modulo certificazione esenzione diabete-neoplasia
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INSERIRE LOGO AZIENDA USL REGIONE EMILIA-ROMAGNA AZIENDA USL __________________ MMG/PLS (medico che rilascia la certificazione) CERTIFICAZIONE PER L’ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA (D.M. 28 MAGGIO 1999 N. 329 e DGR 16 FEBBRAIO 2007 N. 288) Il sottoscritto dr.______________________________Codice fiscale CERTIFICA che _l _ Signor_ nat_ il residente a via n. C.F.______________ risulta affett_ dalla/e seguente/i patologia/e rientrante/i tra le malattie croniche ed invalidanti elencate dal Decreto del Ministero della Sanità 28 maggio 1999, n. 329 e DGR 16 febbraio 2007 n. 288. 1. | | cod. patologia | | | | | | cod. ICD-9-CM | | Definizione di Malattia – ICD-9-CM □ Permanente (solo per patologie elenco A) □ Rinnovo fino al |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__| (solo per patologie elenco B) gg 2. | | | cod. patologia | | | | | | cod. ICD-9-CM | mm anno Definizione di Malattia – ICD-9-CM □ Permanente □ Rinnovo fino al |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__| (solo per patologie elenco B) gg Data ______________ Note per la compilazione scrivere in stampatello AUTORIZZAZIONE N. mm anno ________________________________________ Firma e timbro del Medico INSERIRE LOGO AZIENDA USL A - Patologie per cui è previsto il rilascio ex novo: Cod. patologia 013 0A31 048 Cod. ICd-9-CM 250 Definizione di Malattia Diabete mellito Ipertensione arteriosa senza danno d’organo Patologie neoplastiche maligne B - Patologie per cui è previsto il rinnovo: CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE MALATTIE - ICD-9-CM Codice 307.1 307.51 493 303 304 571.4 070.32 070.33 070.54 070.9 242.1 242.3 010 011 012 013 014 015 016 017 018 245.2 Definizione di Malattia MALATTIE E CONDIZIONI CHE DANNO DIRITTO ALL’ESENZIONE Codice esenzione Malattia o condizione DURATA ATTESTATO DI ESENZIONE DM 23 novembre 2012 Anoressia nervosa Bulimia 005 Anoressia nervosa, bulimia Asma 007 Asma 014 Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool 016 Epatite cronica (attiva) 5 anni 035 Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo 2 anni 040 050 Neonati prematuri, immaturi, a termine con ricovero in terapia Soggettiintensiva in attesaneonatale di trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo) 055 tubercolosi (attiva bacillifera) 056 Tiroidite di hashimoto soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto Sindrome da dipendenza da alcool Dipendenza da droghe Epatite cronica Epatite virale B cronica, senza menzione di coma epatico, senza menzione di epatite deltasenza menzione di coma epatico, senza Epatite virale B cronica, menzione di epatite deltamenzione di coma epatico Epatite C cronica senza Epatite virale non specificata senza menzione di coma epatico Gozzo tossico uninodulare Gozzo nodulare tossico non specificato infezione tubercolare primaria tubercolosi polmonare altre forme di tubercolosi dell’apparato respiratorio tubercolosi delle meningi e del sistema nervoso centrale tubercolosi dell’intestino, del peritoneo e delle ghiandole mesenteriche tubercolosi delle ossa e delle articolazioni tubercolosi dell’apparato genitourinario tubercolosi degli altri organi tubercolosi miliare tiroidite linfocitaria cronica 048 2 anni 2 anni 5 anni (escluso asma cronico ostruttivo codice 493.2) in funzione della durata del trattamento di dissuefazione e del periodo in comunita’ di recupero 3 anni Fino all’esecuzione del trapianto 2 anni 18 mesi 5 anni, 10 anni o illimitata secondo quanto previsto dalla circolare ministeriale n. 13/2001 INSERIRE LOGO AZIENDA USL CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE MALATTIE - ICD-9-CM Codice 394 395 396 397 424 429.4 433 434 441.2 441.4 441.7 441.9 442 444 447.0 447.1 452 453 745 746 747 Definizione di Malattia Malattie della valvola mitrale Malattie della valvola aortica Malattie delle valvole mitrale e aortica Malattie di altre strutture endocardiche altre malattie ell'endocardio disturbi funzionalie conseguenti a chirurgia cardiaca occlusione e stenosi delle arterie preerebrali occlusione delle arterie cerebrali aneurisma toracico senza menzione di rottura aneurisma addominale senza menzione di rottura aneurisma toracoaddominale senza menzione di rottura aneurisma aortico di sede non specificata senza menzione di rottura altri aneurismi embolia e trombosi arteriose fistola arterovenosa acquisita stenosi di arteria trombosi della vena porta embolia e trombosi di altre vene anomalie del bulbo cardiaco e ie del setto cardiaco altre malformazioni del cuore altre anomalie congenite del sistema circolatorio MALATTIE E CONDIZIONI CHE DANNO DIRITTO ALL’ESENZIONE Codice esenzione Malattia o condizione 002 Affezioni del sistema circolatorio (escluso: .453.0 Sindrome di budd-chiari) DURATA ATTESTATO DI ESENZIONE DM 23 novembre 2012 Illimitata ovvero fino a 3 mesi dall'eventuale intervento
