DR.MAPELLI CARLO
CENTRO MENOPAUSA
OSPEDALE NIGUARDA
RIUNIONE DI
AGGIORNAMENTO
GIUGNO 2011
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I trattamenti (sia chirurgici che chemioterapici) per i tumori ginecologici portano
frequentemente ad una riduzione della funzionalità ovarica e alla comparsa di sintomi
menopausali
I sintomi dovuti a menopausa iatrogena sono di solito più intensi rispetto a quelli di
menopausa naturale perché interessano persone più giovani colpite dalla malattia tumorale e
che si manifestano come problemi fisici(caldane e sudorazioni) e psichici (sindromi ansioso
depressive)e disfunzioni sessuali dovuti ai trattamenti antitumorali.
IL PIU’ EFFICACE TRATTAMENTO PER I SINTOMI MENOPAUSALI E’ LA TERAPIA
ORMONALE SOSTITUTIVA(HRT)
Tuttavia è molto controverso se il trattamennto ormonale sostitutivo è sicuro in pazienti dopo
tumori ginecologici maligni o per una potenziale stimolazione di cancro residuo o per una
induzione di una nuova malattia tumorale ormono-dipendendente.
La maggioranza dei più comuni tumori ginecologici come: Carcinoma a cellule squamose della
cervice(80% ca ginecologici);il carcinoma ovarico epiteliale sieroso papillifero; il carcinoma a
cellule squamose della vulva(90% ca vulvari); non sono estrogeno dipendenti
Solo in un piccolo numero di tumori maligni ginecologici come il Sarcoma dello stroma
endometriale di basso grado vi è una assoluta controindicazione alla HRT.(0,2% dei tumori
ginecologici maligni)
E’ la piu comune neoplasia ginecologica:nel 75-80% interessa donne in
postmenopausa.Nel 20-25% donne in premenopausa.Nel 5% donne sotto i 40 anni.
La maggior parte dei EC viene diagnosticata in stadi precoci (Stadio I e II figo) ed hanno
una buona prognosi globale ed un tasso di sopravvivenza a 5 anni dell’85%.Di
conseguenza la qualità della vita è un fattore importante per le donne malate.
Il trattamento del EC implica una isterectomia totale con annessiectomia bilaterale . Le
ovaie vengono asportate per evitare una metastasi alla stessa o la formazione di un CA
ovarico sincrono che si manifesta in un 5% dei casi.
Esistono 2 tipi di EC il TIPO 1 che rappresenta il 90% dei casi ed è un ca estrogeno
dipendente che tende ad essere A CELLULE ENDOMETRIOIDI e contiene recettori per
estrogeni e progestinici e generalmente si presenta di basso grado istologico.Ha 2 fattori
di rischio ben evidenziati a) uso di Estrogeni non controbilanciato da progestinico
b)Obesità.Nell’obesa l’iperestrogenismo si può verificare per due motivi o per deficienza
cronica di progestinici per anovulazione o per abnorme conversione di androgeni in
estrogeni nel tessuto adiposo periferico
Il TIPO 2 interessa prevalentemente donne in postmenopausa ed è estrogeno
indipendente . Tende a manifestarsi nella forma SIEROSO PAPILLIFERO o a CELLULE
CHIARE.E’ Più aggressivo e con un più alto grado istologico e manca di recettori per
estrogeni e progesterone
Siccome gli estrogeni giocano un ruolo preminente nella
carcinogenesi dei EC sembrerebbe controindicato il loro
utilizzo dopo il trattamento chirurgico della neoplasia .
Tuttavia non vi è nessuna prova a sostegno della
preoccupazione che l’ERT potrebbe stimolare la crescita di
cellule tumorali occulte . Anzi vari studi clinici sono stati
eseguiti su questo argomento e nessuno è stato capace di
dimostrare un aumentato rischio di recidiva o di maggior
mortalità con ERT dopo EC. Al contrario in alcuni studi è
stata riportato un aumento della sopravvivenza con ERT .
Inoltre nessun beneficio è stato trovato con l’aggiunta del
progestinico nonostante gli studi siano ridotti
I sarcomi uterini sono un gruppo
eterogeneo di tumori del corpo uterino
che rappresentano il 5 % dei tumori
maligni dell’utero . I più comuni sono i
CARCINOSARCOMI(tumori maligni
misti mulleriani ), i
LEIOMIOSARCOMI e I SARCOMI
STROMALI ENDOMETRIALI. Poco si
conosce sulla loro patogenesi.
E’ universalmente accettato che i leiomiosarcomi sono
tumori uterini maligni non ormono dipendenti per cui
l’annessiectomia durante l’intervento chirurgico di
isterectomia non viene eseguita.Nei pochi case-report
pubblicati non ci sono controindicazioni all’utilizzo
dell’HRT in caso di pazienti sintomatiche.
I Carcinosarcomi che più recentemente
sono stati considerati come sottotipi di
Carcinomi endometriali indifferenziati
sono stati collegati in casi isolati ad
iperstrogenismo .Tuttavia non vi sono
dati disponibili riguardo al trattamento
con HRT dopo trattamento chirurgico.
Rappresentano lo 0,2% dei tumori ginecologici
maligni e colpiscono donne prevalentemente in
pre e perimenopausa.Hanno recettori ormonali
positivi-sono stati collegati a medicinali che
stimolano l’ovulazione nei programmi di
riproduzione assistita ed ad HRT.Il trattamento
chirurgico consta nella isterectomia totale ed
annessiectomia bilaterale per abolire la secrezione
estrogenica.Utili anche terapie adiuvanti con
progestinici ed analoghi GnRH.
ERT è assolutamente controindicata.
Il cancro ovarico è il secondo più comune tumore maligno
ginecologico . Ha il più alto tasso di mortalità tra i tumori
ginecologici e la sopravvivenza a 5 anni per tutti gli stadi è
solo del 45%.
Il cancro ovarico epiteliale(EOC) rappresenta IL 90% dei
ca ovarici maligni
I tumori delle cellule germinali(teratomi) 5%
I tumori stromali(tumori a cellule della granulosa) 5%
L’età mediana di diagnosi di EOC è di 63 anni(range 4065)vengono comunque interessate anche un significativo
numero di donne in premenopusa.
Esistono 4 sottotipi istologici
CARCINOMA SIEROSO rappresenta il 75% degli EOC . Si
pensa possa originare dall’epitelio superficiale dell’ovaio
CARCINOMA ENDOMETRIOIDE si pensa possa
originare da inclusioni di cisti ovariche o da focolai
endometriosici . Il carcinoma endometrioide dell’ovaio
assomiglia strettamente all’adenocarcinoma endometriale
CARCINOMA A CELLULE CHIARE si pensa possa
originare da focolai endometriosici silenti
CARCINOMA MUCINOSO
TUMORI BORDERLINE (LMP) 10% dei EOC.
Gli androgeni sono implicati nella carcinogenesi
ovarica perché in molti tumori ovarici sono stati
evidenziati alte concentrazioni di recettori
androgenici.(WANG 2004)
Tuttavia non ci sono evidenze convincenti che
accusano gli estrogeni di essere iniziatori o promotori
di sviluppo di EOC.(PERSSON 1996 e REISS 2005)
Il ca ovarico endometrioide è un ca sensibile agli
estrogeni e quindi in teoria la malattia residua
potrebbe essere stimolata dalla ERT.
I dati di letteratura a questo riguardo non ci danno
evidenze tuttavia sembra che l’utilizzo di HRT
postchirurgico negli stadi iniziali di EOC
endometrioide sia sicuro,mentre non vi è sicurezza
negli stadi avanzati dal 3 in poi per il rischio elevato di
malattia residua.(Mascarenas 2006)
Questi tumori colpiscono ragazze o giovani donne dai
10 ai 30 anni . Oggi è possibile preservare la fertilità
con trattamenti chemioterapici specifici, la chirurgia
deve essere il più conservativo possibile. Una ridotta
funzionalità ovarica limitata o permanente è
conseguenza della chemioterapia(BEP)
Non ci sono evidenze per non usare HRT in queste
pazienti
Esistono due forme una giovanile e una dell’adulto
entrambe sono caratterizzate da un eccesso di
produzione estrogenica
Anche se non ci sono studi che riguardano HRT dopo
trattamenti per ca a cellule della granulosa essendo un
tumore ormonodipendente sarebbe meglio non
somministrare HRT.
Carcinoma a cellule squamose della cervice(SCC) è il +
frequente 80% non è ormonodipendente-non
controindicata HRT alcuni dati suggeriscono un effetto
protettivo(Ferenksy 1997)
Adenocarcinoma della cervice 15%. Dati meno
conclusivi(>rischio in donne HPV positive che
assumono COC in modo prolungato(Smits 2003)
Carcinoma adeno-squamoso 5% non dati
PLOCH-1987
Studio caso controllo 80/40
Tipo HRT sequenziale
Durata HRT 5 Anni
Durata del controllo 5 anni
Ricorrenza HRT vs. controlli 20%vs.32%
Nessuna differenza per quanto riguarda la
sopravvivenza.
Il carcinoma vulvare rappresenta il 5% dei ca
ginecologici.E’ +frequente in donne in postmenopausa
e l’età media di diagnosi è 65 anni.
Il carcinoma a cellule squamose(SCC) da solo
rappresenta il 90% dei ca vulvari.E’ una lesione non
estrogeno dipendente
Altri tumori maligni della vulva come
l’adenocarcinoma vulvare che origina dalla ghiandola
del bartolini o la malattia di Paget vulvare sono rare.
Non ci sono evidenze che HRT ha un effetto negativo
sul decorso della malattia vulvare trattata
La terapia estrogenica topica o sistemica può essere
usata con sicurezza dopo SCC della vulva
Il carcinoma vaginale rappresenta lo 0,3% dei tumori
ginecologici maligni.
Carcinoma a cellule squamose(SCC) è il + comune ed
interessa solo donne in post-menopausa ed è causato
da infezione di HPV vulvare e solo raramente dovuto a
trattamento radiante.
E’ una malattia non ormono dipendente e non ci sono
studi che controindicano l’uso di HRT locale o
sistemica
Rappresenta quasi tutti i tumori primari vaginali in
donne con meno di 20 anni di età. Di queste la
variante a cellule chiare è stata riscontrata in donne
giovani esposte in utero a dietilstilbestrolo(DES)
La sicurezza dell’HRT dopo Ca ginecologici è un
argomento controverso.
Prove conclusive non possono essere tratte dai pochi
dati disponibili.
Tuttavia sulla base delle conoscenze biologiche e dei
dati clinici pubblicati
SCC della cervice uterina, della vulva e della vagina
carcinomi sierosi dell'ovaio e dell'endometrio e
maggior parte dei sarcomi uterini non sono estrogenodipendenti
L’HRT può essere somministrato in sicurezza.
La questione è più complessa per quanto riguarda le
donne portatrici di Adenoca endometriode
dell’endometrio e dell’ovaio.
Secondo dati da studi retrospettivi caso controllo e
studi di coorte l’HRT non è controindicata dopo il
trattamento chirurgico per CE TIPO 1 in stadi figo
precoci.
La situazione potrebbe essere diversa negli stadi sigo+
avanzati del CE tipo 1 e in uno stadio > 1 a
nell’adenocarcinoma endometrioide dell’ovaio
In questi casi l’utilizzo di ERT potrebbe peggiorare
l’evoluzione della malattia.Non vi sono dati che un
aggiunta di progestinico possa migliorare la situazione.
Pertanto per pazienti con adenocarcinoma endometrioide
dell’endometrio tipo 1 e dell’ovaio in stadio avanzatol’ERT è
controindicata
In questi casi:
progestinici e inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina (SSRI)
sono entrambi noti per alleviare i sintomi vasomotori,
come vampate di calore e Raloxifene per la prevenzione
dell’osteoporosi.
Le conoscenze disponibili anche se in sufficienti non
supportano la diffusa preoccupazione sull’HRT per il
trattamento dei sintomi da carenza ormonale per la
maggior parte delle neoplasie ginecologiche.
La terapia della neoplasia deve tutelare la qualità della
vita e deve ridurre al minimo gli effetti collaterali dei
trattamenti chirurgici o chemioterapici o radianti
Il medico deve dare informazioni il più precise e
personalizzate sulle varie forme tumorali in modo da
scegliere con il paziente il miglior trattamento per la
sua malattia.
