CONSENSO INFORMATO PER INTERVENTO DI CHIRURGIA PARODONTALE CON INNESTO DI OSSO
AUTOLOGO
Data…………………………………………………………………….Ora………………………………….
Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a……………………………………………….il……………………………………………………….
Avendo pienamente compreso la natura dell’atto medico per me programmato che consiste in un
intervento di chirurgia parodontale con innesto di osso autologo, dichiaro di essere stato/a
esaurientemente informato circa gli accertamenti clinici e strumentali a cui dovrò essere sottoposto.
Obiettivo della chirurgia parodontale rigenerativa è quello di ottenere un guadagno di tessuto di
supporto, mucoso e osseo, attorno ad elementi dentali gravemente compromessi da una pregressa
malattia parodontale. L’indicazione primaria alla terapia parodontale rigenerativa sono i difetti ossei
molto profondi e stretti. E’ possibile ripristinare un adeguato livello di tessuto di supporto anche
mediante l’utilizzo di innesti di osso autologo, ovvero prelevato da altri siti dello stesso paziente, o
sintetici, prodotti in laboratorio, che vengono poi sostituiti da tessuto osseo in pochi mesi.
Io sottoscritto, consapevole dei rischi generici di ogni atto medico e di quelli specifici del caso a me
esposti in modo chiaro e per me comprensibile, e le possibili complicanze derivanti dai trattamenti
adottati che possono comprendere: edema, ematoma, sanguinamento, sovrainfezioni, sinusiti,
empiema del seno con necessità di revisione sinusale, perforazione della membrana del seno con
possibile sospensione dell’intervento, mancata integrazione o riassorbimento dell’innesto con
impossibilità di posizionare impianti in sede; li accetto fin d’ora così come accetto ogni modifica sia
terapeutica, che di esecuzione tecnica concordata, qualora se ne presentasse la necessità e le mie
condizioni psico-fisiche non mi permettessero di esprimere nuovo consenso: quanto detto sempre
che si tratti di astensioni o modificazioni dell’atto medico finalizzate al proseguimento degli obiettivi
terapeutici rappresentatimi e da me accettati.
Dichiaro pertanto:
−di essere stato adeguatamente informato circa i benefici, i rischi prevedibili, le possibili complicanze
prevedibili, le alternative possibili, gli effetti indesiderati prevedibili, gli eventuali trattamenti
terapeutici da effettuare dopo il trattamento sanitario;
−di aver ricevuto un’informazione chiara, completa ed esaustiva,
−di aver avuto il tempo di porre, senza fretta al Dr…………………………………………………tutte le
domande che ho ritenuto più opportune riguardante l’intervento propostomi e di avere ricevuto
risposte chiare e soddisfacenti.
Invitato dal medico ho ripetuto allo stesso, con parole mie, le informazioni sopraindicate,
dimostrando di aver compreso pienamente il significato delle informazioni ricevute dal medico.
Dichiaro, infine, di acconsentire alla trasfusione autologa e di accettare se fosse necessario, che
questa venga integrata o sostituita con sangue omologo e/o emoderivati, pur informato/a dei rischi
connessi a tali trattamenti: infezioni virali (epatiti, AIDS), reazioni allergiche quali orticaria, prurito,
asma, vomito, dolori lombari, ittero, dispnea, ipotensione e nei casi gravi shock ed insufficienza
renale.
Sono stato altresì informato di poter revocare il mio consenso in qualsiasi momento e comunque
prima che l’intervento stesso non sia più arrestabile.
Io sottoscritto, capace di intendere e volere, in grado di comprendere la lingua italiana, avuto
adeguato tempo per leggere e riflettere sul presente modulo scritto, sulle informazioni riportate e su
quelle integrate su mia richiesta e ricevute da parte del medico indicato.
Acconsento
all’intervento propostomi
e al trattamento in urgenza con emoderivati
Firma del paziente……………………………………………………………………………………………
Firma medico…………………………………………………………………………………………………
Per il/la paziente minorenne:
La Madre
Nome e Cognome..................................................................firma……………………………………..
Documento di identità...................................................... rilasciato il……………………………………
Il padre
Nome e Cognome..................................................................firma………………………………………
Documento di identità......................................................... rilasciato il …………………………………
