consenso informato per chirurgia parodontale

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CONSENSO INFORMATO PER INTERVENTO DI CHIRURGIA PARODONTALE CON RIALZO DI SENO
MASCELLARE
Data…………………………………………………………………………………..Ora……………………
Io sottoscritto/a (Nome e Cognome del paziente) ………………………………………………………..
Nato/a……………………………………………………………………..il………………………………….
Avendo pienamente compreso la natura dell’atto medico per me programmato che consiste in un
intervento di chirurgia parodontale con rialzo del seno mascellare, dichiaro di essere stato/a
esaurientemente informato circa gli accertamenti clinici e strumentali a cui dovrò essere sottoposto.
ll seno mascellare è una cavità che si trova nell’osso mascellare superiore, al di sotto dello zigomo.
La sua funzione è di alleggerire il peso delle ossa del cranio; è collegato alla cavità nasale ed è
rivestito di una sottile membrana mucosa. Nell’anatomia naturale, il seno mascellare si estende
verso il basso fino alle radici dei denti premolari e molari superiori, fino a che questi denti sono
presenti.
L’estrazione o la perdita dei premolari e dei molari superiori causano spesso, entro qualche mese,
un processo di riassorbimento dell’osso che fungeva da supporto per la radice del dente; in questo
modo il seno mascellare si estende verso il basso. Il risultato è che l’osso mascellare risulta troppo
sottile per posizionare un impianto; infatti la filettatura dell’impianto cadrebbe “nel vuoto” del seno
mascellare e non sarebbe sufficientemente ancorata all’osso.
La tecnica chirurgica ha risolto il problema con un’operazione che prevede lo scollamento della
sottile membrana, in modo da innalzarla verso l’alto e riempire di osso sintetico la parte di seno
mascellare che servirà successivamente per l’inserimento di un impianto. Infatti, dopo alcuni mesi,
l’osso sintetico viene colonizzato dalle cellule dell’osso del paziente e si ottiene un osso adatto
all’inserimento di un impianto, che riceve così sufficiente altezza per essere saldamente ancorato
alla struttura ossea.
Io sottoscritto, consapevole dei rischi generici di ogni atto medico e di quelli specifici del caso a me
esposti in modo chiaro e per me comprensibile, e le possibili complicanze derivanti dai trattamenti
adottati che possono comprendere: edema, ematoma, sanguinamento, sovrainfezioni, sinusiti,
empiema del seno con necessità di revisione sinusale, perforazione della membrana del seno con
possibile sospensione dell’intervento, mancata integrazione o riassorbimento dell’innesto con
impossibilità di posizionare impianti in sede; li accetto fin d’ora così come accetto ogni modifica sia
terapeutica, che di esecuzione tecnica concordata, qualora se ne presentasse la necessità e le mie
condizioni psico-fisiche non mi permettessero di esprimere nuovo consenso: quanto detto sempre
che si tratti di astensioni o modificazioni dell’atto medico finalizzate al proseguimento degli obiettivi
terapeutici rappresentatimi e da me accettati.
Dichiaro pertanto:
−di essere stato adeguatamente informato circa i benefici, i rischi prevedibili, le possibili complicanze
prevedibili, le alternative possibili, gli effetti indesiderati prevedibili, gli eventuali trattamenti
terapeutici da effettuare dopo il trattamento sanitario;
−di aver ricevuto un’informazione chiara, completa ed esaustiva,
−di aver avuto il tempo di porre, senza fretta al Dr…………………………………………………tutte le
domande che ho ritenuto più opportune riguardante l’intervento propostomi e di avere ricevuto
risposte chiare e soddisfacenti.
Invitato dal medico ho ripetuto allo stesso, con parole mie, le informazioni sopraindicate,
dimostrando di aver compreso pienamente il significato delle informazioni ricevute dal medico.
Dichiaro, infine, di acconsentire alla trasfusione autologa e di accettare se fosse necessario, che
questa venga integrata o sostituita con sangue omologo e/o emoderivati, pur informato/a dei rischi
connessi a tali trattamenti: infezioni virali (epatiti, AIDS), reazioni allergiche quali orticaria, prurito,
asma, vomito, dolori lombari, ittero, dispnea, ipotensione e nei casi gravi shock ed insufficienza
renale.
Sono stato altresì informato di poter revocare il mio consenso in qualsiasi momento e comunque
prima che l’intervento stesso non sia più arrestabile
Io sottoscritto, capace di intendere e volere, in grado di comprendere la lingua italiana, avuto
adeguato tempo per leggere e riflettere sul presente modulo scritto, sulle informazioni riportate e su
quelle integrate su mia richiesta e ricevute da parte del medico indicato.
Acconsento
all’intervento propostomi
e al trattamento in urgenza con emoderivati
Firma del paziente…………………………………………………………………………………………….
Firma medico…………………………………………………………………………………………………..
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