Diapositiva 1 - Facoltà di Medicina e Chirurgia

IL TABACCO E IL FUMO, UN PO' DI
STORIA ...
Pianta originaria del Sud America,
importata in Europa in tempi antichi,
probabilmente nel periodo delle prime
spedizioni spagnole nel Nuovo Mondo
In un primo tempo si fumava la pipa, in
seguito il sigaro e nella seconda metà
dell'ottocento arriva la sigaretta
• alcaloide naturale presente nelle foglie del tabacco
con una percentuale di concentrazione compresa tra
2 e 8%
• viene assorbita a livello polmonare
entra nel
circolo sanguigno raggiunge il cervello in 8/10
secondi stimola la liberazione di un mediatore
chimico (dopamina) modifica la trasmissione
degli impulsi nervosi:
viene favorito il rilassamento e
si determina la riduzione di
stress.
aumenta l'attenzione,la
concentrazione e l'umore
Dopo l'effetto eccitante iniziale
subentra un secondo momento
di depressione che spinge ad
accendere nuovamente una
sigaretta e ad aumentare la
dose di fumo per mantenere
costante il livello di nicotina
nell'organismo
dipendenza da nicotina
Il fumatore accanito, infatti, arriva ad accendere
una sigaretta ogni 15/30 minuti, perché proprio
questo è il lasso di tempo occorrente per
eliminare la dose di nicotina di una sigaretta.
SIGARETTE
AL GIORNO
MORTALITA’
Meno di 15
Superiore alla media del 40%
Da 10 a 19
Superiore alla media del 70%
Da 20 a 39
Superiore alla media del 90%
Oltre 40
Superiore alla media del 120%
Da diversi studi emerge che un fumatore abituale
accorci la propria vita di circa cinque minuti e
mezzo ad ogni sigaretta fumata:
L’entità dei danni causati dal
fumo di tabacco dipende da
molteplici fattori:
-numero di sigarette e la
marca
-aspirazione
-l’intervallo tra una sigaretta
e l’altra
- fumare fino in fondo
- il luogo in cui si fuma
- età di inizio
DANNI ALLA SALUTE
Migliaia di morti per cancro
sono dovute al fumo di
tabacco: infatti nel
tabagista il carcinoma
polmonare ha una
frequenza di 20 volte
superiore che non tra i non
fumatori e circa il 90% di
tutte le patologie cancerose
polmonari riguarda i
fumatori di sigarette
Secondo l’OMS il fumo è
responsabile di:
90-95% dei
tumori
polmonari
20-25%
degli
incidenti
CV
80-85% delle
BPCO ed
enfisema
DANNI
• MALATTIE CV: ipertensione, perdita dell’elasticità delle arterie,
formazione di trombi
IMA
ictus cerebri
Arteriopatia oblit. arti inf.
• DEMENZA vascolare
• APP. RESPIRATORIO: raucedine, asma, BPCO, enfisema e tumori
polmonari
• TUMORI: bocca, faringe, laringe,esofago, reni, vescica, pancreas.
• APP. DIGERENTE: ingiallimento dentina, gengiviti, placca batterica,
ulcera
• APP. RIPRODUTTORE: menopausa precoce, disfunzioni ormonali,
disfunzione erettile, impotenza, sterilità.
ASTINENZA
DISTURBI FISICI
•
•
•
•
•
•
aumento di peso
bradicardia
deficit di performance
turbe del sonno
costipazione
sudorazione
DISTURBI
PSICHICI
o irritabilità
o ansia
o depressione
o ostilità
o impazienza
BroncoPneumopatiaCronicaOstruttiva
Dr. Mariangela P. Dagostino
Definizione
 La
BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una
malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile
associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari
che possono contribuire alla sua gravità
 Le
alterazioni broncopolmonari sono costituite da una
ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a
rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema
 L’ostruzione,
il rimodellamento delle vie aeree periferiche e
l’enfisema
sono dovuti ad una abnorme risposta
infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e
sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri
inquinanti come polveri, gas, vapori irritanti e infezioni ricorrenti
Comorbidità della BPCO: altamente
prevalenti e clinicamente importanti
La BPCO si associa frequentemente con altre malattie croniche, definite
comorbidità
Le comorbidità possono essere classificate come:
1) con-causali
(malattie che condividono fattori di rischio, es. fumo ed età, con la
BPCO)
2) complicanti
(effetti sistemici della BPCO)
3) concomitanti
(malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la
BPCO)
Tuttavia, la distinzione tra categorie non sempre è agevole.
Da Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41 mod.
BPCO e comorbidità: un
tentativo di classificazione
Con-Causale
Complicante
Concomitante
Patologia
aterosclerotica:
coronarica, cerebrale,
periferica
Depressione
Glaucoma
Insufficienza renale
Deficit cognitivo
OSA
Neoplasia polmonare
Osteoporosi
Diabete mellito
Scompenso cardiaco
Sarcopenia
Obesità
Aneurisma aortico
Aritmie
Anemia
Embolia polmonare
Patologia peptica
“At Risk” for COPD
 Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed
espettorazione cronica, ma con spirometria normale.
 Questi pazienti non necessariamente progrediscono
allo Stadio I: BPCO lieve.
 La presenza di tosse ed espettorato è comunque
patologica e deve indurre alla ricerca di una causa
sottostante.
Ulteriori (*) fattori determinanti
la prognosi nella BPCO







Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Grado di intolleranza allo sforzo
Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
Ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
Cuore polmonare
Numero e gravità delle Co-morbidità
(*)
oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea
Prevalenza nel mondo
•
Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi
industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.
•
È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
•
Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto
nel sesso femminile.
•
Aumenta con l’età.
DALY (Disability-Adjusted Life Year)
• Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo,
responsabile per il 2.1% del totale.
Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5°
posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica,
depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali.
• Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO
proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte,
l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni
nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.
Mortalità
• La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati
Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
• Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state
2.8 milioni di morti per BPCO.
Mortalità in Italia
•
Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a
causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e
neoplasie).
•
La BPCO è causa di circa il 50% delle morti
dell’apparato respiratorio.
•
La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
•
La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto
alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
per malattie
Variazione percentuale della mortalità
aggiustata per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Fattori di rischio
Messaggi principali
• I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori
individuali
e
l’esposizione
ad
agenti
ambientali.
La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due
diversi tipi di fattori.
• Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit
ereditario
severo
di
alfa-1
antitripsina.
Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella
patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il
deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).
• I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di
sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche
(vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale,
dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
Fattori di rischio
AMBIENTALI
INDIVIDUALI
Fumo di sigaretta
Fumo attivo
Fumo passivo
Fumo materno
Inquinamento outdoor, indoor
Esposizione professionale
(polveri organiche/inorganiche)
Stato socioeconomico/povertà
Nutrizione
Infezioni
Deficienza alfa1-antitripsina
Altri fattori genetici
Stress ossidativo
Età
Comorbidità
Sesso Femminile ?
Basso peso alla nascita
Fumo di sigaretta
• Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
• In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3%
delle femmine)
• Negli USA 47 milioni di persone fumano
• L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un
aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio
tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo
allarmante
Smoking and lung function decline
100
Never smoked or not
susceptible to smoke
FEV1
75
Smoked regularly
and susceptible
to smoke
50
Stopped at
45 years
Disability
25
Stopped at
65 years
Death
0
25
50
Age (years)
75
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi
all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio
(ISS, 2004).
Patogenesi
AGENTI NOCIVI
(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori genetici
Infezioni respiratorie
Altri fattori
BPCO
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Fattori legati
all’ospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
Pathogenesis of COPD
Cigarette smoke
or air pollutant
?
CD8+ T-cell
Alveolar macrophage
CXCR3
Inflammatory cytokines
(IL-8, LTB4)
Neutrophil
INF-
CXCL-10
Alveolar wall destruction
EMPHYSEMA
Proteases
Mucus hypersecretion
CHRONIC BRONCHITIS
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aeree
Parenchima polmonare
Rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
BRONCHIOLITE
Distruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolari
Riduzione del ritorno elastico
ENFISEMA
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
Patogenesi
ASMA
BPCO
Allergeni
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione
bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
IRREVERSIBILE
COPD
A
ASTHMA
B
B
C
D
Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabile:
– educazionale
– farmacologico
– non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e
della insufficienza respiratoria
Valutazione e monitoraggio
Diagnosi

La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di
presenza di fattori di rischio e sulla documentazione
di una persistente riduzione del flusso aereo, in
presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre
cause di bronco-ostruzione cronica.
Questionario GOLD per l’identificazione precoce
dei pazienti con BPCO
Potrebbe trattarsi di BPCO?

Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva,
una
patologia
bronco-polmonare
molto
frequente,
anche
se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse e catarro frequentemente?
2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
3. Hai limitato l’attività fisica per questo?
4. Hai più di 40 anni?
5. Sei un fumatore o lo sei stato?

SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO,
chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria.
Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un
aggravamento di questa malattia.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio
standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso
rappresenta il gold standard per la diagnosi
e l’inquadramento della BPCO.

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO
dovrebbero avere
la possibilità di eseguire
una spirometria senza difficoltà.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria - Indicazioni
I soggetti con:




presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
e/o dispnea cronica
e/o progressiva intolleranza all’esercizio
e/o con tosse cronica ed espettorato
dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la
presenza di riduzione del flusso aereo.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo
In presenza di ostruzione come qui definita,
la gravità della ostruzione viene valutata
sulla base del valore percentuale del VEMS
post-broncodilatatore rispetto valore teorico.
Classificazione spirometrica (*) di gravità della BPCO
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
Classificazione di gravità basata sulla
DISPNEA (*)
Stadio
Sintomi
I Lieve
Dispnea durante il cammino a passo svelto
in leggera salita (MRC2)
II Moderato
Dispnea che costringe il paziente a
fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo
100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)
III Grave
Dispnea che non consente al paziente di
uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o
segni clinici di scompenso cardiaco destro
(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del
Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in
quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini

Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa
a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti
in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi
arteriosa:
per
diagnosticare
respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96%

Test da sforzo al cicloergometro: per valutare la tolleranza all’esercizio
fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori:
Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc.

Polisonnografia: in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne,
ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO.
l’insufficienza
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
 Test
del cammino (6 minuti):
alla massima velocità per 6 minuti
distanza
percorsa
camminando
 “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
 Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council)
– 1: dispnea per esercizio intenso
– 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una
leggera salita
– 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di
fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura
– 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi
minuti in pianura
– 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare
il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini - BODE index
Variabili
Punteggio nel “BODE index” (1)
0
1
2
3
-----------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico)
>65
50-64
Distanza percorsa
in 6 min (m)
≥350
250-349
Grado di dispnea (MMRC)(2)
Body-mass index
0-1
2
>21
<21
36-49
150-249
3
<35
<149
4
------------------------------------------------------------------------------------(1)
Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12
(2) Modified Medical Research Council
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
 Esame
emocromocitometrico
poliglobulia
per
valutare
la
presenza
di
 ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria
per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore
polmonare cronico
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini : diagnostica per immagini
 La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve
o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere
utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti.
 Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono:
segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello
spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o
redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento
delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo
oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono
essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare
cronico
 La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni
della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace)
Diagnosi di BPCO
Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
• La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata
quale indagine di routine della BPCO
• La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:
1. pianificazione di un intervento chirurgico
2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa
“interstiziale”
3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili
sulla base del quadro clinico e del radiogramma
4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)
Diagnosi di BPCO
Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
5. diagnosi
differenziale
tra
le
varie
(enfisema versus bronchiolite, per esempio)
patologie
6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere
embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi
di patologia concomitante
7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi
preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo
relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione
enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica
della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di
enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC
quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri
indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non
invasivo
Trattamento della BPCO
Obiettivi
•
Prevenire la progressione della malattia
•
Migliorare i sintomi
•
Migliorare la tolleranza allo sforzo
•
Migliorare lo stato di salute
•
Prevenire e curare le riacutizzazioni
•
Prevenire e trattare le complicanze
•
Ridurre la mortalità
•
Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
Trattamento della BPCO
In base alla gravità
• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe
essere caratterizzato da un progressivo
incremento della terapia in relazione alla
gravità della malattia.
Terapia della BPCO in base allo stadio
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 50% < VEMS < 80%
del predetto
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Smettere di fumare. Riduzione attiva degli altri fattori di rischio. Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
Strategie per aiutare il paziente
a smettere di fumare (le 5 A)
• Ask (chiedere)
o Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
• Advise (informare)
o Danni a breve e a lungo termine del tabacco
o Benefici della cessazione
• Assess ( valutare)
o Valutare la motivazione a smettere
• Assist ( assistere)
o Aiutare nel tentativo di smettere
Lo schema delle 5A è un utile
pro-memoria per l’operatore
• Arrange ( organizzare)
sanitario, che può decidere di
o Pianificare il follow-up
fermarsi alle prime due A
realizzando il minimal advice,
o Prevenire le ricadute
oppure, se le sue risorse
personali e organizzative lo
consentono, può completare gli
interventi.
Stadio I
Lieve
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
Broncodilatatori a
breve durata d’azione
solo al bisogno
•SALBUTAMOLO
•FENOTEROLO
Stadio II
Moderata
Trattamento raccomandato
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 50% < 80%
Con o senza sintomi
cronici
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o
più broncodilatatori a lunga
durata d’azione(A)
(SALMETEROLO/FORMOTEROLO)
•
Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
Stadio III
Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 30% < 50%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione (A)
• Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (>
3 negli ultimi 3 anni) (A)*
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
Stadio IV
Molto Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30%
o VEMS < 50% con
insufficienza
respiratoria
o scompenso cardiaco
destro
Trattamento raccomandato
• Trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
(A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3
anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo
efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico
Riacutizzazioni
• Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della
BPCO.
• La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.
• Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento
dello stato di salute ed un aumento della mortalità.
• Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle
riacutizzazioni.
Riacutizzazioni
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della
sintomatologia tale da comportare una modificazione della
terapia
Peggioramento dei sintomi
•
tosse
•
dispnea
•
variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessori
•
variazione es. obiettivo polmonare
•
febbre
•
edemi declivi
Riacutizzazioni
Caratteristiche
•
Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
Eziologia
Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.
Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
•
Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
•
I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S.
pneumoniae, M.catarrhalis.
•
Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
•
L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10),
biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
Algoritmo per la gestione della
riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continuare il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Riacutizzazioni
• I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici
di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e
viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono
trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).
• La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto
delle resistenze batteriche a livello locale.
• In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il
dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.
Riacutizzazioni
Terapia antibiotica
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico
ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo
Definizionea
Microrganismi
Gruppo A
Riacutizzazione lieve: nessun
fattore di rischio per esito
infausto
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con
uno o più fattori di rischio
per esito infausto
Gruppo A più microrganismi
resistenti (produttori di lattamasi, S. pneumoniae
penicillina resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori
di rischio per infezione da P.
aeruginosa
Gruppo B più
P. aeruginosa
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO
grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti con un unico sintomo
non dovrebbero essere trattati con
antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)





Gruppo B
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
•
•
•
Gemifloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina
o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di
H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace
contro lo P.aeruginosa è 750 mg.
Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,
comparsa della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento od impossibilità di
rivalutazione
Presenza di importanti patologie concomitanti
Aritmie di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
Tumori polmonari
•
Sono una crescita incontrollata delle cellule polmonari che possono
costituire un massa che ostruisce il corretto flusso dell'aria oppure
provocare emorragie polmonari o bronchiali.
PREVALENZA
Rappresenta il 20 % di tutti i tumori maligni nelle persone di sesso maschile.
In questi ultimi anni, però, si sta registrando un progressivo aumento anche
tra le donne (le donne fumano sempre di più).
INCIDENZA
UOMINI: 80-100 casi x 100.000 abitanti
DONNE: 10-15 casi x 100.000 abitanti
FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
•
Fumo di sigaretta
Fattori occupazionali (asbesto, berillio, arsenico, cloro, ecc)
Fattori ambientali
Fattori genetici
TIPI ISTOLOGICI
• CARCINOMA SPINOCELLULARE (25-30%):
nasce nelle vie aeree di medio-grosso calibro. È
dovuto al fumo di sigaretta.
• ADK (30%): si localizza a livello dei bronchi di
calibro minore. Non è correlato al fumo.
• CARCINOMA A GRANDI CELLULE (1015%): deriva dalle vie aeree più piccole.
• MICROCITOMA (20%): insorge nei bronchi di
grosso calibro; è correlato con il fumo di sigaretta.
SINTOMI
Tosse
secca
produttiva
Dispnea
Dolore al torace
Calo ponderale
Dolori ossei
Raucedine
Febbre
DIFFUSIONE
DIRETTA: invasione della pleura viscerale e
parietale, dei grossi vasi, del pericardio, del
diaframma, della parete toracica e della colonna
vertebrale.
LINFATICA: linfonodi
bronchiali, ecc.
peri
e
para-tracheali,
EMATICA: Polmone, fegato, cervello, scheletro,
surreni, pancreas, rene, cute, milza
PROGNOSI
dimensioni del tumore
presenza metastasi linfonodali
presenza di metastasi a distanza
DIAGNOSI
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Rx torace
TC torace
Esami citologici dell’espettorato
Broncoscopia
Ago-biopsie per via trans-toracica
Scintigrafia
TERAPIA
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CHIRURGIA
POLICHEMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Grazie per
l’attenzione