Giovanni Fioriti Editore s.r.l.
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res ipsa loquitur
Psichiatria: diretta da Alfonso Troisi
EMDR e dissociazione:
l'approccio progressivo
di
Anabel González e Dolores Mosquera
Utilizzare la terapia EMDR solo per la rielaborazione dei traumi rappresenta l’approccio
tradizionale ed è un intervento potente, ma l’EMDR ha molto di più da offrire. Questo libro si
propone di espandere l’applicazione delle procedure EMDR evitando di ridurne l'applicazione solo
a situazioni cliniche con pazienti in grado di installare il posto sicuro, di mettere in campo le proprie
risorse e che hanno una buona regolazione emozionale e un sufficiente sostegno sociale.
L'approccio progressivo descritto da Anabel González e Dolores Mosquera offre strumenti operativi
per utilizzare l'EMDR anche con pazienti dissociativi, con aspetti traumatici complessi e che non
sono in possesso dei requisiti precedentemente elencati: una novità che molti terapeuti attendevano
da tempo.
Indice
Presentazione dell’edizione italiana
Antonio Onofri e Giovanni Tagliavini
XIII
Prefazione all’edizione inglese
Isabel Fernandez
XV
Capitolo 1
Introduzione
Anabel González e Dolores Mosquera
1
Vengono descritte difficoltà frequenti nel lavoro con l’EMDR nei casi di trauma complesso e di disturbi dissociativi: per
superare tali difficoltà introduciamo modificazioni e procedure alternative, che saranno descritte più in dettaglio nei
capitoli seguenti. Questa introduzione stabilisce il tono generale del volume: dalle situazioni cliniche, al modello teorico,
per arrivare a proposte basate sulla pratica terapeutica.
Fase 1: Raccolta della storia del paziente (anamnesi)
Fase 2: Preparazione
Fasi 3-7
Fase 8: Rivalutazione
Sommario
Capitolo 2
L’A-B-C del trauma grave
Anabel González e Dolores Mosquera
2
3
6
8
9
11
In questo capitolo vengono spiegati concetti e termini necessari per comprendere le proposte degli autori.
Trauma semplice e trauma complesso
I disturbi dissociativi
Fasi del trattamento
La dissociazione strutturale è sinonimo di disturbi dissociativi?
Parti dissociative nei disturbi dissociativi e parti dissociative
nella dissociazione strutturale e negli stati dell’Io
Parte apparentemente normale (ANP) e parte emozionale (EP)
della personalità
Sistemi di azione
Dissociazione strutturale primaria, secondaria e terziaria
Fobie dissociative
L’integrazione nella teoria della dissociazione
strutturale della personalità
Sistema interno
Switch
Attaccamento disfunzionale
Regolazione emozionale e finestra di tolleranza
Capitolo 3
Modello AIP e dissociazione strutturale:
una prospettiva per ampliare la cornice concettuale
Anabel González, Dolores Mosquera, Andrew M. Leeds,
Jim Knipe e Roger Solomon
11
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Viene analizzato il modello teorico dell’EMDR (AIP, o Modello di elaborazione adattiva dell’informazione), integrandolo
con importanti concetti legati alla traumatizzazione grave e precoce, alla teoria dell’attaccamento e a recenti scoperte della
neurobiologia dello sviluppo, al fine di fornire un modello esauriente che guidi la concettualizzazione EMDR del caso
clinico in situazioni di dissociazione strutturale.
Livelli di funzionamento mentale nella
traumatizzazione grave
Frammentazione e informazioni immagazzinate
disfunzionalmente (o DSI, Disfunctionally Stored Information):
le DSI sono più che ricordi
Attaccamento insicuro e DSI
Sommario
Capitolo 4
Il linguaggio dissociativo
Dolores Mosquera, Anabel González e Natalia Seijo
23
30
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46
48
Il trattamento dei pazienti gravemente traumatizzati va oltre l’utilizzo di protocolli e procedure. Il terapeuta ha necessità di
combinare varie capacità insieme a sintonizzazione e visione mentale (mindsight), considerando la comunicazione indiretta
e non verbale, l’ambivalenza del paziente e molti altri aspetti che gli autori hanno chiamato “il linguaggio dissociativo”.
Perché è così importante capire il linguaggio dissociativo?
Linguaggio dissociativo e fase 1
Linguaggio dissociativo e fase 2
Il posto al sicuro: tradurre “stabilizzazione” e “sicurezza”
Installazione delle risorse
Aspetti relazionali
Fasi 3-7 e dissociazione strutturale
Quando non elaborare
Quando elaborare
Fase 8
Caratteristiche del linguaggio dissociativo
Comunicazione indiretta
L’importanza del “non detto” (non-realizzazione)
Un mondo di opposti: l’ambiente traumatico è
ambivalente e contraddittorio
Polisemia: la presenza di significati multipli
Comunicazione interna
Il corpo è un elemento chiave nel linguaggio dissociativo
Interventi
Come utilizzare l’EMDR con pazienti che non
sono consapevoli del trauma
Capitolo 5
Migliorare le funzioni mentali superiori:
oltre l’installazione delle risorse
Anabel González, Dolores Mosquera e Andrew M. Leeds
49
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Rafforzare il paziente è un obiettivo fondamentale nella cura della dissociazione strutturale. Alcuni approcci sottolineano la
necessità di lavorare con il sistema interno delle parti dissociative, ma questo non è l’unico aspetto che dovrebbe essere
considerato per una terapia efficace con questo gruppo di pazienti. Alcuni autori hanno dato importanza al miglioramento
di varie funzioni mentali di livello superiore come la mentalizzazione, i processi metacognitivi, la mindfulness ecc.
Descriviamo in questo capitolo la rilevanza di queste componenti per la terapia EMDR.
Installazione delle risorse
EMDR e funzioni mentali di ordine superiore
Una prospettiva evolutiva
Un approccio progressivo dall’installazione alla elaborazione:
gli interventi integrativi costanti (constant interweaves)
Processi mentali di ordine superiore che devono
venire sviluppati
Mentalizzazione
Mindfulness
“Meta”-interventi
Differenziazione
Presentificazione e personificazione: realizzazione
Il Sé adulto
Il Sé adulto come via per riparare l’attaccamento
Responsabilizzare il paziente
67
68
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89
91
91
Lavorare su modelli sani di cura di sé
Rinforzare l’integrazione
Sommario
Capitolo 6
Introdurre modalità sane per la cura di sé
Anabel González, Dolores Mosquera, Jim Knipe
e Andrew M. Leeds
92
93
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98
Terapia è avere cura. Il paziente può arrivare nel nostro ambulatorio senza una chiara motivazione a stare meglio o a
imparare a prendersi cura di sé. Un ambiente precoce trascurante o traumatizzante influenza la capacità di cura di sé della
persona. Gli autori propongono un’esplorazione e un lavoro sui pattern di cura di sé come parte della fase preparatoria
della terapia con EMDR.
Il concetto di modello sano di cura di sé
Elementi di un modello sano di cura di sé
Guardare se stessi con “il miglior sguardo possibile”
Guardare se stessi con “occhi realistici”
Riconoscere e validare i propri bisogni
Proteggersi in modo adeguato: impostare confini e
comprenderne la necessità
Raggiungere l’equilibrio tra i nostri bisogni
e i bisogni degli altri
Esplorare i modelli di cura di sé
Cura fisica di sé
Riconoscere e rispondere ai propri bisogni
Una visione realistica di sé
Comportamenti autolesivi/Proteggere se stessi
Tollerare e assimilare le emozioni positive interpersonali
e il riconoscimento dagli altri
Impegnarsi in attività o relazioni positive
Essere in grado di chiedere aiuto e di accettarlo
Accudimento ipertrofico
Confini e limiti adeguati
Interventi
Interventi psicoeducazionali
Lavorare col bambino interiore
Lavorare con le parti e la cura di sé
La cura di sé come forma di auto-regolazione emozionale
Il protocollo di cura del bambino
Tollerare le emozioni positive
Installare l’equilibrio
Includere nel piano terapeutico i ricordi di
modelli disfunzionali di cura di sé
Sommario
Capitolo 7
Lavorare verso l’integrazione: co-consapevolezza e connessione
106
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129
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Anabel González, Sandra Baita e Dolores Mosquera
137
L’attenzione duale non è facilmente raggiungibile in caso di dissociazione strutturale. Gli autori propongono varie
procedure per migliorare l’attenzione duale o co-consapevolezza, valutandole come parte di un costante viaggio verso
l’integrazione sana della personalità.
Co-consapevolezza
Co-consapevolezza nella terapia EMDR
Tecniche di facilitazione della co-consapevolezza
Sperimentare insieme stimoli neutri nel mondo esterno
Condivisione delle informazioni adattive
all’interno del sistema
Agire insieme nel mondo esterno
Co-consapevolezza nel lavoro sul trauma
Migliorare la connessione
Il protocollo del film integrativo
Lavoro post-integrazione
Sommario
Capitolo 8
Superare le fobie dissociative
Anabel González e Dolores Mosquera
138
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Il concetto di fobie dissociative deriva dalla teoria della dissociazione strutturale della personalità (TDSP). Offre al
terapeuta EMDR una mappa completa per pianificare la terapia con i pazienti dissociativi. In questo capitolo, le fobie
dissociative vengono trattate dagli autori come strati differenti per avvicinarsi progressivamente ai ricordi traumatici, allo
scopo di accedere ad essi e di elaborarli in modo sicuro ed efficace.
Mantenimento della dissociazione strutturale:
le fobie dissociative
Fobie dissociative
Componenti attive nell’EMDR ed elaborazione
degli elementi disfunzionali
Procedura di elaborazione delle fobie
Fobia per parti dissociative
La fobia dell’attaccamento al terapeuta
Fobia dell’attaccamento
Fobia dei ricordi traumatici
Fobie del cambiamento, dell’intimità e della vita normale
Sommario
Capitolo 9
Lavorare sui blocchi e sulle situazioni di stallo
Dolores Mosquera, Anabel González e Andrew M. Leeds
163
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169
169
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183
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A volte, la dissociazione si presenta mediante immagini sfocate, con target poco chiari e difficili da identificare. Questa
situazione non implica che sia necessario attendere anni prima che il paziente sia pronto a iniziare l’elaborazione
standard dei traumi con EMDR. Come parte dell’approccio progressivo proposto dagli autori, viene illustrata una
modalità dinamica di elaborare situazioni aspecifiche di blocco e stallo terapeutico.
Efficacia mentale
Elaborazione dei blocchi aspecifici
186
188
Quando utilizzare questa procedura
Un caso clinico
Sommario
Capitolo 10
Lavorare sui problemi della relazione terapeutica con l’EMDR
Dolores Mosquera, Anabel González e Andrew M. Leeds
190
191
211
212
Molte sono le sfide che emergono quando cerchiamo di sviluppare una relazione terapeutica con persone gravemente
traumatizzate: queste difficoltà sono spesso collegate a relazioni invischiate presenti negli scenari precoci di
trascuratezza e traumatizzazione. Descriviamo in questo capitolo (con vignette cliniche) come identificare e collegare
varie situazioni relazionali, sottolineando “dove il paziente le ha imparate”.
Situazioni relazionali frequenti e ruoli reciproci nella terapia
Bambino indifeso/Salvatore onnipotente idealizzato
Bambino bisognoso/Caregiver perfetto
La situazione opposta: il paziente che si occupa
del terapeuta
Sottomissione/Dominazione
Vittimizzazione/Aggressione
Seduttore/Sedotto
Non mi rendo conto di aver vissuto quel
trauma/Rivivo il trauma
Avere il controllo/Essere fuori controllo
Mantenere la speranza/Disperazione senza speranza
Colpa estrema/Irresponsabilità o attribuzione
della colpa ad altri
Interventi
Sommario
215
215
217
236
238
239
Capitolo 11
Lavorare sull’ambivalenza, le difese e la motivazione alla terapia
Dolores Mosquera, Anabel González e Andrew M. Leeds
241
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234
La motivazione alla terapia non può essere una pre-condizione per lavorare con pazienti con trauma complesso. Se
operiamo in questo modo, rischiamo di lasciare da parte le persone più danneggiate, che non credono di meritarsi di
stare meglio, che si biasimano per essere stati abusati o che presentano serie difficoltà nella cura di sé. L’ambivalenza,
le difese e la mancanza di motivazione sono sintomi di traumatizzazione precoce. Gli autori presentano alcune proposte
per la gestione di questi problemi.
Sistemi di azione pro-attivi: atteggiamenti difensivi
Sistemi di azione reattivi: la resistenza passiva
Lavorare sulla motivazione
La motivazione nelle differenti fasi del processo terapeutico
La fase iniziale
La fase intermedia
La fase dell’elaborazione del trauma
Fasi successive della terapia
Un contratto terapeutico con il paziente dissociativo: negoziare
con una parte ostile
242
245
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252
252
253
253
253
257
Sommario
Capitolo 12
Elaborazione del trauma e dissociazione strutturale
Anabel González, Dolores Mosquera e Janina Fisher
264
265
L’elaborazione del trauma è un aspetto cruciale nella terapia EMDR dei disturbi traumatici complessi, ma le
procedure standard necessitano di molti adattamenti. Allontanandosi da una prospettiva tutto-o-niente (nella quale
l’elaborazione del trauma rappresenta uno specifico e isolato stadio della terapia), gli autori propongono una
introduzione progressiva dell’elaborazione traumatica, che costituisce il nucleo fondamentale dell’approccio
progressivo presentato in questo volume.
Elaborare gli elementi periferici: la strategia della punta del dito (SPDT)
Passi da applicare nella strategia della punta del dito (SPDT) 270
Come elaborare il trauma nella dissociazione strutturale
280
Un approccio graduale
280
Direttività
281
Frazionamento
282
Sintesi
291
Sommario
292
Capitolo 13
La procedura del luogo d’incontro per la terapia EMDR
Anabel González, Dolores Mosquera e Roger Solomon
268
293
Il luogo d’incontro offre una fondamentale opportunità di unione delle varie procedure proposte in questo libro.
Mediante questo particolare modo di lavorare a partire dal luogo d’incontro, possono venire installati modelli sani di
cura di sé, le funzioni mentali di ordine superiore migliorano, è possibile elaborare fobie dissociative e blocchi e molte
altre procedure possono venire incluse. L’idea di partire dal luogo d’incontro introduce una prospettiva integrativa per
lavorare con il sistema interno.
Il tavolo dissociativo
La procedura del luogo d’incontro: una tecnica
del tavolo dissociativo modificato per lavorare
con l’EMDR nella dissociazione strutturale
Stimolazione bilaterale nel luogo d’incontro
Creazione del luogo d’incontro
Il lavoro con il sé adulto
La promozione di pattern sani di cura di sé
Orientamento temporale (presentificazione):
“Il pericolo dell’infanzia è passato”
La strategia dello schermo
Il luogo d’incontro come procedura per aumentare la
comunicazione, la collaborazione e la capacità integrativa
(metacognitiva)
Variazioni del luogo d’incontro
Sommario
Appendice 1
Questionario dei problemi relazionali (RPQ)
293
294
295
295
296
298
301
302
305
310
312
Dolores Mosquera, Anabel González e Andrew M. Leeds
313
Appendice 2
SMCS – Scala sui modelli di cura di sé (Self-Care Mini)
Anabel González e Dolores Mosquera
317
Bibliografia
319
Copertina di Tiziano Zuliani
prezzo: € 30,00
ISBN: 978-88-98991-15-0
[email protected]
www.fioriti.it
