Medicina e Storia 2_2005.p65
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La clinica col metro. Lantropometria di Achille De Giovanni (1838-1916) ANGELO ALBRIZIO Riassunto Sebbene come tecnica di misurazione del corpo lantropometria fosse praticata sin dall'antichità, ancora in età umanistica e rinascimentale il suo utilizzo restava prevalentemente confinato nell'ambito delle arti figurative. Tra la seconda metà del XVIII e la prima metà del XIX secolo essa divenne uno strumento largamente impiegato, dai naturalisti prima e dall'antropologia poi, per svolgere indagini sulluomo e le sue principali caratteristiche morfologiche. Tuttavia, soltanto nella seconda parte del XIX secolo essa cominciò a trovare alcune applicazioni in medicina. Questo lavoro si propone di mettere in luce il ruolo svolto da Achille De Giovanni, padre della medicina costituzionalistica in Italia, nell'introduzione sistematica dell'antropometria in ambito clinico non solo a scopo descrittivo ma soprattutto preventivo e terapeutico. Impiegando una serie di strumenti antropometrici e metodi di misurazione da lui stesso appositamente ideati, egli elaborò un metodo per determinare il valore morfologico individuale. La sua ambizione fu quella di trasformare la clinica, attraverso il supporto dei numeri e delle misure, da metodo empirico in scienza esatta. Misurare luomo: dallantropologia allantropometria clinica Lutilizzo sistematico dellantropometria, scienza che si occupa di misurare il corpo umano nella sua totalità o nelle sue differenti componenti morfologiche, rappresenta lidea fondamentale proposta da Achille De Giovanni1 come strumento di conoscenza clinica e di applicazione terapeutica. Achille De Giovanni, nato a Sabbioneta nel 1838, ottenne la cattedra di Clinica medica allUniversità di Padova nel 1879, reggendola per circa quarantanni. Ispirandosi dichiaratamente alle più antiche correnti del pensiero filosofico e naturalistico che arrivano fino a Ippocrate e alla sua dottrina unitaria dei temperamenti e degli umori, considerava luomo nella sua complessità e riservava unattenzione assolutamente particolare alla costituzione individuale. Egli è considerato il fondatore della medicina costituzionalistica italiana. Dalla sua attività clinica, scientifica e accademica sorse 1 5 MEDICINA & STORIA - SAGGI Sebbene come tecnica di misurazione del corpo essa fosse già praticata sin dallantichità, il suo utilizzo restava per lo più confinato nellambito delle arti figurative. La sua storia clinica non andava molto lontano nel passato. Effettivamente, non sembra che in epoca antica e durante il medioevo i medici avessero labitudine di misurare i pazienti e furono gli artisti, in particolar modo gli scultori, ad approfondire lo studio delle forme umane nella ricerca dei canoni estetici per la costruzione di modelli di perfezione e di armonia. Ancora in età umanistica e rinascimentale, i suoi scopi erano prevalentemente artistici, come in Leon Battista Alberti (1404-1472) o Leonardo da Vinci (14521519), che nel Trattato della pittura elaborò i famosi canoni antropometrici che derivavano da una lunga esperienza negli studi anatomici, e Albrecht Dürer (1471-1528), uno dei pionieri dellantropometria2. Quando nel 1870 Adolphe Quetelet (1796-1874), che aveva frequentato latelier di un pittore prima di passare alle scienze matematiche accettando una cattedra allAthénée Royal di Gand, pubblicò la sua Anthropométrie ou mesure des différentes facultés de lhomme, cercando di ricostruirne le origini, non potè non far riferimento alla perfezione raggiunta dagli Anciens che avaient des notions plus exactes que les modernes sur la théorie des proportions humaines3. Egli si spinse fino al Silpi Sastri sanscrito, nel quale il corpo umano veniva suddiviso in 480 parti, e allo schema sulle proporzioni umane di Policleto e il suo celebre canone. Quetelet contribuì in modo decisivo allo sviluppo dellantropologia quantitativa e dellantropometria nella seconda metà del XIX secolo. Il suo homme moyen e la sua legge binominale, espressa graficamente dalla curva a campana e già applicata alla fisica sociale e alla statistica morale, si imposero presto come riferimento per tutta la classificazione antropometrica. Il suo testo fu celebrato come vero e proprio trionfo delle matematiche4. Soltanto nel XVIII secolo lantropometria aveva cominciato ad affermarsi anche in ambito scientifico. Abbandonato il meccanicismo di matrice cartesiana che, istituendo una differenza qualitativa tra gli animali e la specie umana aveva a lungo isolato questultima dallindagine naturalistica, si profilava la una vera e propria scuola che ebbe seguito soprattutto in Giacinto Viola (1870-1943), Pietro Castellino (1864-1933), Luigi Messedaglia (1874-1956) e Nicola Pende (1880-1970). Sulla vita si veda Galdi, 1926; Gasbarrini, 1952; Agosta del Forte, 1978. Sugli sviluppi del costituzionalismo in Italia si veda Federspil, 1989; Bonuzzi, 1999. 2 Gysel, 1997, p. 100. 3 Quetelet, 1870, p. 33. 4 Pogliano, 1986, p. 64. 6 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO possibilità di fare ricerche quantitative anche sulluomo, in quanto oggetto naturale. In effetti, lanatomia comparata aveva già da tempo messo in evidenza che tra luomo e alcune scimmie antropomorfe vi erano analogie significative. Per il compimento di questo processo di mondanizzazione delluomo fu determinante la classificazione della specie umana allinterno del regno animale, la cui continuità fu definitivamente sancita da Linneo quando, nella decima edizione del Systema naturae, cancellò la linea di demarcazione, già labilissima, che ancora esisteva tra la nostra specie e le scimmie5. Il passaggio dalla fisiognomica tradizionale settecentesca alla craniologia comparata, ovvero dallo studio dei caratteri mobili del volto allanalisi dei caratteri rigidi del cranio, rappresenta un esempio emblematico dellesigenza di indagare luomo non solo da un punto di vista prettamente qualitativo ma anche e soprattutto quantitativo. Era stato Johann Caspar Lavater (1741-1801), con la pubblicazione dei Physiognomische Fragmente comparsi tra il 1775 e il 1778, ad intuire per primo che se la fisiognomica ambiva a conquistare un posto tra le scienze doveva svilupparsi su basi più certe. Ma fu Johann Friedrich Blumenbach (1752-1840) a muovere i primi passi in questa direzione attraverso un minuzioso lavoro pubblicato nel 1777, De generis humani varietate nativa, nel quale presentava unanalisi comparativa di crani provenienti da ogni regione della terra. Si inaugurava la stagione dei misuratori6, i quali, convinti che i numeri parlassero da soli, introdussero nellindagine del corpo umano le metodologie tipiche della matematica, della geometria e della statistica. Gli antropologi, il cui interesse si focalizzò prevalemtemente sul cranio, si dedicarono a meticolose misurazioni diventando antropometri7. Furono così realizzati i primi strumenti: nel 1764, Louis Jean-Marie Daubenton (1716-1800) introdusse langolo occipitale, e qualche anno dopo Peter Camper (1722-1789) utilizzò per la prima volta langolo facciale. Intorno alla metà del XIX secolo, Paul Pierre Broca (1824-1880) fondò una nuova Société dAnthropologie, istituì un laboratorio e una scuola di antropologia e avviò la Revue dAnthropologie. Rispondendo allesigenza metrica imperante, Broca si propose di semplificare e uniformare i criteri per il rilievo delle misure del cranio, ideando insieme procedure e strumenti speciali. Nel 1861, presentò alla Société dAnthropologie un nuovo strumento, il craniografo, che permetteva di disegnare attraverso proiezioni geometriche i contorni del Cfr. Barsanti, 1986, p. 17. Canestrini, 1998, p. 291. 7 Ivi. 5 6 7 MEDICINA & STORIA - SAGGI cranio. La Francia divenne, così, il paese di riferimento per gli studi antropologici. In Italia, la prima cattedra di antropologia fu istituita a Firenze nel 1870 e assegnata a Paolo Mantegazza (1831-1910). Tuttavia, fino alla fine del XIX secolo, gli studi antropometrici furono prevalentemente frutto di iniziative private: un Istituto antropologico fondato a Livorno nel 1897 da Giuseppe Marina e un Gabinetto di Antropologia istituito ad Arona nel 1899 da Costantino Melzi8. Sul finire del XIX secolo lantropometria cominciò ad interessare diversi altri ambiti di ricerca, dallantropologia criminale allantropometria segnaletica, dallantropometria militare alla medicina clinica9. Nel clima positivistico del XIX secolo, tutto poteva e doveva essere misurato. In tutte le scienze divennero ricorrenti termini come correlazioni, valori seriali, indici, curve di variabilità e altri concetti matematici che avevano avuto origine principalmente nel laboratorio antropometrico fondato da Francis Galton (1822-1911) nel 1884 presso il South Kensington Museum di Londra, e al cui confronto impallidivano le vecchie tabelle craniologiche10. Sebbene nella seconda metà del XIX secolo Quetelet avesse dato un nuovo forte impulso agli studi antropometrici, il campo della patologia rimase completamente estraneo alle sue ricerche11. In verità, in quegli anni lanatomopatologo tedesco Friedrich Wilhelm Beneke (1824-1882), uno dei principali fautori del movimento costituzionalistico moderno, stava conducendo una serie di indagini di antropometria viscerale su cadaveri messe in rapporto con alcune misure esterne (il peso e la statura). Tuttavia, pur contribuendo in modo significativo allo sviluppo del concetto di costituzione in relazione con quello di morbilità12, il metodo proposto da Beneke risultava inservibile alla clinica in quanto non permetteva di riconoscere, durante la vita13, il terreno individuale sul quale la malattia si era sviluppata. Con De Giovanni, invece, lantropometria acquistava un valore assolutamente nuovo: essa era impiegata sistematicamente in ambito clinico non solo a scopo descrittivo ma anche a fini diagnostici, preventivi e terapeutici, per cui egli è stato considerato il fondatore dellantropometria clinica14 e un precursore dellantropologia clinica15. Vedi Pogliano, 1986, pp. 68-69. Cfr, Landogna Cassone, 1950; Drusini, 1986. 10 Pogliano, 1986, p. 62. Su Galton, vedi Bulmer, 2003. 11 Viola, 1902, p. 2. 12 Cfr., Premuda, 1975, p. 242. 13 Viola, 1902, pp. 18-21. 14 Cfr. Landogna Cassone, 1955, p. 136. 15 Cfr. Martiny, et al., 1982. 8 9 8 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO In realtà, già nel 1654 a Padova, era apparso un piccolo manuale De mutua membrorum proporzione il cui titolo era Anthropometria16. Il suo autore, il naturalista Johann Sigismund Elsholtz (1623-1688), probabilmente il primo ad utilizzare questo termine, ne proponeva alcune applicazioni anche in medicina17. Nel capitolo I egli definiva chiaramente loggetto del suo lavoro: le misure, e non i pesi, effettuate sulle differenti parti esterne del corpo umano attraverso lutilizzo di un filo o di una corda, una cintura, un compasso e uno strumento chiamato anthropometron18, antenato dellantropometro verticale19. A Giacinto Viola, allievo di De Giovanni, sembrò che lopera del suo maestro e quella di Elsholtz, fossero caratterizzate dallo stesso intento tutto clinico: Ci parrebbe adunque che in questo indirizzo, segnatamente poi nella introduzione delluso dellantropometria largamente in clinica, a scopo fisiognostico, spetti a De Giovanni indiscusso il merito di priorità. Invece fu grande la mia sorpresa quando ebbi a conoscere che proprio qui in Padova, dove egli aveva da oltre ventanni fondata la sua scuola di piena sua originale iniziativa, fin dal secolo XVII erasi pubblicata lopera di un suo precursore. [ ]. Anche lautore secentista ha evitato di far risultare nel titolo lintento tutto clinico della sua opera20. Effettivamente, De Giovanni non cita nella Morfologia del corpo umano del 1891, il suo testo principale, lopera di Elsholtz. Viola stesso fu sorpreso dal fatto che lidentità dello scopo aveva spinto due secoli or sono questo autore alla scelta di quelle stesse identiche misure del corpo umano, cui precisamente fu data la preferenza ai nostri giorni dal De Giovanni, ignaro del suo predecessore21. Tuttavia, nel 1879, De Giovanni aveva fatto riferimento ad alcuni studiosi che avevano condotto in passato ricerche antropometriche e i cui pregievoli dati potevano contribuire a far convergere lantropometria agli scopi clinici22. Il primo nome della lista era proprio Helsholtz23. Il volume ebbe due successive edizioni, nel 1663 e nel 1672. Cfr. Viola, 1904, p. 44; Pogliano, 1986, p. 62. 18 Il capitolo IX, Quid corpus proportionatum sit, et quomodo mensurandum, comprende unincisione nella quale è rappresentato un antropometro molto simile a quelli utilizzati nel XIX secolo per la misurazione della statura. 19 Barsanti, 1986, p. 27. 20 Viola, 1902, p. 5. 21 Ivi, p. 6. 22 De Giovanni, 1879, p. 14. 23 Il fatto che lo stesso Quetelet nella sua Anthropométrie del 1870 non citasse Elsholtz può essere un motivo per ritenere che la sua Anthropometria, nella seconda metà del XIX secolo, fosse effettivamente un testo poco noto. 16 17 9 MEDICINA & STORIA - SAGGI Il metodo antropometrico-clinico di Achille De Giovanni Con Claude Bernard (1813-1878), un dottore in medicina che non ha mai curato un malato24, la dicotomia tra nouvelle médecine e medicina clinica riportava in primo piano il problema della individualità del paziente. I clinici, in particolar modo, erano consapevoli che il singolo caso non sempre si prestava ad essere inquadrato nei modelli esplicativi della malattia che derivavano dalla nuova medicina sperimentale. La pratica quotidiana mostrava continuamente che nella realtà si incontrano solo individui malati, e che non vi sono due casi perfettamente uguali. Era evidente un decalage tra la malattia intesa come entità generale e astratta e il singolo processo patologico che si sviluppa nellindividuo malato, evento biologico unico e irripetibile25. Viola esprime chiaramente questo momento storico: È in questo momento che si è sentito (e ancora una volta da un clinico) che un ultimo e definitivo passo era rimasto da compiere per toccare finalmente la meta cui tendeva da secoli la medicina, lindividuo ammalato. E De Giovanni fondò a Padova lindirizzo individualistico della medicina che a mezzo della dottrina della costituzione deve colmare questultima distanza, che oggi ancora esiste, fra la malattia, ente astratto e generico, e il malato, ente concreto e individuale, la sola e vera e unica realtà26. Partendo da un fatto della più volgare osservazione, che la stessa malattia poteva assumere nei diversi individui parvenze cliniche differenti27, De Giovanni invitava la medicina a riconoscere le reali condizioni di ogni specifico organismo e il processo patologico che in esso si era sviluppato: Ogni essere organizzato è linsieme di parti di apparecchi speciali, che stanno fra di loro in rapporto morfologico e fisiologico. Nessuna di queste parti può modificarsi senza che le altre non si modifichino di conseguenza, perché la correlazione funzionale degli apparecchi è legge che mantiene lorganismo nella sua interezza. Però devono esistere fra di esse tali rapporti per cui note le une si possono arguire le altre. Noto il grado di sviluppo delle differenti parti del corpo e stabilito il rapporto in cui si trovano, si può concludere sullo stato di armonia, o disarmonia morfologica, od altrimenti, sulla costituzione individuale28. Grmek, 1998, p. 235. Si veda Federspil, 1980; Fantini, 2004. 26 Viola, 1932, p. 29. 27 De Giovanni, 1904, p. 13. 28 Ivi, p. 21. 24 25 10 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO Da questa definizione di costituzione individuale, De Giovanni deriva tutta la sua concezione della patologia. Se il valore funzionale dellorganismo è determinato dalla sua specificità morfologica, tutto ciò che nellindividuo determina una disarmonia delle parti, ereditaria o acquisita, è o può essere fonte di morbilità. La ragione profonda del fenomeno patologico si nascondeva nella costituzione dellorganismo. De Giovanni, in quella che definiva sprezzantemente 29 era pasteuriana, attaccava gli eccessi della microbiologia che pretendeva di spiegare tutto colla sola conoscenza del microbo30. Lo studio della morfologia del corpo umano non aveva, in questa prospettiva, finalità puramente descrittive. Linteresse per lantropometria nasceva dalla convinzione che essa potesse essere uno strumento utile a svelare le cause profonde delle patologie umane, quelle disarmonie morfologiche nelle quali si genera la predisposizione31 alla malattia. Misurare significava per De Giovanni cominciare a curare. La medicina doveva essere anzi tutto preventiva32 . Individuando nella speciale morfologia dellindividuo la causa della sua speciale morbilità, egli riteneva di poter indicare i modi in cui essa poteva essere tolta di mezzo, od attutita, la sua efficienza33. Per lo stretto rapporto di dipendenza tra la morfologia e la fisiologia, modificando la struttura si correggeva la funzione. Per De Giovanni la costituzione non è un attributo dellorganismo dato una volta per tutte; essa può modificarsi, o essere modificata, soprattutto nel corso dello sviluppo, ma anche durante altre fasi della vita. La sua lunga esperienza clinica aveva mostrato come fosse sorprendente, in alcuni casi, osservare mutamenti scheletrici e fisiologici seguiti da insensibili prima poi profonde alterazioni nutritive costituzionali e da infermità34. Il lavoro di De Giovanni consisteva nel mettere in relazione la morfologia con la patologia, stabilendone scientificamente i rapporti di dipendenza attraverso il supporto dellantropometria. Egli descrisse un tipo morfologico ideale determinando in quali rapporti esatti di sviluppo dovessero trovarsi laltezza, la grande apertura, la circonferenza toracica e il cuore. Inoltre, egli Pogliano, 1983, p. 355. De Giovanni, 1887, p. 12. 31 La predisposizione non doveva essere confusa, come spesso accadeva, con la costituzione individuale stessa. Questultima era determinata da ragioni organiche di struttura anatomica con relative e inseparabili conseguenze funzionali (Viola, 1904, p. 9). Lanomalia morfologica esprimeva per De Giovanni la predisposizione morbosa mentre lanomalia funzionale rappresentava, in un certo senso, il primo segno della malattia. 32 De Giovanni, 1904, p. 32. 33 Ivi, p. 33. 34 Ivi, pp. 218-219. 29 30 11 MEDICINA & STORIA - SAGGI descrisse tre combinazioni morfologiche fondamentali, ognuna delle quali presentava precisi stati predisponenti a determinati gruppi di affezioni. Ogni individuo costituiva, pertanto, una varietà del tipo cui apparteneva, il risultato di particolari modalità di sviluppo ontogenetico. Tuttavia, ciò che realmente interessava De Giovanni era determinare il valore morfologico di ogni singolo individuo: Ma il fatto naturale della organizzazione mi corresse, mi richiamò ai principi della morfologia, da cui inconsciamente disertava e maccorsi, che il tipo morfologico nel senso volgare, quello che dovrebbe rappresentare la normalità in tutto e riprodursi nella maggioranza degli uomini non esiste. Il tipo morfologico umano, come il tipo morfologico delle razze, è un concetto; mentre il tipo morfologico dellindividuo è una realtà35. Già nel 1879, nella Prelezione al corso di Clinica medica dellUniversità di Padova, De Giovanni aveva presentato il metodo clinico dellantropometria per il riconoscimento del tipo morfologico nel caso concreto36: Oggi, o Signori, io non saprei a quale altro sussidio raccomandarmi in fuori di quello che può darci lantropometria; ma daltronde so dirvi che questa parte dellantropologia, che ha assunto carattere scientifico per opera di Quetelet, nelle ricerche etnologiche, anche in patologia clinica può rendere utilissimi servigi [ ]37. Nel 1891, De Giovanni pubblica la Morfologia del corpo umano38, vero e proprio trattato di formazione e testamento scientifico della genesi e dello sviluppo della sua dottrina costituzionalistica. La sua comparsa suscitò delle vive reazioni, tanto da spingere De Giovanni a rispondere alle critiche nelledizione del 1904: Quando scriveva questi pensieri nella prima edizione [ ] mi attendeva presto Ivi, p. 169. Caratteri maiuscoli nelloriginale. Ivi, p. 4. 37 Ivi, pp. 13-14. 38 I riferimenti al metodo antropometrico qui utilizzati sono tratti dai Commentarii di Clinica Medica desunti dalla Morfologia del Corpo Umano, Parte generale, Seconda edizione, Hoepli, Milano, 1904. Le differenze rispetto alla prima edizione della Morfologia del Corpo Umano, per altro minime, sono giustificate dallo stesso De Giovanni: Però continuando le mie ricerche, aiutato valorosamente dallopera de miei allievi, sono venuto a comporre un metodo di somatometria umana che posso dire perfezionamento di quello che aveva adottato ne primordi delle mie ricerche. Quindi in questa seconda edizione del libro introdurrò tutto quanto venne pubblicato dal mio aiuto il prof. G. Viola nella Descrizione di una tecnica antropometrica ad uso clinico, come altrove mi gioverò di quanto altri miei allievi hanno raccolto sullo stesso indirizzo scientifico, De Giovanni, 1904, p. 136. 35 36 12 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO o poi una critica scientifica, [ ] invece non si spersero che voci contrarie al vero sullindirizzo dellopera mia e da una delle cattedre più ascoltate, per tutta critica si dava ad intendere come io pretendessi fare della Clinica col metro ! facendo seguire questa sciocca asserzione da segni di eloquente ed alta disapprovazione. Tutto malgrado la prima edizione del libro si esauriva interamente; malgrado i censori più o meno togati, afoni ed invisibili sempre, è venuto vieppiù accreditandosi lindirizzo da me abbracciato [ ] accompagnato dalla soddisfazione di vedere allievi miei stimabilissimi ed altri farsi miei collaboratori [ ]39. La Parte Terza della Morfologia del corpo umano è dedicata alla descrizione del metodo che si propone per DETERMINARE IL VALORE OD IL TIPO MORFOLOGICO INDIVIDUALE, strutturato in quattro momenti: I. La misurazione II. La ispezione III. Lanamnesi IV. Lo stato presente40. Delle ragioni speciali41 giustificavano questa successione: la misurazione precede le altre fasi in quanto, i dati con essa raccolti, potevano essere confermati o meglio interpretati nei successivi momenti dellispezione e dellanamnesi. Queste ultime due raccolgono e descrivono la storia fisiologica e patologica dellindividuo. Con lispezione De Giovanni intendeva approfondire lesame di quelle parti dellorganismo (sistema circolatorio, tessuto cellulare sottocutaneo, pannicolo adiposo, torace) che avevano una certa importanza nella determinazione della costituzione individuale ma che sfuggivano alla misurazione antropometrica. Lesame anamnestico, invece, non doveva essere una semplice ricostruzione della storia e della evoluzione della malattia in atto, bensì doveva estendersi a tutte quelle circostanze e momenti morfologici e fisiologici che potevano aver contribuito al suo insorgere e avevano determinato la sua forma speciale. Inoltre, non bisognava trascurare le malattie pregresse, lereditarietà del paziente e qualsiasi informazione potesse contribuire ad una migliore descrizione della sua individualità. Unattenzione particolare meritava il sistema nervoso, in quanto, per il suo ruolo di integrazione dellorganismo e la sua intima partecipazione anatomica e funzionale con ogni tessuto, organo e ogni altra parte del corpo, esso concorreva, pure, a determinare il tipo morfologico individuale. Lultima fase del metodo consiste nella redazione dello stato presente attraverso i tradizionali strumenti del clinico, la percus- Ivi, p. 135. Ivi, p. 133. 41 Ivi. 39 40 13 MEDICINA & STORIA - SAGGI sione e lascoltazione, e il supporto dellispezione stessa e di alcuni esami microscopici e chimici. Tuttavia, la semplice constatazione dello stato attuale rischiava di confinare il lavoro clinico nella limitata sfera del bruto empirismo42. De Giovanni insiste sulla necessità di considerare lorganismo nel suo sviluppo, alla luce del quale è possibile osservare come mano mano la funzione e lorgano si influenzano vicendevolmente; ciò permette di apprezzare non solo i fatti morfologici compiuti, ma anche quelli che vanno compiendosi43. Ma la misurazione morfologica rappresentava la vera novità del suo metodo. La necessità delle misure nasceva dal bisogno di apprendere a valutare rapporti morfologici fin qui non curati44, ovvero ad informare sui rapporti di sviluppo fra le diverse parti dellorganismo45. Era necessario valutare lo sviluppo di ogni singola parte in relazione con tutto il resto dellorganismo se si voleva produrre uno studio completo della individualità46. Solo in questo modo lesame morfologico poteva corrispondere al principio della scienza47. Sebbene le misure rilevate fossero numerose, dalla lunghezza degli arti a quella della colonna vertebrale, un significato assolutamente centrale era assegnato alla espressione numerica dello sviluppo delle due principali cavità, il torace e laddome48. De Giovanni aveva individuato 16 punti di ritrovo o di repere che il medico doveva segnare sulla cute con linee sottili per mezzo del lapis dermografico49. Egli rivendicava loriginalità di tutto un nuovo sistema di misure derivato dallattività clinica e supportato da un gran numero di osservazioni50: Come si vede tutte le sopra indicate misure differiscono da quelle sistematicamente prese dagli anatomici e dagli antropologi. Mi si chiederà perché non mi sia attenuto a queste; e la ragione è la seguente: che cioè, lo scopo che io mi sono proposto richiedeva un metodo speciale e questo non Ivi, p. 229. Ivi, p. 264. 44 Ivi, p. 135. 45 Ivi, p. 136. 46 Da tutto il suo sistema antropometrico era completamente escluso uno studio morfologico del cranio; egli voleva evitare di occuparsi di termini ancora troppo incerti (Ivi p. 205). 47 Ivi, p. 214. 48 Viola, 1902, p. 6. 49 Ivi. 50 [ ] ma se tenessi conto di tutte quelle che ho fatto prima per giungere a mettere insieme il metodo di misurazione e dellaltre che giorno per giorno mi avviene di scartare, perché in qualche lato non soddisfano al rigorismo necessario in simili ricerche, sarebbe innumerevole il cumulo delle osservazioni, De Giovanni, 1904, p. 169. 42 43 14 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO poteva essere che quello suggerito dalle leggi fondamentali della morfologia moderna. Del resto il mio metodo è quale risultò da lunghe, ripetute prove e riprove fatte secondo i criteri della fisio-patologia clinica e per questo non ha - chio sappia - precedenti51. Gli strumenti52 della clinica di De Giovanni Lantropometro [Figura 1], istrumento da me ideato e fatto costruire, era costituito da un tavolo antropometrico, sospeso a bilanciere sopra un robusto cavalletto di ferro munito di quattro rotelle girevoli53, un predellino situato allestremità inferiore del tavolo, una squadra scorrevole attraverso una cerniera munita di una vite che serviva per fissare la squadra stessa nel punto desiderato e unasta per prolungarla. Sul margine destro, il Figura 1. TAVOLO ANTROPOMETRICO Ivi, p. 168. De Giovanni riservò unattenzione speciale alla scelta degli strumenti, alcuni espressamente ideati da lui stesso e dei suoi allievi, altri derivati da modelli già esistenti. 53 Ivi, p. 140. 51 52 15 MEDICINA & STORIA - SAGGI tavolo antropometrico era dotato di una lastra metallica graduata a centimetri sulla quale scorreva unasta sostenuta da una base triangolare che, a sua volta, reggeva un braccio scorrevole verticalmente lungo la sua lunghezza. Tutta questa struttura, infine, reggeva un indice che, muovendosi agevolmente sia in senso orizzontale che verticale, veniva portato colla sua punta successivamente a contatto di tutti i punti di ritrovo segnati preventivamente54, prima di procedere alla lettura della loro distanza dal predellino55. Lantropometro concepito da De Giovanni era dotato di un telaio in ferro che fungeva da gambe di sostegno e che permetteva di modificare agevolmente la posizione del tavolo; in tal modo poteva essere utilizzato allo stesso tempo come tavolo di misurazione verticale e orizzontale. De Giovanni descrive minuziosamente le modalità che dovevano essere rispettate perché la misurazione fosse rigorosa: La persona eretta poggia colloccipite, col dorso, colle natiche, coi polpacci a colle calcagna contro la parete verticale dellantropometro. I piedi si toccano col loro margine interno, [ ]. La posizione del capo deve essere tale, che la linea inferiore della mandibola abbia una perfetta direzione orizzontale, [ ]. Le spalle devono essere naturalmente cadenti, abbandonate [ ]56. Quando il soggetto aveva assunto la posizione richiesta, utilizzando una maniglia situata in alto sul retro dellantropometro, esso veniva lentamente inclinato fino a raggiungere la posizione orizzontale, necessaria per procedere alla misurazione della tesa, la grande apertura delle braccia. A questo scopo si utilizzava unasta di legno della lunghezza di due metri e munita di una lastra metallica graduata. Al termine delle misurazioni il tavolo antropometrico era riportato in posizione verticale per rendere più agevole la discesa del soggetto. I nastri metrici, di acciaio sottilissimo e flessibile57, misuravano il perimetro del torace superiore, il perimetro del torace inferiore, la lunghezza della colonna vertebrale totale e dei suoi segmenti. Il rilevamento del perimetro e del diametro del torace, in particolar modo, erano caratterizzati da una difficoltà intrinseca in quanto entrambe queste misure non hanno un valore fisso: Ivi, pp. 144-145. I dati numerici ottenuti non rappresentavano le misure antropometriche definitive ma esse venivano derivate attraverso sottrazioni opportune (Ivi) delle quali De Giovanni non fornisce indicazioni più precise. 56 Ivi, p. 143. 57 Ivi, p. 145 54 55 16 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO Frölich nota giustamente che trattandosi di rilevare la circonferenza toracica devesi determinare bene: 1. la posizione delle braccia; 2. laltezza del punto del torace che viene misurato; 3. la fase respiratoria durante la quale si fa la misura. Vi sono tre posizioni possibili delle braccia (sollevate in alto, orizzontali, verticali lungo il tronco), tre altezze toraciche (superiore, media, inferiore), tre fasi respiratorie (inspirazione, espirazione, pausa)58. Intorno alla metà del XIX secolo, moltissimi studiosi avevano sviluppato differenti metodi e realizzato numerosi strumenti per ottenere questa misura: lo spirometro, lo pneumatometro, anapnografo, lo stetografo, il doppio stetografo, il frenografo, il toracometro, il cirtometro, lo stetogoniometro, per citarne alcuni. Nel 1863, durante il Congresso Internazionale di Statistica di Berlino, il medico militare Gottfried Friedrich Loeffler (1815-1874) fu incaricato di studiare e proporre un metodo unico che potesse essere universalmente accettato, ma la situazione si protrasse in questo stato di confusione ancora a lungo. Durante la seconda metà del secolo, lapplicazione più frequente della misurazione del torace a scopo fisiognostico restava in ambito militare. Per la facilità del suo impiego il nastro misuratore ha seguitato a trionfare, scriveva Viola, ma lo scopo che noi ci prefiggiamo, lo studio delle proporzioni di tutte le parti del corpo umano sotto forma di ricerca scientifica rigorosa, diretta a stabilire i rapporti fra disarmonia di forma esterna e disarmonia di funzioni organiche, ha esigenze ben più severe, e giustifica un metodo ben più dettagliato e complesso di misurazione, che non quello adottato pel reclutamento militare59. Il compasso di spessore a slitta era stato realizzato a partire dal modello del compas glissière della casa Mathieu di Parigi modificato in alcune caratteristiche, e misurava i differenti diametri del torace e del bacino, la larghezza massima della mano sinistra e del piede sinistro. Costituito da unasta trasversale graduata a millimetri e da due branche verticali, una fissa ad un estremo dellasta e laltra scorrevole, differiva dal modello francese proprio nella forma di queste ultime (caratterizzate da una doppia foggia, rette nella parte inferiore e curve nella parte superiore con laggiunta di un indice scorrevole). Il toracometro [Figura 2], costituito da un cercine di ottone60 di forma ovale molto resistente ma traforato per tutta la sua ampiezza in modo da renViola, 1902, p. 18. Ivi, p. 17. 60 De Giovanni, 1904, p. 152. 58 59 17 MEDICINA & STORIA - SAGGI Figura 2. TORACOMETRO derlo più leggero e maneggevole, era stato espressamente ideato da Giacinto Viola per poter misurare i diametri traversi del torace ad un preciso livello del diametro antero posteriore. Il toracometro si apriva in un punto per poter far entrare il torace del soggetto, posizionato allaltezza desiderata e fissato per mezzo di quattro indici scorrevoli situati ai quattro punti opposti del cercine. Spingendo i quattro indici verso linterno fino a farli aderire al torace si potevano rilevare le misure sulla loro faccia superiore graduata a millimetri61. Tutte le misure rilevate erano raccolte in una scheda antropometricaclinica, dove venivano inoltre indicati i dati raccolti durante le altre fasi dellesame morfologico individuale, la nutrizione, lo sviluppo del sistema venoso generale, del sistema linfatico, le tendenze fisiologiche al mangiare, al bere, [ ], lo sviluppo del cuore [ ]62. I principali caratteri generali antropologici erano riportati sul retro: capelli (forma, quantità, colore), cranio (lunghezza, larghezza), fronte (altezza, forma), capo (forma), faccia (lunghezza e larghezza), occhio (forma), iride (grandezza, colore), cute (elasticità, colore), 61 Per posizionare il toracometro in posizione perfettamente orizzontale ed essere certi che si mantenesse in questa posizione durante le misurazioni, esso era stato dotato di una piccola livella a bolla daria. 62 De Giovanni, 1904, p. 161. 18 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO note sessuali63. Infine, si annotavano le generalità del soggetto e, nel caso di un malato, era indicata la diagnosi e il tipo o combinazione morfologica nella quale il soggetto era stato classificato. Sulle schede antropometrico-anatomiche, invece, erano trascritti tutti i dati ricavati dalle misurazioni effettuate sui cadaveri, in particolar modo il peso, la capacità e le dimensioni dei visceri cavitari64. Soltanto mettendo in relazione i dati contentuti nelle due schede si potevano ricavare informazioni utili sulla complessità dellorganismo e stabilire, così, quali rapporti intercorrevano tra le misure esterne e quelle interne o viscerali, la parte anatomica della indagine morfologica65. Sebbene lantropometria fosse lelemento nuovo e indispensabile della nuova clinica di De Giovanni, essa attingeva in modo altrettanto importante dagli studi anatomici. Nella parte inferiore della scheda era tracciato il contorno del cuore secondo il suo metodo di triangolazione66. De Giovanni rivendica il merito di aver reso questo metodo, solo intuito da René Théophile Laennec (1781-1826), utilizzabile in ambito clinico con la sua propria esperienza, frutto di lunghissimo studio, e assicurava che né Avembrugger, né Piorry, né Skoda, né Stokes, né Bamberger, né Friedreich, né Gerhardt, né Baccelli, né Dusch, né Bucquoy, né P. Niemeyr, né Botkin, né Da Costa, né Paul né altri67 avevano scritto cose che potevano averlo suggerito. De Giovanni aveva bisogno di un metodo per determinare lo stato attuale del cuore nel caso concreto. Già Beneke, trattando questo argomento, aveva determinato alcune leggi generali di crescita di questo organo. Sebbene esse fossero preziose da un punto di vista teorico, restavano comunque delle leggi generali che, da un punto di vista pratico e diagnostico, non dicevano nulla in quanto perdevano il significato realmente importante per la clinica, lindividualità. Mentre il clinico nellindagine del cuore per scopo diagnostico doveva dimenticare queste nozioni in quanto esse erano dedotte da una serie di osservazioni che, se anche insieme potevano costituire una legge, isolatamente prese rappresentavano tante individualità tra loro fisiologicamente distinte68. Attraverso un procedimento estremamente minuzioso, De Giovanni determinava il triangolo cardiaco, una semplificazione geometrica Ivi. Su questo tema De Giovanni rimanda ad uno studio condotto e pubblicato da due dei suoi collaboratori: Messedaglia e Vainanidis, 1901. 65 De Giovanni, 1904, p. 163. 66 De Giovanni, dopo averne delineato le prime linee nel Corso di lezioni teorico-pratico di Percussione ed Ascoltazione del 1869, pubblicò il Nuovo metodo per limitare la regione cardiaca nel 1871. 67 Ivi, p. 292. 68 Ivi, p. 296. 63 64 19 MEDICINA & STORIA - SAGGI dellorgano, i cui lati esprimevano rispettivamente la misura in centimetri della base del cuore, del ventricolo sinistro e del ventricolo destro. Egli sosteneva vi fosse una corrispondenza tra la misura della base del triangolo cardiaco e lampiezza del pugno (indice cardiaco); in tal modo, era possibile ricavare per deduzione quanto dovevano essere nel caso concreto lo sviluppo del cuore e lestensione dei due ventricoli [Figura 3]. Lutilizzo sistemati- Figura 3. TRIANGOLO CARDIACO e INDICE CARDIACO co delle misure, della matematica e della geometria, insieme con gli strumenti classici della clinica (osservazione, percussione e ascoltazione) manifestavano una ossessiva ricerca di un metodo scientifico che potesse rispondere alle esigenze pratiche della clinica, quindi essere applicabile ad ogni singolo individuo. Lultima fase del metodo antropometrico consisteva nel rilevamento fotografico del soggetto (fotografia di fronte e fotografia di profilo destro). Utilizzando un comune antropometro per il rilevamento della statura, opportunamente modificato, veniva ricavato il contorno del corpo umano attraverso una tecnica di proiezioni. I negativi delle due foto erano inseriti nella macchina di proiezione che permetteva di portare tutti i corpi allo stesso livello di sviluppo e, tracciati i contorni su carta trasparente, essi erano per sovrapposizione direttamente confrontabili fra di loro, o con tipi di forme umane ritenute ideali, o coi tipi ricavati delle medie antropometriche69. De Giovanni utiliz69 Ivi. 20 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO zava questa tecnica anche a scopo didattico. Il contorno sia di fronte che di profilo di una forma umana maschile e di unaltra femminile ritenute prossime allideale70 erano disegnati in modo indelebile sulla superfice di uno schermo. Tracciando con il gesso su di essi, di volta in volta, il contorno dei soggetti da valutare era possibile un confronto immediato e visivo tra le zone di eccedenza colorate di blu e le zone di deficienza71 colorate di rosso. Il metodo antropometrico di De Giovanni ebbe una cattiva ricezione sia in Italia che allestero e fu spesso duramente attaccato: Egli [ ] che aveva - senza superbia - la coscienza del proprio valore, non rimproverava già che il suo nome fosse obliato sia in Italia, purtroppo, come e più specialmente, allestero; ma soffriva che si tardasse a comprendere la necessità di quel nuovo indirizzo che abbiamo chiamato decisamente neoippocratico, che lo si deridesse anzi da coloro che chiamavano metrica la sua clinica, che al suo nome infine, solo in quanto a quello di scienziato italiano, non venisse concessa quella priorità che a Lui, pioniere della nuova scienza, spettava sotto ogni punto di vista72. Anche quando, intorno agli anni 20, in Germania ci fu una forte ripresa dellindirizzo costituzionalistico in medicina, pochissimi studiosi citarono i lavori di De Giovanni: È doloroso constatare che nel libro, certamente poderoso e certamente anche ponderoso, del Bauer «Konstitutionelle Disposition zu inneren Krankheiten» - la Dritte Auflage che ho sottomano è del 1924 pochi e superficiali accenni siano fatti allopera del De Giovanni e della sua Scuola in ben quaranta facciate di semplice elencazione bibliografica [ ]. E laccenno fugace fatto nel testo ad uno degli indici antropometrici del De Giovanni è cosa estranea alla interpretazione biologica della confor mazione individuale, della predisposizione e della natura della malattia; [ ]73. Quanto ai motivi per i quali i suoi studi, soprattutto per quanto riguarda le applicazioni antropometriche in ambito clinico, fossero poco noti in ambito europeo, Viola lo attribuiva alla poca conoscenza della lingua italiana74. Inoltre, la brevità del titolo dellopera che li raccoglieva, dal quale non Ivi, p. 167. Ivi. 72 Pellegrini, 1939, p. 169. 73 Boschi, 1966, p. 4. 74 La seconda edizione dei Commentarii di Clinica Medica desunti dalla Morfologia del Corpo Umano, fu tradotta in inglese da John Joseph Eyre: Clinical Commentaries deduced from The Morphology of Human Body, Rebman Limited, London, 1909. 70 71 21 MEDICINA & STORIA - SAGGI traspariva in alcun modo la sua natura clinico-naturalistica75 e il significato comunemente attribuito al termine morfologia in ambito medico, il quale lasciava intendere si trattasse di un testo di anatomia, erano certamente le ragioni fondamentali per cui esso rimase sconosciuto alla maggior parte dei clinici, che potevano desiderarlo e apprezzarlo in tutto il suo valore, mentre cadde forse nelle mani di più di un morfologo, deludendo la sua aspettativa76. Labuso delle proprie capacità intuitive per ordinare una raccolta immensa di materiale (De Giovanni fu contrario alluso della statistica), il tentativo, ancor più ardito, di dare immediata applicazione ai suoi studi nella pratica clinica e lo spirito contrario dei tempi furono anche indicate come possibili spiegazioni dellostilità aspra77 che il suo lavoro ricevette soprattutto dai patologi contemporanei. Tuttavia, nel 1924, il ruolo svolto da di Giovanni nellutilizzo dellantropometria in ambito clinico veniva ricordato in un articolo pubblicato in The Journal of the American Medical Association: the complete anthropometric technic of physical anthropology has, with the exception on the Italian school, led by di Giovanni, been neglected by students of clinical medicine78 . Lambizione: trasformare la clinica medica da metodo empirico in scienza esatta Lantropometria, elemento fondamentale di tutta la dottrina costituzionalistica di De Giovanni, era lo strumento necessario per trasformare la clinica medica da metodo empirico in scienza esatta79, intento chiaramente espresso nella dedica a Jean-Martin Charcot (1825-1893) della Morfologia del corpo umano80: Il vecchio corpo della Dottrina medica, rinnovato, sappresta alla dimostrazione della Individualità nel suo valore morfologico concreto ed evocando dalla Storia il principio filosofico-matematico della Scuola italica chebbe nome da Pitagora, diventa scienza, acquista listinto per lesattezza e procede colla scorta dei numeri e delle misure81. Viola, 1902, p. 5. Ivi. 77 Landogna Cassone, 1955, p. 133. 78 Draper et al., 1924, p. 431. 79 Premuda, 1960, p. 146. 80 Charcot presentò La morfologia del corpo umano allAccadémie des Sciences con i più vivi elogi, soggiungendo: un ouvrage magistral de cette nature échappe à une analyse sommaire, Landogna Cassone, 1955, p. 135. 81 De Giovanni, 1891, p. V. 75 76 22 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO Lavanzamento della clinica verso quellideale di esattezza tipico delle scienze matematiche non poteva essere conseguito che con la certezza dei numeri e delle misure. Per questo De Giovanni fu estremamente attento ad ogni aspetto legato alle modalità di utilizzo degli strumenti, alla posizione del soggetto durante le misurazioni e al limite di errore personale nelluso degli strumenti82. Egli presenta e commenta una tabella dove sono riportati i risultati di alcune misurazioni realizzate nella sua clinica da alcuni suoi collaboratori mettendo in evidenza lefficienza e laffidabilità di tutto il suo sistema antropometrico. Nel caso della grande apertura, ad esempio, De Giovanni sosteneva che lo stesso Bertillon, coi suoi istrumenti misuratori83 ammetteva unoscillazione di questa misura maggiore a causa della posizione verticale del soggetto, mentre la posizione supina84 adottata nel suo metodo, permetteva una maggiore fissità delle spalle. Quanto al metodo per la misurazione del torace lo definiva un criterio di attendibilità indiscutibile85 concludendo che i suoi risultati potevano considerarsi soddisfacenti, ad ogni modo più di quelli ottenuti da altri autori con altri strumenti86. Lo stesso Viola rivendicava alla scuola clinica del suo maestro laver costruito appareccchi e scelte misure e punti di ritrovo tali da conseguire una precisione forse mai prima ottenuta in questo genere di ricerche87. Lapproccio quantitativo, oltre che qualitativo, istituito nellattività clinica rispondeva perfettamente a questa esigenza. De Giovanni sembrava convinto di aver trovato la Formola scientifica della patologia: Però pel corso doltre sedici anni faticai per trovare, mercé la misura delle parti del corpo umano, la Formola scientifica che potesse guidare il Patologo alla conoscenza dellIndividualità colle sue attitudini fisiologiche e patologiche, sendo mestieri svelare la radice del fatto morboso nel modo di essere dellorganismo e nelle sue trasformazioni attraverso le età - urgendo spiegare le varietà delle forme cliniche colle varietà delle Combinazioni morfologiche88. Egli non rinunciò mai a rivendicare la dignità scientifica della sua disciplina contro le aspre critiche che spesso si levavano da coloro che chiamava De Giovanni, 1904, pp. 154-160. Ivi, p. 158. 84 Ivi. 85 Ivi, p. 159. 86 Ivi. 87 Viola, 1904, p. 24. 88 De Giovanni, 1891, p. V. 82 83 23 MEDICINA & STORIA - SAGGI accademici, perché a modo loro fanno sapere che non corre a proposito lepiteto di collega89 e colse sempre loccasione per sottolineare il ruolo dei clinici, confinati tra i puri professionisti, la cui attività, spesso svilita, contribuiva in modo significativo allavanzamento della medicina: [ ] sarà un calcio accademico, ma è un calcio al secchio dove attingono qualche sorso dinspirazione scientifica90. E ancora, rivendicava con toni forti il valore della clinica anche rispetto alla medicina di laboratorio: [ ] come mai a me clinico si può imporre incondizionatamente un risultato sperimentale, elaborato in laboratorio, per quanto dal laboratorio esca con tutta la solennità del determinismo scientifico? - Come mai la osservazione naturalistica del clinico non ha da essere per valore e dignità raccolta fra i documenti scientifici da consultarsi anche da coloro, che, trattando solo animali, hanno per sé soli ipotecata la universa biologia? - Ma la scoperta del processo, del metodo col quale si arriva a constatare il valore biologico dellindividuo, non è scientifica?91. Dinanzi al trionfo della medicina sperimentale e della microbiologia, caratterizzate da forti ambizioni scientifiche, De Giovanni spinse la clinica sul terreno dei numeri e delle misure, e con il supporto degli strumenti antropometrici rivendicava anche per essa un diritto di cittadinanza tra le scienze esatte92. Summary The clinic and measurement. The anthropometry of Achille De Giovanni (1838-1916) Although anthropometry as a means of measuring the body had been practised since Antiquity, its use during the Renaissance remained mostly restricted to the realm of the figurative arts. It was only from the second half of the 18th century that anthropometry was adopted more widely, first by naturalists and then by anthropologists, in order to investigate man and his principal morphological characteristics. In the second half of the 19th century it came to be adopted by the medical world and indeed this paper examines the role of Achille De Giovanni, the father of constitutionalist De Giovanni, 1904, p. 277. Ivi, pp. 275-276. 91 Ivi, p. 277. 92 Vedi Fantini, 2004. 89 90 24 ANGELO ALBRIZIO - LA CLINICA COL METRO medicine in Italy, in introducing anthropometry in the clinical practice for descriptive, preventive and therapeutic purposes. Using a series of anthropometric instruments and methods of measurement of his own invention, he devised a way of determining an individual's morphological worth. His ambition was to transform clinical medicine, with the help of numbers and measurements, from an empirical into an exact science. Keywords: De Giovanni Achille, costituzionalismo, clinical/anthropometry. BIBLIOGRAFIA Agosta del Forte Enrico, 1978, Achille de Giovanni in Illustri sabbionetani, Sabbioneta, Tipografia La Sabbionetana, pp. 75-92. Barsanti Giulio, 1986, Luomo tra «storia naturale» e medicina (1700-1850). Gli strumenti geometrici e la localizzazione delle funzioni cerebrali, in Misura duomo. Strumenti, teorie e pratiche dellantropologia e della psicologia sperimentale tra 800 e 900, Firenze, Istituto e Museo di Storia della Scienza, pp. 11-49. Blumenbach Johann Friedrich, 1777, De generis humani varietate nativa, Goettingae, apud viduam Abr. Vandenhoeck. 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