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REGIONE EMILIA-ROMAGNA
AZIENDA USL __________________
MMG/PLS
(medico che rilascia la certificazione)
CERTIFICAZIONE PER L’ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA
(D.M. 28 MAGGIO 1999 N. 329 e DGR 16 FEBBRAIO 2007 N. 288)
Il sottoscritto dr.______________________________Codice fiscale
CERTIFICA
che _l _ Signor_
nat_ il
residente a
via
n.
C.F.______________ risulta affett_ dalla/e seguente/i patologia/e rientrante/i tra le malattie
croniche ed invalidanti elencate dal Decreto del Ministero della Sanità 28 maggio 1999, n. 329
e DGR 16 febbraio 2007 n. 288.
1. |
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cod. patologia
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cod. ICD-9-CM
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Definizione di Malattia – ICD-9-CM
□ Permanente (solo per patologie elenco A)
□ Rinnovo fino al |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__| (solo per patologie elenco B)
gg
2. |
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cod. patologia
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cod. ICD-9-CM
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mm
anno
Definizione di Malattia – ICD-9-CM
□ Permanente
□ Rinnovo fino al |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__| (solo per patologie elenco B)
gg
Data ______________
Note per la compilazione
scrivere in stampatello
AUTORIZZAZIONE N.
mm
anno
________________________________________
Firma e timbro del Medico
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A - Patologie per cui è previsto il rilascio ex novo:
Cod. patologia
013
0A31
048
Cod. ICd-9-CM
250
Definizione di Malattia
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa senza danno d’organo
Patologie neoplastiche maligne
B - Patologie per cui è previsto il rinnovo:
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE MALATTIE
- ICD-9-CM
Codice
307.1
307.51
493
303
304
571.4
070.32
070.33
070.54
070.9
242.1
242.3
010
011
012
013
014
015
016
017
018
245.2
Definizione di Malattia
MALATTIE E CONDIZIONI CHE DANNO DIRITTO ALL’ESENZIONE
Codice
esenzione
Malattia o condizione
DURATA ATTESTATO DI ESENZIONE
DM 23 novembre 2012
Anoressia nervosa
Bulimia
005
Anoressia nervosa, bulimia
Asma
007
Asma
014
Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da
alcool
016
Epatite cronica (attiva)
5 anni
035
Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo
2 anni
040
050
Neonati prematuri, immaturi, a termine con ricovero in
terapia
Soggettiintensiva
in attesaneonatale
di trapianto (rene, cuore, polmone,
fegato, pancreas, cornea, midollo)
055
tubercolosi (attiva bacillifera)
056
Tiroidite di hashimoto
soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da
tumori di comportamento incerto
Sindrome da dipendenza da alcool
Dipendenza da droghe
Epatite cronica
Epatite virale B cronica, senza menzione di coma epatico, senza
menzione
di epatite
deltasenza menzione di coma epatico, senza
Epatite virale
B cronica,
menzione
di
epatite
deltamenzione di coma epatico
Epatite C cronica senza
Epatite virale non specificata senza menzione di coma epatico
Gozzo tossico uninodulare
Gozzo nodulare tossico non specificato
infezione tubercolare primaria
tubercolosi polmonare
altre forme di tubercolosi dell’apparato respiratorio
tubercolosi delle meningi e del sistema nervoso centrale
tubercolosi dell’intestino, del peritoneo e delle ghiandole
mesenteriche
tubercolosi delle ossa e delle articolazioni
tubercolosi dell’apparato genitourinario
tubercolosi degli altri organi
tubercolosi miliare
tiroidite linfocitaria cronica
048
2 anni
2 anni
5 anni (escluso asma cronico ostruttivo codice
493.2)
in funzione della durata del trattamento di
dissuefazione e del periodo in comunita’ di recupero
3 anni
Fino all’esecuzione del trapianto
2 anni
18 mesi
5 anni, 10 anni o illimitata secondo quanto previsto
dalla circolare ministeriale n. 13/2001
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CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE MALATTIE
- ICD-9-CM
Codice
394
395
396
397
424
429.4
433
434
441.2
441.4
441.7
441.9
442
444
447.0
447.1
452
453
745
746
747
Definizione di Malattia
Malattie della valvola mitrale
Malattie della valvola aortica
Malattie delle valvole mitrale e aortica
Malattie di altre strutture endocardiche
altre malattie ell'endocardio
disturbi funzionalie conseguenti a chirurgia cardiaca
occlusione e stenosi delle arterie preerebrali
occlusione delle arterie cerebrali
aneurisma toracico senza menzione di rottura
aneurisma addominale senza menzione di rottura
aneurisma toracoaddominale senza menzione di rottura
aneurisma aortico di sede non specificata senza menzione di
rottura
altri aneurismi
embolia e trombosi arteriose
fistola arterovenosa acquisita
stenosi di arteria
trombosi della vena porta
embolia e trombosi di altre vene
anomalie del bulbo cardiaco e ie del setto cardiaco
altre malformazioni del cuore
altre anomalie congenite del sistema circolatorio
MALATTIE E CONDIZIONI CHE DANNO DIRITTO ALL’ESENZIONE
Codice
esenzione
Malattia o condizione
002
Affezioni del sistema circolatorio (escluso: .453.0
Sindrome di budd-chiari)
DURATA ATTESTATO DI ESENZIONE
DM 23 novembre 2012
Illimitata ovvero fino a 3 mesi dall'eventuale
intervento
