14 Trends Anno VII n. 1 - Gennaio 2011 Italian Edition Rialzo di seno con Idropulsione e accesso crestale Tecnica USE Hydro Andrea F. Palermo libero professionista in Lecce, Elio Minetti libero professionista in Milano Introduzione La riabilitazione del mascellare edentulo tramite impianti dentali può rappresentare un problema di natura clinica a causa dell’insufficiente volume osseo, come risultato della pneumatizzazione del seno mascellare e del riassorbimento della cresta ossea. La mancanza di un’idonea altezza dell’osso alveolare rende impossibile l’utilizzo di impianti di lunghezza adeguata. Di fatto, nei casi di atrofia del processo alveolare, è stato proposto l’utilizzo di impianti di lunghezza inferiore a 10 mm, ma è documentato, che questi comportino un’elevata percentuale di insuccessi che arrivano sino al 35%(12) , soprattutto se protesizzati con corone singole(3). Sulla base di queste motivazioni, negli ultimi vent’anni sono state messe a punto numerose procedure chirurgiche atte ad aumentare la quantità di osso disponibile attraverso lo spostamento del pavimento del seno mascellare. Il suo sollevamento chirurgico è un intervento relativamente semplice e privo di sostanziali pericoli per il paziente, che permette di superare queste limitazioni. Dall’analisi della letteratura si palesano due tecniche chirurgiche principali, entrambe finalizzate a ottenere la formazione di tessuto osseo in corrispondenza del pavimento della cavità sinusale: - il rialzo del seno mascellare per via crestale, che tratteremo dettagliatamente in seguito; - il rialzo del seno mascellare per via laterale, che prevede il sollevamento della mucosa sinusale tramite un accesso in corrispondenza della parete antero-laterale, il riempimento dello spazio così ottenuto con materiale da innesto e l’inserimento di impianti immediato o differito. La prima documentazione relativa a questo intervento, finalizzato però a restituire una corretta distanza interarcata in protesi mobile, risale agli anni ’60 ad opera di Boyne(4). Nel 1980 Boyne e James(5) pubblicarono il primo lavoro sull’innesto osseo nel seno mascellare per l’applicazione di impianti a lama. Dagli anni ’80 il rialzo di seno mascellare è diventata una pratica clinica sempre più studiata e documentata. Nel 1986 Tatum(6) propose un approccio crestale per rialzare il pavimento del seno mascellare, tuttavia questa procedura non ebbe grossi riscontri. Nel 1994 Summers(7,8) propose un approccio crestale poco invasivo per minimi rialzi del pavimento del seno mascellare. Questa tecnica eseguita con osteotomi, eventualmente con l’aggiunta di osso, permette l’inserimento di impianti in una sola fase, a condizione che ci sia una quantità ossea adeguata per la stabilizza- zione degli impianti. A prescindere dall’approccio chirurgico, per ottenere la formazione di nuovo osso all’interno del seno mascellare, è necessario eseguire un innesto a sostegno della membrana schneideriana distaccata dalle pareti del seno mascellare. Cenni di Anatomia Il seno mascellare, o antro di Highmore, è la più ampia delle cavità paranasali e fa parte delle strutture pneumatizzate poste all’interno del massiccio facciale. I seni paranasali sono cavità pneumatizzate tappezzate da una mucosa respiratoria che si pone in continuità con quella che riveste le cavità nasali. Le dimensioni del seno mascellare sono estremamente variabili in rapporto al soggetto, all’età, al sesso, alla razza e spesso variano nello stesso individuo tra le due emiarcate. Le cavità pneumatiche presentano dimensioni molto variabili, con un volume sinusale medio corrispondente a 15 ml, e generalmente aumentano progressivamente con l’avanzare dell’età. Nella maggior parte dei casi la cavità del seno è unica, ma possono essere presenti a partenza dal pavimento setti ossei che salgono verso la parete laterale, suddividendola in logge. Queste entità anatomiche assumono particolare importanza, in quanto possono complicare il distacco e il successivo sollevamento della membrana durante l’intervento di rialzo del seno. Il seno mascellare, generalmente, ricorda una piramide quadrangolare con base mediale e apice diretto lateralmente, corrispondente all’osso zigomatico ed è delimitato da sei pareti: anteriore e posteriore, laterale e mediale, superiore e inferiore. La parete anteriore si estende dal bordo inferiore del contorno orbitario a quello del processo alveolare superiore. La parete superiore contribuisce a formare il pavimento dell’orbita e presenta una doccia o un canale in cui decorre il nervo infraorbitario. La parete postero-laterale corrisponde alla fossa zigomatica e pterigomascellare. La parete mediale costituisce la parete laterale della fossa nasale ed è in rapporto con i meati inferiore e medio; a livello di quest’ultimo, quindi in posizione non declive, si apre l’orifizio del seno. La parete laterale, attraverso la quale si ottiene l’accesso chirurgico nel grande rialzo, è in rapporto con il processo zigomatico e con la superficie laterale della mascella. La parete inferiore del seno corrisponde alla porzione posteriore del processo alveolare del mascellare e può essere in rapporto con le radici degli elementi dentali latero-posteriori. Nel paziente edentulo, il volume del seno mascellare tende ad aumentare in questa direzione, in virtù all’abbassamento del pavimento che va a invadere l’osso alveolare, non più sollecitato meccanicamente per l’assenza delle radici dentali. Il seno mascellare è irrorato da rami dell’arteria mascellare interna (diramazione della carotide esterna): l’arteria alveolare superiore posteriore (da cui origina l’arteria antrale che può decorrere in un piccolo canale intraosseo nella parete laterale del mascellare e può quindi essere intercettata utilizzando strumenti rotanti); l’arteria aveolare superiore anteriore (che si diparte dall’infraorbitaria); l’arteria palatina maggiore e minore, branche nasali posteriori e laterali dell’arteria sfenopalatina e rami dell’arteria facciale(9-10). Il drenaggio venoso è garantito dalla vena facciale, dalla vena sfeno-palatina e dal plesso ptirigoideo. L’innervazione della mucosa sinusale è di tipo trigeminale mascellare per quanto concerne la propiocezione, mentre è parasimpatica e simpatica per l’attività vegetativa, secretoria e vasomotoria. interarcata. Qualora l’aspetto prominente sia rappresentato dal riassorbimento osseo, sarà corretto pianificare un aumento verticale di osso piuttosto che un rialzo di seno mascellare. Scopo del lavoro Lo scopo del presente lavoro è quello di descrivere e valutare una tecnica di rialzo del seno per via crestale, denominata USE Hydro (Ultrasound Sinus Elevation), eseguita con un kit di inserti ultrasonici compatibili con qualsiasi tipologia di impianto (Fig. 1). di forte disagio durante il martellamento dell’osteotomo(13) e occasionalmente può presentare la comparsa di sindromi vertiginose(14). La tecnica USE Hydro, inoltre, risulta essere molto più sicura nei confronti di eventuali perforazioni accidentali della membrana sinusale. In relazione alla quantità apico-coronale di osso alveolare residuo, è stata utilizzata una tecnica di preparazione mista (strumenti rotanti e inserti ultrasonici), oppure,in presenza di spessori contenuti, un approccio che prevedeva esclusivamen- Il riassorbimento osseo nei settori mascellari lateroposteriori Le cause che concorrono a determinare l’atrofia del mascellare superiore, ostacolando così una riabilitazione implantare ottimale, sono: - l’aumento di dimensioni del seno mascellare per un fenomeno di pneumatizzazione che continua per tutta la vita e si amplifica nel momento in cui si attenuano le sollecitazioni meccaniche nella zona; - il riassorbimento del processo alveolare. La principale causa di riassorbimento è, quindi, un edentulismo che si protrae nel tempo. L’osso si rimodella in virtù delle forze ad esso applicate e i denti sono le strutture anatomiche che trasmettono una stimolazione meccanica che consente all’osso di mantenere forma e densità. Nel primo anno, dopo la perdita degli elementi dentali, si assiste al maggior riassorbimento osseo con perdite di larghezza che possono arrivare anche al 25% e perdite di altezza sino a 4 mm(11). Tra le altre cause che concorrono a determinare o ad amplificare fenomeni di atrofia, dobbiamo considerare le estrazioni traumatiche, pregresse lesioni parodontali o endodontiche o alterazioni sistemiche che possono avere una ripercussione sul metabolismo osseo. Nella valutazione clinica del paziente è importante considerare se l’altezza insufficiente del processo alveolare è riconducibile all’espansione in direzione inferiore del seno mascellare, con conservazione di una corretta distanza interarcata, oppure a un riassorbimento della cresta ossea edentula, con conseguente aumento della distanza Fig. 1 - Kit USE Hydro. Materiali e metodi Sono stati trattati 19 pazienti, con un’età media di 37 anni, con anamnesi generale negativa, in condizioni di buona salute parodontale e con edentulia parziale dei settori postero-superiori. I pazienti sono stati controllati per un periodo di 18 mesi. È stata utilizzata un’apparecchiatura piezoelettrica Silfradent, denominata Surgybone, e sono state adoperate due metodiche implantari: impianti tipo SPI Alha-Bio Tec e impianti Ankylos. Il posizionamento degli impianti è stato sempre immediato, con l’obiettivo di evitare un secondo intervento chirurgico, ridurre i tempi di protesizzazione, sostenere l’innesto e prevenirne il riassorbimento(12). I siti oggetto dello studio presentavano un’altezza documentata con esame TAC compresa tra 2 e 9 mm e sono stati trattati con impianti singoli o multipli. La differenza sostanziale con la tecnica proposta da Summer è che, se prima veniva creata un’infrazione traumatica del pavimento del seno mascellare, attualmente, mediante questi nuovi inserti, il pavimento viene eroso delicatamente. Questa tecnica è decisamente più tollerata dal paziente che normalmente lamenta una sensazione te l’utilizzo degli inserti per la preparazione piezoelettrica. Come materiale da riempimento è stato utilizzato beta tricalcico fosfato del tipo Combioss Silfradent in due differenti granulometrie (315-500 e 500-1000 micron). Lo scopo dell’uso del beta tricalcio fosfato nel seno mascellare è quello di ottenere una neo formazione ossea con contemporanea scomparsa del bio materiale inserito. Diversi studi testimoniano un’estrema compatibilità tra il beta tricalcio fosfato e le cellule ossee che suggeriscono forti caratteristiche osteoconduttive. Tra gli studi, quello di Intini et al.(15), ha evidenziato che cellule ossee primarie umane crescono su dischi di solfato di calcio e che il solfato di calcio può essere usato come vettore di fattori di crescita. In tre pazienti, in associazione al beta tricalcio fosfato, sono stati utilizzati fattori di crescita autologhi CGF (concentrated growth factors) interposti tra la membrana e il solfato. Il lembo di accesso è stato eseguito con un’ incisione spostata palatalmente di 3-4 mm rispetto al centro cresta, al fine di evitare lo scollamento di un lembo palatale, preservando al meglio la vascolarizzazione(16). DT pagina 15 Trends 15 Italian Edition Anno VII n. 1 - Gennaio 2011 realizzata una sutura con punti staccati in seta o in materiale sintetico. Al paziente è stata infine prescritta una terapia antidolorifica, antiinfiammatoria ed antibiotica (amoxicillina 1 g ogni 12 ore per 6 giorni dal giorno prima dell’intervento). Inoltre, abbiamo invitato il paziente a non soffiarsi energicamente il naso durante i primi Fig. 2 giorni ed eventualmente a starnutire a bocca aperta. A tre mesi di distanza si è proceduto con controllo radiografico endorale e a sei mesi è stata effettuata la protesizzazione definitiva in oro-ceramica, curando l’aspetto occlusale. Risultati Nella valutazione dei risultati sono stati presi in considerazione due parametri: l’entità del rialzo e la sopravvivenza implantare. La sopravvivenza a 18 mesi dei 26 impianti inseriti è stata del 100%. I pazienti non hanno presentato edema significativo e la sintomatologia dolorosa sembrerebbe inferiore rispetto a quanto riferito in interventi di implantologia convenzionale; DT pagina 16 Fig. 3 Figg. 2, 3 - Preparazione osteotomia con strumenti rotanti. DT pagina 14 Inizialmente, si è proceduto all’osteotomia per raggiungere la corticale del seno mascellare. Nei casi in cui l’altezza residua era superiore ai 6 mm, è stata realizzata una preparazione con strumenti rotanti, sino a circa 1 mm dalla corticale, verificando l’avanzamento con controlli radiologici (Figg. 2, 3). Per altezze inferiori o pari a 6 mm, la preparazione è stata interamente piezoelettrica (Fig. 4). Il primo inserto ad essere utilizzato, presente in due diametri, provvede sia alla preparazione osteotomica del sito che a un iniziale sollevamento della membrana (Fig. 5). Tutti gli inserti hanno un sistema di irrigazione interna che assolve alla duplice funzione di garantire un raffreddamento anche in profondità ma, soprattutto, di contribuire all’elevazione idraulica della membrana che risulta essere al contempo molto efficiente, Fig. 4 - Preparazione piezoelettrica. conservativa e con una distribuzione delle forze ottimale. Una volta interrotta la corticale, si passa al secondo inserto che ha un’azione di taglio pressoché nulla e un’amplificata irrigazione secondo specifici vettori, permettendo di ottenere un importante scollamento della schneideriana in assenza di tensioni (Fig. 6). Per rialzi di modesta entità (sino a 2 mm) non è stato utilizzato alcun materiale da riempimento, lasciando assolvere questa funzione al coagulo. In tutti gli altri casi è stato inserito del collagene che si interpone tra la membrana e il beta tricalcio fosfato. Il materiale da riempimento è servito da impalcatura per la formazione di un coagulo stabile che contrasti la pressione endosinusale(17). In ogni caso sarà opportuno che il biomateriale sopravanzi l’impianto di almeno 2-3 mm. Nel caso in cui il riempimento fosse inadeguato, la membrana sinusale collasserà sull’apice dell’impianto riducendo la formazione ossea e, quindi, il BIC (contatto osso-impianto). Infine, è stato utilizzato l’ultimo inserto con bassa irrigazione, che assolve alla funzione di compattatore del biomateriale inserito. Questa ultima fase è stata anche realizzata con tecnica manuale di tipo tradizionale. Tutti gli inserti che presentano un sistema di microforatura molto sofisticato, dovranno essere accuratamente puliti con acqua distillata per evitare che la precipitazione di fisiologica possa compromettere la corretta irrigazione. Successivamente all’inserimento dell’impianto, in accordo alle specifiche indicazioni della sistematica, è stata Fig. 6 - Inserto per scollamento della membrana di Schneider. 75,00 euro + IVA Contiene immagini video, illustrazioni e disegni animati che risultano gradevoli, considerando l’occhio e la sensibilità di chi li visiona. Si tratta quindi di un utile ausilio per il professionista, perché consente al paziente, mentre è seduto in sala d’aspetto, di ricevere già le prime istruzioni di igiene, sfruttando al meglio i tempi di attesa. Fig. 5 - Inserto per la preparazione del sito e iniziale sollevamento della membrana. Per ordini e info: 011 0463350 / 011 19715665 / www.tueorservizi.it 16 Trends Anno VII n. 1 - Gennaio 2011 Italian Edition stata variabile, ma ha sempre garantito una quantità di osso di almeno 3 mm al di sopra dell’apice implantare; in alcuni casi si sono raggiunti valori di rialzo nell’ordine dei 10 mm. Discussione Fig. 7 - Inserimento impianto con caratteristiche ottimali di stabilità primaria. DT pagina 15 ciò probabilmente in relazione a una ridotta osteotomia e all’utilizzo della tecnica ultrasonica, che riduce la presenza di mediatori dell’infiammazione. In due pazienti si è presentata una lieve epistassi, scomparsa spontaneamente dopo 24-48 ore. Quanto all’entità del rialzo è In base alla nostra esperienza la tecnica USE Hydro si è dimostrata molto affidabile, sicura e ripetibile. Il massimo controllo nell’avanzamento degli inserti ultrasonici consente di ottenere buoni risultati anche da parte di operatori meno esperti. Per quanto basso il rischio di lacerazione della membrana è comunque necessaria una curva di apprendimento. L’altezza residua dell’osso, tra la cresta e il pavimento del seno, può essere inferiore ai dettami di Summer a condizione di poter ottenere una buona stabilità primaria dell’impianto. Di conseguenza, ciò si pone in relazione alla sistematica implantare utilizzata: maggiore è la propensione alla stabilità primaria dell’impianto, minore potrà essere la quantità di osso residuo (Fig. 7). Le maggiori elevazioni sinusali sono state ottenute eseguendo la tecnica USE Hydro su 2 o 3 impianti adiacenti, e questo in relazione al fatto che preparazioni multiple contigue consentono di elevare in maniera uniforme una superficie molto più ampia di membrana (Fig. 8). Nei controlli radiologici, spesso, si assiste alla comparsa di una nuova corticale in corrispondenza del pavimento sinusale modificato. Il dolore e l’edema post-operatorio riscontrato dai pazienti trattati con tecnica USE Hydro, rispetto alle tecniche di mini rialzo standard, si è rivelato essere simile o inferiore. Ciò conferma il ridotto grado di morbilità di questa metodica. In ogni caso, il disagio del paziente è enormemente diminuito in relazione al non utilizzo del martelletto chirurgico. Si riduce anche il rischio di una spinta incontrollata dello strumento verso l’alto, con conseguente invasione dell’antro sinusale e perforazione della membrana. Tale metodica, che dovrà essere ulteriormente vidimata da successivi trial clinici e follow up, è quindi da considerarsi elettiva sia da un punto di vista clinico, che in relazione al confort del paziente. Fig. 8a Fig. 8b Fig. 8c Fig. 8d Fig. 8e Fig. 8a-e - Elevazioni sinusali con tecnica USE Hydro. La bibliografia è disponibile presso l’Editore.