Trends Rialzo di seno con Idropulsione e accesso crestale Tecnica

14 Trends
Anno VII n. 1 - Gennaio 2011
Italian Edition
Rialzo di seno con Idropulsione e accesso crestale
Tecnica USE Hydro
Andrea F. Palermo libero professionista in Lecce, Elio Minetti libero professionista in Milano
Introduzione
La riabilitazione del mascellare edentulo tramite impianti
dentali può rappresentare un
problema di natura clinica a
causa dell’insufficiente volume osseo, come risultato della pneumatizzazione del seno
mascellare e del riassorbimento
della cresta ossea.
La mancanza di un’idonea
altezza dell’osso alveolare rende
impossibile l’utilizzo di impianti
di lunghezza adeguata. Di fatto,
nei casi di atrofia del processo
alveolare, è stato proposto l’utilizzo di impianti di lunghezza
inferiore a 10 mm, ma è documentato, che questi comportino
un’elevata percentuale di insuccessi che arrivano sino al 35%(12)
, soprattutto se protesizzati con
corone singole(3).
Sulla base di queste motivazioni, negli ultimi vent’anni
sono state messe a punto numerose procedure chirurgiche atte
ad aumentare la quantità di osso
disponibile attraverso lo spostamento del pavimento del seno
mascellare.
Il suo sollevamento chirurgico è un intervento relativamente semplice e privo di sostanziali
pericoli per il paziente, che permette di superare queste limitazioni.
Dall’analisi della letteratura
si palesano due tecniche chirurgiche principali, entrambe
finalizzate a ottenere la formazione di tessuto osseo in corrispondenza del pavimento della
cavità sinusale:
- il rialzo del seno mascellare
per via crestale, che tratteremo dettagliatamente in
seguito;
- il rialzo del seno mascellare per via laterale, che prevede il sollevamento della
mucosa sinusale tramite un
accesso in corrispondenza
della parete antero-laterale,
il riempimento dello spazio
così ottenuto con materiale
da innesto e l’inserimento
di impianti immediato o
differito.
La prima documentazione
relativa a questo intervento,
finalizzato però a restituire una
corretta distanza interarcata in
protesi mobile, risale agli anni
’60 ad opera di Boyne(4). Nel 1980
Boyne e James(5) pubblicarono il
primo lavoro sull’innesto osseo
nel seno mascellare per l’applicazione di impianti a lama.
Dagli anni ’80 il rialzo di seno
mascellare è diventata una pratica clinica sempre più studiata
e documentata.
Nel 1986 Tatum(6) propose un
approccio crestale per rialzare
il pavimento del seno mascellare, tuttavia questa procedura
non ebbe grossi riscontri. Nel
1994 Summers(7,8) propose un
approccio crestale poco invasivo
per minimi rialzi del pavimento del seno mascellare. Questa
tecnica eseguita con osteotomi,
eventualmente con l’aggiunta di
osso, permette l’inserimento di
impianti in una sola fase, a condizione che ci sia una quantità
ossea adeguata per la stabilizza-
zione degli impianti.
A prescindere dall’approccio
chirurgico, per ottenere la formazione di nuovo osso all’interno del seno mascellare, è
necessario eseguire un innesto a sostegno della membrana
schneideriana distaccata dalle
pareti del seno mascellare.
Cenni di Anatomia
Il seno mascellare, o antro di
Highmore, è la più ampia delle cavità paranasali e fa parte
delle strutture pneumatizzate
poste all’interno del massiccio
facciale.
I seni paranasali sono cavità
pneumatizzate tappezzate da
una mucosa respiratoria che si
pone in continuità con quella
che riveste le cavità nasali.
Le dimensioni del seno
mascellare sono estremamente
variabili in rapporto al soggetto,
all’età, al sesso, alla razza e spesso variano nello stesso individuo
tra le due emiarcate.
Le cavità pneumatiche presentano dimensioni molto
variabili, con un volume sinusale medio corrispondente a 15
ml, e generalmente aumentano
progressivamente con l’avanzare dell’età.
Nella maggior parte dei casi
la cavità del seno è unica, ma
possono essere presenti a partenza dal pavimento setti ossei
che salgono verso la parete laterale, suddividendola in logge.
Queste entità anatomiche assumono particolare importanza,
in quanto possono complicare il
distacco e il successivo sollevamento della membrana durante
l’intervento di rialzo del seno.
Il seno mascellare, generalmente, ricorda una piramide
quadrangolare con base mediale e apice diretto lateralmente,
corrispondente all’osso zigomatico ed è delimitato da sei pareti:
anteriore e posteriore, laterale e
mediale, superiore e inferiore.
La parete anteriore si estende
dal bordo inferiore del contorno
orbitario a quello del processo
alveolare superiore.
La parete superiore contribuisce a formare il pavimento
dell’orbita e presenta una doccia o un canale in cui decorre
il nervo infraorbitario. La parete postero-laterale corrisponde
alla fossa zigomatica e pterigomascellare.
La parete mediale costituisce la parete laterale della fossa nasale ed è in rapporto con
i meati inferiore e medio; a
livello di quest’ultimo, quindi
in posizione non declive, si apre
l’orifizio del seno.
La parete laterale, attraverso
la quale si ottiene l’accesso chirurgico nel grande rialzo, è in
rapporto con il processo zigomatico e con la superficie laterale
della mascella.
La parete inferiore del seno
corrisponde alla porzione posteriore del processo alveolare del
mascellare e può essere in rapporto con le radici degli elementi dentali latero-posteriori.
Nel paziente edentulo, il volume del seno mascellare tende ad
aumentare in questa direzione,
in virtù all’abbassamento del
pavimento che va a invadere
l’osso alveolare, non più sollecitato meccanicamente per l’assenza delle radici dentali.
Il seno mascellare è irrorato
da rami dell’arteria mascellare interna (diramazione della
carotide esterna): l’arteria alveolare superiore posteriore (da cui
origina l’arteria antrale che può
decorrere in un piccolo canale
intraosseo nella parete laterale del mascellare e può quindi
essere intercettata utilizzando
strumenti rotanti); l’arteria aveolare superiore anteriore (che
si diparte dall’infraorbitaria);
l’arteria palatina maggiore e
minore, branche nasali posteriori e laterali dell’arteria sfenopalatina e rami dell’arteria
facciale(9-10). Il drenaggio venoso
è garantito dalla vena facciale,
dalla vena sfeno-palatina e dal
plesso ptirigoideo.
L’innervazione della mucosa
sinusale è di tipo trigeminale
mascellare per quanto concerne la propiocezione, mentre è
parasimpatica e simpatica per
l’attività vegetativa, secretoria e
vasomotoria.
interarcata. Qualora l’aspetto
prominente sia rappresentato
dal riassorbimento osseo, sarà
corretto pianificare un aumento verticale di osso piuttosto che
un rialzo di seno mascellare.
Scopo del lavoro
Lo scopo del presente lavoro
è quello di descrivere e valutare una tecnica di rialzo del seno
per via crestale, denominata
USE Hydro (Ultrasound Sinus
Elevation), eseguita con un kit
di inserti ultrasonici compatibili con qualsiasi tipologia di
impianto (Fig. 1).
di forte disagio durante il martellamento dell’osteotomo(13) e
occasionalmente può presentare
la comparsa di sindromi vertiginose(14). La tecnica USE Hydro,
inoltre, risulta essere molto più
sicura nei confronti di eventuali perforazioni accidentali della
membrana sinusale.
In relazione alla quantità
apico-coronale di osso alveolare residuo, è stata utilizzata una
tecnica di preparazione mista
(strumenti rotanti e inserti
ultrasonici), oppure,in presenza
di spessori contenuti, un approccio che prevedeva esclusivamen-
Il riassorbimento osseo nei
settori mascellari lateroposteriori
Le cause che concorrono a
determinare l’atrofia del mascellare superiore, ostacolando così
una riabilitazione implantare
ottimale, sono:
- l’aumento di dimensioni
del seno mascellare per un
fenomeno di pneumatizzazione che continua per tutta la vita e si amplifica nel
momento in cui si attenuano le sollecitazioni meccaniche nella zona;
- il riassorbimento del processo alveolare.
La principale causa di riassorbimento è, quindi, un edentulismo che si protrae nel tempo.
L’osso si rimodella in virtù delle
forze ad esso applicate e i denti sono le strutture anatomiche
che trasmettono una stimolazione meccanica che consente
all’osso di mantenere forma e
densità. Nel primo anno, dopo la
perdita degli elementi dentali, si
assiste al maggior riassorbimento osseo con perdite di larghezza
che possono arrivare anche al
25% e perdite di altezza sino a
4 mm(11).
Tra le altre cause che concorrono a determinare o ad
amplificare fenomeni di atrofia,
dobbiamo considerare le estrazioni traumatiche, pregresse
lesioni parodontali o endodontiche o alterazioni sistemiche che
possono avere una ripercussione
sul metabolismo osseo.
Nella valutazione clinica del
paziente è importante considerare se l’altezza insufficiente del
processo alveolare è riconducibile all’espansione in direzione
inferiore del seno mascellare,
con conservazione di una corretta distanza interarcata, oppure
a un riassorbimento della cresta ossea edentula, con conseguente aumento della distanza
Fig. 1 - Kit USE Hydro.
Materiali e metodi
Sono stati trattati 19 pazienti,
con un’età media di 37 anni, con
anamnesi generale negativa, in
condizioni di buona salute parodontale e con edentulia parziale dei settori postero-superiori.
I pazienti sono stati controllati
per un periodo di 18 mesi.
È stata utilizzata un’apparecchiatura piezoelettrica Silfradent, denominata Surgybone, e
sono state adoperate due metodiche implantari: impianti tipo
SPI Alha-Bio Tec e impianti
Ankylos. Il posizionamento
degli impianti è stato sempre
immediato, con l’obiettivo di
evitare un secondo intervento
chirurgico, ridurre i tempi di
protesizzazione, sostenere l’innesto e prevenirne il riassorbimento(12).
I siti oggetto dello studio presentavano un’altezza documentata con esame TAC compresa
tra 2 e 9 mm e sono stati trattati
con impianti singoli o multipli.
La differenza sostanziale con
la tecnica proposta da Summer
è che, se prima veniva creata
un’infrazione traumatica del
pavimento del seno mascellare,
attualmente, mediante questi
nuovi inserti, il pavimento viene eroso delicatamente. Questa
tecnica è decisamente più tollerata dal paziente che normalmente lamenta una sensazione
te l’utilizzo degli inserti per la
preparazione piezoelettrica.
Come materiale da riempimento è stato utilizzato beta
tricalcico fosfato del tipo Combioss Silfradent in due differenti granulometrie (315-500
e 500-1000 micron). Lo scopo
dell’uso del beta tricalcio fosfato nel seno mascellare è quello
di ottenere una neo formazione
ossea con contemporanea scomparsa del bio materiale inserito. Diversi studi testimoniano
un’estrema compatibilità tra il
beta tricalcio fosfato e le cellule ossee che suggeriscono forti
caratteristiche osteoconduttive.
Tra gli studi, quello di Intini et
al.(15), ha evidenziato che cellule
ossee primarie umane crescono
su dischi di solfato di calcio e
che il solfato di calcio può essere
usato come vettore di fattori di
crescita.
In tre pazienti, in associazione al beta tricalcio fosfato, sono
stati utilizzati fattori di crescita
autologhi CGF (concentrated
growth factors) interposti tra la
membrana e il solfato.
Il lembo di accesso è stato eseguito con un’ incisione spostata
palatalmente di 3-4 mm rispetto al centro cresta, al fine di evitare lo scollamento di un lembo
palatale, preservando al meglio
la vascolarizzazione(16).
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realizzata una sutura con punti
staccati in seta o in materiale
sintetico.
Al paziente è stata infine prescritta una terapia antidolorifica,
antiinfiammatoria ed antibiotica (amoxicillina 1 g ogni 12 ore
per 6 giorni dal giorno prima
dell’intervento).
Inoltre, abbiamo invitato il
paziente a non soffiarsi energicamente il naso durante i primi
Fig. 2
giorni ed eventualmente a starnutire a bocca aperta. A tre mesi
di distanza si è proceduto con
controllo radiografico endorale
e a sei mesi è stata effettuata
la protesizzazione definitiva in
oro-ceramica, curando l’aspetto
occlusale.
Risultati
Nella valutazione dei risultati
sono stati presi in considerazione
due parametri: l’entità del rialzo
e la sopravvivenza implantare.
La sopravvivenza a 18 mesi
dei 26 impianti inseriti è stata
del 100%. I pazienti non hanno
presentato edema significativo e la sintomatologia dolorosa
sembrerebbe inferiore rispetto
a quanto riferito in interventi
di implantologia convenzionale;
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Fig. 3
Figg. 2, 3 - Preparazione osteotomia con strumenti rotanti.
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pagina 14
Inizialmente, si è proceduto
all’osteotomia per raggiungere
la corticale del seno mascellare.
Nei casi in cui l’altezza residua
era superiore ai 6 mm, è stata
realizzata una preparazione con
strumenti rotanti, sino a circa 1
mm dalla corticale, verificando l’avanzamento con controlli radiologici (Figg. 2, 3). Per
altezze inferiori o pari a 6 mm,
la preparazione è stata interamente piezoelettrica (Fig. 4).
Il primo inserto ad essere
utilizzato, presente in due diametri, provvede sia alla preparazione osteotomica del sito che
a un iniziale sollevamento della membrana (Fig. 5). Tutti gli
inserti hanno un sistema di irrigazione interna che assolve alla
duplice funzione di garantire un
raffreddamento anche in profondità ma, soprattutto, di contribuire all’elevazione idraulica
della membrana che risulta essere al contempo molto efficiente,
Fig. 4 - Preparazione piezoelettrica.
conservativa e con una distribuzione delle forze ottimale.
Una volta interrotta la corticale, si passa al secondo inserto
che ha un’azione di taglio pressoché nulla e un’amplificata
irrigazione secondo specifici
vettori, permettendo di ottenere
un importante scollamento della schneideriana in assenza di
tensioni (Fig. 6).
Per rialzi di modesta entità
(sino a 2 mm) non è stato utilizzato alcun materiale da riempimento, lasciando assolvere
questa funzione al coagulo. In
tutti gli altri casi è stato inserito del collagene che si interpone tra la membrana e il beta
tricalcio fosfato. Il materiale da
riempimento è servito da impalcatura per la formazione di un
coagulo stabile che contrasti la
pressione endosinusale(17).
In ogni caso sarà opportuno
che il biomateriale sopravanzi
l’impianto di almeno 2-3 mm.
Nel caso in cui il riempimento
fosse inadeguato, la membrana sinusale collasserà sull’apice
dell’impianto riducendo la formazione ossea e, quindi, il BIC
(contatto osso-impianto).
Infine, è stato utilizzato l’ultimo inserto con bassa irrigazione, che assolve alla funzione di
compattatore del biomateriale
inserito.
Questa ultima fase è stata
anche realizzata con tecnica
manuale di tipo tradizionale.
Tutti gli inserti che presentano un sistema di microforatura molto sofisticato, dovranno
essere accuratamente puliti con
acqua distillata per evitare che
la precipitazione di fisiologica
possa compromettere la corretta irrigazione. Successivamente
all’inserimento dell’impianto,
in accordo alle specifiche indicazioni della sistematica, è stata
Fig. 6 - Inserto per scollamento della membrana di Schneider.
75,00 euro
+ IVA
Contiene immagini video, illustrazioni e disegni animati che risultano gradevoli, considerando l’occhio e la sensibilità di chi li visiona. Si tratta quindi di un utile ausilio per il professionista, perché consente al paziente, mentre è
seduto in sala d’aspetto, di ricevere già le prime istruzioni di igiene, sfruttando al meglio i tempi di attesa.
Fig. 5 - Inserto per la preparazione del sito e iniziale sollevamento della
membrana.
Per ordini e info:
011 0463350 / 011 19715665 / www.tueorservizi.it
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stata variabile, ma ha sempre
garantito una quantità di osso
di almeno 3 mm al di sopra
dell’apice implantare; in alcuni
casi si sono raggiunti valori di
rialzo nell’ordine dei 10 mm.
Discussione
Fig. 7 - Inserimento impianto con
caratteristiche ottimali di stabilità
primaria.
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ciò probabilmente in relazione a una ridotta osteotomia e
all’utilizzo della tecnica ultrasonica, che riduce la presenza di
mediatori dell’infiammazione.
In due pazienti si è presentata
una lieve epistassi, scomparsa
spontaneamente dopo 24-48 ore.
Quanto all’entità del rialzo è
In base alla nostra esperienza
la tecnica USE Hydro si è dimostrata molto affidabile, sicura e
ripetibile. Il massimo controllo
nell’avanzamento degli inserti
ultrasonici consente di ottenere
buoni risultati anche da parte di
operatori meno esperti.
Per quanto basso il rischio di
lacerazione della membrana è
comunque necessaria una curva
di apprendimento.
L’altezza residua dell’osso,
tra la cresta e il pavimento del
seno, può essere inferiore ai
dettami di Summer a condizione di poter ottenere una buona
stabilità primaria dell’impianto. Di conseguenza, ciò si pone
in relazione alla sistematica
implantare utilizzata: maggiore è la propensione alla stabilità
primaria dell’impianto, minore
potrà essere la quantità di osso
residuo (Fig. 7).
Le maggiori elevazioni sinusali sono state ottenute eseguendo la tecnica USE Hydro su 2 o
3 impianti adiacenti, e questo in
relazione al fatto che preparazioni multiple contigue consentono
di elevare in maniera uniforme
una superficie molto più ampia
di membrana (Fig. 8).
Nei controlli radiologici, spesso, si assiste alla comparsa di
una nuova corticale in corrispondenza del pavimento sinusale modificato.
Il dolore e l’edema post-operatorio riscontrato dai pazienti
trattati con tecnica USE Hydro,
rispetto alle tecniche di mini
rialzo standard, si è rivelato
essere simile o inferiore.
Ciò conferma il ridotto grado
di morbilità di questa metodica. In ogni caso, il disagio
del paziente è enormemente
diminuito in relazione al non
utilizzo del martelletto chirurgico. Si riduce anche il rischio
di una spinta incontrollata dello
strumento verso l’alto, con conseguente invasione dell’antro
sinusale e perforazione della
membrana.
Tale metodica, che dovrà
essere ulteriormente vidimata
da successivi trial clinici e follow up, è quindi da considerarsi
elettiva sia da un punto di vista
clinico, che in relazione al confort del paziente.
Fig. 8a
Fig. 8b
Fig. 8c
Fig. 8d
Fig. 8e
Fig. 8a-e - Elevazioni sinusali con tecnica USE Hydro.
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.