Malattia celiaca e obesità: cosa c`è di nuovo da sapere

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Malattia celiaca e obesità:
cosa c’è di nuovo da sapere
EL
Teresa Capriati1, Ruggiero Francavilla2, Maria Sole Basso1, Francesca Ferretti3,
Monica Ancinelli1, Antonella Diamanti1
1Unità di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma
2Unità di Gastroenterologia, Clinica Pediatrica, Università di Bari
3Unità Malattie epato-metaboliche, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma
Definizione
La malattia celiaca (MC) è una patologia cronica dell’intestino tenue che colpisce
individui geneticamente suscettibili e ha una prevalenza mondiale tra l’1 e il 2% (1).
La presentazione clinica della MC nel bambino varia con l’età. I sintomi gastrointestinali “classici” di malattia (diarrea, distensione addominale e arresto di crescita)
sono tipici dei bambini molto piccoli mentre quelli “non classici” (dolore addominale, vomito, costipazione) sono più comuni nei bambini più grandi e negli adolescenti. In assenza di sintomi gastrointestinali la diagnosi avviene per screening in
soggetti asintomatici o in soggetti che presentino condizioni extra-intestinali quali
artrite, malattie neurologiche e anemia (2).
Negli ultimi due decenni gli esordi di malattia con diarrea e malassorbimento sono
progressivamente diminuiti, mentre le manifestazioni non classiche sono aumentate. La MC è, pertanto, più spesso associata a uno stato nutrizionale normale o a una
condizione di sovranutrizione (2) e diverse casistiche pediatriche (3-10) descrivono la
coesistenza tra MC e obesità/sovrappeso. La patogenesi e le implicazioni cliniche
di tale associazione sono ancora poco chiare e poco studiate. Alcuni autori hanno
suggerito che una dieta priva di glutine (GFD) possa avere un ruolo nelle alterazioni
dello stato nutrizionale dei celiaci a distanza dalla diagnosi (3).
Over the two past decades
there was an increased
evidence of obesity/
overweight at celiac disease
onset and in celiac patients
who strictly comply with the
gluten-free diet. We reviewed
the main pediatric cohort
study about this topic to
focuse attention on the
pathogenesis and on clinical
implications of co-existence,
still unclear, between this
two apparently conflicting
conditions.
Key Words
Celiac disease, overweight, obesity,
gluten free diet, association
MC e sovrappeso/obesità: le evidenze cliniche
Esistono diversi lavori in età pediatrica [Tabella 1], che hanno studiato la prevalenza
di sovrappeso/obesità nella MC al momento della diagnosi di malattia e alcuni di
questi studi hanno anche seguito nel tempo i soggetti per valutare come si modifica
Tabella 1 Prevalenza dell’associazione tra sovrappeso/obesità e malattia celiaca in diverse casistiche pediatriche
Autore (anno)
Nazione (campione)
Sovrappeso/obesità
alla presentazione (%)
Sovrappeso/obesità
a GFD (%)
Rif. (n°)
Aurangzeb 2010
Australia, Nuova Zelanda
(n=25)
20.8/0
NR/NR
4
Venkatasubramani 2010
Wisconsin, USA
(n=143)
NR/5
NR/3
5
Balamtekin 2010
Ankara, Turchia
(n=220)
NR/0.5
NR/NR
6
Valletta et al 2010
Italia
(n=149)
11/3
21/4
7
Reilly et al 2011
New York, USA
(n=142)
12.6/6
20/4
9
8.8/5.3
11.5/8.8
10
11.3/0.7
9.4/0
8
Italia-Israele
(n=114)
Italia
(n=150)
Norsa et al 2013
Brambilla et al 2013
GFD: dieta priva di glutine (gluten free diet)
NR: non riportato
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Pediatric Nutrition & health and food science
tale prevalenza di sovrappeso/obesità in relazione alla GFD: i risultati sono quanto mai
variabili. Alcuni autori riportano che la prevalenza di sovrappeso (BMI z-score > + 1) e di
obesità (BMI z-score > 2) riscontrati alla diagnosi aumenti in modo significativo dopo l’inizio della GFD: la percentuale di sovrappeso infatti raddoppierebbe (7).
Brambilla e coll (8), al contrario, hanno confrontato 150 bambini con MC a dieta priva di
glutine con 288 bambini sani abbinati per sesso ed età e hanno notato che, tra la diagnosi
di MC e l’ultima valutazione clinica, la mediana del BMI dei pazienti con MC è significativamente inferiore a quella dei controlli. I bambini con MC sono meno frequentemente
sovrappeso/obesi (12% vs 23.3%) e più frequentemente sottopeso (16 % vs 4.5 %) rispetto
ai controlli. Con la dieta priva di glutine si osserva una forte diminuzione del numero dei
soggetti sottopeso e un leggero aumento del numero di soggetti in sovrappeso. Anche Reilly
e coll (9) hanno studiato 142 bambini con nuova diagnosi di MC: di questi quasi il 19% presenta un BMI elevato (12.6% sovrappeso, obesi 6%) e il 74.5% presenta un BMI normale.
Il 75% dei pazienti con elevato BMI alla diagnosi mostra una diminuzione del BMI dopo
la GFD. Tra i pazienti con un BMI normale al momento della diagnosi, lo z-score del peso
aumenta in modo significativo dopo la dieta e il 13% di questi pazienti diventa sovrappeso.
In questa indagine l’insorgenza del sintomo nel 28% dei pazienti con MC in sovrappeso è
il dolore addominale e in un altro 28 % la diagnosi di MC è stata effettuata sulla base di un
test di screening. Anche Venkatasubramani et al (5) riportano il dolore addominale come uno
dei sintomi più frequenti di esordio della MC in pazienti in sovrappeso: nel loro studio la
diagnosi di MC è basata in almeno ¼ dei pazienti sovrappeso sul test di screening. Brambilla et al (8) affermano, infatti, che la ricerca dei pazienti con MC tramite test di screening, e
non sulla base dei sintomi, può aumentare la probabilità di trovare soggetti celiaci sovrappeso/obesi alla diagnosi. Un altro studio multicentrico trasversale (10), analizza i dati di
114 bambini con MC in remissione sierologica, che sono a GFD da almeno un anno.
Alla diagnosi si riscontra sottopeso (BMI < 5°centile) nel 9.6% di tutti i pazienti, peso
normale (BMI dal 5° all’85°centile) nel 76.3 %, sovrappeso (BMI dall’85° al 95°centile)
nell’8.8% e obesità (BMI > 95°centile) nel 5.3%. Dopo GFD la prevalenza di sovrappeso e obesità diventa rispettivamente 11.4% e 8%.
MC e sovrappeso/obesità: link patogenetici
Sovrappeso e obesità nei pazienti con nuova diagnosi di MC:
un caso o rapporto causa-effetto?
La coesistenza tra sovrappeso/obesità e MC appare come una sorta di paradosso in considerazione della condizione di atrofia intestinale che accompagna tipicamente la MC.
Semeraro ha ipotizzato che nei celiaci l’atrofia del duodeno-digiuno (più spiccata nel duodeno distale e nel digiuno prossimale) potrebbe essere compensata da un assorbimento
maggiore nei segmenti intestinali distali (11) grazie ad un processo simile a quello dell’adattamento intestinale dopo una resezione chirurgica. I cambiamenti strutturali e funzionali
della mucosa conseguenti all’atrofia del tratto interessato, infatti, comportano un aumento
dell’atteggiamento assorbente intestinale dei tratti conservati e quindi, in alcuni casi, una
estrazione di energia maggiore rispetto agli effettivi fabbisogni del bambino (11). Tale ipotesi non è al momento dimostrata ma è in linea con alcune evidenze presenti in letteratura:
• adolescenti celiaci sovrappeso/obesi a GFD da anni possono ancora presentare atrofia
dei villi alle biopsie digiunali
• obesità e sovrappeso sono più frequenti nei bambini più grandi e negli adulti (l’adattamento richiede tempo per svilupparsi)
• non c’è correlazione tra la gravità di presentazione della MC e il grado di atrofia dei
villi (12) o l’estensione del danno nell’intestino coinvolto (13) (l’aspetto funzionale della
mucosa potrebbe essere più importante di quello morfologico nello spiegare la gravità
dei sintomi di presentazione).
Un’altra possibile spiegazione di tale associazione all’esordio di malattia potrebbe essere
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non di tipo causale ma, per così dire, casuale ossia potrebbe semplicemente riflettere la predisposizione individuale (genetica, nutrizionale e ambientale) e la naturale tendenza all’aumento della prevalenza mondiale del sovrappeso/obesità in età pediatrica.
È noto, infatti, che negli ultimi due decenni il numero di bambini in sovrappeso e obesi è
notevolmente aumentato e si stima che continuerà ad aumentare fino a raggiungere i 60
milioni di bambini entro il 2020 (14).
Sovrappeso e obesità nei pazienti con MC a dieta: la GFD ha un effetto?
Sovrappeso o obesità si possono sviluppare nei pazienti con MC anche dopo l’esclusione
del glutine dalla dieta e indipendentemente dallo stato nutrizionale di base alla diagnosi. I
principali studi effettuati in tal senso in età pediatrica riportano una normalizzazione del
BMI nei pazienti sottopeso e sovrappeso a GFD (4-10).
La guarigione della mucosa dopo l’avvio della GFD potrebbe essere responsabile della normalizzazione del BMI sia nei pazienti sottopeso che nei pazienti sovrappeso, come conseguenza del recupero di una funzione assorbente e di un bilancio energetico regolare.
Alcuni autori suggeriscono invece che la GFD possa essere causa di sviluppo di obesità/
sovrappeso nei celiaci poiché la poca palatabilità di alcuni alimenti senza glutine induce
una preferenza verso alimenti iperproteici e iperlipidici con una eccessiva assunzione di
energia e incremento ponderale (3). Mariani et al (3) hanno esaminato le abitudini alimentari e la composizione della dieta di 47 adolescenti con MC rispetto a 47 soggetti di controllo
sani di pari età. I pazienti celiaci vengono suddivisi in due sottogruppi a seconda dell’aderenza alla GFD (gruppo 1A: aderenti alla GFD; gruppo 1B: non aderenti alla GFD). Tra i
pazienti con MC, nel gruppo 1A, l’assunzione totale di calorie, lipidi e proteine risulta aumentata rispetto al gruppo 1B e infatti nel gruppo 1A il sovrappeso/obesità è più frequente
(72%) che nel gruppo 1B (51%) e nei soggetti di controllo (47%).
Diversi studi, in bambini ed adulti, confermano che la GFD a lungo termine può non essere nutrizionalmente equilibrata. Alcuni studi sottolineano che la GFD è caratterizzata da
un elevato apporto di zuccheri semplici, basso apporto di carboidrati complessi e fibre e
alto apporto di proteine e grassi saturi (3,15). Altri studi, al contrario, riscontrano un ridotto
apporto calorico nei pazienti a GFD. Tali dati contrastanti, se da un lato spiegano la variabilità delle tendenze antropometriche in pazienti celiaci a dieta, non chiariscono di fatto se
e come la GFD sia in grado di favorire lo sviluppo di sovrappeso/obesità.
D’altra parte, come già detto a proposito dello stato nutrizionale dei celiaci alla diagnosi, la
crescente tendenza mondiale al sovrappeso/obesità potrebbe spiegare perché i pazienti
celiaci anche in GFD possano sviluppare una condizione di sovrappeso.
I cambiamenti delle abitudini alimentari che inducono lo sviluppo di obesità sono probabilmente condivisi da pazienti celiaci a dieta e da popolazione di riferimento (non celiaca o
celiaca non aderente alla GFD).
Conclusioni
Il sovrappeso e l’obesità sono più comuni nei bambini con MC di quanto prima riconosciuto. Lo screening di tale tipo di pazienti viene effettuato o per familiarità o per la presenza di
sintomatologia non classica (dolore addominale prevalentemente).
La patogenesi di tale associazione non è al momento chiara sebbene alcuni autori suggeriscano che la GFD possa avere un ruolo.
In realtà è possibile che la GFD porti i pazienti a selezionare alimenti ad alto contenuto
calorico, lipidico e proteico ma non vi è, al momento, evidenza statisticamente significativa
nelle casistiche considerate che essa favorisca la condizione di obesità/sovrappeso.
D’altra parte l’associazione della MC con il sovrappeso/obesità sia alla diagnosi che durante il follow-up è influenzata dalla crescente tendenza mondiale verso la sovranutrizione.
Tale tendenza ragionevolmente coinvolge anche i pazienti celiaci e implica che una diagnosi di MC debba oggi essere sospettata, sulla base della clinica e/o della familiarità, e attentamente vagliata anche nel caso di bambini in sovrappeso o obesi.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(4):19-22
VI(3):19-23
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Pediatric Nutrition & health and food science
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Corresponding Author
TERESA CAPRIATI
Unità di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma
Piazza Sant’Onofrio, 4 - 00165 Roma
Tel. + 39 06 68592329
Fax + 39 06 68593889
E-mail: [email protected]
Key Points
• La prevalenza di sovrappeso nei bambini con MC alla diagnosi varia dall’ 8,8 al 20,8 % (4, 7-10) e
dopo l’avvio della GFD dal 9,4 % al 21 % (7-10).
• La prevalenza di obesità nei bambini celiaci alla diagnosi varia dallo 0 % al 6 % (5-10) e dopo l’avvio
della GFD dallo 0% all’8,8 % (5, 7-10).
• Sebbene la GFD porti i pazienti a preferire alimenti ad alto contenuto calorico, lipidico e proteico
non vi è, al momento, evidenza statisticamente significativa nelle casistiche considerate che essa
favorisca la condizione di obesità/sovrappeso (3).
• L’associazione fra sovrappeso/obesità e MC all’esordio di malattia e durante il follow-up potrebbe
riflettere anche la predisposizione individuale (genetica, nutrizionale e ambientale) e la naturale tendenza all’aumento della prevalenza mondiale del sovrappeso/obesità in età pediatrica (14).
• La diagnosi di MC andrebbe considerata anche nei bambini sovrappeso/obesi soprattutto in presenza di familiarità per celiachia e in presenza di sintomi atipici (soprattutto dolore addominale) (5,8).
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