l` Esame neuroevolutivo

L’ESAME NEUROEVOLUTIVO NEI
PRIMI 12-18 MESI DI VITA
INTRODUZIONE
Nelle visite per i bilanci di salute il pediatra di famiglia compie sempre una valutazione
neurologica e dello sviluppo psicomotorio del bambino. Gli sono richiesti strumenti capaci di
esplorarne le diverse aree in modo semplice e sufficientemente rapido da poter essere
inseriti all’interno di una normale visita. L’obiettivo è confermare la normalità, rinforzare le
competenze materne, anticipare alcuni elementi utili del periodo successivo e soprattutto
identificare tempestivamente i casi sospetti da inviare a visita specialistica.
La valutazione deve cogliere gli aspetti evolutivi ed interattivi dello sviluppo nei suoi diversi
assi (neurovegetativo, motorio, comportamentale/relazionale), secondo canoni generali di
riferimento che consentano poi di poter essere anche arricchiti con ulteriori aspetti in base
alla propria formazione ed esperienza.
L’esame neuroevolutivo che utilizziamo, basato su una proposta che data ormai circa 20
anni, integra la semeiotica di Milani Comparetti, che rappresenta il riferimento principale,
con la valutazione comportamentale di Brazelton e di Als per l’età neonatale e la semeiotica
della qualità del movimento generalizzato (‘general movements’, GMs) di Prechtl per la
valutazione neurologica nei primi 4-5 mesi di vita. Ciò consente di utilizzare gli strumenti più
efficaci ed aggiornati per poter integrare la valutazione neuroevolutiva con le indicazioni per
poter sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio del bambino all’interno della propria
famiglia.
Dopo aver descritto i principi generali della semeiotica neuroevolutiva, sarà trattato l’esame
neuroevolutivo (NEV), esaminandone modalità, tempi e significato delle principali
alterazioni, nonché il suo inserimento all’interno di una visita pediatrica.
LA SEMEIOTICA NEUROEVOLUTIVA
Lo sviluppo psicomotorio è un processo unitario in cui gli aspetti motori, sensoriali,
comportamentali, cognitivi e psicorelazionali sono inscindibilmente legati ed interdipendenti.
Nei primi 18 mesi di vita è possibile fare una valutazione del grado di normalità dello
sviluppo e del suo potenziale ed identificare le situazioni a rischio di future sequele
neurologiche.
Lo strumento privilegiato è la semeiotica neuroevolutiva, che si differenzia dall'esame
neurologico tradizionale in quanto esamina anche funzioni dello sviluppo del SNC, di cui si
propone di valutare: lo stato attuale, il potenziale evolutivo e la modificabilità. Il primo
consentirà prevalentemente di formulare un'ipotesi diagnostica e quindi una prognosi ad
essa collegata (prognosi della malattia). Il secondo, che privilegia l'esame delle funzioni
dello sviluppo e dei suoi precursori, avrà innanzitutto un potenziale prognostico. Il terzo
infine, oltre che un potenziale prognostico, rivestirà implicazioni per interventi di tipo
abilitativo e riabilitativo
Tale semeiotica privilegia due aspetti:
1. la valutazione della normalità, cioè del repertorio disponibile e delle funzioni
emergenti del bambino;
2. la valutazione del comportamento spontaneo ed interattivo del bambino,
privilegiandone le proposte rispetto alle risposte a stimoli.
Quest’ultimo è un aspetto fondamentale sia per la valutazione neuroevolutiva che per
l’intervento volto al sostegno e alla promozione dello sviluppo psicomotorio. Infatti lo
sviluppo del SNC non avviene come risposta a stimolazioni esterne, ma per un processo di
maturazione spontaneo, endogeno, che via via si adatta all’ambiente esterno attraverso le
esperienze vissute. Quindi per promuovere il suo sviluppo il bambino non va nutrito con
stimoli giusti, come spesso viene detto, ma va attratto, coinvolto e guidato all’interno di
esperienze interessanti ed utili per la sua fase di sviluppo. Fin dalle prime età l’essere
umano si propone attivamente verso il mondo esterno, all’interno ed in quanto parte di una
relazione, spinto dal desiderio, curiosità, bisogno e creatività.
Nel rispetto di questi concetti l’esame neuroevolutivo è poco intrusivo, privilegia
l’osservazione del comportamento spontaneo ed interattivo e consente nella maggior parte
dei casi di non dover ricorrere a manovre semeiotiche complesse, evitando l’uso di lunghe
liste di aspetti da valutare, spesso di difficile interpretazione.
Lo sviluppo presenta notevole variabilità, con notevoli differenze nello stile e nella
sequenza di acquisizioni funzionali (ad es. gli stili di spostamento orizzontale nello spazio
del bambino nel secondo semestre di vita).
La variabilità di una funzione (intraindividuale ed interindividuale) è una delle principali
caratteristiche della sua normalità. Più in generale, la chiave di lettura generale della
normalità di ogni funzione del SNC è la sua possibilità di modulazione, cioè di adattarsi in
modo flessibile alle diverse esigenze ambientali. Si può parlare di variabilità armonica
contrapposta alla mancanza di essa (stereotipia), di ricchezza contrapposta a povertà del
repertorio, di libertà contrapposta a riduzione delle possibili scelte.
Come proposto da Milani Comparetti la valutazione dell'uso di una funzione all'interno
della relazione è lo strumento semeiotico da privilegiare. Ad esempio: per esaminare la
funzione visiva di un neonato va dapprima valutato se e come guarda la madre o l'adulto
che lo accudisce in momenti significativi, come quando gli parla o lo nutre (aspetto
relazionale). La presenza di tale competenza garantisce la normalità delle funzioni
sottostanti, cioè la capacità di guardare (comportamento visivo) e quindi di vedere (vista).
La mancanza della competenza a livello relazionale (o la difficoltà nella sua valutazione)
impone la valutazione della capacità di ‘guardare’ (fissazione ed inseguimento visivo di un
oggetto). Se anche in questo caso emergono dei dubbi si procede alla valutazione
neurologica completa (motilità oculare, riflesso rosso, risposte oculari riflesse, fondo
oculare...) e ad eventuali approfondimenti diagnostici (visita oculistica, es. strumentali).
L’ ESAME NEUROEVOLUTIVO
L’esame valuta 3 assi di sviluppo del bambino:
1. Sistema neurovegetativo
2. Motricità
3. Comportamento e relazione
All’interno della relazione vengono valutate anche le due principali funzioni neurosensoriali,
l’udito e la vista.
Vengono poi valutati gli aspetti più significativi del comportamento dei genitori, da
osservare all’interno della relazione con il bambino e vengono raccolte le informazioni
rilevanti riguardo al sonno, l’alimentazione e l’accudimento nell’ambiente familiare.
Viene data più importanza al ‘cosa e al come’ una funzione si manifesta (qualità), che al
‘quando’ (età).
BAMBINO
1. Sistema neurovegetativo (SNV)
Si valuta la variabilità del colorito cutaneo, delle funzioni digestiva ed escretorie e degli
aspetti neurovegetativi della motricità durante le manovre di accudimento e la visita
(situazioni di stress).
In Tab. I sono riportati i segni clinici di stabilità ed instabilità del SNV.
Tabella I – Sistema neurovegetativo: segni di stabilità ed instabilità
STABILITA’
INSTABILITA’
 stabile
 roseo
Colorito
 instabile
 marezzato
 pallido
 rosso
 violaceo
 rigurgito
 assenza di segni di stress
 ruttino ‘tranquillo’
 vomito/urto di
vomito
Segni Viscerali
 singhiozzo
 emissione di
urine/feci
 pochi tremori, startle o cloni
Segni Motori
 molti tremori, startle o cloni
Significato clinico – La valutazione del SNV indica la soglia di eccitabilità del sistema
nervoso periferico e permette di determinare la maggiore o minore eccitabilità del bambino,
nonché la sua capacità di autoregolazione.
Nel primo trimestre di vita una modesta instabilità è del tutto fisiologica. E’ presente in
particolare:
* Nei bambini molto pretermine o piccoli per l’età gestazionale
* Nei bambini con lieve sofferenza neurologica pre-perinatale
* Nei figli di madri tossicodipendenti
* Nei figli di madri con stress cronico in gravidanza.
Una marcata instabilità può però disturbare sensibilmente le capacità di organizzazione del
bambino e renderne più difficile la comprensione del comportamento e l’accudimento da
parte dell'adulto.
La instabilità del SNV va sempre valutata all'interno dell'esame neuroevolutivo completo e
se si associa a normalità del repertorio di motricità e delle competenze relazionali, non ha
mai un significato patologico e tenderà a ridursi nel tempo.
Se invece è presente una patologia motoria, sensoriale e/o relazionale, questa patologia
può essere aggravata da tale instabilità. La conoscenza dei segni clinici di
stabilità/instabilità del SNV è molto utile per comprendere il comportamento del bambino e
capire come aiutare la sua organizzazione ed essere di aiuto e sostegno per i genitori (ad
es. con modificazioni ambientali, il 'contenimento' con i vestiti, la stabilizzazione posturomotoria).
2. Motricità
E’ la funzione prioritaria del SNC, specie ad età precoci dello sviluppo. La sua osservazione
costituisce l’esame motoscopico. Come proposto da Milani Comparetti, che per primo
utilizzò tale semeiotica nel bambino negli anni ‘60, la valutazione della motricità deve
distinguere:
A) i movimenti prodotti spontaneamente senza una apparente finalità, o repertorio di
motricità non funzionale. I movimenti più complessi e che pertanto forniscono più
informazioni, sono i movimenti generalizzati ('general movements' o GMs), che interessano
in sequenza gli arti, il tronco ed il capo. La semeiotica della qualità dei GMs, descritta da
Prechtl, Cioni e Ferrari, è lo strumento dimostratosi più utile per una valutazione di tale
repertorio non funzionale nel corso dei primi 4-5 mesi di vita (cioè fino a che il movimento
funzionale non diventa predominante). Tale valutazione necessita di una specifica
formazione e training.
Per chi non è specificamente formato nella valutazione dei GMs è possibile limitare
l’osservazione della motricità non funzionale alla valutazione della disponibilità dei singoli
moduli di movimento (i mattoni per le funzioni motorie, le lettere dell’alfabeto). La loro
ricchezza, variabilità e fluidità può essere valutata a qualsiasi età. I moduli più significativi
sono i movimenti segmentali distali (polso/mano e caviglia/piede) e le rotazioni longitudinali
degli arti.
B) l’uso funzionale della motricità, la cui valutazione privilegia le funzioni con significato
neuroevolutivo.
Nel primo trimestre di vita sono di scarso interesse le funzioni più propriamente fetali e
neonatali, quali ad esempio la marcia automatica, il grasp ed il Moro (impropriamente
denominati “riflessi arcaici neonatali”), che sono destinate a recedere nel primo trimestre ed
assumono significato negativo solo se permangono più a lungo. Hanno invece maggiore
significato le funzioni neuroevolutive che andranno perfezionandosi nel tempo, come il
controllo assiale antigravitario (capo e tronco in asse), la capacità di portare gli arti sulla
linea mediana e le mani alla bocca, quella di fermarsi per prestare attenzione e quella di
alimentarsi.
Successivamente nel corso dei primi 12-18 mesi di vita, le funzioni motorie più significative
saranno quelle per il controllo antigravitario e gli spostamenti nello spazio (orizzontali e
verticali, fino alla deambulazione autonoma), e quelle per lo sviluppo dell’attività manuale
(coordinazione occhio-mano e manipolazione fine).
Nei casi dubbi (come ad es. nel lattante ipotonico) la valutazione va completata con
l’esame neurologico completo: motricità oculare, riflessi osteotendinei, tono, forza e
sensibilità, reazioni d’equilibrio e paracadute. Sono spesso necessari anche esami
strumentali di supporto.
Significato clinico – In presenza di una lesione del SNC é primitivamente colpita la capacità
di produrre moduli di movimento e quindi il repertorio di motricità non funzionale, che
sarà povero o francamente patologico fin dal momento in cui si manifesta la noxa patogena
(come ad es. nelle paralisi cerebrali infantili).
Tale situazione è ben evidente a 2-3 mesi di età, in particolare per le forme spastiche
(lesione del sistema piramidale). La patologia discinetica (lesione extrapiramidale) è di
solito più evidente un po’ più tardi (3-6 mesi).
Tra i 2 e i 4 mesi di età è possibile anche sospettare o identificare delle asimmetrie motorie
patologiche (ad es. una emiparesi spastica): l’emilato affetto mostra una netta riduzione
della ricchezza dei moduli di movimento, specie dei movimenti segmentali distali e delle
rotazioni longitudinali.
Diversamente, nel caso di una asimmetria motoria transitoria (fisiologica) il repertorio di
motricità non funzionale è normale anche dal lato meno usato; l’asimmetria in questo caso
è solo a carico delle funzioni motorie (ad es. tendenza a voltare il capo/tronco
prevalentemente da un lato, o preferenza nell’uso di una mano); se non sono presenti
limitazioni periferiche al movimento (come nel torcicollo miogeno, o in presenza di
alterazioni osteo-articolari o a carico dei nervi periferici) tale asimmetria andrà a risolversi
entro i primi 4-5 mesi di vita.
In presenza di una ridotta o modificata disponibilità di moduli di movimento (mattoni), anche
la motricità funzionale sarà alterata e quindi lo sviluppo delle funzioni motorie sarà
disturbato e ritardato (ritardo di acquisizioni funzionali).
Un ritardo motorio può verificarsi anche in presenza di una normale disponibilità di moduli
di movimento; la causa è diversa e vanno differenziati vari quadri:
1. ritardo semplice (o benigno)
2. patologia cognitiva o psicoaffettiva
3. disorganizzazione nell’uso del repertorio
4. altra patologia neurologica specifica
 il ritardo semplice (la vecchia ‘ipotonia congenita benigna’), a prognosi
favorevole (completezza del repertorio di motricità spontaneo non funzionale,
buone competenze comportamentali e relazionali);
 la patologia cognitiva o psicoaffettiva (anche da deprivazione ambientale), in
cui vi è un disturbo della motivazione, della intenzionalità e/o delle capacità
cognitive; qui la modulazione comportamentale è ridotta;
 la disorganizzazione nell’uso del repertorio (movimenti bruschi, poco eleganti,
ipereccitabilità, difficoltà a fermarsi), tipico del nato molto pretermine e/o del
piccolo per l’età gestazionale, ed a cui spesso si associa instabilità
neurovegetativa almeno nei primi 6 mesi di vita. Questo quadro può risolversi
nei primi 12-24 mesi oppure prolungarsi negli aspetti motori della disfunzione
cerebrale minima (goffaggine ed impaccio, difficoltà nell’equilibrio e nella
coordinazione …), il cui quadro clinico si delineerà nella sua completezza solo
nella 2a -3a infanzia;
 altra patologia neurologica specifica (patologia neurometabolica, infettiva,
tumorale; forme atassiche di diversa origine; patologie a carico del II
motoneurone, nervo, giunzione neuromuscolare o muscolo), in cui l’esame
neurologico completo e gli esami strumentali sono necessari per una più
precisa definizione.
Con questa modalità di valutazione è inoltre possibile esprimere un giudizio prognostico
sulla base della disponibilità del repertorio di motricità non funzionale e dell’emergenza nel
tempo o in risposta ad una facilitazione, di funzioni significative, dando di conseguenza
meno peso all’aspetto età dell’acquisizione funzionale, che come è noto mostra una
notevole variabilità individuale. Ad es. il lattante ipotonico di 2 mesi che riesce a tenere il
capo in asse se facilitato (stabilizzando il tronco e impegnando il bambino in una relazione
visiva/uditiva).
3. Comportamento e relazione
La qualità del comportamento e della relazione (modulazione comportamentale) è
valutabile verso oggetti, ambienti o persone.
Ci dà informazioni sulle competenze psicoaffettive, cognitive, e della comunicazione
verbale.
Particolare importanza è assunta dalla valutazione delle competenze comportamentali nel I
trimestre, cioè delle capacità di guardare ed ascoltare, della qualità della mimica generale
dell'attenzione (non solo del volto, ma di tutto il corpo) e della ‘cuddliness' di Brazelton, cioè
la ricerca attiva del coccolamento, rannicchiandosi tra le braccia dell’adulto.
Vengono inoltre valutate la qualità degli stati comportamentali (di sonno e di veglia) e la
modalità di transizione tra di essi (ad es. la consolabilità al pianto).
Le competenze visive ed uditive in età precoci vanno valutate con le tecniche
comportamentali proposte da Brazelton, favorite dall’osservazione del linguaggio corporeo
del neonato.
Tutti i neonati sani, se aiutati a stare fermi con il corpo, cioè ben contenuti e stabilizzati a
livello posturo-motorio, mostrano capacità di attenzione ed orientamento uditivo e visivo, sia
ad interessi animati (voce e volto umani) che inanimati (sonaglio, pallina colorata, ‘occhio di
bue’ o altro oggetto attraente): prestano attenzione uditiva (cambiamento della mimica
dell’attenzione, della motricità, della suzione, del ritmo e della profondità del respiro...) ed
orientano prima gli occhi e poi il capo verso la fonte di un suono interessante (voce materna
o rumore di un sonaglio).
Analogamente possono guardare e seguire il volto dell’adulto o un oggetto interessante,
posto tra 20 e 40 cm di distanza, con movimenti degli occhi e del capo.
Nei mesi successivi la valutazione va differenziata verso oggetti, ambienti e persone e si
arricchisce con funzioni sempre più specifiche dello sviluppo cognitivo, psicoaffettivo e della
comunicazione verbale.
Significato clinico – Una buona modulazione comportamentale, in tutte le componenti viste
e alle varie fasce di età, garantisce un normale sviluppo cognitivo, psicoaffettivo e del
linguaggio, per quanto valutabile nel corso dei primi 18 mesi di vita.
I segni precoci che già nei primi mesi possono far sospettare una futura evoluzione
patologica, in particolare se associati tra di loro, sono riportati qui di seguito.
Sviluppo cognitivo
Segni precoci che possono indicare una insufficienza mentale sono:
 stereotipia dei movimenti, con franca riduzione della variabilità;
 scarsa mimica globale dell’attenzione con marcata riduzione della modulazione
comportamentale.
 scarso controllo assiale antigravitario con ipo- o aposturalità (associato a ridotta
modulazione comportamentale)
Sviluppo psicopatologico (psicosi, autismo, disturbi pervasivi dello sviluppo)
Nella Tab. II vengono elencati i segni di allarme, che assumono tale significato non a sé
stanti (anche un bambino normale può presentare, per es., stereotipie di movimento nel
secondo semestre di vita), ma solo se valutati per la loro gravità all'interno del quadro
clinico globale del bambino.
Tabella II - Segni clinici precoci di sviluppo psicopatologico
COMPORTAMENTI
1° SEMESTRE
2° SEMESTRE
IGNORA GLI ALTRI
 Azioni e reazioni verso gli altri
assenti o diminuite
 Focalizza l’attenzione sugli oggetti
più che sulle persone, con uso di
recettori di vicinanza (tatto, gusto,
olfatto) più che di lontananza
(udito e vista)
 Non risponde al sorriso
 Non vocalizza in risposta
all’adulto
 I primi suoni articolati sono
duri, gutturali, senza vocali
 Non adatta la propria postura
a quella dell’adulto che lo tiene
in braccio (ridotta coccolabilità)





 Non guarda l’adulto o lo
guarda con espressione vuota
o fissando solo alcuni
particolari
 Sfugge lo sguardo, lo distoglie
 Guarda all’esterno o in modo
intermittente
INTERAZIONE SOCIALE
INSUFFICIENTE
ALTERAZIONE DEL MODO DI
GUARDARE
MANCANZA DI INIZIATIVA,
ATTIVITÀ SPONTANEA
RIDOTTA
DISTURBI DELL’UMORE
Non si avvicina spontaneamente
Non scambi emozionali
Non offerta di attenzione condivisa
Usa l’adulto come oggetto
Non anticipa le intenzioni
dell’adulto (come protendere le
braccia per essere preso, aprire la
bocca al cucchiaino offerto)
 Mancanza di proposte tattili
 Non gioca se non sollecitato
verso il corpo altrui (non tocca  Appare passivo e rallentato
il seno durante la poppata, non
tocca il volto)
 Mimica ridotta
 Manifestazioni emotive
sottotono
 Scoppi di collera o riso senza
apparente motivo
 Manifestazioni emotive non
coerenti al contesto
I seguenti comportamenti nei primi 6 mesi mostrano una buona sensibilità, ma non
specificità:
- Interazione sociale insufficiente
- Mancanza di iniziativa, attività spontanea ridotta
- Disturbi dell’umore
Sviluppo del linguaggio. Nel primo anno di vita sono fondamentali la valutazione
dell’udito, della mimica dell’attenzione (indice delle capacità di comprensione) e delle
competenze comunicative globali, sia gestuali che verbali (vocalizzazioni, suoni gutturali e
gorgheggi, lallazione, prime parole). E’ molto importante riuscire a diagnosticare le sordità
profonde entro i 6 mesi di vita, per poter instaurare un trattamento tempestivo capace di
migliorare la prognosi a distanza.
Sono segni clinici precoci di sospetto:
-
mancata reazione a rumori forti
-
mancato orientamento uditivo verso suoni interessanti
-
scarsa partecipazione relazionale con ridotta mimica globale dell’attenzione.
La valutazione delle capacità comunicative va effettuata all’interno dello sviluppo
comportamentale e relazionale, sapendo che nei primi 18 mesi di vita sono sospettabili
disturbi del linguaggio associati ad altri disturbi neuroevolutivi (motori, cognitivi, psicorelazionali) e non i futuri disturbi isolati del linguaggio.
GENITORI
La loro osservazione e valutazione si limita a quegli aspetti che possono influenzare il
comportamento e lo sviluppo del bambino.
Nel primo trimestre la valutazione del sistema bambino-genitori prende in considerazione:
 la soddisfazione-insoddisfazione dei genitori e del neonato;
 la valutazione della presenza o meno di un’adeguata sintonia affettiva e dei principali
comportamenti di attaccamento da parte dei genitori, quali per esempio: il chiamare
il bambino per nome, parlarne in termini di identificazione (somiglianze,
particolarità...), il tipo di contatto fisico, il modo di guardarlo e di parlarci, le
manifestazioni affettive che mostrano nei suoi confronti e le modalità consolatorie
che utilizzano, il sentirsi o meno a proprio agio nell'accudimento.
Successivamente sarà sempre possibile cogliere aspetti significativi del sistema genitoribambino all’interno delle varie fasi dello sviluppo, anche se la visita medica può di per sé
costituire un elemento disturbante la spontaneità del rapporto tra genitori e bambino.
Regressione dello sviluppo
Un dato sicuramente patologico è la regressione dello sviluppo, cioè la perdita permanente
di capacità acquisite: ad es. il bambino non sorride più, non sta più a sedere, o non dice più
cose che prima diceva.
Tale regressione patologica è generalizzata, colpisce cioè più aree di sviluppo, anche se in
modi e tempi variabili ed è spesso accompagnata da una alterazione del tono dell’umore e
della vivacità del bambino.
Va differenziata da una perdita temporanea di competenze già manifestate, fenomeno
normale dello sviluppo psicomotorio, normalmente limitato ad un singolo settore. Ad es. un
bambino che ha iniziato a pronunciare dei bisillabi, può smettere per alcune settimane,
continuando però a maturare a livello motorio e psicoaffettivo, e mantenendo buone
vivacità e propositività verso l’ambiente.
Patologia dismetabolica
I quadri di patologia dismetabolica sono molto diversi tra loro ed hanno tempi e modalità di
esordio altrettanto variabili. Escludendo i casi ad esordio neonatale acuto e quelli più tardivi
con sintomatologia grave e generalizzata (torpore, rifiuto dell’alimentazione, apnee e
bradicardie, convulsioni etc.), i seguenti segni clinici neurologici possono essere indicativi di
patologia dismetabolica:
-
fluttuazione a breve termine delle competenze: ad esempio comportamenti molto
diversi fra mattino e sera
-
segni di patologia motoria di tipo discinetico o atassico, con anamnesi perinatale
negativa
-
arresto/regressione globale dello sviluppo psicomotorio
-
scarso controllo assiale senza un’ipotonia generalizzata
-
impoverimento nella modulazione comportamentale
E’ importante inviare tempestivamente a consulenza questi casi poiché alcune malattie
dismetaboliche sono oggi curabili, modificandone così drasticamente l’evoluzione naturale.
L’ESAME NEUROEVOLUTIVO ALL’INTERNO DELLA VISITA PEDIATRICA
L’esame neuroevolutivo può essere eseguito fin da età molto precoci all’interno di una
normale visita pediatrica.
Va privilegiata l’osservazione del comportamento spontaneo durante le varie fasi della visita
(accoglienza e colloquio anamnestico/informativo, svestizione del bambino ed esame
obiettivo), che può essere integrata da manovre facilitanti, dapprima indirette, tramite i
genitori (“provi a chiamarlo”, “lo consoli” …) e poi dirette sul bambino. E’ importante all’inizio
della visita non svestire completamente il neonato ma lasciare il body poiché il
contenimento cutaneo sull’addome da stabilità.
Nella Tab. III viene riportata la sequenza di esame proposta, che non è rigida, ma va
personalizzata ed adattata alle diverse situazioni cliniche. In particolare va privilegiato il
primo momento, quando il bambino è in braccio alla madre.
Se è sveglio è possibile valutare:
o la motricità segmentale distale (mani e piedi)
o il controllo assiale (capo e tronco)
o la manipolazione (dai 4 mesi)
o la modulazione del comportamento (sguardo, ascolto, mimica globale
dell’attenzione e competenze relazionali)
Ciò è possibile mentre si raccolgono le informazioni anamnestiche e sullo sviluppo
psicomotorio (Come va con il bambino? Vi dà molto da fare? Si consola facilmente? Dove
passa la giornata? Cosa sa fare di nuovo? ….).
Non è raro che l’esame neuroevolutivo possa essere quasi completato al termine di questa
prima fase con il bambino in braccio alla madre e che le fasi successive servano solo per
verificare e confermare ciò che è stato rilevato.
Al termine della visita sarà espressa una valutazione sulla normalità degli assi di sviluppo
descritti, esprimendo un giudizio prognostico neuroevolutivo basato sulla prevalenza o
meno dei segni di normalità, sia nel comportamento spontaneo che in quello facilitato o
provocato dall’esaminatore.
Tale giudizio andrà verificato con esami ripetuti nel tempo, tanto più ravvicinati quanto più
sospetta è la situazione e richiedendo una consulenza specialistica qualora nel corso di
circa un mese non si verifichi una evoluzione chiaramente normale.
T abella III - Sequenza dell'esame neuroevolutivo nella visita pediatrica
Bambino in braccio alla madre (o altro adulto)
 raccolta informazioni
 osservazione dei comportamenti spontanei e provocati (sistema neurovegetativo,
motricità, relazione): indirettamente (attraverso i genitori) - direttamente (dall'operatore)
Bambino spogliato da un familiare o dall’operatore
 osservazione dei segni di stress neurovegetativo; modulazione comportamentale
Sul lettino o sul tappeto (con pannolino ed eventualmente maglietta)
 osservazione della motricità spontanea non funzionale e funzionale da supino e da
prono; segni di stabilità/instabilità neurovegetativa; aspetti comportamentali e relazionali
Esame obiettivo completo e valutazione auxologica
 osservazione dei segni di stabilità/instabilità; pianto e consolabilità; necessità di
facilitazioni; eventuale es. neurologico completo
Comportamenti provocati (funzioni motorie e competenze relazionali, se non già visti)
Bambino rivestito ed in braccio ad un familiare
 commenti, indicazioni di accudimento abilitativo e colloquio conclusivo con i genitori