FINALITA` DEL CORSO PROGRAMMA BIBLIOGRAFIA • La

CORSO DI PSICOPATOLOGIA GENERALE
E DELL’ETA’ EVOLUTIVA
AA 2010-2011
FINALITA’ DEL CORSO
Parte I: Introduzione alla psicopatologia
descrittiva, il ruolo dell’assessment, le
classificazioni diagnostiche (DSM) e i principali
disturbi mentali dell’adulto
La prima parte del corso si propone di introdurre gli studenti agli
elementi fondamentali della psicopatologia generale, di offrire
un inquadramento multidimensionale e una visione ragionata
ed integrata della diagnosi, con particolare attenzione ai
disturbi mentali dell’adulto.
La finalità è quella di favorire il riconoscimento e la descrizione
dei fenomeni psicopatologici elementari integrandoli nella
strutturazione dei disturbi mentali, favorire l’acquisizione di
competenze per poter eseguire un esame di stato mentale, una
raccolta anamnestica completa e ragionare in termini di ipotesi
diagnostiche.
Dr.ssa Anna Placentino
Psicologa-Psicoterapeuta
II°CPS, DH_SPDC,
Coordinatrice servizio di Psicologia IP di Brescia
UOP23 Dipartimento di Salute Mentale di Brescia
Docente presso la Facoltà di Psicologia
Università Milano Bicocca
PROGRAMMA
BIBLIOGRAFIA
•
La prima parte del corso prevede di fornire:
•
•
•
•
•
•
una introduzione alla psicopatologia descrittiva e ai suoi ambiti di indagine
indicazioni sui processi di assessment e sui sistemi nosografici contemporanei di
classificazione delle forme di disagio psichico, con particolare attenzione ai criteri del
DSM
un inquadramento delle manifestazioni psicopatologiche elementari per le principali
aree del funzionamento psichico (integrate direttamente nei principali disturbi metali)
un approfondimento delle diagnosi dei principali quadri clinici di Asse I con particolare
attenzione a: schizofrenia e altri disturbi psicotici, disturbi dell'umore, disturbi d'ansia,
disturbi somatoformi, disturbi alimentari, disturbi da uso di sostanze. In aggiunta, verrà
fornita introduzione alle diagnosi dei principali disturbi di personalità (Asse II)
Gli argomenti del programma saranno integrati dalla presentazione di casi clinici
alcuni e da alcuni cenni sugli aspetti trattamentali.
Il corso prevede inoltre un’introduzione all'uso di interviste cliniche strutturate
finalizzate alla diagnosi DSM-IV-TR dei disturbi di Asse I e Asse II (SCID I e SCID II) e
delle principali scale di severità psicopatologiche per i principali disturbi mentali degli
adulti.
•
•
Oyebode F. SIMS. Introduzione alla psicopatologia descrittiva. Raffaello Cortina Editore,
Milano, 2009 (Esclusi cap. 10, 11, 12 e Parte Sesta e Settima).
Pettorossi R. Psichiatria. Manuale di apprendimento. Nuova edizione. Centro Scientifico
Editore, 2008. (Fino a pag. 202).
Per i disturbi mentali trattati durante il corso si consiglia di approfondire i criteri diagnostici
con il seguente testo: APA, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, DSM-IV-TR.
Masson, Torino, 2000
Testi di consultazione:
• Un articolo scientifico a scelta relativo ad un argomento del programma e pubblicato di
recente su riviste internazionali
• Othmer E. e Othmer S. L’intervista clinica con il DSM IV-TR. Raffaello Cortina Editore, Milano,
2004.
• Casey P., Kelly B., Fish. Psicopatologia Clinica. Torino: Centro Scientifico Editore, 2009.
• First M.B., Spitzer R.L., Gibbon M., Williams J.B.W. SCID I. Manuale. Organizzazioni Speciali,
Firenze, 2000.
• First M.B., Spitzer R.L., Gibbon M., Williams J.B.W., Benjamin L.S. SCID II. Manuale.
Organizzazioni Speciali, Firenze, 2000.
• Ismond D.R., Rapoport J.L., DSM-IV. Guida alla diagnosi dei disturbi infantili. Masson, Torino,
2007.
Cognitivo
Comportamentale
CHE COS’E’ LA PSICOPATOLOGIA
• La psicopatologia è lo studio
sistematico delle esperienze, delle
cognizioni e dei comportamenti
alterati.
• È lo studio dei prodotti di una mente
che presenta alterazioni nel suo
funzionamento.
Interpretativa (assunti/costrutti teorici)
Psicodinamica, etc.
Psicopatologia
Osservazione
Descrittiva
(descrizione precisa e categorizzazione di
esperienze abnormi)
Fenomenologica
studia l’esperienza soggettiva, utilizzando il metodo
empatico per evidenziare i sintomi del pz
1
Comprendere i sintomi del paziente
La psicopatologia descrittiva evita
spiegazioni teoriche per eventi
psicologici: descrive e classifica
le esperienze abnormi così come
vengono riferite dal pz e sono
osservabili nel suo
comportamento.
• La medicina clinica fa una distinzione
chiara fra segni (rilevati attraverso un
esame obiettivo) e sintomi (non
direttamente rilevabili ma comunque
riferiti dal paziente).
• La psicologia nega questa distinzione
perché la descrizione di un
“fenomeni” presentato dal paziente è
comunque chiamato sintomo.
LA RACCOLTA DEI SINTOMI DELLA
MALATTIA
La raccolta dei sintomi comprende
l’osservazione completa e
l’ascolto della narrazione che il pz
costruisce descrivendo il suo
stato interno e i suoi disturbi.
Una classificazione dei disturbi fa si che un gruppo
di sintomi sia ricondotto sotto un’unica
definizione che restituisca l’essenza (diagnosi)
di una particolare condizione.
L’etichetta diagnostica veicola in modo efficiente
l’informazione, sebbene vi siano degli svantaggi
quali l’inaffidabilità delle definizioni
diagnostiche e il rischio di un indebito
etichettamento e di una stigmatizzazione
associata alla diagnosi.
La raccolta dei sintomi è un compito che
richiede conoscenza delle possibili
condizioni che portano alla
consultazione, la capacità di comunicare
ed ascoltare ed una sensibilità verso i
bisogni e i sentimenti della persona che
abbiamo dinnanzi.
E’ essenziale per il lavoro del
professionista ricordare che il primo
compito è quello di raccogliere
attentamente le informazioni, in
modo da sapere con quale problema
si sta per confrontare e, di
conseguenza, quali iniziative e
trattamenti intraprendere.
2
In psichiatria l’approccio
multifattoriale delle cause del
disturbo è la regola e definisce il
fondamento dell’approccio
biopsicosociale ai disturbi
psichiatrici.
IL RUOLO DELL’ASSESSMENT NEL
TRATTAMENTO DEI PAZIENTI
PSICHIATRICI
OMS
Organizzazione Mondiale della Sanità
(WHO_World Health Organization)
L’OMS calcola che nel mondo ci siano 450 milioni di persone che soffrono
di disturbi mentali, neurologici o del comportamento, e che la gran parte
di questi disturbi non siano nè diagnosticati nè trattati.
Ogni anno circa il 20-25% delle persone con più di 18 anni soffre di
almeno un disturbo mentale clinicamente significativo.
http://www.who.int/mental_health/en/
Durante le ultime decadi, il supporto della
ricerca è stato indiscutibile per quanto
concerne lo sviluppo di nuovi approcci
diagnostici e terapeutici, così come per
l’individuazione dei fattori di rischio dei
disturbi mentali e per l’avvio dei relativi
approcci preventivi.
La TRASFERIBILITÀ della
RICERCA delle NEUROSCIENZE
nella PRATICA CLINICA
I DISTURBI MENTALI
=> rappresentano un importante problema di salute pubblica
=> sono tra le prime dieci cause di invalidità permanente
=> rappresentano il 12% del carico totale di malattia nel mondo
Malattia e stima degli anni di funzionamento persi (Hyman, 2000)
1. Depressione maggiore (14a)
2. Abuso di alcol (10a)
3. Osteoartriti (6a)
4. Demenza (5a)
5. Schizofrenia (5a)
6. Disturbi Bipolari (4a)
7. Cerebrovascolari (3a)
8. Diabete (3a)
9. DOC (3a)
10. Uso di droghe (3a)
Proiezioni OMS:
entro 2020 la depressione diventerà la causa di malattia più frequente
nei paesi industrializzati e la 3° causa di morte dopo le malattie
cardiovascolari
• Studi sperimentali (base e clinici) => vulnerabilità genetica
per diversi disturbi psichiatrici (Tsuang, 2000; Möller, 2003;
Heinz et al., 2003).
• Danni precoci durante la fase del neurosviluppo possono
favorire diverse alterazioni nel SNC (Selemon & GoldmanRakic, 1999; Heinz et al, 2003) => Associazione positiva tra
complicanze peri-post natali e lo sviluppo a lungo termine
di disturbi afferenti alle psicosi maggiori (Compton, 2004).
3
• Studi preclinici (modelli animali) hanno evidenziato che
lo sviluppo del SNC è molto sensibile agli stressor. Es.
una “early maternal deprivation” può indurre delle
alterazioni biochimiche molecolari, sia a breve che a
lungo termine (Roceri et al., 2004; Fumagalli et al.,
2004).
• E’ stato riportato, inoltre, che l’esposizione allo stress
può indurre anomalie ippocampali, riscontrate non solo
negli animali, ma anche in quei disturbi psichiatrici
correlati allo stress, come il Disturbo Post traumatico da
Stress, il Disturbo Borderline di Personalità e la
Depressione Maggiore (Sala et al., 2004).
L’ippocampo, unitamente ad altre strutture cerebrali,
concorre a regolare le risposte allo stress e (oltre a
condizionare la risposta alla paura) è coinvolto
direttamente nei processi mnesici e di processamento
dell’informazione (Wittenberg & Tsien, 2002; Egan et al.,
2003).
Patogenesi dei
Disturbi Mentali
Studi recenti sostengono che l’ipotesi
monocausale dei disturbi psicopatologici non sia
più sostenibile.
Per cui a livello della comunità scientifica si è
assistito al passaggio dalla concezione di
singola causa/malattia ad una concezione che
ammette una variablità nella partecipazione di
diversi fattori causali ed una variabilità di
manifestazioni.
I progressi nelle tecniche di neuroimaging
hanno contribuito a riscontrare anomalie
strutturali e di funzionamento del SNC in
diversi disturbi psichiatrici (Heinz, et al.
2003; Sala et al. 2004).
FINALITA’ DELL’ASSESSMENT
• Comprendere le ragioni x cui il pz
chiede aiuto
• Identificare il problema
• Ipotizzare una diagnosi e un
programma di trattamento
• Stabilire una relazione terapeutica
L’ASSESSMENT
Funzioni dell’ANAMNESI
Valutazioni
Anamnesi
=> interviste, questionari auto-eterosomministrati, vas
-attuale e
pregressa
•
la valutazione diagnostica (valutazione diagnosi principale,
eventuali comorbilità attuali e pregresse) => secondo criteri
condivisi
•
la valutazione della personalità
•
la valutazione della gravità della sintomatologia (Severità del
disturbo: es. livelli d’abuso/dipendenza, ansia, umore,
impulsività, rischio suicidario, produzione delirante, importante
nei follow-up)
•
la valutazione del funzionamento cognitivo
•
la valutazione del livello di funzionamento personale e globale
•
la valutazione delle comorbilità mediche e loro severità
esame obiettivo e screening (esami ematici, urine, ecc.)
strumentali
-personale
-familiare
raccolta di informazioni x
comprendere la natura del
disturbo del pz:
fattori di rischio che concorrono
allo sviluppo e al mantenimento
della patologia, andamento, etc.
Fornisce indicazioni
sullo stato mentale
Fonti delle informazioni: paziente, parenti, operatori/dati clinici precedenti
Durata della raccolta anamnestica: Meglio più incontri che un’unica seduta
4
L’ESAME dello STATO MENTALE
1. Dati rilevabili all’osservazione
2. Dati rilevabili al colloquio
1.
Dati rilevabili all’osservazione
ASPETTO DELLA PERSONA
•
età apparente
•
pulizia personale
•
cura della persona
•
abbigliamento:
– Curato
– adeguato alla circostanza
– Trascurato, Trasandato
– Appariscente
– Eccentrico, Bizzarro
POSTURA (posizione assunta dal corpo, nel letto,
sulla sedia)
CONTATTO VISIVO E MODALITÀ DI
MANTENIMENTO
ESPRESSIONE (aspetto emotivo)
•
Adeguata
•
Partecipe
•
Assente
•
Indifferente
•
Ansiosa
•
Puerile
•
Affettata, Manierata
•
Perplessa
•
Confusa
•
Euforica
•
Sospettosa
•
Ostile, Provocatoria
•
smorfie
PERCEZIONE

Pronta

libera da errore

non disturbi dispercettivi

Lenta

illusioni: uditive, visive, olfattive, tattili,

allucinazioni: uditive, visive, olfattive,
tattili,
ATTENZIONE

Torpida

Ridotta

Continua

Discontinua

Distraibile

Spontanea
MEMORIA

amnesia (anterograda, retrograda)

Conservata

di fissazione

di rievocazione
COMPRENSIONE

sufficientemente pronta

Lenta

incompleta
2. Dati rilevabili al colloquio
ATTEGGIAMENTO

Collaborante, Cooperativo

Coartato, inibito

Passivo

Rigido

Immobile

Inquieto

Reattivo

Oppositivo

Eccitato

Stereotipato

Difensivo

Seduttivo

Sospettoso

Minaccioso

Aggressivo
COMPORTAMENTO PSICOMOTORIO

irrequietezza

Eccitamento

Ipercinesia

Tremori

Spasmi/Tic

Stereotipie

Rallentamento

Catatonia

blocco
IDEAZIONE
DISTURBI FORMALI
•
Normale
•
Abbondante
•
Vario
•
Rapido
•
Scarso
•
Monotono
•
Povero
•
poco coerente
•
Frammentario
•
Acritico
•
a forte carica emotiva
•
arresto del pensiero
•
nessi associativi:
– ideazione dissociata
– Inceppamento
– incoerenza logica
– associazioni labili o bizzarre
– Perseverazioni
– Condensazioni
– ideazione confusa (scoordinata, disorientamento
spazio-temporale, frammentaria)
DISTURBI DEL CONTENUTO
•
ideazione prevalente
•
fobica: legata ad ansia
•
ossessiva: ripetitività, compulsività, assurda ma trascinatrice
del comportamento
•
interpretativa: errata, non giudicata, non criticata, (es. idee
di riferimento)
•
delirante: assurda (alla critica o giudizio) impenetrabile,
incorreggibile, può essere dissintona
TONO DI VOCE
•
Basso
•
Alto
•
ben modulato
•
scarsamente modulato
•
Concitato
•
sussurrato
LINGUAGGIO
•
Disartrie
•
Afasie
ELOQUIO
•
Spontaneo
•
Fluido
•
Ricco
•
Appropriato
•
adeguatamente espressivo
•
Comprensibile
•
Prolisso
•
Logorroico
•
Ripetitivo
•
Ridondante
•
Affettato, Manierato (non spontaneo,
artificioso)
•
Povero
•
Esitante. Stentato
•
Rallentato
•
Inceppato, scoordinato
•
Sconnesso
•
risposte trasversali
•
Bizzarro, Neologismi
MIMICA

Normale

ipoespressiva (fino alla rigidità della maschera)

Iperespressiva

ipomobile con stereotipia

Disinibita

Adeguata

inadeguata
COSCIENZA

lucida e ben orientata

Integra

confusa (stati onirici, oniroidi, ipnoidi,
crepuscolari)
ORIENTAMENTO NELLO SPAZIO E NEL TEMPO
ORIENTAMENTO SU DI SÉ/AMBIENTE

Depersonalizzazione (sentirsi fuori di sé, non
percepire il proprio corpo)

Derealizzazione (avvertire strano l’ambiente,
impenetrabilità, isolamento)
DELIRIO
• struttura: sistematizzata/elementare
• durata: acuto/cronico
• stato di coscienza: confuso (con elementi
confusionali, oniroidi) / lucido
• contenuto (tematiche):
– di persecuzione (nocumento,
influenzamento, querela)
– depressivo (colpa, autoaccusa,
negazione)
– di grandezza (ambizione, erotomane,
genealogico)
– di trasformazione (autopsichico,
somatopsichico, allopsichico)
– di gelosia
– Mistico
• primario: incomprensibile, inderivabile
• secondario: comprensibile
INTELLIGENZA

Conservata

Deteriorata

cfr. test mentali
AFFETTIVITÀ

Coartata

modicamente depressa

adeguata depressione

Ansia

Angoscia

Euforia

Apatia

ostilità all’ambiente

collere mute o manifeste
CRITICA
• Conservata
• Scarsa
• Assente
capacità critica: rispetto alle proprie idee
mediante confronti con il contenuto idetico
precedente
capacità di giudizio di realtà = esistente nella
realtà
capacità di giudizio di verità = validità dell’idea
nei confronti dei dati forniti dalla realtà
5
EMOTIVITÀ
 Adeguata
 Vivace
 Labile
 Scarsa
 Sintona
 Dissintona
 Interna
 spontanea vivace
INADEGUATEZZA
AFFETTIVA
 nell’ambiente
familiare
 nell’ambiente
familiare
 in altri ambienti
COMPORTAMENTO
• Adeguato
• Discontinuo
• Socievole
• Finalistico
• Afinalistico
• scarsa iniziativa psicomotoria
• tendenza all’isolamento
• manifestazioni di ira
• Violenza
• Furto
• manifestazioni di servilismo
VOLONTÀ
• Attiva
• Scarsa
• Autonoma
• Eteronoma
• Abulia
• Disbulia
• iperbulia coartata
• ipo o abulia con tendenza all’inerzia
Es. Esame mentale
• Il pz si presenta a colloquio riportando una sintomatologia
depressiva, caratterizzata da tristezza, perdita di interesse,
insonnia (difficoltà di addormentamento), inappetenza,
difficoltà di concentrazione e senso di inadeguatezza.
• Collaborante durante il colloquio. Si evidenzia: lieve
trascuratezza nella cura si sé, lievemente rallentamento
nell’eloquio e a livello psicomotorio, attenzione lievemente
ridotta. Orientato s/t, ideazione orientata in senso depressivo,
non si rilevano deliri e altra sintomatologia di natura psicotica.
Nega ideazione auto/eterolesiva.
TRAUMI FISICI E PSICHICI
Classificazione categoriale vs dimensionale
Per giungere alla formulazione di una diagnosi
risulta necessario la rilevazione dei sintomi.
• Esistono diversi modi di valutare e
considerare i sintomi emersi (classificazione
dimensionale VS classificazione descrittiva)
International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems 10th Revision - Version for 2007
Chapter V
Mental and behavioural disorders (F00-F99)
Includes: disorders of psychological development
Excludes: symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings,
not elsewhere classified ( R00-R99 )
This chapter contains the following blocks:
• F00-F09 Organic, including symptomatic, mental disorders
• F10-F19 Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use
• F20-F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
• F30-F39 Mood [affective] disorders
• F40-F48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders
• F50-F59 Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors
• F60-F69 Disorders of adult personality and behaviour
• F70-F79 Mental retardation
• F80-F89 Disorders of psychological development
• F90-F98 Behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and
adolescence
• F99 Unspecified mental disorder
• Una delle controversie che animano il dibattito in psicopatologia riguarda la
natura dei costrutti psicopatologici,ossia se essi debbano essere considerati
in una prospettiva dimensionale o categoriale.
• Da un lato l’ordinamento nosologico-categoriale, di stretta derivazione dal
modello medico, che descrive le sindromi psichiatriche come entita’ statiche,
a confini definiti, ciascuna con un proprio corredo sintomatologico, una
determinata eziologia, una specifica terapia ed un proprio decorso.
• Dall’altro la valutazione dimensionale, che scompone gli stati psicopatologici
in singole funzioni ciascuna delle quali puo’ presentarsi in gradienti di
intensita’ diversa, dalla norma alla patologia nell’ambito di una sola sindrome
ed in quello di uno “ spettro” transnosologico.
• Utilizzare categorie significa suddividere le malattie mentali appunto in
categorie diagnostiche (schizofrenia, depressione, ansia,ecc.), in linea con la
tradizione della medicina e della psichiatria kraepeliana e neokraepeliana.
• Utilizzare dimensioni invece significa distribuire le malattie secondo
variazioni quantitative (relative alla gravita’ del disturbo, alla personalita’, alla
percezione, alla cognizione, alla tonalita’ dell’umore,ecc.) distribuite in un
continuum che va fino alla normalita’
Il DSM IV-TR
Il DSM si rifà alla caratterizzazione descrittiva,
divenendo così uno strumento utile al fine
diagnostico, senza fornire una chiave di
interpretazione e comprensione dei sintomi.
• Il vantaggio più evidente consiste nell’offerta di
un “linguaggio comune” attraverso cui i clinici dei
diversi orientamenti riescono a comprendersi.
• Lo svantaggio più evidente consiste nella
mancanza di attenzioni verso le caratteristiche
peculiari di ciascun individuo.
6
La suddivisione multiassiale del DSM
• Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi
assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di
informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il
trattamento e prevedere l’esito.
• La classificazione multiassiale del DSM-IV comprende
cinque assi:
– Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere
oggetto di attenzione clinica
– Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale
– Asse III: Condizioni Mediche Generali
– Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
– Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
• L’uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia
e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni
mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e
del livello di funzionamento, che potrebbero essere
trascurati se il centro dell’attenzione fosse rivolto alla
valutazione di un singolo problema in atto.
• Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema
per organizzare e comunicare l’informazione clinica, per
cogliere la complessità delle situazioni cliniche, e per
descrivere l’eterogeneità degli individui che si presentano
con la stessa diagnosi.
• Inoltre, il sistema multiassiale favorisce l’applicazione del
modello biopsicosociale negli ambienti clinici, didattici e
di ricerca.
ASSE I
Disturbi Clinici - Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione
clinica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella
Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene
diagnosticato sull’Asse II)
Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi
Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale
Disturbi Correlati a Sostanze
Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici
Disturbi dell’Umore
Disturbi d’Ansia
Disturbi Somatoformi
Disturbi Fittizi
Disturbi Dissociativi
Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
Disturbi dell’Alimentazione
Disturbi del Sonno
Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove
Disturbi dell’Adattamento
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
Asse II: Disturbi di Personalità‚ Ritardo Mentale
• L’Asse II è utilizzato per indicare importanti caratteristiche
di personalità maladattive che raggiungono la soglia per
un Disturbo di Personalità e RM
• Si possono indicare anche quei tratti disfunzionali che non
raggiungono i criteri dei disturbi
ASSE III: Condizioni Mediche Generali
• 1) Alcune malattie infettive o parassitarie.
• 2) Neoplasie.
• 3) Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e Malattie del
sistema nervoso
• 4) Malattie dell’occhio e annessi
• 5) Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo.
• 6) Malattie del sistema circolatorio
• 7) Malattie del sistema respiratorio.
• 8) Malattie del sistema digerente
• 9) Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo.
• 10) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
• 11) Malattie del sistema genito-urinario
• 12) Gravidanza, parto e puerperio.
• 13) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale
• 14) Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche.
• 15) Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non
classificati altrove
• 16) Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni
• 17) Cause esterne di morbidità e di mortalità.
• 18) Fattori influenzanti lo stato di salute
ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
Problemi con il gruppo di supporto principale
Problemi legati all’ambiente sociale
Problemi di istruzione
Problemi lavorativi
Problemi abitativi
Problemi economici
Problemi di accesso ai servizi sanitari
Problemi legati all’interazione con il sistema
legale/criminalità
• Altri problemi psicosociali e ambiental
•
•
•
•
•
•
•
•
7
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
• Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di
funzionamento globale. Questo tipo di informazione è
utile per pianificare il trattamento, misurare il suo
impatto e predirne l’esito.
• Il funzionamento globale viene riportato sull’Asse V
tramite la Scala per la Valutazione Globale del
Funzionamento (VGF/GAF).
• La VGF può essere particolarmente utile per seguire i
progressi clinici degli individui in termini globali,
utilizzando una misura singola. La VGF deve essere
utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento
psicologico, sociale e lavorativo.
• La Scala VGF è divisa in dieci ambiti di funzionamento.
Fare una valutazione in base alla VGF implica la scelta di
quel valore che meglio riflette il livello di
funzionamento globale dell’individuo.
Es. valutazione multiassiale
Asse I:
• Disturbo depressivo maggiore, episodio singolo, grave
senza manifestazioni psicotiche (F32.2)
• Abuso di alcool (F10.1)
Asse II:
• Disturbo di personalità dipendente (F60.7)
Asse III
• Niente da segnalare
Asse IV:
• Problemi lavorativi: minaccia di perdere il lavoro
Asse V
• VGF:49
VALUTAZIONE TESTISTICA
Scelta del test più efficace, valido, attendibile,
manualizzato, standardizzato
• indagine preliminare in letteratura (riviste con IF)
• test validati utilizzati negli studi scientifici
• test in linea con il modello di riferimento
ASSESSMENT
Anamnesi
accurata
-SCID I , (MINI )
-SCID II
-(SCAN )
-Livello di funzionamento globale (GAF oppure FPS)
Valutazione Cognitiva
MMSE-WAIS
Comorbidità medica
CIRS
Disturbi Psicotici
Disturbi dell’Umore
Valutazione della
sintomatologia positiva e
negativa:
BPRS
SANS, SAPS
PANSS
Valutazione della
sintomatologia depressiva:
HDRS
MADRS
BDI
YMRS
Valutazioni aspetti correlati
TCI
STAI
BLEQ
UKU
BDI
Skills
SCL-90
SUMD
Disturbi da uso di
sostanze
ASI
MAST (gravità
uso alcol)
Disturbi di Personalità
Valutazione della sintomatologia:
PDQ-4
WAPS
DIB
Valutazione di aspetti correlati
SSHI (atti di automutilazione)
BIS
TCI
BDI
STAI
SCIDSCID-I e SCIDSCID-II
(Structured Clinical Interview for the DSM)
Concorrono ad individuare la diagnosi psichiatrica e alle condizioni di
comorbidità psichiatrica
Scid I : intervista semistrutturata basata sui criteri diagnostici del DSM IV. La
SCID I si occupa di indagare i disturbi di asse I
Scid II : intervista semi-strutturata basata sul DSM IV per i disturbi di asse II.
• spendibilità/comunicabilità delle informazioni
ottenute
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LA COSCIENZA E I SUOI
DISTURBI
INTRODUZIONE ALLA
PSICOPATOLOGIA
DESCRITTIVA
Per essere in grado di avere delle esperienze e una
soggettività è necessario essere coscienti.
Consapevolezza di sé e dell'ambiente
dell'ambiente::


Le principali manifestazioni
psicopatologiche elementari

Consapevolezza interiore dell'esperienza
Capacità di reagire in modo consapevole agli
eventi
Conoscenza di sé cosciente
TRE DIMENSIONI DELLA
COSCIENZA:
L'assenza di esperienza soggettiva viene definita
INCONSCIO
1. Secondo un continuum tra normale stato di coscienza e
morte nei casi di patologia cerebrale
2. Secondo un continuum tra veglia piena e sonno profondo
3. Secondo un continuum tra piena vigilanza e
inconsapevolezza degli eventi (processi preconsci automatici e
processi consci strategici)
STATO DI COSCIENZA PATOLOGICO:
Quando la persona non può tornare intenzionalmente e
stabilmente nella sua condizione usuale e gli altri dall'esterno
non possono ricondurlo alla coscienza con semplici procedure
interattive. Generalmente è abbassamento.
1. VIGILANZA vs SONNOLENZA: capacità di
rimanere deliberatamente svegli quando altrimenti si
potrebbe essere assonnati o addormentati. È fluttuante ed
è influenzata da diversi fattori:
 Interesse
 Ansia
 Paura
 Gioia
 Noia
2. LUCIDITA' vs OTTUNDIMENTO: chiarezza di
pensiero vs alterazione delle funzioni intellettive in un
continuum tra piena allerta e coma.
3. COSCIENZA DI SE': capacità di avere esperienza e
consapevolezza di sè.
ABBASSAMENTO QUALITATIVO:
ABBASSAMENTO QUANTITATIVO:
1. DELIRIUM
Sindrome da scadimento della coscienza con anomalie intrusive della
percezione e dell'umore. Attenzione all'ambiente ostacolata dalle
esperienze interne intrusive (illusioni, allucinazioni, deliri, anomalie
timiche marcate). Accompagnato da ansia e irrequietezza.
Delirium tremens specifico dell'astinenza dall'alcol!
1. OBNUBILAMENTO: lieve sonnolenza con o senza agitazione e
difficoltà di attenzione e concentrazione. Si può riscontrare un
condizioni organiche acute o come componente di deficit cognitivi
della psicopatologia.
2. FLUTTUAZIONI DELLA COSCIENZA
In soggetti normali possono verificarsi negli stati di sonno e
affaticamento. Disorientamento, instabilità emotiva, distraibilità,
illusioni e allucinazioni.
2. TORPORE: pz sveglio ma potrebbe addormentarsi se non
stimolato. Rallentamento, eloquio impacciato, intorpidimento
mentale. Frequente per intossicazione da sostanze deprimenti il SNC.
3. CONFUSIONE
Perdita di una capacità di ideazione chiara e coerente. Si verifica in
acuti stati organici, in conseguenza di danno cerebrale.
3. COMA: pz profondamente incosciente e non risvegliabile.
Diversi indicatori fisici del livello di profondità del coma
STUPOR: riduzione o scomparsa delle funzioni relazionali. Mutismo,
acinesia, sguardo vagante. Conseguente a lesioni cerebrali o sintomo
della schizofrenia.
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Modalità utilizzate per la valutazione del
pensiero:
DISTURBI DEL PROCESSO
DI PENSIERO
DUE ASPETTI DISTINTI:
1. Cosa il pazienti mi comunica che non funziona delle
sue modalità di pensiero
2. Cosa noi rileviamo non funzionare dal suo eloquio
1.Accesso clinico: si basa sull’interazione medicopaziente e sulla comprensione della comunicazione
verbale
2.Accesso linguistico: cerca di identificare le modalità
formali di espressione dal punto di vista strutturale
3.Accesso sperimentale: studia i processi cognitivi
sottostanti alle alterazioni osservate nel prodotto
linguistico
1. Finalizzazione
Alcuni dei principi organizzatori fondamentali
1. finalizzazione
2. livello di astrazione-concettualizzazione
3. sistema simbolico di riferimento
4. ridondanza procedurale
Ogni sequenza di idee può essere identificata e compresa per la
presenza di una finalizzazione comunicativa
. il pensiero acquisisce una organizzazione concettuale
strutturata perché:
- dalla premessa (condizione iniziale) si possono attivare
diverse idee
- solo alcune vengono realmente espresse in funzione del fine
Manca il fine
a. Manca completamente il fine:
. Deragliamento: cambiamento di direzione del pensiero per
interpolazione di pensieri senza connessione comprensibile
b. Il fine è marginalmente perseguito:
. Tangenzialità: pensiero allusivo e dispersivo
c. Il fine è presente ma può mutare con estrema facilità:
. fuga delle idee: esistono nessi logici, ma la direzione del pensiero
non viene mantenuta a causa di un'alterazione emotiva o distraibilità.
Associazioni normali ma più veloci. Tipico della mania.
Manca il fine
Allora clinicamente:
associazioni verso direzioni difficilmente comprensibili da
chi ascolta ---> illogicità
pazienti che descrivono la propria attività di pensiero come
una attività automatica, priva di controllo ---> attività
compulsiva fine a se stessa
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2. livello di astrazione-concettualizzazione
Riduzione del processo di astrazione
Il processo di astrazione permette:
a. la creazione di classi = essendo note le proprietà di una classe
queste possono essere attribuite ad un particolare oggetto quando
lo si ritiene membro della stessa classe per le sue caratteristiche
formali
b. di procedere a livelli sempre più elevati, riducendo al
minimo i rapporti con l’esperienza sensoriale
In alcuni individui può ridursi al punto da interferire
significativamente con l’attività di pensiero di uso quotidiano
La riduzione della capacità può essere:
presente fino dalla nascita es. oligofrenia
acquisita es. demenza
c. di conseguire livelli diversi di astrazione. Il limite
raggiungibile attraverso il processo di astrazione varia:
- da individuo a individuo
- con il passare del tempo (si riduce con l’età)
concretismo
..il significato o la connotazione della parola
include non una categoria, ma solo un caso
specifico. Vi è quindi una netta restrizione
della capacità di connotazione...Questa
aderenza alla denotazione impedisce.. di
usare un linguaggio figurato e metaforico...
Arieti
• Incapacità di interpretare proverbi e modi di dire
4. ridondanza procedurale
A parità di:
- pensiero caratterizzato da fine
- struttura conoscitiva concettuale
- sistema simbolico di riferimento
- logica attraverso cui le operazioni mentali si attuano
Una persona può differire da una altra per la quantità di associazioni
che compie per arrivare dal contesto di partenza all’obbiettivo del
proprio pensiero
-fuga delle idee
-circostanzialità: Pensiero rallentato a causa di deficit cognitivo.
L'eloquio è oscuro data l'intrusione di dettagli non necessari. Tipico di
stati organici e oligofrenie.
. perseverazione su contenuti identici di per sé utili, ma sui quali si
indugia oltre al necessario
3. sistema simbolico di riferimento
La possibilità di comprendere quanto espresso dal soggetto è
strettamente connesso alla condivisione dello stesso sistema
simbolico di riferimento
Sistema simbolico personale o idiosincratico
Riduce le possibilità comunicative di alcuni soggetti, il loro
prodotto verbale risulta incomprensibile sia a un sano sia ad altri
pazienti.
La conseguenza dell’idiosincrasia del sistema simbolico di
riferimento è un discorso il cui significato complessivo appare
oscuro.
Un sistema simbolico di riferimento idiosincratico particolare è
rappresentato dai neologismi
Disturbo del pensiero
Nasce direttamente da un processo patologico che interviene
direttamente sulla capacità di pensare.
Paziente può avere:
- troppi pensieri che deve esprimere contemporaneamente
- scarsità di idee
- perdita di associazioni
- fuga di idee
Questi disturbi della quantità e continuità di pensiero, proprio
perché espressi verbalmente determinano il linguaggio
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Considerando il pensiero come un flusso ininterrotto di
associazioni, questo flusso può subire variazioni o arresti
ACCELERAZIONE:
Fuga delle idee
RALLENTAMENTO:
Il pensiero procede lentamente verso il suo scopo e può fallire nel
raggiungerlo. Le associazioni sono povere. Spesso associato a depressione
o ansia.
INTERRUZIONE DEL FLUSSO:
Deragliamento: cambiamento di direzione del pensiero per interpolazione
di pensieri senza connessione comprensibile
Blocco del pensiero: esperienza di interruzione non volontaria del pensiero
nel paziente schizofrenico.
CAMBIAMENTI DEL FLUSSO:
Affollamento di idee
Tipici della schizofrenia e condizioni organiche
Perseverazione
DISTURBI DEL SONNO
Un sonno soddisfacente si associa al benessere e alla salute.
C'è una stretta connessione tra disturbi del sonno e psicopatologia.
PRINCIPALI ALTERAZIONI:
- Insonnia
- Ipersonnia
Condizioni tipiche di:
- depressione,
- mania,
- abuso di alcol, sostanze e psicofarmaci,
- disturbi d'ansia.
DISTURBI DELLA MEMORIA
Generalmente associati alla patologia organica o condizioni
organiche indotte da sostanze.
Schizofrenia:
Anomalie corticali e ventricolari causano deficit cognitivi, tra cui
i deficit mnestici. Deficit della memoria operativa. Spesso
problemi conseguenti l'assunzione di neurolettici
I disturbi affettivi e ansiosi e l'influenza delle emozioni sul
ricordo:
La qualità e forma che il ricordo assume è fortemente influenzata
dallo stato emotivo del momento in cui il ricordo è registrato ed è
possibile una rielaborazioni in base allo stato in cui ci si trova al
momento della rievocazione.
I meccanismi di difesa possono agire sulla memoria
(falsificazione, dimenticanza selettiva, rimozione)
ALTERAZIONI DELL' ATTENZIONE
Incapacità di focalizzarsi su un oggetto in modo finalizzato.
Connessa con distraibilità elevata.
Riduzione dell'attenzione in soggetti normali:
- sonno e sogno
- stati ipnotici
- affaticamento e noia
Riduzione patologica:
- trauma cranico
- stati tossici acuti
- epilessia
- condizioni organiche
- riduzioni psicogene: in caso di depressione, dissociazione isterica,
panico e ansia acuta, mania e ipomania, schizofrenia.
ORIENTAMENTO
Capacità di sapere cosa è reale nella attualità della propria
situazione, rispetto al tempo, allo spazio e alle persone.
Alterazione dell'orientamento nel tempo: condizioni di
concentrazione intensa, noia, emozioni forti, condizioni organiche
transitorie o permanenti, decadimento cognitivo.
Alterazione dell'orientamento nello spazio: tipico del disturbo
organico es. demenze.
Disorientamento sulla persona: il soggetto non è in grado di
ricordare il proprio nome. Stadio avanzato del decadimento
organico.
La dissociazione isterica può mimare il disorientamento
organico
DISTURBI LEGATI ALLO SCORRERE
DEL TEMPO
DEPERSONALIZZAZIONE e DEREALIZZAZIONE:
comportano perdita del senso di realtà per l'esperienza del tempo.
Si riesce a valutare il passare del tempo, ma si ha l'impressione che
le cose non stiano accadendo. Il tempo assume un senso di irrealtà.
DEPRESSIONE:
Legata al sentimento di disperazione. Frequente disagio per il
tempo perso
ANSIA:
Sensazione costante di essere sotto pressione e di non essere in
grado di “stare nei tempi”
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO:
Attuazione della compulsione comporta notevole impiego di
tempo. Elevata compromissione del funzionamento.
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LA PERCEZIONE
La percezione è un’attività psichica complessa
atta ad integrare le sensazioni, elaborate
dagli organi di senso, con l’esperienza
appresa.
E’ quindi un’attività conoscitiva, in parte a
carattere recettivo e in parte a carattere
costruttivo, che consente di cogliere la
realtà, di costruirla e di strutturarla sulla
base dei dati dell’esperienza
ANOMALIE DELLA
PERCEZIONE
La sensazione è la prima fase del processo percettivo.
La sensazione è frutto dell'impressione della realtà esterna
sui nostri organi di senso.
Il successivo processo di significazione della sensazione è
compito intrinseco dell'attività percettiva.
Perché gli stimoli vengano percepiti, devono essere resi
significativi; la formazione di un percetto (si definisce
percetto il prodotto della percezione) comporta
l’eliminazione di ciò che è irrilevante e l’associazione di
altri dati importanti a ciò che viene “sentito/visto”
A tale proposito, la percezione non solo è intimamente
connessa alla sensazione, ma è inscindibile anche dal
resto dell'attività psichica.
Distorsioni Sensoriali
Le DS sono percezioni alterate di oggetti reali
• Distorsioni sensoriali => un oggetto reale viene
percepito in modo distorto
• False percezioni => una percezione nuova (può
essere prodotta anche in assenza di stimoli
esterni):
–
–
–
–
Illusioni
Allucinazioni
Pseudoallucinazioni
Allucinosi
1) Alterazioni dell’intensità e qualità della percezione
Alterazioni dell’intensità => deformazione quantitativa dei caratteri sensoriali di una
percezione
•IPERESTESIA: soggettiva amplificazione dell'intensità dello stimolo percepito. Il suono è
percepito con maggiore intensità, il colore ha maggiore vividezza.
Si può ritrovare
- in situazioni di eziologia organica (stati confusionali, epilessia)
- nella mania, in particolari stati d’ansia, intossicazioni
•IPOESTESIA: riduzione soggettiva dell'intensità dello stimolo percepito (in assenza di
lesione degli organi di senso): i suoni risultano smorzati e i colori risultano sbiaditi.
Si può ritrovare in:
– demenze
– schizofrenia, disturbi depressivi
Alterazioni della qualità => deformazione qualitativa dei caratteri sensoriali di una
percezione
Sono condizioni rare in cui il soggetto esperisce modificazioni del colore o della dimensione
delle percezioni. Gli oggetti o il viso di una persona menter il soggetto li osserva cambiano
di
Colore, volumi, collocazione spaziale
– ES. ERITROPSIA e XANTOPSIA: gli oggetti sembrano colorati di rosso o di giallo.
– MACROPSIA e MICROPSIA: gli oggetti appaiono più grandi o più piccoli rispetto
alle loro dimensioni reali.
– dismegalopsia  ogg + grandi da una parte che dall’altra
Si possono ritrovare in: stati tossici da sostanze allucinogene o farmaci, lesioni
dell'apparato visivo, lesioni corticali parietooccipitali, schizofrenia
Queste distorsioni possono coinvolgere:
1) Intensità e qualità della percezione
2) Modificazioni delle componenti emotive della
percezione (sentimento associato alla
percezione)
3) Dissociazione delle percezioni
2) Anomalie dei caratteri percettivi:
Consistono nella modificazione delle qualità accessorie che
accompagnano lo stimolo =>Modificazioni delle componenti emotive
della percezione
Modificazione del senso di familiarità/estraneità, coinvolgimento,
vicinanza emotiva, piacevolezza/ sentimento di realtà/ irrealtà e
alterazione del sentimento associato
Si riscontrano negli stati di derealizzazione, nella schizofrenia, disturbi
dell’umore
3) Dissociazione delle percezioni (SCISSIONE DELLA PERCEZIONE)
Consiste nell’incapacità di fondere in un evento unico percezioni
simultanee provenienti da uno stesso oggetto
Avviene quando percezioni normalmente associate (l'uccello e il suo
canto) non si fondono in un unico evento, ma rimangono due
impressioni isolate senza connessione alcuna.
Descritta in:
–schizofrenia
–intossicazioni
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False percezioni
Si tratta di percezioni in cui vi è la percezione di
oggetti non presenti nella realtà:
Illusioni
Le illusioni sono disturbi psicosensoriali che consistono
nella errata percezione di oggetti.
• Illusioni
La realtà oggettuale viene percepita in modo distorto e con
caratteri non rispondenti alle sue reali proprietà fisiche
(trasformazione di percezioni reali).
• Allucinazioni
Caratteristica dell'illusione è la correggibilità dell'errore
percettivo.
• Pseudoallucinazioni
Tipologie:
• Illusioni da disattenzione
• Illusioni affettive
• Illusioni pareidoliche (pareidolie)
• Allucinosi
Allucinazioni
• “False percezioni con carattere di corporeità, che non sorgono dalla
trasformazione di percezioni reali, ma in modo completamente nuovo,
accanto e contemporaneamente a percezioni reali” (Jaspers, 1913). Per
Esquirol (1837), sono “percezioni senza oggetto”.
• Il soggetto percepisce con caratteri di concretezza obiettività e di
spazialità sensoriali oggetti, suoni, parole etc. inesistenti vivendoli
come reali.
• Hanno le seguenti caratteristiche:
– certezza soggettiva (incorreggibilità): l'esperienza dell'allucinazione è
vissuta con i caratteri di realtà e vividezza propri della percezione e con
una connotazione di certezza da parte del soggetto.
– impossibilità (falsità dell'esperienza): il dato percettivo è oggettivamente
assente nello spazio esterno al soggetto.
– non correggibilità dell'esperienza: il soggetto vive l'esperienza allucinatoria
come una realtà assoluta ed incontrovertibile; non può essere convinto
dell'erroneità della propria falsa percezione.
– autocentrismo: il paziente è, in modo più o meno mediato, il centro dei
propri fenomeni psicopatologici: i contenuti delle allucinazioni sono diretti
a lui e criticano il suo operato, impongono a lui di compiere degli atti
(Cassano, 1994).
Allucinazioni uditive
Il paziente ode rumori elementari o “voci”.
Queste possono sussurrare o parlare con un tono alto. Sono descritte raramente allucinazioni
uditive a contenuto musicale.
•Le allucinazioni uditive elementari riguardano principalmente fischi e ronzii.
•Le allucinazioni uditive complesse sono divise in:
– Allucinazioni parafasiche: il soggetto ode poche parole bisbigliate.
– Allucinazioni neologistiche: il soggetto ode parole nuove e di significato sconosciuto.
– Allucinazioni imperative: il soggetto ode voci che gli impartiscono ordini.
– Allucinazioni teleologiche: il soggetto ode voci che lo consigliano.
– Voci dialoganti (colloquio di voci): il soggetto ode voci dialogare tra loro riguardo vari
argomenti.
– Commento allucinatorio degli atti: il soggetto ode voci che commentano o criticano il
proprio operato.
– Eco del pensiero (o ripetizione sopra il pensiero): il soggetto ode una voce ripetere,
appunto come un'eco, il contenuto del proprio pensiero. Tale fenomeno potrebbe
prodursi come vera allucinazione o come pseudoallucinazione.
Si possono ritrovare in:
•schizofrenia, quasi sempre in associazione con i deliri
•disturbi organici
•disturbi dissociativi
•disturbi affettivi
Classificazione delle allucinazioni
Una iniziale suddivisione classifica le allucinazioni in relazione al grado di
complessità dei loro contenuti come:
•Allucinazioni elementari, se riguardano percezioni sensoriali semplici o vaghe
(ronzii, fischi, bagliori, fosfemi).
•Allucinazioni complesse, se riguardano stimoli strutturati (una voce,
un'immagine, odori).
•Combinate (associazioni di più strutture percettive)
•Funzionali insorgono quando è stimolato il corrispondente organo di senso
(allucinazioni visive a occhi aperti che scompaiono quando gli occhi vengono
chiusi).
•Riflesse insorgono in un organo di senso differente da quello stimolato (vedere la
foto di un uomo e udirne la voce). Si ritrovano in intossicazione da cannabinoidi o
da mescalina.
Le allucinazioni possono essere distinte anche in rapporto all'apparato
sensoriale interessato, si distinguono:
–
–
–
–
A. uditive
A. visive
A. olfattive, gustative
A. somatiche
Allucinazioni visive
Riguardano prevalentemente la falsa percezione di forme vagamente strutturate, piu
raramente hanno struttura complessa (Cassano, 1994).
Si distinguono in:
•Allucinazioni visive elementari: si presentano come forme o fosfeni.
•Allucinazioni visive parzialmente organizzate: si presentano come scritte o disegni.
•Allucinazioni visive complesse: sono immagini dettagliate, tridimensionali, in movimento, dotate di solidità e che
gettano ombra. Non di rado insorgono da allucinazioni elementari
Le allucinazioni visive possono essere distinte in:
•Allucinazioni che sostituiscono le percezioni, quando invadono tutto il campo percettivo.
•Allucinazioni schermanti, quando si sovrappongono in parte al campo percettivo.
•Allucinazioni integrate nel campo percettivo, quando si integrano perfettamente con il campo percettivo del
soggetto allucinato.
•Allucinazioni autoscopiche, quando il soggetto vede il proprio corpo proiettato nello spazio esterno, come se fosse
riflesso in uno specchio (Giberti, Rossi, 1996). Si registrano esperienze di “sdoppiamento” anche in condizioni di
notevole affaticamento o prima dell'addormentamento.
•Allucinazioni dismegalopsiche, in cui l'oggetto allucinato è notevolmente ingrandito.
•Allucinazioni lillipuziane, in cui l'oggetto allucinato è notevolmente rimpicciolito.
•ALLUCINAZIONI EXTRACAMPALI: Percezioni allucinatorie al di fuori del campo sensoriale (vedere “dietro la
propria testa”)
•ALLUCINAZIONI AUTOSCOPICHE Allucinazioni visive in cui il soggetto vede il proprio corpo proiettato nello spazio
esterno, come se fosse riflesso in uno specchio (Giberti, Rossi, 1996). Si registrano esperienze di “sdoppiamento”
anche in condizioni di notevole affaticamento o prima dell'addormentamento.
Le allucinazioni visive si possono ritrovare in:
•schizofrenia, benché con incidenza inferiore alle allucinazioni uditive
•stati di intossicazione da sostanze psicotrope
•delirium tremens
•epilessia del lobo temporale, neoplasie del lobo occipitale, stati postraumatici, demenze
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Allucinazioni olfattive e gustative
Sono false percezioni di odori e sapori. Essendo i sensi dell'olfatto e del
gusto fisiologicamente connessi, molto spesso le sensazioni si
producono associate anche nell'allucinazione.
Possono avere insorgenza spontanea o secondaria all'assunzione di
cibo e solitamente hanno carattere sgradevole.
Allucinazioni olfattive
• forte risonanza emotiva-personale significato/talvolta interpretazione
erronea e ipervalutazione
Allucinazioni gustative
• Sapori persitenti o bizzarri, aroma può scomparire o diventare sgradevole
In genere le Allucinazioni olfattive e gustative si possono trovare:
• schizofrenia, spesso inserite in un contesto delirante di veneficio
• disturbi psicotici acuti
• patologie organiche cerebrali (neoplasie)
• epilessia temporale, durante una crisi al termine della quale possono
essere criticate
PSEUDOALLUCINAZIONI
Sono esperienze allucinatorie a cui manca il carattere di corporeità.
•Esse “appaiono nello spazio soggettivo interno”, e possono essere
dotate di vividezza, definizione dei dettagli, essere vissute con un
sentimento di passività e in modo indipendente dalla volontà del
soggetto.
•In altre occasioni esse si presentano scialbe e poco dettagliate, ed
insorgono contro la volontà del soggetto, rispondendo di volta in volta
ai caratteri della percezione o a quelli della rappresentazione.
“come se” – percepite con “occhio-orecchio” interno,
es. percepire una voce senza suono nella testa (più frequenti quelle
uditive);
Si possono riscontrare nella schizofrenia.
Aspetti
transnosografici
Le allucinazioni si ritrovano in:
• schizofrenia (70-90% dei casi): alcune allucinazioni costituiscono sintomi di primo
ordine
• disturbi affettivi: sintomi psicotici congrui e non congrui all'umore (4-10% Depr.
Mag.)
• assunzione di sostanze (farmaci, per uso terapeutico o non terapeutico), di alcool
(allucinazione alcolica e delirium)
• disturbi organici (epilessia temporale, loci irritativi, degenerazioni diffuse o
localizzate, alterazioni espansive o compressive, alterazioni vascolari)
• alterazioni acute dello stato di coscienza: delirium, bouffée deliranti acute, stati
crepuscolari o oniroidi
• disturbi “non psicotici”: Disturbo Post-traumatico da Stress, Disturbi Dissociativi,
alcuni Disturbi di Personalità (da Cassano, 1994)
Allucinazioni somatiche
Criterio fondamentale di apprezzamento di un'allucinazione somatica è il rilievo della “qualità
delirante” dell'esperienza corporea che si fa allucinatoria.
Classificazione:
•Allucinazioni superficiali e tattiche (termiche, aptiche =scosse elettriche, bruilichio, formicolio); si
aggiunge a tale suddivisione la parestesia (puntura di spilli o aghi).
•Allucinazioni cenestesiche, a carico dei muscoli e articolazioni: il soggetto si sente fluttuare o crede
di avere gli arti imprigionati.
•Allucinazioni viscerali, come falsa percezione di sensazioni provenienti dagli organi interni.
•Allucinazioni negative: indicano la mancata percezione di un oggetto presente nella realtà. Di fatto,
il fenomeno si manifesta quasi esclusivamente come negazione dell'esistenza di parti del corpo o
del mondo (nell'ambito di deliri depressivi).
Si possono ritrovare in:
•schizofrenia, spesso elaborate in chiave delirante come deliri di controllo (Sims, 1997)
•sindromi deliranti ipocondriache
•disturbi affettivi
•intossicazioni
Le allucinosi
Sono percezioni allucinatorie sottoponibili a critica
del soggetto, che è in grado di riconoscerne la natura
abnorme. Sembra mancare, nell'allucinosi, quella
caratteristica di autocentrismo tipica
dell'allucinazione, e normalmente essa è costituita da
percezioni elementari e poco strutturate (Cassano,
1994).
Si possono ritrovare in:
• lesioni del tronco encefalico
• lesioni corticali temporo-occipitali
• etilismo cronico (allucinosi alcolica)
PENSIERO
Il pensiero è quell’attività operativa della psiche
che attraverso processi di associazione,
correlazione, integrazione, astrazione e
simbolizzazione dei dati informativi permette la
valutazione della realtà e la formulazione di
giudizi. L’intelligenza e la memoria costituiscono
attività di fondo, indispensabili per il processo
del pensiero
Il linguaggio rappresenta il veicolo sociale del
linguaggio
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IDEE
Il pensiero opera mediante idee
che rappresentano astrazioni
intellettuali non riconducibili a
stimoli attuali
Disturbi del PENSIERO
IDEAZIONE
• Il pensiero possiede un CORSO, o IDEAZIONE, che riguarda le
caratteristiche formali di concatenazione tra le singole idee;
=>l’ideazione corrisponde alla strutturazione del pensiero che
mediante la relazione tra le singole idee conferisce un
determinato ordine formale al corso del pensiero
• La semplice esperienza di “perdere il filo del discorso”
rappresenta un disordine formale del corso del pensiero.
Disturbi del contenuto del pensiero
I disturbi del pensiero sono distinti in
1-Disturbi Formali: alterazioni dei principi che
presiedono alla strutturazione del pensiero
dell’ideazione
2-Disturbi del Contenuto: alterazioni di singole
idee
IL DELIRIO
A. Idea falsa, non criticabile, o
B. Convinzione che non è riferibile al retroterra
educativo, culturale o sociale del paziente
Essa viene sostenuta con straordinaria convinzione
e certezza soggettiva
Dal punto di vista soggettivo o fenomenologico è
indistinguibile da una convinzione vera
Deliri
idee che il paziente crede vere ma risultano
false ad un osservatore
• Il delirio può essere una convinzione,
un’idea, un pensiero, una nozione o
un’intuizione
• Ha origine nelle stesse condizioni di
qualsiasi altra idea, e cioè nel contesto di
– Una percezione
– Un ricordo
– Un’atmosfera/stato emotivo
– Autoctono: sembra verificarsi in modo
spontaneo
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3 componenti del delirio
1. sono sostenuti con insolita convinzione
2. non sono riconducibili alla logica
3. l’assurdità o la falsità del loro contenuto è
palese alle altre persone
CONTENUTO DEI DELIRI
• La forma del delirio è dettata dal
tipo di malattia
• Il contenuto è determinato dal
retroterra emotivo, sociale e
culturale del paziente
Ne fanno parte:
DELIRI DEPRESSIVI
• delirio di colpa e autoaccusa: il paziente si ritiene responsabile
per i problemi che affliggono l'ambiente esterno, familiare e non,
e prova un greve senso di rimorso. Si crede colpevole di aver
commesso errori, peccati, e attende una punizione per questi
gravi atti.
Riguardano temi angosciosi
improntati al pessimismo e alla
colpevolizzazione.
Di solito risultano associati ad un
grave disturbo dell'umore.
• delirio di rovina: il soggetto crede che la propria situazione
economica o sociale sia irrimediabilmente compromessa, di
essere abbandonato e caduto in miseria.
• delirio ipocondriaco: il soggetto ritiene di essere affetto da un
male incurabile. Tale patologia è a volte conosciuta dalla medicina
(per esempio, una neoplasia), ma in altre occasioni il paziente
lamenta un male sconosciuto che lo porterà con certezza alla
morte.
• delirio nichilistico o di negazione: il paziente nega fermamente
l'esistenza di propri organi di senso o parti del corpo; in altre
occasioni viene negata l'esistenza di persone od oggetti del
mondo esterno. Si ricorda qui la Sindrome di Cotard, con idee di
negazione e di dannazione eterna.
DELIRI DI PERSECUZIONE
Il soggetto è convinto che
l'ambiente esterno gli sia in
qualche modo ostile o voglia
arrecargli nocumento.
Comprendono:
•
delirio di persecuzione propriamente detto: il soggetto ha l'erronea convinzione che persone
che egli ha individuato con certezza nell'ambiente esterno vogliano nuocergli fisicamente o
moralmente. Ritiene altrettanto di aver individuato i mezzi di cui i persecutori possono fare
uso per il loro scopo.
•
delirio di nocumento: riguarda la falsa credenza che tutte le persone dell'ambiente esterno
abbiano lo scopo di danneggiare il soggetto e siano a questi ostili.
•
delirio di influenzamento: il soggetto è convinto di essere influenzato o controllato nei
pensieri e negli atti da un agente esterno. A sua volta, il delirio di influenzamento
comprende le esperienze di inserimento nel pensiero (un'entità ostile ha introdotto dei
pensieri nella mente del soggetto), blocco del pensiero (il soggetto è privato dell'attività di
pensiero), trasmissione del pensiero (il soggetto ritiene che, mediante telepatia o altri oscuri
meccanismi, i propri pensieri e sentimenti siano messi alla berlina nel mondo esterno), furto
del pensiero (il paziente ritiene che i propri pensieri siano “rubati”, con finalità ostili, da una
qualche persona o forza presente nel mondo esterno)
•
delirio di veneficio: il soggetto ritiene che qualcuno abbia lo scopo di ucciderlo con del cibo o
con delle bevande avvelenate
•
delirio di rivendicazione (querulomania): il soggetto, in riferimento ad un evento di norma
realmente accaduto, ritiene di aver subito un torto o un'ingiustizia, e questo tema diviene
centrale nella sua vita. Egli perora la propria causa esponendo querele in pubblici uffici,
scrivendo a quotidiani e può arrivare a perpetrare minacce.
•
delirio di gelosia: il soggetto è erroneamente convinto di subire o aver subito un tradimento
da parte del partner, e ricerca attivamente prove dell'infedeltà di questi. E' osservato
tipicamente in etilisti cronici ed è, altrettanto tipicamente, autocentrico.
17
DELIRI DI TRASFORMAZIONE
Il paziente ha la credenza che
l'ambiente esterno o il proprio
corpo stiano subendo una
trasformazione.
Ne fanno parte:
• delirio di trasformazione cosmica: il mondo esterno si modifica. E'
spesso associato a sentimenti di terrore riguardo una supposta fine
dell'universo, del ritorno di Dio sulla terra.
• delirio palignostico: persone familiari al paziente non vengono da
questi riconosciute. Egli attribuisce loro identità differenti oppure è
convinto di conoscere perfettamente individui a lui estranei
• delirio metempsicosico: il soggetto è convinto di vivere la propria
esistenza nel corpo di un'altra persona
• delirio zooantropico: il proprio corpo è trasformato in quello di un
animale
• delirio di auto-trasformazione corporea: il soggetto è convinto che
alcune parti del proprio corpo siano soggette a trasformazione nelle
loro qualità: lo stomaco sta diventando di pietra, il cervello di
cristallo. Possono essere qui inclusi i deliri ipocondriaci.
DELIRI ESPANSIVI O DI
GRANDEZZA
Il soggetto si crede in possesso di particolari abilità
o facoltà fisiche o psichiche. Talora il delirio si
può declinare da una ipervalutazione del sé e
appare come un'abnorme esaltazione delle
proprie qualità; mantiene così un certo
rapporto con la realtà (Sono in grado di correre i
cento metri in dieci secondi).
In altre occasioni, il pensiero si svincola
completamente da questa, ed il tema delirante
si fa assurdo.
Deliri erotici
• Deliri associati con l’idea di amare o di essere
amati
• Diversi dalle anormalità affettive e
comportamentali della
– Ninfomania: situazione in cui una donna si trova in
preda ad un desiderio sessuale patologico o
incontrollato
– Satiriasi: equivalente maschile dell’eccessiva
attività sessuale
Ne fanno parte:
•
delirio ambizioso: il soggetto è convinto di possedere abnormi qualità fisiche
e poter primeggiare in ogni sport o competizione
•
delirio mistico: il paziente si crede in qualche rapporto esclusivo con una
divinità, di essere in comunicazione con questa e di partecipe delle sue
decisioni
•
delirio megalomanico: il soggetto si crede dotato di particolari poteri psichici
o fisici
•
delirio genealogico: il soggetto ha la convinzione di essere il discendente di
una famiglia nobile, di un monarca o di qualche illustre personaggio storico
•
delirio inventorio: il paziente si crede autore di rivoluzionarie invenzioni
•
delirio di enormità: il soggetto crede che il suo corpo stia al centro
dell'universo e si attribuisce caratteristiche di onnipotenza.
•
delirio erotomanico: il paziente è convinto di essere amato da una persona
influente, di elevata estrazione sociale o prestigio. =>
DELIRI PALIGNOSTICI (FALSI
RICONOSCIMENTI)
Sono rappresentati da:
• sindrome di Capgras: è una rara condizione clinica in
cui il paziente crede che una persona familiare sia
stata sostituita da un impostore; riguarda in genere
persone verso cui il soggetto ha legami affettivi molto
intensi con caratteristiche di ambivalenza.
• sindrome di Fregoli: al contrario, è caratterizzata
dalla convinzione delirante di riconoscere persone
della propria famiglia in sconosciuti.
18
I PRINCIPALI
DISTURBI MENTALI
DELL’ADULTO
LA SCHIZOFRENIA
E
I DISTURBI PSICOTICI
Criteri DSM IVIV-TR
I dist psicotici sono caratterizzati dal fatto di presentare
sintomi psicotici come manifestazione determinanti.
Tra i sintomi si riscontrano disturbi della percezione (allucinazioni), disturbi del
pensiero (della forma e del contenuto), disturbi del comportamento e deficit di
funzionamento, tutti questi sintomi possono variare x intensità e durata.
Da un pdv concettuale i disturbi psicotici sono
caratterizzati da perdita dei confini dell'io e/o una
compromissione importante della capacità di esame
della realtà.
Altri disturbi possono presentarsi con sintomi psicotici (ma non come manifestazioni
determinanti) sono inclusi in altre parti del DSM (per es., la Demenza Tipo Alzheimer e il
Delirium Indotto da Sostanze nella sezione "Delirium, Demenza e Disturbi Amnestico e
Cognitivo Diversi"; il Disturbo Depressivo Maggiore, Con Manifestazioni Psicotiche nella
sezione "Disturbi dell'Umore").
Secondo il DSM-IV rientrano fra i disturbi psicotici:
La Schizofrenia è un disturbo che dura almeno 6 mesi e implica almeno un mese di sintomi della fase attiva (per
es., due o più dei seguenti sintomi: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente
disorganizzato o catatonico, sintomi negativi).
Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia
eccetto che per la sua durata (per es., il disturbo dura da uno a sei mesi) e per l'assenza del requisito che prevede
un deterioramento del funzionamento.
Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un episodio di alterazione dell'umore e i sintomi della fase attiva
della Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni
senza rilevanti sintomi della sfera affettiva.
Il Disturbo Delirante è caratterizzato da almeno un mese di deliri non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase
attiva della Schizofrenia.
Il Disturbo Psicotico Breve è un disturbo che dura più di un giorno e si risolve entro un mese.
Il Disturbo Psicotico Condiviso è un disturbo che si sviluppa in un soggetto che viene influenzato da qualcun altro
con un delirio stabilizzato di contenuto simile.
Nel Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale , si valuta che i sintomi psicotici siano una
conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.
Nel Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze , si valuta che i sintomi psicotici siano una conseguenza fisiologica
diretta di una sostanza d'abuso, di un farmaco, o della esposizione a una tossina.
Il Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato viene incluso per classificare quadri psicotici che non soddisfano i
criteri per alcuno dei Disturbi Psicotici specifici definiti in questa sezione, o per definire una sintomatologia
psicotica a riguardo della quale si possiedono informazioni inadeguate o contraddittorie.
Schizofrenia
I sintomi caratteristici della Schizofrenia comportano uno spettro di disfunzioni
cognitive ed emotive che comprende: la percezione, il pensiero deduttivo, il
linguaggio e la comunicazione, il controllo del comportamento, l'affettività, la
fluidità e la produttività del pensiero e dell'eloquio, la capacità di provare piacere,
la volontà e l'iniziativa, e l'attenzione.
SINTOMI POSITIVI:
 Allucinazioni: prevalentemente di tipo uditivo (sentire voci o rumori o suoni); possono
essere presenti anche allucinazioni tattili ed olfattive (sentire odori)
 Deliri: prevalentemente di persecuzione, di veneficio, di tipo religioso o mistico
 Disorganizzazione del pensiero o del linguaggio: mancanza di logica nel ragionamento,
utilizzo di un linguaggio non comprensibile.
 Comportamento bizzarro
 Catatonia: stato di grave rallentamento psicomotorio fino al blocco completo con rigidita’
muscolare
SINTOMI NEGATIVI:
•
•
•
•
Disturbi del pensiero (forma e contenuto)
Disturbi della percezione
Disturbi affettivi
Disturbi del comportamento (incluso comp.motorio
comp.motorio))





Appiattimento affettivo (riduzione delle emozioni e dellaloro espressione)
Alogia (povertà dell’eloquio, risposte brevi, vuote)
Abulia/Apatia (mancanza di interesse,di energia, trascuratezza, difficoltà a
cercare/mantenere un lavoro e mancanza di attività generale, difficoltà ad attivare
comportamenti finalizzati a una meta Mancanza d’iniziativa
Anedonia e appiattimento dell’affettività (incapacità di provare/esprimere piacere, di
sentire relazioni intime, riduzione dello spettro dell’espressioni emotiva, scarso interesse
per le attività ricreative e per i rapporti sociali)
Ritiro sociale
Questa diagnosi comporta una costellazione di segni e sintomi associati a
menomazione del funzionamento sociale o lavorativo.
19
Criteri DSM per la Schizofrenia
A. Sintomi caratteristici: almeno due dei sintomi seguenti, ciascuno presente per
periodo di un mese (o meno se trattati con successo):
1) deliri
2) allucinazioni
3) eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza)
4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5) sintomi negativi, cioè appiattimento dell'affettività, alogia, abulia.
B. Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall'esordio del
disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni
interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto
prima della malattia (oppure, quando l'esordio è nell'infanzia o nell'adolescenza, si
manifesta un'incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale,
scolastico o lavorativo prevedibile).
C. Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi (almeno 1 mese
di sintomi -o meno se trattati con successo- che soddisfino il Criterio A -cioè, sintomi
della fase attiva)
D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell'Umore
E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale
F. Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c'è una storia di Disturbo
Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di
Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per
almeno un mese (o meno se trattati con successo).
Schizofrenia
• Incidenza
Sottotipi della Schizofrenia e relative procedure di registrazione
Sottotipi
F20.0x
F20.1x
F20.2x
F20.3x
F20.4x
Tipo Paranoide [295.30]
Tipo Disorganizzato [295.10]
Tipo Catatonico [295.20]
Tipo Indifferenziato [295.90]
Tipo Residuo [295.60]
La quinta cifra dipende dalle specificazioni di decorso
.x2
Episodico Con Sintomi Residui Intercritici. Questa specificazione si applica quando il
decorso è caratterizzato da episodi nei quali è soddisfatto il Criterio A per la Schizofrenia e vi sono
sintomi residui clinicamente significativi fra gli episodi
.x3
Episodico Con Nessun Sintomo Residuo Intercritico. Questa specificazione si applica
quando il decorso è caratterizzato da episodi nei quali è soddisfatto il Criterio A per la Schizofrenia
e non vi sono sintomi residui clinicamente significativi fra gli episodi.
.x0
Continuo. Questa specificazione si applica quando i sintomi caratteristici del Criterio A
sono soddisfatti durante tutto (o quasi tutto) il decorso.
.x4
Episodio Singolo in Remissione Parziale. Questa specificazione si applica quando vi sia
stato un singolo episodio nel quale sia risultato soddisfatto il Criterio A per la Schizofrenia, e
rimangano alcuni sintomi residui clinicamente significativi.
.x5
Episodio Singolo in Remissione Completa. Questa specificazione si applica quando vi sia
stato un episodio singolo nel quale sia risultato soddisfatto il Criterio A per la Schizofrenia, e non
rimangano sintomi residui clinicamente significativi.
.x8
Modalità Diversa o Non Specificata. Questa specificazione viene usata quando sia stata
presente una modalità di decorso diversa o non specificata.
.x9
Meno di un anno dall'esordio dei sintomi iniziali della fase attiva.
Decorso
•25% dei pazienti originariamente diagnosticati come schizo guariscono,
•Circa altrettanti mostrano dall’inizio un dercorso decisamente cronico senza remissioni di
grande rilevo,
•50% mostra nel corso degli anni un decorso caratterizzato da esacerbazioni e remissioni.
Popolazione generale: compreso tra 0.5% - 1%.
Poiché la Schizofrenia tende ad essere cronica, la frequenza si alza
nell’ambito dei setting psichiatrici (SPDC-SR)
All'inizio della malattia, i sintomi negativi possono essere rilevanti, apparendo primariamente
come manifestazioni prodromiche. Successivamente, compaiono sintomi positivi. Poiché questi
sintomi positivi sono particolarmente rispondenti al trattamento, essi tipicamente diminuiscono,
ma, in molti soggetti, persistono sintomi negativi tra gli episodi di sintomi positivi. Vi sono dati
che indicano che i sintomi negativi possono diventare stabilmente più rilevanti in certi soggetti
durante il decorso della malattia.
• Esordio della schizofrenia:
Il suicidio: approssimativamente il 10% dei soggetti con Schizofrenia commette suicidio. I fattori
di rischio per suicidio includono: sesso maschile, età sotto i 30 anni, sintomi depressivi,
disoccupazione e recente dimissione dall'ospedale.
Solitamente nella seconda-terza decade della vita (Maschi: tra 19-25a.;
Femmine: intorno ai 30a.), più o meno precoce.
L'esordio può essere brusco o insidioso, ma la maggioranza dei soggetti
presenta una fase prodromica caratterizzata dallo sviluppo lento e
graduale di una varietà di segni e di sintomi della malattia (per es., ritiro
sociale, perdita di interesse nella scuola o nel lavoro, deterioramento
nell'igiene e nell'ordine, comportamento inusuale, scoppi di rabbia).
L'età di insorgenza può concorrere a livello prognostico.
È comune comorbidità con i Disturbi Correlati a Sostanze (inclusa la Dipendenza da Nicotina).
Il Disturbo Schizotipico, Schizoide o Paranoide di Personalità può a volte precedere l'esordio
della Schizofrenia. Non è chiaro se questi Disturbi di Personalità siano semplicemente
prodromici alla Schizofrenia o se invece costituiscano un disturbo distinto precedente.
Familiarità
I parenti biologici di primo grado dei soggetti con Schizofrenia hanno un rischio per la
Schizofrenia di circa 10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. I tassi di concordanza
per Schizofrenia sono più alti nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti. Studi di adozione
hanno dimostrato che i parenti biologici di soggetti con Schizofrenia presentano un rischio
consistentemente aumentato per Schizofrenia, mentre i parenti adottivi non hanno un aumento
di rischio. Benché molti dati suggeriscano l'importanza dei fattori genetici nell'eziologia della
Schizofrenia, l'esistenza di un tasso consistente di discordanza nei gemelli monozigoti indica
anche l'importanza dei fattori ambientali.
Fattori di rischio Biologici
Eziopatogenesi
1.
2.
Fattori
Biologici
Fattori
Psico-Sociali-Ambientali
3.
4.
5.
Aspetti genetici (Familiarità)
Aspetti correlati a condizioni pre-natali (es. Età elevata dei
genitori, Carenze nutrizionali nel feto, Infezioni durante la
gravidanza, Uso di sostanze d’abuso, Esposizione a raggi
x…)
Aspetti post natali (es. carenze nutrizionali, infezioni, traumi
cerebrali…)
Alcuni Markers (es. Anomalie cerebellari strutturali e
funzionali)
Aspetti neurologici (alterazioni morfostrutturali, disfunzioni di
domini cognitivi: attenzione, memoria, funzioni esecutive) e
Fattori biochimici (iperattività dopaminergica)
Comorbidità mediche
20
Fattori Psico-Sociali ed Ambientali
• Il ruolo delle prime relazioni, della famiglia e
stili relazionali (es. stile d’attaccamento, alta
emotività espressa, precoci separazioni)
• Aspetti ambientali (es. status socioeconomico)
• I disturbi mentali precedenti all’esordio della
schizofrenia e comorbidità psichiatriche
• Uso di sostanze
• Fattori stressanti
Caratteristiche diagnostiche
Le caratteristiche essenziali del Disturbo Schizofreniforme sono identiche a quelle della
Schizofrenia (Criterio A), eccetto che per due differenze:
-la durata totale della malattia (incluse le fasi prodromica, attiva, e residua) è almeno di
1 mese, ma meno di 6 mesi (Criterio B)
-non è richiesta una menomazione del funzionamento sociale o lavorativo durante una
certa parte della malattia (benché possa verificarsi).
La durata richiesta per il Disturbo Schizofreniforme è intermedia fra quella del Disturbo
Psicotico Breve (nel quale i sintomi durano per almeno 1 giorno, ma per meno di 1
mese) e quella della Schizofrenia (nella quale i sintomi persistono per almeno 6 mesi).
La diagnosi dovrebbe essere cambiata in Schizofrenia se il quadro clinico dovesse
persistere oltre i sei mesi.
Diagnosi differenziale
Dal momento che i criteri diagnostici per Schizofrenia e Disturbo Schizofreniforme
differiscono principalmente per i termini di durata della malattia.
Il Disturbo Schizofreniforme differisce dal Disturbo Psicotico Breve, che ha una
durata inferiore a un mese.
Decorso
L'età tipica di insorgenza del Disturbo Schizoaffettivo è probabilmente l'inizio dell'età adulta,
benché l'insorgenza possa verificarsi in qualunque momento della vita, dalla adolescenza alle
fasi più avanzate.
F20.8 Disturbo Schizofreniforme [295.40]
A.
Risultano soddisfatti i criteri A (deliri, allucinazioni eloquio/ comportamento
disorganizzato,sint neg) , D (escl. Schizoaff e dist umore), ed E (dovuto a condiz med/sost)
della Schizofrenia.
B.
Un episodio del disturbo (inclusa la fase prodromica, attiva e residua) dura almeno
un mese ma meno di sei mesi. (Quando la diagnosi deve essere fatta senza attendere il
recupero, dovrebbe essere qualificata come "Provvisoria".)
Specificare se:
-Senza Segni Prognostici Favorevoli
-Con Segni Prognostici Favorevoli: come evidenziato da due (o più) delle seguenti condizioni:
1)
insorgenza di sintomi psicotici rilevanti entro 4 settimane dalla prima
modificazione apprezzabile del comportamento o del funzionamento
usuali
confusione o perplessità al culmine dell'episodio psicotico
buon funzionamento sociale e occupazionale premorboso
assenza di ottundimento o appiattimento dell'affettività
2)
3)
4)
F25.x Disturbo Schizoaffettivo [295.70]
Criteri
A.
Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale, in qualche momento, si manifesta un
Episodio di alterazione del tono dell’umore (EP. Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, oppure un
Episodio Misto) in concomitanza a sintomi che soddisfano il Criterio A per la Schizofrenia.
Nota L'episodio Depressivo Maggiore deve includere il Criterio A1: umore depresso.
B.
Durante lo stesso periodo di malattia (prima o dopo il periodo di alterazione del tono
dell’umore), si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2 settimane in assenza di rilevanti sintomi
dell'umore.
C.
I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell'umore sono presenti per
una considerevole parte della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia.
D.
Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di
abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
.0
.1
Tipo Bipolare: se il disturbo include un Episodio Maniacale o Misto (o un
Episodio Maniacale o un Episodio Misto ed Episodi Depressivi Maggiori)
Tipo Depressivo: se il disturbo include soltanto Episodi Depressivi Maggiori.
F22.0 Disturbo Delirante
A.
Deliri non bizzarri (cioè, concernenti situazioni che ricorrono nella vita reale, come essere
inseguito, avvelenato, infettato, amato a distanza, tradito dal coniuge o dall'amante, o di avere
una malattia) che durano almeno un mese.
Il Criterio A per la Schizofrenia (in particolare allucinazioni visive uditive rilevanti,
disorganizzazione eloquio/comp, sint neg) non è risultato soddisfatto.
Nota Nel Disturbo Delirante possono essere presenti allucinazioni tattili o olfattive se sono
correlate al tema delirante.
Il funzionamento, a parte per quanto consegue al (ai) delirio (i), non risulta compromesso in
modo rilevante, e il comportamento non è eccessivamente stravagante o bizzarro.
La prognosi del Disturbo Schizoaffettivo è alquanto migliore della prognosi della Schizofrenia,
ma considerevolmente peggiore della prognosi dei Disturbi dell'Umore.
B.
Non è comune una consistente disfunzione lavorativa o sociale.
C.
L'esito del Disturbo Schizoaffettivo, Tipo Bipolare, può essere migliore di quello del Disturbo
Schizoaffettivo, Tipo Depressivo.
D.
Familiarità
Vi sono dati consistenti riguardo un aumento di rischio per Schizofrenia nei parenti biologici
di primo grado di soggetti con Disturbo Schizoaffettivo.
Specificare il tipo (i seguenti tipi sono assegnati sulla base del tema delirante prevalente):
-Tipo Erotomanico: convinzione delirante che un'altra persona, generalmente di rango superiore, sia innamorata del
soggetto.
-Tipo di Grandezza: convinzione delirante del soggetto di avere un esagerato valore, potere, conoscenze, o una
speciale identità, o una speciale relazione con una divinità o con una persona famosa.
-Tipo di Gelosia: convinzione delirante del soggetto che il proprio partner sessuale sia infedele.
-Tipo di Persecuzione: convinzione delirante del soggetto di essere in qualche modo trattato male (lui stesso o
qualche persona intima).
-Tipo Somatico: convinzione delirante del soggetto di avere un qualche difetto fisico o malattia.
-Tipo Misto: convinzioni deliranti caratteristiche di più di uno dei tipi sopra menzionati, ma senza prevalenza di alcun
tema.
-Tipo Non Specificato.
La maggior parte degli studi dimostrano anche che i parenti dei soggetti con Disturbo
Schizoaffettivo hanno un aumento di rischio per i Disturbi dell'Umore.
E.
Se gli episodi di alterazione dell'umore si sono verificati in concomitanza ai deliri, la loro durata
totale è stata breve relativamente alla durata dei periodi deliranti.
Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di
abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale.
21
Prevalenza
Il Disturbo Delirante è relativamente infrequente nei contesti clinici, e la maggior parte degli studi indicano che il
disturbo è responsabile dell'1%-2% dei ricoveri di pazienti in strutture di salute mentale.
Mancano dati precisi circa la prevalenza nella popolazione di questo disturbo, ma le stime più attendibili si attestano
intorno allo 0,03%. A causa del suo esordio generalmente in età avanzata, il rischio di morbilità durante la vita può
essere tra lo 0,05% e lo 0,1%.
Decorso
L'età di esordio del Disturbo Delirante è generalmente nella fase media o avanzata della vita adulta, ma può avvenire
anche in una età più giovane.
Il Tipo di Persecuzione è quello più frequente.
Il decorso è assai variabile. Specialmente nel Tipo di Persecuzione, il disturbo può essere cronico, benché spesso si
manifesti un andamento altalenante della preoccupazione per le convinzioni deliranti. In altri casi, periodi di remissione
piena possono essere seguiti da successive ricadute. In altri casi ancora, il disturbo guarisce entro pochi mesi, spesso
senza successiva ricaduta.
Certi dati suggeriscono che il Tipo di Gelosia può avere una prognosi migliore del Tipo di Persecuzione.
Familiarità
Alcuni studi hanno provato che il Disturbo Delirante è più frequente fra i parenti di soggetti con Schizofrenia di quanto
sarebbe atteso per effetto del puro caso, mentre altri studi non hanno provato alcuna relazione familiare fra Disturbo
Delirante e Schizofrenia. Vi sono prove limitate che i Disturbi di Evitamento e Paranoide di Personalità possano essere
particolarmente comuni fra i parenti biologici di primo grado di soggetti con Disturbo Delirante.
F23.8x Disturbo Psicotico Breve
A.
1)
2)
3)
4)
Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti:
deliri
allucinazioni
eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza)
comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.
B.
La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno di un mese, con successivo
pieno
ritorno al livello di funzionamento premorboso.
C.
Il disturbo non è meglio giustificato da un Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni Psicotiche, da
un
Disturbo Schizoaffettivo, o da Schizofrenia, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza (per es.,
una sostanza di abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale.
Codificare in base al tipo:
.81 Con Rilevante(i) Fattore(i) di Stress (psicosi reattiva breve): se i sintomi ricorrono poco dopo, e apparentemente in
risposta, a eventi che, singolarmente o insieme, provocherebbero significativi segni di sofferenza nella maggior parte delle
persone in simili circostanze e culture.
.80 Senza Rilevante(i) Fattore(i) di Stress: se i sintomi non ricorrono subito dopo, o non sono apparentemente in risposta a
eventi che, singolarmente o insieme, provocherebbero significativi segni di sofferenza nella maggior parte delle persone in
simili circostanze e culture.
Specificare se:
Con Insorgenza nel Postpartum: se l'insorgenza avviene entro 4 settimane dal parto.
In certi soggetti con Disturbi di Personalità, fattori di stress psicosociale possono precipitare brevi periodi di sintomi psicotici. Questi sono
generalmente transitori e non giustificano una diagnosi a parte. Se i sintomi psicotici persistono per almeno un giorno, può essere appropriata
una diagnosi di Disturbo Psicotico Breve.
F24 Disturbo Psicotico Condiviso
Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica
Generale
A. Un delirio si sviluppa in un soggetto in un contesto di relazione stretta con un'altra (o
più) persona (persone), con già un delirio in atto.
B. Il delirio è simile nel contenuto a quello della persona che ha già il delirio in atto.
C. Il disturbo non è meglio giustificato da un altro Disturbo Psicotico (per es.,
Schizofrenia) o da un Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni Psicotiche, e non è
dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un
farmaco) o a una condizione medica generale
Criteri
A. Rilevanti allucinazioni o deliri.
B. Vi è dimostrazione dalla storia, dall'esame fisico, o dai reperti di laboratorio che il disturbo è la
conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.
C. Il disturbo non è meglio giustificato da un altro disturbo mentale.
D. Il disturbo non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium.
I soggetti che arrivano a condividere convinzioni deliranti sono spesso uniti da vincoli di consanguineità o di
matrimonio, e hanno vissuto assieme per un lungo periodo, a volte in condizioni di relativo isolamento sociale.
Se la relazione con il caso primario viene interrotta, le convinzioni deliranti dell'altro soggetto di solito
diminuiscono o scompaiono.
Benché più comunemente il Disturbo Psicotico Condiviso sia osservato nelle relazioni fra due persone soltanto, esso
può anche verificarsi fra un numero più ampio di individui, specialmente in situazioni familiari nelle quali un
genitore è il caso primario e i bambini, di volta in volta con una gradazione diversa di intensità, sviluppano le
sue convinzioni deliranti.
I soggetti con questo disturbo raramente chiedono un trattamento, e generalmente arrivano al medico solo quando
è preso in cura il caso primario.
Disturbo Psicotico indotto da sostanze
Criteri
A. Rilevanti allucinazioni o deliri
(Nota Non includere le allucinazioni se la persona ha la
consapevolezza che sono indotte da sostanze.)
B. Vi sono prove evidenti dalla storia, dall'esame fisico, o da reperti di laboratorio della condizione (1) o (2):
1) i sintomi del Criterio A si sono sviluppati durante, o entro un mese, dall'Intossicazione o Astinenza dalla
sostanza
1) l'uso del farmaco è eziologicamente correlato al disturbo.
C.
D.
Il disturbo non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico non indotto da sostanze. Le prove che i sintomi sono
meglio giustificati da un Disturbo Psicotico non indotto da sostanze potrebbero essere le seguenti: i sintomi
precedono l'insorgenza dell'uso di sostanze (o di farmaci); i sintomi persistono per un considerevole periodo di
tempo (per es., circa un mese) dopo la fine dell'astinenza acuta o di una grave intossicazione, o sono
considerevolmente più intensi di quanto ci si sarebbe aspettato dato il tipo o la quantità di sostanza usata o la
durata dell'uso; oppure vi sono altri segni evidenti che suggeriscono l'esistenza di un Disturbo Psicotico non indotto
da sostanze (per es., una storia di ricorrenti episodi non correlati a sostanze).
Il disturbo non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium.
Nota Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Intossicazione da Sostanze o di Astinenza da
Sostanze solo quando i sintomi sono più intensi di quelli generalmente associati alla sindrome da intossicazione o
da astinenza, e quando sono sufficientemente gravi da giustificare un'attenzione clinica indipendente.
Codificare sulla base del sintomo predominante:
.2 Con Deliri: se i deliri sono il sintomo predominante
.0 Con Allucinazioni: se le allucinazioni sono il sintomo predominante.
Condizioni mediche generali associate
Una varietà di condizioni mediche generali può provocare sintomi psicotici, incluse condizioni neurologiche (per es.,
neoplasie, malattia cerebrovascolare, malattia di Huntington, epilessia, lesioni del nervo uditivo, sordità, emicrania,
infezioni del sistema nervoso centrale), condizioni endocrine (per es., iper- e ipotiroidismo, iper- e ipoparatiroidismo,
ipoadenocorticismo), condizioni metaboliche (per es., ipossia, ipercapnia, ipoglicemia), squilibri idrici o elettrolitici,
malattie epatiche o renali, e disturbi autoimmunitari con coinvolgimento del sistema nervoso centrale (per es., lupus
erithematosus sistemico). Le condizioni neurologiche che coinvolgono le strutture sottocorticali o il lobo temporale
sono più frequentemente associate a deliri. I reperti dell'esame fisico associati, i reperti di laboratorio, e le modalità di
prevalenza o di insorgenza riflettono la condizione medica generale che causa il disturbo.
F29 Disturbo Psicotico NAS
Questa categoria comprende quadri sintomatologici psicotici (cioè, deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato,
comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico) per i quali non vi sono informazioni adeguate
per fare una diagnosi specifica, o vi sono informazioni contraddittorie, oppure riguarda disturbi con sintomi
psicotici che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo Psicotico specifico.
Ad esempio una delle seguenti situazioni:
1.
Psicosi Postpartum che non soddisfa i criteri per Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni Psicotiche,
Disturbo Psicotico Breve, Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale, o Disturbo Psicotico
Indotto da Sostanze.
2.
Sintomi Psicotici che sono durati per meno di un mese, ma non si sono ancora risolti, per cui non risultano
soddisfatti i criteri per Disturbo Psicotico Breve.
3.
Allucinazioni uditive persistenti in assenza di qualunque altra manifestazione.
4.
Deliri non bizzarri persistenti con periodi di episodi di alterazione dell'umore sovrapposti che sono stati
presenti durante una considerevole parte del disturbo delirante.
5.
Situazioni nelle quali il clinico è arrivato alla conclusione che è presente un Disturbo Psicotico, ma non riesce
a determinare se sia primario, dovuto a una condizione medica generale, o indotto da sostanze.
Specificare se :
-Con Insorgenza Durante l'Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per Intossicazione con la sostanza, e se i sintomi
si sviluppano durante la sindrome da intossicazione.
-Con Insorgenza Durante l'Astinenza: se risultano soddisfatti i criteri per Astinenza dalla Sostanza, e se i sintomi si
sviluppano durante, o poco dopo, una sindrome da astinenza.
22
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
I DISTURBI DELL’UMORE
I Disturbi dell’Umore sono tra le principali cause di disabilità nei
paesi occidentali
DSM-IV-TR: disturbi la cui caratteristica principale risulta essere
un'alterazione dell'umore
 Disturbi unipolari (depressione maggiore, disturbo distimico)
 Disturbi bipolari (bipolare I e II e disturbo ciclotimico),
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) annovera la
depressione tra le patologie più gravose del mondo (WHO, 2002).
Limitazioni notevoli del
funzionamento, paragonabili solo a
quelle indotte dalle patologie cardiache
Elevata comorbidità
Contatti numerosi con i servizi
sanitari
 Disturbi dell'umore dovuti ad una condizione medica generale
 Disturbi dell’umore non altrimenti specificati (NAS).
EPIDEMIOLOGIA del DDM
- Prevalenza 5.28%.
- Incidenza maggiore nelle donne e tra i
soggetti tra i 45 e 64a
EVOLUZIONE DEL DISTURBO
LA PROBABILITA’ DI SPERIMENTARE UN EDM E’ INFLUENZATA DAI SEGUENTI FATTORI:
•PREDISPOSIZIONE GENETICA (ereditabilità 31-42%)
•COMPLICAZIONI IN GRAVIDANZA E PARTO
•DISTURBI METABOLICI
•ESPOSIZIONE AD AMBIENTE FAMILIARE DISTURBATO
•EVENTI TRAUMATICI O STRESSANTI
•FATTORI PREDISPONENTI DI PERSONALITA’
•DISTURBI D’ANSIA
•BASSO SOSTEGNO SOCIALE
•ABUSO DI ALCOL O SOSTANZE
•PRECEDENTE STORIA DI DEPRESSIONE MAGGIORE
ricorrenza nel 50-85% dei casi (APA, 2000)
DIAGNOSI DI DEPRESSIONE MAGGIORE SECONDO IL DSM-IV-TR
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
Criterio A. Cinque (o più) dei sintomi seguenti contemporaneamente
presenti durante un periodo di due settimane e rappresentino un
cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento.
• Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi
ogni giorno, come riportato dal soggetto (es., si sente triste
o vuoto) o come osservato dagli altri (es., appare
lamentoso).
• marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o
quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi
ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato
da altri).
SINTOMI CORE DELLA PATOLOGIA, ALMENO UNO DEI DUE DEVE
ESSERE PRESENTE
ESORDIO tra i 25 e i 30 anni.
SINTOMI PRODROMICI: ansia generalizzata, attacchi di panico,
fobie, sintomi depressivi sottosoglia.
DURATA EPISODIO DM: se non trattato, dura solitamente 6 mesi o
più.
RICORRENZA: 50-85%. Nel 20-35% dei casi, persistono sintomi
residuali interepisodio e alterazioni nel funzionamento sociale e
occupazionale (APA, 2000).
COMPLICANZE: suicidio e altri comportamenti violenti
• significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di
peso (es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in
un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi
ogni giorno.
• insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
• agitazione o rallentamento psicomotorio, quasi ogni giorno
(osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di
essere irrequieto o rallentato)
• faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
• sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
(che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non
semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere
ammalato)
• ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione,
quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli
altri)
• pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente
ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di
suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere
suicidio.
23
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Criterio B. il secondo criterio da rispettare prevede che i sintomi non
soddisfino i criteri per un episodio misto.
Criterio C. I sintomi causano disagio clinicamente
significativo e compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti .
Presenza di uno o più Episodi Depressivi Maggiori
SPECIFICHE:
Criterio D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (es., una droga di abuso, un medicamento)
o di una condizione medica generale (es., ipotiroidismo).
Criterio E. I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè dopo
la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di due
mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale
marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi
psicotici o rallentamento psicomotorio.
DISTURBO DISTIMICO
A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi
tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli
altri, per almeno 2 anni.
B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi:
1. scarso appetito o iperfagia
2. insonnia o ipersonnia
3. scarsa energia o astenia
4. bassa autostima
5. difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6. sentimenti di disperazione
C. Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata
priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi
alla volta.
Episodio singolo o ricorrente
Lieve, moderato, grave
Con o senza manifestazioni psicotiche
In remissione
D. Durante i primi 2 anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo
Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo
Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione Parziale.
•Nota: Prima dell’insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo
Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi).
Inoltre, dopo i primi 2 anni di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di
Episodio Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se
risultano soddisfatti i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore .
E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale , Misto o Ipomaniacale, né sono
stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.
La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo
Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante .
F. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una
droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es.,
ipotiroidismo).
G. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti..
IL DISTURBO DEPRESSIVO IN COMORBIDITA’
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DISTURBO BIPOLARE
ABUSO SOSTANZE
CONDIZIONE MEDICA GENERALE
DISTURBO CICLOTIMICO
TRISTEZZA IN NORMALE CONDIZIONE DI
VITA
ESORDIO DEMENZA
ADHD
Mediche
Sistema endocrino
Neurologiche
Cardiovascolari
Apparato digerente
Disturbi respiratori
Cancro
Diabete mellito
Artrite
Ipertensione
Infettive
Psichiatriche
Disturbi d’Ansia: DAP, DAG, fobia
sociale, ossessivo-compulsivo
Abuso di sostanze e alcol
Disturbi di Personalità
Bulimia nervosa
IMPORTANTI RISVOLTI
NEGATIVI PER
PROGNOSI
E TRATTAMENTO.
24
DISTURBO BIPOLARE
I disturbi
bipolari
EPIDEMIOLOGIA del Disturbo Bipolare
Il Disturbo Bipolare ha una PREVALENZA nella popolazione generale
compresa tra lo 0,4 e l’1,6%.
 DISTURBO BIPOLARE I frequenza uguale tra uomini e donne,
DISTURBO BIPOLARE II più frequente nelle donne
Il Disturbo Bipolare è una patologia
psichiatrica debilitante ricorrente,
caratterizzata dall’alternarsi di
depressione e mania
Tra le dieci cause di maggiore disabilità negli
USA, occupa il sesto posto (WHO, 2002).
FATTORI DI RISCHIO BIO-PSICO-SOCIALI:
•CHIARA BASE GENETICO-BIOLOGICA: concordanza del 57% nei gemelli
monozigoti e del 14% nei dizigoti
parenti di 1°grado 6,7%
•COMORBIDITA’ PSICHIATRICA (disturbi di personalità, dell’alimentazione)
•ADHD nell’infanzia (60-80% dei pazienti Bipolari: esordio precoce?)
•COMPLICANZE IN GRAVIDANZA
•ABUSO DI SOSTANZE ed ALCOL (fattore di rischio/complicanza/sintomo?)
•ESPOSIZIONE AD EVENTI DI VITA STRESSANTI
ESORDIO: età media 21 anni
Primo trattamento in media 5-10 anni dopo l’esordio
20% degli adulti con BD esordio nell’adolescenza
•EPISODI PRECOCI DI DEPRESSIONE
•VULNERABILITA’ TEMPERAMENTALE
•TRAUMI INFANTILI
•AMBIENTE FAMILIARE DISGREGATO
•BASSO STATUS SOCIO-ECONOMICO E LIVELLO DI EDUCAZIONE
DECORSO DEL DISTURBO
È UN DISTURBO EPISODICO, GENERALMENTE CRONICO, CON
DECORSO VARIABILE.
ESORDIO GENERALMENTE DEPRESSIVO
ESORDIO EPISODIO MANIACALE più frequente negli UOMINI
PERIODO INTEREPISODIO: tra il primo e il secondo episodio
può trascorrere un massimo
di 4
anni, ma intervalli successivi
si
accorciano.
Per una chiara valutazione di questa forma psicopatologica è
necessario definire determinati episodi di alterazione
dell’umore:
episodio depressivo maggiore,
episodio maniacale,
episodio misto ed episodio ipomaniacale.
Spesso molti episodi depressivi prima di un episodio maniacale
(ANAMNESI e DIAGNOSI DIFFERENZIALE!!!)
Un episodio non rappresenta di per sé un disturbo ma l'organizzazione
degli episodi, ovvero di certi quadri sintomatologici, in relazione ad altri
criteri diagnostici, caratterizza specifici disturbi.
COMPLICANZE (?): suicidio (15-20% dei pz non curati),
disturbi comportamentali.
E' pertanto indispensabile conoscere gli episodi e quindi procedere con
la descrizione dei disturbi clinici codificati.
25
EPISODIO MANIACALE:
CRITERIO A. Un periodo definito di umore anormalmente e
persistentemente elevato, espansivo, o irritabile,
della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi
durata se è necessaria l'ospedalizzazione).
CRITERIO B. Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre
(o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e
presenti a un livello significativo (quattro se l'umore è solo
irritabile):
 autostima ipertrofica o grandiosità
 diminuito bisogno di sonno maggiore loquacità del solito, oppure
spinta continua a parlare
 fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
 distraibilità
 aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o
sessuale), oppure agitazione psicomotoria
 eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto
potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare,
CRITERIO C. I sintomi non soddisfano i criteri per l'Episodio Misto
CRITERIO D. L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da
causare
una
marcata
compromissione
del
funzionamento lavorativo o delle attività sociali
abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere
l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli
altri,
oppure
sono
presenti
manifestazioni
psicotiche.
CRITERIO E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso,
un farmaco o altro trattamento), o di una condizione
medica generale (per es., ipertiroidismo).
comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).
EPISODIO MISTO:
CRITERIO A. Risultano soddisfatti i criteri sia per l'Episodio
Maniacale che per l'Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la
durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana.
CRITERIO B. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da
causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo
o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da
richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri,
oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
CRITERIO C. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza o di una condizione medica generale.
Nota: Gli episodi simil-misti chiaramente indotti da un trattamento
somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante,
light therapy ) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di
Disturbo Bipolare I.
EPISODIO IPOMANIACALE:
CRITERIO A. Un periodo definito di umore persistentemente
elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per
almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non
depresso abituale.
CRITERIO B. Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre
(o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e
presenti a un livello significativo (quattro se l'umore è solo
irritabile):
 autostima ipertrofica o grandiosità
 diminuito bisogno di sonno maggiore loquacità del solito, oppure
spinta continua a parlare
 fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
 distraibilità
 aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o
sessuale), oppure agitazione psicomotoria
 eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto
potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare,
comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).
CRITERIO C. L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel
modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è
asintomatica.
Uguale all’episodio maniacale tranne:
CRITERIO D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo
di agire sono osservabili dagli altri.
DURATA: l’alterazione dell’umore ha una durata
ininterrotta di almeno quattro giorni)
CRITERIO E. L’episodio non è abbastanza grave da provocare
una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o
da richiedere l’ospedalizzazione, e non sono presenti
manifestazioni psicotiche
GRAVITA’: non è abbastanza grave da provocare
una marcata compromissione del funzionamento, o da
richiedere l'ospedalizzazione
CRITERIO F. I sintomi non sono dovuti all azione fisiologica diretta
di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro
trattamento), o ad una condizione medica generale (per es.,
ipertiroidismo).
Assenza di manifestazioni psicotiche (deliri e
allucinazioni).
Nota: Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento
somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light
therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di Disturbo
Bipolare II .
26
DISTURBO BIPOLARE I
La caratteristica essenziale del disturbo bipolare I è la presenza di
uno o più Episodi Maniacali o Misti, spesso sono stati presenti
Episodi Depressivi Maggiori.
Episodio singolo o ricorrente
Episodio più recente
SPECIFICHE:
Lieve, moderato, grave
Con o senza manifestazioni psicotiche
In remissione
DISTURBO BIPOLARE II
La caratteristica essenziale del disturbo bipolare II è la presenza
di uno o più Episodi Depressivi Maggiori, accompagnati da
almeno un Episodio Ipomaniacale.
A. Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi
Maggiori.
B. Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio
Ipomaniacale.
C. Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o Misto.
D. I sintomi dell’umore di cui ai criteri A e B non sono meglio
inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a
Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo
Psicotico NAS
E. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
DISTURBO CICLOTIMICO
A. Per almeno 2 anni presenza di numerosi episodi ipomaniacali e di
numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per
un Episodio Depressivo Maggiore.
Episodio singolo o ricorrente
Episodio più recente
SPECIFICHE:
Lieve, moderato, grave
Con o senza manifestazioni psicotiche
In remissione
B. Durante questo periodo di 2 anni, la persona non è mai stata senza i
sintomi del Criterio A per più di 2 mesi alla volta.
C. Durante i primi 2 anni di malattia non è stato presente un Episodio
Depressivo Maggiore, Episodio Maniacale o Episodio Misto.
D. I sintomi del Criterio A non sono meglio inquadrabili come Disturbo
Schizoaffettivo , e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo
Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti
Specificato.
E. I sintomi non sono dovuti all’azione fisiologica diretta di una
sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento), o ad una
condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).
F.
I
sintomi
causano
disagio
clinicamente
significativo
o
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre
importanti aree del funzionamento.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
IL DISTURBO BIPOLARE IN COMORBIDITA’
Mediche
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
ABUSO SOSTANZE
CONDIZIONE MEDICA GENERALE
ADHD
Sistema endocrino
(Trattamenti al litio)
Diabete mellito
Cardiovascolari
Emicrania
DISTURBO BORDERLINE DELLA PERSONALITA’
Disturbi respiratori
DISTURBI PSICOTICI
Patologie infettive
DISTURBO DELLA CONDOTTA
Epatiche
Obesità
IMPORTANTI RISVOLTI
NEGATIVI PER
PROGNOSI
E TRATTAMENTO!
Psichiatriche
Disturbi d’Ansia
Disturbo Ossessivo-compulsivo
Abuso di sostanze e alcol
Disturbi di Personalità (borderline)
Disturbi dell’alimentazione
Disturbo della condotta
ADHD
Discontrollo degli impulsi
Autismo
Sindrome di Tourette
27
RUOLO DELL’ANSIA
L'ansia è:
• uno stato emotivo caratteristico e radicato nella natura
umana (è normale)
• utile in quanto ha una funzione protettiva.
DISTURBI D’ANSIA
=>Una normale reazione d'allarme (ansia
fisiologica/tensione psicofisica) che implica
un'attivazione generalizzata delle risorse individuali
(fisiologiche, emotive, cognitive).
Tale attivazione, che si mobilita dinnanzi ad uno stimolo
“minaccioso”, ha la funzione di aiutare la persona ad
affrontare e superare le difficolta' che si trova davanti.
La curva di Yerker-Dobson
ANSIA PATOLOGICA
Y e D hanno descritto la relazione tra ansia e rendimento. Tale relazione consente di comprendere gli
effetti facilitanti o debilitanti dell’ansia normale.
Il rendimento in caso di una
prestazione migliora quando
aumenta l’attivazione (ansia
facilitante) poiché mobilita
l’attenzione e la vigilanza.
In genere, i livelli di prestazione
risultano buoni in presenza livelli
stabili di attivazione per cui il
soggetto è vigile.
Tuttavia, se l’ansia aumenta oltre
questo livello ottimale di attivazione
si possono manifestare degli effetti
debilitanti, x cui si riduce la capacità
di compiere i movimenti con
scioltezza, di svolgere attività
intellettuali complesse e rendendo
difficoltosa l’acquisizione di nuove
informazioni
L’ansia viene considerata patologica
quando disturba il funzionamento
psichico globale determinando una
limitazione della capacità di
adattamento dell’individuo.
Buona
Media
Scadente
Molto calmo
Vigile
Panico
Ansia/Attivazione
L’ansia è un fenomeno che tende a manifestarsi sia sul piano
somatico che su quello cognitivo-psicologico.
Quando la risposta ansiosa è esagerata e disfunzionale
rispetto agli stimoli che l'hanno indotta
– Lo stato ansioso si manifesta frequentemente, disturbando il
soggetto durante tutto l'arco della giornata con i sintomi
mentali e/o fisici.
– Lo stato ansioso compare acutamente ed è caratterizzato da
sintomi mentali e/o fisici.
– Sviluppo di comportamenti evitamento
 Quando lo stato ansioso compare in assenza di uno
stimolo scatenante
L’ansia patologica spesso è dotata di una propria “autonomia”,
manifestandosi senza alcuna correlazione con apparenti cause esterne
scatenanti, ha un’intensità tale da provocare un grado di sofferenza non
sopportabile e una durata.
Sintomi somatici
 Dispnea e sensazioni di
soffocamento
 Palpitazioni
 Sudorazione/mani fredde,sudate
 Bocca asciutta
 Vertigini/sensazioni di
sbandamento
 Nausea/diarrea
 Vampate di calore/brividi
 Pollachiuria
 Disfagia/nodo alla gola
 Tremori
 Dolenzia muscolare
 Facile affaticabilità
 Irrequietezza
Sintomi cognitivi-psicologici











Sentirsi nervoso/ sul filo del rasoio
Risposte esagerate di allarme
Difficoltà di concentrazione
Sensazioni di testa vuota
Incapacità a rilassarsi
Difficoltà di addormentamento
Irritabilità
Atteggiamento apprensivo
Paura di morire
Paura di perdere il controllo
Paura di non riuscire ad affrontare le
situazioni
28
EZIOLOGIA
ANSIA
STATO/TRATTO
• STATO: esperienza contingente dell’ansia in un
particolare momento, come reazione a
circostanze di evocazione immediata
• TRATTO: è una tendenza nel tempo ad
affrontare le vicissitudini della vita con un
costante eccessivo grado di ansia
Fattori Biologici
• Aspetti genetico-familiari (DP, FS, FSp, DAG)
• Alterazione dell’attivazione del SNA
• Alterazione della regolazione della respirazione (DP)
• Alterazione del sistema d’allarme x il soffocamento (DP)
• Alterazioni del senso dell’equilibrio (DP)
• Alterazioni neurotrasmettitoriali
• Condizioni mediche (asma, patologie respiratorie, cardiache, tiroidismo, etc…)
• Abuso di sostanze (soprattutto stimolanti: caffeina, nicotina, cocaina…)
Fattori Psicologici e socio-ambientali
• Ansia come componente della personalità (ansia di tratto)
• Stili educativi e relazionali dei familiari (teoria dell’attaccamento, azione di modelling
parentale)
• Il ruolo dell’apprendimento e i processi di rinforzo nello sviluppo/mantenimento di
comportamenti ansiosi:
• Stili cognitivi disfunzionali (RET)
• Inadeguate risorse di coping personali ed ambientali
• Stress
EPIDEMIOLOGIA ED EVOLUZIONE
PREVALENZA
NELLA POP.
GENERALE
 Evento valutato come potenzialmente
dannoso
DAP
 Risorse insufficienti
1% - 5%
(il 35% ha
sperimentato un
attacco di panico nel
corso della vita)
La percezione dello stress aumenta se:
 Accumulo di eventi stressanti
 Sensazione di impotenza
PREVALENZA
NELLA POP.
GENERALE
3% - 5%
GAD
1% – 14%
PTSD
SESSO
Più
frequente
nelle donne
ETA’ DI
ESORDIO
Cronico, peggiora
durante i periodi
di stress. Si
associa a
depressione,
abuso di sostanze
e alcol e altri
Disturbi d’Ansia
Entro 3 mesi dal
trauma
(possono
tuttavia passare
anni dallo
stesso)
Nel 50%
remissione
completa.
In molti casi
andamento
cronico associato
a depressione
Disturbi
Somatoformi e
abuso di soatanze
o alcolici
ETA’ DI
ESORDIO
EVOLUZIONE
2-3 volte più Tra i 15 e i 35
frequente
anni
nelle donne
rispetto agli
uomini
attacchi di panico
paucisintomatici
=> attacchi di
panico
ipocondria
fobie limitate
fobia sociale
=>esitamento
estensivo/agorafo
bia
=>depressione
FOBIA
SOCIALE
3% - 13%
leggera
prevalenza
nelle donne
Adolescenza
prima età adulta
Complicanze
quali depressione
o abuso di alcol e
di ansiolitici
FOBIA
SPECIFICA
10% - 12%
Netta
prevalenza
nelle donne
Bimodale:
infanzia e
adolescenza
Andamento
cronico in genere
secondari ad altri
Disturbi d’Ansia
EVOLUZIONE
Fanciullezza o
adolescenza
Non è tuttavia
infrequente
l’esordio dopo i
20 anni
SESSO
PREVALENZA NELLA POP.
GENERALE
2.5%
DOC
SESSO
ETA’ DI
ESORDIO
Ugualmente
comune
nelle donne
e negli
uomini
Tra i 6 e i 15
anni nei maschi
e tra i 20 e i 29
anni nelle
femmine
EVOLUZIONE
Decorso cronico
con alti e bassi,
esacerbazione dei
sintomi in
relazione con lo
stress. Può
essere associato
a depressione,
altrio Disturbi
d’Ansia, Disturbi
dell’Alimentazione
e Disturbo
OssessivoCompulsivo di
Personalità
29
DISTURBI D’ANSIA (DSM)
Disturbo di Panico è caratterizzato da:
I disturbi d’ansia presentano come aspetto psicopatologico predominante l’ansia, espressa secondo
diverse modalità prevalenti
- ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati,
- per i quali si sviluppa una preoccupazione:
1- per il ripetersi di altri attacchi (ansia anticipatoria)
2 - e/o per le possibili conseguenze degli attacchi stessi.
Molti disturbi presentano condizioni ansiose, ma non rientrano in questa sezione in quanto i sintomi
ansiosi sono accessori al quadro diagnostico
• Disturbo di Panico
Senza Agorafobia,
• Disturbo di Panico con
Agorafobia,
• Agorafobia senza
Anamnesi di Disturbo di
Panico,
• Fobia Specifica,
• Fobia Sociale,
• Disturbo OssessivoCompulsivo,
• Disturbo Posttraumatico da Stress,
• Disturbo Acuto da
Stress, Disturbo d’Ansia
Generalizzato,
• Disturbo d’Ansia Dovuto
ad una Condizione
Medica Generale,
• Disturbo d’Ansia Indotto
da Sostanze e
• Disturbo d’Ansia Non
Altrimenti Specificato
Attacco di Panico:
Questo disturbo comporta un'evidente e importante modificazione del
comportamento, che spesso determina condotte di evitamento.
Il DP può presentarsi con/senza Agorafobia
Caratteristiche dell’Attacco di Panico
AP e' una crisi acuta di intensa paura o disagio durante il quale alcuni (4 o +) dei
seguenti sintomi si sono sviluppati all'improvviso raggiungendo l'acme nell'arco
di 10 minuti:
Corrisponde a un periodo preciso durante il quale
vi è l’insorgenza improvvisa di intensa
apprensione, paura o terrore, spesso associati
con una sensazione di catastrofe imminente.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Durante questi attacchi sono presenti sintomi
come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al
petto, sensazione di asfissia o di soffocamento,
e paura di “impazzire” o di perdere il controllo.
•
•
•
•
palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia
sudorazione
tremori fini o a grandi scosse
dispnea o sensazione di soffocamento
sensazione di asfissia
dolore o fastidio al petto
nausea o disturbi addominali
sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento
derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé
stessi)
paura di perdere il controllo o di impazzire
paura di morire
parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
brividi o vampate di calore.
NB: non è un disturbo codificabile
Caratteristiche dell’Agorafobia
Disturbo di Panico Senza Agorafobia (F41.0)
A.
L'Agorafobia e’ la paura esagerata di trovarsi in luoghi o situazioni dai
quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali
potrebbe non essere disponibile un aiuto nel caso di un attacco di
panico o sintomi simil panico.
I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni quali l'essere
fuori casa da soli, il trovarsi in mezzo alla folla o in coda, l'essere su
un ponte e il viaggiare sui mezzi pubblici o in automobile.
Le situazioni vengono evitate oppure sopportate con molto disagio e
la presenza di una persona rassicurante (compagno fobico) puo’
essere di grande aiuto.
NB: L'Agorafobia non è un disturbo codificabile => Codificare il disturbo specifico
nell'ambito del quale si manifesta l'Agorafobia (per es., Disturbo di Panico Con
Agorafobia, Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico)
B.
C.
D.
Entrambi 1) e 2):
1)Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti
2)almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei
seguenti sintomi:
a)preoccupazione persistente di avere altri attacchi
b)preoccupazione a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue
conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”)
c)significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi
Assenza di Agorafobia
Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza
(per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale
(per es., ipertiroidismo).
Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,
come Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito all'esposizione a situazioni
sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito all'esposizione ad una specifica
situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito
all'esposizione allo sporco in qualcuno con ossessioni di contaminazione), Disturbo
Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave
evento stressante), o Disturbo d'Ansia di Separazione (per es., in risposta
all'essere fuori casa o lontano da congiunti stretti).
30
Disturbo di Panico con Agorafobia (F40.0)
A.
B.
C.
D.
Entrambi 1) e 2):
1)Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti
2)almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei
seguenti sintomi:
a)preoccupazione persistente di avere altri attacchi
b)preoccupazione a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue
conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”)
c)significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi
Presenza di Agorafobia
Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza
(per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale
(per es., ipertiroidismo).
Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,
come Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito all'esposizione a situazioni
sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito all'esposizione ad una specifica
situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito
all'esposizione allo sporco in qualcuno con ossessioni di contaminazione), Disturbo
Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave
evento stressante), o Disturbo d'Ansia di Separazione (per es., in risposta
all'essere fuori casa o lontano da congiunti stretti).
Fobia
Fobia:: intensa paura irragionevole ed inappropriata nei
confronti di uno specifico stimolo esterno.
Caratteristiche
principali
psicopatologico sono:
di
questo
fenomeno
• La sproporzione della paura nei confronti della situazione
da affrontare
• La natura invasiva di queste paure e l’ineliminabilità delle
stesse con argomentazioni razionali.
• La consapevolezza dell’esagerazione.
• La constatazione dell’intensa reazione ansiosa indotta
dall’esposizione allo stimolo fobico.
• Tendenza all’instaurarsi di comportamento di evitamento
Criteri diagnostici per Fobia Specifica F40.2
A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole,
provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o situazione
specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un’iniezione,
vedere il sangue).
B. L’esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente
provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere
forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla
situazione
Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico
Caratterizzata dalla presenza di Agorafobia e di sintomi
ansiosi senza manifestazioni pregresse di AP.
Spesso determina condotte di evitamento.
A.
Presenza di Agorafobia, correlata alla paura della comparsa di
sintomi tipo panico (per es., vertigini o diarrea).
B.
Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di
Panico
Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco), o di una
condizione medica generale.
Se è presente una condizione medica generale, la paura descritta
nel Criterio A è chiaramente in eccesso rispetto a quella
abitualmente associata con la condizione.
C.
D.
DISTURBI FOBICI:
1. Fobia Specifica
è caratterizzata da un'ansia significativa provocata dall'esposizione
a un “oggetto” temuto, che spesso determina condotte di
evitamento.
2. Fobia Sociale
è caratterizzata da una paura persistente, irrazionale o dal
desiderio intenso di evitare situazioni in cui il soggetto potrebbe
essere esposto al giudizio altrui e potrebbe agire in maniera per
lui umiliante o imbarazzante.
Quindi, oltre all'evitamento di situazioni sociali, l'evitamento fobico può coinvolgere anche
situazioni apparentemente molto banali quali lo scrivere davanti ad un'altra persona, il
mangiare in compagnia, l'utilizzare i bagni pubblici o il semplice parlare al telefono o
rivolgere la parola ad un estraneo o ad una persona che riveste un ruolo di autorità.
•
•
Fobia Sociale Specifica: ansia sociale limitata a situazioni specifiche (es. parlare in
pubblico)
Fobia Sociale Generalizzata: ansia sociale pervasiva indotta dalla esposizione a
numerose situazioni che comportino la possibilità di fare brutta figura e quindi essere
giudicati negativamente dagli altri.
E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella
situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo
significativo con la normale routine della persona, con il
funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le
relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto
di avere la fobia.
F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6
mesi.
G. L’ansia, gli Attacchi di Panico o l’evitamento fobico associati
con l’oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati
da un altro disturbo mentale
C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o
D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure
sopportata con intensa ansia o disagio
Specificare il tipo:
Tipo Animali.
Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua).
Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite.
Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi).
Altro tipo (per es., paura di soffocare, vomitare o contrarre una malattia)
31
E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella/e
situazione/i
sociale
o
prestazionale
interferiscono
significativamente con le abitudini normali della persona,
con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività
o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il
fatto di avere la fobia.
Criteri diagnostici per Fobia Sociale F40.1
A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o
prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non
familiari o al possibile giudizio degli altri. L’individuo teme di
agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o
imbarazzante.
F.Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno
6 mesi.
B. L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente
provoca l’ansia, che può assumere le caratteristiche di un
Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla
situazione.
G.La paura o l’evitamento non sono dovuti agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di
abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e
non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale).
C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o
irragionevole
H. Se sono presenti una condizione medica generale o un
altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad
essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il
tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un
comportamento alimentare abnorme nell’Anoressia Nervosa
o nella Bulimia Nervosa.
D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o
sopportate con intensa ansia o disagio.
Sintomi caratteristici in pz fobico-sociali
Situazioni prestazionali
Parlare o esibirsi in pubblico;
Usare il telefono in pubblico;
Mangiare o bere in presenza di
altri;
Scrivere in pubblico;
Essere osservati nello
svolgimento di un’attività;
Utilizzare bagni pubblici;
Entrare in una stanza dove tutti
sono seduti.
Situazioni di interazione
sociale
Essere presentati;
Incontrare persone autorevoli;
Andare ad una festa;
Ricevere ospiti;
Parlare con sconosciuti;
Avvicinare persone dell’altro
sesso;
Dare un ricevimento.
Disturbo d'Ansia Generalizzato
è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e
preoccupazioni persistenti ed eccessive di vario
genere (lavoro, attivita' scolastica, famiglia).
Tale condizione e' caratterizzata dalla presenza di una
sensazione di irrequietezza, facile affaticabilita' o
difficolta’ di rilassarsi, difficolta' nella concentrazione o
testa vuota, irritabilita', tensione muscolare e difficolta’
ad addormentarsi.
Accanto a questa sintomatologia, vi è quasi sempre presenza
un’attivazione del sistema nervoso vegetativo
(palpitazioni, sudorazione, dispnea, nausea, minzione
frequente, bocca secca, etc.).
Sintomi fisiologici
Rossore del volto;
Sudorazione;
Tremore;
Blocco mentale;
Aumento frequenza
cardiaca;
Palpitazioni.
Sintomi cognitivi
Sintomi
comportamentali
Autosvalutazione;
Perfezionismo;
Attesa di essere criticati
dagli altri;
Attesa di non avere
successo;
Attesa di comportarsi
inappropriatamente in
situazioni sociali.
Evitamento di situazioni
sociali critiche;
Scarsa partecipazione
durante situazioni
sociali;
Tendenza a relazionarsi
mediante lo sguardo,
mantenendo notevole
distanza interpersonale;
Affidarsi solo ad amici e
familiari.
Criteri Disturbo d’ansia
Generalizzato (DAG)
A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la
maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o
di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche).
B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.
C.
L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti
(con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6
mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item.
1)
irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle
2)
facile affaticabilità
3)
difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria
4)
irritabilità
5)
tensione muscolare
6)
alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il
sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).
32
D. L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di
un disturbo di Asse I, per es., l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere
un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in
pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo
Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel
Disturbo d'Ansia di Separazione), prendere peso (come nell'Anoressia Nervosa),
avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una
grave malattia (come nell'Ipocondria), e l'ansia e la preoccupazione non si
manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.
E.
F.
L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente
significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre
aree importanti.
L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.,
una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es.,
ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo
dell'Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.
Criteri diagnostici Disturbo Ossessivo-Compulsivo
A. Ossessioni o compulsioni
 Ossessioni
1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel
corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio
marcati
2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive
preoccupazioni per i problemi della vita reale
3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di
neutralizzarli con altri pensieri o azioni
4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un
prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del
pensiero)
 Compulsioni
1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni
mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si
sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione o secondo regole che
devono essere applicate rigidamente
2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a
prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni
mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a
neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.
Disturbo Post-traumatico da Stress
è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente
traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell'arousal e
da evitamento di stimoli associati al trauma.
• Gli eventi traumatici vissuti direttamente includono, ma non sono limitati a,
combattimenti, aggressione personale violenta (violenza sessuale, attacco fisico,
scippo, rapina, rapimento, essere presi in ostaggio, tortura), attacco terroristico,,
incarcerazione, disastri naturali o provocati, gravi incidenti automobilistici, ricevere
una diagnosi di malattie minacciose per la vita.
• Gli eventi vissuti in qualità di testimoni includono, ma non sono limitati a, l'osservare
il ferimento grave o la morte innaturale di un'altra persona dovuti ad assalto violento,
incidente, guerra o disastro, o il trovarsi di fronte inaspettatamente a un cadavere o a
parti di un corpo.
- Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi
- Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.
- Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l'evento
stressante.
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati)
e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l'ansia) ricorrenti,
sufficientemente gravi da far impiegare tempo (cioè, richiedono più
di 1 ora al giorno), o da causare disagio marcato o menomazione
significativa.
Le ossessioni sono idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti, sono vissute come intrusive e
inappropriate (egodistoniche), e causano ansia o disagio marcati.
Ossessioni di contaminazione (per es., essere contaminati quando si stringe la mano a qualcuno),
la necessità di avere le cose in un certo ordine (per es., disagio intenso quando gli oggetti
sono in disordine o asimmetrici)dubbi ripetitivi (per es., chiedersi se si è lasciata la porta
aperta o se ci si è comportati in modo tale da causare delle lesioni a qualcuno guidando),
impulsi aggressivi o terrifici (per es., aggredire un figlio, o gridare oscenità in chiesa) e
fantasie sessuali (per es., ricorrenti immagini pornografiche).
L'individuo con ossessioni di solito cerca di ignorare o sopprimere tali pensieri o impulsi, o di neutralizzarli con altri pensieri
o azioni (cioè, una compulsione).
Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (es. lavarsi le mani, riordinare) o azioni mentali (es.
pregare, contare, ripetere mentalmente delle parole) il cui obbiettivo è quello di
prevenire o ridurre l'ansia o il disagio, e non quello di fornire piacere o gratificazione.
Sono utilizzate anche per prevenire qualche evento o situazione temuti.
Le compulsioni sono chiaramente eccessive e non connesse in un modo realistico con ciò che
sono designate a neutralizzare o prevenire.
Le compulsioni più comuni comprendono lavarsi e pulire, contare, controllare, richiedere o
pretendere rassicurazioni, ripetere azioni, e mettere in ordine.
B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto
che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli.
C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare
tempo (più di 1 ora al giorno) o interferiscono significativamente con le
normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o
scolastico) o con le attività o relazioni sociali usuali.
D. Se è presente un altro disturbo in Asse I, il contenuto delle ossessioni o
delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo
in presenza di un Disturbo dell’Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di
Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da
Dismorfismo
Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei
Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in
presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie
sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di
un Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo o Ricorrente).
E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
Criteri diagnostici
Disturbo Post-traumatico da Stress
A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico
nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche
seguenti:
1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata
con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o
minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia
all’integrità fisica propria o di altri
2) la risposta della persona comprendeva paura intensa,
sentimenti di impotenza, o di orrore.
33
B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più)
dei seguenti modi:
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e
attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma),
come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono
immagini, pensieri, o percezioni.
1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il
trauma
2) sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento.
2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
3) agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando
(ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni,
ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano
al risveglio o in stato di intossicazione).
3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4) disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni
o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto
dell’evento traumatico
5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o
esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento
traumatico
7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di
non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli o una normale durata
della vita).
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non
presenti prima del trauma), come indicato da
almeno due dei seguenti elementi:
1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il
sonno
2) irritabilità o scoppi di collera
3) difficoltà a concentrarsi
4) ipervigilanza
5) esagerate risposte di allarme.
Disturbo acuto da stress
A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi
i seguenti elementi:
1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno
comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia
all'integrità fisica, propria o di altri
2) la risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.
B. Durante o dopo l'esperienza dell'evento stressante, l'individuo presenta tre (o più)
dei seguenti sintomi dissociativi:
1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale
2) riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante (per es., rimanere storditi)
3) Derealizzazione (Alterazione nella percezione o nell’esperienza del mondo esterno che
appare strano ed irreale)
4) Depersonalizzazione (Alterazione nella percezione o nell’esperienza di sé x cui uno si sente
staccato, oppure come se fosse un osservatore esterno del proprio corpo o dei propri processi
mentali)
5) amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma).
4) riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad
attività significative
6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)
E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è
superiore a 1 mese.
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di
altre aree importanti.
Specificare se:
 Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi
 Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.
Specificare se:
 Ad esordio ritardato: se l’esordio dei sintomi avviene
almeno 6 mesi dopo l’evento stressante.
C.
L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei
seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni
di rivivere l'esperienza; oppure disagio all'esposizione a ciò che ricorda l'evento
traumatico.
D.
Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es.,
pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone).
E.
Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (per es., difficoltà a
dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di
allarme esagerate, irrequietezza motoria).
F.
Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la
capacità dell'individuo di eseguire compiti fondamentali, come ottenere l'assistenza
necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l'esperienza
traumatica.
G.
Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta
entro 4 settimane dall'evento traumatico.
H.
Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.,
una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio
giustificato da un Disturbo Psicotico Breve, e non rappresenta semplicemente
l'esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse II.
34
Disturbo d'Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale
Caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una
condizione medica generale.
Condizioni mediche generali associate
Una varietà di condizioni mediche generali può causare sintomi di ansia:

condizioni endocrine (per es., iper- e ipotiroidismo, feocromocitoma, ipoglicemia, ipercorticosurrenalismo),

condizioni cardiovascolari (per es., scompenso cardiaco congestizio, embolia polmonare, aritmia),

condizioni respiratorie (per es., malattie polmonari ostruttive croniche, polmonite, iperventilazione)

condizioni metaboliche (per es., deficienza di vitamina B12, porfiria), e condizioni neurologiche (per es., neoplasie,
disfunzioni vestibolari, encefalite).
Specificare: se con DAP, DAG, DOC
Disturbi Somatoformi
Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze
Caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una droga di
abuso, di un farmaco o dell'esposizione ad una tossina.
I Disturbi d'Ansia Indotti da Sostanze insorgono solo in associazione con stati di intossicazione o di astinenza
Sostanze associate al disturbo

Sostanze (intossicazione/astinenza): alcool, amfetamine e sostanze correlate, caffeina, cannabis, cocaina, nicotina,
allucinogeni, inalanti, fenciclidina e sostanze correlate, e altre sostanze.

Farmaci (che evocano sintomi di ansia): anestetici e analgesici, broncodilatatori, anticolinergici, insulina, preparati
tiroidei, contraccettivi orali, antiistaminici, antiparkinsoniani, corticosteroidi, farmaci antiipertensivi e
cardiovascolari, anticonvulsivanti, litio carbonato, farmaci antipsicotici, e farmaci antidepressivi.

Anche metalli pesanti e tossine (per es., sostanze volatili come benzina e vernici, insetticidi organofosforici, gas
nervini, monossido di carbonio, anidride carbonica) possono causare sintomi di ansia.
Disturbo d'Ansia NAS
utilizzato per la codifica di disturbi con ansia che non soddisfano i criteri per nessun specifico
Disturbo d'Ansia (informazioni inad/contrad)
• La caratteristica comune dei Disturbi
Somatoformi è la presenza di sintomi fisici che
fanno pensare ad una condizione medica, da cui
il termine somatoforme, e che non sono invece
giustificati da una condizione medica generale,
dagli effetti diretti di una sostanza, o da un altro
disturbo mentale (per es. il Disturbo di Panico).
• I sintomi devono causare significativo disagio o
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o
in altre aree.
• A differenza dai Disturbi Fittizi e dalla Simulazione, i
sintomi fisici non sono intenzionali (cioè sotto il
controllo della volontà).
• Questi disturbi vengono spesso riscontrati nelle
consultazioni mediche generali.
A causa dei difficili problemi di diagnosi
differenziale con le condizioni mediche,
sono necessarie tre condizioni:
DISTURBI SOMATOFORMI
•
•
• esclusione della presenza di una patologia
medica sottostante
• anche se esiste una condizione medica
correlabile, l’intensità dei sintomi non
risulta essere proporzionata ad essa
• non esistono dimostrabili meccanismi
fisiopatologici capaci di spiegare la
sintomatologia
•
•
•
•
•
Disturbo di Somatizzazione è un disturbo polisintomatico che comincia prima dei
30 anni, che dura per più anni, e che è caratterizzato dalla associazione di dolore e
sintomi gastro-intestinali, sessuali e pseudo-neurologici;
Disturbo Somatoforme Indifferenziato: è caratterizzato da lamentele fisiche non
giustificate e dura almeno 6 mesi, ma non raggiunge la soglia per la diagnosi di
Disturbo di Somatizzazione;
Disturbo di Conversione: comporta sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le
funzioni motorie volontarie e sensitive, i quali potrebbero suggerire una
condizione neurologica o medica generale; fattori psicologici appaiono collegati
con i sintomi o i deficit;
Disturbo Algico: è caratterizzato dal dolore come punto focale principale della
alterazione clinica. Inoltre vi è motivo di ritenere che qualche fattore psicologico
abbia un importante ruolo nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento;
Ipocondria: è la preoccupazione legata al timore di avere, oppure alla convinzione
di avere una grave malattia, basata sulla erronea interpretazione di sintomi o
funzioni corporee;
Disturbo di Dismorfismo Corporeo: è la preoccupazione riguardante un difetto
presunto o sopravvalutato dell'aspetto fisico;
Disturbo Somatoforme Non Altrimenti Specificato: è stato incluso per registrare i
disturbi con sintomi somatoformi che non incontrano i criteri per nessuno dei
Disturbi Somatoformi specifici.
35
F45.0 Disturbo di Somatizzazione [300.81]
•
•
•
•
•
•
•
•
La caratteristica essenziale del Disturbo di Somatizzazione è un quadro di ricorrenti
lamentele fisiche multiple clinicamente significative.
Una lamentela fisica viene considerata clinicamente significativa se porta a trattamento
medico (per es. l'assunzione di medicinali) o se causa significativa menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre importanti aree.
Le lamentele fisiche devono iniziare prima dei 30 anni e manifestarsi per almeno alcuni
anni (Criterio A). Le lamentele fisiche multiple non possono essere pienamente spiegate
con nessuna condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una
sostanza.
Se si manifestano in presenza di una condizione medica generale, le lamentele fisiche o
la menomazione sociale e lavorativa che ne consegue risultano eccessive rispetto a
quanto ci si aspetterebbe dalla anamnesi, dall'esame fisico e dai reperti di laboratorio
(Criterio C).
Deve esserci una storia di dolore riferito almeno a 4 differenti localizzazioni (per es.
testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto) o funzioni (cicli mestruali,
rapporti sessuali, minzione) (Criterio B1).
Deve anche esserci una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali che non siano il
solo dolore (Criterio B2).
Prevalenza
• Gli studi hanno riportato percentuali ampiamente variabili di prevalenza del
Disturbo di Somatizzazione nel corso della vita, che oscillano tra lo 0,2% e il 2%
nelle femmine, e percentuali minori dello 0,2% nei maschi.
Decorso
• Il Disturbo di Somatizzazione è un disturbo cronico ma fluttuante, che raramente
presenta remissioni complete.
• Raramente passa un anno senza che il soggetto cerchi qualche tipo di attenzione
medica motivata con sintomi somatici non giustificati.
• I criteri diagnostici vengono classicamente riscontrati prima dei 25 anni, ma i
sintomi iniziali spesso sono presenti fin dall'adolescenza.
• Nelle donne tra i primi sintomi possono esservi difficoltà mestruali. I sintomi
sessuali risultano spesso associati a disaccordo coniugale.
• E’ osservabile un alta comorbidità sull’Asse I con una diagnosi di disturbo
dell’umore e/o d’ansia. Ancora più rilevante è la presenza sull’asse II che può
raggiungere una prevalenza del 70% (istrionico, passivo-dipendente, paranoide)
Familiarità
• Il Disturbo di Somatizzazione viene osservato nel 10-20% delle femmine parenti
in primo grado con Disturbo di Somatizzazione.
Alessitimia
=> assenza di parole x esprimere le emozioni
Caratteristiche dei soggetti alexitimici:
• difficoltà nell’identificare ed esprimere le proprie emozioni
• difficoltà nel distinguere tra sentimenti e sensazioni corporee legate all’attivazione
emotiva
• processi immaginativi limitati
• stile cognitivo concreto, pratico, orientato verso l’esterno e non introspettivo
• Devono essere presenti almeno 3 delle seguenti caratteristiche:
–
–
–
–
–
–
incapacità a usare parole appropriate x descrivere le emozioni
tendenza a descrivere i dettagli più che gli stati d’animo
mancanza di un ricco mondo fantasmatico
Il contenuto del pensiero è associato più ad eventi esterni che alla fantasia o alle emozioni
Inconsapevolezza delle comuni reazioni somatiche che accompagnano l’esperienza di vari stati d’animo
Scoppi occasionali ma violentie spesso inappropriati di comportamento affettivo
•
•
•
La maggior parte dei soggetti col disturbo riferiscono la presenza di nausea e di
meteorismo. Vomito, diarrea e intolleranza al cibo sono meno comuni.
Le lamentele gastro-intestinali spesso inducono a esami radiologici, e possono portare
a interventi chirurgici addominali che a posteriori si rivelano non necessari.
Deve esserci una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo che non sia il
solo dolore (Criterio B3). Nelle donne si può trattare di cicli mestruali irregolari,
menorragie, vomito in corso di gravidanza. Negli uomini ci possono essere sintomi
come disfunzioni dell'erezione o della eiaculazione. Sia le donne che gli uomini
possono presentare indifferenza sessuale.
Infine deve anche esserci nella storia almeno un sintomo, che non sia il solo dolore,
che suggerisca una condizione neurologica (sintomi di conversione, come deficit della
coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o
nodo alla gola, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile
o dolorifica, diplopia, cecità, sordità o convulsioni; sintomi dissociativi come amnesia;
oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti) (Criterio B4).
In ciascuno dei raggruppamenti, i sintomi sono stati elencati in ordine approssimativo
di frequenza. Infine i sintomi ingiustificati nel Disturbo di Somatizzazione non sono
intenzionalmente simulati o prodotti (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione)
(Criterio D).
Eziologia (fattori bio-psico-sociali)
• Basso livello culturale e sociale
• Sviluppo infantile in famiglie con soggetti tendenti alla somatizzazione (intesa
come espressione somatica del disagio)
• Una relazione con i genitori capaci di accudimento affettivo solo durante gli stati
di malattia
• Una cultura ed una prassi sanitaria che tendono a privilegiare comportamenti di
malattia piuttosto che l’espressione psicologica del disagio e quindi selezionano
i sintomi di carattrere somatico creando una sorta di somatizzazione biologica
• Amplificazione somatosensoriale che concorre a determinare un’alterazione
cognitiva dell’analisi e dell’interpretazione dei segnali corporei e una tendenza a
pensare e ad agire attraverso sintomi somatici. E’ stata rilevata un’alta
associazione con l’alessitimia
• La presenza di un’incapacità a riconoscere e ad esprimere gli affetti, gli istinti e i
bisogni attraverso segni più evoluti di simbolizzazione e comunicazione
psicologica. Ciò dipenderebbe dall’assenza nei primi anni di vita di una relazione
suff empatica con la figura materna
Tre caratteristiche che depongono per una
diagnosi di Disturbo di Somatizzazione,
piuttosto che per una condizione medica
generale, sono:
1) coinvolgimento di molteplici apparati;
2) esordio precoce e decorso cronico
senza lo sviluppo di segni fisici o di
anomalie strutturali;
3) assenza delle alterazioni di laboratorio
che sono caratteristiche della condizione
medica generale ipotizzabile.
36
Criteri diagnostici per F45.0 Disturbo di Somatizzazione [300.81]
•
A.
Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano lungo un
periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
•
B.
Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in
qualche momento nel corso del disturbo:
1)
quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es.
testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante
la minzione);
2)
due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore
(per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi
diversi);
3)
un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per
es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell'erezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo
sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza);
4)
un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una
condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della coordinazione o
dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia,
ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni,
sintomi dissociativi come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
B.
O l'uno o l'altro di 1) e 2):
1)
dopo le appropriate indagini, i sintomi non possono essere pienamente spiegati
con una condizione medica generale conosciuta, o con gli effetti diretti di una
sostanza (per es. una droga di abuso o un medicinale);
2)
quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la
menomazione sociale o lavorativa conseguente sono sproporzionate rispetto a
quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico o dai reperti di
laboratorio.
•
C.
L'uno o l'altro di 1) e 2):
1)
dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del Criterio B non può essere esaurientemente
spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una
droga di abuso, o un medicinale);
2)
quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o
lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia,
dall'esame fisico e dai reperti di laboratorio.
•
D.
•
E.
L'alterazione non risulta meglio spiegabile con un altro disturbo mentale (per
es. un altro Disturbo Somatoforme, Disfunzione Sessuale, Disturbo dell'Umore,
Disturbo d'Ansia, Disturbo del Sonno o Disturbo Psicotico).
D.
•
F.
I sintomi non sono prodotti o simulati intenzionalmente (come nel Disturbo
Fittizio o nella Simulazione).
I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione).
A.
Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che
suggeriscono una condizione neurologica o medica generale.
B.
Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in
quanto l'esordio o l'esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto
o altro tipo di fattore stressante.
C.
Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi
Fittizi o nella Simulazione).
D.
Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato
con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una
esperienza o comportamento culturalmente determinati.
E.
Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione
medica.
F.
Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta
esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche
altro disturbo mentale.
F45.2 Ipocondria [300.7]
•
A.
Una o più lamentele fisiche (per es. stanchezza, perdita di appetito, problemi
gastro-intestinali o urinari).
C.
I sintomi causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree.
Codificare tipo di sintomo o deficit:
.4
Con Sintomi o Deficit Motori
.5
Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni
.6
Con Sintomi o Deficit Sensitivi
.7
Con Sintomatologia Mista.
•
•
•
Criteri diagnostici per F44.x Disturbo di
Conversione [300.11]
•
Criteri diagnostici per F45.1 Disturbo Somatoforme Indifferenziato
[300.81]
La caratteristica essenziale della Ipocondria è la preoccupazione legata alla paura di
avere, oppure alla convinzione di avere, una grave malattia, basata sulla errata
interpretazione di uno o più segni o sintomi fisici (Criterio A). Una valutazione medica
completa non è in grado di individuare una condizione medica generale che possa
spiegare pienamente le preoccupazioni del soggetto circa la sua supposta malattia o i
suoi segni o sintomi fisici (per quanto possa talora essere presente una condizione
medica generale concomitante). La paura o la convinzione ingiustificate di avere una
malattia persistono nonostante le rassicurazioni mediche (Criterio B).
Tuttavia la convinzione non è di intensità delirante (per es. la persona può riconoscere la
possibilità di stare esagerando l'importanza della malattia temuta, oppure che non vi è
proprio nessuna malattia). La convinzione non risulta circoscritta alla preoccupazione per
l'aspetto fisico, come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo (Criterio C).
La preoccupazione per i sintomi fisici causa disagio clinicamente significativo oppure
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre importanti aree (Criterio
D), e dura per almeno 6 mesi (Criterio E). La preoccupazione non è meglio spiegabile con
un Disturbo d'Ansia Generalizzato, Disturbo Ossessivo Compulsivo, Disturbo di Panico,
Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme
(Criterio F).
La durata del disturbo è di almeno 6 mesi.
Criteri diagnostici per F45.4 Disturbo Algico [307.xx]
•
•
•
•
A.
Il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l'elemento principale del quadro
clinico, ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica.
B.
Il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree.
C.
Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell'esordio, gravità,
esacerbazione o mantenimento del dolore.
D.
Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi
Fittizi o nella Simulazione).
•
E.
Il dolore non è meglio attribuibile ad un Disturbo dell'Umore, d'Ansia, o Psicotico e non
incontra i criteri per la Dispareunia.
•
Specificare il tipo:
•
Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici [307.80]: si giudica che qualche fattore psicologico
abbia il ruolo principale nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore (se è
presente una condizione medica generale, essa non ha un ruolo predominante nell'esordio, gravità,
esacerbazione o mantenimento del dolore). Questo tipo di Disturbo Algico non viene diagnosticato
se sono riscontrabili i criteri per il Disturbo di Somatizzazione.
•
Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale [307.89]: si
valuta che sia i fattori psicologici, sia una condizione medica generale, abbiano ruoli importanti
nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. La condizione medica generale
associata o la localizzazione anatomica del dolore (vedi sotto) vengono registrate sull'asse III.
•
•
•
Specificare se:
Acuto: durata inferiore ai 6 mesi
Cronico: durata di 6 mesi o più
•
•
•
•
Nella Ipocondria la preoccupazione può riguardare le funzioni corporee (per es. il battito
cardiaco, la traspirazione o la peristalsi); alterazioni fisiche di lieve entità (per es. una
piccola ferita o un occasionale raffreddore); oppure sensazioni fisiche vaghe o ambigue
(per es. "cuore affaticato", "vene doloranti").
La persona attribuisce questi sintomi o segni alla malattia sospettata ed è molto
preoccupata per il loro significato, autenticità e causa. Le preoccupazioni possono
riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente. In alternativa ci
può essere preoccupazione per un organo specifico o per una singola malattia (per es. la
paura di avere una malattia cardiaca).
Visite mediche ripetute, esami diagnostici e rassicurazioni da parte dei medici servono
poco ad alleviare la preoccupazione concernente la malattia o la sofferenza fisica. Per
esempio, un soggetto preoccupato di avre una malattia cardiaca non si sentirà
rassicurato dalla ripetuta negatività dei reperti delle visite mediche, dell'ECG, o persino
della angiografia cardiaca.
I soggetti con l'Ipocondria possono allarmarsi se leggono o sentono parlare di una
malattia, se vengono a sapere che qualcuno si è ammalato, o a causa di osservazioni,
sensazioni, o eventi che riguardano il loro corpo. La preoccupazione riguardante le
malattie temute spesso diviene per il soggetto un elemento centrale della immagine di
sé, un argomento abituale di conversazione, e un modo di rispondere agli stress della
vita.
37
Criteri diagnostici per F45.2 Ipocondria [300.7]
• Prevalenza: non nota nella popolazione
generale, nella pratica medica generale è circa
del 4-9%
• Decorso: può esordire a qualsiasi età, ma
sembra più comune nella prima età adulta e
negli ansziani. E’ presente un certo grado di
familiarità (parenti di primo grado)
•
•
•
A.
La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di
avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici
da parte del soggetto.
B.
La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione
medica appropriate.
C.
La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel
Disturbo Delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una preoccupazione
circoscritta all'aspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo).
•
•
D.
La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
E.
La durata della alterazione è di almeno 6 mesi.
F.
La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d'Ansia
Generalizzato, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico, Episodio
Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme.
•
Specificare se:
•
Con Scarso Insight: se, per la maggior parte del tempo durante l'episodio in atto, la
persona non è in grado di riconoscere che la preoccupazione di avere una malattia
grave è eccessiva o irragionevole.
•
Criteri diagnostici per F45.2 Disturbo
di Dismorfismo Corporeo [300.7]
• A. Preoccupazione per un supposto difetto
nell'aspetto fisico. Se è presente una piccola
anomalia, l'importanza che la persona le dà è di
gran lunga eccessiva.
• B. La preoccupazione causa disagio clinicamente
significativo oppure menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree
importanti.
• C. La preoccupazione non risulta meglio
attribuibile ad un altro disturbo mentale
(l'insoddisfazione riguardante la forma e le misure
corporee nella Anoressia Nervosa).
F45.9 Disturbi Somatoformi Non
Altrimenti Specificati [300.81]
•
Questa categoria comprende i disturbi con sintomi somatoformi che non
incontrano i criteri per nessuno dei Disturbi Somatoformi specifici. Gli esempi
includono:
•
1.
La pseudociesi: un falso convincimento di essere gravida che risulta
associato con segni obbiettivi di gravidanza, che possono comprendere
dilatazione addominale (anche se l'ombelico non si estroflette), riduzione dei
flussi mestruali, amenorrea, sensazione soggettiva del movimento fetale,
nausea, ingorgo e secrezioni mammarie, e doglie alla data prevista per il parto.
Possono essere presenti modificazioni endocrine, ma la sindrome non è
spiegabile con una condizione medica generale responsabile delle
modificazioni endocrine (per es. un tumore ormono-secernente).
•
2.
Un disturbo che presenti sintomi ipocondriaci non psicotici di durata
inferiore ai 6 mesi.
3.
Un disturbo che presenti lamentele fisiche non giustificate (per es.
stanchezza o astenia fisica) di durata inferiore a 6 mesi e non collegate a un
altro disturbo mentale.
•
DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER L’INQUADRAMENTE
DEI DISTURBI SOMATOFORMI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Escludere affezioni organiche
Escludere un disturbo fittizio e la simulazione
Porre attenzione ad alcune manifestazioni tipiche:
– La molteplicità dei sintomi e delle algie x il D. di Somatizzazione
– La presenza di sintomi prevalentemente paraneurologici, il distacco emotivo, il significato
simbolico della malattia x il D. da Conversione
– Le lamentele incentrate esclusivamente verso il dolore per il D. Algico
– Il timore per le malattie x l’Ipocondria
– Le lamentele sull’aspetto x il D. da Dismorfismo Corporeo
Le lamentele sull’aspetto e le malattie con connotazione delirante configurano un disturbo deliante di
tipo somatico
Molte somatizzazioni sono presenti nei disturbi d’ansia (GAD, DAP)
Nel disturbo evitante di personalità e nella fobia sociale si possono presentare preoccupazioni per
l’aspetto
Disturbi depressivi
DOC
Anoressia
Disturbi di identità di genere
Schizofrenia
Disturbi Fittizi
•
I Disturbi Fittizi sono caratterizzati da sintomi fisici o psichici che sono prodotti o simulati intenzionalmente
al fine di assumere il ruolo di malato. La valutazione che un certo sintomo è prodotto intenzionalmente
viene fatta sia attraverso l'evidenza diretta, sia attraverso l'esclusione di altre cause. Per esempio, un
soggetto con ematuria può venir trovato in possesso di anticoagulanti. La persona può negare di averli
assunti, ma le analisi ematiche sono compatibili con l'ingestione di anticoagulanti. In mancanza di prove di
una ingestione accidentale, diventa allora ragionevole supporre che il soggetto abbia ingerito
intenzionalmente il farmaco. Va tenuto presente che la presenza di sintomi fittizi non esclude la
concomitanza di sintomi fisici o psichici veraci.
•
I Disturbi Fittizi vanno distinti dagli atti di Simulazione. Anche nella Simulazione l'individuo produce i
sintomi intenzionalmente, ma ha uno scopo che risulta facilmente riconoscibile alla luce della conoscenza
delle circostanze ambientali. Per esempio, la produzione intenzionale di sintomi allo scopo di evitare
obblighi legali, di evitare di sottoporsi a prove, o di evitare l'arruolamento militare andrebbe classificata
come Simulazione. Similmente, se un soggetto che è ricoverato per il trattamento di un disturbo mentale
simula un aggravamento per evitare il trasferimento a un altro ospedale, meno gradito, questo sarebbe un
atto di Simulazione. Al contrario, nei Disturbi Fittizi la motivazione è il bisogno psicologico di assumere il
ruolo di malato, come è dimostrato dalla assenza di incentivi esterni per tale comportamento. La
Simulazione può essere considerata un comportamento adattivo normale in certe circostanze (per es.,
quando si è ostaggi), ma per definizione una diagnosi di Disturbo Fittizio comporta sempre la presenza di
psicopatologia.
•
•
•
•
F68.1 Disturbo Fittizio [300.xx]
F68.1 Disturbo Fittizio Non Altrimenti Specificato [300.19]
38
Simulazione
• La simulazione è una produzione volontaria di sintomi
fisici/psichici finalizzata a raggiungere uno scopo specifico
(indennizzo assicurativo, evitare una condanna).
• Il DSM specifica che la simulazione dovrebbe essere
sospettata in presenza della combinazione di 4 indici:
• Il contesto medico-legale di presentazione dei sintomi, una
marcata discrepanza tra lo stress o il sintomo riferito al sogg e
i reperti obiettivi, la mancanza di collaborazione all’ndagine
diagnostica e di adsione alla terapia prescritta e la presenza di
un dist antisociale di personalità
I Disturbi della Alimentazione sono caratterizzati dalla presenza di grossolane alterazioni
del comportamento alimentare.
F50.0 Anoressia Nervosa [307.1]: caratteristico dell'Anoressia Nervosa è il rifiuto di
mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale.
F50.2 Bulimia Nervosa [307.51]: è caratterizzata da ricorrenti episodi di "abbuffate"
seguiti dall'adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso, come il vomito
autoindotto, l'uso di lassativi, diuretici o altri farmaci; il digiuno o l'attività fisica
praticata in maniera eccessiva.
Caratteristica essenziale comune ad entrambi i disturbi, AN e BN, è la presenza di una
alterata percezione del peso e della propria immagine corporea.
DISTURBI
DELL’ALIMENTAZIONE
Anoressia Nervosa
•
•
•
•
I Disturbi della Alimentazione che non soddisfano i criteri di nessun specifico disturbo
vengono classificati come => F50.9 Disturbi dell'Alimentazione Non Altrimenti
Specificati [307.50]
La semplice obesità, inclusa nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) tra le
condizioni mediche generali, non compare nella classificazione del DSM-IV, poiché non ne
è stata accertata l'associazione costante con alcuna sindrome psicologica o
comportamentale. Tuttavia, quando vi sono prove che qualche fattore psicologico abbia
un ruolo nell'eziologia o nel decorso di un caso particolare di obesità, questo può essere
indicato registrando i Fattori Psicologici Che Influenzano le Condizioni Mediche.
•
•
•
Le manifestazioni essenziali dell'Anoressia Nervosa sono: rifiuto di mantenere il peso corporeo al di
sopra del peso minimo normale, intenso timore di acquistare peso, presenza di una alterazione
dell'immagine corporea per ciò che riguarda forma e dimensioni corporee. Inoltre nel sesso
femminile, in epoca post-puberale, vi è amenorrea (il termine anoressia è inappropriato poiché è
rara la perdita di appetito).
L'individuo mantiene un peso corporeo al di sotto di quello minimo normale per l'età e l'altezza
(Criterio A).
E’ considerato sottopeso un individuo con un peso corporeo al di sotto dell'85% del peso normale
per età ed altezza
In alternativa è possibile fare riferimento (come peraltro nei Criteri diagnostici ICD-10 per la ricerca)
all'Indice di Massa Corporea (Body Mass Index, BMI, calcolato come rapporto tra peso in
chilogrammi e quadrato dell'altezza espressa in metri), ponendo come limite minimo un BMI
minore od uguale a 17,5 Kg/m (2).
B.M.I. (Body Mass Index)
•
È un indice che mette in rapporto il peso corporeo con l'altezza: Peso corporeo espresso in kilogrammi diviso
Altezza in metri al quadrato.
Esempio: Se il peso è 80 kg e l'altezza è 160 cm. il B.M.I. sarà: 80 : (1,6 x 1,6) = 31,25 (18,5-25 Normopeso)
Questi valori vengono forniti in modo indicativo per il clinico poiché non è possibile
determinare un peso minimo adeguato standard applicabile a tutti i soggetti di pari età ed
altezza. È infatti importante valutare anche la costituzione e la storia anamnestica del
peso corporeo di ogni singolo individuo nello stabilire un peso minimo normale.
• La perdita di peso è primariamente ottenuta tramite la
riduzione della quantità totale di cibo assunta.
• Sebbene la restrizione calorica possa essere inizialmente
limitata all'esclusione di cibi considerati ipercalorici, nella
maggior parte dei casi questi soggetti finiscono per avere una
alimentazione rigidamente limitata a poche categorie di cibi.
• In aggiunta possono essere messe in atto condotte di
eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di
lassativi e diuretici) o la pratica eccessiva di attività fisica, allo
scopo di perdere peso.
•
La percezione ed il valore attribuiti all'aspetto fisico ed al peso corporeo
risultano distorti in questi soggetti (Criterio C). Alcuni si sentono grassi in
riferimento alla totalità del loro corpo, altri pur ammettendo la propria
magrezza, percepiscono come "troppo grasse" alcune parti del corpo, in
genere l'addome, i glutei, le cosce. Possono adottare le tecniche più
disparate per valutare dimensioni e peso corporei, come pesarsi di
continuo, misurarsi ossessivamente con il metro, o controllare allo
specchio le parti percepite come "grasse". Nei soggetti con Anoressia
Nervosa i livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica
e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata come una
straordinaria conquista ed un segno di ferrea autodisciplina, mentre
l'incremento ponderale viene esperito come una inaccettabile perdita
delle capacità di controllo.
• L'intensa paura di "diventare grassi", presente nei soggetti
con questo disturbo (criterio B), non è solitamente mitigata
dal decremento ponderale. Anzi, in molti casi la
preoccupazione per il peso corporeo aumenta
parallelamente alla perdita reale di peso.
•
Sebbene alcuni possano rendersi conto della propria magrezza,
tipicamente i soggetti con questo disturbo negano le gravi conseguenze sul
piano della salute fisica del loro stato di emaciazione.
•
Il soggetto generalmente giunge all'osservazione medica, sotto pressione
dei familiari, quando la perdita di peso (o l'incapacità di acquistarlo) si fa
marcata. Se è il soggetto stesso a ricercare un aiuto professionale, di solito
questo avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e
psicologiche del disturbo; raramente gli individui con Anoressia Nervosa
appaiono preoccupati per il dimagrimento di per sé. Spesso infatti manca
la consapevolezza di malattia, oppure questa viene fermamente negata.
39
Fattori predisponenti:
• Fattori individuali: sviluppo della personalità deficitario rispetto all’autostima,
all’identità e all’autonomia. Eccessiva preoccupazione x il peso. Traumi perinatali.
Concomitanza di altre patologie
• Fattori familiari: Parametri educativi di alimentazione, bellezza e di performance.
Familiarità x dist affettivi, dist alimentazione, dist da uso di sostanze.
• Fatturi culturali: modelli estetici di magrezza e di performance
Sottotipi
In base alla presenza o meno nell'episodio attuale di regolari abbuffate o di
condotte di eliminazione, si utilizzano i seguenti sottotipi:
•
•
Sottotipo con Restrizioni: in questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta
principalmente attraverso la dieta, il digiuno o l'attività fisica eccessiva.
Nell'episodio attuale il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o
condotte di eliminazione.
Sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: appartengono a questa
categoria i soggetti che nell'episodio attuale presentano regolarmente
abbuffate e/o condotte di eliminazione.
La maggior parte dei soggetti con Anoressia Nervosa che presentano
abbuffate si dedicano anche a condotte di eliminazione attraverso il
vomito autoindotto, o l'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
In alcuni casi sono assenti le abbuffate, e l'individuo mette in atto queste
metodiche anche per l'assunzione di modiche quantità di cibo.
Sembra che la frequenza di questi comportamenti sia almeno settimanale nei
soggetti appartenenti a questo sottotipo.
Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche generali associate
•
•
•
•
•
•
Fattori scatenanti:
• separazioni e perdite,
• dieta (x migliorare autostima),
• minaccia all’autostima,
• malattie concomitanti, etc..
Molti segni e sintomi dell'Anoressia Nervosa sono connessi alla estrema denutrizione.
Oltre all'amenorrea, i soggetti possono lamentare stipsi, dolori addominali, intolleranza al freddo,
letargia o eccesso di energia.
Possono essere presenti marcata ipotensione, ipotermia e secchezza della cute. Alcuni individui
sviluppano "lanugo", una fine e soffice peluria, sul tronco.
Molti soggetti con Anoressia Nervosa presentano bradicardia, alcuni hanno edemi periferici, più
frequenti al momento del recupero del peso o alla sospensione dell'assunzione di lassativi e
diuretici.
Raramente petecchie alle estremità possono indicare una diatesi emorragica. In alcuni si evidenzia
una colorazione gialla della cute associata ad ipercarotenemia. Può essere presente ipertrofia
delle ghiandole salivari, principalmente delle parotidi. I soggetti che si dedicano alla pratica del
vomito autoindotto possono manifestare erosioni dello smalto dentale, e cicatrici o callosità sul
dorso delle mani, provocate dallo sfregamento contro l'arcata dentaria nel tentativo di provocare il
vomito.
Il quasi totale digiuno nell'Anoressia Nervosa, e le condotte di eliminazione frequentemente
associate, possono risultare in significative condizioni mediche generali associate, come anemia
normocromica-normocitica, insufficienza renale (associata alla cronica disidratazione ed
all'ipopotassiemia), alterazioni cardiovascolari (grave ipotensione, aritmie), problemi dentali ed
osteoporosi (connessi al ridotto apporto ed assorbimento di calcio, alla ridotta produzione di
estrogeni e all'aumento della secrezione di cortisolo).
Fattori cronicizzanti:
• dieta prolungata
• Vomito
• Alterazione fisiologia gastrointestinali
• Rinforzo derivante dal comportamento alimentare
• Concomitanza di altri disturbi psichiatrici
• Fattori culturali/ambientali
Criteri diagnostici per F50.0 Anoressia Nervosa [307.1]
A.
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l'età e la
statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto
a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita
in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto).
B.
Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
•
•
C.
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva
influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità
della attuale condizione di sottopeso.
D.
Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali
consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito
di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni.)
•
•
•
Specificare il sottotipo:
•
Con Restrizioni: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato
regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato
di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha
presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
•
Bulimia Nervosa
•
Le manifestazioni essenziali della Bulimia Nervosa sono: presenza di abbuffate e di inappropriati metodi compensatori
per prevenire il conseguente aumento di peso. Inoltre i livelli di autostima sono, nei soggetti con Bulimia Nervosa,
eccessivamente condizionati dalla forma e dal peso corporeo.
•
Per giustificare la diagnosi, il soggetto deve avere un minimo di due episodi di abbuffate e di comportamenti
compensatori inappropriati alla settimana per almeno tre mesi (criterio C).
Una abbuffata, o crisi bulimica, è definita come l'ingestione in un determinato periodo di tempo di una quantità di
cibo più grande rispetto a quanto la maggioranza degli individui assumerebbe in circostanze simili (criterio A1).
È necessario valutare il contesto in cui l'episodio avviene - ciò che è considerato una quantità eccessiva per un pasto
in un giorno comune, può essere normale durante una ricorrenza o una festività.
Per un "determinato periodo di tempo", si fa riferimento ad un periodo limitato, in genere minore di due ore.
Ogni singolo episodio di abbuffata non deve avvenire necessariamente in un unico contesto: l'abbuffata può iniziare
al ristorante e concludersi a casa. Non può essere considerata una abbuffata il continuo "spiluccare" piccole quantità
di cibo durante l'arco della giornata.
Sebbene il tipo di cibo assunto durante l'abbuffata varii ampiamente, generalmente comprende cibi dolci, ipercalorici,
come gelato o torte. Comunque, ciò che sembra caratterizzare l'abbuffata è soprattutto la anomalia nella quantità del
cibo piuttosto che la compulsione verso un alimento specifico, ad esempio, i carboidrati.
I soggetti con Bulimia Nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di
nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine: quanto più segretamente possibile.
L'episodio può essere più o meno pianificato, ed è di solito caratterizzato (anche se non sempre) dalla rapidità
dell'ingestione del cibo. L'abbuffata spesso continua sinché l'individuo non si sente "così pieno da star male", ed è
precipitata da stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione
dietetica, oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma del corpo o il cibo. Durante l'abbuffata vi
può essere una transitoria riduzione della disforia, ma spesso fanno seguito umore depresso e spietata autocritica.
Una crisi bulimica è inoltre accompagnata da sensazione di perdere il controllo (criterio A2).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Un'altra caratteristica essenziale della Bulimia Nervosa è il frequente ricorso a inappropriati
comportamenti compensatori per prevenire l'incremento ponderale (criterio B).
•
Molte persone con Bulimia Nervosa mettono in atto diversi comportamenti tesi a neutralizzare gli
effetti dell'abbuffata: tra i metodi, quello più frequentemente adottato è l'autoinduzione del
vomito dopo l'abbuffata.
Questa condotta di eliminazione è presente nell'80-90% dei soggetti con Bulimia Nervosa. Il
vomito riduce la sensazione di malessere fisico, oltre alla paura di ingrassare. In alcuni casi il
vomito rappresenta l'effetto ricercato: la persona si abbuffa per poter vomitare, oppure vomita
anche per piccole quantità di cibo. I soggetti con Bulimia Nervosa possono adoperare diversi
stratagemmi per indursi il vomito, come l'uso delle dita o di altri strumenti per scatenare il
riflesso del vomito attraverso la stimolazione del faringe. In genere, nelle fasi avanzate del
disturbo questi soggetti riescono a vomitare a comando.
•
•
Altre condotte di eliminazione sono rappresentate dall'uso inappropriato di lassativi e diuretici;
l'uso di lassativi è presente in un terzo dei soggetti con Bulimia Nervosa. Raramente è presente
anche uso di clisteri subito dopo l'abbuffata, ma non è mai la sola condotta di eliminazione.
•
Altre misure compensatorie per le abbuffate sono il digiuno nei giorni successivi o l'esercizio
fisico eccessivo.
L'attività fisica è considerata eccessiva quando interferisce con altre importanti attività, quando
avviene ad orari o in luoghi inusuali, o quando viene praticata nonostante le precarie condizioni
fisiche.
•
40
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
•
La frequenza della Bulimia Nervosa sembra essere simile nella maggior parte dei paesi industrializzati, come
Stati Uniti, Canada, Europa, Australia, Giappone, Nuova Zelanda e Sud Africa. Scarsi sono i dati a disposizione
per quanto riguarda altre culture. Gli studi clinici sulla Bulimia Nervosa effettuati negli Stati Uniti sono stati
prevalentemente condotti su individui di razza bianca, ma il disturbo è stato descritto anche in altri gruppi etnici.
Sottotipi
In base alla presenza/assenza di regolari condotte di
eliminazione per compensare l'abbuffata, possono essere
utilizzati i seguente sottotipi:
Prevalenza
•
La prevalenza della Bulimia Nervosa tra i soggetti adolescenti e giovani adulti di sesso femminile è di circa l'13%.
•
Sia nei campioni provenienti dalla popolazione generale che in quelli di studi clinici, circa il 90% dei casi di
Bulimia Nervosa si sviluppano nelle donne. Sembra che negli individui di sesso maschile con Bulimia Nervosa vi
sia una maggior prevalenza di obesità nella fase premorbosa.
•
Il tasso di presentazione nel sesso maschile è circa un decimo rispetto a quello nel sesso femminile.
• Con Condotte di Eliminazione: i soggetti appartenenti a
questo sottotipo presentano regolarmente
nell'episodio attuale vomito autoindotto o uso
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Decorso
•
La Bulimia Nervosa di solito esordisce nella tarda adolescenza o nella prima età adulta. Le abbuffate iniziano in
genere durante o dopo un periodo di restrizioni dietetiche.
•
Una condotta alimentare disturbata persiste per parecchi anni in una alta percentuale di campioni clinici. Il
decorso può essere cronico od intermittente con fasi di remissione alternate a fasi di ricomparsa delle abbuffate.
Non vi sono dati circa l'evoluzione a lungo termine della Bulimia Nervosa.
• Senza Condotte di Eliminazione: in questi casi sono
assenti vomito autoindotto o uso inappropriato di
lassativi, diuretici od enteroclismi, mentre sono
presenti altri comportamenti compensatori
inappropriati quali il digiuno e l'attività fisica praticata
in maniera eccessiva.
Familiarità
•
Numerosi studi hanno suggerito una maggiore frequenza di Bulimia Nervosa, Disturbi dell'Umore e Abuso o
Dipendenza da Sostanze nei familiari di primo grado di soggetti con Bulimia Nervosa. Sembra vi sia anche una
tendenza familiare verso l'obesità, ma questo non è stato chiaramente accertato.
Criteri diagnostici per F50.2 Bulimia Nervosa [307.51]
Diagnosi differenziale
• Nel caso in cui le abbuffate si manifestino solo durante episodi di
Anoressia Nervosa è giustificata la diagnosi di Anoressia Nervosa,
sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione, e non dovrebbe
essere fatta la diagnosi aggiuntiva di Bulimia Nervosa. Nel caso in cui
siano presenti abbuffate, ma il soggetto non soddisfi più tutti i criteri per
l'Anoressia Nervosa, sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione
(ad esempio quando il peso è adeguato o quando il ciclo mestruale è
tornato regolare), è a discrezione del clinico se la diagnosi più
appropriata sia quella di Anoressia Nervosa sottotipo Con
Abbuffate/Condotte di Eliminazione, in remissione parziale, o di Bulimia
Nervosa.
•
•
È comune nel Disturbo Depressivo Maggiore Con Manifestazioni
Atipiche l'iperfagia, in assenza però di misure compensatorie
inappropriate e di polarizzazione eccessiva sulla forma o sul peso
corporeo.
Le abbuffate rappresentano una delle manifestazioni del
comportamento impulsivo nel Disturbo Borderline di Personalità. Se
risultano completamente soddisfatti i criteri dei due disturbi,
dovrebbero essere formulate entrambe le diagnosi.
•
A.
•
1)
mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo
significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso
tempo ed in circostanze simili
2)
sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
•
•
•
•
•
Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:
B.
Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come
vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio
fisico eccessivo.
C.
Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte
alla settimana, per tre mesi.
D.
I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
E.
L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Specificare il sottotipo:
• Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato
regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
• Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri
comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si
dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o
enteroclismi.
F50.9 Disturbi dell'Alimentazione NAS
La categoria Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi
dell'alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della
Alimentazione.
Gli esempi includono:
•
•
•
•
•
•
Per il sesso femminile, tutti i criteri dell'Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo
mestruale regolare.
Tutti i criteri dell'Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa
perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.
Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate
e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana
per 3 mesi.
Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte
compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito
dopo aver mangiato due biscotti).
Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo.
Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza
delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.
Disturbo da Alimentazione Incontrollata
•
•
•
•
•
Le manifestazioni essenziali sono episodi ricorrenti di alimentazione
impulsiva, associata con indicatori soggettivi e comportamentali di riduzione
del controllo e di disagio significativo concernenti l'alimentazione impulsiva,
e in assenza dell'uso regolare dei comportamenti compensatori
inappropriati (come vomito auto-indotto, abuso di lassativi e di altri
medicamenti, digiuni ed eccessivo esercizio fisico) che sono caratteristici
della Bulimia Nervosa.
Gli indicatori della diminuzione del controllo comprendono il mangiare
molto rapidamente, il mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni, il
mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non affamati, il mangiare da
soli per l'imbarazzo causato dalla quantità di cibo ingerito, e il provare
disgusto, colpa, o depressione dopo gli abusi di cibo.
Il disagio marcato richiesto per la diagnosi comporta sentimenti spiacevoli
durante e dopo gli episodi di abbuffata, e inoltre preoccupazioni circa le
conseguenze a lungo termine degli episodi ricorrenti di abbuffata sulla
forma e sul peso del corpo.
Gli episodi di abbuffata devono verificarsi, in media, almeno per due giorni
alla settimana lungo un periodo di almeno sei mesi.
La durata di un episodio di alimentazione incontrollata può variare
grandemente, e molti soggetti hanno difficoltà a distinguere il
comportamento alimentare incontrollato in episodi separati.
41
Epidemiologia
*
13,5% della popolazione generale dipendenza da alcol
46% della popolazione generale ha provato almeno una volta
nella vita un qualche tipo di sostanza illecita, nella maggioranza
dei casi (40%) marijuana
I DISTURBI CORRELATI
ALLE SOSTANZE
7,7% che ha avuto un problema di abuso
2,6% che ha avuto un problema di dipendenza
24% della popolazione generale dipendenza da nicotina
0,5% della popolazione generale dipendenza da benzodiazepine
Fattori di rischio biobio-psico
psico--sociali
FAMILIARITA’: sia genetica che ambientale soprattutto per alcolismo
COMPORTAMENTO ANTISOCIALE PRECOCE
PERSONALITA’
COMPLICANZE IN GRAVIDANZA E PARTO
BASSO STATUS SOCIO-ECONOMICO, DISOCCUPAZIONE
PSICOPATOLOGIA
ETA’ DI ESORDIO
L’uso delle sostanze sembra aumentare nella giovane età
adulta per poi diminuire con l’avanzare degli anni, indicando
dunque il periodo adolescenziale come estremamente a
rischio per l’esordio di problemi correlati all’uso di sostanze.
Il contatto precoce con le sostanze aumenta il rischio di
sviluppare una dipendenza.
PRIMA INTOSSICAZIONE ALCOLICA: 15-17 anni
PRESSIONI SOCIALI (per uso di droghe “leggere”)
DISGREGAZIONE DEL NUCLEO FAMIGLIARE
MANCANZA DI RELAZIONI SOCIALI
ABUSO FISICO E SESSUALE
Età primo contatto:
stimulants from age 18.5 to age 19.7;
opiates from age 21.0 to age 22.1;
cocaine from age 22.5 to age 22.7.
42
CLASSIFICAZIONE DELLE SOSTANZE DI ABUSO
SECONDO I CRITERI FARMACOLOGICI
CLASSIFICAZIONE DELLE
SOSTANZE DI ABUSO
Oppioidi: morfina, eroina, meperidina, metadone, naloxone, naltrexone
Psicostimolanti: cocaina, amfetamine,alcaloidi del Khat, caffeina
Deprimenti del SNC: barbiturici, benzodiazepine(BDZ)
Alcol etilico
Nicotina e tabacco
Cannabinoidi: Marijuana, Hashish, Olio di hashish
Allucinogeni: mescalina, miristicina, 2,5-dimetossi-4-metamfetamina (DOMo
STP), dietilamide dell’acido lisergico (LSD), psilocibina, imetiltriptamina (DMT)
Arilcicloesamine: fenciclidina (PCP) e ketamina
Inalanti: solventi, propellenti, sostanze di uso medico, nitriti organici
Designer-drugs: ecstasy
DISTURBI CORRELATI ALLE SOSTANZE
I disturbi correlati a sostanze, nel DSM IV, sono classificati in
due gruppi.
Disturbi da Uso di Sostanze:
 Dipendenza da sostanze
 Abuso di sostanze
Disturbi Indotti da Sostanze:
 Intossicazione
 Astinenza
 Delirium Indotto
 Demenza Persistente Indotta
 Disturbo Amnestico Persistente
 Disturbo Psicotico Indotto
 Disturbo dell’Umore Indotto
 Disturbo d’Ansia Indotto
 Disfunzione Sessuale Indotta
 Disturbo del Sonno Indotto
ABUSO
DIPENDENZA
Per abuso di sostanze, secondo il DSM IV, va considerata una
modalità patologica d’uso di una sostanza, che porta a
menomazione o a disagio clinicamente significativi, come
manifestato da una o più delle condizioni seguenti, ricorrenti
entro un periodo di 12 mesi:
La dipendenza da sostanze, come definita dal DSM IV, si estrinseca clinicamente in
una menomazione o in un disagio significativo che si manifesta per l’espressione di
tre o più delle seguenti condizioni:
 Uso ricorrente della sostanza risultante in un’incapacità
a adempiere i principali compiti connessi con il ruolo sul
lavoro, a scuola o a casa;
 Uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose
(alla guida dell’auto, etc.);
 Ricorrenti problemi legali correlati all’uso di sostanze;
 Persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali
causati o esacerbati degli effetti della sostanza.

tolleranza, con bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per
raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato e, naturalmente, con effetti
notevolmente diminuiti con l’uso continuativo della stessa quantità di
sostanza;

astinenza con caratteristici e specifici sintomi, per attenuare o evitare i quali
spesso viene assunta nuovamente la sostanza;

assunzione per tempi più lunghi ed in quantità maggiori di quanto previsto
dal soggetto;

desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della
sostanza;

una gran quantità di tempo spesa in attività necessarie a procurarsi la
sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti;

interruzione o riduzione d’importanti attività sociali, lavorative o ricreative
a causa dell’uso della sostanza;

uso continuo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un
problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica,
verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.
43
INTOSSICAZIONE
Sviluppo di una sindrome sostanza-specifica reversibile dovuta alla
recente assunzione di una sostanza, con modificazioni clinicamente
significative, sul piano comportamentale o psicologico, dovute
all’effetto della sostanza, sul sistema nervoso centrale.
ASTINENZA
Sviluppo di una sindrome sostanza-specifica conseguente alla
cessazione o riduzione dell’assunzione di una sostanza prima
assunta, in modo consistente e prolungato.
Tale sindrome d’astinenza causa disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o d’altre
importanti aree della vita dell’individuo.
IL CRAVING
Il "craving" (appetizione compulsiva) sembra essere il comune denominatore,
l'essenza stessa, delle dipendenze patologiche da sostanze. Rappresenta il
desiderio intenso ed irrefrenabile di assumere una sostanza psicotropa, i cui
effetti sono stati già sperimentati, in precedenza. Questo desiderio può
assumere le caratteristiche dell'impellenza e della compulsività, soprattutto in
presenza di specifici e particolari stimoli e rinforzi, interni o esterni.
1. forte attrazione, compulsiva e/o impulsiva, verso situazioni, che permettono l'assunzione di
sostanze;
2. presenza di una complessa e variabile costellazione di sintomi somatici e neuro-vegetativi;
3. presenza di una complessa e variabile costellazione di sintomi emotivi (ansietà, etc.);
4. presenza di una complessa e variabile costellazione di sintomi cognitivi (ideazione
compulsiva,
etc.);
5. attivazione comportamentale per la ricerca delle sostanze e per la loro assunzione;
6. incapacità ad interrompere quest’attivazione comportamentale, anche in presenza di forti
ostacoli sociali o legali (comportamenti criminali) e/o di pericoli per la propria salute e per la
propria integrità fisica;
7. comportamenti d’evitamento fobico delle condizioni d’astinenza.
CRAVING PSICOLOGICO PIU’ RESISTENTE DI QUELLO FISICO
INTOSSICAZIONE:
ALCOL
INTOSSICAZIONE:
Comportamento maladattivo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche
(comportamento sessuale o aggressivo inappropriato, labilità d’umore, deficit delle capacità
critiche, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante o
dopo l’ingestione.
Pronuncia indistinta
Incoordinazione
Marcia instabile
Nistagmo
Deficit di attenzione o memoria
Stupor o coma
Uno o più dei seguenti segni:
ASTINENZA:
Comportamento maladattivo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche (euforia o
appiattimento dell’affettività, modificazioni della tendenza a socializzare, ipervigilanza, ansia,
tensione o rabbia....) che si sviluppano durante o dopo l’assunzione.
Uno o più dei seguenti segni:
Iperattività del SNA: sudorazione o frequenza del polso >100
Aumentato tremore alle mani
Insonnia
ASTINENZA:
Nausea e vomito
COCAINA
Allucinazioni transitorie
Agitazione psicomotoria
Ansia
Tachicardia o bradicardia
Midriasi
Ipertensione o ipotensione
Sudorazione o brividi
Nausea o vomito
Perdita di peso obiettiva
Agitazione psicomotoria o rallentamento
Debolezza muscolare, depressione respiratoria, dolore
toracico o aritmie cardiache
Confusione, crisi epilettiche, discinesie, distonie o coma
Stanchezza
Sogni vividi o spiacevoli
Insonnia o ipersonnia
Aumento dell’appetito
Rallentamento psicomotorio o agitazione
Crisi di grande male
INTOSSICAZIONE:
EROINA
INTOSSICAZIONE:
SEDATIVI
Comportamento maladattivo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche
(euforia iniziale seguita da apatia, disforia, agitazione o rallentamento psicomotorio....)
che si sviluppano durante o dopo l’assunzione.
Comportamento maladattivo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche
(comportamento sessualmente inappropriato o aggressivo, labilità dell’umore,
compromissione della capacità critica o del funzionamento sociale o lavorativo....) che
si sviluppano durante o dopo l’assunzione.
Miosi o midriasi dovuta ad anossia da massiccia
overdose
Sonnolenza o coma
Uno o più dei seguenti segni:
Eloquio indistinto
Deficit dell’attenzione e della memoria
Uno o più dei seguenti segni:
ASTINENZA:
Umore disforico
Nausea o vomito
Dolorabilità muscolare
Lacrimazione o rinorrea
Midriasi, piloerezione o sudorazione
Diarrea
Sbadigli
Febbre
Insonnia
ASTINENZA:
Eloquio indistinto
Incoordinazione
Marcia instabile
Nistagmo
Deficit dell’attenzione e della memoria
Stupor o coma
Aumento del tremore alle mani
Insonnia
Nausea o vomito
Allucinazioni o illusioni transitorie
Agitazione psicomotoria
Ansia
Crisi di grande male
44
CANNABIS
INTOSSICAZIONE:
Comportamento maladattivo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche
(compromissione della coordinazione motoria, euforia, ansia, sensazione di
rallentamento del tempo, deficit della capacità critica, ritiro sociale) che si sviluppano
durante o dopo l’assunzione.
Uno o più dei seguenti segni:
Iperemia congiuntivale
Aumento dell’appetito
Secchezza delle fauci
tachicardia
La "sindrome di astinenza" da cannabis, a differenza da quella da alcool e
tabacco, non si manifesta in sintomi evidenti.
CANNABIS E DROGHE PESANTI
L'uso di cannabis solitamente precede l'uso di altre droghe. Ciò non
necessariamente significa che porti alla dipendenza da altre sostanze.
È comunque ipotizzabile che la cannabis, chiamata anche "droga
d'ingresso", un qualche ruolo sull'uso di altre sostanze lo svolga.
Gli effetti piacevoli della cannabis, la constatazione che il suo uso non è poi
così pericoloso quanto i genitori o i media danno ad intendere, possono
incoraggiare la sperimentazione di altre droghe.
Inoltre, essendo l'uso della cannabis illegale, per l'assuntore possono essere
minori le resistenze verso l'uso di altre sostanze illegali: la stessa attività di
ricerca della cannabis facilita l'incontro con persone che usano altre droghe.
(Agraval, Neale, Prescott et al., 2004)
COMORBIDITA’ MEDICHE
DISTURBI EPATICI
PATOLOGIE INFETTIVE (HIV, HCV)
TUMORI
PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
PATOLOGIE DEL SNC E SNP: POLINEUROPATIA ALCOLICA
SINDROME DI KORSAKOFF, ECC...
COMORBIDITA’ PSICHIATRICHE
ALCUNI CENNI SUL
TRATTAMENTO
DEI DISTURBI MENTALI
DOPPIA DIAGNOSI
ANTIPSICOTICI
La scelta del trattamento deve contemplare i
fattori eziologici, lo stato attuale del
paziente e i suoi bisogni di cura.
Per i disturbi mentali sono disponibili
trattamenti farmacologici, psicologici come
pure l’integrazione dei due interventi.
TIPICI (NEUROLETTICI)
ATIPICI (di 2a generazione)
Entumin = clotiapina
Largactil clorpromazina
Nozinan = levopromazina
Haldol/Serenase = aloperidolo
Talofen = promazina
Orap = pimozide
Clopixol = zuclopentixolo
Sereprile = tiapride
Barnotil = sultopride
Leponex = clozapina
Risperdal = risperidone,
Invega = paliperidone,
Zyprexa = olanzapina
Seroquel = quetiapina
Solian = amisulpride
Abilify = aripiprazolo,
Zeldox = ziprasidone
45
ANTIPSICOTICI TIPICI (CARATTERISTICHE)
ANTIPSICOTICI ATIPICI (CARATTERISTICHE)
• Riducono o eliminano i sintomi positivi
• Tendenza diminuita o assente a produrre EPS a
dosaggi antipsicotici
• Hanno effetti secondari limitanti (EPS, sedazione,
aumento prolattina, disfunzioni sessuali ….)
• Limitato o nessun aumento della prolattina
• Influiscono solo parzialmente sui sintomi negativi
• Riduzione significativa dei sintomi positivi e negativi
della schizofrenia
ANTIDEPRESSIVI
STABILIZZATORI DELL’UMORE
Triciclici
•Sali di litio (Carbolithium)
•Valproato di sodio e di magnesio (Depakin, Depamag…)
•Carbamazepina /Oxcarbazepina (Tegretol, Tolep…)
•Lamotrigina (Lamictal)
•Gabapentin (Neurontin)
•Topiramato (Topamax)
(TCA)
(RIMA)*
Noradrenergici
(3)
(4)
(12)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(13)
(1) Desipramina (Nortimil)
(7) Fluoxetina
(2) Maprotilina (Ludiomil)
(8) Fluvoxamina (Fevarin, Maveral)
(3) Imipramina (Tofranil)
(9) Paroxetina (Seroxat, Sereupin)
(4) Nortriptilina (Noritren)
(10) Sertralina (Zoloft, Tatig)
(5) Amitriptilina (Laroxyl)
(11) Citalopram
(Prozac, Fluoxeren)
(Seropram, Elopram)
(6) Clomipramina (Anafranil)
(12) Reboxetina (Edronax, Davedax) NARI
(13) Venlafaxina
(Benzamidi sost., Amineptina,
Minaprina, SAME )
Sono degli ansiolitici con azione sedativa, ipnoinduttore, miorilassante e
anticonvulsivante.
Serotoninergici
(5)
Dopaminergici
BENZODIAZEPINE (BDZ)
I PRINCIPALI ANTIDEPRESSIVI
(2)
(SSRI)
NARI, SNRI, NaSSA
IMAO
(1)
Serotoninergici
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alprazolam (xanax): emiv=>B
Bromazepam (lexotan): emiv=>B
Clordiazepossido (en): emiv=>L , ipn ++
Diazepam (valium, ansiolin): emiv=>L
Flurazepam (felison, dalmadorm): emiv=>L, ipn +++
Lorazepam (tavor): emiv=>M, ipn ++
Lormetazepam (minias): emiv=>M
Oxazepam (serpax): emiv=>B
Prazepam (prazene): emiv=>L
Tiazolam (halcion): emiv=>Bb, ipn +++
RISCHI
 Tolleranza
 dipendenza
(Efexor, Faxine) SNRI
46
La Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC)
TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI
Cognitive Behavior Therapy – CBT
Aspetti teorici della TCC
- Terapie ad approccio psicodinamico
- Terapie ad approccio cognitivo
comportamentale
- Terapie ad approccio sistemico
…….
L'approccio cognitivo-comportamentale (USA, anni ’60) è
caratterizzato dall'unione di due scuole di pensiero:
•
La Terapia Cognitiva ipotizza che le emozioni e i comportamenti delle
persone siano influenzati dalla loro percezione/interpretazione degli
eventi. All’origine dei disturbi vi è, dunque, un modo distorto di pensare,
che influenza in modo negativo l’umore/comportamento del paziente.
Cambiare tali modalità distorte di pensiero concorre a migliorare le
condizioni del pz.
•
La Terapia Comportamentale presuppone che comportamenti siano
appresi. Per cui anche i disturbi mentali sono derteminati da
apprendimenti disfunzionali. Nuovi apprendimenti possono concorrere a
sostituire quelli maladattivi che creano disagio e aumentare o acquisire
comportamenti che favoriscono una migliore qualita' di vita.
Dr.ssa Anna Placentino
Obiettivo terapeutico della TCC
FATTORE SCATENANTE
Situazione temuta (int/est)
Modificare i pensieri distorti, le emozioni disfunzionali e i
comportamenti disadattivi del pz, producendo la riduzione
del sintomo fino alla sua eliminazione.
Pensieri Negativi
Comportamento
Benefici duraturi si ottengono con la modificazione delle
credenze disfunzionali sottostanti e attraverso
l’addestramento del paziente verso nuove abilità cognitive
e comportamentali.
Ansia
Sensazioni Corporee
Dr.ssa Anna Placentino
Efficacia della TCC
Dr.ssa Anna Placentino
Tecniche d’intervento TCC
• Istituto Nazionale di Salute Mentale del Governo degli Stati Uniti d'America (NIMH), 1999
• Organizzazione Mondiale della Sanita' (OMS), 2000
•
•
•
•
•
•
•
•
Dr.ssa Anna Placentino
Training di rilassamento e tecniche associate
Training sulle abilità sociali (abilità di base), training assertivo
(comunicazione efficace e autostima)
Time management => terapia occupazionale
Tecniche espositive ed immaginative
Utilizzo Rinforzi, Modeling, Controllo ambientale
Problem solving, Controllo degli impulsi, Riconoscimento delle proprie
emozioni
Psicoeducazione (pz, fam)
Ristrutturazione Cognitiva
Dr.ssa Anna Placentino
47
La terapia cognitivo-comportamentale è un approccio terapeutico mirato
alla modificazione di comportamenti, pensieri disfunzionali ed aspetti
emotivi disturbanti.
In questo processo è richiesto un impegno attivo del paziente nell'apprendimento di
tecniche specifiche per affrontare le situazioni disturbanti con modalità
adattive(guida del terapeuta)
Si forniscono informazioni essenziali circa il modello la natura dei sintomi
psichici/fisici, le sostanze e le strategie di trattamento, motivando il paziente ad
impegnarsi nello svolgimento sistematico di esercizi consistenti nell'esporsi alle
situazioni ansiogene precedentemente evitate
E’ fondamentale evidenziare le convinzioni errate del paziente sui propri disturbi,
sulla sostanze ed aiutarlo a correggerle anche alla luce delle nuove esperienze
adattive.
L’acquisizione di tecniche di rilassamento concorrono di attenuare l'intensità dei
sintomi temuti e di modificarne la valenza emotiva.
L’utilizzo del problem solving e del sostegno psico-sociale, potronna essere un
supporto nella prevenzione delle ricadute.
Durante tutto questo processo, la terapia prevede anche un lavoro di
riconoscimento delle emozioni, analisi e modificazione dei pensieri disfunzionali
relativi a situazioni di "pericolo" per il paziente.
LA RICERCA
BIBLIOGRAFICA
SU DATABASE
INTERNAZIONALI
www.pubmed.com
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ALCUNE RIVISTE SCIENTIFICHE CON IF PSICHIATRIA e
PSICOLOGIA
•Archives of General Psychiatry
•American Journal of Psychiatry
•Biological Psychiatry
•Psychological Bullettin
•Jouranal of Clinical Psychiatry
•Psychological Medicine
•Schizophrenia Research
•Bipolar Disorder
•Journal of Affective Disorders
•British Journal of Psychiatry
49