Programmazione servizi sanitaria 1 dicembre - Digilander

1 Dicembre 2004
DOMANDA, OFFERTA e IL MERCATO IN SANITA’
In economia si parla di DOMANDA di un bene da parte di un CONSUMATORE e di OFFERTA di
un bene da parte di un PRODUTTORE. Si ha un MERCATO quando un bene viene scambiato
passando da un produttore ad un consumatore dietro il pagamento di un prezzo.
Sulla scelta del consumatore esercitano una certa influenza una serie di fattori.
PRINCIPALI DETERMINANTI DELLA DOMANDA DI UN BENE.
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PREZZO del bene
REDDITO del consumatore
PREZZO beni succedanei (possibili sostituti del bene in esame)
PREZZO beni complementari (bene normalmente consumati con il bene in esame)
PREFERENZE o gusti del consumatore
Questi fattori sono capaci di influire sulle scelte del consumatore inducendolo a consumare quantità
maggiori o minori del bene in esame.
LEGGE della DOMANDA
Se il prezzo di un bene aumenta a parità di, altre condizioni la domanda di quel bene diminuisce (se
il prezzo delle zucchine aumentasse molto andremmo a comprare altro!). Quindi la legge della
domanda mette a rapporto il prezzo con la domanda. Tutto questo succede nel caso di un bene
qualsiasi ma vediamo ora cosa succede nel caso della DOMANDA SANITARIA, ovvero la
domanda di servizi sanitari.
In questo caso il consumatore sarà il PAZIENTE ed il bene in questione sarà la SALUTE. Il
comportamento del consumatore-paziente è molto diverso da quello di un consumatore in genere.
La domanda del bene salute è del tutto particolare ed ha alcuni elementi che la contraddistinguono:
1. la NATURA del bene salute ( e la molteplicità dei fattori capaci di influire sulle variazioni
di salute di una persona o di una popolazione);
2. invece di esserci un collegamento tra bisogno di salute-domanda di servizi sanitari e
prestazione sanitaria c’è invece una FRATTURA. La domanda di servizi rappresenta
soltanto una domanda derivata dalla prima (la domanda di salute) e soggetta all’influenza di
molte componenti esterne che ben poco hanno a che vedere con un autentico bisogno di
salute;
3. l’IGNORANZA del consumatore
4. il particolare RAPPORTO di AGENZIA che si instaura tra Pz. -consumatore e medicoproduttore;
5. nel POTERE che l’offerta sanitaria esercita sulla relativa domanda (il Pz.-consumatore non
è sovrano come nel caso di un bene qualsiasi, in sanità è l’opposto che in economia: è
l’offerta a condizionare la domanda);
6. nella diffusa presenza di un TERZO PAGANTE (una terza “persona” che paga il conto al
posto del Pz.).
Vediamo ora questi punti uno per uno.
1. I fattori che possono influire sullo stato e sulla variazione di salute di una persona sono:
 Rischi ambientali
 Livello di reddito
 Sistema Sanitario Nazionale (SSN)
 Fattori genetici
 Rischi legati al comportamento
Il SSN può agire direttamente sullo stato di salute delle varie popolazioni oppure indirettamente
facendo leva su altre componenti. Quando il SSN fa diagnosi, cura o riabilitazione agisce
direttamente sullo stato di salute; quando invece fa prevenzione andando a modificare i rischi
ambientali o legati al comportamento (educazione sanitaria) si dice che agisce indirettamente. Da
questo si deduce che i fattori che influiscono sulle variazioni dello stato di salute di una popolazione
sono diversi e il SSN è soltanto uno di questi ecco perché non è sempre tutta colpa o tutto merito del
SSN stesso.
2. Normalmente il consumo di un certo bene è diretto a soddisfare un bisogno ma per quanto
riguarda il consumo di beni sanitari NON è sempre così. A volte consumiamo determinati
presidi sanitari ma questo consumo non è diretto a soddisfare un vero e proprio bisogno di
salute. Tra bisogno di salute e domanda di servizi sanitari dovrebbe esserci un collegamento
mentre invece c’è una frattura e motivi sono due:
 Il bisogno di salute è all’origine della domanda di salute (ho avvertito un problema
nel mio organismo quindi esprimo una domanda di assistenza) ma da questa non è
detto che nasca sempre una domanda di prestazioni sanitarie. Posso, infatti, anche
decidere di trascurare il mio bisogno o optare per un’auto-cura.
 Non tutte le domande di prestazione sono espressione di una domanda di salute. Non
tutto quello che consumiamo in termini di beni e servizi sanitari è a soddisfacimento
di un autentico bisogno di salute.
Ora possiamo individuare tre diverse fasi. Prima di tutto partiamo dal presupposto che esiste un
bisogno. Cosa fa sì che in presenza di questo bisogno alcuni soggetti lo avvertono ed altri no?! Sulla
propensione a sentirsi ammalato esercitano una notevole influenza fattori sociali e culturali che
niente hanno a che fare col reale stato di salute.
Una volta che il bisogno è stato avvertito cosa può fare la persona?
 Può trascurare il bisogno
 Può fare auto-cura
 Può ricorrere al MG
Cosa condiziona la scelta della persona nell’intraprendere una di queste diverse strade? Ancora una
volta abbiamo fattori sociali, culturali e l’accessibilità ai servizi di !° livello (servizi di !° livello =
MG; servizi di 2° livello = struttura ospedaliera). In particolare è stato visto che la frequenza dei
contatti col MG è in funzione della densità dei medici, della distanza e dell’orario di apertura
dell’ambulatorio, dell’accondiscendenza del medico verso il Pz. e della gratuità delle visite (anche
questi sono fattori molto diversi tra loro ma che non c’entrano assolutamente niente con un reale
stato di salute!).
SOLO se viene contattato il MG il bisogno di salute si trasforma in una domanda di prestazioni
sanitarie.
A questo punto si va alla visita del MG che a sua volta può:
 Tranquillizzare e rinviare a domicilio
 Ricoverare
 Prescrivere una visita specialistica
 Prescrivere prestazioni diagnostiche
 Prescrivere farmaci
Il comportamento del medico dipende da svariati fattori:
 Dalla sua preparazione
 Dalle modalità di compenso
 Dalle mode mediche
 Dall’informazione medico scientifica
 Dall’accessibilità ai servizi di 2° livello
Ancora una volta i fattori che possono modificare i comportamenti del MG ben poco hanno a che
fare con il reale stato di salute. Riportiamo qui di seguito alcuni esempi:
 Influenza dell’età del medico sulle sue prescrizioni: i medici più anziani prescrivono meno
farmaci e meno esami radiologici rispetto a quelli più giovani;
 Influenza del sesso (studio fatto nel Canton Ticino): a parità di altre condizioni i ginecologi
uomini effettuano quasi il doppio di isterectomie rispetto a ginecologhe donne.
Ora osserviamo i risultati numerici dello studio fatto sulle tre tappe del passaggio da bisogno di
salute ad eventuale richiesta di servizi sanitari: partendo da 100 soggetti che hanno avvertito un
bisogno di salute solo 32 si sono rivolti ad un medico traducendo la loro domanda di salute in
domanda di prestazione. Di questi 32, 25 si sono rivolti al MG mentre gli altri 7 sono andati
direttamente dallo specialista. Su 100 che si presentano dal MG abbiamo 9 rinvii a domicilio, 3
ricoveri, 20 richieste di visite specialistiche, 13 richieste diagnostiche e 55 prescrizioni
farmacologiche.
A questo punto va detto che parte della domanda di prestazione sanitaria deriva da fattori estranei
ad un bisogno di salute mentre parte dell’effettivo bisogno di salute non si traduce in domanda di
prestazione.
Vediamo ora cosa succede quando consideriamo un bisogno di salute URGENTE. In questo caso il
bisogno è vero, reale, avvertito bene dal soggetto ed è un bisogno che può trovare risposta dai
servizi dell’area critica (PS, Unità Cure Coronariche, Unità Cura Intensiva, Centro Grandi
Ustionati). Cosa fanno i cittadini italiani quando hanno un bisogno necessario o urgente? Una
minoranza passa dal MG mentre la maggioranza va direttamente ai servizi di 2° livello. La
domanda di prestazione da parte dei servizi dell’area critica è molto probabile che corrisponda ad
un autentico bisogno di salute. Pochi fattori possono influenzare il rapporto che deve esistere tra
bisogno di salute e domanda di prestazione in queste aree.
3. In economia si dica che è importante che il consumatore sia in grado di operare una scelta
razionale parche funzioni bene il mercato di un determinato bene. Ma per operare questa
scelta razionale il consumatore deve avere a disposizione una serie di informazioni
fondamentali sulle quali basare le scelte stesse. Ora il Pz-consumatore quando di fronte ad
un bisogno NON è in grado di operare una scelta razionale di salute perché:
a. non è in grado di valutare il suo reale stato e bisogno di salute;
b. non è in grado di stabilire un collegamento tra il suo bisogno e la domanda di
prestazione necessaria;
c. non è in grado di giudicare gli effetti della prestazione sanitaria che ha ricevuto.
Ecco perché si dice che il Pz. è ignorante. Per poi far fronte a questa ignoranza non può far altro che
rivolgersi allo specialista ovvero il medico che prende la funzione di agente del servizio. E’ però da
tenere in considerazione che questo rapporto di agenzia tra Pz. e medico è del tutto particolare.
Anche il medico nello svolgere il suo lavoro si trova ad operare in condizioni di incertezza. Quando
il medico si trova davanti ad una situazione di incertezza diagnostica adotta regole di decisione che
lo rassicurino dal rischio di giudicare sana una persona malata. Da questa condizione derivano
pregiudizio professionale ed eccesso di:
 Diagnosi positive
 Prescrizioni diagnostiche
 Trattamenti terapeutici
Quindi il Pz.-consumatore è ignorante ma anche il medico opera spesso in condizioni di incertezza e
per questo si dice che ci siano due aspetti fondamentali che rendono particolare il rapporto di
agenzia tra Pz. e medico:
 Il forte squilibrio informativo che c’è tra i due (il Pz. DEVE fidarsi del proprio esperto più
di quanto non debba fare in molti atri casi;
 Il medico gioca nello stesso tempo un duplice ruolo: è un consulente del Pz.-consumatore
ma è anche colui che produce una prestazione (medico-produttore). Si ritiene ovviamente
che a volte questi due ruoli possano entrare in conflitto.
In conclusione possiamo affermare che il rapporto di agenzia in campo sanitario non è considerato
funzionale da un punto di vista economico.
4. In un mercato di concorrenza pura e perfetta (mercato cpp), ovvero in un mercato ideale, il
consumatore è sovrano perché è lui che orienta l’offerta e quindi la produzione di beni ( se
una mattina mi alzo e decido di non comprare più patate avrò un calo del prezzo e potrei
anche arrivare a condizionare il comportamento dei produttori che potrebbero decidere di
produrre altro che ha maggiore richiesta). In campo sanitario è molto diverso, è l’offerta che
determina in larga misura la domanda. Un esempio di questo aspetto lo possiamo avere
osservando questi due grafici. Nel primo osserviamo il divario nettissimo che c’è tra le
regioni meridionali, centrali e settentrionali di Italia nella prescrizione di farmaci. Si
potrebbe pensare che al Sud imperversino gravi epidemie oppure, più realisticamente, che la
prescrizione di farmaci in queste regioni sia effettuata con criteri e sotto la spinta di
incentivazioni irrazionali o eticamente inaccettabili. In questo caso è ovvio che non è il Pz.
che influenza il comportamento del medico ma vice-versa. Nell’altro grafico vediamo
invece che esiste una correlazione positiva tra la dotazione di posti letto e la quantità di
giornate di degenza erogate alla popolazione. Per relazione diretta intendiamo che per un
aumento dei posti letto per 1000 abitanti abbiamo un aumento del numero di giorni di
degenza per abitante. Esiste la LEGGE di RONER (?!?) che dice che un letto costruito è un
letto occupato. Anche perché se un posto letto in ospedale non viene occupato sarà poi tolto
dall’amministrazione. Ovvio che la maggiore conseguenza di tutto questo è un maggior
numero di ricoveri inappropriati e maggiori spese inutili.
5. Il consumatore vive nell’incertezza. Tutte le persone hanno sempre il timore di perdere il
loro bene più prezioso, la salute. La salute è un bene in sé e per sé ma è anche una
condizione che ci permette di lavorare e di percepire un reddito. Tutti viviamo con la
consapevolezza che una qualunque malattia è sempre in agguato. Quando rischio ed
incertezza diventano troppo alti le persone cercano il modo di tutelarsi diminuendo così
l’ansia che li accompagna e lo fanno assicurandosi, cercano cioè un TERZO PAGANTE.
Per tutti i cittadini italiani il terzo pagante è rappresentato dallo Stato nelle vesti del SSN
(anche questa è un’assicurazione infatti non è gratuita ma si paga il premio attraverso
trattenute sullo stipendio mensile).
Il risultato di questa situazione è che una volta che io cittadino ho pagato il premio
dell’assicurazione ho tutto l’interesse a spingere sull’aumento delle mie spese sanitarie. Anche il
medico prende parte a questo meccanismo perché sapendo che il Pz. è assicurato può
contribuire a far aumentare la domanda di prestazioni sanitarie se non altro che per compiacere
il Pz-cliente.
Prima di andare a parlare di offerta nella sanità parliamo un momento di sorgenti, di FATTORI di
PRODUZIONE ovvero fonti utilizzate nella produzione sanitaria (produrre una prestazione
sanitaria implica un processo produttivo per cui sono necessarie delle risorse). Tra queste troviamo:
 La terra ( suolo e materie prime)
 Il capitale ( manufatti che servono per produrre le prestazioni)
 Il lavoro (lavoro che viene pagato con stipendi e salari)
 Le capacità imprenditoriali (creatività, fantasia, spirito innovativo e propensione al
rischio)
Va sempre tenuto a mente che i consumatori quando acquistano qualcosa cercano l’utilità mentre i
produttori nel produrre qualcosa cercano di ottenere un profitto. Sulle loro aspettative di profitto
esercitano una certa influenza i seguanti fattori:
1. il prezzo del bene
2. il prezzo dei fattori di produzione (il costo del lavoro, il costo del denaro, delle
materie prime…)
3. il progresso tecnologico
4. il prezzo dei beni alternativi a quel determinato bene
Come esiste la legge della domanda esiste anche la LEGGE dell’OFFERTA:
se il prezzo di un bene diminuisce la quantità offerta di quel bene diminuirà a sua volta ( e viceversa). E’ ovvio infatti che più un bene costa molto più avrò interesse a produrlo.
Tornando alla definizione di mercato, questo è il luogo dove domanda ed offerta si incontrano. Si ha
mercato quando un bene viene scambiato da produttore a consumatore dietro il pagamento di un
prezzo. Esistono però diverse forme di mercato:
1. MERCATO DI CONCORRENZA PURA E PERFETTA, in economia è considerato il
mercato perfetto, il mercato per eccellenza. E’ un mercato dove abbiamo moltissimi
produttori e moltissimi consumatori che essendo così numerosi non sono in grado di
influenzare il prezzo di mercato. Sono talmente tanti entrambi i gruppi che se li prendiamo
singolarmente o in piccoli gruppi e dovessimo fargli cambiare comportamento da un giorno
all’altro questo non avrebbe influenza sul prezzo di mercato. Un’altra caratteristica di questo
mercato è la LIBERTA’ D’ACCESSO al mercato da parte di altri produttori rispetto a quelli
che già ne fanno parte. Se nel mercato del tale bene X i produttori hanno buoni profitti altri
produttori dovrebbero avere la possibilità di entrare in quel mercato. Non dovrebbero esserci
barriere all’ingresso nel mercato, dovrebbe essere libero. Se ci sono barriere non è più un
mercato cpp. In un mercato del genere l’impresa deve confrontarsi col prezzo del mercato e
siccome l’imprenditore cerca il profitto deve poi far funzionare la sua azienda in modo tale
da produrre un bene che si possa vendere a quel prezzo di mercato e che gli permetta anche
di ricavarne un certo margine. Per fare ciò l’imprenditore è spinto a combinare i fattori
produttivi nel modo più efficiente possibile. Esattamente quello che non succede in sanità.
Se nella casa di cura non ho nessuno da operare gli addetti alla sala operatoria finiscono per
stare a casa; nella struttura pubblica che ci sia da operare o meno la gente va a lavorare
comunque.
2. MERCATO DI CONCORRENZA IMPERFETTA, ne abbiamo di due tipi:
 Oligopolio, dove abbiamo pochi produttori (es. il mercato delle automobili)
 Concorrenza monopolistica, i produttori del bene sono molti ma non abbastanza da
non avere la forza di influenzare il prezzo di mercato del bene.
3. MERCATO MONOPOLISTICO, qui abbiamo un solo produttore (es. Coca Cola).
Un’impresa che operi nel mercato cpp può vendere qualsiasi quantità di prodotto al prezzo
di mercato non portando variazioni del prezzo. Posso anche raddoppiare la produzione senza
andare ad influenzare il prezzo del bene. Nel mercato monopolistico l’impresa può decidere
a che prezzo vendere, quanto vendere ma non può influenzare entrambi i parametri (se
aumento il prezzo diminuisce la quantità venduta – quindi quella prodotta – se diminuisco il
prezzo aumenterà la domanda – e quindi la produzione -).
Parliamo ora dell’offerta. Sotto il profilo economico abbiamo due categorie di produttori:
1. PRODUTTORI SENZA FINI DI LUCRO che non cercano profitto
2. PRODUTTORI CON FINI DI LUCRO che cercano un profitto
Dal punto di vista giuridico, ovvero della proprietà dei fattori di produzione, abbiamo altri due tipi
di produttori:
1. PRODUTTORI CON NATURA GIURUDUCA PUBBLICA (l’azienda Policlinico)
2. PRODUTTORI CON NATURA GIURIDICA PRIVATA (l’azienda Esperia)
Altra cosa interessante da osservare è che le FONTI di FINANZIAMENTO possono essere
PRIVATE (quando il privato cittadino mette mano al portafoglio e paga direttamente la prestazione
sanitaria o sfrutta la sua assicurazione privata) o PUBBLICHE (quando a pagare è il SSN). La
situazione italiana prevede una forte presenza pubblica sia sotto il profilo giuridico che finanziario.
Abbiamo presenza del pubblico sia nelle fonti di finanziamento che tra i produttori senza fini di
lucro. E’ molto ridotta la presenza di produttori privati che si finanziano solo col mercato cioè di
medici, ambulatori, strutture private che trattano soltanto Pz. paganti privatamente o tramite la loro
assicurazione. La situazione italiana ha un’altra caratteristica molto importante, ovvero una
commistione pubblico-privata. Perché? Perché abbiamo l’ospedale che vende servizi anche ai
paganti in proprio. C’è una forte dipendenza della maggior parte dei produttori di servizi sanitari
pubblici o privati che siano dal finanziamento pubblico. Il policlinico di MO vende servizi a Pz. che
si avvalgono del SSN ma anche a quelli che pagano direttamente. Inoltre abbiamo il medico
specialista privato che visita privati cittadini ma anche Pz. che pagano attraverso il SSN.
Parliamo ora dei fallimenti del mercato in sanità. Il mercato cpp non può avere successo in sanità
per diversi motivi:
1. i presupposti per una concorrenza pura e perfetta non esistono perché si dice che in campo
sanitario esistano le ESTERNALITA’. Le esternalità sono dette economia quando sono
positive e diseconomia esterna quando sono negative. Un’esternalità è ogni volta che la
produzione o il consumo di un bene da parte di un individuo produce effetti esterni (positivi
o negativi) su un altro individuo senza che quest’ultimo paghi o riceva una compensazione
per tali effetti. La presenza di un’esternalità (vantaggio o danno) che non ha prezzo sul
mercato porta ad una cattiva locazione delle risorse: i beni che generano economie esterne
saranno prodotti in quantità insufficienti mentre quelli che producono diseconomie esterne
saranno prodotti in quantità eccessive.
Un esempio di diseconomia è l’INQUINAMENTO. Questo ospedale produce rifiuti che poi
vengono smaltiti tramite incenerimento. Per fare questo è chiaro che serve un inceneritore
che farà sparire i rifiuti ma andrà a produrre altro inquinamento atmosferico dannoso per
chiunque. L’ospedale paga l’inquinamento associato allo smaltimento dei suoi rifiuti? NO.
Paga solo il trasporto e il loro trattamento ma non l’esternalità quindi la diseconomia esterna
prodotta. Solo ora si è pensato di far pagare anche qualcosa anche a chi produce rifiuti
inquinanti perché così sicuramente i dirigenti inizierebbero a cerare il modo di far produrre
meno rifiuti all’ospedale. Un esempio di economia esterna è la vaccinazione. Che si vaccina
riceve un beneficio personale ma produce anche un beneficio esterno. Se non fosse
obbligatoria gli individui non terrebbero conto dei benefici esterni e domanderebbero una
quantità sub-ottimale di vaccinazioni.
2. l’ignoranza del Pz.-consumatore.
3. la presenza di un terzo pagante
4. in sanità ci sono barriere (es. l’accesso alle singole categorie mediche non è libera ed aperta
a chiunque)
Tutti questi fattori fanno sì che un mercato cpp non sia possibile in sanità ed ecco che interviene lo
stato che tende ad essere sostanziale rende obbligatorie le vaccinazioni e assicura tutti i cittadini
contro il rischio e l’incertezza di perdere la salute. E’ quindi evidente che non può esserci mercato.
Per salvaguardare un certo grado di equità, che in campo sanitario significa pari opportunità di
accesso ai servizi sanitari (quando un qualunque cittadino italiano ha un bisogno di salute deve
avere le stesse possibilità di tutti gli altri di accedere ai servizi sanitari), abbiamo un’assicurazione
sociale ed in più lo Stato socializza anche l’offerta attraverso il SSN mettendo a disposizione
aziende sanitarie proprie.