Patologia benigna e maligna dell`ovaio
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Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione Tessuti ovarici e origine delle neoplasie Epitelio superficiale Cellule germinali Stroma Ovociti Follicoli Corpo Luteo Benigna Maligna 5% 5% 90% Patologia benigna e maligna dell’ovaio L. Cobellis Patologia benigna dell’ovaio functional dermoid endometrioma Epithelial Germ Cell Stromal Patologia benigna dell’ovaio Cisti funzionali • Cisti follicolari • Cisti luteinica • Ovaio micropolicistico • Cisti tecoluteinica ¾ uniloculari ¾ diametro max 7-8 cm ¾ maggiore frequenza tra i 15 ed i 45 anni ¾ rare in menopausa • Cistoadenoma sieroso • Cistoadenoma mucinoso • Tumori fibroepiteliali • Tumori connettivali • Fibroma dell’ovaio (S.di Meigs) esagerata risposta dell’ovaio allo stimolo ormonale anomalia dell’ovulazione o del corpo luteo scaricato da www.sunhope.it Patologia benigna dell’ovaio Patologia benigna dell’ovaio Cisti follicolare Cisti follicolare Sovradistensione di un follicolo per aumento del liquido follicolare Sintomi • Può essere asintomatica Ovocita maturo • In caso di cisti sintomatiche Dolore in fossa iliaca Piccole coliche ricorrenti Irregolarità del cicli mestruale Corpo luteo polimenorrea oligomenorrea amenorrea Degenerazione dell’ovocita con formazione di cavità cistica (da 3 a 10 cm) Colorito bianco-grigio Liquido chiaro ¾ possono regredire spontaneamente in qualche settimana ¾ possono ingrandirsi e provocare dolore Patologia benigna dell’ovaio • Produzione in eccesso di estrogeni • Alterazione della secrezione delle gonadotropine Patologia benigna dell’ovaio Cisti follicolare Diagnosi ¾ visita ginecologica ¾ ecografia addominale o transvaginale Terapia In molti casi le cisti di piccole dimensioni si riassorbono spontaneamente ¾ Estroprogestinici per 4-6 cicli ¾ Controllo ecografico ¾ Diametro > 5 cm : intervento chirurgico di asportazione Cisti luteinica Si sviluppa per il formarsi di un ematoma o per raccolta di liquido giallo-citrino o siero ematico nel corpo luteo dopo l’ovulazione • unica • uniloculare • diametro max 4-5 cm irregolarità mestruali dolore e senso di peso in fossa iliaca dolore alla palpazione superficiale Cisti luteinica scaricato da www.sunhope.it Patologia benigna dell’ovaio Patologia benigna dell’ovaio Cisti luteinica Ovaio policistico Diagnosi Sindrome costituita da alterazioni endocrine, ovariche e surrenaliche ¾ visita ginecologica ¾ irregolarità mestruali ¾ ecografia addominale o transvaginale Una cisti luteinica può essere responsabile di sterilità in quanto con la sua attività funzionale determina blocco dell’ovulazione per feed-back negativo a. b. Elevati livelli di LH Bassi livelli di FSH (stimola la crescita di nuovi follicoli che non vanno c. Livelli elevati di androgeni incontro ad ovulazione. Formazione di multiple cisti follicolari circondate da cellule tecali iperplastiche) Terapia In molti casi le cisti si riassorbono spontaneamente Patologia benigna dell’ovaio Patologia benigna dell’ovaio Ovaio policistico Ovaio policistico Diagnosi Anatomia patologica ¾ Ovaie ingrossate rivestite da capsula madreperlacea, liscia, avascolare ¾ Aumento del numero dei follicoli in maturazione ¾ Aumento dello stroma corticale Sintomi • acne, irsutismo, sovrappeso • oligoamenorrea, polimenorrea, amenorrea, menorragia • sterilità ¾ visita ginecologica ¾ irregolarità mestruali ¾ ecografia addominale o transvaginale ¾ dosaggi ormonali a. Livelli di FSH ed LH e rapporto FSH/LH b. Livelli di testosterone c. Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) e rapporto E1/E2 d. Livelli di SHBG e. Livelli di Prolattina scaricato da www.sunhope.it Patologia benigna dell’ovaio Patologia benigna dell’ovaio Ovaio policistico Ovaio policistico Terapia Regolarizzare i cicli mestruali Terapia Regolazione attività goandotropinica e induzione dell’ovulazione Riduzione degli androgeni Azione a livello centrale e periferico Eliminare l’assenza di ovulazione Ridurre i segni di iperandrogenismo ¾ Clomifene ¾ Gonadotropine ¾ Gn RH analoghi ¾ Flutamide ¾ Drilling ovarico ¾ Estrogeni e progestinici Riduzione della prolattina Non esiste terapia specifica per trattare la sindrome quindi è necessario scegliere tra le varie possibili strategie terapeutiche quella più adatta ¾ Cabergolina ¾ Bromocriptina Patologia benigna dell’ovaio Patologia benigna dell’ovaio Neoplasie ovariche benigne Neoplasie ovariche benigne Classificazione Diagnosi Ogni massa annessiale che persiste per molti mesi, dopo aver raggiunto un diametro di 5-6 cm deve essere controllata periodicamente ed asportata In base alla struttura: • Tumori cistici • Tumori solidi • Tumori misti La patogenesi non è ben chiara Massa apprezzabile ad un solo ovaio, mobile, non dolente, liscia, di consistenza teso-elastica ¾ visita ginecologica ¾ dosaggi ormonali ¾ dosaggi markers tumorali ¾ ecografia addominale o transvaginale con color-doppler scaricato da www.sunhope.it Ecografia addominale o transvaginale con color-doppler Patologia benigna dell’ovaio Ecostruttura vs. malignità 70 Neoplasie ovariche benigne % di rischio 60 50 Sintomi 40 30 20 I sintomi dei tumori ovarici possono mancare del tutto fino a quando le dimensioni non sono cospicue 10 0 Cisti Multiloculari Uniloculari Multiloculari uniloculari cistiche solide solide Solide Spesso la neoplasia viene scoperta in occasione di una visita ginecologica di controllo Neoangiogenesi Meteorismo Dolori addominali Digestione rallentata Senso di dolenzia e di peso Cistoadenocarcinoma mucinoso Neoplasie ovariche benigne Patologia benigna dell’ovaio Neoplasie ovariche benigne Evoluzione e complicanze Diagnosi differenziale ¾ Utero gravido Le complicanze determinano spesso una sintomatologia acuta ¾ Leiomiomi uterini ¾ Utero retroversoflesso e fisso ¾ Alterazioni dovute ad endometriosi pelvica ¾ Rottura della cisti ¾ Sactosalpinge ¾ Torsione del peduncolo ¾ Vescica piena per ritenzione urinaria ¾ Emorragia endocistica ¾ Alterazioni intestinali, diverticolite, ileite terminale ¾ Degenerazione maligna ¾ Carcinoma del sigma, del retto ¾ Obesità o meteorismo ¾ Ascite scaricato da www.sunhope.it Patologia benigna dell’ovaio Patologia benigna dell’ovaio Neoplasie ovariche benigne Neoplasie ovariche benigne Gestione Cistoadenoma sieroso Asportazione della neoplasia con enucleazione per via laparotomica o laparoscopica con conservazione dell’ovaio se la paziente è in età riproduttiva ¾ il più frequente ¾ non raggiunge dimensioni elevate ¾ può essere bilaterale ¾ contenuto fluido, aspetto sieroso ¾ può subire degenerazione maligna (25%) cistoadenoma sieroso Patologia benigna dell’ovaio Patologia benigna dell’ovaio Neoplasie ovariche benigne Neoplasie ovariche benigne Teratomi Cistoadenoma mucinoso Il più frequente è la cisti dermoide:15% delle neoplasie ovariche benigne ¾ abbastanza frequente ¾ raggiunge dimensioni elevate (40-50 cm ) ¾ può essere multiloculato ¾ contenuto opalescente, aspetto viscido ¾ superficie con capsula liscia, traslucida ¾ colorito grigio-bluastro ¾ può subire degenerazione maligna cistoadenoma mucinoso 9 Formazione rotondeggiante 9 Liscia, colore bianco-giallastro 9 Diametro 5-15 cm 9 Monoloculare 9 Contenuto: liquido sebaceo, capelli, peli, osso 9 Frequente in età feconda dolore Sintomi irregolarità mestruale scaricato da www.sunhope.it Patologia benigna dell’ovaio Patologia benigna dell’ovaio Neoplasie ovariche benigne Neoplasie ovariche benigne Tumori epiteliali benigni Terapia Tumore di Brenner raro diametro da pochi cm fino a 20 cm solido, rivestito da una capsula maggiore frequenza verso i 50 anni sintomatologia scarsa Asportazione chirurgica per via laparotomica Asportazione chirurgica per via laparoscopica Tumori connettivali benigni Fibroma dell’ovaio tumore connettivale solido, monolaterale volume variabile pochi mm fino a 40 cm superficie liscia, colore biancastro Patologia benigna dell’ovaio Patologie maligne dell’ovaio Neoplasie ovariche benigne epidemiologia Terapia Neoformazione dimensioni > 5 cm In età fertile ¾ enucleazione della neoformazione ¾ ricostruzione dell’ovaio se non invaso dalla neoformazione ¾ esame del contenuto della formazione con esame istologico Costituiscono la quinta causa di morte nella popolazione femminile ed il 5% di tutte le neoplasie maligne nella donna Frequenza 10-15 nuovi casi ogni 100000 donne anno Incidenza incremento dello 0,1% negli ultimi 20 anni Mortalità 70% entro 5 anni Età media 50-65 anni ¾ annessectomia Neoformazione dimensioni > 5 cm In menopausa ¾ esame del contenuto della formazione con esame istologico Donne operate di carcinoma mammario presentano un rischio doppio di sviluppare questa neoplasia scaricato da www.sunhope.it Patologie maligne dell’ovaio Fattori di rischio Patologie maligne dell’ovaio classificazione Fattori protettivi Familiarità (gene implicato BRCA1) Nulliparità Menopausa tardiva Menarca ritardato (>14 anni) Endometriosi Infertilità Irradiazione pelvica pregressa Obesità, Ipertensione Terapie estrogeniche prolungate Gonadi disgenetiche Carcinoma mammario Stimolazione ovarica Uso di contraccettivi estro-progestinici Sindrome dell’ovaio policistico Intervento di isterectomia Gravidanza •Sierosi •Mucinosi •Endometriali •Cellule chiare Tumori epiteliali 85-90% •Disgerminoma •Carcinoma embrionale •Seno endodermico •Corioncarcinoma •Teratoma Tumori germinali 10% •A cellule della granulosa •Tecomi •Fibromi •Androblastomi Tumori dello stroma gravidico 4-5% •Fibromi •Linfomi •Sarcomi Tumori mesenchimali 1-2% Patologie maligne dell’ovaio •Brenner •Indifferenziati •Misti Patologie maligne dell’ovaio Sintomi ¾Assenza di Sintomi Carcinoma mucinoso Carcinoma a cellule della granulosa ¾Sintomi non caratteristici • Aumento di volume dell’addome • Segni di compressione (massa tumorale,ascite…) (disturbi intestinali,stipsi) • Dolore • Irregolarità mestrualii (torsione del peduncolo,emorragia,rottura) • Metrorragie • Cachessia Carcinoma sieroso scaricato da www.sunhope.it Patologie maligne dell’ovaio Patologie maligne dell’ovaio Diagnosi Modalità di diffusione ¾ visita ginecologica ¾ ecografia addominale o transvaginale ¾ flussimetria con doppler ¾ PET, TC, RMN ¾ laparoscopia diagnostica ¾ markers tumorali (Ca 125, CEA, B-HCG) 9 Disseminazione peritoneale 9 Circolazione linfatica 9 Via intratubarica 9 Via ematogena Organi metastatici 9 Linfonodi pelvici e paraortici 9 Fegato 9 Polmoni e pleure 9 ossa Prospettiva diagnostica futura: Immunoscintigrafia con Anticorpi Monoclonali Vantaggi della combinazione CA 125/HE 4 Nuovo Marcatore: HE4 Il marcatore del tumore ovarico HE4 (Human Epididymis Protein 4) si è rivelato estremamente utile nel discriminare tra cancro dell’ovaio, cisti o masse ovariche benigne e carcinoma endometriale. - Cisti ovariche o masse pelviche benigne Ca125 aumentato HE4 normale - Carcinoma ovarico o carcinoma endometriale Ca125 aumentato HE4 aumentato - Carcinoma ovarico stadio I o carcinoma endometriale Ca125 normale HE4 aumentato L’HE4 ha una sensibilità 72.9% e una specificità 95%. 9aumentare la sensibilità rispetto ad HE4 da solo (+3.5%); 9aumentare la sensibilità rispetto al solo CA125 (+33%); 9aumentare la sensibilità nella sorveglianza delle recidive; 9monitorare l’effetto della terapia. scaricato da www.sunhope.it Patologie maligne dell’ovaio Patologie maligne dell’ovaio Diagnosi Diagnosi Differenziale Segni di malignità ¾ Crescita rapida ¾ Bilateralità ¾ Fissità ¾ Irregolarità della superficie ¾ Presenza di ascite ¾ Sintomi di occlusione intestinale ¾ Presenza di noduli palpabili ¾ Condizioni di cachessia Laparoscopia Leiomiomi Endometriosi Utero ingrossato,retroverso,fisso Sactosalpinge Gravidanza extrauterina Globo vescicale Dolicosigma, fecalomi Ascite di origine non genitale Carcinoma del sigma,retto,cieco Tumore retroperitoneale Rene pelvico Utero gravidico PIV = predictive index value scaricato da www.sunhope.it Carcinoma ovarico Patologie maligne dell’ovaio sopravvivenza correlata all’ età 100 75 30-39(n=270) 40-49 (n=731) 50-59 (n=896) 50 60-69 (n=823) 70-79 (n=453) 80+ (n=109) 25 0 1 year 2 year 3 year 4 year 5 year FIGO Annual Report 2000 Carcinoma ovarico Carcinoma ovarico sopravvivenza correlata allo stadio sopravvivenza correlata all’ istologia Stage % Survival 100 I 24 95% 75 II 6 65% III 55 15-30% IV 15 0-20% Overall 50% American Cancer Society 2000 Borderline 50 Malignant 25 0 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year FIGO Annual Report 2000 scaricato da www.sunhope.it Carcinoma ovarico Patologie maligne dell’ovaio sopravvivenza correlata al residuo di malattia Prognosi riescono a superare il 5° anno di vita il 25-35% delle pazienti sottoposte a trattamento completo ciò è dovuto alla rapida proliferazione Essa appare comunque influenzata da: Stadio clinico Tipo istologico Grado di differenziazione Positività linfonodale Volume del tumore residuo Presenza di vegetazioni Metastasi omentali E sottodiaframmatiche Patologie maligne dell’ovaio Presenza di Ascite Debulking chirurgico Terapia • LAPAROISTERECTOMIA + ANNESSIECTOMIA BILATERALE + LINFOADENECTOMIA PELVICA E LOMBOAORTICA + OMENTECTOMIA INFRACOLICA O TOTALE + APPENDICECTOMIA + BIOPSIE PERITONEALI MULTIPLE (Debulking) • CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE (da cominciare entro un mese dall’intervento) Eccezione: ¾ Donne giovani in stadio Ia G1-G2 ------> Ovarosalpingectomia monolaterale + follow-up ¾ Donne giovani in stadio Ib G2 ---------> Ovarosalpingectomia monolaterale + chemioterapia adiuvante scaricato da www.sunhope.it Patologie maligne dell’ovaio Patologie maligne dell’ovaio Chemioterapia Scopo del debulking • Valutazione dell’estensione della malattia (Staging patologico) Monochemioterapia Polichemioterapia • Asportazione radicale della malattia Il CISPLATINO rappresenta il farmaco più attivo sia in mono che in poli-CHT • Diagnosi istologica Svantaggi: - Nefrotossicità Chirurgia di Second Look • Eseguita dopo chemioterapia • Accertamento di eventuale tumore residuo • Asportazione del residuo tumorale Patologie maligne dell’ovaio Chemioterapia - Neurotossicità Attualmente si preferisce utilizzare CARBOPLATINO (analogo del cisplatino) presenta minore tossicità Ultimo farmaco introdotto nella terapia del carcinoma ovarico è il TAXOLO Patologie maligne dell’ovaio Radioterapia • Ruolo molto discusso in questi ultimi anni Schemi di chemioterapia utilizzati attualmente nella pratica clinica: I linea -----------------> II linea ------------------> Carboplatino AUC 6 + Taxolo 175 mg/m2 ogni 21 giorni per 6 cicli Doxorubicina cloridrato liposomale (Caelix) 50 mg/m2 ogni 28 giorni per 8 cicli • Si utilizza su tumori con diffusione addominale. Le due tecniche: - a campi aperti - con radioisotopi intraperitoneali • Agisce favorevolmente su linfonodi paraortici e pelvici • Comporta il rischio di danni gravi a carico dei visceri addominali Chemioipertermia intraperitoneale: prevede la somministrazione di chemioterapico direttamente in cavità peritoneale portato, con un apposita apparecchiatura, a temperatura di 40 °C allo scopo di: - aumentare la quantità di farmaco a diretto contatto con cellula tumorale - incrementarne la potenza scaricato da www.sunhope.it Patologie maligne dell’ovaio Markers tumorali utilizzati nelle neoplasie ovariche Nuove terapie AFP CA125 CA15.3 CA19.9 CA195 CA50 CEA CF511 CSF-1 hCG HMFG IAP IL-6 LSA M-CSF Inibina PLAP PP4 SLDH STN TAG-72 TATI TPA UGF UGP ¾ IMMUNOTERAPIA ¾ANTICORPI MONOCLONALI Prospettiva futura: TERAPIA GENICA Markers tumorali prodotti dalle neoplasie ovariche epiteliali TUMOUR PERCENT OF TUMOURS PRODUCING MARKERS CA125 CA19-9 CA 125 Caratteristiche CEA 9 Glicoproteina “mucina like” ad alto peso molecolare identificata da Bast nel 1981 SEROUS: Benign Borderline Malignant 80 100 100 6 87 40 0 6 17 MUCINOUS: Benign Borderline Malignant 0 12.5 16 73 87 86 45 87 97 9 Assente sulla superficie dell’ovaio normale ENDOMETROID CA 66 64 25 CLEAR CELL CA 75 70 15 9 Dosabile nel siero e nel liquido peritoneale UNDIFFERENTIATED 82 52 23 MIXED MULLERIAN tumour 80 80 40 9 Determinante antigenico riconosciuto dall’anticorpo monoclonale OC 125 9 Ruolo fisiologico non riconosciuto 9 Cut-off: 35 U/mL scaricato da www.sunhope.it Ca125: livelli sierici elevati Ca125 e neoplasie ovariche maligne Utilità Fisiologia • gravidanza 9 Diagnosi Patologie benigne Patologie maligne • endometriosi, adenomiosi • tumori ovarici e tubarici • PID, peritonite • neoplasie mammarie • pancreatite, pat. epatiche • tumori endometriali 9 Risposta al trattamento 9 Follow-up • neoplasie epatiche, pancreatiche ed intestinali Ca125 e neoplasie ovariche maligne Ca125 < 35 U/ml Ca125 < 65 U/ml Stadio I 50 % Stadio II 90 % 50 % Stadio III 90 % 81 % Ca125 in pre e postmenopausa Premenopaus a Menopausa 9 Massa annessiale 9 Massa annessiale 9 Ca125 > 35 9 Ca125 > 35 Nel 15% dei casi la diagnosi è di tumore ovarico maligno Nel 80% dei casi la diagnosi è di tumore ovarico maligno L’interessamento tumorale delle sierose peritoneali aumenta il potere diagnostico del Ca125 scaricato da www.sunhope.it Screening delle neoplasie ovariche Diagnosi di recidiva di carcinoma dell’ovaio Fattori di rischio età familiarità CA 125 Ca125 BRCA 1 + Nel 70-90 % dei casi precede la ripresa di malattia In pochi casi la recidiva non è associata al rialzo del CA125 Ecografia TV Color-Doppler scaricato da www.sunhope.it
