Seconda Università degli Studi di Napoli
Dipartimento di Scienze Ginecologiche,
Ostetriche e della Riproduzione
Tessuti ovarici e origine delle neoplasie
Epitelio superficiale
Cellule germinali
Stroma
Ovociti
Follicoli
Corpo Luteo
Benigna
Maligna
5% 5%
90%
Patologia benigna e maligna dell’ovaio
L. Cobellis
Patologia benigna dell’ovaio
functional
dermoid
endometrioma
Epithelial
Germ Cell
Stromal
Patologia benigna dell’ovaio
Cisti funzionali
• Cisti follicolari
• Cisti luteinica
• Ovaio micropolicistico
• Cisti tecoluteinica
¾ uniloculari
¾ diametro max 7-8 cm
¾ maggiore frequenza tra i 15 ed i 45 anni
¾ rare in menopausa
• Cistoadenoma sieroso
• Cistoadenoma mucinoso
• Tumori fibroepiteliali
• Tumori connettivali
• Fibroma dell’ovaio (S.di Meigs)
esagerata risposta dell’ovaio allo stimolo ormonale
anomalia dell’ovulazione o del corpo luteo
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Patologia benigna dell’ovaio
Patologia benigna dell’ovaio
Cisti follicolare
Cisti follicolare
Sovradistensione di un follicolo per aumento del liquido follicolare
Sintomi
• Può essere asintomatica
Ovocita maturo
• In caso di cisti sintomatiche
Dolore in fossa iliaca
Piccole coliche ricorrenti
Irregolarità del cicli mestruale
Corpo luteo
polimenorrea
oligomenorrea
amenorrea
Degenerazione dell’ovocita con formazione di cavità cistica (da 3 a 10 cm)
Colorito bianco-grigio
Liquido chiaro
¾ possono regredire spontaneamente in qualche settimana
¾ possono ingrandirsi e provocare dolore
Patologia benigna dell’ovaio
• Produzione in eccesso di estrogeni
• Alterazione della secrezione delle gonadotropine
Patologia benigna dell’ovaio
Cisti follicolare
Diagnosi
¾ visita ginecologica
¾ ecografia addominale o transvaginale
Terapia
In molti casi le cisti di piccole dimensioni si riassorbono spontaneamente
¾ Estroprogestinici per 4-6 cicli
¾ Controllo ecografico
¾ Diametro > 5 cm : intervento chirurgico di asportazione
Cisti luteinica
Si sviluppa per il formarsi di un ematoma o per raccolta di liquido
giallo-citrino o siero ematico nel corpo luteo dopo l’ovulazione
• unica
• uniloculare
• diametro max 4-5 cm
irregolarità mestruali
dolore e senso di peso in fossa iliaca
dolore alla palpazione superficiale
Cisti luteinica
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Patologia benigna dell’ovaio
Patologia benigna dell’ovaio
Cisti luteinica
Ovaio policistico
Diagnosi
Sindrome costituita da alterazioni endocrine,
ovariche e surrenaliche
¾ visita ginecologica
¾ irregolarità mestruali
¾ ecografia addominale o transvaginale
Una cisti luteinica può essere responsabile di sterilità in quanto con la
sua attività funzionale determina blocco dell’ovulazione per feed-back
negativo
a.
b.
Elevati livelli di LH
Bassi livelli di FSH (stimola la crescita di nuovi follicoli che non vanno
c.
Livelli elevati di androgeni
incontro ad ovulazione. Formazione di multiple cisti follicolari circondate
da cellule tecali iperplastiche)
Terapia
In molti casi le cisti si riassorbono spontaneamente
Patologia benigna dell’ovaio
Patologia benigna dell’ovaio
Ovaio policistico
Ovaio policistico
Diagnosi
Anatomia patologica
¾ Ovaie ingrossate rivestite da capsula madreperlacea, liscia, avascolare
¾ Aumento del numero dei follicoli in maturazione
¾ Aumento dello stroma corticale
Sintomi
• acne, irsutismo, sovrappeso
• oligoamenorrea, polimenorrea, amenorrea, menorragia
• sterilità
¾ visita ginecologica
¾ irregolarità mestruali
¾ ecografia addominale o transvaginale
¾ dosaggi ormonali
a. Livelli di FSH ed LH e rapporto FSH/LH
b. Livelli di testosterone
c. Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) e
rapporto E1/E2
d. Livelli di SHBG
e. Livelli di Prolattina
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Patologia benigna dell’ovaio
Patologia benigna dell’ovaio
Ovaio policistico
Ovaio policistico
Terapia
Regolarizzare i cicli mestruali
Terapia
Regolazione attività goandotropinica
e induzione dell’ovulazione
Riduzione degli androgeni
Azione a livello
centrale e periferico
Eliminare l’assenza di ovulazione
Ridurre i segni di iperandrogenismo
¾ Clomifene
¾ Gonadotropine
¾ Gn RH analoghi
¾ Flutamide
¾ Drilling ovarico
¾ Estrogeni e
progestinici
Riduzione della prolattina
Non esiste terapia specifica per trattare la sindrome quindi è necessario
scegliere tra le varie possibili strategie terapeutiche quella più adatta
¾ Cabergolina
¾ Bromocriptina
Patologia benigna dell’ovaio
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Neoplasie ovariche benigne
Classificazione
Diagnosi
Ogni massa annessiale che persiste per molti mesi, dopo aver raggiunto un
diametro di 5-6 cm deve essere controllata periodicamente ed asportata
In base alla struttura:
• Tumori cistici
• Tumori solidi
• Tumori misti
La patogenesi non è ben chiara
Massa apprezzabile ad un solo
ovaio, mobile, non dolente, liscia,
di consistenza teso-elastica
¾ visita ginecologica
¾ dosaggi ormonali
¾ dosaggi markers tumorali
¾ ecografia addominale o transvaginale con color-doppler
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Ecografia addominale o transvaginale con color-doppler
Patologia benigna dell’ovaio
Ecostruttura vs. malignità
70
Neoplasie ovariche benigne
% di rischio
60
50
Sintomi
40
30
20
I sintomi dei tumori ovarici possono mancare del tutto fino a quando
le dimensioni non sono cospicue
10
0
Cisti
Multiloculari Uniloculari Multiloculari
uniloculari
cistiche
solide
solide
Solide
Spesso la neoplasia viene scoperta in occasione di una visita ginecologica di controllo
Neoangiogenesi
Meteorismo
Dolori addominali
Digestione rallentata
Senso di dolenzia e di peso
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Neoplasie ovariche benigne
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Evoluzione e complicanze
Diagnosi differenziale
¾ Utero gravido
Le complicanze determinano spesso una sintomatologia acuta
¾ Leiomiomi uterini
¾ Utero retroversoflesso e fisso
¾ Alterazioni dovute ad endometriosi pelvica
¾ Rottura della cisti
¾ Sactosalpinge
¾ Torsione del peduncolo
¾ Vescica piena per ritenzione urinaria
¾ Emorragia endocistica
¾ Alterazioni intestinali, diverticolite, ileite terminale
¾ Degenerazione maligna
¾ Carcinoma del sigma, del retto
¾ Obesità o meteorismo
¾ Ascite
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Patologia benigna dell’ovaio
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Neoplasie ovariche benigne
Gestione
Cistoadenoma sieroso
Asportazione della neoplasia con enucleazione per via laparotomica o
laparoscopica con conservazione dell’ovaio se la paziente è in età
riproduttiva
¾ il più frequente
¾ non raggiunge dimensioni elevate
¾ può essere bilaterale
¾ contenuto fluido, aspetto sieroso
¾ può subire degenerazione maligna (25%)
cistoadenoma sieroso
Patologia benigna dell’ovaio
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Neoplasie ovariche benigne
Teratomi
Cistoadenoma mucinoso
Il più frequente è la cisti dermoide:15% delle neoplasie ovariche benigne
¾ abbastanza frequente
¾ raggiunge dimensioni elevate (40-50 cm )
¾ può essere multiloculato
¾ contenuto opalescente, aspetto viscido
¾ superficie con capsula liscia, traslucida
¾ colorito grigio-bluastro
¾ può subire degenerazione maligna
cistoadenoma mucinoso
9 Formazione rotondeggiante
9 Liscia, colore bianco-giallastro
9 Diametro 5-15 cm
9 Monoloculare
9 Contenuto: liquido sebaceo, capelli, peli, osso
9 Frequente in età feconda
dolore
Sintomi
irregolarità mestruale
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Patologia benigna dell’ovaio
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Neoplasie ovariche benigne
Tumori epiteliali benigni
Terapia
Tumore di Brenner
raro
diametro da pochi cm fino a 20 cm
solido, rivestito da una capsula
maggiore frequenza verso i 50 anni
sintomatologia scarsa
Asportazione chirurgica per via laparotomica
Asportazione chirurgica per via laparoscopica
Tumori connettivali benigni
Fibroma dell’ovaio
tumore connettivale
solido, monolaterale
volume variabile pochi mm fino a 40 cm
superficie liscia, colore biancastro
Patologia benigna dell’ovaio
Patologie maligne dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
epidemiologia
Terapia
Neoformazione dimensioni > 5 cm
In età fertile
¾ enucleazione della
neoformazione
¾ ricostruzione dell’ovaio se
non invaso dalla
neoformazione
¾ esame del contenuto della
formazione con esame
istologico
Costituiscono la quinta causa di morte nella popolazione femminile ed il
5% di tutte le neoplasie maligne nella donna
Frequenza
10-15 nuovi casi ogni 100000 donne anno
Incidenza
incremento dello 0,1% negli ultimi 20 anni
Mortalità
70% entro 5 anni
Età media
50-65 anni
¾ annessectomia
Neoformazione dimensioni > 5 cm
In menopausa
¾ esame del contenuto della
formazione con esame
istologico
Donne operate di carcinoma mammario presentano un rischio doppio di
sviluppare questa neoplasia
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Patologie maligne dell’ovaio
Fattori di rischio
Patologie maligne dell’ovaio
classificazione
Fattori protettivi
Familiarità (gene implicato BRCA1)
Nulliparità
Menopausa tardiva
Menarca ritardato (>14 anni)
Endometriosi
Infertilità
Irradiazione pelvica pregressa
Obesità, Ipertensione
Terapie estrogeniche prolungate
Gonadi disgenetiche
Carcinoma mammario
Stimolazione ovarica
Uso di contraccettivi estro-progestinici
Sindrome dell’ovaio policistico
Intervento di isterectomia
Gravidanza
•Sierosi
•Mucinosi
•Endometriali
•Cellule chiare
Tumori epiteliali
85-90%
•Disgerminoma
•Carcinoma embrionale
•Seno endodermico
•Corioncarcinoma
•Teratoma
Tumori germinali
10%
•A cellule della granulosa
•Tecomi
•Fibromi
•Androblastomi
Tumori dello stroma gravidico
4-5%
•Fibromi
•Linfomi
•Sarcomi
Tumori mesenchimali
1-2%
Patologie maligne dell’ovaio
•Brenner
•Indifferenziati
•Misti
Patologie maligne dell’ovaio
Sintomi
¾Assenza di Sintomi
Carcinoma mucinoso
Carcinoma a cellule della granulosa
¾Sintomi non caratteristici
•
Aumento di volume dell’addome
•
Segni di compressione
(massa tumorale,ascite…)
(disturbi intestinali,stipsi)
•
Dolore
•
Irregolarità mestrualii
(torsione del peduncolo,emorragia,rottura)
•
Metrorragie
•
Cachessia
Carcinoma sieroso
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Patologie maligne dell’ovaio
Patologie maligne dell’ovaio
Diagnosi
Modalità di diffusione
¾ visita ginecologica
¾ ecografia addominale o transvaginale
¾ flussimetria con doppler
¾ PET, TC, RMN
¾ laparoscopia diagnostica
¾ markers tumorali (Ca 125, CEA, B-HCG)
9 Disseminazione peritoneale
9 Circolazione linfatica
9 Via intratubarica
9 Via ematogena
Organi metastatici
9 Linfonodi pelvici e paraortici
9 Fegato
9 Polmoni e pleure
9 ossa
Prospettiva diagnostica futura: Immunoscintigrafia con Anticorpi Monoclonali
Vantaggi della combinazione CA 125/HE 4
Nuovo Marcatore: HE4
Il marcatore del tumore ovarico HE4 (Human Epididymis
Protein 4) si è rivelato estremamente utile nel discriminare tra
cancro dell’ovaio, cisti o masse ovariche benigne e carcinoma
endometriale.
- Cisti ovariche o masse pelviche benigne
Ca125 aumentato
HE4 normale
- Carcinoma ovarico o carcinoma endometriale
Ca125 aumentato
HE4 aumentato
- Carcinoma ovarico stadio I o carcinoma endometriale
Ca125 normale
HE4 aumentato
L’HE4 ha una sensibilità 72.9% e una specificità 95%.
9aumentare la sensibilità rispetto ad HE4 da solo (+3.5%);
9aumentare la sensibilità rispetto al solo CA125 (+33%);
9aumentare la sensibilità nella sorveglianza delle recidive;
9monitorare l’effetto della terapia.
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Patologie maligne dell’ovaio
Patologie maligne dell’ovaio
Diagnosi
Diagnosi Differenziale
Segni di malignità
¾ Crescita rapida
¾ Bilateralità
¾ Fissità
¾ Irregolarità della superficie
¾ Presenza di ascite
¾ Sintomi di occlusione intestinale
¾ Presenza di noduli palpabili
¾ Condizioni di cachessia
Laparoscopia
Leiomiomi
Endometriosi
Utero ingrossato,retroverso,fisso
Sactosalpinge
Gravidanza extrauterina
Globo vescicale
Dolicosigma, fecalomi
Ascite di origine non genitale
Carcinoma del sigma,retto,cieco
Tumore retroperitoneale
Rene pelvico
Utero gravidico
PIV = predictive index value
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Carcinoma ovarico
Patologie maligne dell’ovaio
sopravvivenza correlata all’ età
100
75
30-39(n=270)
40-49 (n=731)
50-59 (n=896)
50
60-69 (n=823)
70-79 (n=453)
80+ (n=109)
25
0
1 year
2 year
3 year
4 year
5 year
FIGO Annual Report 2000
Carcinoma ovarico
Carcinoma ovarico
sopravvivenza correlata allo stadio
sopravvivenza correlata all’ istologia
Stage
%
Survival
100
I
24
95%
75
II
6
65%
III
55
15-30%
IV
15
0-20%
Overall
50%
American Cancer Society 2000
Borderline
50
Malignant
25
0
1 Year
2 Year
3 Year
4 Year
5 Year
FIGO Annual Report 2000
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Carcinoma ovarico
Patologie maligne dell’ovaio
sopravvivenza correlata al residuo di malattia
Prognosi
riescono a superare il 5° anno di vita il 25-35% delle pazienti sottoposte
a trattamento completo ciò è dovuto alla rapida proliferazione
Essa appare comunque influenzata da:
Stadio clinico
Tipo istologico
Grado di
differenziazione
Positività linfonodale
Volume del tumore
residuo
Presenza di vegetazioni
Metastasi omentali
E sottodiaframmatiche
Patologie maligne dell’ovaio
Presenza di Ascite
Debulking chirurgico
Terapia
• LAPAROISTERECTOMIA + ANNESSIECTOMIA BILATERALE +
LINFOADENECTOMIA PELVICA E LOMBOAORTICA +
OMENTECTOMIA INFRACOLICA O TOTALE + APPENDICECTOMIA +
BIOPSIE PERITONEALI MULTIPLE (Debulking)
• CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE (da cominciare entro un mese
dall’intervento)
Eccezione:
¾ Donne giovani in stadio Ia G1-G2 ------> Ovarosalpingectomia monolaterale +
follow-up
¾ Donne giovani in stadio Ib G2 ---------> Ovarosalpingectomia monolaterale +
chemioterapia adiuvante
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Patologie maligne dell’ovaio
Patologie maligne dell’ovaio
Chemioterapia
Scopo del debulking
• Valutazione dell’estensione della malattia (Staging patologico)
Monochemioterapia
Polichemioterapia
• Asportazione radicale della malattia
Il CISPLATINO rappresenta il farmaco più attivo sia in mono che in poli-CHT
• Diagnosi istologica
Svantaggi: - Nefrotossicità
Chirurgia di Second Look
• Eseguita dopo chemioterapia
• Accertamento di eventuale tumore residuo
• Asportazione del residuo tumorale
Patologie maligne dell’ovaio
Chemioterapia
- Neurotossicità
Attualmente si preferisce utilizzare
CARBOPLATINO
(analogo del cisplatino)
presenta minore tossicità
Ultimo farmaco introdotto nella terapia del carcinoma ovarico è il TAXOLO
Patologie maligne dell’ovaio
Radioterapia
• Ruolo molto discusso in questi ultimi anni
Schemi di chemioterapia utilizzati attualmente nella pratica clinica:
I linea ----------------->
II linea
------------------>
Carboplatino AUC 6 + Taxolo 175 mg/m2
ogni 21 giorni per 6 cicli
Doxorubicina cloridrato liposomale (Caelix)
50 mg/m2 ogni 28 giorni per 8 cicli
• Si utilizza su tumori con diffusione addominale. Le due tecniche:
- a campi aperti
- con radioisotopi intraperitoneali
• Agisce favorevolmente su linfonodi paraortici e pelvici
• Comporta il rischio di danni gravi a carico dei visceri addominali
Chemioipertermia intraperitoneale: prevede la somministrazione di
chemioterapico direttamente in cavità peritoneale portato, con un apposita
apparecchiatura, a temperatura di 40 °C allo scopo di:
- aumentare la quantità di farmaco a diretto contatto con cellula tumorale
- incrementarne la potenza
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Patologie maligne dell’ovaio
Markers tumorali utilizzati nelle neoplasie ovariche
Nuove terapie
AFP
CA125
CA15.3
CA19.9
CA195
CA50
CEA
CF511
CSF-1
hCG
HMFG
IAP
IL-6
LSA
M-CSF
Inibina
PLAP
PP4
SLDH
STN
TAG-72
TATI
TPA
UGF
UGP
¾ IMMUNOTERAPIA
¾ANTICORPI MONOCLONALI
Prospettiva futura: TERAPIA GENICA
Markers tumorali prodotti dalle neoplasie ovariche epiteliali
TUMOUR
PERCENT OF TUMOURS
PRODUCING MARKERS
CA125
CA19-9
CA 125
Caratteristiche
CEA
9 Glicoproteina “mucina like” ad alto peso molecolare
identificata da Bast nel 1981
SEROUS: Benign
Borderline
Malignant
80
100
100
6
87
40
0
6
17
MUCINOUS: Benign
Borderline
Malignant
0
12.5
16
73
87
86
45
87
97
9 Assente sulla superficie dell’ovaio normale
ENDOMETROID CA
66
64
25
CLEAR CELL CA
75
70
15
9 Dosabile nel siero e nel liquido peritoneale
UNDIFFERENTIATED
82
52
23
MIXED MULLERIAN tumour
80
80
40
9 Determinante antigenico riconosciuto dall’anticorpo
monoclonale OC 125
9 Ruolo fisiologico non riconosciuto
9 Cut-off: 35 U/mL
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Ca125: livelli sierici elevati
Ca125 e neoplasie ovariche maligne
Utilità
Fisiologia
• gravidanza
9 Diagnosi
Patologie benigne
Patologie maligne
• endometriosi, adenomiosi
• tumori ovarici e tubarici
• PID, peritonite
• neoplasie mammarie
• pancreatite, pat. epatiche
• tumori endometriali
9 Risposta al trattamento
9 Follow-up
• neoplasie epatiche,
pancreatiche ed intestinali
Ca125 e neoplasie ovariche maligne
Ca125 < 35 U/ml
Ca125 < 65 U/ml
Stadio I
50 %
Stadio II
90 %
50 %
Stadio III
90 %
81 %
Ca125 in pre e postmenopausa
Premenopaus
a
Menopausa
9 Massa annessiale
9 Massa annessiale
9 Ca125 > 35
9 Ca125 > 35
Nel 15% dei casi la
diagnosi è di tumore
ovarico maligno
Nel 80% dei casi la
diagnosi è di tumore
ovarico maligno
L’interessamento tumorale delle sierose peritoneali
aumenta il potere diagnostico del Ca125
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Screening delle neoplasie ovariche
Diagnosi di recidiva di carcinoma dell’ovaio
Fattori di rischio
età
familiarità
CA 125
Ca125
BRCA 1
+
Nel 70-90 % dei casi precede la ripresa di malattia
In pochi casi la recidiva non è associata al rialzo del CA125
Ecografia TV Color-Doppler
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