattamento dialitico e dalla mortalità intraospedaliera. Successivamente, i risultati di molti studi, come analizzato in recenti metanalisi310,311, hanno confermato l’utilità diagnostica e prognostica della misura della proteina NGAL in pazienti, sia adulti che in età pediatrica, nei riguardi dell’insorgenza di danno renale acuto dopo intervento cardiochirurgico, nell’immediato postoperatorio di pazienti sottoposti a trapianto renale, o ricoverati in unità di terapia intensiva per differenti cause. L’innalzamento dei livelli di NGAL è stato confermato essere più precoce rispetto a quello dei marcatori classici di danno renale e correlato con l’entità del danno in modo indipendente da questi. Più recentemente, sono stati anche pubblicati i primi studi riguardanti pazienti con SC acuto e cronico312-319. I pazienti con SC, soprattutto se acuto, sono particolarmente a rischio di sviluppare danno renale e inoltre l’insufficienza renale rappresenta un importante predittore di eventi nel successivo follow-up dell’insufficienza cardiaca cronica320. Appare, quindi, importante valutare l’efficacia di un marcatore precoce di rischio di insufficienza renale acuta come NGAL nei pazienti con SC. Poiché lo scopo della misura di NGAL è quello di valutare un danno tubulare renale, molti g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 643 N Aspromonte et al autori suggeriscono che la misura nelle urine potrebbe essere più sensibile e specifica di quella nel siero o plasma305,306. È stato anche suggerito che le due misurazioni sottintendano un diverso significato fisiopatologico305-307. Elevati livelli circolanti di NGAL, dovuti a una patologia extrarenale, sono completamente ultra-filtrati nel glomerulo per il basso peso molecolare della proteina, ma le molecole di NGAL presenti nell’ultra-filtrato dovrebbero poi essere completamente riassorbite nel tubulo prossimale305,306. Per contro, in risposta ad un insulto a livello del tubulo renale, NGAL viene direttamente prodotto ed escreto nelle urine a livello dalle cellule del tubulo distale. Semplificando, si potrebbe quindi ipotizzare che NGAL urinario è un indice di danno del tubulo distale, mentre NGAL misurato nel sangue riflette di più una disfunzione della filtrazione glomerulare renale o di una patologia extrarenale (con filtrazione glomerulare e riassorbimento del tubulo prossimale conservati). In accordo con questa ipotesi, Shrestha et al.314 hanno dimostrato in una coorte di 93 pazienti ricoverati con SC acuto che i livelli urinari e sierici di NGAL erano tra loro correlati (r=0.37; p<0.001), ma solo i valori urinari di NGAL correlavano con la riduzione della diuresi, mentre i valori di NGAL nel siero correlavano con la riduzione della GFR. Questi risultati sembrano supportare l’ipotesi che nei pazienti con SC acuto livelli elevati di NGAL nelle urine riflettano un danno tubulare renale, associato ad un’alterazione della natriuresi e diuresi, mentre aumentati valori circolanti di NGAL sono associati a un peggioramento della funzione di filtrazione glomerulare314. Tuttavia, la misura di NGAL nelle urine presenta alcuni svantaggi, in quanto dipende dal grado di idratazione e dalla terapia diuretica; inoltre, deve essere corretta per la creatinina urinaria, poiché rapide diminuzioni dell’output urinario e fasi di oliguria potrebbe rendere poco attendibile la misura306. Tuttavia i risultati delle metanalisi non sembrano confermare l’ipotesi di una migliore accuratezza clinica per danno renale acuto della misura di NGAL nelle urine rispetto a quello dei campioni di plasma/ siero309,310. Con il diffondersi degli studi, si sono evidenziate altre importanti limitazioni, ancora in parte non risolte, nella misurazione di NGAL nei pazienti con SC. Infatti, esistono tuttora delle difficoltà nell’interpretazione clinica dei risultati ottenuti con la misura di NGAL derivanti dal fatto che non sono noti i limiti di normalità e i valori decisionali nelle differenti condizioni cliniche e soprattutto non vi è accordo sulle modalità di campionamento. Nel loro complesso i risultati degli studi sembrano indicare che la misura di NGAL mostra una migliore accuratezza diagnostica e prognostica nei pazienti con danno renale acuto e quando il campionamento avviene entro poche ore dal danno renale306. Evidentemente, negli studi effettuati per valutare il rischio di danno renale acuto in pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico, sia la causa che la tempistica del danno sono ben conosciute, per cui è possibile eseguire una raccolta seriata con un timing accurato sia di campioni urinari che di sangue. Non a caso gli studi in pazienti cardiochirurgici, sia in età adulta che pediatrica, hanno mostrato sempre più elevate accuratezze diagnostiche e prognostiche rispetto ad altri contesti clinici nelle metanalisi310,311. Questi studi hanno anche evidenziato che la finestra ottimale in cui si può rilevare un aumento significativo di NGAL rispetto ai valori pre-intervento, almeno nelle urine, è abbastanza ristretta e va dalle 2h fino alle 12h, e che un campionamento seriato, che permette la valutazione 644 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 dell’incremento del biomarcatore dopo l’intervento chirurgico, sembra essere più informativo che un’unica misura ad un tempo prefissato dopo l’intervento306,311. In pazienti con insufficienza cardiaca, può essere più difficile disegnare un protocollo ottimale di prelievo per il dosaggio di NGAL. In uno dei primi studi, Aghel et al.312 hanno dimostrato in 91 pazienti ricoverati per SC acuto che i livelli circolanti di NGAL all’ingresso in ospedale erano associati ad un successivo rischio di sviluppare disfunzione renale acuta entro 5 giorni. In una successiva esperienza italiana Mortara et al.315 hanno misurato i livelli di NGAL in campioni di siero di 30 pazienti ricoverati per SC acuto, sia all’ingresso che nei successivi 3 giorni se i valori di NGAL erano rimasti invariati, oppure nei successivi 5 giorni se vi era una variazione >10% almeno in almeno una misurazione (per un totale di 108 misurazioni). Il valore basale di NGAL è risultato essere significativamente correlato con i valori di creatininemia (r=0.51) ed eGFR (r=-0.49), ma non si è dimostrato predittore efficace dell’insorgenza di disfunzione renale durante il ricovero. La misurazione seriata, invece, ha permesso di riconoscere 24h prima della variazione della creatinina l’insorgenza di insufficienza renale con una AUC dell’analisi ROC di 0.91, quando si consideravano le variazioni dei valori di NGAL durante il ricovero, mentre l’AUC era solo di 0.69 se si prendevano in considerazione i valori di NGAL all’ammissione per l’analisi delle curve ROC315. Inoltre, un incremento di NGAL >20% nei primi 3 giorni di degenza ha mostrato una capacita predittiva elevata di peggioramento della funzione renale con una sensibilità del 100% e una specificità dell’85%315. Inoltre, Maisel et al.316 hanno riportato che i livelli circolanti di NGAL alla dimissione in 186 pazienti dopo un ricovero per SC acuto, devono essere considerati un importante predittore di eventi a 30 giorni (mortalità per ogni causa o ospedalizzazione per SC) indipendentemente dal quadro di disfunzione renale e dal valore di BNP. Nei pazienti che alla dimissione presentavano un valore elevato sia di BNP che di NGAL, il rischio di eventi era quasi 17 volte maggiore rispetto a coloro con entrambi i parametri nei limiti di norma, e 9 volte maggiore se solo NGAL era elevato, mentre il BNP risultava ancora nei limiti della norma316. In pazienti con SC cronico, l’accuratezza diagnostica e prognostica di NGAL è stata dimostrata essere generalmente inferiore rispetto ai pazienti con SC acuto e, inoltre, in alcuni studi non è stato possibile dimostrare un ruolo prognostico indipendente per NGAL nelle analisi multivariate313,317-319. In particolare, nell’importante sottostudio del GISSI-HF319, che ha arruolato ben 2011 pazienti con SC cronico, i pazienti che andavano incontro a peggioramento della funzione renale (229 pazienti corrispondenti al 14.4% del totale) si caratterizzavano per livelli plasmatici più elevati dei marcatori di danno renale NGAL, NAG (N-acetilglucosamina) e KIM-1 (kidney injury molecule 1). Tuttavia, all’analisi multivariata, solo KIM1 (non NGAL e NAG) è risultato un biomarcatore di danno tubulare indipendente nel predire il peggioramento della funzionalità renale. Simili risultati erano stati ottenuti anche in un precedente studio con un numero molto inferiore (solo 90) di pazienti con SC cronico, che ha riportato che solo KIM-1 e NAG, ma non NGAL, forniscono informazione prognostica indipendente ed additiva per mortalità o ospedalizzazione per SC in un modello di analisi multivariata313. Nonostante queste limitazioni, la proteina NGAL potrebbe svolgere un ruolo clinico rilevante come marcatore precoce di Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco danno tubulare renale, soprattutto nei pazienti con SC acuto. Infatti, nella fase di risoluzione dell’instabilità emodinamica, vi è un equilibrio molto delicato tra la somministrazione della terapia diuretica, la riduzione progressiva del volume plasmatico e la variazione della perfusione renale che può generare una pericolosa progressione verso una severa insufficienza renale320. L’opportunità di riconoscere precocemente un’alterazione della funzionalità renale, quando questa è ancora potenzialmente reversibile321, potrebbe permettere di modificare l’atteggiamento terapeutico e predisporre efficaci interventi di protezione renale322. Ulteriori studi appaiono quindi necessari per confermare l’eventuale ruolo clinico e i costi/benefici di utilizzare nella pratica clinica questo marcatore in pazienti con SC sia acuto che cronico. 10.2.2 Kidney injury molecule 1 KIM-1 è una glicoproteina transmembrana di 104 kDa espressa a livello dell’epitelio del tubulo prossimale323,324. La sua produzione e conseguentemente i suoi livelli urinari possono aumentare in seguito ad insulti ischemici e nefrotossici tubulari323. In modelli animali, la proteina transmembrana risulta iper-espressa nelle cellule del tubulo prossimale dopo danno renale acuto ad eziologia ischemica o tossica. Nelle urine dei pazienti con un danno del tubulo prossimale si riscontrano elevati livelli della parte della proteina, che presenta un peso molecolare ridotto di 90 kDa avendo perso il dominio transmembrana324. Vi sono meno studi su KIM-1 e gli altri biomarcatori di danno renale rispetto a NGAL. Solamente alcuni recentissimi studi hanno cercato di valutare la rilevanza clinica e/o il valore prognostico di KIM-1 in pazienti con SC acuto325,328 o cronico319,326-329. Per quanto riguarda i pazienti con SC acuto, uno studio ha confrontato la rilevanza prognostica di KIM-1 con quella di altri biomarcatori di danno (come NGAL e NAG) o funzione renale (creatinina, cistatina C, eGFR) e biomarcatori cardiaci (BNP, NT-proBNP e sST2)325. Lo studio BIONICS-HF (Biomonitoring and Cardiorenal Syndrome in Heart Failure) ha arruolato 87 pazienti con SC acuto in due dipartimenti di emergenza/ urgenza universitari (Roma e Boston) con lo scopo di valutare il valore predittivo dei biomarcatori renali e cardiaci utilizzando come esito finale il peggioramento della funzione renale, caratterizzata secondo la classificazione RIFLE, osservata in 23 pazienti (26.4% del totale), In questo studio, nessun biomarcatore, né cardiaco, né renale, fu in grado nell’analisi multivariata di predire il peggioramento della funzione renale325. In un secondo studio, Emmens et al.328 hanno arruolato sia una coorte di 120 pazienti con SC cronico che un’altra di 2033 pazienti con SC acuto. Per quanto riguarda i pazienti con SC acuto i livelli plasmatici di KIM-1 furono osservati essere associati al rischio di riospedalizzazione per SC a 60 giorni, ma non a quello di mortalità a 180 giorni all’analisi multivariata328. In questi ultimi anni, alcuni studi hanno cercato di valutare il valore prognostico della proteina KIM-1 in pazienti con SC cronico riportando risultati contrastanti320,326-329. Come ricordato precedentemente, una sottoanalisi dello studio GISSI-HF ha indicato all’analisi multivariata che solo KIM-1 (ma non NGAL e NAG) è stato in grado di predire in modo indipendente il peggioramento della funzionalità renale in pazienti con SC cronico319. Jungbauer et al.327 hanno arruolato 150 pazienti con SC cronico con riduzione della frazione di eie- zione ventricolare (32 ± 9%) per un follow-up medio di 742 giorni e come esito fu presa in considerazione la mortalità per tutte le cause (21 eventi) come anche un endpoint composito inclusivo sia della mortalità che delle riospedalizzazioni per SC (42 eventi). KIM-1 e NAG, ma non NGAL, sono stati dimostrati essere predittori sia per la mortalità generale che per l’esito composito. Più recentemente, lo stesso gruppo ha riportato i risultati ottenuti dopo un follow-up di 5 anni, confermando, mediante analisi multivariata, che KIM-1 e NAG sono associati a rischio di mortalità per tutte le cause e inoltre indicando per la prima volta che questi due biomarcatori sono anche associati al rischio di progressione verso l’insufficienza renale cronica329. Risultati parzialmente contrastanti sono stati recentemente riportati da Emmens et al.328 che hanno arruolato una coorte di 120 pazienti con SC cronico in cui hanno trovato che i livelli plasmatici di KIM-1 non erano più significativamente associati ad eventi avversi quando nel modello multivariato era inserito anche il biomarcatore cardiaco NT-proBNP. Da un punto di visto analitico, KIM-1 presenta lo svantaggio, rispetto ad altri biomarcatori, come per esempio NGAL, che non può essere misurato con metodiche automatizzate e largamente diffuse, ma solo con metodi ELISA non adatti alla routine clinica. Da un punto di vista fisiopatologico, KIM-1 appare un indicatore di danno del tubulo contorto prossimale323,324, il che lo differenzierebbe dall’altro biomarcatore di danno NGAL, che sembrerebbe piuttosto un indicatore di danno del tubulo distale. Questa osservazione potrebbe spiegare almeno in parte i risultati contrastanti, descritti nei paragrafi precedenti, che sono stati ottenuti confrontando i due biomarcatori nello stessa tipologia di pazienti. Inoltre, questa differenza di sede e di meccanismo fisiopatologico di rilascio delle due differenti molecole suggerisce che l’uso combinato dei due biomarcatori potrebbe fornire informazioni indipendenti ed aggiuntive rispetto all’utilizzo di uno solo dei due. 10.2.3 Altri biomarcatori di danno tubulare Moltissimi altri marcatori di funzione o danno tubulare renale sono stati proposti284,294,304,320,322. Discuteremo brevemente solo quelli in cui vi sono dati consistenti riguardanti pazienti con SC. La proteina NAG è un enzima lisosomiale secreto nelle urine in seguito a danno tubulare ed è un biomarcatore misurato da molti anni in campioni di urine di pazienti in diverse condizioni cliniche (incluse malattie renali, diabete mellito, obesità e miocardiopatia ischemica)320-335. Come descritto nei paragrafi precedenti il comportamento di NAG nei pazienti con SC sembra essere molto simile a quello di KIM-1327,329, essendo questo enzima, come KIM-1, un marcatore di danno renale a livello del tubulo prossimale. NAG presenta il vantaggio che può essere misurato con metodi automatizzati di chimica clinica con un costo molto inferiore rispetto a NGAL e KIM-1. L’IL-18 è una citochina della superfamiglia della citochina IL-1336, che è stata suggerita come un altro possibile biomarcatore di danno tubulare337. È importante sottolineare che essendo una citochina con prevalente azione pro-infiammatoria è espressa in tutti i tessuti in cui è in corso un processo infiammatorio337; perciò la citochina IL-18 non deve essere assolutamente considerata come un biomarcatore tessuto-specifico o malattia-specifico. Una recente metanalisi ha valutato l’accuratezza di IL-18 nel predire il danno renale g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 645 N Aspromonte et al acuto considerando 11 studi, che includevano in totale 2796 pazienti337. Nonostante una consistente eterogeneità tra gli studi, è stata calcolata mediante analisi ROC una AUC di 0.77 (0.71-0.83), che risulta mediamente inferiore a quella precedentemente calcolata per il biomarcatore NGAL in altre due metanalisi310,311. Per quanto riguarda più specificatamente i pazienti con SC, un recente studio riporta che i livelli circolanti della citochina IL-18 risultano significativamente aumentati in 30 pazienti ipertesi con rimodellamento cardiaco e disfunzione ventricolare rispetto a 30 soggetti sani e 30 pazienti ipertesi senza segni di rimodellamento cardiaco e con frazione di eiezione nella norma338. Mallat et al.339 hanno arruolato 46 pazienti che sono stati ricoverati per SC acuto. In questo studio, i livelli di IL-18 erano significativamente più elevati nei 10 pazienti che nel follow-up di 90 giorni sono deceduti rispetto ai 36 che sono sopravvissuti338. Più recentemente, Driver et al.340 hanno arruolato in uno studio retrospettivo 2991 individui con età di 70-79 anni, viventi in comunità e senza apparenti segni e sintomi di SC. I livelli urinari di IL-18 e KIM-1 di questi soggetti sono risultati essere associati allo sviluppo di SC dopo un follow-up mediano di 12 anni anche se in misura minore rispetto al valore dell’albuminuria. Sintesi delle evidenze 1. La valutazione della funzione renale e delle sue variazioni nel paziente con SC riveste un’importanza fondamentale nell’inquadramento clinico e prognostico. 2. La stima della GFR in base ai valori di creatinina sierica rappresenta ancora la misura cardine della funzione renale, sebbene presenti delle limitazioni. 3. La cistatina C può essere utile in condizioni cliniche particolari, là dove è noto che l’utilizzo della creatinina per la stima del GFR presenta delle limitazioni (es. età pediatrica, età avanzata, cachessia). 4. Tra i nuovi marcatori di danno renale acuto, NGAL è certamente il biomarcatore più studiato e molti studi hanno dimostrato che è in grado di evidenziare un danno tubulare alcune ore o giorni prima della creatinina. 5. Mancano ancora evidenze certe riguardo all’impiego più appropriato di NGAL, specialmente per quanto concerne la scelta tra campioni di sangue o urine, campionamento singolo o seriato, tempo di campionamento. 6. Date le limitazioni che presentano tutti i marcatori di funzione o danno renale è possibile prospettare la possibilità di utilizzare insieme più di un marcatore al fine di caratterizzare il paziente con sindrome cardiorenale poiché i diversi biomarcatori non sono interscambiabili tra loro, ma anzi hanno ciascuno peculiari indicazioni e forniscono specifiche e aggiuntive informazioni fisiopatologiche e cliniche. 11. CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE I metodi tradizionali di diagnosi, gestione e cura dello SC sono notoriamente condizionati da una interpretazione soggettiva, spesso tempo- e costo-dipendente, oltre che in alcuni casi invasiva. I biomarker garantiscono una oggettiva, riproducibile, generalmente conveniente oltre che sicura e biologicamen- 646 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 te rilevante, potenzialità a disposizione del clinico. La standardizzazione dei metodi diagnostici attuali e la progressiva introduzione di nuovi biomarcatori ad oggi ancora confinati nei laboratori di ricerca molecolare e di analisi genomica, dovrebbe poter contribuire alla comprensione delle complesse interconnessioni fisiopatologiche alla base della sindrome dello SC. E soprattutto si spera, che l’utilizzo dei biomarcatori cardiaci possa guidare lo sviluppo di un approccio terapeutico più personalizzato ed integrato dell’attuale, in modo da evitare da un lato, trattamenti non necessari nei non-responder (con positive implicazioni clinico-economiche) e dall’altro individuare nuovi target terapeutici, mirati a specifici e patologici fenotipi. 12. RIASSUNTO L’apporto del laboratorio alla gestione clinica dello scompenso cardiaco tramite la possibilità routinaria di dosare estensivamente alcune molecole dotate di specifiche caratteristiche, tali da poter essere definite biomarcatori, rappresenta una delle novità più importanti degli ultimi decenni. Tra questi, i peptidi natriuretici cardiaci hanno ottenuto un elevato grado di raccomandazione dalle linee guida internazionali come ausilio nella diagnosi e nella valutazione del paziente con scompenso acuto e cronico, nella sua stratificazione prognostica a breve e lungo termine e rappresentano parametri utili come guida alla terapia nelle varie fasi della malattia. Negli ultimi anni sono stati proposti nuovi biomarker, tuttora in progressiva fase di validazione clinica, che riflettono specificatamente i differenti processi fisiopatologici coinvolti nello sviluppo e nella progressione dello scompenso: danno, infiammazione, risposta reattiva-fibrotica e rimodellamento cardiaco. Inoltre, alcune molecole sono capaci di rilevare un precoce danno o deficit funzionale renale e aggiungere informazioni utili nella gestione della sindrome cardiorenale. La standardizzazione e validazione dei metodi diagnostici, associata ad uno stretto link tra Laboratorio e Clinica dovrebbero permettere al cardiologo da un lato di aumentare la propria familiarità nell’utilizzo e nell’interpretazione dei biomarcatori, e dall’altro favorire lo sviluppo di un approccio terapeutico più personalizzato ed integrato dell’attuale, in modo da evitare sia trattamenti non necessari nei non-responder (con positive implicazioni clinico-economiche) e sia individuare nuovi target terapeutici, mirati a specifici patologici fenotipi. Parole chiave. Biomarcatori; Galectina 3; Peptidi natriuretici; Scompenso cardiaco; sST2; Troponine cardiache. 13. APPENDICE Consensus Document Approval Faculty Abrignani Maurizio Giuseppe, Alunni Gianfranco, Amico Antonio Francesco, Amodeo Vincenzo, Angeli Fabio, Battistoni Ilaria, Bianca Innocenzo, Bisceglia Irma, Bongarzoni Amedeo, Cacciavillani Luisa, Calculli Giacinto, Caldarola Pasquale, Capecchi Alessandro, Caporale Roberto, Caretta Giorgio, Carmina Maria Gabriella, Casazza Franco, Casolo Giancarlo, Cassin Matteo, Casu Gavino, Cemin Roberto, Chiarandà Giacomo, Chiarella Francesco, Chiatto Mario, Cibinel Gian Alfonso, Colivicchi Furio, De Luca Giovanni, De Maria Renata, Del Sindaco Donatella, Di Fusco Stefania Angela, Di Lenarda Andrea, Egman Sabrina, Enea Iolanda, Fattirolli Francesco, Ferraiuolo Giuseppe, Francese Giuseppina Maura, Gabrielli Domenico, Geraci Giovanna, Giardina Achille, Gregorio Giovanni, Khoury Georgette, Ledda Antonietta, Lucà Fabiana, Lukic Vjerica, Macera Francesca, Marini Marco, Maseri Attilio, Maurea Nicola, Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco Mazzanti Marco, Mennuni Mauro, Menotti Alberto, Menozzi Alberto, Mininni Nicola, Moreo Antonella, Moretti Luciano, Mureddu Gian Francesco, Murrone Adriano, Musumeci Giuseppe, Nardi Federico, Navazio Alessandro, Nicolosi Pier Luigi, Oliva Fabrizio, Parato Vito Maurizio, Parrini Iris, Patanè Leonardo, Pini Daniela, Pino Paolo Giuseppe, Pirelli Salvatore, Pulignano Giovanni, Radini 14. BIBLIOGRAFIA 1. Negroni B. Lo Ueberwille o le tre verità di A. Schopenhauer. Chieti:, Mario Solfanelli Editore, 1980. 2. Jannuzzi JL Jr, Felker GM. Surfing the biomarker tsunami at JACC: heart failure. JACC Heart Fail 2013;1:213-5. 3. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001;69:89-95. 4. Clerico A. The increasing impact of laboratory medicine on clinical cardiology. Clin Chem Lab Med 2003;41:871-83. 5. Clerico A, Vittorini S, Passino C, Emdin M. New and emerging biomarkers of heart failure. Crit Rev Clin Lab Sci 2009;46:107-28. 6. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined: a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69. 7. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al.; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J 2010;31:2197204. 8. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, et al.; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;33:2252-7. 9. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2012;60:158198. 10. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, et al. ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2012;60:2427-63. 11. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Donatella, Rao Carmelo Massimiliano, Rasetti Gerardo, Riccio Carmine, Roncon Loris, Rossini Roberta, Ruggieri Maria Pia, Rugolotto Matteo, Sanna Fabiola, Sauro Rosario, Scherillo Marino, Severi Silva, Sicuro Marco, Sisto Francesco, Tarantini Luigi, Uguccioni Massimo, Urbinati Stefano, Valente Serafina, Vatrano Marco, Vianello Gabriele, Vinci Eugenio, Zuin Guerrino. Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315. 12. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239. 13. Nussinovitch U, Shoenfeld Y. Anti-troponin autoantibodies and the cardiovascular system. Heart 2010;96:1518-24. 14. Lippi G, Aloe R, Meschi T, Borghi L, Cervellin G. Interference from heterophilic antibodies in troponin testing. Case report and systematic review of the literature. Clin Chim Acta 2013;426:79-84. 15. Casagranda I, Cavazza M, Clerico A, et al. Proposal for the use in emergency departments of cardiac troponins measured with the latest generation methods in patients with suspected acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation. Clin Chem Lab Med 2013;51:1727-37. 16. Panteghini M, Pagani F, Yeo KT, et al. Evaluation of imprecision for cardiac troponin assays at low-range concentrations. Clin Chem 2004;50:327-32. 17. Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Clin Chem 2007;53:547-51. 18. Apple FS. A new season for cardiac troponin assays: it’s time to keep a scorecard. Clin Chem 2009;55:1303-6. 19. Clerico A, Giannoni A, Prontera T, Giovannini S. High-sensitivity troponin: a new toll for pathophysiological investigation and clinical practice. Adv Clin Chem 2009;49:1-30. 20. Apple FS, Collinson PO. Analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem 2012;58:54-61. 21. Krintus M, Kozinski M, Boudry P, et al. European multicenter analytical evaluation of the Abbott ARCHITECT STAT high sensitive troponin I immunoassay. Clin Chem Lab Med 2014;52:1657-65. 22. Franzini M, Lorenzoni V, Masotti S, et al. The calculation of the cardiac troponin T 99th percentile of the reference population is affected by age, gender, and population selection: a multicenter study in Italy. Clin Chim Acta 2015;438:376-81. 23. Prontera C, Fortunato A, Storti S, et al. Evaluation of analytical performance of Advia TnI ultra immunoassay and comparison with Access AccuTnI method. Immuno-Analyse Biol Spec 2008;23:311-8. 24. Greene DN, Holmes DT, Liang J, et al. Challenges in harmonizing integrated healthcare network laboratories: multicenter evaluation of the AccuTnI+3 troponin assay. Clin Biochem 2015;48:268-74. 25. Greene DN, Leong TK, Collinson PO, et al. Age, sex, and racial influences on the Beckman Coulter AccuTnI+3 99th percentile. Clin Chim Acta 2015;444:149-53. 26. Storti S, Masotti S, Prontera T, et al. Evaluation of analytical performance and comparison of clinical results of the new generation method AccuTnI+3 for the measurement of cardiac troponin I using both patients and quality control plasma samples. Clin Chim Acta 2015;45(Pt B):129-34. 27. Franzini M, Prontera C, Masotti S, et al. Evaluation of analytical performance of a novel immunoenzymometric assay for cTnI. Clin Chim Acta 2013;416:48-9. 28. Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndrome: an update. Eur Heart J 2014;35:552-6. 29. Clerico A, Del Ry S, Giannessi D. Measurement of natriuretic cardiac hormones (ANP, BNP, and related peptides) in clinical practice: the need for a new generation of immunoassay methods. Clin Chem 2000;46:1529-34. 30. Clerico A, Emdin M. Diagnostic accuracy and prognostic relevance of the measurement of the cardiac natriuretic peptides: a review. Clin Chem 2004;50:33-50. 31. Clerico A, Giannoni A, Vittorini S, et al. Thirty years of the heart as an endocrine organ: physiological role and clinical utility of cardiac natriuretic hormones. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2011;301:H1220. 32. Del Ry S, Cabiati M, Clerico A. Recent advances on natriuretic peptide system: new promising therapeutic targets for the treatment of heart failure. Pharmacol Res 2013;76:190-8. 33. Clerico A, Passino C, Franzini M, Emdin M. Cardiac biomarker testing in the clinical laboratory: where do we stand? General overview of the methodology with special emphasis on natriuretic peptides. Clin Chim Acta 2015;443:17-24. 34. Clerico A, Franzini M, Masotti S, Prontera C, Passino C. State of the art of immunoassay methods for B-type natrig ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 647 N Aspromonte et al uretic peptides: an update. Crit Rev Clin Lab Sci 2015;52:56-69. 35. Prontera C, Zaninotto M, Giovannini S, et al. Proficiency testing project for brain natriuretic peptide (BNP) and the N-terminal part of the propeptide of BNP (NT-proBNP) immunoassays: the CardioOrmoCheck study. Clin Chem Lab Med 2009;47:762-8. 36. Clerico A, Zaninotto M, Prontera C, et al.; Study Group on Cardiovascular Risk Biomarkers of the Italian Society of Clinical Biochemistry. State of the art of BNP and NT-proBNP immunoassays: the CardioOrmoCheck study. Clin Chim Acta 2012;414:112-9. 37. Franzini M, Masotti S, Prontera C, et al. Systematic differences between BNP immunoassays: comparison of methods using standard protocols and quality control materials. Clin Chim Acta 2013;424:287-91. 38. Emdin E, Clerico A, Clemenza F, et al. Consensus document. Recommendations for the clinical use of cardiac natriuretic peptides. Ital Heart J 2005;6:430-46. 39. Thygesen K, Mair J, Mueller C, et al.; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;33:2001-6. 40. Apple FS, M. Panteghini M, Ravkilde J, et al.; Committee on Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Quality specifications for B-type natriuretic peptide assays. Clin Chem 2005;51:48693. 41. Apple FS, Wu AH, Jaffe AS, et al. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine practice guidelines: analytical issues for biomarkers of heart failure. Clin Chem 2007;53:547-51. 42. Apple FS. B-type natriuretic peptides. Analytical and clinical considerations. Clin Lab News 2005:12-4. 43. IFCC document. Analytical characteristics of commercial MR-proANP, BNP and NT-proBNP assays as per the manufacturer. http://www.ifcc.org/media/102208/ N P % 2 0 A s s a y % 2 0 Ta b l e % 2 0 C % 2 0 SMCD%20vJuly_2011.pdf [accessed August 5, 2016]. 44. Luckenbill KN, Christenson RH, Jaffe AS, et al. Cross-reactivity of BNP, NT-proBNP, and proBNP in commercial BNP and NT-proBNP assays: preliminary observations from the IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage. Clin Chem 2008;54:619-21. 45. Prontera C, Masotti S, Franzini M, et al. Comparison between BNP values measured in capillary blood samples with a POCT method and those measured in plasma venous samples with an automated platform. Clin Chem Lab Med 2015;53:e125-7. 648 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 46. Passino C, Barison A, Vergaro G, et al. Markers of fibrosis, inflammation, and remodeling pathways in heart failure. Clin Chim Acta 2015;443:29-38. 47. La’ulu SL, Apple FS, Murakami MM, et al. Performance characteristics of the ARCHITECT galectin-3 assay. Clin Biochem 2013;46:119-22. 48. Gaze DC, Prante C, Dreier J, et al. Analytical evaluation of the automated galectin-3 assay on the Abbott ARCHITECT immunoassay instruments. Clin Chem Lab Med 2014;52:919-26. 49. Dieplinger B, Januzzi J, Steinmair M, et al. Analytical and clinical evaluation of a novel high-sensitivity assay for measurement of soluble ST2 in human plasma - the Presage ST2 assay. Clin Chem Acta 2009;409:33-40. 50. Tang WH, Francis GS, Morrow DA, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines: clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure. Circulation 2007;116:e99-109. 51. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-847. 52. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009;119:1977-2016. 53. NICE, clinical guideline no 108. Chronic heart failure. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. August 2010:1-222. 54. Clerico A, Emdin M. Endocrine paradox in heart failure: resistance to biological effetcs of cardiac natriuretic hormones. Clin Chem 2004;50:2465-7. 55. Clerico A, Recchia FA, Passino C, Emdin M. Cardiac endocrine function is an essential component of the homeostatic regulation network: physiological and clinical implications. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290:H17-29. 56. Shimizu H, Masuta K, Asada H, et al. Characterization of molecular forms of probrain natriuretic peptide in human plasma. Clin Chim Acta 2003;334:233-9. 57. Liang F, O’Rear J, Schellenberger U, et al. Evidence for functional heterogeneity of circulating B-type natriuretic peptide. J Am Coll Cardiol 2007;49:1071-8. 58. Seferian KR, Tamm NN, Semenov AG, et al. The brain natriuretic peptide (BNP) precursor is the major immunoreactive form of BNP in patients with heart failure. Clin Chem 2007;53:866-73. 59. Hammerer-Lercher A, Halfinger B, Sarg B, et al. Analysis of circulating forms of proBNP and NT-proBNP in patients with severe heart failure. Clin Chem 2008;54:858-65. 60. Røsjø H1, Tamm NN, Kravdal G, et al. Diagnostic utility of a single-epitope sandwich B-type natriuretic peptide assay in stable coronary artery disease: data from the Akershus Cardiac Examination (ACE) 1 Study. Clin Biochem 2012;45:1269-75. 61. Wu AH, Smith A, Rame E, et al. Analytical assay characterization for 1-108 pro-B-type natriuretic peptide on the BioPlex 2200 analyzer. Clin Chim Acta 2009;408:143-4. 62. Macheret F, Boerrigter G, McKie P, et al. Pro-B-type natriuretic peptide 1–108 circulates in the general community: plasma determinants and detection of left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2011;57:1386-95. 63. Waldo SW, Beede J, Isakson S, et al. Pro-B-type natriuretic peptide levels in acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:1974-82. 64. Miller WL, Burnett JC Jr, Hartman KA, et al. Role for precursor pro-B type natriuretic peptide in assessing response to therapy and prognosis in patients with decompensated heart failure treated with nesiritide. Clin Chim Acta 2009;406:11923. 65. Huntley BK, Sandberg SM, Heublein DM, et al. Pro-B-type natriuretic peptide-1-108 processing and degradation in human heart failure. Circ Heart Fail 2015;8:89-97. 66. Dickey DM, Potter LR. ProBNP1-108 is resistant to degradation and activates guanylyl cyclase-A with reduced potency. Clin Chem 2011;57:1272-8. 67. Goetze JP. Biosynthesis of cardiac natriuretic peptides. Results Probl Cell Differ 2010;50:97-120. 68. Ichiki T, Huntley BK, Burnett JC Jr. BNP molecular forms and processing by the cardiac serine protease corin. Adv Clin Chem 2013;61:1-31. 69. Cantinotti M, Storti S, Parri MS, Murzi M, Clerico A. Reference values for plasma B-type natriuretic peptide in the first days of life. Clin Chem 2009;55:1438-40. 70. Schou M, Dalsgaard MK, Clemmesen O, et al. Kidneys extract BNP and NT-proBNP in healthy young men. J Appl Physiol 2005;99:1676-80. 71. Palmer CS, Yandle TG, Nicholls G, Frampton CM, Richards AM. Regional clearance of NT-proBNP from human plasma. Eur J Heart Fail 2009;11:832-9. 72. Kimmenade RR, Januzzi JL, Bakker JA, et al. Renal clearance of BNP and NT-proBNP - a mechanistic study in hy- Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco pertensive patients. J Am Coll Cardiol 2009;53:884-90. 73. Krauser DG, Llyod-Jones DM, Chae CU, et al. Effect of body mass index on natriuretic peptide levels in patients with acute congestive heart failure: A proBNP Investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005;149:744-50. 74. Chenevier-Gobeaux C, Claessens YE, Voyer S, Desmoulins D, Ekindjian OG. Influence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients admitted for dyspnoea in the emergency department: comparison with brain natriuretic peptide (BNP). Clin Chim Acta 2005;361:167-75. 75. Clerico A, Carlo Zucchelli G, Pilo A, Passino C, Emdin M. Clinical relevance of biological variation: the lesson of brain natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP assay. Clin Chem Lab Med 2006 44:366-78. 76. Fokkena MR, Herrmann Z, Muskiet F, Moecks J. Reference change values for Brain natriuretic peptides revisited. Clin Chem 2006;52:1602-3. 77. Clerico A, Fontana M, Ripoli A, Emdin M. Clinical relevance of BNP measurement in the follow-up of patients with chronic heart failure. Adv Clin Chem 2009;48:163-79. 78. Januzzi JL, Troughton R. Are serial BNP measurements useful in heart failure management? Serial natriuretic peptide measurements are useful in heart failure management, Circulation 2013;127:5008. 79. Braunwald E. Heart failure. JAAC Heart Fail 2013;1:1-20. 80. Olivetti G, Melissari M, Capasso JM, Anversa P. Cardiomyopathy of the aging human heart. Myocyte loss and reactive cellular hypertrophy. Circ Res 1991;68:1560-8. 81. Olivetti G, Giordano G, Corradi D, et al. Gender differences and aging: effects on the human heart. J Am Coll Cardiol 1995;26:1068-79. 82. Sobel BE, LeWinter MM. Ingenuous interpretation of elevated blood levels of macromolecular markers of myocardial injury: a recipe for confusion. J Am Coll Cardiol 2000;35:1355-8. 83. Capasso JM, Malhotra A, Li P, Zhang X, Scheuer J, Anversa P. Chronic nonocclusive coronary artery constriction impairs ventricular function, myocardial structure, and cardiac contractile protein enzyme activity in rats. Circ Res 1992;70:148-62. 84. Olivetti G, Abbi R, Quaini F, et al. Apoptosis in the failing human heart. N Engl J Med 1997;336:1131-41. 85. Narula J, Pandey P, Arbustini E, et al. Apoptosis in heart failure: release of cytochrome C from mitochondria and activation of caspase-3 in human cardiomyopathy. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:8144-9. 86. Hickman PE, Potter JM, Aroney C, et al. Cardiac troponin may be released by ischemia alone, without necrosis. Clin Chim Acta 2010;411:318-23. 87. Januzzi JL Jr, Filippatos G, Nieminen M, Gheorghiade M. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. Eur Heart J 2012;33:2265-71. 88. Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, Fonarow GC, O’Connor CM, Felker GM. Troponin elevation in heart failure prevalence, mechanisms, and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2010;56:1071-8. 89. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs non-coronary disease. Eur Heart J 2011;32:404-11. 90. Tsutamoto T, Kawahara C, Yamaji M, et al. Relationship between renal function and serum cardiac troponin T in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2009;11:653-8. 91. Jaffe AS, Vasile VC, Milone M, Saenger AK, Olson KN, Apple FS. Diseased skeletal muscle: a noncardiac source of increased circulating concentrations of cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol 2011;58:1819-24. 92. Rittoo D, Jones A, Lecky B, Neithercut D. Elevation of cardica troponin T, but not cardiac troponin I, in patients with neuromuscular diseases. J Am Coll Cardiol 2014;63:2411-20. 93. Jaffe AS, Apple FS. High-sensitivity cardiac troponin: hype, help, and reality. Clin Chem 2010;56:342-4. 94. Hijazi Z, Siegbahn A, Andersson U, Lindahl B, et al. Comparison of cardiac troponins I and T measured with high-sensitivity methods for evaluation of prognosis in atrial fibrillation: an ARISTOTLE substudy. Clin Chem 2015;61:368-78. 95. Tsutamoto T, Kawahara C, Nishiyama K, et al. Prognostic role of highly sensitive cardiac troponin I in patients with systolic heart failure. Am Heart J 2010;159:63-7. 96. Latini R, Masson S, Anand IS, et al.; Val-HeFT Investigators. Prognostic value of very low plasma concentrations of troponin T in patients with stable chronic heart failure. Circulation 2007;116:1242-9. 97. Kawahara C, Tsutamoto T, Nishiyama K, et al. Prognostic role of high-sensitivity cardiac troponin T in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. Circ J 2011;75:656-61. 98. Masson S, Anand I, Favero C, et al.; Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) and Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiaca-Heart Failure (GISSI-HF) Investigators. Serial measurement of cardiac troponin T using a highly sensitive assay in patients with chronic heart failure: data from 2 large randomized clinical trials. Circulation 2012;125:280-8. 99. Chalikias GK, Tziakas DN. Biomarkers of the extracellular matrix and of collagen fragments. Clin Chim Acta 2015;443:3947. 100. Goldsmith EC, Bradshaw AD, Zile MR, Spinale FG. Myocardial fibroblast-matrix interactions and potential therapeutic targets. J Mol Cell Cardiol 2014;70:92-9. 101. Barison A, Grigoratos C, Todiere G, Aquaro GD. Myocardial interstitial remodelling in non-ischaemic dilated cardiomyopathy: insights from cardiovascular magnetic resonance. Heart Fail Rev 2015;20:731-49. 102. Lopez B, Gonzalez A, Diez J. Circulating biomarkers of collagen metabolism in cardiac diseases. Circulation 2010;121:1645-54. 103. Lombardi R, Betocchi S, Losi MA, et al. Myocardial collagen turnover in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2003;108:1455-60. 104. Boccanelli A, Mureddu GF, Cacciatore G, et al.; AREA IN-CHF Investigators. Anti-remodelling effect of canrenone in patients with mild chronic heart failure (AREA IN-CHF study): final results. Eur J Heart Fail 2009;11:68-76. 105. Martos R, Baugh J, Ledwidge M, et al. Diastolic heart failure: evidence of increased myocardial collagen turnover linked to diastolic dysfunction. Circulation 2007;115:888-95. 106. Cheng JM, Akkerhuis KM, Battes LC, et al. Biomarkers of heart failure with normal ejection fraction: a systematic review. Eur J Heart Fail 2013;15:1350-62. 107. Calvier L, Miana M, Reboul P, et al. Galectin-3 mediates aldosterone-induced vascular fibrosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013;33:67-75. 108. Yu L, Ruifrok WP, Meissner M, Bos EM, et al. Genetic and pharmacological inhibition of galectin-3 prevents cardiac remodeling by interfering with myocardial fibrogenesis. Circ Heart Fail 2013;6:107-17. 109. Dieplinger B, Mueller T. Soluble ST2 in heart failure. Clin Chim Acta 2015;443:57-70. 110. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137-46. 111. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:165-93. 112. Braunwald E. The war against heart failure: the Lancet lecture. Lancet 2015;385:812-24. 113. Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, et al. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ 2005;331:1379. 114. Daniels LB, Clopton P, Bhalla V, et al. How obesity affects the cut-points for g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 649 N Aspromonte et al B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J 2006;151:999-1005. 115. Maisel AS. The diagnosis of acute congestive heart failure: role of BNP measurements. Heart Fail Rev 2003;8:327-34. 116. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, et al. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation 2011;124:286573. 117. Marantz PR, Tobin JR, Wassertheil-Smoller S, et al. The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure diagnosed by clinical criteria. Circulation 1988;77:607-12. 118. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670-9. 119. Paterson DI, O’MearaE, Chow BJ, et al. Recent advances in cardiac imaging for patients with heart failure. Curr Opin Cardiol 2011;26:132-43. 120. Temporelli PL, Scapellato F, Eleuteri E, et al. Doppler echocardiography in advanced systolic heart failure: a non invasive alternative to Swan-Ganz catheter. Circ Heart Fail 2010;3:387-94. 121. Mant J, Doust J, Roalfe A, et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess 2009;13:1-207. 122. Davie AP, Francis CM, Love MP, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ 1996;312:222. 123. Aspromonte N, Ceci V, Chiera A, et al. Rapid brain natriuretic peptide test and Doppler echocardiography for early diagnosis of mild heart failure. Clin Chem 2006;52:1802-8. 124. Madias JE. Why recording of an electrocardiogram should be required in every inpatient and outpatient encounter of patient with heart failure. Pacing Clin Electrophysiol 2011;34:963-7. 125. Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med 2004;164:1978-84. 126. Davenport C, Cheng EY, Kwok YT, et al. Assessing the diagnostic test accuracy of natriuretic peptides and ECG in the diagnosis of left ventricular systolic dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2006;56:48-56. 127. Clerico A, Fonatna M, Zyw L, Passino C, Emdin M. Comparison of the diagnostic accuracy of brain natriuretic peptide (BNP) and the N-terminal part of the propeptide of BNP immunoassays in chronic and acute 650 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 heart failure: a systematic review. Clin Chem 2007;53:813-22. 128. Worster A, Balion CM, Hill SA, et al. Diagnostic accuracy of BNP and NT-proBNP in patients presenting to acute care settings with dyspnea: a systematic review. Clin Biochem 2008;41:250-9. 129. Mastandrea P. The diagnostic utility of brain natriuretic peptide in heart failure patients presenting with acute dyspnea: a meta-analysis. Clin Chem Lab Med 2013;51:1155-65. 130. Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction. Intern Med J 2008;38:101-13. 131. Maisel A, Mueller C, Nowak R, et al. Mid-region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:2062-76. 132. Shah RV, Truong QA, Gaggin HK, Pfannkuche J, Hartmann O, Januzzi JL Jr. Mid-regional pro-atrial natriuretic peptide and pro-adrenomedullin testing for the diagnostic and prognostic evaluation of patients with acute dyspnoea. Eur Heart J 2012;33:2197-205. 133. Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, et al. Utility of B-natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic dysfunction. Am J Med 2001;111:274-9. 134. Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P, et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction. Comparison with Doppler velocity recordings. Circulation 2002;105:595-601. 135. Maisel AS, Koon J, Krishnaswamy P, et al. Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, point-of care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction. Am Heart J 2001;141:367-74. 136. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, et al.; Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction: results from the Breathing Not Properly (BNP) multinational study. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-7. 137. Emdin M, Passino C, Prontera C, et al. Comparison of brain natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal ProBNP for early diagnosis of heart failure. Clin Chem 2007;53:1289-97. 138. Wuerz RC, Meador SA. Effects of prehospital medications on mortality and length of stay in congestive heart failure. Ann Emerg Med 1992;21:669-74. 139. Davies M, Espiner E, Richards G, et al. Plasma brain natriuretic peptide in as- sessment of acute dyspnea. Lancet 1994; 43:440-4. 140. Dao Q, Krishnaswamy P, Kananegra R, et al. Utility of B-natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85. 141. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al.; Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161-7. 142. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J 2006;27:330-7. 143. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005;95:948-54. 144. McDonagh TA, Holmer S, Raymond I, et al. NT-proBNP and the diagnosis of heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studies. Eur J Heart Fail 2004;6:269-73. 145. Wright SP, Doughty RN, Pearl A, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart failure in primary care: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003;42:1793-800. 146. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al.; Task force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-40. 147. Fonarow GC, Adams KF, Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ; ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA 2005;293:572-80. 148. Di Lenarda A, Scherillo M, Maggioni AP, et al. Current presentation and management of heart failure in cardiology and internal medicine hospital units: a tale of words. The TEMISTOCLE study. Am Heart J 2003;146:E12. 149. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, et al. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA 2010;303:171622. 150. Di Tano G, De Maria R, Gonzini L, et al.; IN-HF Outcome Investigators. The 30day metric in acute heart failure revisited: Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco data from IN-HF Outcome, an Italian nationwide cardiology registry. Eur J Heart Fail 2015;17:1032-41. 151. Peacock WF, Braunwald E, Abtaham W, et al. National heart, Lung and Blood Institute Working Group on Emergence Department Management of Acute Heart Failure: research challenges and opportunities. J Am Coll Cardiol 2010;56:343-51. 152. Peacock WF. Time to treatment and acute coronary syndromes: bridging the gap in rapid decision making. Rev Cardiovasc Med 2010;11(Suppl 2):545-50. 153. Vasan RS, Benjamin EJ, Larson MG, et al. Plasma natriuretic peptides for community screening for left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction: the Framingham heart study. JAMA 2002;288:1252-9. 154. Nakamura M, Tanaka F, Takahashi T, et al. Sex-specific threshold levels of plasma B-type natriuretic peptide for prediction of cardiovascular event risk in a Japanese population initially free of cardiovascular disease. Am J Cardiol 2011;108:1564-9. 155. Eggers KM, Venge P, Lind L. Mid-regional pro-atrial natriuretic peptide levels in the elderly: clinical and prognostic implications, and comparison to B-type natriuretic peptides. Clin Chim Acta 2013;419:62-6. 156. Luchner A, Behrens G, Stritzke J, et al. Long-term pattern of brain natriuretic peptide and N-terminal pro brain natriuretic peptide and its determinants in the general population: contribution of age, gender, and cardiac and extra-cardiac factors. Eur J Heart Fail 2013;15:859-67. 157. Everett BM, Zeller T, Glynn R, Ridker PM, Blankenberg S. High-sensitivity cardiac troponin I and B-type natriuretic peptide as predictive of vascular events in primary prevention. Impact of statin therapy. Circulation 2015;131:1851-60. 158. Kara K, Lehmann N, Neumann T, et al. NT-proBNP is superior to BNP for predicting first cardiovascular events in the general population: The Heinz Nixdorf Recall Study. Int J Cardiol 2015;183:155-61. 159. Patterson CC, Blankenberg S, Ben-Shlomo Y, et al. Which biomarkers are predictive specifically for cardiovascular or for non-cardiovascular mortality in men? Evidence from the Caerphilly Prospective Study (CaPS). Int J Cardiol 2015;201:1138. 160. Don-Wauchope AC, Santaguida PL, Oremus M, et al. Incremental predictive value of natriuretic peptides for prognosis in the chronic stable heart failure population: a systematic review. Heart Fail Rev 2014;19:521-40. 161. Lok DJA, Van Der Meer P, Bruggink-André de la Porte P, et al. Prognostic value of galectin-3, a novel marker of fibrosis, in patients with chronic heart failure: data from the DEAL-HF study. Clin Res Cardiol 2010;99:323-8. 162. de Boer RA, Lok DJ, Jaarsma T, et al. Predictive value of plasma galectin-3 levels in heart failure with reduced and preserved ejection fraction. Ann Med 2011;43:60-8. 163. Carrasco-Sanchez FJ, Aramburu-Bodas O, Salamanca-Bautista P, et al. Predictive value of serum gaelctin-3 levels in patients with acute heart failure with preserved ejection fraction. Int J Cardiol 2013;169:177-82. 164. Mueller T, Dieplinger B, Gegenhuber A, Poelz W, Pacher R, Haltmayer M. Increased plasma concentrations of soluble ST2 are predictive for 1-year mortality in patients with acute destabilized heart failure. Clin Chem 2008;54:752-6. 165. Friões F, Lourenço P, Laszczynska O, et al. Prognostic value of sST2 added to BNP in acute heart failure with preserved or reduced ejection fraction. Clin Res Cardiol 2015;104:491-9. 166. Miller WL, Saenger AK, Grill DE, Slusser JP, Bayes-Genis A, Jaffe AS. Prognostic value of serial measurements of sST2 and galectin-3 in ambulatory chronic heart failure patients. J Card Fail 2016;22:249-55. 167. Sachdeva A, Horwich TB, Fonarow GC. Comparison of usefulness of each of five predictors of mortality and urgent transplantation in patients with advanced heart failure. Am J Cardiol 2010;106:8305. 168. Valle R, Aspromonte N, Feola M, et al. B-type natriuretic peptide can predict the medium term risk in patients with acute heart failure and preserved systolic function. J Card Fail 2005;11:498-503. 169. Aspromonte N, Feola M, Milli M, et al. Prognostic role of B-type natriuretic peptide in patients with diabetes and acute decompensated heart failure. Diabet Med 2007;24:124-30. 170. Feola M, Aspromonte N, Canali C, et al. Prognostic value of plasma brain natriuretic peptide, urea nitrogen, and creatinine in outpatients >70 years of age with heart failure. Am J Cardiol 2005;96:705-9. 171. Bettencourt P, Azevedo A, J. Pimenta J, Frioes F, Ferreira S, Ferreira A. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation 2004;110:2168-74. 172. Logeart D, Thabut G, Jourdain P, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43:635-41. 173. Noveanu M, Breidthardt T, Potocki M, et al. Direct comparison of serial B-type natriuretic peptide and NT-proBNP levels for prediction of short-and long term outcome in acute decompensated heart failure. Crit Care 2011;15:R1. 174. Aspromonte N, Valle R, Peacock WF, Vanderheyden M, Maisel A. Inpatient monitoring and prognostic importance of B-type natriuretic peptide. Congest Heart Fail 2008;14(4 Suppl 1):30-4. 175. Cohen-Solal A, Logeart D, Huang B, Cai D, Nieminen MS, Mebazaa A. Lowered B-type natriuretic peptide in response to levosimendan or dobutamine treatment is associated with improved survival in patients with severe acutely decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009;53:2343-8. 176. Lourenço P, Ribeiro A, Pintalhão M, Silva S, Bettencourt P. Predictors of six-month mortality in BNP-matched acute heart failure patients. Am J Cardiol 2015;116:744-8. 177. Salah K, Kok WE, Eurlings LW, et al. A novel discharge risk model for patients hospitalised for acute decompensated heart failure incorporating N-terminal proB-type natriuretic peptide levels: a European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure: ELAN-HF Score. Heart 2014;100:115-25. 178. Stienen S, Salah K, Eurlings LW, et al. Challenging the two concepts in determining the appropriate pre-discharge N-terminal pro-brain natriuretic peptide treatment target in acute decompensated heart failure patients: absolute or relative discharge levels? Eur J Heart Fail 2015;17:936-44. 179. Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glaszious P. How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ 2005;330:625. 180. Santaguida PL, Don-Wauchope AC, Ali U, et al. Incremental value of natriuretic peptide measurement in acute decompensated heart failure (ADHF): a systematic review. Heart Fail Rev 2014;19:507-19. 181. Latini R, Masson S, Wong M, et al. Incremental prognostic value of changes in B-type natriuretic peptide in heart failure. Am J Med 2006;119:70.e23-30. 182. Masson S, Latini R, Anand IS, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol 2008;52:997-1003. 183. Masson S, Latini R. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptides and prognosis in chronic heart failure. Am J Cardiol 2008;101:56-60. 184. Jhund PS, Claggett BL, Voors AA, et al.; PARAMOUNT Investigators. Elevation in high-sensitivity troponin T in heart failure and preserved ejection fraction and influence of treatment with the angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696. Circ Heart Fail 2014;7:953-9. 185. Dinh W, Nickl W, Füth R, et al. High sensitive troponin T and heart fatty acid binding protein: novel biomarker in heart failure with normal ejection fraction?: a cross-sectional study. BMC Cardiovasc Disord 2011;11:41. 186. Basuray A, French B, Ky B, et al. Heart failure with recovered ejection fraction: clinical description, biomarkers, and outcomes. Circulation 2014;129:2380-7. g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 651 N Aspromonte et al 187. Nagarajan V, Hernandez AV, Tang WH. Prognostic value of cardiac troponin in chronic stable heart failure: a systematic review. Heart 2012;98:1778-86. 188. Gravning J, Askevold ET, Nymo SH, et al.; CORONA Study Group. Prognostic effect of high-sensitive troponin T assessment in elderly patients with chronic heart failure: results from the CORONA trial. Circ Heart Fail 2014;7:96-103. 189. Zannad F, Alla F, Dousset B, Perez A, Pitt B. Limitation of excessive extracellular matrix turnover may contribute to survival benefit of spironolactone therapy in patients with congestive heart failure: insights from the randomized aldactone evaluation study (RALES). RALES Investigators. Circulation 2000;102:2700-6. 190. Januzzi JL Jr, Peacock WF, Maisel AS, et al. Measurement of the interleukin family member ST2 in patients with acute dyspnea: results from the PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) study. J Am Coll Cardiol 2007;50:607-13. 191. Januzzi JL Jr, Rehman S, Mueller T, van Kimmenade RR, Lloyd-Jones DM. Importance of biomarkers for long-term mortality prediction in acutely dyspneic patients. Clin Chem 2010;56:1814-21. 192. Rehman SU, Mueller T, Januzzi JL Jr. Characteristics of the novel interleukin family biomarker ST2 in patients with acute heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;52:1458-65. 193. Lassus J, Gayat E, Mueller C, Peacock WF, et al; GREAT-Network. Incremental value of biomarkers to clinical variables for mortality prediction in acutely decompensated heart failure: the Multinational Observational Cohort on Acute Heart Failure (MOCA) study. Int J Cardiol 2013;168:2186-94. 194. Pascual-Figal DA, Manzano-Fernández S, Boronat M et al. Soluble ST2, high-sensitivity troponin T- and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide: complementary role for risk stratification in acutely decompensated heart failure. Eur J Heart Fail 2011;13:718-25. 195. Manzano-Fernández S, Mueller T, Pascual-Figal D, Truong QA, Januzzi JL. Usefulness of soluble concentrations of interleukin family member ST2 as predictor of mortality in patients with acutely decompensated heart failure relative to left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 2011;107:259-67. 196. Zhang R, Zhang Y, An T, et al. Prognostic value of sST2 and galectin-3 for death relative to renal function in patients hospitalized for heart failure. Biomark Med 2015;9:433-41. 197. Bayes-Genis A, Zamora E, de Antonio M, et al. Soluble ST2 serum concentration and renal function in heart failure. J Card Fail 2013;19:768-75. 198. Boisot S, Beede J, Isakson S, et al. Se- 652 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 rial sampling of ST2 predicts 90-day mortality following destabilized heart failure. J Card Fail 2008;14:732-8. 199. Manzano-Fernández S, Januzzi JL, Pastor-Pérez FJ, et al. Serial monitoring of soluble interleukin family member ST2 in patients with acutely decompensated heart failure. Cardiology 2012;122:158-66. 200. Ky B, French B, McCloskey K, et al. High-sensitivity ST2 for prediction of adverse outcomes in chronic heart failure. Circ Heart Fail 2011;4:180-7. 201. Bayes-Genis A, de Antonio M, Galán A, et al. Combined use of high-sensitivity ST2 and NTproBNP to improve the prediction of death in heart failure. Eur J Heart Fail 2012;14:32-8. 202. Anand IS, Rector TS, Kuskowski M, Snider J, Cohn JN. Prognostic value of soluble ST2 in the Valsartan Heart Failure Trial. Circ Heart Fail 2014;7:418-26. 203. Felker GM, Fiuzat M, Thompson V, et al. Soluble ST2 in ambulatory patients with heart failure: Association with functional capacity and long-term outcomes. Circ Heart Fail 2013;6:1172-9. 204. Broch K, Ueland T, Nymo SH, et al. Soluble ST2 is associated with adverse outcome in patients with heart failure of ischaemic aetiology. Eur J Heart Fail 2012;14:268-77. 205. Weinberg EO, Shimpo M, Hurwitz S, Tominaga S, Rouleau JL, Lee RT. Identification of serum soluble ST2 receptor as a novel heart failure biomarker. Circulation 2003;107:721-6. 206. Pascual-Figal DA, Ordoñez-Llanos J, Tornel PL, et al.; MUSIC Investigators. Soluble ST2 for predicting sudden cardiac death in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2009;54:2174-9. 207. Januzzi JL, Horne BD, Moore SA, et al. Interleukin receptor family member ST2 concentrations in patients following heart transplantation. Biomarkers 2013;18:250-6. 208. Bayes-Genis A, de Antonio M, Vila J, et al. Head-to-head comparison of 2 myocardial fibrosis biomarkers for long-term heart failure risk stratification: ST2 versus galectin-3. J Am Coll Cardiol 2014;63:15866. 209. Ho JE, Liu C, Lyass A, Courchesne P, et al. Galectin-3, a marker of cardiac fibrosis, predicts incident heart failure in the community. J Am Coll Cardiol 2012;60:1249-56. 210. Grandin EW, Jarolim P, Murphy SA, et al. Galectin-3 and the development of heart failure after acute coronary syndrome: pilot experience from PROVE ITTIMI 22. Clin Chem 2012;58:267-73. 211. Filipe MD, Meijers WC, Rogier van der Velde A, de Boer RA. Galectin-3 and heart failure: prognosis, prediction & clinical utility. Clin Chim Acta 2015;443:48-56. 212. Ahmad T, Fiuzat M, Neely B, et al. Biomarkers of myocardial stress and fibrosis as predictors of mode of death in patients with chronic heart failure. JACC Heart Fail 2014;2:260-8. 213. Felker GM, Fiuzat M, Shaw LK, et al. Galectin-3 in ambulatory patients with heart failure: results from the HF-ACTION study. Circ Heart Fail 2012;5:72-8. 214. Gullestad L, Ueland T, Kjekshus J, et al.; CORONA Study Group. Galectin-3 predicts response to statin therapy in the Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA). Eur Heart J 2012;33:2290-6. 215. Anand IS, Rector TS, Kuskowski M, Adourian A, Muntendam P, Cohn JN. Baseline and serial measurements of galectin-3 in patients with heart failure: relationship to prognosis and effect of treatment with valsartan in the Val-HeFT. Eur J Heart Fail 2013;15:511-8. 216. van Kimmenade RR, Januzzi Jr JL, Ellinor PT, et al. Utility of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, galectin-3, and apelin for the evaluation of patients with acute heart failure. J Am Coll Cardiol 2006;48:1217-24. 217. Shah RV, Chen-Tournoux AA, Picard MH, et al. Galectin-3, cardiac structure and function, and long-term mortality in patients with acutely decompensated heart failure. Eur J Heart Fail 2010;12:826-32. 218. Meijers WC, Januzzi JL, deFilippi C, et al. Elevated plasma galectin-3 is associated with near-term rehospitalization in heart failure: a pooled analysis of 3 clinical trials. Am Heart J 2014;167:853-60. 219. Lopez-Andrès N, Rossignol P, Iraqi W, et al. Association of galectin-3 and fibrosis markers with long-term cardiovascular outcomes in patients with heart failure, left ventricular dysfunction, and dyssynchrony: insights from the CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) trial. Eur J Heart Fail 2012;14:74-81. 220. Ueland T, Aukrust P, Broch K, et al. Galectin-3 in heart failure: high levels are associated with all-cause mortality. Int J Cardiol 2011;150:361-4. 221. Tang WH, Shrestha K, Shao Z, et al. Usefulness of plasma galectin-3 levels in systolic heart failure to predict renal insufficiency and survival. Am J Cardiol 2011;108:385-90. 222. Chen A, Hou W, Zhang Y, Chen Y, He B. Prognostic value of serum galectin-3 in patients with heart failure: a meta-analysis. Int J Cardiol 2015;182:168-70. 223. O’Seaghdha CM, Hwang SJ, Ho JE, Vasan RS, Levy D, Fox CS. Elevated galectin-3 precedes the development of CKD. J Am Soc Nephrol 2013;24:1470-7. 224. Leone M, Iacoviello M, Gesualdo L, et al. Galectin-3 is the most relevant independent predictor of microalbuminuria in chronic heart failure outpatients [abstract]. Eur J Heart Fail 2015;17(Suppl 1):441. 225. Stolen CM, Adourian A, Meyer TE, Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco Stein KM, Solomon SD. Plasma galectin-3 and heart failure out comes in MADIT-CRT (multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy). J Card Fail 2014;20:793-9. 226. Francia P, Adduci C, Semprini L, et al. Osteopontin and galectin-3 predict the risk of ventricular tachycardia and fibrillation in heart failure patients with implantable defibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol 2014;25:609-16. 227. Troughton R, Felker MG, Januzzi JL Jr. Natriuretic peptide-guided heart failure management. Eur Heart J 2014;35:16-24. 228. Maisel AS, Nakao K, Ponikowski P, et al. Japanese-Western consensus meeting on biomarkers. Executive summary. Int Heart J 2011;52:253-65. 229. Felker GM, Hasselblad V, Hernandez AF, O’Connor CM. Biomarker guided therapy in chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2009;158:422-30. 230. Porapakkham P, Porapakkham P, Zimmet H, Billah B, Krum H. B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy: a meta-analysis. Arch Intern Med 2010;170:507-14. 231. Li P1, Luo Y, Chen YM. B-type natriuretic peptide-guided chronic heart failure therapy: a meta-analysis of 11 randomised controlled trials. Heart Lung Circ 2013;22:852-60. 232. Savarese G, Trimarco B, Dellegrottaglie S, et al. Natriuretic peptide-guided therapy in chronic heart failure: a meta-analysis of 2686 patients in 12 randomized trials. PLoS One 2013;8:e58287. 233. De Vecchis R, Esposito C, Di Biase G, Ariano C, Giasi A, Cioppa C. B-type natriuretic peptide-guided versus symptom-guided therapy in outpatients with chronic heart failure: a systematic review with meta-analysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014;15:122-34. 234. Xin W, Lin Z, Mi S. Does B-type natriuretic peptide-guided therapy improve outcomes in patients with chronic heart failure? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Fail Rev 2015;20:69-80. 235. Balion C, McKelvie R, Don-Wauchope AC, et al. B-type natriuretic peptide-guided therapy: a systematic review. Heart Fail Rev 2014;19:553-64. 236. Chen-Scarabelli C, Saravolatz L, Hirsh B, Agrawal P, Scarabelli TM. Dilemmas in end-stage heart failure. J Geriatr Cardiol 2015;12:57-65. 237. Pufulete M, Higgins JP, Rogers CA, et al. Protocol for a systematic review and individual participant data meta-analysis of B-type natriuretic peptide-guided therapy for heart failure. Syst Rev 2014;3:41. 238. Murdoch DR, McDonagh TA, Byrne J, et al. Titration of vasodilator therapy in chronic heart failure according to plasma brain natriuretic peptide concentration: randomized comparison of the hemodynamic and neuroendocrine effects of tailored versus empirical therapy. Am Heart J 1999;138(6 Pt 1):1126-32. 239. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet 2000;355:1126-30. 240. Berger R, Moertl D, Peter S, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide-guided, intensive patient management in addition to multidisciplinary care in chronic heart failure a 3-arm, prospective, randomized pilot study. J Am Coll Cardiol 2010;55:645-53. 241. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1733-9. 242. Januzzi JL Jr, Rehman S, Mohammed AA, et al. Use of amino-terminal Pro-B type natriuretic peptide to guide outpatient therapy of patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2011;58:1881-9. 243. Lainchbury JG, Troughton RW, Strangman KM, et al. N-terminal pro-Btype natriuretic peptide-guided treatment for chronic heart failure: results from the BATTLESCARRED (NT-proBNP-Assisted Treatment to Lessen Serial Cardiac Readmissions and Death) trial. J Am Coll Cardiol 2009;55:53-60. 244. Pfisterer M, Buser P, Rickli H, et al. BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial. JAMA 2009;301:38392. 245. Maeder MT, Rickenbacher P, Rickli H, et al. N-terminal pro brain natriuretic peptide-guided management in patients with heart failure and preserved ejection fraction: findings from the Trial of Intensified versus standard Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure (TIME-CHF). Eur J Heart Fail 2013;15:1148-56. 246. Eurlings LW, van Pol PE, Kok WE, et al. Management of chronic heart failure guided by individual N-terminal proB-type natriuretic peptide targets: results of the PRIMA (Can PRo-brain-natriuretic peptide guided therapy of chronic heart failure IMprove heart fAilure morbidity and mortality?) study. J Am Coll Cardiol 2010;56:2090-100. 247. Valle R, Aspromonte N, Milani L, et al. Optimizing fluid management in patients with acute decompensated heart failure (ADHF): the emerging role of combined measurement of body hydration status and brain natriuretic peptide (BNP) levels. Heart Fail Rev 2011;16:519-29. 248. Persson H, Erntell H, Eriksson B, Jo- hansson G, Swedberg K, Dahlstrom U. Improved pharmacological therapy of chronic heart failure in primary care: a randomized Study of NT-proBNP Guided Management of Heart Failure - SIGNAL-HF (Swedish Intervention study - Guidelines and NT-proBNP AnaLysis in Heart Failure). Eur J Heart Fail 2010;12:1300-8. 249. Shah MR, Califf RM, Nohria A, et al. The STARBRITE trial: a randomized, pilot study of B-type natriuretic peptide-guided therapy in patients with advanced heart failure. J Card Fail 2011;17:613-21. 250. Bhardwaj A, Rehman SU, Mohammed A, Baggish AL, Moore SA, Januzzi JL Jr. Design and methods of the Pro-B Type Natriuretic Peptide Outpatient Tailored Chronic Heart Failure Therapy (PROTECT) Study. Am Heart J 2010;159:532-538.e1. 251. Gaggin HK, Truong QA, Rehman SU, et al. Characterization and prediction of natriuretic peptide “nonresponse” during heart failure management: results from the ProBNP Outpatient Tailored Chronic Heart Failure (PROTECT) and the NT-proBNP-Assisted Treatment to Lessen Serial Cardiac Readmissions and Death (BATTLESCARRED) study. Congest Heart Fail 2013;19:135-42. 252. Troughton RW, Frampton CM, Brunner-La Rocca HP, et al. Effect of B-type natriuretic peptide-guided treatment of chronic heart failure on total mortality and hospitalization: an individual patient meta-analysis. Eur Heart J 2014;35:1559-67. 253. Felker GM, Ahmad T, Anstrom KJ, et al. Rationale and design of the GUIDE-IT study: Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment in Heart Failure. JACC Heart Fail 2014;2:45765. 254. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, et al. State of the art: natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39. 255. Bhardwaj A, Januzzi JL Jr. Natriuretic peptide-guided management of acutely destabilized heart failure: rationale and treatment algorithm. Crit Pathw Cardiol 2009;8:146-50. 256. Packer M, McMurray JJ, Desai AS, et al.; PARADIGM-HF Investigators and Coordinators. Angiotensin receptor neprilysin inhibition compared with enalapril on the risk of clinical progression in surviving patients with heart failure. Circulation 2015;131:54-61. 257. Metra M, Cotter G, Davison BA, et al.; RELAX-AHF Investigators. Effect of serelaxin on cardiac, renal, and hepatic biomarkers in the Relaxin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) development program: correlation with outcomes. J Am Coll Cardiol 2013;61:196-206. 258. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagg ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 653 N Aspromonte et al nosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016;18:891-975. 259. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al.; Heart Failure Society of America. HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail 2010;16:e1194. 260. National Clinical Guideline Centre (UK). Acute heart failure: diagnosing and managing acute heart failure in adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2014. 261. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2008;358:2148-59. 262. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Reichlin T, et al. Direct comparison of high-sensitivity-cardiac troponin I vs T for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2014;35:2303-11. 263. Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K, et al.; NICE Guideline Development Group for Acute Heart Failure. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ 2015;350:h910. 264. López B, González A, Ravassa S, et al. Circulating biomarkers of myocardial fibrosis: the need for a reappraisal. J Am Coll Cardiol 2015;65:2449-56. 265. Ky B, French B, Levy WC, et al. Multiple biomarkers for risk prediction in chronic heart failure. Circ Heart Fail 2012;5:18390. 266. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;52:152739. 267. Bagshaw SM, Cruz DN, Aspromonte N, et al.; Acute Dialysis Quality Initiative Consensus Group. Epidemiology of cardio-renal syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference. Nephrol Dial Transplant 2010;25:1406-16. 268. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;102:20310. 269. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006;47:1987-96. 270. Damman K, Jaarsma T, Voors AA, Navis G, Hillege HL, van Veldhuisen DJ; COACH Investigators. Both in- and out-hospital worsening of renal function predict outcome in patients with heart failure: results from the Coordinating Study Evaluating Outcome of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH). Eur J Heart Fail 2009;11:847-54. 654 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 271. Ronco C, Di Lullo L. Cardiorenal syndromes. Heart Fail Clin 2014;10:251-80. 272. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Disease: Improve Global Outcomes (KDIGO). KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1-138. 273. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150. 274. Damman K, Navis G, Smilde TD, et al. Decreased cardiac output, venous congestion and the association with renal impairment in patients with cardiac dysfunction. Eur J Heart Fail 2007;9:872-8. 275. Metra M, Cotter G, Gheorghiade M, Dei Cas L, Voors AA. The role of the kidney in heart failure. Eur Heart J 2012;33:213542. 276. Ronco C, Kaushik M, Valle R, Aspromonte N, Peacock WF 4th. Diagnosis and management of fluid overload in heart failure and cardio-renal syndrome: the “5B” approach. Semin Nephrol 2012;32:12941. 277. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006;354:2473-83. 278. Ferguson MA, Waikar SS. Established and emerging markers of kidney function. Clin Chem 2012;58:680-9. 279. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al.; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009;150:604-12. 280. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, et al. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m2. Am J Kidney Dis 2010;56:486-95. 281. Valente M, Hillege H, Navis G, et al. The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation outperforms the Modification of Diet in Renal Disease equation for estimating glomerular filtration rate in chronic systolic heart failure. Eur J Heart Fail 2014;16:86-94. 282. McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L, et al.; Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) Investigators. Renal dysfunction in patients with heart failure with preserved versus reduced ejection fraction: impact of the new chronic kidney disease. Circ Heart Fail 2012;5:309-14. 283. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med 2013;158:825-30. 284. Damman K, Voors AA, Navis G, van Veldhuisen DJ, Hillege HL. Current and novel renal biomarkers in heart failure. Heart Fail Rev 2012;17:241-50. 285. Bosch JP. Renal reserve: a functional view of glomerular filtration rate. Semin Nephrol 1995;15:381-5. 286. Smilde T, van Veldhuisen D, Navis G, Voors A, Hillege H. Drawbacks and prognostic value of formulas estimating renal function in patients with chronic heart failure and systolic dysfunction. Circulation 2006;114:1572-80. 287. Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: an improved estimator of glomerular filtration rate? Clin Chem 2002;48:699707. 288. Singh D, Whooley MA, Ix JH, Ali S, Shlipak MG. Association of cystatin C and estimated GFR with inflammatory biomarkers. Nephrol Dial Transplant 2007;22:609-17. 289. Fricker M, Wiesli P, Brandle M, Schwegler B, Schmid C. Impact of thyroid dysfunction on serum cystatin C. Kidney Int 2003;63:1944-7. 290. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002;40:221-6. 291. Hoek FJ, Kemperman FA, Krediet RT. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2024-31. 292. Shlipak M, Mattes M, Peralta C. Update on Cystatin C: incorporation into clinical practise. Am J Kidney Dis 2013;62:595-603. 293. Arimoto T, Takeishi Y, Niizeki T, et al. Cystatin C, a novel measure of renal function, is an independent predictor of cardiac events in patients with heart failure. J Card Fail 2005;11:595-601. 294. Ferguson MA, Waikar SS. Established and emerging markers of kidney function. Clin Chem 2012;58:680-9. 295. Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, et al. Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion. Clin Chem 2008;55:24-38. 296. Van der Wall RM, Asselberg FW, Plokker HW, et al. High prevalence of microalbuminuria in chronic heart failure patients. J Card Fail 2005;11:602-6. 297. Niizeki T, Takeishi Y, Sasaki T, et al. Usefulness of abuminuria as a prognostic indicator in patients with chronic heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2013;111:1180-6. 298. Kriz W, LeHir M. Pathways to nephron loss starting from glomerular diseas- Impiego dei biomarcatori nello scompenso cardiaco es-insights from animal models. Kidney Int 2005;67:404-19. 299. Gerstein HC, Mann JFR, Yi Q, Zinman B, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and heart failure in diabetic and non diabetic individuals JAMA 2001;286:421-6. 300. Damman K, Voors AA, Hillege HL, Navis G, Lechat P, van Veldhuisen DJ. Increased central venous pressures associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of patients with cardiovascular disease. Eur J Heart Fail 2010;12:974-82. 301. Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, et al.; CHARM Investigators and Committees. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet 2009;374:543-50. 302. Masson S, Latini R, Milani V, et al. Prevalence and prognostic value of elevated urinary albumin excretion in patients with chronic heart failure: data from the GISSI-Heart Failure trial. Circ Heart Fail 2010;3:65-72. 303. Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, et al. Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Study Group. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002;106:1777-82. 304. Coca SG, Yalavarthy R, Concato J, Parikh CR. Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: a systematic review. Kidney Int 2008;73:1008-16. 305. Devarajan P. Review: neutrophil gelatinase-associated lipocalin: a troponin-like biomarker for human acute kidney injury. Nephrology 2010;15:419-2. 306. Clerico A, Galli C, Fortunato A, Ronco C. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as biomarker of acute kidney injury: a review of the laboratory characteristics and clinical evidences. Clin Chem Lab Med 2012;50:1505-17. 307. Schmidt-Ott KM, Mori K, Li JY, et al. Dual action of neutrophil gelatinase-associated lipocalin. J Am Soc Nephrol 2007;18:407-13. 308. Mishra J, Dent C, Tarabishi R, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet 2005;365:1231-8. 309. Haase-Fielitz A, Bellomo R, Devarajan P, et al. Novel and conventional serum biomarkers predicting acute kidney injury in adult cardiac surgery - a prospective cohort study. Crit Care Med 2009;37:553-60. 310. Haase M, Bellomo R, Devarajan P, SchlattmannP, Haase-Fielitz A. Accuracy of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in diagnosis and prognosis in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2009;54:1012-24. 311. Haase M, Devarajan P, Haase-Fielitz A, et al. The outcome of neutrophil gelatinase-associated lipocalin-positive subclinical acute kidney injury - a multicenter pooled analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol 2011;57:1752-61. 312. Aghel A, Shrestha K, Mullens W, Borowski A, Tang WH. Serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in predicting worsening renal function in acute decompensated heart failure. J Card Fail 2010;16:49-54. 313. Damman K, Van Veldhuisen DJ, Navis G, et al. Tubular damage in chronic systolic heart failure is associated with reduced survival independent of glomerular filtration rate. Heart 2010;96:1297-302. 314. Shrestha K, Shao Z, Singh D, Dupont M, Tang WH. Relation of systemic and urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels to different aspects of impaired renal function in patients with acute decompensated heart failure. Am J Cardiol 2012;110:1329-35. 315. Mortara A, Bonadies M, Mazzetti S, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts worsening of renal function in acute heart failure: methodological and clinical issues. J Cardiovasc Med 2013;14:629-34. 316. Maisel AS, Mueller C, Fitzgerald R, et al. Prognostic utility of plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin in patients with acute heart failure: the NGAL EvaLuation Along with B-type NaTriuretic Peptide in acutely decompensated heart failure (GALLANT) trial. Eur J Heart Fail 2011;13:846-51. 317. Damman K, van Veldhuisen DJ, Navis G, Voors AA, Hillege HL. Urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL), a marker of tubular damage, is increased in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2008;10:997-1000. 318. Shrestha K, Borowski G, Troughton R, Thomas J, Klein A, Tang W. Renal dysfunction is a stronger determinant of systemic neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels than myocardial dysfunction in systolic heart failure. J Card Fail 2011;17:472-8. 319. Damman K, Masson S, Hillege HL, et al. Tubular damage and worsening renal function in chronic heart failure. JACC Heart Fail 2013;1:417-24. 320. Cruz DN, Gheorghiade M, Palazzuoli A, Ronco C, Bagshaw SM. Epidemiology and outcome of the cardio-renal syndrome. Heart Fail Rev 2011;16:531-42. 321. Cantinotti M, Storti S, Lorenzoni V, et al. The combined use of neutrophil gelatinase-associated lipocalin and brain natriuretic peptide improves risk stratification in pediatric cardiac surgery. Clin Chem Lab Med 2012;50:2009-17. 322. Bonventre JV. Pathophysiology of AKI: injury and normal and abnormal repair. Contrib Nephrol 2010;165:9-17. 323. Han WK, Bailly V, Abichandani R, Thadhani R, Bonventre JV. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): a novel biomarker for human renal proximal tubule injury. Kidney Int 2002;62:237-44. 324. Lim AI, Tang SCW, Lai KN, Leung JCK. Kidney injury molecule-1: more than just an injury marker of tubular epithelial cells? J Cell Physiol 2013;228:917-24. 325. Legrand M, De Berardinis B, Gaggin HK, et al.; Global Research on Acute Conditions Team (GREAT). Evidence of uncoupling between renal dysfunction and injury in cardiorenal syndrome: insights from the BIONICS study. PLoS One 2014;9:e112313. 326. Damman K, Ng Kam Chuen MJ, MacFadyen RJ, et al. Volume status and diuretic therapy in systolic heart failure and the detection of early abnormalities in renal and tubular function. J Am Coll Cardiol 2011;57:2233-41. 327. Jungbauer CG, Birner C, Jung B, et al. Kidney injury molecule-1 and N-acetyl-beta-D-glucosaminidase in chronic heart failure: possible biomarkers of cardiorenal syndrome. Eur J Heart Fail 2011;13:1104-10. 328. Emmens JE, Ter Maaten JM, Matsue Y, et al. Plasma kidney injury molecule-1 in heart failure: renal mechanisms and clinical outcome. Eur J Heart Fail 2016;18:641-9. 329. Jungbauer CG, Uecer E, Stadler S, et al. N-acteyl-beta-D-glucosaminidase (NAG) and kidney injury molecule-1 (KIM1): new predictors for long-term progression of chronic kidney disease in patients with heart failure. Nephrology (Carlton) 2016;21:490-8. 330. Bazzi C, Petrini C, Rizza V, et al. Urinary N-acetyl-beta-glucosaminidase excretion is a marker of tubular cell dysfunction and a predictor of outcome in primary glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1890-6. 331. Moresco RN, Sangoi MB, De Carvalho JA, Tatsch E, Bochi GV. Diabetic nephropathy: traditional to proteomic markers. Clin Chim Acta 2013;421:17-30. 332. Lisowska-Myjak B, Krych A, Kolodziejczyk A, Pachecka J, Gaciong Z. Urinary proteins, N-acetyl-beta-D-glucosaminidase activity and estimated glomerular filtration rate in hypertensive patients with normoalbuminuria and microalbuminuria. Nephrology (Carlton) 2011;16:403-9. 333. Perdichizzi G, Cucinotta D, Saitta A, Squadrito G. Serum activity of beta-N-acetylglucosaminidase in obese hyperinsulinemic subjects. Acta Diabetol Lat 1985;22:247-52. 334. Ding W, Mak RH. Early markers of obesity-related renal injury in childhood. Pediatr Nephrol 2015;30:1-4. 335. Inoue T, Matsunaga R, Morooka S, Uehara Y. Serum N-acetyl-beta-D-gulug ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 655 N Aspromonte et al cosaminidase activity increases in association with insulin resistance in patients with coronary artery disease. Atherosclerosis 2000;149:117-22. 336. Dinarello CA. Interleukin-18 and the pathogenesis of inflammatory diseases. Semin Nephrol 2007;27:98-114. 337. Lin X, Yuan J, Zhao Y, Zha Y. Urine interleukin-18 in prediction of acute kid- 656 g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 ney injury: a systemic review and meta-analysis. J Nephrol 2015;28:7-16. 338. Kuznetsova T, Haddad F, Knez J, et al. Cytokines profile in hypertensive patients with left ventricular remodeling and dysfunction. J Am Soc Hypertens 2015;9:975-84. 339. Mallat Z, Heymes C, Corbaz A, et al. Evidence for altered interleukin 18 (IL)-18 pathway in human heart failure. FASEB J 2004;18:1752-54. 340. Driver TH, Katz R, Ix JH, et al. Urinary kidney injury molecule (KIM-1) and interleukin 18 (IL-18) as risk markers for heart failure in older adults: the health, aging, and body composition (Health ABC) study. Am J Kdney Dis 2014;64:49-56.
