RASSEGNA
Applicazioni cliniche della SPECT con MIBG
nello scompenso cardiaco cronico
Gianluigi Savarese, Teresa Losco, Antonio Parente, Francesca Musella, Elisabetta Pirozzi,
Susanna Mosca, Laura Casaretti, Roberto Formisano, Sirio Conte, Ada Bologna,
Giacomo Mattiello, Pasquale Perrone-Filardi
Dipartimento di Medicina Interna, Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche, Università degli Studi “Federico II”, Napoli
Heart failure is characterized by several abnormalities of sympathetic cardiac activity that can be assessed
by 123I metaiodobenzylguanidine single photon emission computed tomography (MIBG SPECT). This technique may be useful in the clinical management of heart failure patients. Abnormal MIBG uptake has
been demonstrated to be a predictor of death and arrhythmic events in heart failure patients with a
prognostic power incremental to that of conventional risk markers; it may also be useful to identify patients at low risk of arrhythmias despite current guideline indications for an implantable cardioverterdefibrillator (ICD) or patients at high risk for arrhythmias not fulfilling ICD indications. This review will
focus on the clinical applications of MIBG SPECT in chronic heart failure, on the basis of the most recent
evidence.
Key words. Cardiac sympathetic system; Heart failure; MIBG.
G Ital Cardiol 2011;12(5):319-326
Nonostante i sostanziali progressi nelle ultime decadi, la mortalità, la qualità di vita ed i costi assistenziali per la gestione dei
pazienti con scompenso cardiaco (SC) sono in continuo aumento. Secondo la letteratura disponibile, la mortalità annua
per SC rimane compresa tra l’8% e il 10%, nonostante terapia
farmacologica ottimale1.
La tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo (SPECT) con 123I metaiodobenzilguanidina (MIBG), un analogo della norepinefrina (NE), è in grado di valutare lo stato dell’innervazione cardiaca simpatica nei pazienti con SC, fornendo informazioni sulla prognosi della malattia e sugli effetti della terapia2.
Nonostante il promettente impiego della metodica in numerosi studi clinici, il ruolo della SPECT con MIBG nello SC rimane controverso, soprattutto a causa della carenza di studi
prospettici. Scopo del lavoro è stato quello di riportare una revisione sull’impiego della MIBG in pazienti con SC, evidenziandone le prospettive di impiego ed i limiti attuali. A tal proposito, sono stati ricercati mediante database Medline, ISI Web of
Science e Scopus tutti i lavori scientifici sull’argomento pubblicati in lingua inglese su riviste dotate di procedure di revisione
fino a giugno 2011, avendo come parole chiave le seguenti:
MIBG, metaiodobenzylguanidine, left ventricular dysfunction,
neuronal cardiac function, sympathetic nerve activity, cardiac
nervous system3-5.
© 2011 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 25.07.2011; nuova stesura 23.09.2011; accettato 13.10.2011.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Prof. Pasquale Perrone-Filardi Dipartimento di Medicina Interna,
Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche, Università degli Studi
“Federico II”, Via Pansini 5, 80131 Napoli
e-mail: [email protected]
ATTIVITÀ NEURONALE SIMPATICA CARDIACA:
ASPETTI FISIOPATOLOGICI
La NE determina un incremento della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell’inotropismo cardiaco, nonché una
riduzione della capacità venosa e di vasocostrizione. Nei pazienti con SC è stato dimostrato un aumentato rilascio neuronale di NE6, dovuto alla deplezione dei depositi e alla diminuita efficienza della ricaptazione. La proteina trasportatrice hNET1
è responsabile di quest’ultimo processo e risulta down-regulated nello SC, determinando un incremento di NE cardiaca nello spazio sinaptico ed una ridotta concentrazione di NE nello
spazio presinaptico; da ciò risulta una ridotta captazione cardiaca di MIBG ed un tasso di washout (WR) accelerato7.
Lo “stato iperadrenergico” determina una ridotta responsività agli agonisti del recettore β-adrenergico (RA), causata principalmente da meccanismi di down-regulation e disaccoppiamento dei RA che interessano in maniera diversa i β1 e β2RA6.
Una riduzione della densità dei β1RA è stata riportata in pazienti affetti da sindrome coronarica acuta8 o da ipertrofia ventricolare primitiva o secondaria9, in entrambi i casi in assenza di
disfunzione ventricolare primitiva o secondaria, probabilmente
come conseguenza dell’iperstimolazione adrenergica associata a tali condizioni. Tale riduzione recettoriale era predittiva di
successivo rimodellamento ventricolare nei pazienti ischemici8.
In cuori espiantati di 18 pazienti deceduti per SC ed affetti da
cardiomiopatia dilatativa post-ischemica o idiopatica, Ungerer et
al.10 hanno osservato una risposta contrattile ridotta del 70% in
seguito alla stimolazione dei β1RA con (-)isoproterenolo nei pazienti scompensati rispetto ai controlli. Inoltre la risposta contrattile alla stimolazione dei βRA risultava ridotta in confronto a
quella ottenuta mediante l’attivazione dell’adenil ciclasi o l’aumento dei livelli di calcio, dimostrando quindi la perdita di funzione dei β1RA nei cuori dei pazienti con SC. In entrambe le forme di cardiomiopatia dilatativa, si osservava una down-regulaG ITAL CARDIOL | VOL 12 | MAGGIO 2011
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G SAVARESE
CHIAVE DI LETTURA
Ragionevoli certezze. L’imaging con 123I
metaiodobenzilguanidina (MIBG), un analogo
della norepinefrina, mostra lo stato
dell’innervazione simpatica cardiaca nei pazienti
con scompenso cardiaco (SC) e apporta
informazioni prognostiche, con il potenziale di
stratificare in modo più accurato rispetto ai
parametri bioumorali e funzionali tradizionali il
rischio di eventi cardiaci fatali e non.
Questioni aperte. La carenza di dati prospettici
rappresenta attualmente una limitazione all’uso
clinico di routine.
Le ipotesi. L’imaging con MIBG potrebbe aiutare
a migliorare gli attuali criteri per l’impianto del
defibrillatore, limitando gli impianti non
necessari e/o identificando ulteriori pazienti a
rischio di morte improvvisa cardiaca che non
soddisfano le attuali indicazioni. Il trial
multicentrico ADMIRE-HF, come anche
numerosi altri studi, ha fornito rilevanti evidenze
che confermavano il ruolo prognostico
indipendente della MIBG nello SC. Un rischio
significativamente più basso (15%) dell’endpoint
composito è stato osservato in pazienti con
rapporto cuore-mediastino (H/M) tardivo ≥1.60
rispetto a quelli con H/M <1.60. Numerosi studi
evidenziano come la SPECT con MIBG rilevi i
miglioramenti emodinamici e clinici indotti dalla
terapia farmacologica e non farmacologica in
pazienti con SC, suggerendo un suo ruolo nella
gestione della terapia nei pazienti con SC.
tion dei β1RA pari almeno al 50% rispetto ai controlli, che viceversa non si evidenziava per i β2RA che mostravano concentrazioni simili in entrambi i gruppi. Tali dati indicano una disfunzione dell’attività neuroadrenergica miocardica dovuta sia alla riduzione del numero dei β1RA che alla loro desensibilizzazione.
ET AL
Utilizzando traccianti per la tomografia ad emissione di positroni (PET), Caldwell et al.11 hanno riportato interessanti dati
di fisiopatologia relativi all’attività adrenergica pre- e postsinaptica in pazienti con cardiomiopatia dilatativa. In questo studio è stata evidenziata una riduzione dell’attività presinaptica
non bilanciata dalla proporzionale riduzione dei βRA, predittiva di eventi clinici avversi. Tali dati lascerebbero ipotizzare una
possibile iperstimolazione dei β1RA da parte di catecolamine
circolanti in eccesso nella giunzione sinaptica con potenziale
induzione di aritmie maligne.
IMAGING CARDIACO CON MIBG
La MIBG è il risultato della iodinazione della guanetidina, una
molecola con struttura simile alla NE e che ne condivide la stessa captazione, meccanismo di rilascio e deposito, ma che non
subisce processi di metabolizzazione da parte della monoaminossidasi o della catecol-O-metiltransferasi. Di conseguenza le
immagini scintigrafiche ottenute mediante MIBG marcato con
123
I mostrano lo stato del deposito di catecolamine a livello presinaptico nelle fibre simpatiche del miocardio.
Come recentemente riportato dal Cardiovascular Committee of the European Association of Nuclear Medicine e dallo
European Council of Nuclear Cardiology12, il protocollo standard richiede la somministrazione lenta di MIBG, previo blocco
tiroideo, e la successiva acquisizione di immagini precoci (15
min dopo l’iniezione) e tardive (4h dopo l’iniezione). Dopo ciascuna acquisizione planare si dovrebbe eseguire una SPECT. Per
valutare l’attività neuronale, la captazione di MIBG è semiquantificata calcolando il rapporto cuore-mediastino (H/M), dopo aver tracciato le regioni di interesse sul cuore e sul mediastino. L’integrità neuronale è anche valutata mediante il MIBG
WR, calcolato paragonando immagini precoci e tardive (Figura
1)2. Nei pazienti con SC, la ridotta ricaptazione di NE nei neuroni presinaptici determina una bassa captazione di MIBG,
mentre l’accelerata cinetica di rilascio determina un aumentato WR12. Le mappe polari possono essere ottenute da immagini SPECT con MIBG per identificare la posizione e la severità dei
difetti di innervazione simpatica; inoltre è possibile confrontarle con le immagini SPECT di perfusione per ottenere dati di accoppiamento innervazione/perfusione.
La valutazione combinata della perfusione e innervazione è
stata finora valutata in un numero limitato di studi che hanno
Figura 1. Valutazione dell’attività della MIBG negli studi clinici. Quantificazione
del rapporto cuore-mediastino (H/M) e del tasso di washout (WR).
ROI, regione d’interesse.
Modificata da Carriò et al.2.
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SPECT CON MIBG NELLO SCOMPENSO CARDIACO
gradualmente evidenziato una correlazione significativa tra alterazioni della perfusione e parametri MIBG (sia H/M che WR)
in pazienti con SC, soprattutto nelle immagini precoci13-15.
Tuttavia il valore clinico dello studio perfusione/innervazione rimane attualmente incerto e necessita di ulteriori approfondimenti.
APPLICAZIONI CLINICHE DELLA SPECT CON MIBG
NELLO SCOMPENSO CARDIACO
Correlazione tra riserva contrattile adrenergica e MIBG
in pazienti con scompenso cardiaco
Lo stato dell’innervazione miocardica influenza la risposta contrattile alla stimolazione adrenergica e pertanto è ipotizzabile
una correlazione tra parametri MIBG e risposta alla dobutamina in pazienti con SC. Tale correlazione è stata riportata da Naruse et al.16 in 12 pazienti con SC da cardiomiopatia dilatativa
idiopatica nei quali i valori ecocardiografici di cinesi parietale
basali e durante stimolo adrenergico con dobutamina sono risultati direttamente correlati all’indice H/M con MIBG. Tali dati
indicano che, pur in presenza di miocardio vitale, la risposta
contrattile può essere limitata dalle anomalie del sistema adrenergico miocardico, contribuendo a spiegare la ridotta sensibilità dell’eco-stress con dobutamina rispetto alle metodiche nucleari per l’identificazione del miocardio vitale17-19.
Più recentemente, l’associazione tra riserva contrattile adrenergica e la MIBG è stata riportata in 46 pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica asintomatica sottoposti a biopsia
miocardica20. In questo studio, infatti, nei pazienti con indici di
funzione ventricolare più compromessa a riposo e durante stimolo con dobutamina, si evidenziava una maggiore riduzione
della densità dei β1RA, associata a riduzione dei livelli di ATP
Ca2+-dipendente del reticolo sarcoplasmatico, di mRNA per il
fosfolambano e dei valori del rapporto H/M al MIBG.
Tali osservazioni indicano come il test di riserva contrattile
adrenergica sia rappresentativo e condizionato dallo stato dell’apparato neuronale miocardico.
Monitoraggio terapeutico
La SPECT con MIBG è stata utilizzata in diversi studi allo scopo
di evidenziare i cambiamenti dell’attività adrenergica cardiaca in
risposta al trattamento farmacologico nei pazienti con SC. Toyama et al.21 hanno dimostrato in una coorte di 24 soggetti
con cardiomiopatia dilatativa, un miglioramento dei sintomi,
della classe funzionale, della funzione cardiaca e di H/M nei pazienti trattati con metoprololo piuttosto che con enalapril. Nei
pazienti con SC, il carvedilolo incrementa la captazione di MIBG
dopo 6 mesi di terapia anche nei pazienti con una sostanziale
compromissione dell’attività cardiaca simpatica, definita da un
H/M <1.40, confermando l’effetto favorevole dei betabloccanti sull’innervazione adrenergica cardiaca22. Inoltre, l’aggiunta
del valsartan agli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) ha dimostrato di incrementare H/M, frazione
di eiezione (FE) e classe NYHA e ridurre WR e volumi ventricolari sinistri23. Effetti favorevoli sull’attività nervosa simpatica cardiaca e sulla performance ventricolare sinistra sono stati riportati anche dopo 6 mesi di terapia con candesartan in pazienti
con SC e preservata FE (≥40%)24 e con spironolattone in aggiunta alla terapia convenzionale in pazienti con SC sistolico25.
Si è altresì osservato che i pazienti che assumevano diuretici
dell’ansa a lunga durata d’azione presentavano un incremento
di H/M ed un decremento di WR e NE rispetto ai pazienti in terapia con diuretici dell’ansa a breve durata d’azione26. Infine,
l’amiodarone in combinazione con il carvedilolo, paragonato al
carvedilolo in monoterapia, ha determinato un incremento superiore della funzione adrenergica cardiaca, associato ad un
miglioramento della funzione cardiaca, dei sintomi e della capacità di esercizio27.
Variazioni dell’innervazione cardiaca sono state riportate
anche in pazienti sottoposti ad impianto di dispositivi. Drakos
et al.28 hanno rilevato dopo 3 mesi di terapia con dispositivo di
assistenza ventricolare un incremento statisticamente significativo di H/M precoce (1.35 ± 0.19 a 1.44 ± 0.11, p=0.028) e
H/M tardivo (1.25 ± 0.18 a 1.43 ± 0.13, p=0.01), un decremento di WR (51.0 ± 23.2% a 30.6 ± 8.7%, p=0.015), correlati significativamente alle variazioni di peptide natriuretico cerebrale (BNP) e di pressione arteriosa sistolica.
Infine, sono stati studiati anche gli effetti della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) sull’innervazione miocardica.
Erol-Yilmaz et al.29 hanno valutato l’attività simpatica cardiaca in
13 pazienti con SC prima e dopo 6 mesi di CRT e hanno osservato un miglioramento significativo della classe NYHA, della larghezza del QRS e dei parametri ecocardiografici, associati ad un
incremento di H/M tardivo e ad una riduzione di WR. Similmente
Gould et al.30 hanno valutato l’innervazione cardiaca con MIBG
in 10 pazienti con SC sottoposti a CRT. Questi pazienti sono stati randomizzati ad un gruppo di trattamento in cui il dispositivo
era attivo e ad uno di controllo in cui era inattivo. Dopo 2 settimane di follow-up, il dispositivo è stato disattivato nei pazienti
in cui era attivo e viceversa. A distanza di 2 ulteriori settimane,
si è osservato un incremento di H/M precoce e tardivo nei pazienti in cui si era iniziato il trattamento attivo, dimostrando gli
effetti favorevoli della CRT sulla captazione di MIBG.
Questi dati dimostrano che la SPECT con MIBG rileva i miglioramenti emodinamici e clinici indotti dalla terapia farmacologica e non farmacologica in pazienti con SC. Comunque, nonostante il follow-up mediante SPECT con MIBG possa essere
uno strumento utile e dalla buon costo-efficacia per la gestione della terapia e per predire il rischio di mortalità e morbilità
in pazienti con SC, sono ancora pochi i dati a riguardo.
Infine, gli effetti dell’esercizio fisico sui parametri MIBG sono stati riportati da Agostini et al.31 in 14 pazienti con SC. In tale studio è stato osservato un significativo aumento di H/M dopo 6 mesi di esercizio fisico regolare associato ad un miglioramento delle capacità funzionali ma non della FE.
Ruolo prognostico della SPECT con MIBG
Anomalie neuronali cardiache sono state collegate allo sviluppo di aritmie ventricolari fatali ed a morte improvvisa cardiaca32-35. Di conseguenza la MIBG potrebbe aiutare a migliorare
gli attuali criteri per l’impianto di defibrillatore (ICD), limitando
gli impianti non necessari e/o identificando ulteriori pazienti a
rischio di morte improvvisa cardiaca che invece non soddisfano
le attuali indicazioni.
Infatti, nonostante la mancanza di associazione tra anomalie alla SPECT con MIBG e l’inducibilità di aritmie ventricolari sostenute allo studio elettrofisiologico riportata da Bax et al.32 in
pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, vari studi clinici
hanno dimostrato un contributo indipendente ed incrementale della MIBG nel predire aritmie ventricolari nello SC. Arora et
al.33 hanno riportato un ruolo prognostico indipendente di H/M
e della variabilità della frequenza cardiaca (HRV) nel predire scariche appropriate dell’ICD in 17 pazienti con SC che avevano
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eseguito SPECT con MIBG, imaging di perfusione con 99Tc sestamibi e monitoraggio Holter delle 24h. Nonostante il limitato
numero di soggetti arruolati nello studio, nel gruppo di pazienti che aveva presentato scariche appropriate dell’ICD, si osservava SC più severo, FE più bassa, difetti di perfusione più estesi, un più esiguo numero di pazienti in terapia con betabloccanti e ACE-inibitori ed un numero maggiore di soggetti con
anamnesi positiva per arresto cardiaco; questi fattori rendevano incerto il ruolo dell’utilizzo combinato di MIBG e HRV nel
guidare l’impianto di ICD. Più recentemente, Boogers et al.34
hanno studiato una coorte di 116 pazienti con SC (FE media
28%) sottoposta a SPECT con MIBG prima dell’impianto di ICD
e seguita per un follow-up di 23 ± 15 mesi al fine di valutare
l’appropriatezza della terapia con ICD e registrare episodi di
morte aritmica. In questo studio, i pazienti con una più marcata alterazione del sistema adrenergico valutato con MIBG presentavano un rischio più elevato di episodi aritmici al followup di 3 anni. In particolare, valutando le immagini MIBG e assegnando un punteggio numerico ai difetti di captazione, un
valore >31 indentificava con sensibilità e specificità del 75% e
82% rispettivamente, i pazienti nei quali si sarebbero registrati
episodi aritmici potenzialmente letali e trattati dall’ICD. Tamaki
et al.35 hanno dimostrato in 106 pazienti con FE <40%, seguiti per 65 ± 31 mesi, un più basso H/M ed un più alto WR
(p<0.05) nel gruppo di soggetti che andavano incontro a morte cardiaca improvvisa. All’analisi multivariata soltanto WR e FE
risultavano predittori indipendenti di morte cardiaca improvvisa. In particolare, WR mostrava una più alta specificità e accuratezza predittiva rispetto alla FE e manteneva la sua capacità
predittiva in pazienti con FE >35%, suggerendo un ruolo della
MIBG nell’identificare i candidati all’impianto di ICD che invece,
secondo le linee guida attuali, non ne avrebbero avuto diritto.
Più recentemente, il trial multicentrico ADMIRE-HF (AdreView Myocardial Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure)
ET AL
ha fornito rilevanti evidenze a conferma del ruolo prognostico
indipendente della SPECT con MIBG nello SC36. In questo studio, 961 pazienti con classe NYHA I-III, FE ≤35% ed in terapia
medica ottimale, sono stati sottoposti a SPECT con MIBG cardiaca, a studio di perfusione e seguiti per un follow-up medio
di 17 mesi. L’obiettivo primario dello studio era verificare il potere prognostico del rapporto H/M riguardo all’occorrenza di
eventi cardiaci maggiori costituiti dalla morte cardiaca, progressione dello SC o aritmie ventricolari maggiori. Gli autori
hanno osservato che i pazienti con H/M ≥1.60 mostravano una
riduzione altamente significativa dell’incidenza di eventi cardiaci compresi nell’obiettivo primario del 60% rispetto a quelli con
H/M <1.60 (Figura 2), con un aumento della mortalità a 2 anni
per tutte le cause (obiettivo secondario dello studio) di oltre 5
volte (dal 3% al 16.1%) in quelli con H/M <1.60. In aggiunta,
i valori della mediana del rapporto H/M hanno fornito informazioni prognostiche incrementali ai valori di FE e di BNP, considerati sia isolatamente che in combinazione, suggerendo una
capacità di stratificazione prognostica conservata anche in pazienti con FE severamente ridotta e BNP molto elevato (Figure
3 e 4). Tuttavia, tali sottoanalisi non rappresentano l’obiettivo
primario dello studio e vanno dunque interpretate con cautela.
I risultati del trial ADMIRE-HF confermano dati di uno studio retrospettivo multicentrico europeo precedente, in cui, esaminando immagini di 290 pazienti con SC ottenute con MIBG
SPECT, si evidenziava un più basso H/M in pazienti con eventi
cardiaci rispetto a quelli senza eventi (1.51 ± 0.30 vs 1.97 ±
0.54, rispettivamente; p<0.001), concludendo che soltanto
H/M e FE fossero predittori indipendenti di eventi cardiaci37.
Anche Momose et al.38 affermavano il ruolo prognostico
predittivo di H/M e FE in uno studio su 86 pazienti con cardiomiopatia dilatativa. In particolare rilevavano che l’utilizzo combinato di parametri MIBG e FE potesse essere più efficace in
termini prognostici rispetto al solo impiego dei parametri MIBG.
Figura 2. Risultati dello studio ADMIRE-HF: curve di incidenza cumulativa della progressione dello scompenso cardiaco (A), eventi aritmici (B) e morte cardiaca (C) in pazienti con rapporto cuore-mediastino (H/M) <1.60 rispetto a pazienti con H/M ≥1.60.
Modificata da Jacobson et al.36.
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SPECT CON MIBG NELLO SCOMPENSO CARDIACO
Figura 3. Risultati dello studio ADMIRE-HF: curve di incidenza cumulativa dell’endpoint primario
composito e della morte cardiaca in relazione ai livelli di peptide natriuretico cerebrale (BNP) e
rapporto cuore-mediastino (H/M). (A) La stratificazione secondo il valore mediano di BNP ≤140 e
>140 ng/l mostra differenze significative nel verificarsi dell’endpoint primario e della morte cardiaca. (B) L’aggiunta di H/M <1.60 e ≥1.60 stratifica ulteriormente i pazienti con livelli di BNP al
di sopra del valore mediano.
Modificata da Jacobson et al.36.
Figura 4. Risultati dello studio ADMIRE-HF: curve di incidenza cumulativa dell’endpoint primario
composito e della morte cardiaca in relazione alla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e
al rapporto cuore-mediastino (H/M). (A) La stratificazione secondo il valore mediano di LVEF <30%
e ≥30% mostra differenze significative nel verificarsi dell’endpoint primario e della morte cardiaca. (B) L’aggiunta di H/M <1.60 e ≥1.60 stratifica ulteriormente i soggetti in entrambi i gruppi.
Modificata da Jacobson et al.36.
Inoltre, in un recente studio si è anche osservato che pazienti diabetici con H/M <1.60 presentavano un rischio di progressione dello SC a 2 anni di circa 3 volte più alto rispetto a
quelli con H/M ≥1.6039.
Un importante studio a carattere prognostico è quello di Ka-
sama et al.40 che hanno osservato come i cambiamenti di WR
dopo 5 mesi di terapia fossero un predittore indipendente di
morte cardiaca in una popolazione di 208 pazienti con SC seguiti per 4.45 anni, suggerendo che la variazione dei parametri
MIBG potesse rappresentare un endpoint surrogato a breve terG ITAL CARDIOL | VOL 12 | MAGGIO 2011
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G SAVARESE
mine per predire outcome clinici a lungo termine. Chiaramente
questa è una prospettiva clinica potenzialmente molto importante, che però necessita di ulteriori studi prospettici per verificare il ruolo delle variazioni ad indagini MIBG sequenziali nel definire la terapia e nel predire outcome clinici in pazienti con SC.
Tutti i dati sopracitati suggerirebbero un importante contributo prognostico della MIBG in pazienti con SC rispetto ai parametri tradizionali di tipo funzionale e umorale. Inoltre essi sottolineano la necessità di ulteriori studi clinici multicentrici per
verificare se le informazioni prognostiche derivanti dalla SPECT
con MIBG possano contribuire a modificare la strategia terapeutica nei pazienti con SC.
Principali limitazioni della metodica
L’assenza di dati prospettici che abbiano valutato l’impatto dell’imaging con MIBG sul trattamento e sulla prognosi dei pazienti con disfunzione ventricolare, limita attualmente l’uso clinico di routine e soprattutto non ne giustifica gli alti costi.
Infine, dal punto di vista tecnico relativo all’esecuzione dell’esame, la valutazione del rapporto H/M può essere problematica in alcuni pazienti per la sovrapposizione di strutture non
cardiache come il polmone e il mediastino che possono precludere la visualizzazione ottimale del cuore, e per la sovrapposizione di segmenti miocardici e artefatti da movimento capaci di interferire con la valutazione regionale della captazione
del radioligando41.
In aggiunta tali evidenze consentirebbero un’analisi di costo-efficacia attualmente non disponibile ma necessaria in relazione ai costi relativamente elevati dell’esame e preliminare
ET AL
ad un’eventuale maggiore diffusione del test la cui esecuzione
resta attualmente confinata ad un numero limitato di centri.
CONCLUSIONI
La valutazione dell’attività simpatica cardiaca con MIBG rappresenta uno strumento utile per valutare lo stato dell’innervazione simpatica nello SC. L’imaging con MIBG stratifica in modo incrementale rispetto ai parametri funzionali e bioumorali
convenzionali la prognosi dei pazienti con SC. Tuttavia, sono
necessari dati clinici prospettici per verificare l’impatto dell’imaging con MIBG sulla gestione e sulla prognosi dello SC nella pratica clinica.
RIASSUNTO
Nello scompenso cardiaco sono presenti numerose anomalie dell’attività simpatica cardiaca che possono essere evidenziate mediante
tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo (SPECT)
con 123I metaiodobenzilguanidina (MIBG). Una ridotta captazione di
MIBG è stata dimostrata predittrice di morte ed eventi aritmici nello
scompenso cardiaco, con un potere prognostico superiore a quello
dei marker di rischio convenzionali. I dati clinici finora disponibili lasciano ipotizzare un ruolo della SPECT con MIBG nel contribuire ad
una migliore selezione dei pazienti con scompenso cardiaco da candidare all’impianto di defibrillatore automatico. Tale revisione ha lo
scopo di esaminare le più recenti evidenze sull’utilizzo della SPECT con
MIBG nella gestione clinica dello scompenso cardiaco.
Parole chiave. MIBG; Scompenso cardiaco; Sistema simpatico.
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È stata dimostrata una correlazione tra
risposta miocardica all’ecocardiografia
da stress con dobutamina e i parametri
MIBG; in particolare è emersa una relazione tra rapporto cuore-mediastino, cinesi parietale a riposo e variazioni della cinesi durante lo stress con dobutamina. Ciò potrebbe contribuire a spiegare la ridotta sensibilità dello stress
imaging con dobutamina rispetto all’imaging nucleare nell’identificare il
miocardio vitale, soprattutto in pazienti con scompenso cardiaco severo e di
lunga durata.
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La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) è stata associata ad un incremento del rapporto cuore-mediastino
precoce e tardivo, dimostrando gli effetti favorevoli della CRT sulla captazione di MIBG; la SPECT con MIBG rileverebbe quindi i miglioramenti clinici
indotti dalla terapia con CRT.
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dicts ventricular arrhythmias in implantable cardioverter-defibrillator patients. J Am Coll Cardiol 2010;55:276977.
Anomalie neuronali cardiache sono state collegate allo sviluppo di aritmie
ventricolari fatali e morte improvvisa
cardiaca. Di conseguenza la MIBG potrebbe aiutare a migliorare gli attuali
criteri per l’impianto di defibrillatore, limitando gli impianti non necessari e/o
identificando ulteriori pazienti a rischio
di morte improvvisa cardiaca che non
soddisfano le attuali linee guida.
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La SPECT con MIBG rileva i miglioramenti emodinamici e clinici indotti dalla terapia farmacologica in pazienti con
scompenso cardiaco; ciò suggerirebbe
un suo eventuale ruolo futuro nella gestione terapeutica di questa patologia.
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G ITAL CARDIOL | VOL 12 | MAGGIO 2011
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