Programma Nazionale di Educazione
e Competenza Continua
Malattia da Virus
dEll’EPatitE B
Corso di aggiornamento
ABSTRACT BOOK
Chianciano Terme (SI)
11 - 12 - 13 Febbraio 2010
Direttori del Corso
Teresa Pollicino (A.I.S.F.)
Ferruccio Bonino (S.I.G.E.)
Malattia da Virus dell’epatite B
iNdiCE
Virus dEll’EPatitE B
Giovanni Raimondo
5
PrEVENZiONE PriMaria dEll’iNFEZiONE da HBV
Dr. Tommaso Stroffolini
9
tHE iMMuNE rEsPONsE tO HBV
Carlo Ferrari
21
l’EPatitE aCuta da HBV
Gabriele Missale
33
la Malattia da Virus dEll’EPatitE B: iNFEZiONE CrONiCa
Giovanna Fattovich
37
HEPatitis B Virus aNd HCC
Massimo Levrero, Laura Belloni, Francesca Guerrieri, Natalia Pediconi, Valeria Schinzari,
43
PatHOlOGY OF HEPatitis B Virus iNFECtiON
Maria Guido
47
iNFEZiONE iN Eta’ PEdiatriCa
Dr Flavia Bortolotti
55
iNFEZiONE OCCulta da HBV
Teresa Pollicino
63
EPatitE B: Malattia di GENErE?
Erica Villa
67
COiNFEZiONE HdV
Antonina Smedile
71
CO-iNFEZiONE da HiV
Raffaele Bruno
81
suPPrEssiVE trEatMENt iN CHrONiC HEPatitis B
Pietro Lampertico, Mauro Viganò, Massimo Colombo
85
rEsistENZa aNtiViralE E tOssiCità
Claudio Puoti
95
riattiVaZiONE dEll’EPatitE B iN COrsO di tEraPia
CON FarMaCi BiOlOGiCi iN aMBitO GastrOENtErOlOGiCO
137
Filomena Morisco, Fabiana Castiglione, Antonio Rispo, Roberto Vitale, Stefano Sansone, Nicola Caporaso.
l’iNFEZiONE da Virus B NEl PaZiENtE iMMuNOCOMPrOMEssO
Vito Di Marco
141
Malattia da Virus dEll’EPatitE B: la tEraPia NEl traPiaNtO di FEGatO
Pietro Andreone, Roberto Di Donato
153
3
Malattia da Virus dell’epatite B
Virus dEll’EPatitE B
Giovanni Raimondo
Epatologia Clinica e Biomolecolare
Policlinico Universitario di Messina
Il virus dell’epatite B (HBV) appartiene alla famiglia degli Hepadnaviridae che comprende
virus che infettano mammiferi (primati e roditori) od uccelli e che condividono con l’HBV
gran parte della struttura genetica e delle modalità replicative, come pure lo spiccato tropismo per il fegato e la capacità di indurre danno epatico nell’animale ospite e di dar luogo
ad infezioni persistenti (1). L’HBV è tra i più piccoli virus esistenti in natura ed il suo genoma è da considerarsi uno straordinario esempio di compattezza strutturale ed organizzativa. Quest’ultimo è infatti costituito da un DNA circolare, a doppia elica incompleta, di appena 3.2 Kb di lunghezza e
comprendente 4 regioni geniche in parziale sovrapposizione tra di loro: i geni pre-S/S, pre-CC, P e X. La regione genomica del Pre-S/S codifica per le tre glico-proteine di superficie (envelope): la proteina preS1 o Large, la proteina preS2 o Middle e la proteina S o Small
corrispondente all’HBsAg. La regione genomica del preC/C codifica per le proteina del nucleocapside o core e per l’antigene solubile “e” (HBeAg). Le altre due regioni genomiche, il
gene P ed il gene X, codificano rispettivamente per la polimerasi virale (POL) che svolge
anche funzioni di reverse transcriptasi, e per la proteina funzionale X, capace di transattivare
l’espressione di numerosi geni cellulari e virali. Il ciclo riproduttivo di questo virus presenta delle caratteristiche del tutto peculiari. L’HBV,
infatti, pur essendo un virus a DNA, replica come se fosse un retrovirus e cioè attraverso la
trascizione inversa di un RNA pregenomico (pgRNA). Proprio come i retrovirus il DNA
dell’HBV può integrarsi nel genoma delle cellule epatiche ospiti, evento questo cui si ascrive
un ruolo primario nell’attività pro-oncogena del virus. Detta integrazione virale si pensa avvenga a livello di punti danneggiati (“breakpoints”) del genoma ospite. Al contrario di quanto
avviene nei retrovirus, tuttavia, l’integrazione non ha alcun ruolo nel ciclo replicativo dell’HBV che non produce alcuna proteina con attività enzimatica da integrasi, anzi il processo
integrativo è verosimilmente mediato dall’azione della topoisomerasi I cellulare. Molto schematicamente, il ciclo vitale dell’HBV può essere suddiviso nelle seguenti tappe: (A) interazione del virus con siti recettoriali, ancora non noti, della cellula ospite; (B) penetrazione del
virus all’interno della cellula, (C) rilascio del genoma virale e sua conversione, all’interno
del nucleo cellulare, in un DNA circolare, a doppia elica completa e chiusa in maniera covalente (cccDNA) (D) trascrizione del cccDNA (che funge da stampo), ad opera di una polimerasi cellulare, per la produzione di tutti gli RNA messaggeri (mRNA) virali, incluso il
pgRNA. (E) sintesi, all’interno del nucleocapside, del nuovo DNA virale a partire dal pgRNA,
ad opera della reverse transcriptasi del virus e successiva degradazione dell’RNA ad opera
della RNasiH virale, (F) sintesi della catena a polarità positiva del DNA virale ed assemblaggio dei virioni, ed infine (G) rilascio in circolo delle particelle virali complete. Il complesso e peculiare ciclo vitale dell’HBV, la sua intensa attività replicativa (possono essere prodotti sino a 100 miliardi di virioni al giorno) e l’incapacità della sua polimerasi di
correggere gli “errori genetici” che possono verificarsi nel corso di ciascun ciclo replicativo,
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Malattia da Virus dell’epatite B
rende ragione della maggiore variabilità genomica di questo virus rispetto ad altri virus a
DNA. Se si considera, inoltre, che l’HBV - ed in particolare il suo cccDNA (considerato la riserva replicativa del virus) - può persistere a lungo termine (e forse indefinitamente) nell’organismo di un soggetto infettato, si comprende come un numero anche considerevole di
mutazioni genetiche, sia spontanee – insorte durante la replicazione virale - sia indotte dalla
pressione immunologica dell’ospite o dalle terapie antivirali, possano accumularsi nel genoma dell’HBV e determinare l’emergere di ceppi virali con nuove caratteristiche biologiche,
mutate capacità replicative e patogenetiche.
Variabilità genetica di HBV
A tutt’oggi sono stati individuati 8 diversi genotipi di HBV (denominati con le lettere maiuscole da A ad H) che differiscono l’un l’altro per variazioni superiori all’8% nella sequenza
nucleotidica dell’intero genoma. Detti genotipi presentano una ben precisa distribuzione
geografica. In particolare, il genotipo A si trova nell’Europa Nord-Occidentale, in Nord-America ed in Sud Africa, il genotipo D è quello nettamente predominante nel bacino mediterraneo e nell’Europa orientale mentre nelle aree asiatiche ad alta endemia virale sono presenti
pressoché esclusivamente i genotipi B e C. I restanti genotipi (E-H) hanno una prevalenza
minore ed una diffusione in aree geografiche più ristrette. Il complesso e peculiare modo di replicare dell’HBV rende ragione della maggiore variabilità
genomica di questo virus rispetto ad altri virus a DNA. Se si considera, inoltre, che il virus
può persistere per decenni nell’organismo di un soggetto con infezione cronica da HBV si
comprende come singole mutazioni, sia spontanee - insorte durante la replicazione virale sia indotte dalla pressione immunologica dell’ospite, possono nel tempo sommarsi e consentire l’emergere di ceppi virali genotipicamente diversi dall’originario ceppo infettante ed
il cui peso nella storia naturale dell’infezione da HBV può essere significativo. L’identificazione di mutazioni nel genoma dell’HBV è stata resa possibile dall’avvento delle tecniche di
amplificazione del DNA mediante polymerase chain reaction che hanno consentito di individuare varianti virali che presentano particolare rilevanza clinica. Una di queste è quella inizialmente riscontrata in un bambino italiano che contrasse l’infezione dalla madre nonostante
avesse già sviluppato, a seguito della profilassi vaccinale, anticorpi anti-HBs ad alto titolo e
che successivamente fu isolata sia da bambini di altre aree geografiche sottoposti a profilassi
passiva ed attiva contro l’HBV (14,15), sia dai trapiantati d’organo dopo profilassi con immunoglobuline. Tale variante presenta, a carico del dominio gruppo-specifico ”a” del gene
S, la sostituzione dell’aminoacido glicina in posizione 145 con l’aminoacido arginina. Questa
sostituzione porta alla selezione di virus mutante capace di replicare e di eludere l’azione
neutralizzante degli anticorpi anti-HBs; infatti, la variazione aminoacidica (Gly > Arg) altera
la struttura conformazionale dell’epitopo immunodominante “a”, riducendone od annullandone la capacità di legame con gli anticorpi specifici. Di interesse clinico ed epidemiologico sono anche le varianti che presentano mutazioni nell’ambito del gene pre-C/C.
Particolarmente frequenti nei pazienti con infezione cronica e cirrosi HBV-correlata di alcune
aree geografiche ad endemia medio-alta per l’infezione da HBV (bacino del Mediterraneo e
quindi l’Italia, Africa ed Estremo Oriente), sono le varianti della regione pre-C caratterizzate
dall’incapacità di esprimere l’HBeAg. La mutazione più frequentemente riscontrata nella regione pre-C è rappresentata dalla sostituzione, in corrispondenza del nucleotide 1896, di
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un’adenina al posto di una guanina (G > A) che comporta la sostituzione del codone 28
(TGG), che nel virus wild type codifica per il triptofano, in uno stop codon traslazionale (TAG)
che blocca la trascrizione e quindi la sintesi dell’HBeAg. Altre importanti varianti virali conseguenti a meccanismi di “selezione naturale” sono quelle
dovute a mutazioni nelle regioni genomiche del basal core promoter (BCP), X e preS. Le mutazioni del BCP di più frequente riscontro ed apparentemente con le maggiori implicazioni cliniche sono quelle che determinano la sostituzione di timidina con adenina nel nucleotide 1762 (T1762A) e di guanina con adenina nel nucleotide 1764 (G1764A). In condizioni
sperimentali queste forme mutanti di HBV mostrano una più accentuata efficienza replicativa
rispetto alla forma senza mutazioni (wild-type). In ambito clinico, tuttavia, non è stata dimostrata alcuna differenza nei livelli di HBV DNA circolante fra i pazienti in cui dette varianti
virali si vengono a selezionare rispetto ai soggetti con infezione da virus wild-type. L’unico
effetto delle mutazioni del BCP che è stato confermato dagli studi clinici è la “sotto-regolazione” della produzione di HBeAg, evento questo che solitamente precede la sieroconversione con comparsa dell’anticorpo corrispondente (anti-HBe). Esistono dati controversi circa
l’impatto clinico di queste varianti virali, in particolare riguardo al loro ruolo pro-oncogeno.
Vi è comunque da ricordare che, a causa della peculiare struttura genomica dell’HBV, il BCP
si sovrappone interamente al gene X e, di conseguenza, le mutazioni T1762A e G1764A si
traducono nelle sostituzioni aminoacidiche K130M e V131I della proteina X che svolge un
ruolo chiave nell’azione oncogenica dell’HBV. Pertanto è possibile che le suddette mutazione
entrino in gioco non tanto per gli effetti che inducono sull’azione del core promoter, quanto
per quelli conseguenti alle alterazioni prodotte nella proteina X. In questo ambito pare opportuno ricordare che vi è evidenza che forme varianti del gene “X” individuate in HBV isolati da pazienti con epatocarcinoma sono in grado, quando espresse “in vitro”, di stimolare
la proliferazione cellulare ed, in alcuni casi, di determinarne trasformazione tumorale delle
cellule. Infezioni con virus mutati a livello della regione preS1 o, più frequentemente, preS2 possono
avere come conseguenza accumulo intra-epatocellulare di proteine preS-S difettive. In particolare, mutazioni geniche che aboliscono il codone di inizio del preS2 comportano, per le
peculiarità trascrizionali dell’HBV, un eccesso di produzione di proteina preS1 che viene accumulata a livello del reticolo endoplasmatico il quale accumulo comporta un blocco della
secrezione di tutte le diverse forme di proteine di superficie. Di fatto, l’infezione da virus
preS-difettivi correla in modo significativo con la presenza di epatocarcinoma e questo indipendentemente dal genotipo infettante. Questi dati derivanti da studi di epidemiologia molecolare sono confermati da vari studi
sperimentali. In particolare, modelli di topi transgenici specificamente prodotti per esaminare
il ruolo patogeno e pro-oncogeno delle proteine preS-difettive hanno evidenziato che l’accumulo di dette proteine ha effetto citopatico diretto, induce infiammazione cronica ed iperplasia rigenerativa, provoca danno ossidativo del DNA cellulare, displasia epatocitaria,
rigenerazione nodulare ed infine epatocarcinoma. Riguardo le varianti genetiche dell’HBV conseguenti a mutazioni puntiformi nella regione
della trascrittasi inversa ed indotte dalle terapie con analoghi nucleot(s)idici, saranno oggetto
di dettagliata trattazione in altre relazioni.
7
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PrEVENZiONE PriMaria dEll’iNFEZiONE da HBV
Dr. Tommaso Stroffolini
Clinica Malattie Tropicali - Policlinico Umberto I, Roma
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tHE iMMuNE rEsPONsE tO HBV
Carlo Ferrari
Unit of Infectious Diseases and Hepatology, Laboratory of Viral Immunopathology,
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Via A. Gramsci 14, 43100 Parma, Italy.
Corresponding author: Carlo Ferrari, M.D.
Unità Operativa di Malattie Infettive ed Epatologia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Via A. Gramsci 14 - 43100 Parma, Italy.
Tel. +39-0521-703622-702762 - FAX: +39-0521-703857 - email: [email protected] - [email protected]
EarlY VirOlOGiC aNd iMMuNOlOGiC EVENts aFtEr iNFECtiON
HBV remains generally quiescent for some weeks after infection with low levels of HBVDNA in the circulation (102-104 genomes equivalents per ml) before starting an efficient and
rapid replication, which can lead to plasma levels of about 109-1010 copies/ml of virus (1-5),
and infection of most hepatocytes (6-8). Interestingly, in self-limited infections HBV-DNA
falls by more than 90% within 2-3 weeks after the peak of viral replication and before the
peak of the antigen-specific CD8 response and liver damage, as indicated by the rise of ALT.
Therefore, a large quantity of viral DNA is apparently cleared without the need of liver cell
destruction. This suggests a role in this early virus containment for innate responses that are
generally involved in the initial containment of the virus in most infections (9). Surprisingly,
however, no detectable changes in innate immune response genes have been observed in the
liver of HBV infected chimpanzees in the first weeks of infection (10). This lack of induction
of innate responses prompted Frank Chisari and coll. to define HBV as a stealth virus because
poorly sensed by the innate immune system (11). This concept has been challenged by later
studies in the woodchuck model of infection (12), which is caused by a component of a family
of viruses closely related to HBV, called hepadnaviridae. Results show that the activation of
genes encoding IFN-g and IL-12 was already evident within the liver of infected animals a
few hours after infection with high WHV doses. These events were followed by the intrahepatic transcription of genes associated with NK and NKT cell responses and by subsequent
reduction of virus replication. This activation of the intrahepatic innate immunity was transient, waining by 72 hours after infection and was unable to support the induction of adaptive T cell responses which were activated 4 to 5 weeks later. The same conclusion that HBV
is able to elicit innate responses comes from the results of in vitro experiments with liver
progenitor cells, called HepaRG, showing production of type I IFN following transfection
of HepaRG cells with a recombinant baculovirus carrying HBV genes to initiate HBV replication (13). IFN production resulted in noncytopathic clearance of HBV-DNA in HepaRG
cells. While these results apparently contradict the concept of stealth virus, some important
limitations however jeopardize their relevance. First, activation of innate responses in woodchuck infection is only transient and it is stimulated by inocula with very high viral concentrations (12); moreover, this animal model may only partially reproduce human infection.
Second, type I IFN production by HepaRG cells is stimulated by high intracellular HBV replication levels (13) which likely do not reproduce the early kinetics of HBV replication in natural infection.
The poor ability of the innate immune system to recognize HBV is instead supported by data
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in natural human infection. First, plasma levels of a number of cytokine and chemokines,
including IFN-a, quantified over time following infection were remarkably low in HBV infected patients as opposed to the high levels detected in the early eclipse and exponential
viral expansion phases of HIV-1 infection (14). Second, low plasma IFN-a levels and delayed
NK cell activity peak were observed in a group of HBV infected patients who were studied
before maximal rise of viremia (15). This early and transient slowdown of NK cell activation
coincided with an enhanced expression of the immunosuppressive cytokine IL10 which may
play a role in inhibiting early innate responses. Thus, poor expression of innate responses in
HBV infection may result not only from a failure of induction but also from active suppression, as also suggested by the inhibitory effect of HBV virions, HBsAg and HBeAg on IRF-3
and NF-kB activation detected in vitro in liver cells, resulting in down-regulation of toll-like
receptor (TLR) 3- and 4-induced IFN-type I production and subsequent interferon stimulated
gene (ISG) expression (16). These data extend previous observations in chronic HBeAg positive patients that show suppression of TLR-2 expression in liver cells and peripheral blood
monocytes caused by HBeAg (17, 18) and low levels of TLR-1, 2, 4 and 6 messenger RNA
transcripts in PBMC of CAH patients (19). The overall scenario emerging from these studies is that the intracellular pathways of innate
antiviral protection are poorly activated as a likely result of both inefficient recognition of
the virus and active suppression by HBV, which may have developed strategies to counteract
these early innate responses. What is then responsible for the early control of HBV, if type I
IFNs are not induced still remains largely elusive. A possible candidate is IL-6 which can be
released in vitro by non-parenchimal liver cells upon infection of primary human hepatocytes, causing control of HBV infection in this culture model in the absence of IFN induction
(20). In addition, what role NK cells play at the early stages of acute HBV infection is still
poorly understood. The delayed and defective induction of NK cell responses reported by
Mala Maini’s group early after infection (15) must be reconciled with the evidence that liver
cells express very low levels of MHC class I molecules, such that any up-regulation of cellular
stress ligands able to engage NK activatory receptors should be able to easily induce local
NK cell effector function and with the evidence that NK cells are extremely abundant in the
liver, constituting 30-40% of intrahepatic lymphocytes (21,22). Moreover, a different kinetics
of NK cell responses with rapid and efficient NK cell activation peaking before maximal
HBV-DNA elevation has been reported in patients with subclinical acute HBV infections
with HBV-DNA rise but normal ALT levels (23). While final elucidation of the role played by innate responses in initial HBV control certainly
requires further studies, data derived from transgenic mice and from infected chimpanzees
suggest the view that once cytotoxic T lymphocytes (CTL) have reached the liver, the elimination of HBV genes from the infected liver cells is primarily mediated by non cytopathic
mechanisms sustained by IFN-g secretion (24,25). To what extent IFN-g secretion is sustained
by T cells and by cellular components of the innate immunity, such as NK and NKT cells,
still remain controversial. Recruitment of CTL into the liver leads also to killing of infected
liver cells with subsequent release of high-mobility group box 1 (HMGB1) protein which is
responsible for attracting antigen-nonspecific PMNC into the liver (26-29). The latter cells
can in turn produce matrix-metalloproteinases (MMPs) (30,31) that can favor the recruitment
of antigen-nonspecific mononuclear cells, including NK cells, T and B cells and monocytes,
22
Malattia da Virus dell’epatite B
into the liver, through remodeling of the extracellular matrix. Recruitment of mononuclear
cells is also facilitated by the chemokines CXCL9 and CXCL10 which are produced by
parenchymal and non parenchymal cells of the liver in response to IFN-g (31). The final result
of this cascade of events is the amplification of liver cell damage and disease which was initially triggered by HBV-specific CTL.
t CEll rEsPONsEs
acute self-limited HBV infection. HBV-specific CD4- and CD8-mediated responses become
generally detectable a short time after the exponential increase in HBV replication, which
generally follows an initial phase of negative HBV-DNA lasting for about 4 to 7 weeks after
infection (4,32). These responses are typically multispecific, Th1 oriented and much stronger
than those detectable in chronic infection (33-41). By using HLA/peptide tetramers which
allow to quantify virus-specific CD8 cells that are present among a given cellular population
and to study ex vivo some of their functional features, the frequency of circulating HBV-specific CD8 cells appears to be generally high, up to 1-2% of the total CD8 cells being specific
for individual epitopes (42,43). Experiments of T cell depletion with anti-CD4 or anti-CD8 antibody injection in infected
chimpanzees show that CD8 cells are crucial for viral clearance and disease pathogenesis
(32). While CD4 depletion in self-limited infection does not influence substantially HBVDNA and ALT profiles that are similar to those of control animals, in contrast depletion of
CD8 cells alters dramatically the outcome of acute HBV infection. In the absence of CD8 cells
the duration of maximal HBV-DNA elevation is prolonged, the onset of HBV-DNA decline
and the increase in ALT are delayed, and finally the time required for eventual termination
of infection is also markedly delayed (32). Thus, although the role of NK and NK-T cells in
early viral containment is still controversial, CD8 cells are certainly essential for final and
persistent control of infection. A key role in CD8 cell recruitment into the liver is played by platelets, which can become activated as a result of vessel wall changes within the liver promoted by the inflammatory response (31,44). Platelet adhesion and activation can facilitate their interaction with CTL,
which in turn could favor CTL egress from the bloodstream and their accumulation in the
infected parenchyma where their effector function can be displayed.
As expected from the accepted models of T cell differentiation (45,46), when infection is successfully controlled, maturation of T cell memory occurs efficiently, as indicated by the increasing expression of CD127 molecules and the decline of PD-1 on HBV-specific CD8 cells
following resolution of infection (41,47). CD4- and CD8-mediated responses are detectable
even decades after the acute stage of infection (36,38) and they are probably critical to keep
under tight and persistent control the traces of virus that persist, presumably for life, even
after complete resolution of acute liver disease (48). This persistence of minute amounts of
virus, which is frequently detectable only within the liver tissue in the absence of HBsAg,
defines a condition of “latency” which has been recently defined as occult HBV infection
(49,50) Chronically evolving acute HBV infection. While it is well known that T cell responses are
depressed once chronic hepatitis has developed, very limited data are available about the
23
Malattia da Virus dell’epatite B
features of the T cell response in the acute phase of a chronically evolving infection. In particular, still undefined is whether the impairment of T cell responses typical of chronic hepatitis B is a cause of virus persistence or rather represents an effect of chronic infection.
Chronic evolution is a rare event in adulthood infections when the immune system is normally competent and the co-existence of co-factors at the time when infection is acquired
may be needed to enhance the probability of virus persistence. The features of the acute stage
cell-mediated immune response followed by HBV persistence have been described in detail
so far only in the context of a HBV/HCV coinfection (51). In contrast to the efficient CD4 response typically observed in self-limited infections, HBV-specific CD4 responses were undetectable in chronically evolving acute infection. CD8 responses were multispecific as in
self-limited infections, but the CD8 repertoire associated with HBV persistence lacked the
most dominant specificities detectable in acute patients able to control infection spontaneously. Thus, insufficient CD4 help and a defective repertoire of HBV-specific CD8 cells
may play a role at the early stages of infection in influencing HBV persistence. This is in line
with information derived from the woodchuck hepatitis virus infection, where infection of
adult animals is usually self-limited and neonatal infection most frequently leads to chronicity (65-75%)(52). Propensity to develop a chronic infection is defined in the woodchuck model
by higher viral load, lower liver inflammation, weaker CD4-mediated responses and lower
type 1 cytokine expression within the liver at the time of acute disease compared to animals
with a self-limited infection (52-56).
Chronic hepatitis B. The inability to control the infection and the establishment of chronicity
lead to a progressive decline of the adaptive immunity with a lower number of circulating
and intrahepatic virus-specific CD8+ and CD4+ T cells (57) as well as a low and restricted
production of virus-specific antibodies. This contrasts with the multispecific and Th1/Tc1
oriented CD4+ and CD8+ memory T cell responses that remain readily detectable for several
years after resolution of HBV infection (36,38).
Patients who develop chronic HBV infection show persistently defective CD4+ and CD8+ T cell function, with a CD8 repertoire skewed towards sub-dominant epitopes (58). In patients with high levels
of HBV replication, HBV-specific T cells are almost undetectable in the circulation not only ex vivo
but also after expansion in vitro (57,58). HBV-specific T cells are compartmentalized into the liver
(57,59) where they are diluted among a much greater infiltration of virus non-specific T cells which
certainly play a crucial role in liver cell damage. Exhaustion by persistent exposure to high antigen
concentrations contributes to T cell dysfunction, as shown by the high expression of PD-1 by HBVspecific CD8 cells (41). In line with this interpretation, the intensity of the T cell response ap-
pears inversely correlated to viraemia levels, with more intense HBV-specific responses
detectable in patients with lower viral loads (41,57,58). Thus, suppression of T cell responses
is more profound in highly viremic patients (41,57,58) and seems to be at least partially overcome in the reactivation phases of infection that are typical of the natural history of antiHBe+ chronic hepatitis B (60). Conflicting results, however, have been reported in different
studies. In some of them, hepatitis flares have been shown to be preceded by recovery of
CD4-mediated T cell reactivity to HBV nucleocapsid antigens (61,62) and to be followed by
a significant rise in IL-12 and Th1 cytokine production that can precede or occur simultaneously with HBeAg seroconversion (61). In other studies, however, changes of T cell reactivity
have not been detected in relation to biochemical or virological reactivations of chronic hep24
Malattia da Virus dell’epatite B
atitis B (41,59), probably owing to an insufficient frequency of immunological evaluation
over time to detect relevant events or to the lack of study of the intrahepatic compartment
where the most important pathogenetic events are likely to occur. The possibility that T cell
hyporesponsiveness to HBV antigens of chronic HBV infection is not irreversible is also suggested by the restoration of HBV-specific CD4 and CD8 responses in HBeAg+ patients under
antiviral therapy with lamivudine (63-65). The dominant epitopes recognized by restored T
cells correspond to those identified in spontaneously resolving infections, suggesting that
the T cell hyporesponsiveness of chronic patients is more probably related to functional inhibition rather than to irreversible deletion of HBV-specific T cells. Hepatitis flares are also
associated with an increased frequency and an enhanced function of NK cells, suggesting a
role for this cellular component of the innate immune response in the pathogenesis of disease
reactivations in chronic anti-HBe+ hepatitis B (66). In inactive carriers of HBV lacking evidence of liver damage and able to control infection
more efficiently, the majority of liver infiltrating CD8 cells are HBV-specific (57). Moreover,
CD8 cells present in the circulation of these patients are able to proliferate and to produce
anti-viral cytokines efficiently upon antigen re-encounter. These cells are functionally competent and therefore differ from those detectable in highly viremic patients unable to control
the virus, suggesting that the inactive HBV carriage is a condition in which HBV replication
is kept under control by the anti-viral effect of HBV-specific T cells, rather than a condition
of deep tolerance to HBV antigens, as believed in the past.
tHE HuMOral iMMuNE rEsPONsE
The humoral response also plays an essential role in the control of HBV infection. Antibody
production is critical for the neutralization of free HBV particles and for interference with
virus entry into the host cells. Protection by antibodies is most important before invasion of
the host cells; afterwards, antibodies can contribute to limit cell to cell spread of viral particles
but elimination of intracellular virus becomes the principal task of HLA class I restricted CTL
and other effector cell types non-specifically recruited to the site of infection. Therefore, it is
likely that the integrated activation of both the cellular and humoral arms of the adaptive
immune response ultimately allows control of infection. The different components of the
adaptive immune system are so interconnected that the failure of one of them clearly affects
the expansion and protective efficacy of the others. Lack of CD4+ T cell help can impair CD8+
T cell activity and antibody production (67), while the inability to mount a virus-specific
CD8+ T cell response results in a level of circulating virus that cannot be cleared by antibodies
alone (68).
HBV clearance is associated with production of anti-envelope antibodies (69) and sera with
high levels of anti-viral antibodies (specific for the viral envelope) can control HBV (70).
These concepts are also supported by evidence showing that vaccines containing envelope
polypeptide(s) are effective in the prevention of primary infection (71) and that administration of high-titre anti-HBs immunoglobulin can prevent reinfection of liver grafts (72). The
importance of the envelope region in eliciting neutralising antibody responses is also supported by evidence showing that HBV envelope escape mutants can infect the host in the
presence of protective levels of wild-type virus-specific anti-HBs antibody (73).
25
Malattia da Virus dell’epatite B
MECHaNisMs OF HBV PErsistENCE
While several features of the innate and adaptive immune response associated with different
stages of HBV infection have been elucidated, the primary causes of HBV persistence after
infection acquired in the adult life still remain elusive. The final outcome of infection is believed to be strictly related to the type of immune response mounted by the infected host,
but the primary factors responsible for determining the anti-viral efficiency of the immune
response remain largely speculative. Therefore, whether the weakness of the T cell response
in chronic hepatitis B represents a cause of HBV persistence or rather a simple consequence
of it is still an open issue. Certainly, this condition can further contribute to maintain virus
persistence, once HBV has eluded the initial surveillance of the immune system. This peripheral blood T cell hyporesponsiveness is a real immune defect and cannot be due to T cell
compartmentalization into the liver. Although HBV-specific T cells are more easily detectable
within the liver, their frequency is low in this compartment also where they are diluted
among a large number of virus-non specific T cells (57,74,75). The defective T cell function is probably maintained primarily by the effect of the prolonged
exposure of T and B cells to high quantity of viral antigens. HBV is typically able to produce
large quantities of subviral non-infectious particles containing envelope antigens and a secretory form of the nucleocapsid protein, detectable in the circulation as a soluble antigen,
called HBeAg. Exhaustion by deletion or functional inactivation is likely to represent the fate
of HBV-specific T cells chronically exposed to these antigens (76). Studies in animal models
of virus infection indicate that a hyperexpression of negative costimulatory pathways, such
as the PD-1 molecule and its ligands PD-L1/PD-L2, plays a role in transducing inhibitory
signals to T cells under conditions of chronic exposure to high antigen concentrations (77,78).
It is well known that T cell activation depends not only upon signals released through the T
cell receptor, but also upon additional receptor-ligand interactions which can provide costimulatory signals needed to achieve full T cell activation and survival (79). Induction or inhibition of specific costimulatory pathways may be sustained by pathogen replication and
subsequent inflammation; the final balance between activating and inhibitory pathways at
the site of infection may influence the anti-viral T cell function contributing to the T cell dysfunction typical of chronic viral hepatitis. The possible role of a dysregulation of costimulatory pathways in T cell exhaustion with predominance of negative signals is confirmed in
chronic HBV infection by the possibility to improve anti-viral CD4 and CD8 functions by
blocking PD-1/PD-L1 engagement (41,80).
Additional mechanisms to explain how persistent exposure to high antigen concentrations
and persistent inflammation can alter the T cell function include impairment of TCR signaling by CD3z-chain down-regulation (81) and enhanced T cell apoptosis caused by bim upregulation (82). Interestingly, addition of L-arginine can restore CD3z expression and can
improve the T cell function (81). Since arginase activity is significantly increased in the HBV
infected livers, these results suggest that arginine depletion in the liver may have a pathogenetic role in T cell dysfunction of chronic hepatitis B. Moreover, blocking bim-mediated
apoptosis with caspase inhibitors can enhance recovery of HBV-specific CD8 cells in vitro
(82).
In the condition of chronic exposure to high antigen loads, HBV-specific CD8+ cells unable
to bind specific HLA-tetramers have also been detected by intracellular cytokine staining
26
Malattia da Virus dell’epatite B
(83). This phenotypic alteration probably reflects the ability of these CD8+ cells to escape peripheral deletion by large quantities of antigen and to persist ignoring the infecting virus. In addition, HBeAg has been shown in transgenic mice to favor the production of Th2 cytokines and to cause preferential deletion of Th1 cells with a subsequent cytokine imbalance
favoring viral persistence (84,85). Finally, the property of exogenous HBsAg to enter the class
I processing pathway (86,87) may predispose professional APC, including B cells, to immune
aggression by CD8 cells with subsequent defective production of anti-HBV antibodies and
possible T cell hyporesponsiveness (86).
A key role in the pathogenesis of HBV persistence may be played also by regulatory T cells.
They can be divided into natural CD4+CD25+Tregs and induced or adaptive Treg cells (88).
Since regulatory T cells are able to suppress virus-specific immune responses (89,90), their
hyperactivity may represent one of the potential causes of T cell hyporesponsiveness to HBV
antigens, thereby favoring viral persistence. Discordant results, however, have been reported
in chronic HBV infection with respect to frequency and suppressive capacity of CD4+CD25+
T cells. Frequency of these cells seems to be particularly elevated in the peripheral blood and
liver of patients with a chronic severe HBV infection (91). Increased number in the peripheral
blood and the positive correlation between HBV-DNA levels and frequency of circulating
CD4+CD25+ Treg cells, supports a role for T reg cells in the pathogenesis of chronic HBV
persistence (92-95), but this conclusion is contradicted by other results showing no difference
in frequency and suppressive activity of Tregs in chronic hepatitis B compared to resolved
HBV infections (96). Also the function of dendritic cells has been explored to define possible mechanisms of HBV
persistence in light of their role as a link between innate and adaptive immunity (97,98) Infection of DC by HBV is however controversial and the described functional defects are frequently minimal so that no clear conclusions can be drawn about the role of DC in chronic
HBV persistence (99-109)
Among the factors which can influence the degree of antiviral efficiency of early immune
responses, the type and the quantity of the infecting virus and the genetic background of the
infected host may exert a crucial influence on the priming and maturation of the protective
immune response. A relationship between HBV genotypes and clinical outcome of hepatitis
B has been reported but most studies have compared genotype B and C or genotypes D and
A, because of their geographical distribution, indicating that genotypes A and B are generally
associated with a more benign course of infection (110). Also different associations between
specific HLA alleles and outcome of infection have been described (111-113), but larger genetic studies are needed to better define the role of genetic predisposition in the pathogenesis
of HBV infection. Thus, route of infection, quantity and type of inoculated virus, the cytokine
environment where immune responses are primed and genetic background of the host are
some of the factors that can theoretically contribute to the initial inhibition of anti-viral adaptive responses. Moreover, it is known that the liver is the site of T cell blast elimination (114)
and that the hepatic environment is tolerogenic; in particular, presentation of soluble antigens
to T cells by liver endothelial cells has been shown to induce specific T cell tolerance (115)
which may contribute, in concert with other factors, to make less efficient the effector activity
of the T cell response.
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Malattia da Virus dell’epatite B
rEFErENCEs
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) Berquist KR, Peterson J., Murphy BL, Ebert JW, Maynard JE, Purcell RH. Hepatitis B antigens in serum and
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Malattia da Virus dell’epatite B
l’EPatitE aCuta da HBV
Gabriele Missale
introduzione
L’infezione da HBV porta a uno spettro di diverse condizioni patologiche a carico del fegato
che vanno dall’epatite acuta, che include l’epatite fulminante, all’epatite cronica, la cirrosi e
l’epatocarcinoma. L’infezione acuta può essere sintomatica o asintomatica, esitare in risoluzione o cronicizzazione. Nel nostro paese, in base ai casi notificati al Servizio Epidemiologico
Integrato per la sorveglianza dell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA), l’epatite acuta B rappresenta
il 34% delle epatiti acute virali, con un’incidenza in progressivo calo (1,6/100.000 casi nel
2008) (www.iss.it/seie/). Ciò è dovuto sia al generale miglioramento delle condizioni sociosanitarie negli ultimi anni, sia alla vaccinazione anti-epatite B obbligatoria a partire dal 1991.
Circa due terzi dei pazienti con infezione acuta da HBV presentano un quadro lieve o asintomatico con una infezione subclinica che passa solitamente inosservata (1), questi pazienti
sono prevalentemente neonati e bambini. I restanti pazienti, presentano un quadro sintomatico con chiari segni di epatite con ittero, ipertransaminasemia, dispepsia, astenia e talvolta
febbre. Il periodo di incubazione è estremamente variabile, mediamente di 60-90 giorni, ma
può andare da 1 a 6 mesi dipendendo con ogni probabilità dal tipo di esposizione e dall’entità dell’inoculo (2). L’esordio clinico è dapprima rappresentato da sintomi aspecifici come astenia e dispepsia,
in questa fase è già presente l’ipertransaminasemia, elevati livelli di HBsAg e la viremia è rilevabile, segue quindi la fase itterica con ipercromia urinaria e feci ipocoliche ed è in questa
fase che solitamente i pazienti giungono alla nostra osservazione. Solitamente la fase preitterica dura circa 1 settimana e l’ittero con ipercromia urinaria circa 2 settimane, anche se questi periodi di tempo sono estremamente variabili da caso a caso.
Il picco della viremia precede il rialzo di transaminasi come è stato possibile dimostrare sia
nel modello sperimentale dello scimpanzee (3, 4), che nell’uomo (5), ed è attualmente dibattuto se la precoce caduta della viremia ancora in presenza di bassi livelli di ipertransaminasemia sia dovuta all’azione dell’immunità innata o a meccanismi citochino-mediati, non
citopatici, messi in atto dalle prime fasi della risposta T adattativa. In ogni caso al momento
dell’osservazione clinica i livelli di HBV-DNA sono bassi e talvolta non rilevabili. Per questo
motivo la viremia HBV non rappresenta un test di laboratorio di particolare utilità nell’inquadramento diagnostico dell’epatite acuta, anche se la sua determinazione è comunque di
aiuto in casi particolari come le epatiti acute ad andamento protratto ed anche nella diagnosi
differenziale delle riacutizzazioni delle epatiti croniche o delle riattivazioni che possono insorgere in corso o al termine di terapie immunosppressive. L’insufficienza epatica acuta si verifica in meno di un caso su cento di epatite acuta sintomatica. L’epatite fulminante è clinicamente caratterizzata da una sintomatologia dispeptica più
marcata accompagnata solitamente da astenia, febbre, talvolta addominalgie ed in particolare
da alterazioni del sensorio sino al coma epatico. L’andamento clinico è comunque variabile
con forme tipiche di epatite fulminante per l’insorgenza dei segni di encefalopatia epatica
entro 2 settimane dopo l’esordio dei primi sintomi o forme cosiddette subfulminanti quando
il coma epatico insorge dopo 2 settimane (6). L’epatite fulminante rappresenta una emergenza
medica che richiede una adeguata terapia di supporto e un accurato monitoraggio clinico in
33
Malattia da Virus dell’epatite B
centri specialistici che prevedano la disponibilità di un centro trapianto.
Nel nostro paese come in altri paesi a bassa endemia, l’infezione acuta è solitamente sintomatica interessando prevalentemente soggetti adulti, giovani, e la via di trasmissione sessuale è la più comune. Le infezioni sono quindi prevalentemente sintomatiche e nella
stragrande maggioranza dei casi si tratta di infezioni autolimitanti. Infatti, la cronicizzazione
di una infezione acuta è più frequente nei neonati e nei bambini dove l’infezione è spesso
asintomatica. Nei paesi ad elevata endemia e con insufficienti programmi di prevenzione
basati sulla vaccinazione e sullo screening delle donne in gravidanza è ancora presente un
elevato tasso di trasmissione verticale con elevati tassi di cronicizzazione. L’evoluzione verso
la cronicità, si verifica inoltre con una certa frequenza anche in altre categorie di soggetti
come gli anziani e i soggetti con deficit immunitario (7). Il virus B condivide la stessa via
d’infezione di HIV e questo spiega la maggiore incidenza d’infezione da HBV nei soggetti
con immunodeficienza acquisita dove il deficit immunitario condiziona un più elevato tasso
di cronicizzazione oltre a una più severa evoluzione dell’epatite cronica (8). diagnosi
Il tipico corso dell’epatite acuta da HBV è caratterizzato dalla presenza di HBV-DNA rilevabile nella primissima fase, seguito dall’HBsAg e dall’HBeAg che rappresentano i primi markers sierologici evidenziabili (9). L’HBsAg rimane solitamente rilevabile almeno per una 1-2
settimane e la sua persistenza oltre i 6 mesi è indice di cronicizzazione. La positività dell’HBeAg indica una attiva replicazione, tuttavia tale marcatore può essere assente nel caso
di infezione da virus mutante “e” minus o nel caso la caduta della viremia sia così rapida
da non rendere possibile la sua evidenziazione nel siero. Dopo poche settimane dalla comparsa di questi marcatori sierologici, i livelli di transaminasi AST e ALT cominciano a salire
e può comparire l’ittero. L’HBeAg scompare al picco clinico della malattia, mentre l’HBsAg
persiste solitamente per buona parte della fase di malattia. Gli anticorpi diretti verso gli antigeni di HBV compaiono in diverse fasi. Gli anticorpi anti-HBc sono i primi ad essere rilevati
ed appartengono alla classe IgM e successivamente scompaiono sostituiti da titoli crescenti
di anti-HBc della classe IgG. Gli anticorpi anti-HBe compaiono subito dopo la scomaparsa
dell’HBeAg di solito al picco clinico della malattia. Gli anticorpi diretti verso l’antigene di
superficie S (HBsAg) si sviluppano in una fase avanzata, nella fase di guarigione o convalescenza. Si può inoltre osservare una fase transitoria caratterizzata dalla positività sia di
HBsAg che di HBsAb. Gli anticorpi anti-HBs persistono a lungo dopo la guarigione rappresentando l’immunità verso HBV, tuttavia in un 10-15% dei soggetti con epatite acuta autolimitante non compare l’HBsAb con presenza solo di HBcAb, unico marcatore di precedente
infezione. In molti altri casi la scomparsa di HBsAb avviene gradualmente nel tempo dopo
la guarigione persistendo HBcAb, marcatore sierologico di precedente esposizione al virus.
La diagnosi di epatite acuta si base principalmente sulle IgM anti-HBc, infatti in alcuni casi
l’HBsAg può essere rapidamente eliminato e le IgM anti-HBc rappresentano l’unico marcatore sierologico rilevabile in un paziente con segni clinici ed ematochimici di epatite acuta.
Il rilevamento di HBsAg positivo in assenza di positività di IgM anti-HBc suggerisce la condizione di epatite cronica da HBV piuttosto che una infezione acuta. Tuttavia la positività
per IgM anti-HBc può riscontrasi anche nei casi di riattivazione di una epatite cronica da
HBV, ponendo problemi di diagnosi differenziale con una epatite acuta. In questi casi tutta-
34
Malattia da Virus dell’epatite B
via, le IgM anti-HBc presentano solitamente basso titolo e in questa situazione come sempre,
un buono scambio di informazioni tra il laboratorio e la clinica è di fondamentale importanza
per un accurato inquadramento diagnostico del paziente. Un’altra condizione che deve essere
considerata nella diagnosi differenziale dell’epatite acuta da HBV è la riattivazione dell’epatite B in pazienti con infezione cronica B inattiva con immunosoppressione iatrogena. Anche
in questo caso vi può essere un rialzo del titolo delle IgM anti-core come in una riattivazione
spontanea di una epatite cronica, ma è anche importante l’anamnesi che di solito svela una
terapia ad azione immunosoppressiva in un paziente in cui non era nota o non era stato adeguatamente valutato il rischio clinico di una preesistente positività per HBsAg o anche solo
HBcAb.
Particolari difficoltà diagnostiche possono essere rappresentate dall’infezione da virus che
presentano mutazioni nella proteina di superficie S. Si tratta di mutazioni che possono rendere “invisibile” l’antigene S, con conseguente falsa negatività del test deputato a rilevare
HBsAg. Infatti alcuni test diagnostici costruiti con anticorpi monoclonali esclusivamente diretti verso una regione di HBsAg detta “determinante a” possono fallire nella rilevazione
dell’HBsAg sierico in presenza di singole mutazioni o più raramente delezioni in questa regione.
terapia
La terapia dell’epatite acuta da HBV è principalmente una terapia sintomatica che diventa
una terapia di supporto e sostitutiva nel caso di forme severe e nell’epatite fulminante, sino
al trapianto di fegato.
Anche se l’epatite acuta va incontro a risoluzione spontanea, sono stati eseguiti piccoli trial
randomizzati, controllati, utilizzando lamivudina e interferone, osservando una più rapida
caduta dei livelli di HBV-DNA ma senza differenze sull’outcome clinico in termini di iperteransaminasemia, bilirubinemia e deficit emocoagulativo utilizzando lamivudina (10), mentre l’utilizzo di interferone ricombinante non peghilato ha mostrato un lieve vantaggio
rispetto al placebo sulla durata della fase sintomatica della malattia; (11). In studi non controllati condotti in epatiti acute severe ed epatiti fulminanti utilizzando
gruppi storici come controllo, si è osservato che la terapia con lamivudina può migliorare
l’outcome di questi pazienti anche in termini di sopravvivenza se instaurata precocemente
(12-14), quindi anche in assenza di solide basi scientifiche l’utilizzo degli analoghi nucleosidici è raccomandato per i pazienti con epatite acuta protratta severa ed epatite fulminante
(15).
35
Malattia da Virus dell’epatite B
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Malattia da Virus dell’epatite B
la Malattia da Virus dEll’EPatitE B:
iNFEZiONE CrONiCa
Giovanna Fattovich
Clinica di Gastroenterologia e Dipartimento di Scienze Anestesiologiche e Chirurgiche,
Azienda Ospedale Università, Università di Verona, Verona
PuNti CHiaVE
1. L’epatite cronica B è caratterizzata da una fase precoce di elevata replicazione virale (epatite cronica HBeAg positiva) e da una fase tardiva di bassa o assente replicazione virale con
sieroconversione da HBeAg ad anti-HBe e remissione bioumorale ed istologica di malattia
epatica (portatore cronico inattivo). Dopo sieroconversione da HBeAg ad anti-HBe la maggior parte dei pazienti diventano portatori inattivi del virus B, tuttavia in una proporzione
di pazienti si osserva la progressione ad epatite cronica HBeAg negativa dovuta a mutanti
virali che bloccano o riducono la capacità di sintesi di HBeAg (Mutanti HBeAg minus).
2. La caratteristica più importante dell’epatite cronica HBeAg negativa è l’andamento fluttuante delle transaminasi e della viremia con talora periodi anche prolungati di remissione
bioumorale e virologica. La remissione spontanea sostenuta della malattia è molto rara.
3. La storia naturale del portatore cronico inattivo è benigna con sopravvivenza simile alla
popolazione generale, purchè in assenza di cofattori di malattia, quali abuso di alcol, superinfezioni con altri virus od obesità.
4. Le complicanze cliniche più rilevanti dell’epatite cronica B sono l’evoluzione verso la cirrosi e l’epatocarcinoma (HCC). La progressione a cirrosi sembra essere più rapida nei pazienti con epatite cronica HBeAg negativa rispetto a quelli con epatite cronica HBeAg
positiva. 5. Il rischio di sviluppare HCC varia in modo sostanziale a seconda dell’area geografica e
dello stadio della malattia alla diagnosi. Il rischio di HCC è più elevato nei soggetti con
infezione cronica da HBV di razza asiatica o africana, verosimilmente in relazione ad una
più precoce acquisizione dell’infezione virale e più lunga durata della malattia. Il paziente
cirrotico ha un aumentato rischio di HCC rispetto al paziente con epatopatia cronica senza
cirrosi. 6. Alti livelli di replicazione virale e attività di citolisi epatica persistenti nel tempo sono i
più importanti fattori prognostici di progressione a cirrosi, scompenso epatico, epatocarcinoma e morte correlata alla malattia epatica. Altri fattori predittivi di progressione di
malattia sono: l’età più avanzata alla diagnosi, il sesso maschile, la severità della fibrosi
epatica alla diagnosi e la severità della cirrosi compensata alla presentazione, la concomitante infezione HBV/HDV e/o HBV/HCV e l’abuso di alcol.
7. La conoscenza della storia naturale e dei fattori di rischio individuale di progressione
della epatite cronica B è fondamentale per la gestione clinica del paziente, sia per il monitoraggio della condizione morbosa che per le decisioni terapeutiche. 37
Malattia da Virus dell’epatite B
iNtrOduZiONE
La persistenza di HBsAg per più di 6 mesi permette di diagnosticare la cronicizzazione dell’infezione. La storia naturale dell’infezione cronica è contraddistinta da 4 fasi sulla base dell’interazione tra virus e sistema immune dell’ospite: immunotolleranza, immuno attivazione,
bassa o assente replicazione, riattivazione (1,2) .
La prima fase di immunotolleranza è caratterizzata da positività per HBeAg, elevati livelli di
HBV-DNA (>200,000 UI/ml ma comunemente > 1 milione UI/ml), transaminasi normali o
minimamente alterate e minimo danno epatico (epatite cronica HBeAg positiva con transaminasi
normali o minimamente elevate). Questo quadro clinico si osserva principalmente in bambini
o giovani adulti provenienti da aree geografiche ad alta endemia per il virus del’epatite B
(HBV) e che generalmente si infettano alla nascita o nella prima infanzia. La seconda fase di immuno-attivazione è caratterizzata dalla attivazione del sistema immunitario che determina la distruzione immuno-mediata degli epatociti infettati da HBV con conseguente riduzione dei livelli circolanti di HBV-DNA, aumento dei livelli di transaminasi e
significativa necrosi e infiammazione con grado variabile di fibrosi alla biopsia epatica. I
soggetti che acquisiscono l’infezione nella tarda infanzia, durante l’adolescenza o in età
adulta generalmente si presentano nella fase di immuno-attivazione con epatite cronica
HBeAg positiva e transaminasi elevate. Una importante evoluzione della fase di immunoattivazione è la distruzione progressiva
degli epatociti infettati da HBV con eliminazione di HBeAg e sieroconversione ad anti-HBe
e transizione nella terza fase di bassa o assente replicazione virale (portatore cronico inattivo).
La quarta fase di riattivazione è caratterizzata da HBeAg negatività con anti-HBe positività,
livelli di HBV-DNA moderatamente elevati e spesso fluttuanti, transaminasi elevate e moderata o severa necroinfiammazione con grado variabile di fibrosi alla biopsia epatica (epatite
cronica HBeAg negativa). Sulla base della conoscenza della storia naturale dell’infezione cronica da HBV i pazienti
possono essere classificati in uno dei seguenti quadri clinici a seconda del loro stato sierologico: epatite cronica HBeAg positiva, epatite cronica HBeAg negativa o portatore cronico
inattivo (tabella 1). EVOluZiONE CliNiCa
L’evoluzione clinica dell’epatite cronica B è illustrata nella figura 1.
Epatite cronica HBeag positiva
In pazienti adulti l’epatite cronica HBeAg positiva è caratterizzata da livelli di HBV-DNA
superiori a 2,000 UI/ml (ma generalmente > 200,000 UI/ml) ed un grado variabile di elevazione delle transaminasi. La durata dell’epatite cronica HBeAg positiva tipica con transaminasi elevate può essere prolungata causando la progressione dell’epatite cronica a cirrosi,
ma studi di storia naturale hanno evidenziato come la maggioranza dei pazienti vanno incontro a sieroconversione spontanea da HBeAg ad anti-HBe e diventano portatori cronici
inattivi (3). Il tasso annuale di sieroconversione spontanea da HBeAg ad anti-HBe è del 1015%. La sieroconversione ad anti-HBe può essere preceduta da un importante rialzo delle
transaminasi simile all’ epatite acuta (> 1000 UI/l). Fattori associati a più elevati tassi di spontanea sieroconversione da HBeAg ad anti-HBe sono l’età più avanzata alla diagnosi, più elevati livelli di transaminasi, l’HBV genotipo B (rispetto a C) e A (rispetto a D) e la razza non
Asiatica.
38
Malattia da Virus dell’epatite B
Epatite cronica HBeag negativa
L’epatite cronica HBeAg negativa è sostenuta da ceppi virali capaci di replicare ma con specifiche mutazioni nella regione pre-core e core che impediscono la produzione dell’HBeAg
(4). La selezione di questi mutanti virali è influenzata dal genotipo. L’epatite cronica HBeAg
negativa è pertanto più frequente in Italia e nel bacino mediterraneo dove prevale il genotipo
D, e in Asia dove sono frequenti sia il genotipo B che C . La caratteristica più importante dell’epatite cronica HBeAg negativa è l’andamento fluttuante delle transaminasi e della viremia
(da 2000 a 20 milioni UI/ml) con talora periodi anche prolungati di remissione bioumorale
e virologica. La remissione spontanea sostenuta della malattia è molto rara.
Portatore cronico inattivo
Una definizione accurata del portatore cronico inattivo implica più controlli nel tempo: soggetto HBeAg negativo, anti-HBe positivo con bassi livelli di HBV-DNA (< 2000 UI/ml) o
HBV-DNA non rilevabile, transaminasi costantemente nella norma ed esclusione clinica e
strumentale di danno epatico. Studi di storia naturale in pazienti di razza caucasica hanno
dimostrato che i portatori cronici inattivi hanno una prognosi benigna dopo 20-30 anni di
osservazione con sopravvivenza simile alla popolazione generale, purchè in assenza di cofattori di malattia quali abuso di alcol, superinfezioni con alti virus od obesità (5). Nella
maggior parte dei casi la condizione di portatore cronico inattivo può durare tutta la vita.
La sieroconversione spontanea da HBsAg ad anti-HBs può avvenire con un tasso annuale
pari a circa l’1%. Fattori prognostici di perdita di HBsAg sono l’età più avanzata e la sostenuta
remissione bioumorale durante l’osservazione. Dopo eliminazione di HBsAg la prognosi è
eccellente, ma persiste il rischio di sviluppo di epatocarcinoma (HCC) in quei pazienti con
cirrosi o concomitante infezione HBV/HCV e/o HBV/HDV al momento della perdita di
HBsAg. In una percentuale di portatori cronici inattivi si può verificare una riattivazione virale spontanea o indotta da immunosoppressione farmacologia con ricomparsa di HBeAg o
più frequentemente con transizione in epatite cronica HBeAg negativa. E’ stato stimato che
l’incidenza annua di progressione da portatore cronico inattivo ad epatite cronica HBeAg
negativa sia dell’1- 3%.
Progressione a cirrosi e sue complicanze
Recenti revisioni degli studi disponibili di storia naturale dell’epatite cronica B hanno valutato i tassi di progressione a cirrosi, HCC, scompenso e mortalità correlata alla malattia epatica ed hanno evidenziato importanti differenze tra studi condotti in Asia rispetto a quelli
condotti in Occidente (2,6) Tra i pazienti con epatite cronica HBeAg positiva l’incidenza annua di evoluzione a cirrosi è
risultata essere 2% in studi condotti in Asia e 4% in studi condotti in Europa. Il più basso rischio di cirrosi osservato negli studi condotti in Asia rispetto a quelli condotti in Occidente
potrebbe essere spiegato dall’inclusione di una sostanziale proporzione di soggetti con infezione cronica da HBV nella fase di immunotolleranza e con evidenza di minima progressione
di fibrosi epatica ai controlli istologici eseguiti nel tempo (7)..
La progressione da epatite cronica a cirrosi sembra essere più rapida nei pazienti con epatite
cronica HBeAg negativa rispetto a quelli con epatite cronica HBeAg positiva. Questo dato è
in accordo con la visione generale che l’epatite cronica HBeAg negativa rappresenti una fase
tardiva nella storia naturale dell’infezione cronica e che i pazienti con epatite cronica HBeAg
negativa abbiano una più lunga durata di malattia. Nell’epatite cronica HBeAg negativa l’in-
39
Malattia da Virus dell’epatite B
cidenza annua di cirrosi è risultata essere 3% in studi condotti in Asia e 10% in studi condotti
in Europa. l rischio di sviluppare epatocarcinoma varia in modo sostanziale a seconda dell’area geografica e dello stadio della malattia alla diagnosi. Il rischio di epatocarcinoma è più elevato
nei soggetti HBsAg positivi asiatici o africani rispetto ai caucasici, indipendentemente dalla
severità della malattia epatica, verosimilmente per una più precoce acquisizione dell’infezione in epoca perinatale o prima infanzia, più lunga durata della malattia e/o esposizione
a carcinogeni ambientali. Il rischio inoltre è più elevato nei pazienti con cirrosi rispetto a
quelli senza cirrosi epatica. Nei soggetti con cirrosi compensata da HBV l’incidenza annua
di HCC è risultata essere 4% in Asia e 2% in Europa e Stati Uniti. Nel paziente che si presenta con cirrosi compensata da HBV il rischio a 5 anni di morte correlata alla malattia epatica è del 15% circa. Dopo il primo episodio di scompenso epatico la
prognosi peggiora notevolmente con elevati tassi di mortalità.
iNdiCatOri di PrOGNOsi
Fattori virali, dell’ospite e fattori esterni possono influenzare la prognosi della epatite cronica
B (1,2,6,8). La persistenza di elevati livelli di replicazione del virus B (> 2000 UI/ml) e di attività di citolisi epatica durante l’osservazione sono i fattori predittivi più importanti di progressione a cirrosi e sue complicanze (HCC, scompenso e morte correlata alla malattia
epatica). La riduzione sostenuta di replicazione virale prima della comparsa di cirrosi conferisce una prognosi favorevole. Nei pazienti con cirrosi da virus B la persistente soppressione della replicazione virale si associa ad un basso rischio di sviluppo di epatocarcinoma
e di mortalità correlata alla malattia epatica.
L’età più avanzata alla diagnosi (> 40 anni), il sesso maschile, la severità della fibrosi epatica
alla diagnosi e la severità della cirrosi compensata alla presentazione, la concomitante infezione HBV/HDV e/o HBV/HCV e l’abuso di alcol sono ulteriori importanti fattori prognostici di progressione di malattia. Nei pazienti con cirrosi, la concomitante infezione
HBV/HCV o HBV/HDV aumenta il rischio di HCC (da 2 a 3 volte rispetto ai pazienti con
singola infezione) come pure l’abuso di alcol (da 2 a 4 volte rispetto ai pazienti astinenti dall’alcol). Poche informazioni sono disponibili circa il ruolo prognostico di uso abituale di moderate quantità di alcol. Una storia famigliare di HCC e l’esposizione a tossine ambientali,
quali l’aflatossina, in aree ad alta endemia per HBV sono ulteriori importanti fattori di rischio
di HCC.
Il ruolo dei genotipi di HBV e così pure della combinazione di più fattori virali (HBV genotipo, mutanti e carica virale) sul rischio di sviluppo di cirrosi epatica o HCC è stato studiato
in particolare in paesi asiatici, ove prevalgono i genotipi B e C. Alcuni studi longitudinali
hanno riportato un’aumentata incidenza di cirrosi o HCC nei pazienti infettati da genotipo
C, in particolare in associazione alle mutazioni “basal core promoter”, rispetto al genotipo
B. Ulteriori studi sono necessari per chiarire il ruolo prognostico di altri genotipi di HBV,
come pure di altri fattori virali, quali la concomitante infezione da HIV dopo introduzione
della terapia antiretrovirale di combinazione (HAART). Vi è una crescente evidenza del ruolo prognostico di comorbidità prevenibili o curabili, quali
la sindrome metabolica, il diabete e obesità. 40
Malattia da Virus dell’epatite B
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41
Malattia da Virus dell’epatite B
Tabella 1. Profili sierologici dell’infezione cronica da virus B
Fase
alt
HBeag
anti-HBe
HBV-dNa
iu/ml
Immuno Normali o Positivo Negativo Livelli molto elevati > 200.000 - 20 bilioni tolleranza minimamente elevate
Epatite cronica Persistentemente Positivo Negativo Livelli elevati >2000 - 2 bilioni
HBeAg positiva elevate Epatite cronica Elevate e spesso Negativo Positivo Livelli moderati, >2,000 - 20 milioni HBeAg negativa fluttuanti spesso fluttuanti
Portatore cronico Normali Negativo Positivo Livelli bassi o < 2,000
inattivo non rilevabile
42
Malattia da Virus dell’epatite B
HEPatitis B Virus aNd HCC
Massimo Levrero, Laura Belloni, Francesca Guerrieri,
Natalia Pediconi, Valeria Schinzari,
Dipartimento di Medicina Interna Sapienza Università - Roma
and Rome Oncogenomic Center CRS - Regina Elena Cancer Center – Rome
HBV infection is a major etiological factor in the development of primary liver cancer, one
of the most frequent fatal malignancies in the world whose incidence is rising in many countries. Recent estimates attribute to HBV >50% of HCC cases worldwide. Lifetime risk of developing HCC is estimated to be 10- to 25-fold greater for chronic HBV carriers, as compared
with non-infected populations, and risk of HCC has been shown to be increased even in patients with occult HBV infection and after hepatitis B surface antigen (HBsAg) clearance (ElSerag, 2004; Pollicino et at., 2004). High HBV replication associates with the risk of
developing HCC whereas the influenced of viral genotype or specific mutations arising during chronic infections is still matter of discussion. The prevalence of T 1762/A1764 mutation
in the basal core promoter increases with the progression of liver disease and is significantly
associated with the development of HCC, in both genotypes B and C (Kao et al., 2003). This
T1762/A1764 mutation can be detected in plasma up to 8 years before HCC diagnosis and
can be considered a predictive biomarker (Kuang et al., 2004).
2. direct and indirect roles of HBV
Malignant transformation occurs after a long period of chronic liver disease, frequently associated with cirrhosis, suggesting a nonspecific mechanism triggered by the host immune
response. Chronic inflammation of the liver, continuous cell death, and consequentcell proliferation might increase the occurrence of genetic alterations and the risk of cancer
(Nakamoto et al., 1998). Long-term expression of the regulatory protein X and the large envelope protein LHBs, is thought to participate in the tumourigenic process. Like several viral
oncoproteins, the X protein behaves as a transcriptional transactivator: it activates transcription from the HBV enhancers/promoters and from the promoters of different cellular genes
including oncogenes, cytokines and growth factors (Murakami, 1999). Furthermore, the X
protein interacts with different cellular partners relevant to cell transformation, such as p53,
DDB1, Crml, proteasomal subunits, CREB/ATF transcription factors and nuclear transcriptional co-regulators. HBx has been shown, by chromatin immunoprecipitation (ChIP) experiments to bind both the viral minichromosome (Belloni, 2009) and the promoter regions of
cellular genes (Cougot, 2007), to promote transcription of CREB target genes by promoting
the recruitment of the histone acetyl-transferase CBP (Cougot, 2007) and to favour the relocalization of the DNA methyltransferase DNMT3 from some genes to others (Zheng 2009).
Although X has no direct transforming activity, it may act as a co-factor in different models
of hepatocarcinogenesis (Terradillos et al., 1997). For surface glycoproteins, it has been shown
in transgenic models that inappropriate expression of the large envelope protein has the potential to be directly cytotoxic to the hepatocyte and may initiate a cascade of events that ultimately progress to malignant transformation (Chisari et al., 1989). A direct role of the virus
is supported by the ability of HBV DNA to integrate into the genome of infected cells in
43
Malattia da Virus dell’epatite B
about 80% of human HBV-related HCCs (Brechot et al., 1980). Integration of viral DNA might
confer a selective growth advantage on targeted cells, leading to the onset of pre- neoplastic
nodules, or provide an additional step in tumour progression. Although HBV DNA integrates at multiple “random” sites on various chromosomes (Matsubara and Tokino, 1990),
cellular genes involved in cell signalling or growth control are more often targeted by HBV
integration and some of these (i.e. telomerase) may represent preferential target sites for viral
integration (Paterlini-Brechot et al., 2003). Integrated viral sequences are defective for replication but they can contribute in trans to the tumourigenic phenotype through the production of truncated X proteins or Pre-S/S proteins that activate oncogenic pathways (Hildt et
al., 2002). 3. Genetic and epigenetic alterations in HBV-related HCC
Several oncogenic pathways are known to be deregulated in HCC, including the p53, RB,
and Wnt/b-catenin pathways (Thorgeirsson & Grisham 2002). In HCCs, p53 gene is mutated
in about 20% of cases, with important variations in the mutational rate between tumours of
different geographical location. A hotspot mutation affecting p53 at codon 249 was originally
described in HCCs from regions with high prevalence of HBV infection and high levels of
dietary aflatoxins, and it is considered as a hallmark of aflatoxin B1. Genome-wide analysis
of genetic alterations in HCC has showed that genetic alterations are not randomly distributed in tumors but are closely associated in clusters. These studies have identified two main
mechanisms of hepatocarcinogenesis and allowed the classification of HCCs in subsets of
genetically and molecularly homogeneous tumors. HBV infection is closely related with an
higher chromosome instability together with TP53 and AXIN1 mutations (LaurentPuig,2001). Genomic instability in HBV-related HCCs is due to both viral DNA integration
and the activity of the X protein. The second pathway, defined by the presence of β-catenin
mutations and chromosome 8p deletion in a context of lower chromosome instability is associated with the absence of HBV infection (Laurent-Puig 2001). A genome-wide transcriptomic analysis of well annotated HCCs from the same Group (Boyault, 2007) identified six
subgroups of HCC (termed G1–G6) associated with specific clinical and genetic characteristics. G1 and G2 tumors were both related to HBV infection and displayed frequent activation
of the PI3K/AKT pathway but differed for the overexpression of genes expressed in fetal
liver and controlled by parental imprinting (G1) and the frequent mutation of the PIK3CA
and TP53 genes (G2). Deregulation of micro RNA expression have been recognized as important mediators of HBV and HCV infection as well as liver disease progression and HCC
development. Differences between HCV- and HBV-related HCC associated miRNAs are
emerging. miR143, miRlet-7a, miR34 and miR-19 are upregulated in HBV-related HCC and
promote the more aggressive biological phenotype of HBV-related HCCs (Zhang, 2009; Ura
2009). The expression patterns of microRNAs in liver tissue differ between men and women
with hepatocellular carcinoma. Finally, miR26 expression in low in HBV-related HCCs and
lower in man than in women and associate with poor survival and response to adjuvant
therapy with interferon alfa (Ji, 2009). Finally, epigenetic mechanisms such as hypermethylation of promoters containing CpG islands have been shown to frequently modify gene expression patterns in HCC. A number of tumour suppressor genes, including pl6INK4A,
SOCS-1, APC, RASSF1A, GSTP1, E-Cadherin, ASSP1 and ASSP2 are silenced by DNA methy-
44
Malattia da Virus dell’epatite B
lation in a large proportion of liver tumours, and this process often starts at preneoplastic
(cirrhotic) stages (Calvisi, 2007). A higher rate of promoter methylation for specific genes
such as pl6INK4A, E-Cadherin, ASSP1 and AASP2 has been observed in HBV-related tumours compared to non- viral tumours (Zhao, 2010). Thus, the mechanisms that operate during chronic HBV infection appear to select specific pathways for malignant transformation
of infected cells.
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Malattia da Virus dell’epatite B
PatHOlOGY OF HEPatitis B Virus iNFECtiON
Maria Guido
Università degli Studi di Padova
Padova
e-mail: [email protected]
suMMarY
Liver damage in hepatitis B virus (HBV) infection is related to the phase, route, and age of
infection and it includes the whole spectrum of acute and chronic hepatitis. HBV is not directly cytopatic and the damage is immune mediated.
Acute hepatitis is characterized by necro-inflammatory lesions in the lobule, with a variable
degree of portal inflammation. During acute hepatitis a liver biopsy is rarely performed, but
an “acute pattern” may reflect HDV superinfection, re-activation of chronic hepatitis (mainly
anti-HBe+) or concomitant causes of liver damage, such as drug injury. In chronic hepatitis, portal inflammation (mainly lymphocytes) is always seen, with a variable degree of lobular necro-inflammation and of fibrosis. The inflammatory infiltrates is
mainly composed of CD4-positive T cells. Severity of damage depends on the phase of virus
infection. In the immune tolerant phase, necro-inflammatory lesions are usually mild, while
the most severe damage is observed during the immune clearance phase. Seroconversion
to antiHBe is followed by improvement of necro-inflammation, regardless of its severity during the HBe-positive phase. Hepatocyte may show intense cytoplasm eosinophilia (so called
ground glass cells), reflecting the presence of HBV surface antigen (HBsAg). Ground glass
appearance of hepatocyte is not specific of HBV infection and the presence of HBsAg should
be confirmed by immunohistochemistry.
Large cell dysplasia (now called Large Cell Change [LCC] may be observed in 13–32% of
chronic hepatitis B. Although there is no definitive consensus on the pre-neoplastic nature
of LCC, prospective studies have demonstrated LCC as an important predictor identifying
a subset of patients with a higher risk of hepatocellular carcinoma development. HBsAg and HBcAg may be identified in liver tissue with immunostain. Patterns of HBsAg
and HBcAg expression correlate with the phase of infection. In chronic hepatitis, HBsAg may
be seen in the cytoplasmic and/or membrane and diffuse membranous expression is usually
associated with active viral replication. HBcAg expression may be nuclear and/or cytoplasmic. The inactive carrier state is usually characterized by the presence of HBsAg in clusters
of hepatocytes and by a negative stain for HBcAg. KEY POiNts
• Liver damage in HBV hepatitis is due to immune mediated mechanisms rather than to a
direct viral effect
• Pathological findings reflect age, route, and phase of viral infection
• Seroconversion to anti-HBe is associated with improvement of necro-inflammation
47
Malattia da Virus dell’epatite B
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iNFEZiONE iN Eta’ PEdiatriCa
Dr Flavia Bortolotti
Fondazione L. Forin Onlus - PADOVA - [email protected]
Indirizzo per corrispondenza: Dr F Bortolotti - Via L. Sugana 4 35100 Padova
suMMarY
Despite the availability of hepatitis B vaccine for more than 25 years and the implementation
of successful vaccination campaigns in many endemic areas, HBV infection remains a global
health care problem. The contribution of children to the pool of HBV carriers is remarkable:
in highly endemic areas infection is frequently acquired from the infected mother at birth
(perinatal infection). An estimated 90% of perinatally infected children become chronic HBV
carriers with high levels of circulating HBV DNA and little liver damage (immune tolerance).
Loss of tolerance and exposure to cofactors of liver damage in adulthood may lead to potentially severe liver disease. Conversely only 20% of children infected in the first 5 years of life
in areas of intermediate endemicity (postnatal infection) become chronic HBV carriers with
biochemical and histological features of liver damage (immuno active phase). Few of these
cases will develop cirrhosis early in life after an acute onset while more than 90% will be inactive HBV carriers by the age of 20 years. Therapy of chronic hepatitis B remains a major
clinical challenge. Substantial advances have been made in the past decade with the development of potent antiviral agents. The approach to these new treatments must be evaluated
cautiously in the pediatric patient. KEY POiNts
1. L’infezione da HBV ha una diffusione globale con aree ad alta, intermedia e bassa endemia. Campagne vaccinali altamente efficaci che includevano tutti i nuovi nati sono state
allestite in molte aree endemiche ed hanno ridotto sensibilmente la prevalenza di infezione negli ultimi 20 anni, in particolare nell’età pediatrica. Tuttavia per varie ragioni l’infezione da HBV è ancora un problema socio-sanitario a livello mondiale.
2. Nelle aree endemiche l’infezione viene acquisita spesso alla nascita (infezione perinatale)
o nei primi anni di vita (infezione postnatale). L’infezione perinatale ha un tasso di cronicizzazione del 90% e induce uno stato di tolleranza al virus, con HBeAg positivo, elevati
livelli di replicazione dell’HBV DNA e ALT normali. L’infezione postnatale è caratterizzata
da attività immunologica responsabile di danno epatico di variabile entità associato a livelli medio-bassi di HBV DNA.
3. La storia naturale dell’epatite B nel bambino presenta caratteristiche diverse nei soggetti
con infezione perinatale e in quelli con infezione postnatale. Nel bambino cinese, “prototipo” della tolleranza, la fase HBeAg positiva può durare qualche decennio. Dopo la
sieroconversione ad anti-HBe preferibilmente nell’adulto, può complicarsi non di rado
con cirrosi ed HCC.
55
Malattia da Virus dell’epatite B
4. Nel bambino caucasico infettato dopo la nascita non esiste oppure è probabilmente molto
breve la fase di tolleranza, per cui l’esordio è quello tipico della attività immunologica. Il
tasso annuo di seroconversione ad anti-HBe è superiore al 10% e la fase di inactive carrier
post-sieroconversione decorre per lo più non complicata. La cirrosi è rara e, se recente,
può regredire.
5. La terapia è oggetto di discussione (se trattare, chi, quando e come) date le caratteristiche
della storia naturale e i limiti dei farmaci disponibili. Sono in fase di elaborazione linee
guida per la sperimentazione dei farmaci antivirali nel bambino.
iNFEZiONE iN Eta’ PEdiatriCa
introduzione
L’infezione cronica da HBV è tuttora un problema socio-sanitario di primaria importanza
per la sua diffusione ubiquitaria, e per il carico di morbilità e mortalità a cui si associa.1 L’infezione pediatrica contribuisce in modo significativo al mantenimento del bacino dei portatori cronici di HBV in virtù del fatto che tanto più precoce è il contagio, tanto più frequente
è l’evoluzione cronica dell’infezione. In effetti, nelle aree geografiche ad elevata endemia
(prevalenza di HBsAg nella popolazione generale >8% ), come il Sud-Est asiatico, il bambino
viene per lo più infettato alla nascita da madre HBeAg positiva (trasmissione perinatale), e
diventa portatore cronico di infezione nel 90% dei casi 2-3. Nelle aree ad endemia intermedia
(prevalenza di HBsAg 2-7%) l’infezione, acquisita nei primi anni di vita per lo più da contagio familiare (trasmissione postnatale), cronicizza nel 20-30% dei casi, mentre nelle aree a
bassa endemia (prevalenza di HBsAg <2%) è il 5% degli adolescenti ad essere esposto al
rischio di evoluzione cronica . Questo scenario è cambiato radicalmente in molte aree endemiche negli ultimi 20 anni per
la scoperta di un vaccino anti-epatite B di grande efficacia da destinarsi ai soggetti maggiormente esposti all’infezione e a tutti i nuovi nati.4-5 Nel 1984, prima della vaccinazione di tutti
i neonati e dei bambini fino alle scuole elementari, la prevalenza di HBsAg a Taiwan era di
9.8% nei soggetti al di sotto dei 15 anni.5 Dieci anni dopo era scesa ad 1.3%. L’Italia è stato
uno dei primi Paesi ad introdurre la vaccinazione di tutti i nuovi nati, a partire dal 1991. Ne
è conseguito un drammatico calo della prevalenza di HBsAg nei bambini e negli adolescenti6,
tuttavia il reservoir di infezione viene mantenuto dai bambini adottivi o immigrati che provengono da aree non coperte da adeguata profilassi. Questa “nuova” popolazione di infetti
può essere eterogenea sia sotto il profilo clinico, che per distribuzione dei genotipi virali, e
può richiedere quindi al pediatra un supplemento di attenzione. l’infezione cronica e le sue fasi
L’infezione cronica da HBV è caratterizzata da diverse fasi7, non necessariamente sequenziali
che nel bambino possono presentare alcuni aspetti peculiari. La fase iniziale (fase di tolleranza) dell’infezione si osserva abitualmente nei bambini con
infezione perinatale, caratterizzata da elevata replicazione del virus wild type con livelli di
viremia fino a ≥ 108--1010 cp/ml, HBeAg positività e ALT normali. Questa fase termina di so-
56
Malattia da Virus dell’epatite B
lito dopo anni o decenni in cui il danno epatico rimane modesto pur in presenza di altissimi
livelli di viremia. La seconda fase (fase di attività immunologica) è caratterizzata dall’aumento dell’ALT con riduzione dei livelli di HBV DNA. Il bambino infettato dopo la nascita
viene di solito all’osservazione in questa fase e si ignora se vi sia mai stata una precedente
sia pur breve tolleranza. Con la sieroconversione da HBeag ad anti-HBe inizia la fase definita stato di portatore di infezione inattiva, caratterizzato da ALT normali e HBV DNA a livelli <2000IU/l (104 cp/ml). La quarta fase dell’infezione cronica (fase dell’epatite HBeag
negativa) fa seguito alla persistenza o alla selezione di un mutante virale che non produce
HBeAg. L’epatite HBeAg negativa e’ rara nel bambino mentre è la più frequente forma di
infezione cronica da HBV nell’adulto in Italia e in molti altri paesi.
Il decorso spontaneo dell’epatite cronica B è condizionato da diversi fattori virali, dell’ospite
e ambientali. Il loro ruolo nel determinare la durata delle singole fasi e la transizione da una
fase all’altra, è solo parzialmente noto.
la storia dell’infezione perinatale. Il “prototipo” dell’infezione perinatale è il bambino cinese che viene contagiato alla nascita dalla madre HBeAg positiva e sviluppa le caratteristiche del soggetto tollerante 8-9. Infatti il dosaggio della viremia mette in evidenza valori molto
elevati
(108-1010 cp/ml) di HBV DNA. Questa condizione tende a persistere durante l’infanzia e
l’adolescenza dato che il tasso annuo di sieroconversione da HBeAg ad anti-HBe è inferiore
al 2% nei bimbi fino a 3 anni e sale al 4-5 % nelle età successive, cosicché circa il 20% soltanto
dei bambini tolleranti elimina HBeAg entro i 20 anni 9. Quando la sieroconversione avviene
prima dell’età adulta lo stato di portatore inattivo di HBsAg rimane stabile 10, almeno per i
primi 10 anni di osservazione e solo il 5% dei casi presenta occasionalmente lieve e transitorio
aumento dei livelli di HBV DNA (>104cp/ml ) o fluttuazioni di ALT comunque inferiori a
due volte la norma. Questa osservazione suggerisce che nell’età adulta altri fattori, inclusa
la maggiore durata dell’infezione, possano concorrere all’evoluzione sfavorevole della malattia. In una casistica di 174 bambini HBeAg positivi residenti in Canada ma di diverse
etnie11, seguiti per un periodo medio di 4.5 anni si osservava che la percentuale di sieroconversione ad anti-HBe era del 24% nei bambini cinesi (preferibilmente infettati alla nascita e
arruolati all’età media di 2 anni, 60% con ALT <2xn) ma del 44% negli altri soggetti con storia
di infezione post-natale. Tuttavia per i bambini cinesi la probabilità cumulativa di sieroconversione ad anti-HBe era del 75% dopo 13 anni di osservazione. Poiché molti pazienti erano
adottivi, gli Autori suggerivano che anche la nutrizione e la cura delle eventuali infezioni
poteva aver influito significativamente sullo stato immunologico dei soggetti. La clearance di HBsAg nel paziente infettato alla nascita è rara e si attesta su 0.6% all’anno15
Che cosa succede dei pazienti pediatrici che diventano adulti HBeAg positivi? Dovremmo
cercare una risposta nell’ambito delle casistiche di giovani adulti descritte in Cina. Uno studio
prospettivo di 240 giovani (età media 27 anni) con epatite cronica B a transaminasi normali
registra 85% di sieroconversioni ad anti-HBe tra i 20 e i 39 anni12; durante un follow-up di
6.8 anni dalla sieroconversione vi è stata una ripresa di malattia nel 15% dei casi (2.2% rate
annuo) e un’evoluzione a cirrosi in 5.4 % (0.5% casi all’anno). Sono stati segnalati diversi fattori che possono ritardare la sieroconversione ad anti-HBe nel
paziente tollerante, oltre alla elevata viremia e ai bassi livelli di ALT: la presenza di genotipo
C13, e la pubertà più tardiva.14
57
Malattia da Virus dell’epatite B
Complicanze dell’infezione perinatale
Complicazioni severe quali lo sviluppo di epatite cronica HBeAg negativa, di cirrosi ed epatocarcinoma sono rare in età pediatrica. A Taiwan l’incidenza di HCC prima della vaccinazione era di 0.7 casi/100.000 bambini tra 6 e 14 anni e si è ridotta a 0.3 casi dopo le campagne
vaccinali. In uno studio prospettivo di 426 bambini cinesi con infezione cronica da HBV solo
2 (incidenza 32/100.000 anni persona) sviluppavano HCC16. Erano maschi, con storia di precoce seroconversione ad anti-HBe e sviluppo di cirrosi. In 51 casi di HCC descritti nel 1987
a Taiwan il 74% era associato a cirrosi incluso il 95% dei bambini con meno di 9 anni 17. la storia dell’infezione postnatale. Se ne può considerare “prototipo” il bambino caucasico
che si infetta nei primi anni di vita , specialmente in ambito familiare, ed è in grado di sviluppare già subito una risposta immunitaria anche se solo parzialmente efficace 18. E’ un
bambino HBeAg positivo, con aumento variabile di ALT e con livelli di HBV DNA tra 105 e
108 cp/ml. 19-21 Può avere una storia di epatite acuta nel 10% dei casi o presentarsi per sintomi
non-specifici (20-30%) L’istologia epatica mostra segni di infiammazione e necrosi di variabile
entità. La fase cronica è asintomatica e la sieroconversione ad anti-HBe avviene con un tasso
annuo di 14-16 % nei primi 10 anni di follow-up20-21. Nello studio di coorte di Padova, durato
29 anni20, è descritto l’esito dell’epatite cronica B senza cirrosi in 85 bambini caucasici dopo
sieroconversione ad anti- HBe. Durante un periodo di osservazione mediamente di 15 anni
il 95% dei casi è rimasto portatore asintomatico di infezione ed HBV DNA è divenuto indosabile con PCR nel 45% dei casi seguiti. La clearance di HBsAg si è mantenuta su livelli di
1% anno. Una favorevole evoluzione dell’epatite B è stata confermata in altre casistiche Europee 22,23. Complicanze dell’infezione postnatale.
Sono rare. Nello studio di coorte di Padova il 6% dei bambini sperimentava la persistenza
di danno epatico o presentava una riattivazione delle replicazione virale dopo sieroconversione ad anti-HBe . Fattori come la tossicodipendenza o la gravidanza emergevano dalla storia di questi pazienti. Già nel 1986 in una serie di 292 bambini HBsAg positivi arruolati a
Padova e Genova si evidenziò una prevalenza di cirrosi del 3.4%: tutti 10 i pazienti erano
maschi, 8 con esordio acuto o sintomatico, di cui 3 con epatite delta24. Nessuno evolveva ad
HCC nei 10 anni di osservazione. Nella coorte di Padova il 3% dei pazienti con epatite cronica B ha sviluppato cirrosi mentre in una coorte di 108 bambini a Napoli23 si è osservato un
solo caso in 12 anni di follow-up (1.7%). Tutti gli studi suggeriscono che la cirrosi sia la conseguenza di una breve fase HBeAg positiva con importante danno epatico in pazienti preferibilmente maschi. Può evolvere ad HCC ma anche regredire a modesta fibrosi, come
recentemente osservato25. Considerazioni terapeutiche
Gli aggiornamenti sulla storia naturale dell’epatite B acquisita in epoca perinatale o post-natale hanno evidenziato come in entrambe queste forme vi possa essere un’evoluzione sfavorevole sia pure di proporzioni e tempi diversi: nell’infezione perinatale le complicanze si
verificano preferibilmente nell’età adulta, per lo più dopo i 30 anni, mentre nell’infezione
postnatale la cirrosi è un evento tendenzialmente precoce. L’obiettivo della terapia è in entrambi i casi quello di prevenire la progressione di malattia mediante la soppressione stabile
della replicazione virale.
Non vi sono linee guida per la terapia dell’epatite B aggiornate e dedicate espressamente al
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Malattia da Virus dell’epatite B
bambino, ma vi sono numerose “reviews, workshops e raccomandazioni di esperti”.26-30 che
prendono in considerazione la storia naturale dell’epatite pediatrica per proporre ragionevoli
indicazioni al trattamento. I farmaci sperimentati nel bambino sono stati iFN, lamivudina e adefovir: i primi due sono
stati usati abbastanza ampiamente dopo l’approvazione da parte dell’ FDA e rappresentano
due diversi tipi di approccio al trattamento dell’epatite B. iFN è un costituisce una terapia
costosa e disagevole (iniettiva), ma di breve durata e senza comparsa di resistenze. L’IFN viene somministrato alla dose di 5-6 MU/m2 tre volte la settimana per 4/6 mesi e la
risposta al trattamento viene misurata a sei mesi dallo stop-terapia. I primi trials condotti in
bambini cinesi con ALT normali davano risultati scoraggianti: 3% dei pazienti rispondeva
all’IFN e solo il 13 % all’IFN preceduto da prednisone.31 Nei bambini con infezione postnatale
la clearance di HBeAg si verificava nel 26-40 % dei casi trattati con IFN e in 11-13 % dei casi
non trattati con una differenza statisticamente significativa 32-34. I fattori predittivi di risposta
erano ALT≥ 2xN, livelli bassi di viremia e aspetti istologici di attività di malattia. L’efficacia
a lungo termine dell’ IFN nell’infezione postnatale è stata indagata in uno studio di 107 bambini o adolescenti trattati e in 59 controlli non trattati seguiti per 5 anni 35. Il tasso di sieroconversione ad anti-HBe era 31% e 13.5%, rispettivamente, nei trattati e nei controlli 12 mesi
dopo lo stop terapia, ma 60 e 65 % rispettivamente, a 5 anni dall’inizio dello studio. Da notare
come il 25% dei pazienti trattati avesse eliminato HBsAg al termine dei cinque anni di osservazione, contro nessuno dei casi non trattati. In uno studio recente di bambini e giovani
adulti cinesi con ALT basali maggiori di 80 IU/l e bassi livelli di HBV DNA 21 pazienti venivano trattati per 6 mesi con IFN e 21 rimanevano senza trattamento: la percentuale di clearance di HBeAg a 12 mesi e a 6 anni dalla fine della terapia era sovrapponibile nei due
gruppi di soggetti 36 , mentre il 9% dei casi trattati contro 4% dei non-trattati eliminava
HBsAg. Questi risultati suggeriscono che l’interferone abbia semplicemente accelerato l’iter
spontaneo dell’infezione e della malattia.
L’IFN ha effetti collaterali significativi e relativamente frequenti (fino al 90% dei casi). Durante la terapia con IFN è stato anche descritto un ritardo della crescita che tuttavia persiste
fino a pochi mesi dopo lo stop-terapia. la lamivudina è un analogo nucleosidico assunto per via orale alla dose di 3mg/kg die; ha
pochi effetti collaterali, è più economica, ma può indurre la selezione di ceppi virali resistenti
al farmaco già dopo un anno di terapia. Quanto alla percentuale di risposta completa, con
negativizzazione di HBV DNA e normalizzazione di ALT, i risultati ottenuti con la lamivudina in monoterapia sono simili a quelli ottenuti con IFN. L’efficacia e la sicurezza della lamivudina sono state valutate in due ampie casistiche multicentriche nel corso di uno studio
randomizzato placebo-controllo pubblicato nel 2002. Il primo studio 37 includeva 286 bambini
HBeAg positivi, 191 assegnati al trattamento e 95 considerati come placebo. Il tasso di risposta a 52 settimane era 23% nei casi trattati e 13 % nei controlli non trattati. Un’estensione di
questo studio 38 dimostrava che la frequenza di mutanti virali resistenti al farmaco era 19 %
alla fine delle 52 settimane di trattamento ma di 64% dopo tre anni. La comparsa di mutante
induce una ripresa della replicazione virale e del danno epatico (breaktrough) mentre l’interruzione della terapia può rendersi responsabile di picchi di ALT che richiedono un monitoraggio attento dei pazienti. La combinazione lamivudina-IFN ha dato risultati controversi. In uno studio pilota 23 bam-
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Malattia da Virus dell’epatite B
bini con infezione da HBV perinatale e ALT normali o lievemente alterate sono stati trattati
con la singola lamivudina per 8 settimane e successivamente con una combinazione di lamivudina e IFN per 10 mesi: 5 casi (22%) hanno sieroconvertito anti-HBe e 4 di essi hanno
eliminato anche HBsAg, tanto da suggerire che anche i bambini con infezione perinatale possono beneficiare della terapia39.L’adefovir ha mostrato livelli di risposta sostenuta sovrapponibili a quelli della lamivudina ed è in grado di suscitare resistenza.40 Altri farmaci
antivirali sono oggetto di sperimentazione nel bambino.
in base alle esperienze attuali chi dovrebbe essere trattato?
Un meeting di consenso europeo sul trattamento dei bambini HBeAg positivi tenutosi nel
1997 suggeriva di ricorrere alla terapia (allora solo IFN standard) nei bambini HBeAg positivi
e HBV DNA positivi, di eta’ superiore a 2 anni, con ALT≥ 2x N 41.
Nel 2007 le linee guida AASLD42 suggerivano di prendere in considerazione la terapia (IFN
o lamivudina) in bambini sopra i 2 anni, con ALT≥ 2xN, HBeAg positivo, con HBV DNA ≥
105 cp/ml, e segni istologici di attività. Questi parametri sono gli stessi che si osservano alla
sieroconversione spontanea, pertanto i pazienti da candidare andranno seguiti almeno alcuni
mesi con più controlli per verificare l’andamento bioumorale e sierologico spontaneo. Non ci sono indicazioni alla terapia dei pazienti immunotolleranti che dovrebbero essere seguiti periodicamente e presi in considerazione in caso di aumento dell’ALT. Prospettive
Il vaccino per l’epatite B non solo previene l’epatite fulminante, ma anche la cirrosi e l’HCC.
La vaccinazione rimane quindi il cardine per far fronte all’infezione da HBV e alle sue conseguenze, anche se a livello internazionale si richiederanno probabilmente molti anni ancora
per risolvere i problemi socio-economici relativi alle campagne vaccinali. Nel frattempo è
importante monitorare i bambini con infezione cronica, provvedere con i farmaci disponibile
al trattamento dei pazienti con malattia particolarmente attiva, verificare la sicurezza a lungo
termine dei farmaci in uso nell’adulto e supportare trials terapeutici adeguati per disegno
e numerosità del campione.
60
Malattia da Virus dell’epatite B
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Malattia da Virus dell’epatite B
iNFEZiONE OCCulta da HBV
Teresa Pollicino
Epatologia Clinica e Biomolecolare, Dipartimento di Medicina Interna
Policlinico Universitario di Messina
L’infezione occulta da virus dell’epatite B (Occult B Infection, OBI) è caratterizzata dalla persistenza a lungo termine dei genomi virali all’interno del tessuto epatico (ed in alcuni casi
anche nel siero) di individui negativi per l’antigene di superficie dell’HBV (HBsAg). Tale infezione, identificata sin dalla seconda metà degli anni ’70, è stata studiata con maggior
accuratezza nell’ultimo decennio grazie alla disponibilità di tecniche di biologia molecolare
sempre più sensibili e specifiche che hanno permesso di definire alcuni dei suoi aspetti virologici, dimostrarne la diffusione ubiquitaria ed il possibile ruolo in alcuni ambiti clinici. Tuttavia, ancora oggi, le problematiche legate all’OBI rappresentano uno degli argomenti più
dibattuti nell’intero ambito delle epatiti virali. A marzo 2008 si è svolto il primo meeting internazionale interamente dedicato all’OBI che
ha riunito un folto e prestigioso gruppo di esperti (virologi, clinici e trasfusionisti) i quali
hanno redatto un documento conclusivo (gli “Statements from the Taormina expert meeting
on occult hepatitis B virus infection”) pubblicato ad ottobre dello stesso anno sulla rivista
Journal of Hepatology e che stabilisce i principi basilari dell’OBI.
La base molecolare dell’infezione occulta risiede nel caratteristico ciclo cellulare dell’HBV
ed in particolare in quella fase che vede la conversione del genoma virale (di circa 3,2 Kb di
lunghezza) in una struttura a DNA circolare a doppia elica completa, legata in maniera covalente e detta cccDNA (cccDNA = covalently closed circular DNA). Il cccDNA è, pertanto,
una forma molecolare intermedia del ciclo replicativo dell’HBV, capace di persiste nel nucleo
della cellula ospite come un vero e proprio mini-cromosoma e che funge da stampo per la trascrizione di tutti gli mRNA virali. La stabilità e la persistenza a lungo termine delle molecole
di cccDNA - insieme alla lunga emivita degli epatociti - fa in modo che l’infezione virale,
una volta instauratasi, possa persistere anche per tutta la vita. L’OBI sembra essere dovuta essenzialmente ad una forte soppressione della replicazione virale e dell’espressione genica del virus la cui variabilità è comparabile a quella dei genomi
di HBV estratti dai soggetti con epatite B cronica manifesta. I meccanismi responsabili dell’inibizione delle attività dell’HBV rimangono tuttora poco conosciuti, i dati disponibili suggeriscono che la risposta immune dell’ospite, la co-infezione con altri agenti infettivi e fattori
epigenetici possano giocare un importante ruolo nell’indurre lo “stato occulto” di HBV. A
supportare il ruolo del sistema immunitario, in particolare della risposta cellulo-mediata,
contribuiscono almeno due evidenze: (a) la persistenza di una forte risposta T cellulare virusspecifica anche a distanza di anni dalla “risoluzione” dell’infezione (verosimilmente dovuta
al perdurare della produzione di una minima quantità di antigeni, tanto esigua da essere
non rilevabile, ma comunque sufficiente a mantenere una risposta efficace); (b) la possibilità
che, in condizioni di immunosoppressione, si verifichi una riattivazione dell’infezione occulta con la ricomparsa del tipico profilo sierologico dell’infezione da HBV in atto. Entrambe
queste evidenze supportano l’ipotesi che nell’OBI si realizzi una sorta di equilibrio efficace
fra virus ed immunità dell’ospite.
63
Malattia da Virus dell’epatite B
In considerazione di ciò si è stabilito di definire come infezione occulta vera un’infezione in
cui l’HBV è fortemente inibito nella sua capacità replicativa e nella sua espressione genica e
come infezione occulta falsa un’infezione determinata da virus mutanti a livello del gene S, sì
da determinare il mancato riconoscimento dell’HBsAg da parte degli anticorpi anti-HBs utilizzati dai kit commerciali. Sulla base del profilo virologico, i pazienti con OBI possono essere
distinti in OBI-sieropositivi (anti-HBc- e/o anti-HBs-positivi) ed OBI-sieronegativi (anti-HBced anti-HBs-negativi) ed in entrambi i casi l’HBV DNA serico, quando è possibile individuarlo, è presente in quantità minime, solitamente inferiori a 200 UI/ml. Ad oggi non esiste una metodica valida e standardizzata per la diagnosi del virus B occulto,
esistono invece diverse tecniche più o meno sensibili. Il più corretto approccio metodologico
per l’individuazione di tale virus è l’analisi di estratti di DNA epatico. Tuttavia, bisogna considerare che la disponibilità di estratti di tessuto epatico dipende dall’esecuzione di un’agobiopsia epatica, che, come è ovvio, non può essere eseguita in un numero considerevole di
soggetti. Inoltre un’importante raccomandazione, emersa dal meeting di Taormina, riguarda
i campioni biologici da esaminare che debbono essere raccolti, conservati e poi esaminati
nelle condizioni ottimali previste per le indagini. In atto i campioni ematici rappresentano,
in molte circostanze, il substrato “obbligato” per lo studio dell’OBI. Infatti, la stragrande
maggioranza dei dati disponibili sull’infezione occulta da HBV deriva da studi effettuati
analizzando campioni di sangue ed utilizzando procedure tecniche abbastanza diverse in
termini sia di specificità che di sensibilità e, di conseguenza, i risultati ottenuti sono stati
spesso contraddittori. Attualmente, il gold standard per l’identificazione dell’HBV occulto è l’analisi di estratti del
DNA effettuata mediante una tecnica di doppia amplificazione in PCR e l’utilizzo di primers
specifici per almeno tre differenti regioni genomiche dell’HBV. Solo nei casi in cui i test bio-molecolari non possano essere effettuati si può utilizzare la positività dell’anticorpo anti-HBc quale marcatore surrogato di OBI allo scopo di identificare
possibili portatori di detta infezione in caso di donazione di sangue od organi e quando una
terapia immuno-soppressiva deve essere intrapresa. In questo contesto, è importante ricordare che una percentuale rilevante di casi di OBI sono HBV siero-negativi e che i test per la
ricerca dell’anti-HBc possono dare risultati falsamente positivi.
La letteratura scientifica dimostra che la diffusione dell’infezione da HBV occulto è ubiquitaria a livello mondiale e la sua distribuzione riflette la generale prevalenza dell’HBV nelle
varie aree geografiche; è ormai generalmente accettato che i pazienti portatori di HCV costituiscano la categoria di individui con maggior prevalenza di infezione occulta (circa un terzo
dei soggetti HCV positivi residenti nel bacino del Mediterraneo, proporzione che diventa
ancora più elevata nelle aree dell’Est Asiatico). In generale, tutte le categorie di pazienti a rischio di infezioni a trasmissione parenterale (tossicodipendenti, emodializzati, HIV-positivi)
sono state ampiamente valutate per la presenza di infezione occulta, sebbene con il raggiungimento di risultati talora divergenti.
L’infezione occulta da HBV costituisce un argomento di grande attualità ed interesse soprattutto in ragione del considerevole impatto clinico, che la vede potenzialmente coinvolta in
quattro evenienze: trasmissione dell’infezione da HBV, riattivazione acuta dell’infezione,
contributo all’evoluzione di malattia epatica associata ad altra causa di danno del fegato (in
particolare infezione da HCV), ruolo nello sviluppo dell’epatocarcinoma (HCC).
64
Malattia da Virus dell’epatite B
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Malattia da Virus dell’epatite B
EPatitE B: Malattia di GENErE?
Erica Villa
Gastroenterology Unit, University of Modena and Reggio Emilia
Via del Pozzo 71, 41100 Modena
Phone +390594225308 - Fax +390594224363 - e-mail: [email protected]
SUMMARY
La storia naturale dei rapporto dell’infezione da HBV con il suo ospite naturale è decisamente più sfavorevole per l’uomo che per la donna. Durante tutto il corso della storia naturale si osserva un aumento progressivo del rapporto maschio/femmina che tocca il suo
massimo nell’HCC dove esso può arrivare fino a 5-7:1. Anche se non è ben chiarito il modo con cui gli estrogeni determinano un aumento del rischio di sviluppo di HCC nell’uomo, essi hanno un ruolo sicuramente importante nell’aumentare il rischio di sviluppo di HCC. Nella donna gli estrogeni hanno un effetto protettivo
se l’esposizione si attua in tempi fisiologici ma che questo può invertirsi se l’esposizione inizia troppo presto nella vita.
KEY POINTS
• Lo sbilanciato rapporto maschi/femmine (con prevalenza maschile) è una caratteristica
presente in tutto il mondo
• Questo rapporto sbilanciato è presente in tutti gli stadi della malattia cronica di fegato associata all’epatite B e aumenta con il progredire della malattia
• Specificamente per l’infezione da HBV il ruolo dei recettori per gli estrogeni e soprattutto
di quelli modificati nell’esone 5 potrebbe essere estremamente importante nella carcinogenesi epatica essendo dimostrata un’interazione specifica con HBx.
RELAZIONE
Sono numerosi i dati relativi all’impatto del “genere” (inteso ovviamente come “gender”)
nella storia naturale dei soggetti con infezione cronica da virus dell’Epatite B (HBV). I primi
dati relativi a questa caratteristica sono ormai storici (ma ancora non smentiti, anzi se mai
ulteriormente confermati) e risalgono a studi di Blumberg che ipotizzò, nel lontano 1979,
che vi fosse una maggiore percentuale di soggetti HBsAg-positivi per una sorta di selezione
naturale in negativo in utero degli embrioni di sesso femminile (1). Va detto che questa ipotesi, che rimane in larga parte un’ipotesi e non è stata dimostrata se non in modo indiretto,
rimane tuttavia l’unico dato ostile che la natura avrebbe riservato al sesso femminile in relazione ai rapporti con l’HBV perché per tutto il resto, la storia naturale dei rapporto
HBV/ospite è decisamente più sfavorevole per l’uomo che per la donna.
Distribuzione epidemiologica
La prevalenza del sesso maschile sia nell’ambito della condizione di portatore cronico asintomatico che di paziente con epatite cronica, cirrosi epatica od HCC è sbilanciata fra sesso
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Malattia da Virus dell’epatite B
maschile e sesso femminile. Nell’ambito del portatore cronico asintomatico, il rapporto fra
sesso maschile e quello femminile è già all’incirca di 2:1 (2) per poi crescere gradualmente
fino a diventare di 3-4:1 nelle malattie epatiche croniche (3,4) e anche di 7:1 nel caso dell’HCC
associato all’infezione da HBV (4).
Questo dato epidemiologico è comune a tutto il mondo: non vi sono aree in cui non si osservi
questa sbilanciata distribuzione fra i due sessi. Correlazione con lo stato di malattia ed il suo andamento
Come si è visto dal dato epidemiologico, non solo vi è uno sbilanciato rapporto fra maschi e
femmine nella condizione di portatore cronico asintomatico ma questa sproporzione aumenta rapidamente nel corso della storia naturale di malattia. Di nuovo, curiosamente, questo sbilanciamento è presente in tutto il mondo. Sono state fatte diverse ipotesi per cercare
di spiegare il fenomeno del progressivo aumento della percentuale di soggetti di sesso maschile nel corso della storia naturale (che è più spiccata nell’infezione da HBV ma che si verifica anche nelle altre condizioni ad eziologia non virale e nell’infezione da HCV): sono stati
considerati soprattutto stile di vita (alimentazione, abuso di alcool, abuso di altre sostanze
e farmaci), altri fattori di rischio (co-infezioni), l’assetto ormonale; sono state formulate diverse ipotesi ma non si è arrivati ad una dimostrazione effettiva del possibile meccanismo
alla base di questo dato.
Sviluppo di HCC e sesso
Non è chiaro cosa porti allo sbilanciamento che era menzionato precedentemente: un dato
certo anche se non è chiara la ricaduta è la marcata alterazione dell’equilibrio ormonale che
si viene a creare nel paziente con cirrosi epatica (maggiormente ma non esclusivamente ad
eziologia alcoolica) tanto da arrivare ad una “femminilizzazione” anche fenotipica del paziente (5-6). I meccanismi alla base di queste alterazioni sono molteplici e possono essere
ricondotti ad un alterato metabolismo ormonale dovuto alla malattia di fegato; ad insufficienza dell’asse ipotalamo/pituitario/asse gonadico, un diretto effetto tossico di sostanze
(quali ad esempio l’alcool) sulle gonadi .
Sono stati studiati estensivamente anche i recettori ormonali a livello epatico (soprattutto i
recettori per gli estrogeni: alfa e beta): tuttavia, nonostante questi recettori abbiano un ruolo
funzionale nel fegato, il loro ruolo nel favorire o mantenere la carcinogenesi non è chiaro.
Sicuramente, lo scarso effetto delle terapie anti-estrogeniche classiche come il Tamossifene
suggerisce che almeno per quanto riguarda ER alfa classico il ruolo nello sviluppo tumorale
sia scarso. Diverso è il possibile ruolo del recettore alfa variato (ERa d5) che deriva da un
trascritto deleto nell’esone 5 del gene per il recettore degli estrogeni (7). La sua presenza nel
fegato è stata dimostrata sia nel fegato cirrotico che in quello tumorale, soprattutto nel maschio (8, 9) e sicuramente le forme tumorali con maggiore presenza del trascritto deleto hanno
un comportamento più aggressivo ed una crescita più veloce delle altre. Di estremo interesse
un recente studio di Han e collaboratori (10) che ha studiato l’interazione fra il recettore per
gli estrogeni alfa classico, quello deleto e la proteina x dell’HBV mettendo in evidenza che
HBx e ERad5 hanno un effetto additivo sull’inibizione del signaling degli estrogeni verosimilmente attraverso un reclutamento dell’istone deacetilasi 1 (HDAC1). Questo dato potrebbe avere un’estrema rilevanza poichè sono già in fase di studio in vivo farmaci con azione
inibente le HDAC quali la Tricostatina [11].
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Malattia da Virus dell’epatite B
Un dato aggiuntivo che può completare l’interpretazione dei dati di connessione HCC ed
estrogeni è quello che è stato studiato nelle donne in relazione ai fattori riproduttivi. Un
estensivo studio di Yu e collaboratori (4) ha evidenziato dati molto interessanti: un aumentata
esposizione agli estrogeni durante la vita adulta (sia che questo avvenga attraverso un aumentato numero di gravidanze oppure una ritardata menopausa) diminuisce il rischio di
sviluppo di HCC. Questo indipendentemente dallo stato di portatore di HBV o di HCV della
donna in questione. Quello che è però molto interessante (e che si applica solo alle donne
portatrici di HBsAg) è l’aumento di oltre 6 volte del rischio di sviluppo di HCC in relazione
ad un menarca precoce: questo una volta di più suggerisce che l’elemento chiave nell’interpretazione del ruolo degli estrogeni nel favorire lo sviluppo di HCC è l’equilibrio fra esposizione in tempi ed in modi fisiologici e quella invece che si viene a creare per tempi
eccessivamente precoci o con modalità eccessive (come per l’uomo) per condizioni di concomitante malattia (12).
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Malattia da Virus dell’epatite B
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Malattia da Virus dell’epatite B
COiNFEZiONE HdV
Antonina Smedile
S.C.D.U. Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia,
Laboratorio di Fisiopatologia Epatica e Digestiva
A.S.U. San Giovanni Battista e Dipartimento di Medicina Interna,
Università degli Studi di Torino
Summary
Il virus dell’epatite delta (HDV) è stato scoperto da oltre un trentennio ( 1977). Il virus è stato clonato e sequenziato nel 1986 e classificato nella famiglia dei “Deltaviridae”
di cui rappresenta l’unico genere “Deltavirus” fino adesso identificato. L’origine del virus
delta rimane ancora un mistero. Sono stati descritti 8 genotipi variamente abbinati ai diversi
genotipi del virus HBV sulla base della distribuzione geografica. La confezione HDV/HBV
da recenti stime epidemiologiche dopo una riduzione significativa negli anni ’90 rimane stabile introno al 8-13% in Italia ed Europa. Tra i principali fattori di rischio emersi negli anni
’80 nel periodo epidemico come la tossicodipendenza per e.v. e le trasfusioni di sangue, oggi
nuove modalità emergenti di diffusione sono state descritte come le pratiche estetiche (piercing, tatuaggi, chirurgia ) e promiscuità sessuale. Foci epidemici causa di epatiti fulminante
sono ancora oggi descritti nei paesi dell’Est- Europa (Russia, Romania) e dell’America Latina
(Ecuador, Venezuela, Peru’).
I casi di epatite acuta delta sono drasticamente diminuiti in parallelo ai casi di infezione acuta
da HBV e alla riduzione dei fattori di rischio principali. I nuovi casi incidenti sono registrati in giovani, stranieri, provenienti da aree ad alto rischio
per infezione da HBV con una confezione HDV/HBV spesso attiva per entrambi i virus. I casi prevalenti di epatite cronica e cirrosi delta appartengono ad una coorte di pazienti
selezionati e sopravissuti al picco epidemico. Nel tempo questi pazienti hanno sviluppato
una cirrosi e le sue complicanze, molti sono stati trapiantati con successo, e pochi spontaneamente o trattati con IFN hanno eliminato l’HBsAg.
71
Malattia da Virus dell’epatite B
Key-Points
Il virus delta (HDV) è un virus ad RNA, il genotipo HDV-1 è quello prevalente in Italia. Sono
stati identificati nel mondo 8 diversi genotipi variamente abbinati con i genotipi del virus
HBV. I genotipi del virus delta correlano con forme cliniche a decorso benigno (HDV-2) mentre il genotipo HDV-3 associato al genotipo HBV-F correla con forme a decorso fulminante.
L’infezione da virus dell’epatite delta (HDV) ha registrato una significativa riduzione dal
1983 (picco dell’epidemia delta) al 2005. Studi epidemiologici recenti in Italia ed in Europa
documentano una stabilità della prevalenza dell’anticorpo anti-HDV (10-15%) in portatori
cronici di HBV. I principali fattori di rischio per l’acquisizione dell’infezione HDV sono l’uso di sostanze stupefacenti, la coinfezione con HIV, la promiscuità sessuale, e la provenienza da aree geografiche ad elevata endemia per HBV. I nuovi casi incidenti di confezione HDV/HBV sono
descritti in soggetti giovani, stranieri, con una infezione attiva per entrambi i virus. L’infezione HDV è causa di epatite acuta, oggi drasticamente in riduzione, talvolta a decorso
fulminante (foci attivi sono ancora presenti in America Latina), epatite cronica, cirrosi epatica
con le sue complicanze ed HCC.
La diagnosi d’infezione HDV si basa sull’impiego di markers indiretti (anti-HDV, IgM antiHDV) e diretti (HDV-RNA, HDAg nel fegato). I livelli di HDV-RNA sono utili nel monitoraggio della risposta alla terapia antivirale. Monitoraggi periodici dei markers HDV e HBV
(IgM anti-HBc, livelli HBV-DNA) sono necessari per documentare forme floride per entrambi i virus. Utile il recente impiego dei livelli di HBsAg nel monitoraggio della terapia
antivirale.
La terapia prolungata on IFNs standard o IFN-peghilati o con analoghi nucleosid(t) ici ha
cambiato solo in pochi casi la storia naturale dell’epatite cronica delta che rimane ad oggi
una causa importante di cirrosi epatica giovanile . I pazienti con cirrosi delta trapiantati hanno una sopravvivenza a 10-15 anni del 98%. La profilassi pre-trapianto con lamivudina e/o altri antivirali, in cirrotici delta con alti livelli di
HBV-DNA, seguita dalla profilassi combinata con HBIg nel post-trapianto, rappresenta una
consolidata strategia di successo per la prevenzione della reinfezione. Biologia ed Origine del Virus HdV
Il virus dell’epatite delta (HDV) è stato scoperto da oltre un trentennio ( 1977). Il virus è stato clonato e sequenziato nel 1986 e classificato in accordo con la tassonemia
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Malattia da Virus dell’epatite B
virale nella famiglia dei “Deltaviridae” di cui rappresenta l’unico genere “Deltavirus” fino
adesso identificato. La particella virale, composita per la presenza dell’antigene di superficie
(HBsAg) del virus HBV, ha un diametro di 37 nm, contiene nel suo interno una singola molecola di RNA di 1.7 Kb, che codifica per una singola proteina, l’antigene delta (HDAg). La
replicazione del virus HDV si esplica con un modello simile descritto nel mondo virologico
vegetale (viroidi e virus satelliti) e a piccole strutture genomiche ad RNA considerate ancestrali come i” Ribozimi” capaci di replicare in autonomia utilizzando i sistemi cellulari dell’ospite. Sulla origine del virus delta sono state ipotizzate varie ipotesi che tendono ad una
evoluzione convergente o ad una origine distinta tra HDV ed i viroidi del mondo vegetale.
L’analisi genetica delle regione meglio conservata, l’HDAg, ha portato alla distinzione di 8
diversi genotipi (HDV-1- 8) caratterizzati da una omologia di sequenza all’interno del singolo genotipo dell’81-89% e del 27-34% di divergenza tra i diversi genotipi. I genotipi del
virus HBV (HBV-A- F) nella coinfezione HDV/HBV variano a seconda della diversa diffusione geografica. Epidemiologia e Modalità di diffusione
Le attuali stime indicano che i portatori cronici di HBV nel mondo sono circa 400-450 milioni.
In Italia, le recenti stime derivate da uno studio dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) conferma un dato di circa 900.000 portatori cronici di HBV. Il 9- 10% di questi portatori cronici
presenta una coinfezione HDV/HBV. Possibile una sottostima dell’attuale reale diffusione
dell’infezione HDV per mancata disponibilità dei tests diagnostici, limitata per ovvie ragioni
commerciali a pochi laboratori di ricerca. Inoltre in questi ultimi anni l’infezione da HCV e
HBV hanno monopolizzato l’interesse clinico e terapeutico dei clinici.
L’infezione da virus delta è stata di tipo epidemico negli anni “70-“80 in relazione all’ elevata
presenza di portatori cronici d’infezione HBV (2-3% ) in Italia.
Nei paesi industrializzati la diffusione del virus HDV, come per il virus HBV, è stata favorita
dall’uso di terapie parenterali e trasfusioni di sangue. Un secondo picco epidemico di rilevanza sociale è stato correlato alla tossicodipendenza per endovena nelle regioni del NordItalia mentre per il Sud-Italia alle scarse condizioni igienico-sanitarie e alle famiglie numerose
che hanno contribuito a diffondere a mantenere un fertile focolaio d’infezione HDV.
I casi incidenti di epatite acuta delta da una recente rilevazione dell’osservatorio nazionale
delle epatiti acute virali (SEIEVA) è diminuita passando dal picco registrato nel 1993 di 2.8
casi/milioni di abitanti, al 1.7 e al recente dato di 0.5 casi/milioni di abitanti nel 2004. Tra i
fattori di rischio emergenti i nuovi stili di vita dei giovani come le pratiche estetiche (piercing,
tatuaggi, chirurgia estetica) e la diffusa promiscuità sessuale.
diagnosi
La diagnosi d’infezione delta si basa sulla determinazione in un soggetto HBsAg positivo di
anticorpi diretti contro l’antigene delta (HDAg) di classe IgG (anti-HDV IgG) e IgM (antiHDV IgM) e sulla ricerca diretta del genoma virale (HDV-RNA) nel siero con metodiche di
biologia molecolare per valutare la presenza o assenza di replicazione virale . I tests sierolo-
73
Malattia da Virus dell’epatite B
gici di cui esistono kits commerciali, si sono rilevati utili per lo studio dell’epidemiologia
HDV negli anni ’70-80, periodo di massima diffusione dell’HDV in Italia. L’epatite acuta
delta presenta 2 pattern di acquisizione primaria noti come confezione (HBV/HDV) e superinfezione (HBsAg/HDV). Negli anni ’80 con la clonazione e sequenziamento del genoma
HDV sono stati allestiti i primi tests molecolari per la ricerca dell’HDV-RNA nel siero. Questi
tests si sono evoluti nel tempo con il progressivo incremento di sensibilità infatti, per la ricerca dell’HDV-RNA sono state costruite sonde a cDNA , RNA (riboprobe) e quindi RT-PCR
, fino alla recente messa a punto in-house qtPCR. Alla determinazione dell’HDV-RNA nel
siero, è seguita una ricerca di epidemiologia molecolare basata sulla sequenza del genoma
HDV nella sua regione più conservata, quella dell’antigene delta che ha portato a confrontare le sequenze del genoma HDV isolati da foci epidemiologici ed aree diverse allargando
cosi la tipizzazione dei genotipi HDV. In Italia, Europa e USA il genotipo prevalente è il genotipo HDV-1, gli altri genotipi sono stati descritti in Oriente (genotipo HDV-2, HDV-4), genotipo HDV-3 in Sud-America e, genotipo HDV-5, HDV-6, HDV-7 , HDV-8 in Africa
Occidentale e Centrale .
La determinazione dell’ HDV-RNA è utile nella diagnosi dell’epatite acuta e cronica delta,
nella terapia e monitoraggio. Gli studi virologici sulla confezione e superinfezione hanno
documentato nel decorso delle diverse fasi dell’infezione che la comparsa del genoma HDVRNA, antigene delta nel fegato e nel siero come le prime spie dell’infezione cui segue la produzione di anticorpi di classe primaria IgM (anti-HDV IgM) di breve durata e di classe IgG
(anti-HDV IgG) con persistenza nel tempo. Tali eventi precoci spesso sfuggono alla diagnostica nell’uomo ma sono stati ben studiati e caratterizzati nell’animale da esperimento e nel
modello umano del trapianto di fegato. La viremia HDV-RNA è stata misurata nelle diverse
espressioni cliniche di infezione e malattia HDV-correlata. La prevalenza dell’HDV-RNA nel
siero misurata su un campione di 120 portatori cronici di HBsAg è stata del 58% nell’epatite
cronica attiva (43/74), del 61% nei pazienti con epatite acuta delta (17/28) ed è risultata assente in 18 pazienti con risoluzione spontanea dell’epatite acuta e nei portatori sani d’infezione delta. Successivamente la prevalenza di attiva replicazione in pazienti con epatite
cronica delta è stato condotto con HDV-RNA assays più sensibili ( full-lenght cDNA, Riboprobe) raggiungendo percentuali nel siero dell’80-90% . La messa a punto di un RT-PCR
assay per HDV-RNA ha oggi sostituito le obsolete metodiche di ibridizzazione con probes
radioattivi ed ha ulteriormente incrementato i livelli di sensibilità consentendo un HDVRNA assay semiquantitativo. Nello studio Italiano condotto dalla Dott.ssa Niro su 43 pazienti
con epatite cronica delta, l’HDV-RNA misurato con tecnica PCR-nested è stato riscontrato
nel 98 % dei pazienti.
Una applicazione clinica della ricerca della viremia HDV-RNA è stata nel valutare la risposta
virologica alla terapia con antivirali negli studi già condotti negli anni ’80 e 90’con l’Interferone standard. Recentemente nei pazienti con epatite cronica delta la clearance dell’HDVRNA nel siero rappresenta l’obiettivo primario di nuovi trials con IFN-pegilati e analoghi
nucleosidici . Il test RT-PCR HDV-RNA oggi disponibile è utile per le sue caratteristiche di
test semiquantitativo per valutare in nested-PCR l’avvenuta eradicazione al termine della
terapia e nella valutazione della risposta sostenuta virologica dopo 6 mesi dalla sospensione
della terapia.
La recente messa a punto di una qtPCR HDV-RNA trova applicazione nella valutazione dei
74
Malattia da Virus dell’epatite B
livelli viremici pre-terapia, nel monitoraggio in corso di terapia per valutare la cinetica virale
ed identificare precocemente soggetti responder o non responder alla terapia.
L’epatite cronica HdV/HBV Le attuali stime indicano che i portatori cronici di HBV nel mondo sono circa 400-450 milioni.
In Italia, le recenti stime derivate da uno studio dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) conferma un dato di circa 900.000 portatori cronici di HBV. Il 9- 10% di questi portatori cronici
presenta una coinfezione HDV. Le recenti stime potrebbero in parte sottostimare la prevalenza dell’attuale diffusione dell’infezione HDV per una “distrazione diagnostica” avvenuta
in questi ultimi anni in cui l’infezione da HCV e HBV sono state oggetto di maggiore interesse
clinico e terapeutico.
Tuttavia come rilevato in due recenti studi nazionali condotti in tempi diversi (aa 2001 e
2006/2007), la prevalenza della coinfezione HDV/HBV dopo una riduzione significativa registrata negli anni di picco della epidemia delta dal 28% negli anni ’80 al 16% degli anni ’90,
l’attuale riscontro nei portatori cronici di HBV è rimasta stabile intorno al 9.7% e al 14.3%.
L’epatite cronica da coinfezione HDV/HBV viene studiata con le stesse metodiche di indagini non invasive (esame clinico, funzionalità epatica, ecografia addome superiore, elastografia epatica) o invasive (biopsia epatica, ricerca HDAg nel fegato) per la diagnosi di epatite
cronica o cirrosi istologica virale. Importante associare sempre la valutazione quantitativa
per HBV per documentare una attività o remissione virologica per il virus HBV e la ricerca
dell’IgM anti-HBc con prelievi seriati per la possibilità di forme floride per entrambi le infezioni virali o reciprocamente inibenti. La specifica attività virologica in corso di monitoraggio
consente di poter valutare il ruolo patogenetico del singolo virus e la scelta terapeutica ottimale. La biopsia epatica nella diagnosi dell’epatite cronica delta ha sempre evidenziato forme
istologiche con una severa attività di malattia spesso ad evoluzione fibrotica (cirrosi) già alla
prima diagnosi rispetto alle altre epatiti croniche virali. A differenza del virus dell’epatite B
e C dove non esiste una precisa correlazione tra i livelli di transaminasi ed entità del danno
epatico valutato istologicamente, per l’infezione delta l’attività delle transaminasi correla
spesso con la severità del danno epatico a livello istologico. Non esistono ad oggi dati di
monitoraggio dell’epatite cronica delta con il fibroscan ma si ritiene il suo utilizzo utile per
seguire nel tempo l’evoluzione fibrotica delle nuove infezioni in considerazione del ridotto
uso della biopsia epatica. Recentemente sono stati presentati studi clinici di storia naturale della confezione HDV/HBV
che hanno messo in evidenza aspetti clinici noti ed emergenti della malattia delta. I dati sono
stati analizzati in base ai differenti periodi di osservazione, epidemico (1980-90) e successivo
(1991-2005/8). Negli anni della massima diffusione dell’infezione delta sono stati riportati
numerosi casi di epatite acuta delta (HDV/HBV coinfezione) con clearance virale di entrambe le infezioni nel 90% dei pazienti mentre i casi di superinfezione sono tutti evoluti in
epatite cronica. L’epidemia delta in quegli anni colpiva soggetti maschi, giovani, drogati,
molti sono deceduti per epatite fulminate. Superato il picco epidemico i casi di epatite cronica
e cirrosi sono oggi più numerosi con una coorte selezionata di pazienti in età avanzata, trattati in passato con cicli ripetuti di IFNs, la cui prognosi correla con la presenza di cirrosi e
75
Malattia da Virus dell’epatite B
l’età avanzata alla prima diagnosi.
In un recente studio condotto in Spagna, Buti et al, su una coorte di 158 pazienti con epatite
cronica HDV/HBV seguiti per un folllow-up di 158 mesi hanno dimostrato che il 72% rimaneva stabile, 18% sviluppava una cirrosi scompensata, 3% sviluppava HCC e l’8% eliminava l’antigene HBsAg. Nello studio italiano di Niro et al, periodo di osservazione 1991-2005,
sono stati inclusi 188 pazienti di cui il 43 % con ECA e il rimanente dei pazienti presentava
già all’inclusione una epatite cronica attiva fibrotica/cirrotica, il 33% dei pazienti associava
una replicazione significativa per HBV (HBV-DNA>2.000 UI/mL). La metà dei pazienti era
stata trattata con multipli cicli di IFNs e solo pochi pazienti avevano ricevuto terapia antivirale con analoghi nucleosidici (lamivudina). Durante il periodo di follow-up di 7.8+- 4.1 anni,
21 pazienti con ECA sono evoluti in cirrosi. Dei127 pazienti cirrotici, 42 si sono scompensati
e 17 (9%) hanno sviluppato HCC . Nel periodo di monitoraggio, 38 sono stati trapiantati, 11
sono deceduti in lista di attesa e 10 pazienti sono in trattamento per scompenso e terapia
dell’HCC. Gli studi di sopravvivenza liberi da eventi clinici a 5 e 10 anni hanno documentato
per l’epatite cronica una sopravvivenza del 96.8% e 81.9% mentre per la cirrosi del 83.4% e
del 59.4% (p<0.01). Nello studio italiano di Romeo et al, in presenza di replicazione attiva
per HDV il rischio di progressione in cirrosi o di sviluppare HCC è del 4% e 2.8% / anno.
Nella gerarchia delle cause di scompenso sono stati registrati in ordine l’HCC, l’ascite, l’ittero
come espressione di insufficienza epatica ed eleggibilità per il trapianto di fegato. La confezione multipla HDV/HBV/HCV è stata documentata nell’8% dei casi in Italia e nel
30-40% in Germania e Spagna, con un rischio elevato in soggetti giovani, dediti alla tossicodipendenza per ev.
terapia
L’obiettivo della terapia nelle epatiti croniche virali è l’eradicazione dell’infezione con lo
scopo di evitare la progressione dell’epatite cronica in cirrosi e/o prevenire le complicanze
della cirrosi epatica. La terapia dell’epatiti virali ha subito uno sviluppo significativo negli
ultimi venti anni. La terapia con Interferone alfa degli anni ‘80 è stata sostituita dalla più efficace terapia di combinazione con Interferone alfa e Ribavirina. Negli ultimi 10 anni sono
stati introdotti nuovi tipi di Interferone a lento rilascio (interferone alfa e beta Peghilato) che
in combinazione con la Ribavirina hanno ulteriormente aumentato l’efficacia terapeutica e
migliorato la tollerabilità. La terapia di combinazione di Peg-IFN (Peg-alfa-2b o Peg-alfa-2à)
e Ribavirina è stata pertanto addottata come standard di terapia per l’epatite C. L’interferone
è stato il farmaco utilizzato con relativo successo anche nelle due diverse forme di epatiti
croniche B come l’epatite cronica HBeAg-positiva e la forma più comune HBeAg-negativa.
In questi ultimi anni nuovi e potenti farmaci antivirali per il virus HBV sono stati introdotti
con successo. Sono farmaci della classe dei nucleosid(t)ici di cui la Lamivudina è stato il
prototipo. Ad oggi per il trattamento dell’epatite cronica B sono disponibili e prescrivibili
molti farmaci di recente introduzione (Adefovir, Entecavir, Tenofovir, Truvada) ed altri sono
in fase di studio sperimentale. Il successo terapeutico di questi ultimi anni, ha consentito
anche nell’ambito della terapia dell’epatite cronica delta di sperimentare nuovi approcci terapeutici. Da sottolineare tuttavia come già negli anni ’80 i pazienti con epatite cronica delta
76
Malattia da Virus dell’epatite B
trattati per 12 mesi con Interferone alfa raggiungevano tassi di risposta sostenuta scarsi o
modesti (<15%) ed un levato tasso di recidiva virologica alla sospensione dell’IFN dimostrando cosi’ una difficoltà al trattamento di questi pazienti. Molecole diverse dall’IFN sono
state sperimentate nell’infezione delta ma con nulla o scarsa efficacia terapeutica. Lo studio
più completo di valutazione di efficacia dell’IFN alfa monoterapia è stato quello condotto
su un gruppo di pazienti di origine sarda, giovani, ex-tossicodipendenti, con attività di malattia, in trattamento per 12 mesi e con una risposta sostenuta (SVR) virologica del 70%. L’introduzione degli IFN-peghilati ha portato recentemente al loro impiego anche per la terapia
dell’epatite cronica delta. Uno studio eseguito su una coorte di pazienti italiani trattati con
IFN-Peghilato alfa-2b monoterapia verso Peg-IFN in combinazione con ribavirina per un periodo di 18 mesi ha dimostrato una risposta sostenuta del 18-21%, con eradicazioni virali ottenute anche in fase di monitoraggio. Questo risultato è da considerare non trascurabile in
considerazione di più fattori come il fallimento finora dei precedenti farmaci, la tipologia
dei pazienti non-responder a precedenti cicli di IFNs e la presenza di una epatite cronica in
fase avanzata di fibrosi o cirrosi istologica, fattori da sempre considerati negativi per la risposta alla terapia. Le successive esperienze di terapia nell’epatite cronica delta sono state
anche dirette verso l’utilizzo di farmaci specifici per il virus HBV con il razionale di inibire
totalmente la sua replicazione anche se non significativa, considerando che con metodiche
quantitative i livelli viremici di HBV possono talvolta raggiungere valori soglia di patogenicità (HBV-DNA >2.000 UI/ml). La lamivudina è stato il primo farmaco utilizzato nell’ambito
di uno studio europeo randomizzato condotto su un numero adeguato di pazienti con epatite
cronica delta della durata di 12 mesi senza evidenza di eradicazione virale. Alcuni casi sporadici di epatite cronica delta sono stati trattati anche con Adefovir ed Entecavir con anologhi
risultati. La clevudina (L-FMAU) sperimentata con successo per il virus HBV, nel modello
animale della marmotta ha dimostrato la capacità di ridurre anche la sintesi dell’antigene di
superficie del virus HBV e con questo meccanismo svolgere un ruolo inibitorio per la formazione di particelle virali delta. Tuttavia il farmaco è stato sospeso per l’impiego nell’uomo.
Nuovi stimoli ci vengono dai pazienti coinfettati con HIV e trattati per lungo periodo con
analoghi. In questi pazienti è stata documentata dopo anni (>5 anni) una caduta significativa
dei livelli di HBsAg che potrebbero indirettamente influire sulla formazione delle particelle
delta complete. La particolare organizzazione genomica del virus HDV ha portato a considerare approcci
terapeutici diversi come strategia di target e diretti a contrastare specifiche sequenze nel
corso del peculiare processo di replicazione del virus. Sono stati sperimentati in vitro oligonucleotidi antisenso per il virus HBV capaci di alterare funzioni specifiche del virus B ma
indispensabili per la replicazione del delta. La prenilazione è un processo di modificazione
specifica dei lipidi, l’antigene delta possiede un sito di prenilazione la cui modificazione inibisce l’assemblaggio di particelle virali. La particolare attività ribozimica del delta, unico
virus umano capace di attività autocatalitica del suo RNA, e la recente scoperta di un suo
specifico meccanismo di adattore di attivazione e spegnimento (on/off adapter; SOFA)
della replicazione rappresentano future ed entusiasmanti strategie di terapia. trapianto
77
Malattia da Virus dell’epatite B
L’epatite cronica delta è presente con prevalenze variabili in tutto il mondo. Nel Nord-America cosi come in Europa ed in Italia il 10-15 % dei pazienti con cirrosi epatica HBV correlata
presentano una confezione HDV. La cirrosi epatica da HDV rappresenta ad oggi circa il 1015 % delle indicazioni al trapianto di fegato in cirrotici HBV positivi. In Italia, per ragioni
epidemiologiche e di ricerca questa forma di cirrosi epatica è stata meglio studiata e curata.
Le prime indicazioni al trapianto di fegato per le forme di cirrosi avanzata risalgono agli
inizi degli anni ’80 con tassi di recidiva elevati (>60%) per una non appropriata protezione
con immunoglobuline anti-HBs. Con il miglioramento delle strategie di prevenzione della
recidiva di infezione B dopo il trapianto con l’immunoprofilassi passiva a lungo termine, il
tasso di recidiva è stato drasticamente ridotto al 9-10%, fino ad essere completamente annullato nelle recenti casistiche di trapianto. La cirrosi delta costituisce una privilegiata indicazione al trapianto per gli ottimi risultati a distanza che la fanno considerare la migliore
indicazione tra le cirrosi virali. La sopravvivenza a 10-15 anni dei cirrotici delta trapiantati
raggiunge il 98% in casistiche di trapianto raccolte in Italia e Francia. La profilassi pre-trapianto con lamivudina in cirrotici delta con attività virologica per il virus HBV e la profilassi
combinata con HBIg nel post-trapianto rappresentano una consolidata strategia di successo
per la terapia e la prevenzione della reinfezione delta. BiBliOGraFia CONsiGliata
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79
Malattia da Virus dell’epatite B
CO-iNFEZiONE da HiV
Raffaele Bruno
Responsabile ambulatorio di Epatologia
U.O.Malattie Infettive e Tropicali Dipartimento di Malattie Infettive Fondazione IRCCS
Policlinico San Matteo - Pavia Università degli Studi di Pavia
Il virus dell’epatite B (HBV) condivide con il virus dell’ immunodeficienza umana (HIV) le
medesime vie di trasmissone. Per questo la coinfezione è frequente e colpisce il 2-9% dei
pazienti HIV+. L’infezione da HIV ha un significativo effetto sulla storia naturale dell’infezione da HBV determinando una frequenza più elevata di cronicizzazione dell’infezione
acuta, una minore incidenza di sieroconversione s/anti s ed e/anti e nei portatori di HBsAg,
una maggior frequenza di riattivazione nei pazienti anti s positivi con importante deplezione
dei CD4. Inoltre nei pazienti HIV positivi con esposizione parenterale è più frequente la coinfezione da altri virus epatite (HCV ed HDV). Il corrente impiego di analoghi nucleosidici ad
attività anti HBV nella terapia di combinazione anti HIV, può determinare l’insorgenza di
mutazioni nel genoma virale il cui impatto sulla storia naturale dell’infezione da HBV è da
valutare. Pertanto la complessità del paziente ha sollecitato gli esperti del settore a fornire
alla comunità medica che si occupa di questi pazienti delle linee guida di gestione della coinfezione HIV_HBV
Le linee guida dell’EACS (European AIDS Clinical Society) sulla gestione clinica dei pazienti
con coinfezione da HIV e virus epatitici rispondono alla necessità di offrire, con un aggiornamento dei dati scientifici, indicazioni per assicurare ai pazienti il più elevato livello di cura
possibile.
Basate essenzialmente sullo short statement della prima European Consensus Conference
del 2005 e, in parte, sulle raccomandazioni dell’HCV-HIV International Panel del 2007, sono
motivate dalla disponibilità di nuovi farmaci anti-HBV e dall’urgenza di rallentare o arrestare
la progressione della malattia epatica nella popolazione dei pazienti HIV positivi.
Sfortunatamente molti degli interrogativi sollevati nell’ambito della coinfezione HIVHBV
restano irrisolti per la scarsità di trial clinici randomizzati e per la complessità dovuta al fatto
che diversi farmaci utilizzati per trattare l’epatopatia da virus B o alcuni antiretrovirali per
l’HIV sono attivi nei confronti di entrambi i virus e un loro uso inappropriato può favorire
l’emergenza di farmacoresistenza.
Dopo questa doverosa premessa, le linee guida EACS (figura 1) propongono per il paziente
con epatite o cirrosi da virus B e indicazione alla terapia anti-HIV (CD4 < 350 cell/mm3) oppure nei pazienti già in terapia HAART le seguenti raccomandazioni nei: pazienti con HBVDNA > 2000 IU/ml senza resistenza a lamivudina (3TC): regime HAART contenente
tenofovir (TDF) più 3TC o emtricitabina (FTC) pazienti con HBV-DNA > 2000 IU/ml con resistenza a lamivudina (3TC): sostituzione di 1 NRTI con TDF o aggiunta di TDF, se fattibile
e appropriato per il mantenimento della soppressione dell’HIV. In caso di intolleranza a TDF
(es. malattia renale), può essere opportuno impiegare entecavir (1 mg/die) pazienti con HBVDNA < 2000 IU/ml, regime HAART a scelta. Alcuni esperti sostengono che qualsiasi paziente
coinfetto con indicazione alla HAART dovrebbe ricevere TDF più 3TC oppure FTC, a meno
81
Malattia da Virus dell’epatite B
che non tolleri TDF paziente con cirrosi: regime HAART contenente TDF più 3TC oppure
FTC. In caso di progressione verso lo scompenso epatico, i pazienti devono essere avviati
alla consultazione presso un centro trapianti.
Le linee guida sottolineano che è preferibile l’impiego di TDF più 3TC o FTC per prevenire
lo sviluppo di farmacoresistenza a 3TC, che nei pazienti coinfetti presenta tassi pari al 50%
dopo 2 anni di terapia. Inoltre, a oggi, non c’è evidenza che l’impiego di TDF nei pazienti
con replicazione di HBV in atto si associ a sviluppo di mutazioni di resistenza.
Aggiungono, infine, che i dati osservati nei pazienti monoinfetti suggeriscono che il trattamento con adefovir e 3TC rallenti l’emergenza di resistenza. Infine, puntualizzano che la
mancanza di dati impedisce di dare una risposta alla possibilità di aggiungere entecavir a
TDF nei pazienti con soppressione parziale dell’HBV DNA.
Considerazioni conclusive
In passato, il processo decisionale medico risentiva di un ambiente sociale e culturale ampiamente dominato dall’opinione e dal trasferimento delle conoscenze degli esperti, capaci
di influire sul pensiero, l’insegnamento e la pratica clinica. Il livello di evidenza clinica era
relegato, in genere, alla descrizione del caso, o di una serie di casi, sulla base di informazioni
retrospettive o osservazionali.
Solo negli ultimi decenni si è progressivamente assistito ad un cambiamento dei criteri che
regolano le decisioni in ambito medico, sostenuto dal crescente interesse per le linee-guida.
Una definizione ampliamente accettata di linee guida è quella dell’Institute of Medicine
(USA), secondo cui le linee-guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte
attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali
siano le modalità assistenziali più appropriate in determinate situazioni cliniche.Le linee
guide tendono principalmente a migliorare la qualità, l’appropriatezza ed la costo-efficacia
degli interventi sanitari, nonché a fornire strumenti educativi.
Purtroppo, in molte circostanze manca l’evidenza dell’elevata qualità del dato per sostenere
le raccomandazioni delle linee guida. In tal caso, l’opinione degli esperti torna ad essere dominante. Il ricorso obbligato da parte dei membri del panel al parere degli esperti - quando,
ad esempio, mancano dati provenienti da studi clinici randomizzati - comporta un metodo,
i cui limiti sono facilmente comprensibili e ben conosciuti: per quanto illuminato, il parere
degli esperti non è esente da errori.
Alcune affermazioni delle linee guida EACS risentono di questo approccio. E’ il caso, in particolare, dell’impiego di Peg-interferone nei pazienti non candidabili alla terapia HAART,
per cui il parere degli esperti integra la disponibilità di dati ottenuti con interferone in serie
di pochi pazienti e non provenienti da studi randomizzati controllati.
Inoltre, dalla recente dimostrazione dell’attività di telbivudina anche nei confronti di HIV
deriva che adefovir resta l’unico farmaco utilizzabile nei pazienti non eleggibili a terapia antiretrovirale, con tutti i rischi che un farmaco poco potente anche se con una buona barriera
genetica comporta in pazienti con cariche virali molto alte.
Un altro aspetto a cui accennano le linee guida EACS, senza dare risposta definitiva, è la
possibilità di anticipare la terapia antiretrovirale anche in quei pazienti con alto numero di
CD4.
In conclusione, appare del tutto evidente che per alcuni argomenti la medicina si rifà a soluzioni che sono pre “evidence based therapy”.
82
Malattia da Virus dell’epatite B
Successivamente alla pubblicazione delle linee guida EACS, hanno visto la luce diversi documenti contenenti raccomandazioni sul trattamento dell’epatite cronica B, la cui redazione
è stata stimolata dalla recente disponibilità di nuovi farmaci. Diverse di queste linee guida,
tra cui quelle Italiane, hanno incluso raccomandazioni sulla gestione terapeutica della coinfezione HIV/HBV (1-3). Più recentemente, ad aprile 2009 sono state pubblicate le raccomandazioni del Department of Health and Human Services (DHHS) per la prevenzione ed il
trattamento delle infezioni opportunistiche in soggetti adulti ed adolescenti con infezione
da HIV, che hanno incluso un lungo capitolo sulla confezione HIV/HBV, mentre è stata pubblicata sul sito della British HIV Association (BHIVA) la proposta di documento sulla gestione
delle coinfezioni da virus dell’epatite nei soggetti con infezione da HIV.
Tra queste linee guida, quelle Italiane sono state pubblicate nell’agosto 2008 ed hanno segnato
una discontinuità rispetto alle linee guida precedenti. Come per i soggetti senza coinfezione
da HIV, l’indicazione al trattamento è basata sullo stadio di malattia e sul profilo virologico
e biochimico del paziente. Per i soggetti con epatite B occulta, l’indicazione è ad una sorveglianza della possibile riattivazione soprattutto in presenza di importante immunodepressione e/o di sospensione dei farmaci anti-HBV.
Per il soggetto portatore inattivo di HBsAg, il trattamento anti-HBV non trova indicazione,
mentre viene sottolineata la necessità di evitare terapie anti-HIV che contengano lamivudina
o emtricitabina come unici farmaci anti-HBV.
Per quanto riguarda i soggetti con epatite cronica, le raccomandazioni si articolano in 2 scenari: i soggetti con CD4 > 500 e senza indicazione ad HAART ed i soggetti in HAART. Pertanto una prima differenza tra le linee guida italiane e le linee guida EACS è nella scelta del
cut off per l’indicazione alla HAART nella coinfezione che viene spostato a 500 CD4. Le novità sono date dal ruolo dello stadio di malattia che rende mandatario il trattamento della
malattia da HBV in soggetti con fibrosi avanzata, nei quali è assolutamente controindicato
sospendere la terapia anti HBV anche come parte di una HAART. Sono state segnalate alternative a tenofovir (adefovir) ed a lamivudina/emtricitabina (entecavir) nei soggetti per i
quali questi farmaci non sono indicati come parte del regime HAART, mantenendo comunque l’indicazione ad una terapia di combinazione. Viene anche fornito il riferimento ad un
algoritmo di follow up dei soggetti in terapia con analoghi nucleosidici/ nucleotidici , che
prevede un adattamento della terapia in assenza di risposta primaria, in presenza di risposta
subottimale o di breakthrough. In questi casi, sono state date anche una serie di indicazioni
sulle eventuali terapie di seconda linea o di soluzioni da adottare in presenza di intolleranza
ai farmaci a doppia attività anti-HBV ed anti-HIV. Inoltre, viene suggerito come parere di
esperti l’impiego dell’interferone, anche in combinazione con antivirali orali in tutti i soggetti
HBeAg+ con CD4 > 350, per ottenere la sieroconversione e una cautela nel monitoraggio dei
flare di epatite in soggetti con malattia epatica e da HIV avanzata, suggerendo anche una
possibilità di terapia della sola epatite B in assenza di indicazioni immediate alla HAART
per abbassare la viremia di HBV nei soggetti con cirrosi avanzata. La maggior parte di questi
concetti sono stati successivamente ripresi dalle linee guida dell’European Association for
the Study of the Liver (EASL), del DHHS e fanno parte anche delle proposte delle raccomandazioni della BHIVA. In conclusione, anche se le linee guida EACS consentono una gestione
molto semplificata della coinfezione HBV/HIV che tende a prescindere dal dato istologico,
le linee guida italiane e quelle pubblicate successivamente hanno sottolineato l’importanza
83
Malattia da Virus dell’epatite B
della conoscenza del dato istologico sia per porre l’indicazione alla terapia anti-HBV nei soggetti non candidati ad HAART sia per selezionare i soggetti in cui la terapia anti-HBV è da
mantenere, anche se esistono esigenze che portano alla sospensione dei farmaci a duplice
azione anti-HBV ed anti-HIV.
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84
Malattia da Virus dell’epatite B
suPPrEssiVE trEatMENt iN CHrONiC HEPatitis B
Pietro Lampertico, Mauro Viganò, Massimo Colombo
A.M. and A. Migliavacca” Center for Liver Disease, First Division of Gastroenterology,
Department of Medicine, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli e Regina Elena, University of Milan, Milan, Italy
The goal of therapy of chronic hepatitis B (CHB) is the persistent suppression of HBV replication aimed to improve quality of life and survival by halting progression of liver damage
and preventing development of liver-related complications. HBV infection is inhibited either
by a short-term, 48-week, course of pegylated interferon (Peg-IFN) or by the long-term administration of nucleos(t)ide analogues (NUCs) like lamivudine, adefovir, telbivudine, entecavir and tenofovir. Therapy with NUCs must reduce and maintain HBV DNA below the lower limit of detection
of real-time PCR assays (10-15 IU/ml), to ensure a degree of virological suppression that will
then lead to biochemical remission, histological improvement, and prevention of complications and to reduce the risk of drug-resistance development. Long-term inhibition of HBV
replication by NUCs therapy may achieve fibrosis and cirrhosis regression, prevention of
clinical decompensation but is challenged by the emergence of drug-resistant mutants with
rates that differed according to the drugs. Viral resistance is higher in first generation NUCs
such a lamivudine, intermediate in second generation drugs such as adefovir and telbivudine, and lower in the newly developed third generation NUCs, like entecavir and tenofovir. However, long-term NUCs treatment cannot completely eradicate HBV infection, due to the
persistence of covalently closed circular DNA (cccDNA) in the nucleus of infected hepatocytes and probably none of the drugs available today, given as a monotherapy, may suppress
viral replication in all patients forever. Only close monitoring of serum HBV DNA levels and
the pro-active management, with the early addition of a non cross-resistant drug, in patients
without complete virological response or in patients with virological breakthrough, may further increase the results of therapy. The tolerability and the safety profile of oral antiviral
agents used as long-term monotherapy or in combination remains an important issue for all
treated patients.
treatment of HBeag positive chronic hepatitis B
Finite duration treatment with NUCs is achievable for HBeAg-positive patients who develop
HBe seroconversion on treatment, however, duration is unpredictable prior to therapy as it
depends on when HBe seroconversion occurs. For all the other patients without HBe seroconversion, long-term treatment with NUCs is necessary. Although the effects of various
NUCs on serum HBV DNA levels may not be directly comparable because of different assays
used, there are substantial differences in the potency of antiviral agents in reducing serum
HBV DNA levels, but these do not translate into differences in HBeAg seroconversion, at
least within the first year of therapy.
During lamivudine (LMV) treatment, 36-40% of patients achieve a virological response and
up to 20% seroconvert to anti-HBe after 1 year of therapy. Serological response increases with
prolonged treatment reaching 27%, 40%, 47% and 50% at year 2, 3, 4 and 5, respectively (185
Malattia da Virus dell’epatite B
4). However, long-term LMV monotherapy selects for resistant strains harbouring specific
mutations in the HBV polymerase gene, i.e. M204I/V as a primary mutation and L80, L180M,
V173L as the most relevant secondary mutations (5-8), at rates that increase from 20% after
1 year to peak 70% after 5 years of drug therapy (4,9). Prolonged LMV therapy may
favourably affects disease progression and development of HCC, however, in patients developing LMV-resistance this favourable effect is declining (10). To date, the beneficial effects
of LMV appear to be offset by the development of LMV-resistance and recent current guidelines do not recommended its use anymore (11). For adefovir (ADV) treatment, virological and serological response rates are 21% 12%, respectively, after one year (12). Prolonged therapy with ADV in HBeAg positive subjects resulted in viral load below 103 copies/ml in 28% at year 1, 45% and 56% at year 2 and 3. Rates
of HBeAg-loss increased to 42% and 52%, and HBeAg seroconversion rates increased to 29%
and 43% at year 2 and 3. Genotypic resistance is reported as 6%, durability of HBeAg seroconversion may be around 90% (13).
One year of Entecavir (ETV) leads to undetectable HBV DNA in 67% of patients and to 21%
of HBeAg seroconversion. HBeAg seroconversion was maintained during the first year posttreatment in 70% of patients treated for 48 weeks, but no consolidation ETV therapy was included in the design of the trial (14). ETV showed a continuous viral decline in patients with
detectable HBV DNA beyond week 48 and HBeAg seroconversion rates increase (15,16). In 146 HBeAg-positive patients treated with ETV monohterapy (ETV 0.5 mg/day for the
first year and then 1 mg/day) for 5 year, 94% showed a virological response, 23% seroconverted to anti-HBe and 1.4% cleared HBsAg (17). Resistance emerged at rates of 1.2% after 5
years of ETV monotherapy (17,18).
One year treatment with telbivudine (LdT) resulted in 60% of patients having undetectable
HBV DNA, with 22% of HBeAg loss (19), however, after 2 years of LdT, 22% of NUCs-naïve
HBeAg-positive patients developed resistance (20). One year course of TDF achieved a virological response in 74%, HBeAg loss in 21% and
HBsAg seroclearance in 3% of patients (21). In a 3-year follow-up study of TDF, 214 patients
(80%) of the initial enrolled cohort were still under observation (22). In an intent-to-treat
analysis, 71% of patients had full suppression of HBV DNA (< 400 copies/ml), with similar
efficacy in patients who received TDF monotherapy for the entire study and those who
started on ADV and later switched to TDF (72% vs 71%, respectively). In a per-protocol analysis, 95% of participants in the ongoing TDF arm and 91% in the ADV-to-TDF arm achieved
undetectable HBV viral load, 34% of patients achieved HBeAg loss and 26% experienced
HBeAg seroconversion, 8% experienced HBsAg loss. Thirty-one patients with continued
HBV viremia added emtricitabine between 72 and 144 weeks, and 17 achieved undetectable
viral load by week 144. None of the patients had neither a confirmed 0.5 mg/dl increase in
serum creatinine nor a decrease in creatinine clearance < 50 ml/min as none of the patients
had evidence of drug resistance mutations. The durable antiviral activity, good safety and
tolerability of TDF was also demonstrated in a 3-year study compared TDF and ADV in Asia.
87% of Asian patients had undetectable serum HBV DNA by polymerase chain reaction
assay, however the rates of patients achieving HBeAg seroconversion did not increase during
treatment (17% and 19% at 1- and 3-year, respectively) and none of the patient had HBsAg
loss (23).
86
Malattia da Virus dell’epatite B
Overall, the antiviral potency expressed by the reduction in serum HBV DNA levels differs
among the anti-HBV agents (highest with TDF, ETV and LdT, intermediate with LMV and
lowest with ADV, but these differences do not translate into different HBeAg seroconversion
rates, at least within the first years of therapy. With NUCs, HBsAg loss is rare (< 2% after
one year of treatment), similar to the rate observed in the natural history of the disease. treatment of HBeag negative chronic hepatitis B
One year therapy with LMV achieved a virological response in 70% of patients, but LMV-resistant strains emerged at the rate of approximately 20% per year. By year 5, up to 70–80%
of patients have become resistant to LMV, many of these patients experiencing clinical and
histological progression of the underlying liver disease (10,24-27). Due to the high probability
of resistance, despite its high safety record, LMV monotherapy is not currently considered
as an optimal first-line therapy for CHB patients (11). Five years of ADV monotherapy in naïve HBeAg-negative patients showed nearly 70% of
patients with HBV DNA <1,000 copies/ml and normal ALT levels (28). In the face of few
(5%) patients with a HBsAg loss, ADV treated patients were at the risk of genotypic resistance
(rtN236T and/or rtA181V/T mutations), virological resistance, defined as >1 log rebound
compared to on-treatment nadir, and clinical resistance, defined as virological and biochemical rebounds, which are 29%, 20% and 11%, respectively (28,29). Drug withdrawal in patients
with persistent undetectable HBV DNA by PCR assays, results in a virological relapse occurring in all patients, although approximately 70% of them could maintain serum levels of
HBV DNA below 10,000 copies/ml and ALT levels within the normal range for at least 1218 months (30). Because of the significant resistance rates over long-term monotherapy and
the suboptimal virological response, ADV monotherapy is no longer considered as a firstline therapy of choice (11).
In a 2-year study of LdT 600 mg/day for the treatment of nucleoside-naïve HBeAg-negative
(31), 82% of patients achieved undetectable HBV DNA by PCR assay and 78% had ALT normalized, but genotypic resistance to LdT developed in 9% of patients. A retrospective, subgroup analysis showed that patients with HBV DNA <7 log copies/ml at baseline and <400
copies/ml at week 24 benefit most from Ldt monotherapy, showing high rates of virological
primary response with low rates of resistance (2%) after 104 weeks of therapy (32,33). In 185
HBeAg-negative patients treated with LdT, 84% of patients had undetectable viral load and
91% had normal ALT levels over four years (34). Given the significant rates of resistance after
2 years of monotherapy, current international guidelines do not recommend LdT as an optimal first line therapy for patients with chronic hepatitis B (11). One-year of ETV 0.5 mg/day achieved undetectable HBV DNA by PCR assay in 90% of
NUCs-naïve HBeAg-negative patients with normalization of ALT and improved histology
in 78% and 70% of patients, respectively (35). Virological rebound and genotypically confirmed drug resistance occurred in 2% and 0% of the patients, only. After the first year of
therapy, virological responders. i.e. the vast majority of patients included in the study, withdrew from ETV, and viral replication resumed in all. Among the few who continued treatment for 2 (25 patients) and 3 years (16 patients), virological response was maintained (36).
After long-term ETV therapy, the majority of patients with undetectable HBV DNA achieved
an improvement in fibrosis score and 10 of the 57 patients with baseline bridging fibrosis
87
Malattia da Virus dell’epatite B
and cirrhosis demonstrated at least a 1 point improvement in Ishak fibrosis score at the time
of the long-term biopsy. (37).
In an Italian study of 376 NUC-naive patients in field practice, mostly HBeAg-negative, 2
years treatment with ETV provided high rates of virological suppression (96% of patients
with undetectable serum HBV DNA by polymerase chain reaction assay) with 11% of partial
virological responders after 1-year of treatment and without viral resistance development
(38). A US study in 153 patients treated with ETV over a 3-year period showed a response rates
highest in patients who had never been treated before and in HBeAg-negative patients; in
fact in HBeAg-negative patients response rates were 90%, 96%, and 100% over 12, 24, and 36
months (39). Recently, among 16 patients with decompensated cirrhosis treated with ETV, 5
developed lactic acidosis. All patients who developed lactic acidosis had severely impaired
liver function (MELD > 22), lactic acidosis was lethal in one but resolved in the other cases
after drug withdrawal (40). After this report the use of ETV should be applied cautiously in
patients with severe liver damage and high baseline MELD scores. In a randomized, open-label study in 195 patients with chronic hepatitis B infection and decompensated cirrhosis (16 as a mean pre-treatment MELD score, 45% HBeAg-negative and
approximately one third previously exposed and resistant to LMV) ETV 1 mg was compared
to ADV 10 mg daily. At week 48, ETV demonstrated greater viral suppression compared to
ADV and was associated with clinical benefits including improved survival: 57% of patients
on ETV achieved an undetectable viral load, compared with 20% of patients on ADV
(p<0.0001). At week 48, MELD score had a 2.6 points decline for patients treated with ETV
compared with 1.7 points for patients treated with ADV. The overall safety profile was comparable across the two treatments. By week 48, 5% of ETV recipients, but none of the ADV
recipients had achieved HBsAg loss. A greater than 0.5 increases of serum creatinine from
baseline were observed in 17% and 24% of patients treated with ETV and ADV, respectively.
Although the study design did not include prospective measurements of serum lactate levels,
the retrospective analysis of the 22 patients with baseline MELD score ≥22 (15 on ETV and 7
on ADV) identified only one case of lactic acidosis in an ETV-treated patient who required
no treatment and resolved on continued ETV treatment (41). Long-term resistance data in
HBeAg-negative patients are not available, but the promising low resistance rates in HBeAgpositive partial responders, provide strong evidence that ETV monotherapy may control
viral replication in most of the HBeAg-negative patients for many years (17,18). This drug is
the prototype of a third generation NUC for naive patients, as it couples high potency and
high genetic barrier to resistance. In a 3-year follow-up study of TDF, 328 patients (87%) of the initial enrolled cohort were still
under observation (42). In an intent-to-treat analysis, 87% of HBeAg-negative patients had
full suppression of HBV DNA (< 400 copies/ml), with similar efficacy in patients who received TDF monotherapy for the entire study and those who started on ADV and later
switched to TDF (88%). In an per-protocol analysis, 99% of participants in the ongoing TDF
arm and 100% in the ADV-to-TDF arm achieved undetectable HBV viral load. Three patients
with continued HBV viremia added emtricitabine at or after week 72, and all achieved undetectable viral load by year 3 and no patients experienced HBsAg loss during treatment.
None of the patients had neither a confirmed 0.5 mg/dl increase in serum creatinine nor a
88
Malattia da Virus dell’epatite B
decrease in creatinine clearance < 50 ml/min as none of the patients had evidence of drug
resistance mutations. For its high potency and high genetic barrier to resistance coupled with
lower cost, tenofovir is considered one of the ideal candidate to long-term suppressive therapy (11). In a study that assessed the safety and tolerability of TDF, Emtricitabine plus TDF and ETV
in decompensated liver disease, 65% of the 112 patients were HBeAg negative (43). After 48
weeks of treatment the proportions of patients achieving HBV DNA < 400 copies/ml were
similar: 71%, 88%, and 73%, respectively as the rates of confirmed kidney impairment: 9%,
7%, and 5%, respectively. No patient cleared HBsAg. Long-term de-novo combination has the potential advantage of increased efficacy and lower
resistance rates compared to monotherapy but also the cons of increased cost, poorly known
safety, and reimbursement rules for selected countries. At present, de-novo combination of
two third generation NCUS is not a recommended strategy for NUCs-naive patients. Prevention and treatment of NuC-resistance
Resistance to NUCs can be delayed or prevented by careful selection of patients to be treated,
administration of de-novo combination therapy, use of third generation NUCs as first line
therapy and early adaptation of antiviral therapy in partial responders. In the search for predictors of resistance to improve the cost-effectiveness of HBV therapy a relationship between
residual viral load at week 24 of developing resistance at week 48 or 96 has been demonstrated (44). According to the EASL HBV Clinical Practice Guidelines, partial virological responders (PVR) to NUCs are patients with more than 1 log decline of viremia compared to
baseline but still detectable serum levels of HBV DNA by real-time PCR assay (>10-15 U/ml)
at week 24 or 48, depending on the genetic barrier of the anti-HBV drug (11). The clinical relevance of NUCs PVR relates to the high risk these patients face of developing
resistance to long-term anti-HBV treatment, particularly when first (LMV) and second generation (LdT, ADV) drugs are involved. Conversely, for PVR on third generation NUCs like
ETV and TDF, carrying a lower risk of resistance to long-term monotherapy, the association
between residual viremia at week 48 and secondary treatment failure during follow-up has
not been fully established (11). Despite the strong rationale for adapting antiviral therapy, at
least for selected NUCs, evidence-based algorithms for rescuing these patients have not been
generated, apart from expert opinions. Patients with undetectable HBV DNA at week 24 of LMV or LdT have a negligible (5%) risk
of LMV-R in the following 18 months. LMV and LdT therefore should be continued as
monotherapy only in those patients who achieve undetectable HBV DNA at week 24 provided that a regular HBV DNA monitoring is established to early identify the emergence of
resistance and start an appropriated rescue strategy (45,46). Patients with a detectable viremia
a week 24, have a greater risk of developing LMV and LdT resistance, requiring early adaptation of antiviral therapy by either switching to a more potent antiviral agent or adding-on
with another analog with a different resistance profile. Since these two strategies have not
been evaluated either independently or head-to-head in large studies, it is very difficult to
provide an evidence based indication on which strategy is better to treat patients with a partial virological response to LMV or LdT. To further reduce the yield of PVR at week 24, EASL
Clinical Practice Guidelines recommend LdT to be started as monotherapy in those patients
89
Malattia da Virus dell’epatite B
with baseline viremia below 6 log10 IU/ml, only (11). For patients on ADV monotherapy,
PVR at week 48 has been associated to a 50% chances of developing resistance in the following 3 years, suggesting a rescue therapy for all PCR positive patients to prevent resistance
(11). De-novo combination might represent the best approach for highly viremic patients, to
increase the antiviral efficacy while rescuing the risk of resistance, as suggested by studies
in HIV patients. Finally, probably the best strategy to prevent resistance is to start with potent
and high genetic barrier drugs and ETV and TDF monotherapies are expected to significantly
reduce to risk of drug resistance in clinical practice during long term administration. In the cases of resistance, the drug for rescuing a response to therapy should be selected on
the basis of its in vitro cross resistance profile. Nucleoside analogues such as LdT and ETV
are not fit for treating LMV-R since they share a similar resistance profile. By converse, the
resistance pattern of the nucleotide analog ADV or TDF offer a chance for suppressing LMVR strains. Two studies assessing the 5-year efficacy of LAM+ADV in lamivudinre-resistant
patients, showed approximately 90% of virological response and 1% of ADV resistance, confirming the benefit for this combination. As a general rule, a nucleotide analog is recommended to rescue for HBV resistance in patients treated with nucleoside analogues, whereas
a nucleoside analog is recommended for a nucleotide-related resistance. EASL HBV Clinical
Practice Guidelines recommend TDF as the nucleotide of first choice for the rescue of nucleoside resistant strains (11) because it is more potent, safer and cheaper than ADV. Conclusion
Long-term treatment with oral anti-HBV agents represents the therapeutic option for the
majority of HBV patients who require treatment. With first and second generation NUCs,
such as LMV, ADV and LDT, the achievement of high initial on-therapy biochemical and virological response rates is later eroded by the occurrence of viral resistance during therapy
prolongation and only the “early add-on” strategy after the occurrence of the fist virological
breakthrough maintain viral control and prevent clinical decompensation but not the development of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients (47,48). Third-generation NUCs, like ETV and TDF, represent the first-line treatment options, as they
may inhibit HBV replication in most HBV patients for a long time, as monotherapies. Nevertheless the use of the more potent agents with better resistance profile which have become
the treatment of choice, the optimal strategy for oral anti-HBV therapy with the best longterm cost/benefit ratio has not been completely clarified. To date, the choice of a long-term
NUCs therapy requires careful selection of candidates, early adaptation of a therapeutic strategy in case of a primary non-response or a partial response, surveillance for possible safety
issues, and ascertainment of good compliance. 90
Malattia da Virus dell’epatite B
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rEsistENZa aNtiViralE E tOssiCità
Claudio Puoti
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riattiVaZiONE dEll’EPatitE B iN COrsO
di tEraPia CON FarMaCi BiOlOGiCi
iN aMBitO GastrOENtErOlOGiCO.
Filomena Morisco, Fabiana Castiglione, Antonio Rispo, Roberto Vitale,
Stefano Sansone, Nicola Caporaso.
Gastroenterologia, Università di Napoli, “Federico II.
SUMMARY È ben noto che è possibile osservare riattivazione dell’epatite B in pazienti sottoposti a terapia
immunosoppressiva per malattie onco-ematologiche o per trapianto d’organi. La diffusione
della terapia immunosoppressiva in vari ambiti della medicina e lo sviluppo dei nuovi trattamenti con farmaci biologici hanno esteso il campo di interesse anche ad altri settori come
la reumatologia, la dermatologia e la gastroenterologia.
In ambito reumatologico le linee guida suggeriscono di effettuare uno screening virologico
prima di somministrare immunosoppressori biologici e di valutare la possibilità di attuare
il trattamento antivirale e/o la profilassi prima e fino a 6 mesi dopo la sospensione della terapia immunosoppressiva.
In campo dermatologico e nei pazienti con IBD non esistono specifiche linee guida. Allo stato
attuale vengono applicate per similitudine le stesse modalità di approccio descritte per i pazienti onco-ematologici. KEY POINTS - L’epatite B può riattivarsi in corso di terapia immunosoppressiva
- Gli immunosoppressori biologici trovano attualmente largo impiego in ambito reumatologico, dermatologico e nelle malattie infiammatorie croniche intestinali - Sebbene non esistano specifiche linee guida di comportamento è opportuno che tutti i pazienti candidati a terapia biologica eseguano uno screening virologico prima di iniziare il
trattamento immunosoppressivo RELAZIONE
È ben noto che è possibile osservare riattivazione dell’epatite B in pazienti sottoposti a terapia
immunosoppressiva per malattie onco-ematologiche o per trapianto d’organi. La frequenza
di riattivazione registrata in queste specifiche situazioni varia dal 20 al 50% e una significativa
percentuale di casi può avere decorso fulminante (1)
Negli ultimi anni sono stati realizzati diversi studi sull’argomento che hanno valutato il possibile ruolo profilattico e terapeutico dei farmaci antivirali e sono state elaborate specifiche
raccomandazioni delle società scientifiche di epatologia (AASLD, EASL e AISF)
La diffusione della terapia immunosoppressiva in vari ambiti della medicina e lo sviluppo
di nuovi ed efficaci trattamenti con farmaci biologici hanno reso questo problema sempre
più frequente e rilevante, estendendo il campo di interesse anche ad altri settori della medi-
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cina, come la reumatologia, la dermatologia e le malattie infiammatorie croniche intestinali
(IBD).
Un crescente numero di studi e case-report è stato pubblicato negli ultimi anni, ma non sono
ancora disponibili studi sistematici sull’argomento e comunque resta da chiarire e definire
la corretta gestione clinica di questi pazienti (2-3)
In ambito reumatologico la casistica è abbastanza limitata, e sono riportati solo 11 casi di pazienti con infezione cronica da virus B trattati con Infliximab (4-5). Differentemente in ambito
dermatologico, non esistono dati della letteratura nonostante il largo impiego di tali farmaci,
specie per la terapia della psoriasi. Per i pazienti reumatologici esistono solo linee generali di comportamento che suggeriscono
di effettuare uno screening pre-trattamento con la determinazione di HBsAg, anti-HBs, antiHBc e nei soggetti HBsAg+ con la ricerca dell’HBV-DNA. Nelle infezioni B attive (attive replica virale e transaminasi aumentate) è indicata la terapia con farmaci antivirali
indipendentemente dal trattamento con immunosoppressori biologici. Nei soggetti HBsAg+
con malattia inattiva è indicata la profilassi antivirale 2-4 settimane prima di iniziare e fino
a 6 mesi dopo la sospensione del trattamento con immunosoppressori (6).
Pochissime informazioni sono disponibili in letteratura circa il rischio di riattivazione dell’epatite B in pazienti con IBD, malattie che spesso e frequentemente necessitano di trattamenti anche prolungati immunoppressori. Non sembrano determinare problemi le classiche terapie immunosoppressive con corticosteroidi, azatioprina, metotrexate, ciclosporina, mentre sembra di rilievo il rischio di riattivazione dell’epatite B in pazienti sottoposti a terapia con farmaci biologici.
Al momento sono stati riportati 7 case-report di pazienti HBsAg+, trattati con Infliximab associato o meno ad altri immunsoppressori; di questi, 6 pazienti hanno avuto una riaccensione
della malattia da virus B (incremento dei valori delle transaminasi accompagnato da aumento
dei livelli di DNA sierico), viceversa nell’unico paziente che aveva effettuato profilassi con
lamivudina non sono stati registrate alterazioni clinico laboratoristiche suggestive di riattivazione dell’epatite B (7-12).
L’unico lavoro sistematico sull’argomento, ma ancora pubblicato solo in abstract, è quello di
Loras et al (13), che raccoglie le riattivazioni avvenute in 7/13 pazienti HBsAg+ e affetti da
IBD, trattati con diverse terapie immunosoppressive. Cinque di queste riattivazioni hanno
mostrato andamento severo-fulminante. Da notare, altresì, che la maggioranza delle riattivazioni osservate sono state segnalate in pazienti che effettuavano terapia con 2 farmaci immunosoppressori in associazione.
Sebbene non esistano al momento specifiche linee guida per i pazienti con IBD, è raccomandabile, in tutti i pazienti candidati a terapia con farmaci biologici, effettuare uno screening
sierologico per HBV con la determinazione di HBsAg, anti-HBs, anti-HBc e nei soggetti
HBsAg+ o anti-HBC isolato, con la ricerca dell’HBV-DNA.
138
Malattia da Virus dell’epatite B
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Malattia da Virus dell’epatite B
l’iNFEZiONE da Virus B
NEl PaZiENtE iMMuNOCOMPrOMEssO.
Vito Di Marco
introduzione
L’HBV non è un virus direttamente citopatico ed è quindi possibile, in corso di infezione,
avere un’attiva replicazione virale senza un evidente danno epatico. Il sistema immunitario
gioca un ruolo chiave nel decorso e nella cronicizzazione dell’infezione. In corso di infezione
acuta la clearance del virus B è determinata dall’immunità non-specifica, che attraverso le
T cellule natural killer e la produzione di citochine riduce la replicazione virale senza determinare necrosi cellulare e dall’immunità HBV-specifica, che attraverso l’attivazione delle cellule infiammatorie e di alcune citochine determina la citolisi e la necrosi delle cellule epatiche
infette. La cronicizzazione dell’infezione e del danno epatico sono dovuti al fallimento di
una pronta e vigorosa risposta immunitaria contro gli antigeni del virus B. (1). Il sistema immune dell’ospite ha quindi un ruolo chiave nella progressione dell’infezione primaria ed
anche nell’induzione, mantenimento e/o estinzione del danno epatico. Eventi immunologici in corso di terapia citotossica e immunosoppressiva
I farmaci citotossici ed immunosoppresivi utilizzati per la terapia dei tumori solidi o mielolinfoproliferativi stimolano la replicazione del virus B e possono determinare una epatite
acuta o la riattivazione di una malattia cronica preesistente. In alcuni casi la riattivazione
può essere severa e può determinare una epatite acuta itterica o una insufficienza epatica.
(2-5). Gli studi sui meccanismi immunologici hanno chiarito che il danno epatico secondario
alla riattivazione virale è un processo in due tempi. La terapia citotossica e/o immunosoppressiva stimola direttamente la replicazione del virus B e determina un incremento dei livelli
sierici di HBV-DNA, della concentrazione sierica dell’HBsAg e dell’HBeAg e con un notevole
incremento degli epatociti infettati. Dopo la riduzione o la sospensione della terapia, la restaurazione delle funzioni immunitarie determina una rapida citolisi immuno-mediata degli
epatociti infettati con conseguente “flare” delle transaminasi. (6). In corso di chemioterapia
la riattivazione dell’HBV può manifestarsi in due fasi diverse, durante il trattamento (in relazione all’intensa soppressione immunologica, cui si associa una forte replicazione virale e,
talvolta, la comparsa di epatite fulminante in forma fibrosante colestatica), oppure dopo la
fine della terapia, perché nella fase d’immuno-ricostituzione la risposta immune può indurre
una riattivazione epatitica, a decorso più o meno grave, a seconda della condizione basale
del fegato e di possibili concause di danno.
definizioni
Le definizioni virologiche e cliniche dell’ epatite da HBV hanno un particolare impatto sulla
diagnosi, prevenzione e terapia (tabella 1). L’infezione cronica da HBV è definita conclamata
nei portatori dell’antigene di superficie (HBsAg) ed occulta nei soggetti HBsAg-negativi con
evidenza di HBV DNA intraepatico e/o sierico.
Portatori conclamati del virus B (HBsag-positivi). Tra i portatori conclamati, in accordo
con le definizioni internazionali, si possono individuare due diverse categorie:
141
Malattia da Virus dell’epatite B
1. portatori attivi, identificati dalla positività per l’HBeAg o l’anti-HBe e da HBV DNA ≥ 5
log copie/ml (corrispondenti a circa 17,200 UI/ml, secondo le più recenti standardizzazioni). Questa condizione è associata a malattia nella gran maggioranza dei casi ,
2. portatori inattivi, caratterizzati dalla persistente normalità delle transaminasi, dalla presenza degli anticorpi anti-HBe, associati a livelli viremici inferiori a < 5 Log copie/ml.
Nella maggioranza di questi soggetti il dato istologico, quando disponibile, non evidenzia
una malattia epatica significativa. (7,8).
Portatori occulti del virus B (HBsag-negativi). In questi soggetti la rara determinazione di
HBV DNA sierico con tecniche anche molto sensibili e la frequente presenza di marcatori di
pregresso contatto con il virus B (antiHBc ± antiHBs), induce a considerare tutti i soggetti
antiHBc-positivi (anti-core) come potenziali portatori occulti. Non esistono, invece, determinanti sierici nella minoranza (20% circa) di soggetti portatori occulti negativi per tutti i
marcatori (9).
Nei portatori (occulti o conclamati) di HBV sono ritenuti significativi i seguenti eventi virologici:
1. nei soggetti anti-core (HBsAg-negativi): la ricomparsa dell’HBsAg (sieroconversione),
2. nei portatori conclamati inattivi (HBsAg-positivi): la comparsa di una viremia significativa ( ≥5 log), che si associa a comparsa di danno epatico legato al virus B,
3. nei portatori conclamati attivi (HBsAg-positivi): la persistenza di una viremia significativa ( ≥5 log), in quanto frequentemente associata a progressione del danno epatico legato
al virus B,
4. l’incremento di almeno un logaritmo della concentrazione nel siero dell’HBV DNA, rispetto al nadir, riconfermato in 2 controlli seriali, come indice di riacutizzazione virale
(rebound), in tutte le categorie virologiche (10).
tabella 1: categorie virologiche
Portatore attivo
Portatore attivo
Portatori occulti
(anti-HBc positivi)
HBsag
HBV-dNa nel siero
Positivo
Positivo
Positivo
³ 5 log
< 5 log
Negativo
(> 90% dei casi)
anti-HBc
positivo
positivo
positivo
anti-HBs
negativo
negativo
Negativo o positivo
Malattia epatica
Presente
assente
assente
(> 90% di casi)
(> 50% dei casi)
le dimensioni del problema HBV – neoplasie - chemioterapia
La riattivazione dell’HBV durante o dopo chemioterapia è una delle principali cause di
danno epatico nei pazienti con tumori solidi o ematologici. Negli ultimi anni l’aumento delle
condizioni d’immunosoppressione dovute ad un più ampio utilizzo di farmaci chemiotera-
142
Malattia da Virus dell’epatite B
pici e all’introduzione negli schemi terapeutici di farmaci innovativi, come gli anticorpi monoclonali, ha riportato alla ribalta la problematica delle riattivazioni da HBV. Le manifestazioni cliniche si osservano prevalentemente nei portatori conclamati di HBV, ma possono
manifestarsi, anche se con meno frequenza, nei portatori d’infezione “occulta” di HBV.
Lo spettro clinico della riattivazione di HBV varia dall’ epatite asintomatica all’insufficienza
epatica. La prognosi dei pazienti può essere influenzata dalla gravità della riattivazione da
HBV e modificata dall’interruzione del trattamento chemioterapico a causa della riattivazione da HBV. La frequenza e la gravità della riattivazione da HBV in corso di chemioterapia dipende da
diversi fattori:
1. l’incidenza e la prevalenza dei tumori solidi e delle neoplasie ematologiche;
2. la prevalenza dei carrier attivi e inattivi di HBV (vedi le definizioni) e la prevalenza dell’infezione occulta da HBV tra i pazienti sottoposti a chemioterapia (vedi la definizione);
3. l’impiego farmaci citotossici che possono indurre una profonda immunosoppressione;
4. l’impiego di alte dosi di cortisone durante la chemioterapia che può determinare immunosoppressione;
5. le dosi e la durata della chemioterapia;
6. il numero di cicli di chemioterapia e la loro periodicità;
7. la sopravvivenza dei pazienti con neoplasie; • incidenza e prevalenza dei tumori solidi ed ematologici in italia.
In Italia sono diagnosticati quasi 300.000 nuovi tumori ogni anno, oltre 160.000 tra gli uomini
e circa 130.000 tra le donne (11). Tra questi oltre 150.000 nuovi casi sono tumori solidi (tabella
2). I 4 tumori più frequenti (tumore della mammella, tumore del polmone, tumore del colon
e tumore della prostata) hanno un’incidenza cumulativa di oltre 100.000 nuovi casi /anno.
Per i tumori diagnosticati in fase precoce, che praticano una adeguata terapia chirurgica e
una corretta radioterapia e/o chemioterapia la prognosi è buona e i pazienti hanno una lunga
aspettativa di vita. Oltre il 60% dei pazienti con tumore della prostata, tumore della mammella e tumore del colon-retto hanno una aspettativa di vita superiore a 5 anni. Tra le neoplasie ematologiche i linfomi sono i più comuni. Ogni sette linfomi diagnosticati, sei sono
linfomi non Hodgkin e uno è un linfoma di Hodgkin. I linfomi non Hodgkin rappresentano
il 2,9% di tutti i tumori diagnosticati tra gli uomini e il 3,2% tra le donne, mentre il linfoma
di Hodgkin rappresenta sia tra gli uomini sia tra le donne lo 0,5% di tutti i tumori. Il mieloma
multiplo rappresenta l’1,2% di tutti i tumori diagnosticati tra gli uomini e l’1,3% tra le donne.
Infine, le leucemie rappresentano un composito gruppo di tumori e tra queste le forme più
frequenti sono la leucemia linfatica cronica (33,5% del totale delle leucemie), la leucemia mieloide acuta (26,4%), la leucemia mieloide cronica (14,1%) e la leucemia linfatica acuta (9,5%).
Negli ultimi anni le leucemie hanno rappresentato il 2,1% di tutti i tumori diagnosticati tra
gli uomini e il 2,0% tra le donne. Per quanto riguarda gli andamenti nel tempo, l’incidenza
delle neoplasie ematologiche è in crescita mentre la mortalità è in diminuzione, trend che
suggerisce un miglioramento progressivo della sopravvivenza per queste forme neoplastiche
(12).
143
Malattia da Virus dell’epatite B
Tabella 2: incidenza delle principali neoplasie in Italia (stima per il 2006) Nota: tabella riprodotta dal sito www.registri-tumori.it • Prevalenza di infezione da HBV in pazienti con neoplasie.
Lo studio di riferimento sulla prevalenza dell’infezione da HBV (HBsAg positivo) in
pazienti con neoplasie è quello pubblicato da CG Alexopoulos nel 1999 che valuta la prevalenza dei pazienti HBsAg positivi prima della chemioterapia citotossica (13) Lo studio è stato
condotto in Grecia dove la prevalenza di HBsAg è sovrapponibile a quella dell’Italia o almeno a quella delle regioni meridionali. Lo studio riportava una prevalenza di carrier di
HBsAg del 5.4% tra i 1.008 pazienti con un’età media di 58 anni (tabella 3). La prevalenza di
HBsAg variava tra il 3% e il 7% nei pazienti con tumori solidi e arrivava al 12% circa nei pazienti con linfomi. Tra i pazienti con tumore del polmone che erano quasi tutti di sesso maschile e verosimilmente di età più avanzata la prevalenza di HBsAg era del 6.9%, mentre tra
le donne con tumore della mammella del 3%. In un altro studio condotto in Cina su 625 pazienti la prevalenza di HBsAg nell’intero gruppo era del 12% con un picco di oltre il 20% nei
soggetti con linfomi.(14) La prevalenza dell’infezione da HBV sembra essere più alta nei pa-
144
Malattia da Virus dell’epatite B
zienti con la diagnosi di linfoma. Uno studio condotto su una coorte italiana di 400 pazienti
con linfomi (15) riporta una prevalenza di HBsAg positività dell’8.8%, mentre un altro articolo (16) riporta una prevalenza del 27% in una serie di 586 pazienti con linfomi non Hodgkin
a cellule B e a cellule T residenti nel Sud della Cina dove la prevalenza dell’infezione da HBV
nella popolazione generale è sicuramente molto elevata. Questo ultimo studio mette a confronto la prevalenza dell’infezione da HBV nei pazienti con linfomi e in un gruppo di controllo di oltre 1000 pazienti con altri tumori e conclude che l’infezione da HBV era
significativamente più frequente nei pazienti con linfomi non Hodgkin a cellule B. Infine
uno studio pubblicato recentemente riporta un rischio di circa 3 volte superiore di sviluppo
di linfomi non Hodgkin in una vasta coorte di soggetti con infezione da HBV rispetto ad una
coorte di confronto senza infezione (17). Queste alte prevalenze di portatori cronici di HBV
tra i pazienti con linfoma, tenendo conto della relativa prevalenza nella popolazione generale
di riferimento, porta a pensare ad un ruolo patogenetici diretto dell’HBV nello sviluppo di
alcune forme di linfomi. In tutti i 4 studi citati la prevalenza della positività per anti-HBc era
superiore al 40%. Anche questa alta prevalenza di un markers sierologico di infezione occulta
da HBV suggerisce un ruolo patogenetico dell’HBV nello sviluppo di alcune forme tumorali
e in ogni caso spiega la possibilità di riattivazioni virali nei pazienti che non hanno una infezione conclamata da HBV. tabella 3: prevalenza di HBsag nei pazienti con neoplasie
CG alexopoulos (13)
tipo di neoplasia
Y Yeo (14)
Numero di
HBsag +
Numero di
HBsag +
pazienti
(%)
pazienti
(%)
Polmone
231
6.5
83
10
Mammella
261
3.0
182
11
Gastro-intestinali
170
4.1
160
12
Linfomi (HL e NHL)
113
12.4
85
20
Tratto uroteliale
86
4.7
Capo e cello
16
12.3
44
5
Gynecologic
85
4.7
30
13
Altri
46
0
38
24
1008
54 (5.3%)
626
70 (12%)
tOtalE
Fattori di rischio associati alla riattivazione i HBV nei pazienti con neoplasie sottoposti a
145
Malattia da Virus dell’epatite B
chemioterapia
Diverse caratteristiche cliniche, alcune variabili virologiche e l’impiego di alcuni
farmaci citotossici si associano ad un maggior rischio di riattivazione dell’HBV (18). I fattori valutati sono:
- l’età e il sesso maschile che verosimilmente sono legati alla più alta prevalenza di HBsAg
positività tra i pazienti maschi di età avanzata;
- il tipo e lo stadio del tumore: i linfomi, i tumori polmonari e tutti i tumori in stadio avanzato possono accentuare l’ immunosoppressione e rappresentano un rischio per la riattivazione virale nei soggetti HBsAg positivi; - l’uso di farmaci steroidi: sicuramente la somministrazione di farmaci steroidi ad alte dosi
utilizzati come antiemetici in corso di chemioterapia accentuano l’immunosoppressione
e aumentano il rischio di riattivazione dell’infezione da HBV (19); - l’uso di antracicline e 5-fluorouracile e l’uso di anticorpi monoclonali ((antiCD20, antiCD52), - la funzione epatica all’inizio della chemioterapia: è chiaro che i pazienti con epatite cronica
e ancor di più i pazienti con cirrosi ed epatocarcinoma con una funzione epatica compromessa (valori alterati di albumina e bilirubina o score di Child-Pugh avanzato ) hanno
un rischio maggiore di avere una epatite acuta severa o uno scompenso della malattia
epatica in corso di riattivazione da HBV. - Lo status virologico: la positività per HBeAg e la presenza di HBV-DNA nel siero sono 2
fattori che indipendentemente aumentano il rischio di riattivazione dell’infezione da HBV
e di epatite acuta severa (20). Frequenza di riattivazione dell’HBV in pazienti con tumori solidi sottoposti a terapia citotossica.
I dati disponibili in letteratura consentono di valutare la frequenza della riattivazione dell’infezione da HBV nei soggetti con neoplasie solide tra il 20% e il 56% (21-25). I dati cumulativi di 5 studi che comprendono 429 pazienti con tumori solidi sottoposti a chemioterapia
sistemica riportano delle percentuali di riattivazione tra 20 e 37% mentre altri 2 studi che includono 50 pazienti con tumore della mammella riportano una frequenza di riattivazione
fino al 56% (tabella 2). In ematologia la frequenza di riacutizzazione appare maggiore rispetto ad altri ambiti oncologici, in relazione all’entità dell’immunosoppressione. Il rischio
di riacutizzazione è valutato tra il 21% e il 67% con una mediana 50% e con una mortalità
media del 20%. I principali indicatori prognostici sfavorevoli sono il sesso maschile, l’età giovanile, la presenza di alterati valori delle transaminasi e la storia di diversi cicli di chemioterapia. L’entità del rischio in relazione alla condizione di portatore attivo o inattivo non è
chiaramente determinabile dalla letteratura disponibile. Il rischio sembra incrementato dall’uso di anticorpi monoclonali (antiCD20, antiCD52), con possibilità di riacutizzazione a distanza di 12-36 mesi dall’ultima somministrazione del farmaco, in particolare nei portatori
attivi, ma anche nei soggetti anti-HBc positivi (26,27). 146
Malattia da Virus dell’epatite B
tabella 4. Frequenza di riattivazione del virus di epatite B in pazienti con tumori solidi
sottoposti a chemioterapia.
Tipo di tumore
Regime chemioterapico
Numero
di pazienti
HbsAg +
Frequenza della
riattivazine di HBV
Tumori solidi Chemioterapia sistemica
429
20 - 37%
Tumore della
Chemioterapia sistemica
50
41 - 56%
218
25 - 36%
mammella
Chemioterapia sistemica
o
Epatocarcinoma
Chemioterapia trans-arteria
epatica
o
TACE
strategie di trattamento.
Con il termine di profilassi si indica il trattamento con farmaci antivirali dei portatori cronici
inattivi di HBV (vedi definizione) o con infezione occulta da HBV, con l’obiettivo di prevenire
la riattivazione dell’HBV e la riacutizzazione epatitica. La profilasi può essere :
1. universale, se applicata all’intera popolazione a rischio potenziale (portatori cronici inattivi
e/o soggetti anti-HBc positivi ), 2. mirata, nel caso in cui l’inizio della terapia è subordinata alla comparsa nel siero di marcatori d’infezione (HBV-DNA e/o HBsAg) in assenza di una riacutizzazione epatitici; E’ invece definita terapia la cura dell’epatite B, manifesta nei portatori attivi o insorta a seguito della ripresa infettiva in soggetti originariamente portatori inattivi o anti-HBc positivo.
terapia della riattivazione da virus B in corso di chemioterapia.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati dei farmaci analoghi nuclosidici o nucleotidici ( lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir) che sono in grado di sopprimere la replicazione del
virus B. La lamivudina, un analogo nucleosidico, si è dimostrata efficace sia nei pazienti con
epatite cronica HBeAg positiva che nei pazienti con epatite cronica HBeAg negativa (28,29).
L’efficacia del farmaco è limitata dall’emergenza di mutazioni virali che si evidenziano mediante ricerca delle mutazioni degli amminoacidi nel motivo YMDD del gene della polimerasi dell’HBV con metodiche di PCR (mutazioni genotipiche) e/o si esprimono con la
ricomparsa di elevati livelli sierici di HBV-DNA e l’aumento delle transaminasi nei pazienti
trattati per lunghi periodi (30). Questo fenomeno limita l’efficacia del farmaco nei pazienti
con malattia cronica di fegato (10,31). L’Adefovir è disponibile ed è attivo in caso di riattivazioni dell’HBV e in caso di resistenza alla terapia con Lamivudina.
L’uso della lamivudina durante le riattivazioni virali in corso di chemioterapia è stato riportato in diversi singoli casi o piccole serie di pazienti fin dal 1999 (32). I primi studi osserva-
147
Malattia da Virus dell’epatite B
zionali hanno dimostrato che la somministrazione di lamivudina (100 mg/die per os) al momento della riattivazione dell’epatite B (aumento dei valori delle transaminasi e dell’HBVDNA sierico) riduce l’intensità e la durata dell’epatite in una parte dei pazienti (33-35). Altri
studi (36-40) hanno dimostrato che i pazienti trattati con lamivudina fin dall’inizio della
chemioterapia non presentano riattivazioni virali, mentre oltre il 30% dei pazienti non trattati
presenta una riattivazione con “flare” epatitico che in alcuni casi è stato grave o mortale. Nei
pazienti con linfoma, la profilassi antivirale è più efficacia quando la lamivudina è somministrata fin da una settimana prima dell’inizio della chemioterapia (early pre-emptive therapy) rispetto alla somministrazione solo in caso di incremento dei livelli di HBV-DNA
sierico (deffered pre-emptive therapy) (41). Esperienze nelle varie categorie virologiche.
1. Portatore attivo. In ambito onco-ematologico la terapia con lamivudina delle forme attive
appare efficace, mentre l’inizio della terapia antivirale all’insorgenza di manifestazioni cliniche mantiene una mortalità residua del 20%, probabilmente in relazione alle condizioni
basali ed alla latenza di trattamento (42).
2. Portatore inattivo. In studi retrospettivi la lamivudina si è dimostrata efficace nella profilassi della riacutizzazione dell’epatite (0-9% rispetto al 25-85% dei non trattati) e nell’unico
studio prospettico l’epatite si è manifestata nel 5% dei trattati e nel 24% dei controlli. L’utilizzo universale della profilassi è risultato superiore alla strategia mirata (iniziata solo al momento del riscontro di elevati valori di HBV DNA che venivano determinati con un
monitoraggio bimensile), sia in termini di sopravvivenza che di riacutizzazione epatitica (0%
vs.53%, P=0.002) (41).
3. Pazienti anti-core (HBsag-negativi). Non esistono, al momento, dati relativi all’ambito
oncologico riferiti a questa categoria virologica (che può raggiungere il 20-30% nelle aree a
media endemia ed il 70-80% in aree ad alta endemia). In ambito ematologico, invece, su un
totale di 176 pazienti anti-core descritti in letteratura, la sieroconversione è stata riscontrata in
21 soggetti (12%) in corso di chemioterapia convenzionale, associata o meno al trapianto,
con percentuali del 4-30% durante la chemioterapia e del 14-50% in corso di autotrapianto.
In corso di autotrapianto l’epatite B si è manifestata a maggiore distanza dall’intervento (652 mesi, mediana 19 mesi), rispetto ai portatori conclamati (mediana 2-3 mesi) e nessuno dei
pazienti descritti è deceduto per l’epatite B (in 7 casi era stata attivata terapia con lamivudina
al momento della riacutizzazione). Di questi pazienti, 9 sono rimasti HBsAg postivi durante
il follow-up, mentre gli altri casi hanno perso l’HBsAg (1). La recente introduzione di anticorpi monoclonali anti-linfociti B e T (anti-CD20 e antiCD52), usati da soli o in associazione
alla chemioterapia, ha portato alla segnalazione di 6 casi di sieroconversione in soggetti anticore, in 3 dei quali si è avuta l’insorgenza di una forma fulminante mortale, nonostante la
terapia con lamivudina attivata al momento dell’evento (42).
indicazioni
Le indicazioni sotto riportate rappresentano le conclusioni della “ Single Topic Focus on
prophylaxis and therapy of hepatitis B in immuno-compromised patients” organizzata
dall’AISF a Torino a maggio 2005 e aggiornata a maggio 2007 (43). 1. Nel portatore attivo si ritiene utile la terapia che è finalizzata al controllo della malattia
148
Malattia da Virus dell’epatite B
sia durante che dopo la chemioterapia. Pertanto nei pazienti con epatite cronica da virus B,
il trattamento deve essere prolungato dopo la fine del trattamento chemioterapico e gestito
come nei pazienti immunocompetenti con malattia cronica da HBV. 2. Nel portatore inattivo, invece, appare indicata la profilassi universale, da proseguire per
tutta la
fase di terapia, sino ad almeno 12 mesi dalla fine della chemioterapia e/o 6 mesi dalla immuno-ricostituzione. Nei pazienti con linfoma sottoposti a terapia immunosoppressiva con
anticorpi monoclonali la durata della profilassi rimane, però, ancora dibattuta e richiede
studi prospettici. In ogni caso si raccomanda di proseguire la profilassi antivirale fino 18
mesi dopo la sospensione della terapia immunosoppressiva e di pianificare il monitoraggio
della viremia dopo la sospensione, per la pronta diagnosi e ripresa del trattamento in caso
di riacutizzazione.
3. Nei soggetti anti-core (HBsAg-negativi), in campo oncologico, oppure in corso di terapie ematologiche giudicate a basso rischio, si consiglia il monitoraggio dell’HBsAg ogni 2-3 mesi e l’attivazione della profilassi mirata o della terapia in caso, rispettivamente, di sieroconversione
o riacutizzazione epatitica. Alla luce dei dati disponibili il ricorso alla determinazione dell’HBV
DNA con tecniche di amplificazione, durante e dopo le terapie immunosoppressive, finalizzato all’attivazione della profilassi mirata rimane, invece, dibattuto in relazione alla tempistica ed alla durata del monitoraggio, ai costi ed all’interpretazione clinica.. Difatti, se da un lato
la comparsa di viremia sierica identifica con sicurezza il portatore occulto (restringendo, di
conseguenza, la popolazione a rischio potenziale), la frequenza di monitoraggio risulta al
momento non determinata e non sempre la comparsa di minimi livelli viremici in soggetti
immunodepressi si associa alla riacutizzazione clinica (44). Di conseguenza nel caso in cui si
prospetti un’intensa immunosoppressione (chemioterapia con fludarabina, regimi dose-sense,
trapianto allogenico, trapianto autologo mieloablativo, induzione delle leucemie acute, utilizzo di ripetuti cicli con monoclonali), specie in ambito ematologico, si consiglia una profilassi
universale, specie nei soggetti con segni d’epatopatia cronica e/o positivi per l’HBV DNA
serico e/o per gli anticorpi antiHBe al baseline (43). BiBliOGraFia
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151
Malattia da Virus dell’epatite B
Malattia da Virus dEll’EPatitE B:
la tEraPia NEl traPiaNtO di FEGatO
Pietro Andreone, Roberto Di Donato
Dipartimento di Medicina Clinica, Università di Bologna
Sommario
Nei pazienti con malattia da HBV terminale gli analoghi nucleos(t)idici e le immunoglobuline
anti-HBV (HBIg) hanno consolidato l’indicazione al trapianto di fegato e migliorato la sopravvivenza del ricevente e del graft. La Lamivudina è stato il primo analogo nucleosidico disponibile e rappresenta ancora uno
dei farmaci più utilizzati nel “setting” trapiantologico in quanto molti dei nuovi farmaci disponibili (a parte l’Adefovir) non sono stati direttamente valutati in questo ambito. Il loro
utilizzo, pur essendo diffuso, soprattutto per il trattamento delle resistenze, rimane nell’ambito della prescrivibilità “off label”. La combinazione di Lamivudina ed HBIg è ancora il trattamento di riferimento per la profilassi post-trapianto in assenza di resistenze. L’utilizzo di basse dosi di HBIg per via intramuscolare è diventato il trattamento di riferimento in sostituzione delle alte dosi per via
endovenosa. Lamivudina e HBIg in monoterapia o in combinazione hanno permesso di rendere sicuro
anche il trapianto con fegati provenienti da donatori anti-HBc-positivi.
Introduzione
L’indicazione al Trapianto di Fegato (OLT) per i pazienti con insufficienza epatica terminale
HBV-relata si è notevolmente consolidata, negli ultimi anni, grazie alla disponibilità di presidi terapeutici più numerosi ed efficaci. Critico è stato il ruolo delle Immunoglobuline anti-HBV (HBIg) grazie alle quali è stato possibile ridurre in modo significativo il tasso di recidiva post-OLT dell’infezione da virus B1;
successivamente, con l’introduzione di farmaci antivirali come la Lamivudina e l’Adefovir,
si è avuta la disponibilità di farmaci efficaci sia per la profilassi che per il trattamento della
recidiva.
La combinazione delle HBIg con gli analoghi nucleos(t)idici, ha ridotto dunque il rischio di
recidiva e di re-infezione del graft a meno del 10%.
La gestione del paziente in lista per trapianto di fegato
L’obiettivo cardine che occorre prefiggersi nel trattamento dei pazienti con insufficienza epatica terminale da HBV (complicata o meno da HCC) e candidati ad OLT, è la riduzione e/o
l’abbattimento della carica virale. Come è noto infatti, il rischio di recidiva è notevolmente
maggiore se al momento del trapianto la carica virale è ≥ 20.000 IU/ml.2 Inoltre il trattamento
antivirale nel paziente con cirrosi scompensata andrebbe iniziato indipendentemente dal valore della viremia dal momento che, una soppressione virologica duratura, si associa ad una
prognosi migliore3 e può ritardare o addirittura eliminare, la necessità della sostituzione
dell’organo4,5.
153
Malattia da Virus dell’epatite B
Ovviamente durante questo periodo va monitorato il paziente ed esclusa la comparsa di una
resistenza farmacologica alla terapia, definita dall’aumento della viremia di un logaritmo rispetto al nadir raggiunto durante il trattamento. 6 In questo caso è necessario cambiare il regime terapeutico, affiancando al farmaco già in uso, un altro che sia efficace anche nei
confronti del ceppo resistente.3
La Lamivudina è stato il primo farmaco ad essere utilizzato nei pazienti con cirrosi HBV
scompensata, è in genere ben tollerata, possiede un buon profilo di sicurezza ed è altresì noto
che, alla dose di 100 mg/die, stabilizza o migliora la funzione epatica.7 Tuttavia il suo utilizzo
a lungo termine si accompagna spesso ad un progressivo incremento del tasso di resistenza
farmacologica (15-25% dopo 12 mesi fino al 60-65% dopo 4 anni)8 a cui segue un breakthrough virologico e biochimico.7,9 Alla luce di questi dati, la monoterapia con Lamivudina
non può essere più considerata la scelta terapeutica primaria, fra i pazienti con cirrosi HBV
in fase di scompenso.
L’Adefovir è un analogo nucleotidico efficace sia contro il virus dell’HBV “wild type” che
contro i ceppi Lamivudino-resistenti.8 Pur presentando in monoterapia un tasso di resistenza
minore della Lamivudina, quest’ultima può realizzarsi anche nel 30% dei casi trattati a 5
anni dall’inizio della terapia.10 Altre limitazioni alla monoterapia con Adefovir sono costituite
dalla sua scarsa potenza e dalla sua nefrotossicità.11,12 In questo caso, se non occorre abbattere
rapidamente la viremia ovvero se è prevedibile un periodo superiore a 6 mesi fra l’inizio
della terapia antivirale ed il trapianto, può risultare efficace e razionale l’impiego combinato
dell’Adefovir (10 mg/die) e della Lamivudina.
L’Entecavir è un antivirale più efficace e potente della Lamivudina o dell’Adefovir poiché è
in grado di azzerare molto rapidamente l’HBV-DNA, presenta un eccellente profilo di farmaco-resistenza, sembra avere un’efficacia ed una sicurezza eguale sia fra i pazienti naïve
con epatite cronica HBV-relata che fra i pazienti naïve con fibrosi avanzata o cirrosi8,12,13 ed
infine il suo utilizzo non è gravato dal rischio di comparsa di effetti nefrotossici. Pertanto
viene già raccomandato come farmaco di prima linea alla dose di 0.5 mg/die per il trattamento dei pazienti con cirrosi HBV scompensata,14 ma non è ancora stato approvato con tale
indicazione nei pazienti con insufficienza epatica terminale e candidati al trapianto, dal momento che mancano informazioni sulla sua sicurezza e tollerabilità a lungo termine ed anche
sul tasso di carcinogesi durante il periodo di trattamento.
Il Tenofovir è l’ultimo analogo nucleotidico approvato per il trattamento dell’epatite cronica
HBV-relata ed è efficace sia per i pazienti naïve che per quelli con resistenza alla Lamivudina.15,16,17,18 Inoltre, sebbene sia necessario un follow-up più lungo, non sono note delle resistenze-farmacologiche fino alla 96° settimana di trattamento.16,17 Per tale motivo anche il
Tenofovir, come l’Entecavir, viene raccomandato dalle linee guida EASL per il trattamento
dell’epatite B,14 come farmaco di prima linea anche per i pazienti con cirrosi scompensata,
sebbene manchino dati sulla sua sicurezza derivanti un periodo di osservazione più lungo
e benché la sua assunzione sia gravata dal rischio di potenziali effetti nefrotossici. E’ necessario quindi disporre di ulteriori trials clinici prima che possa essere largamente utilizzato
nei pazienti in lista per il trapianto.
In conclusione, nel paziente naïve, andrebbe preferita l’associazione fra Adefovir e Lamivudina se il tempo di attesa previsto fra l’inizio della terapia ed il trapianto è >6 mesi, dal momento che in questo caso la potenza virale è un fattore meno critico mentre è più importante
154
Malattia da Virus dell’epatite B
utilizzare una combinazione di farmaci ad alta barriera genetica. Nel caso in cui occorra abbattere molto rapidamente la viremia HBV, ovvero se il tempo di attesa medio fra l’inizio
della terapia ed il trapianto è <6 mesi, possono trovare indicazione i farmaci ad elevata potenza come l’Entecavir o il Tenofovir, che, al momento attuale, hanno una prescrivibilità “offlabel”. Nei pazienti con farmaco-resistenza si raccomanda invece il seguente approccio terapeutico:
1) Resistenza alla Lamivudina
• aggiunta di Tenofovir in caso di una differenza di tempo fra l’inizio della terapia ed
il trapianto <6 mesi
• aggiunta di Adefovir o Tenofovir (in presenza di alta carica virale) in caso di una differenza di tempo fra l’inizio della terapia ed il trapianto >6 mesi
2) Resistenza all’Adefovir
• Aggiunta di Entecavir* o switch a Tenofovir* (se risposta sub-ottimale all’Adefovir)
3) Resistenza all’Entecavir
• Aggiunta di Tenofovir* in caso di una differenza di tempo fra l’inizio della terapia ed
il trapianto <6 mesi
• Aggiunta di Tenofovir o di Adefovir in caso di una differenza di tempo fra l’inizio
della terapia ed il trapianto >6 mesi
4) Resistenza alla Lamivudina ed Adefovir
• Combinazione di Tenofovir ed Entecavir * Farmaci per i quali non è stata dimostrata la sicurezza di impiego nell’ambito del Trapianto di Fegato e per i
quali la prescrivibilità è off-label
La profilassi della reinfezione nel post-trapianto
L’utilizzo degli analoghi nucleos(t)idici in combinazione con HBIg ha permesso di ridurre
drasticamente il tasso di reinfezione del graft19,20,21,22. Inizialmente venivano somministrate
HBIg ad alte dosi con l’obiettivo di mantenere il titolo anti-HBs >500 IU/L alla prima settimana, >250 IU/L dalla seconda alla dodicesima settimana ed infine >100 IU/L dalla tredicesima settimana.23,24
Dal momento che le HBIg solo raramente determinavano un’eradicazione dell’HBV, era necessaria una profilassi condotta per un periodo di tempo indefinito con una conseguente elevazione dei costi delle cure post-trapianto. La strategia più efficace per ridurre la spesa della
terapia profilattica, dovrebbe essere basata sulla personalizzazione del dosaggio delle HBIg
stimato dai livelli sierici di anti-HBs.1,25,26 Un altro approccio che è stato più recentemente valutato è l’utilizzo delle HBIg somministrate per via intramuscolare a dosi più basse rispetto
alla somministrazione endovenosa: tale approccio, riservato per ora a pazienti trattati in precedenza con analoghi nucleos(t)idici e con HBIg e.v., consente una riduzione dei costi del
trattamento, evita il ricorso a strutture ospedaliere o assistenziali, migliora la compliance del
paziente essendo gravato da un minor numero di effetti collaterali ed infine si associa ad un
basso rischio di recidiva di infezione (3.4%) a 5 anni di follow-up.27,28,29,30
L’immunoprofilassi in monoterapia con HBIg è, ad oggi, non più consigliata per l’elevato rischio di recidiva legata alla comparsa di “escape mutants” ed andrebbe pertanto riservata a
gruppi selezionati di pazienti, come quelli con viremia costantemente negativa pre-trapianto
e mai trattati con analoghi nucleos(t)idici.2,31
155
Malattia da Virus dell’epatite B
La profilassi condotta con la Lamivudina in monoterapia è stata valutata, ma successivamente abbandonata a causa dell’alto rischio di recidiva HBV a 2 anni dal trapianto e dall’evoluzione clinicamente sfavorevole osservata in alcuni pazienti, per questo motivo non è
attualmente più consigliata.32,33,34
Non esistono degli studi condotti sulla monoprofilassi con Adefovir, sebbene sia prevedibile,
in base ai dati rilevati nei pazienti trattati con questo analogo pre-trapianto10, che tale opzione
possa associarsi alla comparsa di mutanti resistenti. Studi ulteriori sono invece richiesti sull’eventuale efficacia in monoterapia profilattica dell’Entecavir o del Tenofovir e sulla loro
potenziale tossicità renale anche in considerazione del frequente utilizzo di immunosoppressori come gli inibitori della calcineurina.
La terapia combinata con Lamivudina ed HBIg è stata proposta con l’intento di ridurre i costi
e di migliorare l’efficacia della profilassi; la sua efficacia e superiorità sono state dimostrate
sia nei confronti della monoterapia con HBIg che in quella con Lamivudina, sia in termini di
recidiva che in quelli di sopravvivenza globale post-trapianto.35,36 Una variazione a questa
efficace associazione, che è stata successivamente valutata, è la sospensione delle HBIg proseguendo con una monoterapia con Lamivudina: i risultati emersi da due piccoli trial randomizzati37,38 sono stati inizialmente incoraggianti, ma ad un’osservazione più lunga,
emergeva un tasso di recidiva di infezione del 20% a 7 anni.39 E’ stata anche valutata la validità della combinazione fra Lamivudina ed Adefovir, dopo l’interruzione delle HBIg, senza che si sia osservato, dopo un follow-up mediano di 21 mesi,
alcun episodio di recidiva ed ottenendo un miglioramento della qualità di vita del paziente
ed una riduzione dei costi.40 In futuro andrà anche valutata l’efficacia di farmaci nuovi, potenti e costosi come l’Entecavir ed il Tenofovir, anche in relazione al rapporto costo/beneficio
rispetto a quello della combinazione fra Lamivudina ed HBIg.
Un’ulteriore possibilità profilattica che è stata esplorata, è la vaccinazione anti-HBV dopo il
trapianto; il razionale è quello di stimolare la produzione endogena di anti-HBs che sostituiscano, in maniera spontanea e naturale, le HBIg; tuttavia il tasso di produzione anticorpale
è risultato molto variabile verosimilmente a causa dei diversi criteri metodologici adottati,
dell’utilizzo di variabili definizioni di risposta anticorpale ed infine delle differenti preparazioni e dosi di vaccino somministrate.41,42,43,44
La gestione della recidiva di infezione nel post-trapianto
La recidiva di infezione da HBV nel post-trapianto è definita dalla ricomparsa di HBsAg nel
siero e dalla presenza di livelli di HBV-DNA quantificabili e spesso si associa ad una ripresa
della malattia epatica. In un 10% dei casi di recidiva compare una particolare forma di epatite
aggressiva, denominata “epatite fibrosante-colestatica”, in cui si assiste ad un massivo accumulo intra-epatico di antigeni virali che esercitano un danno citotossico diretto; questa
forma ha un rischio molto elevato di evolvere verso l’insufficienza epatica del graft ed è più
comune proprio nei primi mesi post-trapianto.
Nella recidiva HBV con infezione “de novo” occorre associare Lamivudina ed Adefovir, considerando il basso rischio di resistenza e l’elevata barriera genetica dell’associazione. In caso di resistenza alle HBIg ed alla Lamivudina, va sospesa l’assunzione delle prime ed
aggiunto l’Adefovir (o il Tenofovir se la carica virale è molto alta, sebbene sia scarsa la letteratura sulla sua efficacia nei pazienti trapiantati). L’associazione fra Lamivudina ed Adefovir
156
Malattia da Virus dell’epatite B
iniziata dopo la comparsa di resistenza alla Lamivudina stessa, determina la negativizzazione
dell’HBV-DNA in più del 95% dei pazienti e la probabilità di resistenza cumulativa è del 2%
dopo 144 settimane.45
La presenza di resistenza alle HBIg ed all’Adefovir, suggerisce di sospendere le HBIg e di
aggiungere la Lamivudina ( oppure l’Entecavir se la carica virale è molto elevata). Infine in
caso di resistenza alla Lamivudina, all’Adefovir ed alle HBIg, oltre all’interruzione di quest’ultime, occorre cercare di ridurre la viremia, associando Tenofovir ed Entecavir.
Il trapianto da donatori anti -HBc positivi
La necessità di soddisfare la crescente richiesta della lista d’attesa per trapianto di fegato, ha
portato all’utilizzo di fegati marginali come quelli dei donatori anti-HBc positivi.
In una recente review pubblicata su J of Hepatol, Cholongitas et al.46 hanno valutato il rischio
di recidiva dell’infezione da HBV dopo trapianto di organi provenienti da questo tipo di donatori e l’efficacia della profilassi.
Il tasso di positività anti-HBc fra i donatori di fegato varia notevolmente in relazione alla
prevalenza dell’infezione da HBV nel paese preso in esame e si eleva notevolmente, fino ad
oltre il 50%, nelle aree endemiche.47
Il principale limite all’utilizzo di fegati da donatori anti-HBc positivi è il rischio di sviluppare
una infezione de novo da HBV nel post-trapianto, che risulta essere ulteriormente incrementato dalla concomitante terapia immunosoppressiva in atto nel ricevente. La principale indicazione all’utilizzo di fegati anti-HBc positivi, è il trapianto su riceventi
HBs-Ag positivi, dal momento che questi necessiterebbero in ogni caso di una profilassi di
lunga durata; dalla letteratura presa in esame, gli autori affermano che il tasso di reinfezione
medio è solo del 10%, considerando un follow-up mediano di 19-42 mesi, e che la sopravvivenza mediana varia dal 67% al 100%. L’immunoprofilassi suggerita in questo caso è quella
combinata con HBIg e Lamivudina.
Secondariamente il fegato anti-HBc positivo andrebbe allocato in riceventi anti-HBc positivi
e/o anti-HBs positivi; in particolare la presenza di anticorpi anti-HBs conferisce un’eccellente
protezione dal rischio di infezione de novo (<2%) e per questi pazienti non occorre alcuna
profilassi specifica. Viceversa per un ricevente anti-HBc positivo ma anti-HBs negativo è consigliata una terapia con Lamivudina e la stessa profilassi viene suggerita per i riceventi antiHBc negativi ed anti-HBs positivi. C
L’ultima categoria di pazienti che possono ricevere un organo anti-HBc positivo sono quelli
che non hanno segni di un pregresso contatto con l’HBV. In questa categoria di pazienti (HBV
naïve), la profilassi con Lamivudina è fondamentale, in quanto riduce da circa il 50% al 3.4%
il rischio di infezione de novo.
Il tasso di infezione potrebbe essere ulteriormente abbattuto utilizzando una combinazione
di HBIg e Lamivudina, ma l’elevato costo delle prime è eccessivo rispetto al guadagno in
termini di prevenzione dalla reinfezione con Lamivudina in monoprofilassi (0% vs 3.4%).
157
Malattia da Virus dell’epatite B
Key Points
1) L’introduzione degli antivirali ha ridotto la necessità di trapianti per cirrosi HBV-relata
ed ha inoltre migliorato l’outcome dei pazienti sottoposti a trapianto
2) La disponibilità di differenti farmaci antivirali ha consentito di ottenere un’ottimale gestione delle resistenze farmacologiche
3) La combinazione fra Lamivudina ed Immunoglobuline anti-HBV (HBIg) rappresenta ancora il presidio terapeutico più efficace per la profilassi della recidiva da HBV nel posttrapianto
4) La combinazione di farmaci antivirali ed HBIg permette un’ottimale allocazione dei fegati
anti-HBc-positivi
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