Valutazione delle misure in
vivo nella taratura quotidiana
degli apparecchi acustici
I professionisti dell’udito
www.elettrosonor.it
INTRODUZIONE
Come è ormai tradizione, anche per il 2016 il
Centro Sordità Elettrosonor ha realizzato una
ricerca coinvolgendo in prima persona i propri
pazienti che seguono l’iter applicativo RPE
(Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor).
Per questa occasione si è pensato di valutare le
misure in vivo nella taratura degli apparecchi
acustici utilizzando come strumento l’Otometrics
Aurical Free Fit.
I partecipanti a questo studio sono tutti portatori
esperti che hanno svolto il programma riabilitativo
in modo regolare secondo protocollo.
PREMESSA: descrizione delle misure in vivo, della strumentazione e del metodo di acquisizione
1. MISURE IN VIVO
Le misurazioni in vivo sono tutte quelle valutazioni
oggettive effettuate nel condotto uditivo esterno
tramite una sonda che misura il livello di pressione
sonora in prossimità della membrana timpanica.
Queste misurazioni si possono suddividere in:
• REUG/R (Real Ear Unaided Gain/Response)
ovvero il guadagno/la risposta del CUE libero.
• REOG/R (Real Ear Occluded Gain/Response)
ovvero il guadagno/la risposta all’interno
del CUE ad orecchio chiuso con inserto o
apparecchio acustico (AA) spento.
• REAG/R (Real Ear Aided Gain/Response)
ovvero il guadagno/la risposta all’interno del
CUE con AA acceso.
• REIG (Real Ear Insertion Gain) ovvero il
guadagno di inserzione dato dalla differenza
tra REAG e REUG che solo idealmente
coincide con il guadagno funzionale.
• RESR (Real Ear Saturation Response) ovvero
la risposta dell’uscita massima dell’AA nel
CUE.
Tube calibration test location
2. STRUMENTAZIONE
Per effettuare le misurazioni in vivo, dette anche
REM (Real Ear Measurements) o PMM (Probe
Microphone Measurements), serve un’adeguata
strumentazione che comprende: una cassa acustica,
due appendici per misurazioni binaurali contenenti
entrambe due microfoni, un trasduttore di pressione
sonora ed un software di rilevazione/integrazione.
• CASSA ACUSTICA: invia gli stimoli sonori al
paziente. Viene posta ad un metro di distanza
pag.02
Silicone test tube
in posizione frontale rispetto al paziente,
all’altezza dei padiglioni con azimut pari a 0°.
• APPENDICI: sono studiate per essere poste
stabilmente in prossimità dei padiglioni
auricolari; al loro interno alloggiano due
microfoni, uno di riferimento e uno di
misurazione con il rispettivo probe da inserire
nel condotto uditivo esterno in prossimità della
membrana timpanica.
Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici
• MICROFONO DI RIFERIMENTO: verifica
l’appropriatezza dello stimolo generato dalla
cassa, in prossimità dell’orecchio.
• MICROFONO DI MISURAZIONE: rileva, tramite
il probe inserito nel meato acustico, il livello di
pressione sonora che giunge effettivamente in
prossimità della membrana timpanica.
• TRASDUTTORE DI PRESSIONE SONORA:
invia un rumore attraverso un tubicino, con la
stessa modalità di un’audiometria ad inserti.
• SOFTWARE DI ACQUISIZIONE: è un
programma che permette la corretta rilevazione
dei parametri in vivo e la precisa integrazione
tra i dati audiometrici per verificare con
accuratezza quanto misurato.
3. METODO DI ACQUISIZIONE
Prima di effettuare le misurazioni in vivo è
necessario eseguire una calibrazione degli
strumenti inviando uno stimolo sonoro dopo aver
posizionato la parte terminale del probe molto
vicino al microfono di riferimento. Lo stimolo
sonoro è un rumore ad ampio spettro di intensità
65-70 dB SPL. Di seguito le appendici vengono
posizionate in prossimità dei padiglioni auricolari
tramite delle apposite fasce elastiche e vengono
inseriti i probe di misurazione nei CUE del
paziente, il più vicino possibile alle MT.
La cassa acustica genera un rumore a banda stretta
che viene captato dai 2 microfoni e visualizzato
dal software. La curva risultante rappresenta la
risonanza del condotto, definita come REUG, e
corrisponde alla differenza di pressione sonora
registrata dal probe e dal microfono di riferimento.
Successivamente viene inserito nel CUE l’AA
in posizione OFF prestando attenzione a non
spostare il probe dalla posizione precedente.
Viene presentato nuovamente lo stesso rumore
alla medesima intensità e la differenza di
pressione registrata dai 2 microfoni prenderà il
nome di REOG, che rappresenta l’attenuazione
generata dall’accoppiatore inserito nel CUE con
apparecchio acustico spento.
A questo punto si devono inserire dei parametri
riguardanti il soggetto e il tipo di apparecchio. In
dettaglio questi sono: tipo di algoritmo prescrittivo
utilizzato; tipologia della protesi acustica; diametro
dell’eventuale ventilazione dell’accoppiatore se
presente; specificare se l’applicazione è binaurale
o monoaurale; identificare che tipo di tubetto si
sta usando; inserire il numero di canali presenti
nell’AA analizzato; data di nascita del paziente;
sesso; se usa accoppiatore su misura o meno; se
è un portatore esperto o nuovo portatore.
Si accende l’AA e viene presentata la registrazione
di una voce femminile che legge la stessa frase
in sei lingue madri differenti: inglese, americano,
arabo, cinese, francese, tedesco e spagnolo.
Questa tipologia di segnale è stata pensata per
testare gli AA con tutti gli automatismi attivi. Il
segnale ha una durata tra i 14 e 20 secondi a
tre diverse intensità variabili comprese tra i 50-80
dB SPL (intensità debole, media, forte).
Le curve ottenute rappresentano il guadagno
d’inserzione REIG (ottenute calcolando la
differenza tra le curve REAG e REUG): costituisce
il guadagno che viene effettivamente fornito dall’AA
ponderando la perdita di risonanza. Lo scopo è
quello di avvicinare il più possibile la curva REAG
alla curva REIG in modo da ottenere la migliore
taratura da un punto di vista tecnico.
Viene poi calcolata la curva RESR con ingresso
di 90 dB SPL che rappresenta l’uscita massima
dell’AA all’interno del CUE.
Per convalidare la taratura è comunque necessario
effettuare anche delle prove in campo libero tonali
e vocali, utili per analizzare l’effettiva fruibilità
della regolazione, e ripeterle nel tempo.
Lo scopo della taratura in vivo è quello di
massimizzare la comprensione del parlato e non
quello di ottenere la miglior soglia di tonale in
assoluto: non sempre la migliore soglia uditiva
con AA corrisponde alla migliore discriminazione.
pag.03
LO STUDIO
Lo studio descritto in questo elaborato ha coinvolto
48 pazienti. Nelle sezioni successive saranno
illustrati:
1. Scopo della Ricerca
2. Campione preso in esame
3. Esperienza d’uso
• utilizzano protesi acustiche che gestiscono
solo due ingressi di intensità;
• non hanno seguito l’iter per scelta personale;
• usano applicazioni protesiche monolaterali.
3 ESPERIENZA D’USO
L’esperienza d’uso è variabile da
paziente a paziente. Il grafico mette
in evidenza la competenza d’uso dei
soggetti protesizzati in termini temporali
dal momento della prima vocale in
campo libero.
pag.04
nella resa finale del beneficio protesico. Questo è
stato possibile attraverso l’analisi dei dati emersi
dai test oggettivi e soggettivi somministrati a tutto
il campione in esame.
2 DESCRIZIONE DEL CAMPIONE
Allo studio sono stati sottoposti 48 pazienti - 20
femmine e 28 maschi - con età media di 72 anni.
Sono tutti casi di sordità bilaterali post-linguali
insorte in modo improvviso o ingravescente nel
tempo. I criteri per la selezione del campione
dello studio hanno portato ad escludere coloro che:
Apparecchi acustici utilizzati
Categorie di prodotto
Questionario di valutazione
Medie delle rilevazioni audiometriche tonali e
vocali effettuate
1. SCOPO DELLA RICERCA
Lo scopo della presente ricerca è quello di
valutare le misure in vivo al fine di provare la loro
validità per una taratura finale degli apparecchi
acustici sempre più precisa e per capire quanto la
risonanza del condotto possa essere determinante
4.
5.
6.
7.
TEMPO DI
PROTESIZZAZIONE
N° PAZIENTI
DA 0 A 1 ANNO
17
DA 1 A 3 ANNI
17
DA PIÙ DI 3 ANNI
14
DESCRIZIONE DEL CAMPIONE
FEMMINE
20
MASCHI
28
TOTALE
48
ETÀ MEDIA
72
Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici
4 APPARECCHI ACUSTICI UTILIZZATI
Nel grafico vengono indicate le tipologie dei prodotti presi
in esame.
TIPOLOGIE DI
APPARECCHI ACUSTICI
N° PAZIENTI
BTE
8
SLIM
4
RIC
36
BTE
SLIM
RIC
5 CATEGORIE DI PRODOTTO
Analizzando le categorie dei prodotti dal
punto di vista tecnologico gli apparecchi si
dividono in 4 gruppi: fascia premium/top,
con tecnologia eccellente e ottimo ascolto;
fascia avanzata, con buona tecnologia ed
ascolto equilibrato; fascia entry level, con
buona qualità ed ascolto immediato; fascia
basic, che consiste in prodotti digitali
semplici.
CATEGORIE DI PRODOTTO
N° PAZIENTI
PREMIUM/TOP
11
AVANZATO
20
ENTRY LEVEL
13
BASIC
4
6 QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE
Terminate le prove oggettive, abbiamo somministrato
un questionario per valutare il beneficio soggettivo
dei pazienti con la regolazione ottenuta grazie
alla misurazione in vivo, rispetto alla taratura che
utilizzavano in precedenza. Il questionario è composto
da 10 domande riguardanti l’udibilità nelle varie
situazioni e l’eventuale presenza di suoni fastidiosi
o troppo amplificati. I risultati del questionario sono
riportati nella parte finale del presente studio.
Paziente:
Quando parla con una sola persona ha difficoltà a
capire?
Al supermercato, al centro commerciale, in banca
ecc. ha difficoltà a seguire il discorso?
Ha difficoltà a capire in chiesa, durante le
riunioni?
Ha difficoltà a seguire ciò che viene detto alla
televisione/radio?
Ha trovato beneficio nella conversazione in piccoli
gruppi (2/3 persone)
Ha difficoltà a sentire lo squillo del telefono
proveniente da un’altra stanza?
Capisce ciò che viene detto al telefono?
Suoni improvvisi, come un allarme o una porta
che sbatte, le danno fastidio?
Il rumore dei piatti o delle stoviglie che sbattono,
la disturba?
I rumori dell’acqua corrente, come quelli dello
sciacquone o della doccia, sono troppo forti e la
disturbano?
Età:
Data:
REGOLAZION IN VIVO
TARATURA PRECEDENTE
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
pag.05
7. RILEVAZIONI AUDIOMETRICHE (audiometro: MADSEN ASTERA)
L’audiogramma a fianco rappresenta la media
dell’audiometria tonale in cuffia dei 48 pazienti
esaminati. Si tratta di un’ipoacusia neurosensoriale
bilaterale, più accentuata sui toni acuti. La perdita
media per via aerea a 250 Hz è di 31 dB
nell’orecchio destro e 29 dB nell’orecchio sinistro.
Sui toni acuti, a 8.000 Hz, la perdita uditiva si
attesta a 76 dB nell’orecchio destro e 68 dB
nell’orecchio sinistro.
FREQ.
VIA
AEREA DX
VIA
OSSEA DX
VIA
AEREA SX
VIA
OSSEA SX
250 Hz
31 dB
-
29 dB
-
500 Hz
40 dB
34 dB
37 dB
30 dB
1000 Hz
50 dB
39 dB
45 dB
37 dB
2000 Hz
61 dB
56 dB
61 dB
56 dB
4000 Hz
67 dB
56 dB
67 dB
56 dB
8000 Hz
76 dB
-
68 dB
-
Media Audiometria Tonale
LEGENDA
O
VIA AEREA DESTRA
>
VIA OSSEA DESTRA
X
VIA AEREA SINISTRA
<
VIA OSSEA SINISTRA
Qui accanto viene descritta la media dell’audiometria
tonale in campo libero, partendo dai 250 Hz con
31 dB di perdita e giungendo fino ai 4.000 Hz
con 67 dB.
pag.06
FREQUENZA
SENZA PROTESI
250 Hz
31 dB
500 Hz
39 dB
1000 Hz
46 dB
2000 Hz
61 dB
4000 Hz
67 dB
Media Audiometria Tonale in Campo Libero
Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici
L’audiometria vocale fornisce un dato molto
importante, ossia quantifica la comprensione del
parlato nel silenzio. A 30 dB la percentuale di
intelligibilità delle parole è pari allo 0,5%. Man
mano che si aumenta l’intensità, tale percentuale
cresce. A 60 dB (voce normale di conversazione)
i pazienti esaminati ottengono un 67% di
intelligibilità; a 80 dB (pari ad una voce molto
alta) l’intellezione migliora sino al 92%.
Media Audiometria Vocale in Campo Libero
INTENSITÀ
SENZA PROTESI
10 dB
0 %
20 dB
0 %
30 dB
0,5 %
40 dB
20 %
50 dB
44 %
60 dB
67 %
70 dB
82 %
80 dB
92 %
LEGENDA
SENZA PROTESI
L’audiometria vocale in competizione si riferisce
alla capacità di comprendere le parole in presenza
di rumore di fondo. Prevede il parlato come fonte
sonora frontale al paziente, e due altoparlanti
posizionati a 45° rispetto al precedente per il rumore
competitivo. Il metodo utilizzato è il Parlato Fisso
a 60 dB, mentre il rumore di competizione Cocktail
Party è variabile a partire dal rapporto segnale
rumore (S/N) -20 dB, -10 dB per arrivare fino a
0 dB.
Media Audiometria Vocale in Competizione
0dB
-10dB
INTESITÀ
VOCE
INTENSITÀ
RUMORE
SENZA
PROTESI
60 dB
0 dB
14 %
60 dB
- 10 dB
52 %
60 dB
- 20 dB
63 %
-20dB
pag.07
RISULTATI DELLE PROVE
Media Audiometria Tonale in Campo Libero
Vengono qui rappresentate le medie delle
prove tonali in campo libero dapprima senza
apparecchi acustici, poi con gli apparecchi
indossati prima e dopo l’applicazione delle
modifiche realizzate a seguito delle misure in
vivo.
FREQ.
SENZA
PROTESI
CON PROTESI
PRIMA DELLE
MISURE REM
CON PROTESI
DOPO LE
MISURE REM
250 Hz
31,0 dB
26,2 dB
26,1 dB
500 Hz
39,0 dB
30,3 dB
30,1 dB
1000 Hz
46,0 dB
31,0 dB
30,0 dB
2000 Hz
61,0 dB
37,6 dB
37,4 dB
4000 Hz
67,0 dB
51,9 dB
51,6 dB
LEGENDA
Di seguito sono invece rappresentate
le medie delle prove vocali in campo
libero, con le stesse modalità descritte in
precedenza (quindi prima sempre senza
le protesi, poi con le protesi ante e post
misure in vivo).
INT.
SENZA
PROTESI
CON PROTESI
PRIMA DELLE
MISURE REM
CON PROTESI
DOPO LE
MISURE REM
10 dB
0 %
0 %
0 %
20 dB
0 %
0 %
0 %
30 dB
0,5 %
12 %
14 %
40 dB
20 %
54 %
56 %
50 dB
44 %
83 %
85 %
60 dB
67 %
94 %
94 %
70 dB
82 %
97 %
97 %
80 dB
92 %
98 %
98 %
pag.08
SENZA PROTESI
CON PROTESI PRIMA DELLE MISURE REM
CON PROTESI DOPO LE MISURE REM
Media Audiometria Vocale in Campo Libero
Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici
Media Audiometria Vocale in Competizione
In questo ultimo grafico sono raffigurate
le medie delle vocali in competizione
in campo libero, con le stesse modalità
descritte in precedenza (ossia prima senza
le protesi, poi con le protesi ante e post
misure in vivo).
LEGENDA
SENZA PROTESI
CON PROTESI PRIMA DELLE MISURE REM
CON PROTESI DOPO LE MISURE REM
INTENSITÀ
VOCE
INTENSITÀ
RUMORE
SENZA
PROTESI
CON PROTESI
PRIMA DELLE
MISURE REM
CON PROTESI
DOPO LE
MISURE REM
60 dB
- 20 dB
14 %
33 %
34 %
60 dB
- 10 dB
52 %
81 %
82 %
60 dB
0 dB
63 %
89 %
90 %
RISULTATI DEL QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE
Il questionario è composto da 10 domande
riguardanti l’udibilità nelle varie situazioni e
l’eventuale presenza di suoni fastidiosi o troppo
amplificati. Le risposte alle domande hanno un
punteggio da 1 a 3 dove 1 equivale alla peggiore
prestazione. Il punteggio 10/30 corrisponde alla
peggiore performance di ascolto, mentre 30/30 ad
un ascolto eccellente.
DOMANDE
QUESTIONARIO
TARATURA
PRECEDENTE
TARATURA
IN VIVO
30
16/30
24/30
Come si nota, la percezione soggettiva di beneficio
è nettamente migliore con le regolazioni ottenute
grazie alle misure in vivo. Ciò è confermato dalla
massiccia percentuale di pazienti del campione
che, alla fine dei test, ha preferito mantenere le
regolazioni REM, pari all’89,7%.
Taratura scelta dal campione
TARATURA SCELTA
PERCENTUALE
PRECEDENTE ALLE MISURE REM
10,3 %
DOPO LE MISURE REM
89,7 %
pag.09
CONCLUSIONI
Come abbiamo imparato nel corso degli anni, la
tecnologia negli apparecchi acustici è in continua
evoluzione ed offre prodotti sempre più precisi e
confortevoli.
Anche il metodo di applicazione nel corso del
tempo deve necessariamente evolversi per
sfruttare al meglio le risorse che gli apparecchi
acustici offrono al paziente e all’audioprotesista
stesso.
L’utilizzo di strumenti come l’Otometrics Aurical
Free Fit e la considerazione delle misure in vivo
nell’applicazione quotidiana sono un esempio
tangibile di questa evoluzione nell’applicazione
audioprotesica.
Come si può notare dai risultati ottenuti da questa
ricerca, la valutazione delle misure in vivo permette
di migliorare il fitting degli apparecchi acustici
e la conseguente resa anche per utenti esperti
che già possedevano un’elevata soddisfazione in
seguito all’iter RPE (Riabilitazione Personalizzata
Elettrosonor).
Da un punto di vista oggettivo le differenze sono
leggere, a volte quasi impercettibili, ma ci siamo
resi conto di quanto sia importante valutare la
risonanza del CUE, soprattutto quando si utilizzano
chiocciole su misura e laddove non si riesce a
risolvere a pieno il problema dell’occlusione che
queste generano.
Il vero risultato di questa ricerca è visibile negli
outcome del test a cui sono stati sottoposti i
48 utenti esperti e nella percentuale degli stessi
che ha scelto di mantenere la taratura ottenuta
con la misurazione in vivo. Quasi il 90% degli
esaminati si è reso conto che, a fronte di un
leggerissimo miglioramento della propria capacità
uditiva, il comfort ottenuto era decisamente più
alto, soprattutto in situazioni ambientali rumorose.
Gli stessi pazienti riferiscono di sentirsi molto
più sicuri con i loro apparecchi in seguito alle
modifiche fatte.
In alcuni casi l’utilizzo della misurazione in vivo
è stato anche molto utile per scoprire risonanze
anomale che davano qualche disagio all’utente e,
soprattutto, difetti di tenuta delle chiocciole non
visibili altrimenti.
La valutazione delle misure in vivo deve dunque
diventare parte dell’iter applicativo degli apparecchi
acustici perché:
• permette un’applicazione precisa e confortevole
fin dalla prima seduta;
• offre una misura oggettiva di quello che
effettivamente arriva nel meato acustico
scoprendo eventuali risonanze o difetti delle
chiocciole su misura;
• facilita la comprensione tra audioprotesista e
paziente, soprattutto quando quest’ultimo non
si esprime con chiarezza;
• permette di migliorare ancora di
soddisfazione del paziente esperto.
più
Vogliamo concludere questa ricerca sottolineando
un ulteriore aspetto positivo delle misure in vivo:
tale modalità favorisce nel paziente la percezione
dell’Audioprotesista come effettivamente dovrebbe
essere, ovvero il Professionista Sanitario che si
occupa della correzione dei deficit uditivi.
EQUIPE DI STUDIO
DOTT. ING. ROBERTO PERINI Laureato in Tecniche Audioprotesiche e Ingegneria Biomedica
DOTT.SSA KETTY BOVO Laureata in Logopedia
DOTT. DAVIDE GHIOTTO Laureato in Scienze della Comunicazione e studente in Tecniche Audioprotesiche
pag.10
la
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SANTORSO (VI)
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