Igiene Generale
Disinfezione e Sterilizzazione
Sono tecniche di profilassi diretta che sono volte a colpire direttamente l'agente
patogeno, presumibilmente eliminato dal corpo umano e presente su matrice organica.
Definizioni fondamentali:
•
Pulizia/sanificazione: processo che consiste nell'allontanare lo sporco (il
materiale organico) dall'oggetto con l'uso di detergenti. Questo metodo sposta il
materiale dalla superficie trasferendolo altrove. In caso di sporco organico è
meglio usare detergenti neutri o alcalini (soda caustica ad esempio), lo sporco
inorganico (sali minerali come il calcare) è meglio eliminato con detergenti acidi
come l'acido cloridrico. Questi materiali contaminanti possono costituire centri di
aggregazione per la formazione di biofilm microbico. La sanificazione si riferisce
ad una pulizia usando un detergente legato ad un principio attivo disinfettante di
basso livello.
•
Disinfezione: azione con lo scopo di uccidere i microorganismi patogeni
asporigeni. Non si prefigge di eliminare le spore.
•
Sterilizzazione: uccisione di tutte le forme microbiche, spore comprese.
•
Disinfettante: prodotto usato per la disinfezione. È un principio attivo usato su
superfici inanimate.
•
Antisettico: prodotto disinfettante compatibile con il contatto con la cute e le
mucose. L'antisettico può contenere lo stesso principio attivo del disinfettante.
•
Antisepsi: pratica con lo scopo di uccidere i patogeni presenti su cute e mucose e
per impedire la loro replicazione.
•
Asepsi/sterilità: pratiche che si prefiggono lo scopo di evitare di apportare
microorganismi su un campo sterile (evitare contaminazione).
Strumentazione:
La strumentazione medica va classificata in base al rischio che il suo uso possa
trasmettere agenti patogeni:
1
•
Strumenti critici: strumenti che vengono introdotti in aree sterili del nostro corpo.
Questi strumenti devono essere sterili. Questa classe di strumenti include anche
gli attrezzi per biopsie.
•
Strumenti semicritici: strumenti che vengono in contatto con mucose integre
senza lederne la continuità. Il minimo requisito per questa classe è la disinfezione
ad alto livello.
•
Strumenti non critici: vengono a contatto con cute integra. Devono essere puliti
ed eventualmente disinfettati a basso livello.
Mezzi disinfettanti:
I mezzi disinfettanti sono distinti in fisici e chimici:
•
Mezzi disinfettanti fisici
•
Mezzi disinfettanti chimici
Calore:
Considerato il mezzo più sicuro, rapido ed economico che non lascia residui. Il
limite del calore sta nei materiali termolabili. Visti i vantaggi il calore è la prima scelta
come disinfettante. La sensibilità dei microorganismi al calore varia con il contenuto di
essi in acqua percui i virus (sopratutto quelli epatitici) sono più resistenti dei batteri e le
spore sono le più resistenti in assoluto. Il calore può essere secco o umido (più efficace)
Regimi di disinfezione:
•
Virus, batteri, protozoi, miceti: disinfezione efficace già a 10min a 80°C, 5min a
100°C distrugge praticamente tutti i microorganismi eccetto le spore.
•
Spore: di solito necessitano di temperature maggiori di 120°C e il tempo di morte
varia a seconda della saturazione in vapore acqueo dell'ambiente a cui sono
esposte. Sono regimi di sterilizzazione.
Modalità di disinfezione col calore e altri mezzi di disinfezione fisica:
Incenerimento: raggiunge temperature >900°C, distrugge materiali di vario tipo ma non
permette il riciclaggio. L'incenerimento viene usato nel trattamento del materiale
ospedaliero p'otenzialmente infettante.
Aria calda: usa la stuffetta di Pasteur, può essere usata su
materiali termostabili (solidi o liquidi) negli ospedali non si
impiega più. Siccome l'aria non è un buon conduttore di
calore la disinfezione necessita di regimi lunghi:
o
30min a 180°C
2
o
60min a 170°C
o
120min a 160°C
Autoclave: calore umido - vapore a pressione: l'autoclave impiega un vapore saturo al
100% in condizioni regolabili di temperatura, pressione e tempo. Aumentando la
pressione cresce la temperatura di ebollizione dell'acqua e quindi si possono raggiungere
temperature di vapore sopra i 100°. La saturazione del 100% del vapore è importante in
quanto eventuali bolle d'aria rimaste
compromettono ilò raggiungimento di
temperature più elevate e quindi
compromettono la sterilizzazione, pertanto
le moderni autoclavi hanno un sistema di
generazione del vuoto. I regimi di
autoclave sono:
•
Regime minimo: 121° per 1520min a +1 atmosfera.
•
134° per 7min, oppure per 3min
(ciclo flash senza
confezionamento) a +2atm.
Il funzionamento dell'autoclave è controllato da diversi sistemi:
•
Metodi fisici: registrazione dei parametri del ciclo
•
Metodi chimici: indicatori di processo – nastri sensibili a temperatura, saturazione
di vapore, tempo. I nastri contengono inchiostro che cambia colore con il
processo in modo omogeneo. Se l'indicatore non vira o vira non omogeneamente
indica un regime inadeguato per alcuni parametri che non sono stati mantenuti
correttamente.
•
Metodi biologici: controllo effettuato inserendo in autoclave delle provette con
cartine intrise di spore di Bacillus stearothermophilus che è molto pi+ resistente
del C. tetani per esempio. L'uccisione delle spore conferma l'efficacia della
sterilizzazione. Il controllo biologico va effettuato ogni 15 giorni.
La durata della sterilità ottenuta con autoclave dipende dalla modalità di
confezionamento dello strumento:
•
Fogli di alluminio: 48 ore
•
Buste di carta: circa 40 giorni
•
Buste "Medical Grade" o "Kraft-Polipropilene":
•
o
Busta singola: 30 giorni
o
Busta doppia: 60 giorni
Cestelli forati lateralemente: 24 ore
3
•
Cestelli con valvola o filtri: 30 giorni
Ebollizione: 100°C per 10 minuti ha effetto microbicida nei confronti di batteri, virus
(anche epatitici) e protozoi. L'ebollizione è un metodo semplice adatto ad uso domestico.
L'ebollizione è un metodo di disinfezione in quanto non vengono uccise tutte le spore.
Filtrazione: la filtrazione è un metodo molto efficiente ma di stretto impiego laboratoristico
e nella preparazione di acqua potabile alla clorazione. La filtrazione riesce a trattenere
anche i virus.
Radiazioni ionizzanti: i radioisotopi usati sono il Co60 e il Cs137. la sensibilità del
microorganismo alle radiazioni ionizzanti è funzione del suo contenuto in DNA. In
generale i batteri gram+ sono più sensibili dei gram-, la sensibilità di miceti e protozoi è
paragonabile a quella batterica mentre i virus e le spore sono più resistenti. Le radiazioni
ionizzanti sono di norma impiegati nella sterilizzazione dei materiali monouso come
siringhe, aghi, guanti chirurgici etc.
Raggi UV: si usano radiazioni con lunghezza d'onda di 240-280nm che non hanno un
significativo potere di penetrazione e sono efficaci a distanza massima di 30-40cm
dall'oggetto (agiscono mediante trasformazione biochimica delle basi pirimidiniche del
DNA). Un requisito peculiare è la perfetta limpidità dell'ambiente. L'impiego principale
delle radiazioni UV è nel mantenere l'asepsi di strumenti già sterilizzati. I sistemi a raggi
UV non sono adatti alla disinfezione di materiali potenzialmente infettanti o contaminati
da sangue o derivati.
Disinfezione con mezzi chimici:
La norma riportata nello schema
accanto deriva da una norma legislativa
che si applica a tutti gli strumenti usati
sull'uomo ed è volta innanzitutto alla
protezione del lavoratore.
Per cominciare a trattare la
disinfezione chimica bisogna passare in
rassegna i requisiti per un disinfettante
chimico:
•
Ampio spettro d'azione
•
Azione rapida e persistente
4
•
Assenza di tossicità acuta e cronica
•
Capacità di agire in presenza di materiale organico
•
Innocuità nei confronti del materiale da trattare, cioé deve essere compatibile
•
Maneggevole e di basso costo
Visto ciò un disinfettante ideale non esiste ma si deve scegliere quello più adatto. I fattori
che condizionano l'azione del disinfettante possono essere riassunti in:
•
La specie micribica da colpire
•
La carica microbica presente
•
La concentrazione e il tempo di contatto
•
Presenza di sostanze inattivanti (il materiale organico è sempre un detraente)
•
La natura del substrato da trattare
•
La temperatura: per i disinfettanti in soluzione le temperature più adatte sono
quelle più alte con la massima efficacia raggiunta a 40-50°C, sopra si
volatilizzano. Possibilmente non si usano sotto i 20°C.
Il livello della disinfezione cioé dell'attività germicida può essere definito come:
•
Alto: uccide tutte le forme microbiche – sterilizzazione
•
Intermedio: uccide tutte le forme salvo le spore
•
Basso: uccide solo le forme batteriche vegetative (escluso il M. tubercolosis),
alcuni miceti e i virus dotati di envelope.
miceti
batteri
Livello di
vegetativi
M. tubercolosis
spore
disinfezione
virus
Con
Senza
envelope
envelope
Alto livello
+
+
+
+
+
+
Intermedio
+
+
-
+
+
+
Basso livello
+
-
-
+/-
+
-
La minore resistenza dei virus con envelope deriva dall'alto contenuto di lipidi del
pericapside che è facilmente aggredibile dai detergenti.
I principi attivi germicidi sono molteplici, prendiamo in esame alcuni classi più
importanti da quelli di alto livello (detti anche sterilizzanti a freddo) fino a quelli di basso
livello germicida:
Glutaraldeide: liquido idro- e alcool-solubile. Ha azione
sterilizzante a concentrazione del 2% (perde l'efficacia sotto
l'1%), ha il vantaggio di non alterare il substrato percui può
essere applicato su strumenti fini come gli endoscopi. Agisce
a pH basico (ma è conservata in ambiente acido) percui per
la sua efficacia bisogna "attivarla" con bicarbonato di sodio.
5
Come tutte le aldeidi ha tempo di azione lungo: 30min-1 ora per una buona disinfezione
(uccide il micobatterio ma non dà la certezza di eliminare le spore), 10-12 ore di tempo di
contatto per avere la sterilizzazione. La glutaraldeide è irritante e allergizzante percui il
suo uso richiede guanti e lo strumento sterilizzato con glutaraldeide deve essere
risciacquato al termine del processo (con acqua sterile). Secondo le normative quando il
titolo scende al di sotto dell'1% la glutaraldeide va smaltita in vasche tramite l'inceneritore
essendo definita agente tossico lesivo.
Aldeide formica: è un gas solubile in acqua (in soluzione acquosa prende il nome di
formalina), cancerogeno. L'uso della formaldeide è attualmente molto limitato: può
trovare impiego nella disinfezione terminale – disinfezione di ambienti pericolosi e
altamente infettivi.
Acqua ossigenata: H2O2. Ha attività sporicida a
concentrazioni maggiori del 6% ma è fortemente
caustica a queste concentrazioni. H2O2 al 3% si usa
nell'antisepsi di ferite: non è una concentrazione
sporicida ma la schiuma di ossigeno liberata aiuta nella
pulizia della ferita rimuovendo detriti e contaminanti. Le
concentrazioni necessarie per una disinfezione di alto
livello non sono compatibili con i tessuti umani.
Acido peracetico: la caratteristica di questo sterilizzante
a freddo è la decomposizione con liberazione di acqua
ossigenata (non ha impatto ambientale). L'effetto sporicida si
raggiunge a concentrazioni molto basse e in tempi brevi.
L'acido peracetico è impiegato per la sterilizzazione di
strumenti critici (dopo la loro pulizia) e ha una buona efficacia
anche su materiali organici:
•
0,01% per 5min: distrugge le forme vegetative
•
0,05-3% per 15sec-15min: effetto sporicida
Esiste una macchina sterilizzante a ciclo chiuso che impiega
l'acido peracetico a 0,2% che viene messo a contatto con il
materiale da sterilizzare per 12min a 50°C raggiungendo la
sterilità. Il ciclo completo dalla pulizia al risciacquo richiede 40
minuti.
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Ossido di etilene: gas incolore che liquefa a 10,7°C, solubile in acqua e in molti solventi
organici. Agisce per alchilazione ottenendo un risultato sporicida. L'azione dell'ossido di
etilene dipende essenzialmente da quattro fattori:
•
concentrazione: 800-1.200mg/L
•
temperatura: 55-60°C
•
tasso di umidità: 60-70%
•
tempo di contatto: in media 4 ore
Non alterando il substrato è utilizzabile come
sterilizzante a freddo ma il suo difetto
maggiore risiede nell'essere infiammabile ed
esplosivo, inoltre è dotato da una tossicità per
cui il materiale sterilizzato deve essere
degassificato. Negli ospedali si impiega nelle
autoclavi per sterilizzazione a basso costo di
materiali termolabili.
Sterilizzazione "gas-plasma": in una camera (autoclave) viene introdotto il perossido di
idrogeno e viene generato un campo magnetico percui si liberano radicali liberi
(sopratutto OH-) con elevatissima attività sporicida. In questi sistemi gli strumenti da
sterilizzare sono confezionati in buste speciali (Taivec) che permettono la penetrazione
dei radicali liberi. Con questo sistema la sterilizzazione è raggiunta a 50°C entro 1 ora e
15 minuti. Ovviamente anche per questo sistema ci sono vari sistemi di controllo tra cui
gli indicatori biologici sono i più importanti.
Cloro (Cl2):il cloro in soluzione è impiegato sia per disinfezione ambientale che per la
strumentazione. Il cloro è un ossidante molto efficace quando il materiale trattato è libero
da materiale organico (che consuma il cloro attivo) e in questo caso raggiunge attività
sporicida. In soluzione acquosa il cloro dà origine all'acido ipocloroso (HClO) che è il
cloro attivo il cui titolo indicato sulla confezione è il parametro da considerare. L'HClO
penetra attraverso le pareti cellulari, virali e delle spore e agisce ossidando le proteine
componenti. Il cloro è vantaggioso anche sotto l'aspetto economico. Gli svantaggi
dell'uso di cloro sono:
•
Viene consumato dal materiale organico e cala di titolo
•
È corrosivo percui i materiali da trattare devono essere compatibili
•
A contatto con acidi libera il cloro gassoso (Cl2) che è irritante e tossico potendo
determinare anche broncospasmi gravi.
I composti clorati impiegati nella disinfezione sono vari:
7
•
Ipocloriti: disinfezione dell'acqua, delle superfici (candeggina, varechina) a titolo
del 1-5% ed è estremamente efficace contro i virus necessitando un tempo di
contatto di 10-15 minuti. Al titolo del 0,05% sono usati anche come antisettici
(Amukina).
•
Cloramine inorganiche: per disinfezione delle tubature dell'acqua (anti-legionella)
•
Biossido di cloro: a differenza di altri derivati non libera acido ipocloroso ma
agisce come tale essendo dotato di un potere ossidante non indifferente. È molto
efficace nella disinfezione di circuiti dell'acqua.
•
Sodio dicloroisocianurato: e altri derivati dell'acido isocianurico - cloro organico in
polvere o in pastiglie che raggiunge titoli di cloro attivo del 31-60% (acido
ipocloroso). Sono usati in casi di pericolo di contaminazione da virus ematici.
Essendo solidi adsorbono il materiale ematico invece di diluirlo e spargere come i
disinfettanti liquidi. L'alto titolo del cloro attivo abbassa il tempo di contatto
necessario. Questi prodotti sono utili anche nella disinfezione delle piscine.
Iodio: lo iodio è un eccellente microbicida, è un disinfettante di livello intermedio-alto. Lo
iodio non è solubile in acqua, perciò deve essere solubilizzato in alcool – tintura di iodio
che è un disinfettante molto aggressivo che non va usato su cute lesa e su mucose per
la sua istolesività. L'alcool evapora laciando sulla superficie una pellicola di iodio dotata
di effetto sporicida.
Gli iodofori sono composti di iodio coniugato a tensioattivi per solubilizzarlo in
acqua. Queste soluzioni non sono istolesive e possono essere usati su mucose e su
ferite in funzione di antisettico molto efficace ma i contenitori possono venire contaminati
sopratutto da germi gram-.
Composti fenolici: sono usati come disinfettanti ambientali di livello intermedio-basso
(sono attivi contro il bacillo tubercolare) e sono meno influenzati dalla presenza di
materiale organico. Oggigiorno vengono usati preparati sintetici derivati dal benzene e
sono di elevata purezza con meno odore sgradevole dei composti fenolici predecessori
(creolina). Si mipiegano miscele (aromatizzate) di polifenoli con tensioattivi che
garantiscono una distribuzione uniforme sulla superficie trattata, non sono corrosive e
sono dotate di un'elevata capacità di penetrazione in materiali organici. Alcune
preparazioni sono impiegate in decontaminazione dello strumentario chirurgico, altre
come saponi chirurgici per le mani.
Clorexidina: agisce sia su gram+ che su gram- ma è un pricipio di disinfezione di livello
basso. È un detergente usato (in soluzione alcolica) per la disinfezione della cute –
8
detergente per le mani nelle sale operatorie. La clorexidina tollera la sterilizzazione e ci
sono preparati sterili per la disinfezione di ferite, piaghe da decubito, ustioni etc.
Alcool: è un disinfettante efficace ma essendo volatile la sua evaporazione non permette
di raggiungere il tempo di contatto necessario (raggiungibile solo per immersione) ed è
stato bandito dagli ospedali anche per la sua istolesività e infiammabilità.
Composti tensioattivi: sono distinti in anionici, non anionici, anfoteri e cationici. I
tensioattivi cationici sono detergenti disinfettanti. Sono derivati dell'ammonio quaternario
che sono ottimi batteriostatici (sopratutto nei confronti dei gram+) e acquisisce
caratteristiche battericide già a concentrazioni dell'1%. Le soluzioni diluite invece
permettono la crescita microbica dei gram- ambientali rendendo possibile la
contaminazione del contenitore. Non essendo corrosivi e non volatili i tensioattivi son di
uso prevalentemente domestico.
Rischi da Agenti Biologici
La legge 626 del 94 definisce un agente biologico come qualsiasi
microorganismo (anche MOGM – microorganismo geneticamente modificato), coltura
cellulare o parassita che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni. Il rischio
biologico è definito come la possibilità di ammalarsi in seguito ad una esposizione a
materiali o fluidi potenzialmente infetti.
Nella prevenzione del rischio biologico devono essere identificate tutte le fasi
operative significativamente associate al rischio di insorgenza di una malattia infettiva. In
ambiente sanitario i fattori di rischio sono:
•
Procedure invasive
•
Condizioni di base del paziente
•
Organizzazione lavorativa della struttura
Valutazione del rischio:
In ambiente sanitario devono essere segnalati tutti i casi di infortunio quali
puntura, taglio, schizi o imbrattamenti per registrare le situazioni di rischio che indirizzano
verso la prevenzione. La registrazione delle malattie nel personale è poco efficace a tale
scopo.
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Nella valutazione di rischio si impiegano i principi di HACCP (Hazard Analysis of
Critical Control Points) che definiscono il sistema di individuazione delle situazione a
rischio e la loro gestione a scopo preventivo. Si devono definire i termini di base:
•
Pericolo: causa che può compromettere la salute del lavoratore o della
popolazione
•
Rischio: la probabilità che il pericolo possa realizzarsi
•
Gravità: il livello di conseguenze derivate dal realizzarsi del pericolo – infezioni
mortali, infezioni croniche gravi, lievi, infezioni che creano portatori sani etc.
Vengono definiti come punti critici di controllo (CCP) le procedure che, applicate in
maniera corretta in un determinato momento dell'attività lavorativa, è in grado di
eliminare il pericolo precedentemente identificato.
I pericoli dell'attività sanitaria sono prevalentemente di tipo biologico e questi
pericoli possono essere facilmente identificati e diagnosticati. Il pericolo biologico viene
definito come contaminazione, sviluppo osopravvivenza di microorganismi patogeni.
Il calcolo del rischio biologico è fatto con la formula R=PET dove P indica la
prevalenza dell'agente infettante, E – frequenza di esposizioni efficaci (in grado di
trasmettere il microorganismo), T – efficacia della trasmissione dell'agente in seguito ad
una singola esposizione a rischio. Visto che non è facile agire sulla prevalenza e sulle
caratteristiche del microorganismo gli sforzi preventivi devono essere concentrati sulla
riduzione del numero delle esposizioni efficaci.
Di maggior interesse igienistico sono:
•
Virus epatitici B e C
•
HIV
•
Bacillo tubercolare
•
Influenza
•
Legionella
Virus ematici:
I virus sono efficacemente neutralizzati già dall'ebollizione:
•
HBV: 5min a 100°
•
HCV: 2min a 100°
•
HIV: 30min a 56°
Questi virus però sono capaci di sopravvivere a lungo su superfici organiche – 3 giorni
per HCV e HIV mentre il virus B è stato trovato attivo anche dopo 180 giorni.
Il rischio di infezione varia in base al tipo di esposizione:
•
Elevato rischio: ferita profonda con uno strumento contaminato visibilmente da
sangue, contaminazione congiuntivale massiva.
10
•
Medio rischio: puntura e lacerazione con sanguinamento ad opera di strumenti
visibilmente sporchi.
•
Basso rischio: lesioni superficiali non sanguinanti, contatto con mucose diverse
dalla congiuntiva, contatto prolungato con cute apparentemente integra.
La probabilità di sieroconversione da una singola esposizione (inoculazione di sangue
infetto) varia da virus a virus:
•
HBV: la concentrazione di particelle infettanti nel plasma varia da 100 a 108 per
ml. Si stima che basta l'inoculazione di 0,1μl per la possibilità di infezione. In
soggetti non vaccinati la probabilità di sieroconversione varia inoltre alla fase
replicativa del virus:
•
o
Sangue HBsAg+ e HBeAg+: 19-30%
o
Sangue HBsAg+ e HBeAg-: <5%
HCV: raggiunge concentrazioni plasmatiche del 10-106 particelle/ml e la
probabilità di sieroconversione da sangue HCV-RNA+ è del 10% mentre da
sangue solamente anti-HCV+ - 3%.
•
HIV: concentrazione plasmatica 10-103, la probabilità di sieroconversione
dipende dal tipo di contatto e si stima che siano necessari circa 200-300μl di
sangue infetto:
o
Parenterale: 0,4%
o
Mucosa: 0,1%
o
Cute lesa: 0,04%
Le modalità più frequenti di esposizione a sangue infetto:
•
Puntura: 61%
•
Cute: 19%
•
Mucosa: 11%
•
Taglienti: 9%
Dai dati epidemiologici emerge che il 2% dei lavoratori sanitari sono HBV+/HCV+, meno
del 0,1% sono HIV+. Per gli operatori sanitari infetti ci sono delle limitazioni quali:
•
HBsAg+: nessuna limitazione
•
HBsAg+, HBV-DNA+: limitazione delle procedure invasive
•
HBsAg+, HBeAg+, HBV-DNA+: limitazione di tutte le procedure invasive (a meno
che il paziente informato firmi il suo consenso)
•
HIV+: limitazione delle procedure invasive, sottoposizione ad un comitato di
esperti.
Definizione del rischio:
11
I microorganismi sono divisi in base al rischio infettivo per il lavoratore in 4 classi
di rischio crescente. I germi del 4° gruppo sono microorganismi capaci di provocare
malattie gravi per le quali non esistono efficaci presidi profilattici o terapeutici (i virus
Ebola, Marburg e simili). Nel 3° gruppo sono compresi germi che possono provocare
malattie gravi per le quali esistono mezzi profilattici e terapeutici, HIV è compreso in
questa classe di rischio.
Il datore di lavoro è obbligato per legge di assicurare un'adeguata informazione e
formazione al riguardo del rischio biologico presente sul posto di lavoro. Inoltre deve
fornire adeguati mezzi protettivi e effettuare le misure preventive necessarie.
Dispositivi di protezione personale:
I dispositivi di protezione personale costituiscono una barriera contro il rischio
biologico residuo eventualmente presente, comprendono:
•
Guanti: sono fondamentali ma insufficienti contro tagli e punture. I guanti
possono essere sterili (chirurgici) o non sterili monouso. Indossando iguanti non
bisogna toccare oggeti di uso comune (telefoni, tastiere etc.)
•
Camici
•
Occiali, visiere o schermi: fondamentali per la protezione della congiuntiva.
La protezione delle vie aeree è un poco più
complessa. Le mascherine oronasali chirurgiche
sono fatte da TNT (tessuto non tessuto – trama di
fili compressi) e offrono una buona protezione e una
buona capacità di retenzione di particelle. Le
classiche mascherine sono fatte di tre veli di cui
l'interno è di cellulosa per evitare fenomeni irritativi,
il velo centrale di materiale sintetico idrorepellente.
Con il respiro i vapori permeabilizzano questo strato
permettendo la colonizzazione batterica. I germi
accumulatisi sulla mascherina potranno essere
facilmente ingeriti. Queste mascherine sono dei
dispositivi medici e non dispositivi di protezione
individuale i quali sono testati per offrire una
barriera efficace contro le particelle sospese. I
dispositivi di protezione sono i respiratori che
possono essere composti da 1,2 o 3 strati filtranti
(FFP – filtrante faciale di polveri, proteggono anche
da particelle minori di 2 micron). Una sottocategoria
12
di respiratori (FFP-SL) offre anche protezione contro aerosol e nebbie organiche. Questi
respiratori sono studiati per l'industria ma entrano sempre di più in uso medico e
odontoiatrico. Sul campo chirurgico infetto per un'ottimale protezione dovrebbero usati i
respiratori SL.
Prevenzione:
Si basa su tre principi:
•
Immunoprofilassi: vaccinazione
•
Precauzioni standard: buona igiene personale, accurato lavaggio delle mani, uso
costante di guanti e di altri dispositivi, un corretto smaltimento dei rifiuti
distinguendo tra i rifiuti pericolosi (che vanno all'inceneritore) e quelli non
pericolosi.
•
Profilassi post-esposizione
Igiene dell'Acqua
Oltre il 96% della popolazione italiana riceve acqua potabile da acquedotti gestiti
perlopiù da enti pubblici. L'80% dell'acqua potabile è ricavata da falde profonde (filtrata
dagli strati di terreno) e solo il 20% deriva da fonti superficiali (acqua raccolta lontano da
centri abitati). Circa un terzo della popolazione italiana non ha approviggiamento idrico
garantito e sufficiente per tutto l'anno. L'efficienza della conduzione degli acquedotti non
è perfetta e viene perso circa il 10-15% dell'acqua convogliata lungo il tragitto. I punti di
perdita possono costituire porte di ingresso per i germi patogeni nonché per sostanze
chimiche contaminanti o tossiche.
L'accesso per trivellazione alle falde profonde mette in comunicazione queste
con le falde superficiali meno pure creando le premesse per la contaminazione delle
sorgenti profonde con sostanze chimiche, spesso non biodegradabili. In sintesi,
l'inquinamento dell'acqua deriva da 3 fonti:
•
Urbano: prevalentemente agenti biologici
•
Industriale: agenti chimici
•
Agricolo: agenti chimici e biologici
In più possiamo aggiungere l'inquinamento ambientale con patogeni opportunisti. Alcuni
fattori possono contribuire all'insorgenza di malattie legate all'acqua:
•
Corrosione delle tubature
•
Contaminazioni crociate
13
•
Fenomeni di reflusso di acqua stagnante (o a basso flusso) in una o più parti del
condotto
•
Formazione del biofilm sulle tubature
•
Scarsa protezione dei depositi
•
Riparazioni difettose delle reti di distribuzione
•
Difetti dei sistemi di trattamento di depurazione
Malattie trasmesse con acqua:
Dalle statistiche degli Stati Uniti emergono i seguenti dati riguardo alla
patogenesi delle malattie legate all'uso di acqua (intesa sia come acqua da bere che
acqua usata per igiene personale):
•
Batteri: 10%. I maggiori imputati sono E.coli 0157:H7, Campylobacter jejunii,
Yersinia enterocolitica, nell'acqua da bere i maggiori pericoli sono dati da Shigella
mente Campylobacter e E.coli sono maggiormente pericolosi in trasmissione con
gli alimenti.
•
Virus: 15%. Spesso il problema riguarda i virus enterici minori come il Norovirus
(il virus di Norwalk).
•
Parassiti (protozoi): 15%. Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Naegleria
fowleri
•
Legionella spp.: 20%. Il problema Legionella emerge chiaramente da questi dati
e si tratta di acqua per usi di igiene (sopratutto docce che prevedono la
nebulizzazione dell'acqua prima stagnante). Non si conoscono i fattori di
suscettibilità a questo germe che può colpire anche individui apparentemente
sani, salvo condizioni di immunodepressione. Sono molto pericolosi i batteri del
genere Legionella in ambienti ospedalieri dove trovano un substrato comodo e
spesso sono dotati di resistenze ai farmaci.
•
Sostanze chimiche: 15%, sopratutto rame e altri metalli e solventi organici
•
Agente non identificato: 25%
Caratteristiche di acqua potabile:
Per saggiare la potabilità di acque non di acquedotto (che subiscono comunque
un trattamento di potabilizzazione), cioé acque di pozzo o di sorgenti, vengono definite
sul piano chimico le caratteristiche dell'acqua:
•
Caratteristiche organolettiche: pH, temperatura alla sorgente, sapore, odore,
colore, conducibilità (riflette il contenuto di sali) e portata della sorgente. Devono
14
allarmare come indici di contaminazione le eventuali variazioni maggiori di
portata, caratteristiche di conducibilità e altri parametri. La temperatura deve
anch'essa mantenersi stabile, se ci sono oscillazioni grandi tra le varie stagioni è
indice di superficialità della fonte dell'acqua.
•
Caratteristiche di mineralizzazione:
o
Residuo fisso: misura il contenuto salino totale dell'acqua. In base ad
esso si fa la classificazione delle acque:
<50mg/L: acqua minimamente mineralizzata
50-500mg/L: acqua oligominerale
500-1500mg/L: non viene classificata essendo la norma
dell'acqua potabile abituale
o
>1500mg/L: acqua fortemente mineralizzata
Durezza: la durezza riflette il contenuto in calcio (Ca) e magnesio (Mg)
che danno origine al calcare precipitando come sali di bicarbonato al
caldo. I depositi calcarei diventano sede comoda per il biofilm batterico.
La durezza dell'acqua (entro certi limiti) non dà problemi sanitari salvo in
inversione del rapporto Ca/Mg (normalmente di circa 3-4) – la prevalenza
del magnesio conferisce effetti lassativi alla soluzione. Le acque dure
creano invece problemi industriali (lavastoviglie, lavatrici, macchine del
caffé come esempi banali) in quanto provocano concrezioni che
interferiscono con la funzione del macchinario. Pertanto queste aqcue
vanno addolcite tramite il passaggio in una resina a scambio ionico
(contenente permutati di sodio) che lega ioni calcio e magnesio
rilasciando invece ioni sodio. L'acqua addolcita in uesto modo è pertanto
ipersodica. Le resine a scambio ionico devono subire un'accurata
manutenzione che comprende la disinfezione periodica (con cloruro) che
previene la formazione del biofilm. Ci sono altri sistemi per l'addolcimento
delle acque dure che sono basati sull'osmosi inversa o sulla ionizzazione
dell'acqua che non aumentano il contenuto di sodio.
Ristorazione Collettiva
La ristorazione collettiva può essere suddivisa in due grandi categorie:
•
Ristorazione di servizio: detta anche ristorazione sociale, include le mense
scolastiche, aziendali, ospedaliere e di altre collettività.
•
Ristorazione pubblica (commerciale): alberghi, ristoranti, trattorie, bar,
gastronomie, etc.
15
Il maggior rischio igienico è a carico della prima categoria.
La qualità è una caratteristica di un prodotto o servizio che comprende alcune
caratteristiche e include la qualità igienico-sanitaria che consiste nella capacità di evitare
i danni alla salute connessi all'alimentazione. A Bologna la normativa sulle norme
igienico-sanitarie è molto rigorosa e comprende oltre all'HACCP il dovere di
rintracciabilità dei materiali comprendendo in tale modo la responsabilità non solo dei
trasformatori ma anche dei produttori delle materie prime usate. La direttiva attuale
consiste nell'applicazione delle norme HACCP su tutta la filiera di produzione.
Gli agenti pericolosi connessi all'alimentazione comprendono due gruppi
principali: agenti biologici e agenti chimici. Per gli ultimi ci sono regolamenti legislativi che
stabiliscono i limiti, per i primi la strategia di prevenzione è diversa e consiste nelle norme
di comportamento igienico-sanitarie non solo al posto di lavoro ma anche in ambiente
domestico. Anche se la maggioranza degli episodi avviene nelle case private
epidemiologicamente sono più importanti gli episodi che accadono nella ristorazione
collettiva in quanto coinvolgono più persone nello stesso tempo. Statisticament circa il
20-25% dei casi necessita di un ricovero ospedaliero.
Dagli anni '40 i germi patogeni responsabili di danni alla salute connessi
all'alimentazione si sono fatti più numerosi e questo fatto deve essere messo in relazione
allo sviluppo di nuove strategie di conservazione degli alimenti che creano ambienti
adatti alla crescita di questi cepppi patogeni.
L'incidenza di patologie a trasmissione alimentare è molto alta ma per fortuna la
maggioranza non provoca malattie gravi. Le cause più frequenti sono:
•
Batteri: 66%
•
Virus: 19%
•
Contaminanti chimici: 13%
Le patologie di maggior riscontro nelle patologie da alimentazione sono:
•
•
•
Infezioni:
o
Salmonelle animali: 70,8%
o
Stafilococco: 3%
o
Clostridium perfrigens: 1,7%
o
Clostridium botulinum: 1%
Intossicazioni:
o
Funghi: 6%
o
Sgombrotossina (pesce azzurro): 1%
o
Biotossina algale: 0,2%
Agente non identificato: 12%
I quadri patologici possono essere distinti in:
•
Sindrome infettiva: colonizzazione e moltiplicazione del germe nell'organismo
16
•
Tossiinfezione: la patologia è dovuta alla rpesenza di una tossina elaborata dal
germe, non è una infezione. Esempi: clostridi, stafilococco, Bacillus cereus. Nel
caso del C. perfrigens la liberazione della tossina avviene nell'intestino dell'ospite
quando il germe torna alla sporificazione nell'ambiente aerobio sfavorevole.
Epidemiologia
Generalità sull'Epidemiologia
L'epidemiologia è lo studio della distribuzione in una popolazione di eventi o situazioni
connessi alla salute di questa data popolazione. L'epidemiologia è usata per:
•
Capire la causa di una malattia
•
Capire la storia naturale di una malattia
•
Descrivere lo stato di salute di una popolazione
•
Valutare gli interventi sanitari: Evidence-Based Medicine
Studi epidemiologici:
Gli studi epidemiologici possono essere distinti in due grandi gruppi:
•
Studi sperimentali: RCT (Randomized Controlled Trials) come ad esempio gli
studi farmaco vs placebo.
•
Studi osservazionali: di vari tipi
o
Descrittivi: descrivono gli eventi, tipici sono gli studi ecologici
o
Analitici: studi individuali trasversali o di coorte come il Framingham Heart
Study che non intervengono direttamente sull'esposizione ai fattori di
rischio.
o
Studi caso-controllo: valutano l'associazione tra fattori di rischio o
l'esposizione ad essi
Misure di occorrenza:
L'occorrenza di un dato evento può essere misurata in vari modi:
•
Numero di eventi o frequenza assoluta
•
Rapporto (ratio): relazione tra due entità indipendenti come il rischio relativo
•
Proporzione: tipo particolare di rapporto in cui il numeratore è incluso nel
denominatore (es. numero di parti cesarei su un totale di parti)
17
•
Tasso (rate): numero di eventi in un periodo di tempo nella popolazione di
soggetti considerati
Devono essere distinte tra loro le due misure di occorrenza:
•
Prevalenza: numero di casi in una popolazione in un determinato momento – è
una misura statica che comprende sia casi nuovi che quelli vecchi. La prevalenza
può essere teoricamente distinta in prevalenza di punto o di periodo in base al
periodo di tempo considerato (in pratica la distinzione è irrilevante).
•
Incidenza: numero di nuovi casi in un dato periodo di tempo in una popolazione.
L'incidenza pertanto è una misura dinamica. Spesso i dati sono riportati come
incidenza cumulativa: numero di casi in una popolazione a rischio (presente a
metà pèeriodo considerato).
La Sanità Pubblica
La Sanità Pubblica è una disciplina volta a migliorare la salute della popolazione
e a valutare gli interventi sanitari in base ai bisogni e alla capacità di prevenzione.
La valutazione delle informazioni è il punto cruciale della disciplina e consiste nel:
•
Raccolta dei dati
•
Analisi e interpretazione
•
Interventi sanitari
Le fonti per la raccolta dei dati sono principalmente di due tipi:
•
Fonti di routine: censimenti, registri di mortalità (la fonte più consistente),
niotifiche di malattie infettive. I registri sono fonti fondamentali per indagare
sull'andamento di malattie cronico-degenerative.
•
Fonti ad hoc: indagini nazionali o locali in cui il modo di raccolta delle
informazioni è spesso poco standardizzato.
Dalle fonti dei dati si raccolgono le seguenti informazioni:
•
Dati demografici
•
Caratteristiche legate ai fattori di rischio: stili di vita ad esempio
•
Domanda sanitaria: frequenza e numero dei ricoveri ospedalieri
•
Morbidità e mortalità
•
Utilizzo dei servizi sanitari
La sorveglianza epidemiologica di questi dati ha tre compiti principali:
1. segnalare cambiamenti di incidenza
2. individuare epidemie
3. valutare l'efficacia di interventi sanitari (HIA: Health Impact Assessment)
La sorveglianza può essere di due tipi:
18
•
Sorveglianza attiva: mediante sistemi di ricerca di dati sui nuovi casi
•
Sorveglianza passiva: da denunce di malattie infettive ad esempio
Prevenzione
Possiamo distinguere 3 tipi di prevenzione:
•
Prevenzione primaria: impedisce lo sviluppo di una malattia e si attua pertanto su
soggetti sani
•
Prevenzione secondaria: consiste in una diagnosi precoce ed è pertanto rivolta a
soggetti a rischio apparentemente sani.
•
Prevenzione terziaria: prevenzione di complicanze di una malattia già in atto, non
è di pertinenza della Sanità Pubblica ma del clinico.
Prevenzione primaria:
Esempi di interventi sanitari di prevenzione primaria sono:
•
Per malattie croniche: educazione alimentare, norme antiinquinamento, lotta
contro il fumo, limitazione dell'uso dell'alcool, barriere antirumore, divieto di uso di
materiali pericolosi.
•
Per malattie infettive: vaccinazioni, disinfezione, sterilizzazione, controllo
alimentare e HACCP, controllo delle acque potabili, notifica e accertamento dei
casi.
•
Per incidenti e infortuni: limiti di velocità, cinture di sicurezza, uso del casco,
norme antiincendio, protezione dei lavoratori, educazione stradale
Gli strumenti principali della prevenzione primaria sono l'informazione e l'educazione
sanitaria, nonché le vacinazioni.
Prevenzione secondaria:
Lo strumento principale della prevenzione secondaria è lo screening. L'esame di
screening per essere adatto a tale scopo deve avere alcuni requisiti quali:
•
Deve essere sicuro per i soggetti ai quali viene proposto
•
Deve essere eticamente accettabile
•
Deve risultare vantaggioso in termini di costo/efficacia
Per attuare un programma di screening devono essere soddisfatti crtiteri relativi alla
malattia e al test proposto:
19
•
Criteri relativi alla malattia: malattia grave o di rilevanza sociale con una
possibilità di trattamento nello stadio precoce capace di modificare la storia
naturale della malattia.
•
Criteri relativi al test: l'esame proposto deve essere rapido, economico, non
invasivo, affisabile e di facile esecuzione. Le caratteristiche di un test:
o
Sensibilità: corretta identificazione degli affetti
o
Specificità: corretta identificazione dei sani
o
Valore predittivo positivo (VPP): probabilità di essere affetti in caso di
risultato positivo del test
o
Valore predittivo negativo (VPN): probabilità di non essere affetti in caso
di risultato negativo del test.
Malattie Infettive
Andamento:
L'amdamento delle malattie infettive può essere distinto dal punto di vista
epidemiologico in:
•
Sporadico: casi isolati, rari e indipendenti tra loro
•
Endemico: casi costantemente presenti in un territorio ma indipendenti, il tipico
esempio sono le comuni malattie esantematiche dell'infanzia.
•
Epidemico: molti casi correlati tra loro insorti in un breve periodo di tempo
•
Pandemico: epidemia che interessa più paesi o continenti
Le fasi della malattia infettiva:
•
Contaminazione o colonizzazione di cute o mucose
•
Penetrazione di cute o mucose: da questo momento inizia il periodo di
incubazione
•
Localizzazione nel tessuto o organo bersaglio del germe
•
Infezione: replicazione del germe ed eliminazione del microorganismo
dal'organismo infetto
Non tutte le infezioni però danno origine a malattie infettive, infatti l'insorgenza di una
malattia presuppone la manifestazione dei sintomi e segni morbosi dovuti all'infezione.
20
Fattori influenzanti lo sviluppo della malattia:
Numerosi fattori influenzano lo sviluppo o meno della patologia infettiva. Questi
fattori sono distinti in base alla loro pertinenza in:
•
•
Fattori relativi all'agente patogeno:
o
Patogenecità, virulenza, invasività,
o
Carica infettante, infettività
Fattori relativi all'ospite:
o
Fattori aspecifici:
Barriere fisiche quali la cute e le mucose
La flora batterica residente
Fattori di immunità aspecifica (interferoni, cellule immunitarie,
fattori plasmatici)
o
Fattori specifici: fattori di immunità specifica (linfociti e amticorpi) e
eventuali vaccinazioni
•
Fattori relativi all'ambiente: predispongono allo sviluppo di malattie
o
Basso livello socio-economico
o
Affollamento
o
Microclima favorente: basse temperature, alta umidità
Vie di trasmissione:
Le vie di trasmissione delle malattie infettive sono distinte in:
•
•
Verticale: da madre al figlio:
o
Per via placentare
o
Durante il passaggio nel canale del parto
o
Durante contatti intimi postnatali
Orizzontale: tutte le altre vie:
o
Via diretta: da un portatore sano o da un soggetto in stadio preclinico ad
un indivisuo sano. Questa modalità non prevede il passaggio del germe
nell'ambiente ed è pertanto adatta ai germi poco resistenti: malattie
sessualemente trasmesse, malattie trasmesse per via aerogena a breve
distanza.
o
Via indiretta: trasmissione tramite vetrori animali o veicoli inanimati
(materiali contaminati)
21
Serbatoi e fonti di infezione:
Il serbatoio è il substrato che perpetua il ciclo vitale del germe il quale può essere
trasmesso. La fonte dell'infezione invece è l'animale o l'uomo che elimina geermi
potenzialmente infettanti, nel caso dell'uomo le fonti sono i malati, i portatori sani, i
convalescenti e soggetti in periodo di incubazione. Per la maggioranza delle malattie
infettive l'uomo rappresenta sia il serbatoio che la fonte dell'infezione.
I veicoli di infezione possono essere distinti in
•
Animati (vettori):
o
Passivi: non partecipano al ciclo vitale del germe
o
Attivi: fanno parte del ciclo vitale del germe (malaria e Anopheles ad
esempio)
•
Inanimati: acqua, aria, alimenti, suolo, effetti d'uso
Vie di ingresso:
Le possibili vie di ingresso dei germi nell'organismo umano sono rappresentate
da:
•
Cute e mucose: (la sopravvivenza dei germi sulla cute è ostacolata dai fattori
ambientali come l'essicamento, le radiazioni solari, la temperatura, la
concorrenza vitale con la flora presente)
•
o
Mucosa respiratoria
o
Mucosa digerente
o
Mucosa genitourinaria
o
Mucosa congiuntivale
Placenta
Le vie di eliminazione invece possono essere: cutanea, fecale, orale o nasale,
genitourinariaa o ematica.
Vaccinoprofilassi
La vaccinazione è un'importante arma della prevenzione primaria che ha lo
scopo di prevenire la malattia infettiva mediante induzione di immunità specifica contro il
germe patogeno.
L'agente ideale per l'immunizzazione dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
•
Facile da produrre
•
Di potenza durevole e facilmente misurabile
22
•
Facile da somministrare
•
Non avente potere patogeno né per il ricevente né per i suoi contatti
•
Incapace di provocare reazioni avverse
•
Capace di indurre immunità duratura
Tipi di vaccini:
•
Vaccini con agenti vivi attenuati: non necessitano dosi di richiamo perche
inducono immunità duratura ed efficace. Il limite consiste nel rischio di
patogenecità che non può essere escluso completamente. L'esempio è il vaccino
antipoliomielite di tipo Sabin e il vaccino MPR. La vacinazione con agenti vivi è
controindicata in casi di gravidanza e di immunodeficienza congenita o acquisita,
ivi inclusi gli immunocompromessi per varie ragioni e i soggetti HIV+.
•
Vaccini con agenti inattivati: agenti patogeni uccisi con mezzi fisici o chimici. Lo
sono i vaccini antiinfluenzali, il vaccino antipoliomielite di tipo Salk.
•
Vaccini composti da antigeni di superficie: antimeningococco, antipneumococco,
antipertosse, antitifo
•
Anatossine: esotossine trattate e inattivate che conservono però il potere
immunogeno: anatossine tetanica e difterica.
•
Vaccini con proteine ricombinanti: proteine ottenuti dai metodi di DNA
ricombinante che permettono una produzione industriale di una proteina
antigenica del microbo. L'esempio eclatante è il vaccino anti-HBV
Vie di somministrazione:
Ogni preparazione vaccinale ha la sua via di somministrazione:
•
Percutanea: antivaiolo (non è più effettuato dal momento che la malattia è stata
dichiarata eradicata)
•
Intradermica: BCG (antitubercolare), anticolera, antirabbia, antitifo
•
Sottocutanea: morbillo, parotite, rosolia (la combinazione è detta MRP)
•
Intramuscolare: DTP (difterite, tetano, pertosse)
•
Via orale: il vaccino di Sabin (non è più in uso), vaccino antitifico (agente vivo
attenuato anche questo)
•
Via inalatoria: in fase di sperimentazione
I vaccini possono essere somministrati come vaccini combinati che contengono più
componenti immunizzanti. I questo modo al DTP si sono aggiunti altri tre principi (vaccino
23
di Salk, anti-HiB e anti-HBV) per renderlo esavalente. Nello stesso modoaltri vaccini
polivalenti sono:
•
MPR: morbillo, parotite, rosolia (sono vaccini vivi attenuati)
•
Vaccino antipneumococcico: contiene più sierotipi
•
Vaccino antimenigococcico: contiene più sierotipi
•
Vaccino di Sabin: contiene in realtà 3 sierotipi del virus poliomielitico
La somministrazione di più vaccini nella stessa seduta può essere denominata vaccino
associato. Infatti non tutti i vaccini sono compatibili in modo da combinare un unico
vaccino tutto-comprendente.
Vaccinazione postesposizione:
Questa vaccinazione terapeutica può essere realizzata per poche malattie
infettive con un lungo periodo di incubazione e un breve tempo di azione del vaccino:
rabbia e epatite B. Di solito il trattamento con la vaccinazione si associa ad una
immunoterapia passiva con anticorpi preformati.
Reazioni avverse:
Le reazioni avverse gravi sono rare:
•
Reazioni allergiche
•
Effetti avversi neurologici: encefaliti, paralisi flaccida
Sono più frequenti le reazioni locali e modeste come edema e dolore e le reazioni
generalizzate quali febbre.
Legislazione vaccinale:
Attualmente sono obbligatori in Italia i seguenti vaccinazioni:
•
Antidifterica
•
Antitetanica
•
Antipoliomielitica di tipo Salk
•
Anti-HBV
Sono invece non obbligatorie ma vivamente consigliate:
•
MPR (morbillo, rosolia, parotite)
•
Pertosse
Inoltre le vaccinazioni anti-HiB e antipneumococcica sono consigliate al giorno d'oggi.
24
Calendario vaccinale:
Il calendario vaccinale è stato introdotto nel 1999 ed è stato successivamente
modificato. Il calendario comprende le vaccinazioni obbligatorie e quelle consigliate e
prevede il termine delle vaccinazioni entro la fine delle scuole d'obbligo. Il calendario
corrente è riportato nella pagina seguente.
La vaccinazione anti-HBV alla nascita è prevista per neonati da madri HBVpositive in associazione con una dose di Ig specifiche. La vaccinazione antiinfluenzale è
consigliata a soggetti a rischio. L'attuale vaccino antipoliomielitico è un vaccino con virus
inattivato (dal 2002). La seconda dose del MPR è prevista quando la copertura vaccinale
supererà l'80%.
Immunoprofilassi passiva e chemioprofilassi:
Si effettua laddove la vaccinazione non abbia senso: sopratutto nella postesposizione.
L'immunoprofilassi passiva conferisce una protezione temporanea mediante la
somministrazione di anticorpi ed è considerato un intervento d'emergenza. Le
immunoglobuline usate possono essere normali (ricavate da soggetti sani) o iperimmuni
che vengono usate nella profilassi post-esposizione (HBV, rabbia, tetano, morbillo,
rosolia, parotite, varicella).
La chemioprofilassi post-esposizione con antibiotici o chemioterapici si effettua in
esposti a varie malattie (meningite, tubercolosi). La chemioprofilassi secondaria consiste
nella somministrazione di antibiotici prima della manifestazione dei sintomi clinici della
malattia.
25
26
Meningite Meningococcica
Neisserria meningitidis è presente in 3 sierotipi – gruppi A, B e C e la loro
esistenza è importante per vaccini specifici in ambienti a rischio di epidemie.
Epidemiologia:
Nessuna regione del mondo è
assente dei casi di meningite
meningococcica ma la zona più colpita è
l'Africa SubSahariana dove si registra il
60% dei casi mondiali. Il meningococco
può provocare anche altre affezioni ma la
più rilevante è la meningite cerebrospinale
epidemica che predilige climi caldi e
secchi essendo il batterio molto labile in
ambiente esterno e si trasmette quindi tramite contatti stretti per via aerea. Ogni 6-10
anni si registrano delle ondate epidemiche della meningite. L'unico serbatoio
dell'infezione è l'uomo: soggetti infetti o portatori.
Il periodo di incubazione è di 2-10 giorni (di solito 3-4 giorni) ma il periodo di
contagiosità è più lungo in assenza di terapia antibiotica efficace. La rifampicina (o
penicillina, che dà meno garanzie, se la rifampicina è controindicata) elimina il batterio
dall'orofaringe in 24 ore eliminando la contagiosità. La diagnosi richiede una notifica
(malattia di classe II) agli organi sanitari.
Manifestazioni cliniche:
Neisseria meningitidis può causare quadri clinici diversi:
•
Meningite cerebrospinale epidemica (MCSE)
•
Faringite: blanda ma può rappresentare la fonte di trasmissione del germe.
•
Setticemia meningococcica: si può complicare con la sd. di WaterhouseFriedriechsen: CID e shock settico.
Diagnosi:
In base alla certezza della diagnosi eziologica si distinguono:
•
Diagnosi confermata: N. meningitidis isolato da una sede sterile
27
•
Diagnosi presunta: diplococchi gram-negativi in un fluido sterile (liquor)
•
Diagnosi probabile: test antigenico positivo sul liquor con un quadro clinico
compatibile.
Terapia:
La terapia di scelta della meningite da neisseria è il ceftriaxone (cefalosporina di
III generazione) ma il germe è sensibile a molti farmaci:
•
Penicillina G
•
Ampicillina
•
Ceftriaxone, cefotaxime
•
Cotrimoxazolo
•
Cloramfenicolo
•
Rifampicina
La terapia deve essere continuata per 5-7 giorni qualsiasi sia la scelta dell'antibiotico.
Rischio dei contatti:
La chemioprofilassi con rifampicina (600mg/die) è consigliata solo ai contatti
stretti – famiglia, asilo-nido, scuole materne eccetera. Altri contatti (contatti casuali,
contatti indiretti) non richiedono chemioprofilassi post-esposizione.
In caso di outbreak o cluster di casi la chemioprofilassi è guidata dall'opinione
dell'autorità sanitaria.
Prevenzione:
Le strategie di prevenzione sono:
•
Riduzione del sovraffollamento
•
Sorveglianza dei famigliari e isolamento ospedaliero del caso per almeno 24 ore
successive alla terapia antibiotic a eradicante.
•
Immunoprofilassi attiva: adottata in Arabia Saudita per i pelegrini alla Mecca, in
Italia è obbligatoria solo per le reclute. Ci sono diversi vaccini disponibili in base
ai sieroyipi coperti. Il vaccino più completo include i polisaccaridi dei gruppi A, C,
Y e W135 (il sierotipo B è poco virulento), si somministra i.m. o s.c. ed è attivo
dopo 10-15 giorni mantenendo l'efficacia per circa 3 anni (in soggetti di età >2
anni anche molto di più). Recentemente sono comparsi vaccini di seconda
28
generazione composti da polisaccaridi coniugati con proteine che ne aumentano
l'immunogenecità.
Meningite da HiB:
L'Haemophilus influanzae di gruppo B (HiB) è un coccobacillo gram-negativo che
colpisce sopratutto in età di 1-3 anni ed è diffuso in tutto il mondo. La trasmissione è il
periodo di incubazione sono sovrapponibili a quanto detto per il meningococco.
Dall'introduzione del vaccino l'incidenza della meningite da HiB è calata, per
quasi scomparire negli Stati Uniti. La clinica è meno violenta e l'esito infausto è meno
frequente in paragone alla MCSE. La diagnosi di certezza è laboratoristica.
La terapia si basa sulle penicilline semisintetiche o cefalosporine di III
generazione in ceppi produttori di β-lattamasi. La protezione dei contatti si basa sulla
rifampicina e si effettua solo in famiglie che abbiano un altro bambino che possa essere
colpito (va coperta però tutta la famiglia per il rischio di infezione ping-pong).
La meningite da HiB richiede notifica (classe V). la prevenzione si basa su:
•
Vaccinazione: i.m. al 3°, 5° e 11° mese di vita
•
Sorveglianza dei casi in gruppi suscettibili (asili nido)
29
