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LA DISSEZIONE AORTICA: L’ESPERIENZA DELL’EQUIPE
INFERMIERISTICA DI UNA TERAPIA INTENSIVA DI
CARDIOCHIRURGIA
Salvatore Bontempo, (infermiere) Terapia Intensiva di Cardiochirurgia /
A.O. Monaldi di Napoli
La dissezione aortica è una patologia di una certa gravità che mette seriamente a
repentaglio la sopravvivenza del paziente e che pone l’infermiere di fronte a delle
problematiche peculiari che, con il presente lavoro siamo andati ad analizzare anche
alla luce dell’esperienza messa in campo dall’equipe infermieristica della Terapia
Intensiva di Cardiochirurgia del “V. Monaldi”.
QUADRO ANATOMOPATOLOGICO ED ETIOPATOGENETICO
La DISSECAZIONE AORTICA è caratterizzata da una lacerazione intimale (detta
Intimal TEAR) con relativa separazione della tunica media dell’aorta dall’avventizia
con formazione di un secondo flusso ematico (FALSO LUME). Può essere una delle
condizioni mediche più catastrofiche. (Vedi fig. 1). Talvolta la lacerazione intimale è
il primo atto di tale processo, altre volte il primo passo è costituito da un ematoma
nella Tonaca Media determinato da una lesione dei Vasa Vasorum e/o slaminamento
fibrillare.
Questo processo comporta un indebolimento della
parete vascolare, nonché un’alterazione dei rapporti
tra l’Aorta e i vari vasi arteriosi efferenti che, come
vedremo in alcuni casi, non vengono più perfusi
regolarmente.
Si definisce acuta una dissecazione diagnosticata
entro 14gg dall’esordio dei primi sintomi.
In questo lavoro prenderemo in considerazione la
dissezione acuta in quanto questa è quella che
richiede un trattamento di tipo cardiochirurgico o
medico d’emergenza presso la nostra struttura.
ELEMENTI PREDISPONENTI:
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SESSO MASCHILE
IPERTENSIONE (Causa in particolare delle dissezioni dell’Arco
Aortico, lì dove per un fatto meccanico, le sollecitazioni sono maggiori)
CONNETTIVOPATIE (ad esempio la sindrome di Marfan)
TRAUMI (diretto al torace o da decelerazione rapida)
SIFILIDE
ABUSO DI SOSTANZE STUPEFACENTI (Cocaina)
IABP (utilizzo del contropulsatore aortico)
CLASSIFICAZIONE
È importante da un punto di vista diagnostico,
prognostico e terapeutico classificare la dissezione.
Esistono due sistemi di classificazione: De Bakey e
Stanford. L’elemento essenziale di un sistema di
classificazione della dissecazione aortica è il
coinvolgimento
dell’aorta
ascendente,
indipendentemente dalla posizione della lacerazione
primaria intimale e dall’estensione distale del
processo
di
dissecazione,
in
quanto
il
coinvolgimento dell’aorta ascendente è il principale
fattore predittivo del comportamento biologico del processo di malattia, comprese le
complicanze più comuni e fatali.
Classificazione di Stanford (Vedi fig. 2)
Tipo A: con coinvolgimento dell’aorta ascendente
Tipo B: senza coinvolgimento dell’aorta ascendente (dall’arteria anonima o arteria
Succlavia di sinistra, a zone più distali)
Classificazione di De Bakey (Vedi fig. 2)
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Tipo I: estesa all’aorta discendente
Tipo II: localizzata all’aorta ascendente
Tipo III: origina dopo l’art. succlavia sinistra (ligamentum arteriosum.)
La fig. n° 3, tratta dall’atlante
anatomico 3D disponibile
sulla rete “The Visible
Body”, ci aiuterà a chiarire i
concetti
prima
esposti:
partendo da dx, in senso
antiorario, al di sopra
dell’Arco
Aortico
(l’immagine del corpo è stata
ruotata ed è osservata da
dietro, dal lato destro)
possiamo osservare il Tronco Brachiocefalico, più a sinistra la Carotide Comune,
continuando a sinistra, l’arteria anonima Sx (o arteria succlavia SX).
Le complicanze più comuni della D.A. sono la rottura dell’aorta con tamponamento
cardiaco, l’insufficienza cardiaca congestizia, l’infarto miocardico acuto, la sindrome
da Malperfusion.
La Malperfusion caratterizza tale patologia in maniera più che evidente. Si può
manifestare con eventi ischemici a carico del distretto Splancnico, cerebrale, renale
etc.
Precisazione: Il termine aneurisma dissecante non è preciso, poche dissecazioni
aortiche acute sono associate ad aneurisma
DIAGNOSI
La diagnosi viene raggiunta grazie a
1. segni e sintomi:
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dolore (improvviso ed intenso, riferito come dolore mai provato) se il dolore
improvviso e acuto al torace non può essere attribuito ad altre cause, si deve
considerare la diagnosi di dissecazione aortica acuta; è un dolore molto
intenso, pulsante, lacerante, simil infartuale che spesso si irradia all’area
interscapolare (dissezione di tipo B). A secondo che il dolore sia migrante o
costante è possibile valutare la progressione della patologia. Se la dissezione è
grave, il paziente si presenta molto sofferente, agitato. Anche con antidolorifici
oppioidi, tale dolore difficilmente regredisce completamente.
Alterazioni dei 6 polsi A seconda del punto in cui la parete risulta dissecata, vi
sarà l’alterazione del flusso ematico che normalmente si immette in un vaso
efferente: ovvero il vaso secondario potrà risultare non più perfuso o almeno in
misura minore. Di conseguenza anche il polso lungo tale vaso o le sue diverse
ramificazioni varierà.
2. strumentale:
angiotac (Gold Standard, senza e con m.d.c.) che permette di avere una rapida
conferma o esclusione; sarà possibile visualizzare l’immagine del “doppio
lume”. Permette di fare diagnosi differenziale ed individuare un’ampia gamma
di lesioni presenti nel torace e in addome, molto utile nei politraumatizzati.
eco transesofagea (tee) che è il mezzo diagnostico prevalentemente utilizzato
presso la nostra struttura. Nelle mani esperte dei nostri ecografisti si può
rivelare un mezzo molto rapido, sicuro ed economico per fare diagnosi. In più
consente di fare diagnosi al letto del paziente senza essere costretti a
trasportarlo altrove, trasporti gravati da un’alta incidenza di complicanze.
rm purtroppo non disponibile presso la nostra struttura
angiografia aortica ormai non molto utilizzata
TERAPIA
In base al tipo di dissecazione la terapia sarà:
1. Chirurgica, nella dissecazione acuta di tipo A (nell’attesa dell’intervento sarà
comunque necessario il controllo della P.A. per evitare il progredire del danno;
si utilizzeranno all’uopo il Sodio Nitroprussiato, i β Bloccanti, l’Urapidil). In
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genere l’intervento consiste nella sostituzione del tratto dissecato con una
protesi tubulare flessibile;
2. Medica, nella dissecazione acuta di tipo B (controllo della P.A. con
Nitroprussiato, β bloccanti, Urapidil)
Precisazioni:
Il paziente affetto da dissezione di tipo B è da considerare ad alto rischio e
quindi bisognoso di monitoraggio costante ed intensivo. In caso di
complicanze può essere necessario il trattamento chirurgico (evenienza
comunque rara);
recenti studi hanno dimostrato una riduzione della mortalità in dissezioni di
Tipo B/III trattate con endoprotesi;
l’intervento chirurgico è anche indicato in quei casi limitati di dissezioni di tipo
B complicate: es. interessamento del Tripode Celiaco.
Presso il nostro centro nel 2006, 4 pazienti affetti da dissezione di tipo B/III sono stati
trattati per via endoscopica. Tale metodica mini invasiva consiste nell’inserimento
per via percutanea, in Aorta, di un’endoprotesi (di norma attraverso l’arteria
femorale). La protesi è paragonabile (anche se impropriamente) ad una sorta di stent
che permette, una volta posizionato, di chiudere il falso lume. È lapalissiano che tale
tipo di intervento, non richiedendo una sternotomia, un’anestesia profonda e
prolungata, una CEC etc, si risolve in un intervento si complesso, ma che non
richiede una lunga degenza in terapia intensiva e che lascia dei postumi piuttosto
insignificanti, ovviamente salvo complicazioni, ad esempio di tipo infettivo o
tecniche legate alla difficoltà di posizionamento dell’endoprotesi, etc. La nostra
casistica, al momento, è piuttosto limitata…
MALPERFUSION
La sindrome da Malperfusion si può manifestare con diversi
quadri:
Manifestazioni neurologiche (Stroke)
Insufficienza renale
Infarto intestinale
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Plegia (ischemia del midollo spinale)
Una delle complicanze più temibili della Dissezione è la Malperfusion, ovvero
l’occlusione di un ramo arterioso maggiore originante dall’Aorta ( vedi fig.4 ) che
può avvenire a diverse altezze. La Malperfusion può dare manifestazioni
neurologiche (occlusioni dei rami carotidei), renali (insufficienza renale), infarto
intestinale o di altro organo addominale (interessamento dei vasi mesenterici, Tripode
Celiaco), plegia da ischemia del midollo spinale per interessamento dell’arteria di
Adamkievitz, IMA per occlusione dell’ostio coronarico. La comparsa di una di queste
manifestazioni comporta una prognosi peggiore, fino alla controindicazione
all’intervento chirurgico stesso: vedi ad esempio sintomi neurologici da danno
cerebrale grave con paziente incosciente ed intubato. La comparsa della sindrome da
Malperfusion comporta l’applicazione di un piano assistenziale infermieristico ad
hoc visto che avremo un paziente la cui degenza media è più lunga e che necessita di
interventi diagnostico-terapeutici dedicati che andremo brevemente ad illustrare. Ad
esempio tali pazienti nel post-operatorio sono sottoposti a terapia sostitutiva renale
(Emofiltrazione), sono spesso plegici (necessità di presidi antidecubito), sono
sottoposti ad intubazione orotracheale o tracheostomica prolungata, necessitano di
riabilitazione motoria e respiratoria intensiva, monitoraggio emodinamico invasivo
(PICCO, catetere SWAN-GANZ), diverse TC (valutazione dello stato neurologico,
controllo dell’endoprotesi etc), inoltre tali pazienti necessitano di un supporto
nutrizionale adeguato. Nella nostra realtà è preferito l’utilizzo di nutrizione enterale
continua, mediante pompe peristaltiche, ovvero la somministrazione attraverso il
sondino naso-gastrico di miscele nutritive bilanciate che preservano il fisiologico
funzionamento dell’intestino (salvaguardia dell’integrità dell’enterocita) e tengono
sotto controllo la flora intestinale, evitando che questa determini infezioni polmonari.
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Le figure 5-6-7-8 consentono di
vedere i vari rami che originano
dall’Aorta: arterie renali, le
mesenteriche, il Tripode Celiaco
etc
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IL NOSTRO STUDIO RETROSPETTIVO
Per fare comprendere il “peso” di tale patologia nel nostro lavoro di tutti i giorni,
abbiamo svolto un piccolo studio retrospettivo, relativo all’anno 2006, che ci aiuterà
a giungere ad alcune fondamentali conclusioni…
NUMERO DEI CASI TRATTATI 23
ETÀ MEDIA PAZIENTI 60AA
DONNE 6 UOMINI 17
TIPO A/I-II 19 TIPO B/III 4
DEGENZA MASSIMA:37 GG (TIPO A/I-II)
DEGENZA MINIMA 1G (TIPO B/III)
DEGENZA MEDIA:
GENERALE 8,35 GG
TIPO A 10,06 GG
TIPO B 1,5 GG
DECESSI IN S.O.
3 DECESSI IN RCCH 3
Da questo si evince che nell’anno 2006, su 970 interventi chirurgici (non abbiamo
preso in considerazione gli interventi medici d’urgenza, gli interventi chirurgici
d’emergenza in sala rianimazione, gli accessi per osservazione), 23 erano dissezioni
di tipo A e B, circa il 2,37% dei casi trattati. L’età media dei pazienti era di 60 aa.
La degenza media generale
(Fig. 9) è di 8,35 gg, ma se
prendiamo
in
considerazione le dissezioni
di tipo A, questa sale a
10,06, con un’acme di 37gg.
Per le dissezioni di tipo B si
scende a 1,5 gg. Già da
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questi dati possiamo trarre delle ovvie conclusioni… Potete capire che un tempo di
degenza così lungo pone in essere tutta una serie di problematiche legate alle
infezioni, all’immobilità, alla malnutrizione, all’equilibrio psichico e non in ultimo,
mi dispiace dirlo, ai costi
È ovvio che tale studio è sfalsato e che quindi non può essere utile per trarre delle
conclusioni generalizzate e per effettuare dei confronti, che tra l’altro a noi non
interessano poi tanto; è sfalsato in quanto presso la nostra struttura gli accessi sono
filtrati all’origine dal 118 e quindi molte dissezioni di tipo B/III sono dirottate in
unità specializzate in medicina e chirurgia addominale.
incidenza
Nella fig. 10 potete osservare il grafico che
mostra l’incidenza della dissezione rispetto
alla nostra popolazione in studio (i 970 pz
sottoposti ad intervento chirurgico)…
L’Incidenza della D.A. negli Stati Uniti è di
10-20 casi per milione di abitanti/anno
2/3 di queste stanford A. Si tratta quindi di
circa 3000-6000 casi di dissezione in un anno,
2000-4000 di queste sono Stanford A.
distribuzione per sesso
Sicuramente è attendibile il
dato che ci dice che la
dissezione
è
prevalentemente
diffusa
negli uomini nel rapporto di
3:1,secondo il nostro studio,
mentre nella letteratura tale
rapporto si riduce a 2:1.
(Fig. 11)
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distribuzione per tipo
Il tipo che si presenta più
frequentemente è il tipo A/I-II con
l’82,6%, mentre il tipo B si
presenta con una frequenza del
17,39%. Ovviamente questo dato
non è confrontabile per i motivi
esposti… (Fig. 12)
tasso di mortalitá generale
Nella fig. 13 potete vedere il tasso di mortalità
intraoperatoria generale, ovvero il numero dei
decessi sulla popolazione trattata in S.O. affetta
da dissezione, sia di tipo A/I-II che di tipo
B/III. Nella fig. 14 invece la mortalità PostOperatoria, ovvero i decessi dal momento
dell’accettazione in T.I., al momento del
trasferimento in reparto.
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tasso di mortalitá stratificato: D.A. A/I-II
Questi invece sono i grafici relativi alla
mortalità stratificata,ovvero calcolata sulla
popolazione affetta da dissezione di tipo A/III. (Vedi figg. 15-16)
tasso di mortalitá stratificato: D.A. B/III
La fig. 17 riporta il grafico relativo al tasso
di mortalità stratificato per dissezione di
tipo B/III. È piuttosto alto in quanto su
solo 4 interventi di endoprotesi, vi è stato
un decesso in T.I.. Va detto però che tale
decesso non è imputabile all’intervento in
se stesso, ma piuttosto ad una serie di
fattori preesistenti: pz precedentemente
sottoposto a trapianto di cuore e con MOF (Multi Organ Failure) in atto. La casistica
comunque è insufficiente per trarre qualsiasi conclusione significativa.
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MORTALITÁ IN LETTERATURA
A seguire riporto alcuni dati tratti dalla letteratura internazionale:
il 40% dei pazienti con dissezione a/I-II muore prima o immediatamente dopo
il ricovero ospedaliero
+ del 67% muore nelle prime 24 h
75% dissez. B/III vivo a 1 mese dall’esordio dei sintomi
nei migliori centri approccio medico e chirurgico ottimale mortalità 5-30%
il più significativo per noi è quello inerente al IV punto: la mortalità nella nostra
struttura rientra nel range indicato…. Il resto comprende dati relativi al periodo prima
del ricovero o immediatamente successivo; dati che nel nostro studio non abbiamo
ritenuto degni di nota, in quanto non indicativi della performance gestionaleorganizzativa e professionale della nostra struttura.
DA TUTTO CIÓ DERIVA…OVVERO NURSING PRE-OPERATORIO
Da quanto detto a riguardo delle complicanze di tale patologia, è chiaro che il nostro
piano assistenziale dovrà affrontare tutta una serie di problematiche piuttosto
complesse. Tutto il piano assistenziale infermieristico ed il trattamento medico, in
questa fase, sono volti alla diagnosi e trattamento in regime di emergenza. È
necessario evitare perdite di tempo, prezioso per la sopravvivenza del paziente.
Il paziente giunto all’osservazione viene monitorato con ECG, saturimetro, bracciale
automatico per la rilevazione della pressione arteriosa (inizialmente), si valuterà poi
lo stato di coscienza applicando la Glasgow Coma Score. Si valuterà la necessità di
supporto ventilatorio (si parte dall’O2 nasale per arrivare, in caso di compromissione
neurologica, alla ventilazione meccanica).
• Monitoraggio di base: ECG, saturimetria;
• monitoraggio della funzione respiratoria con eventuale supporto
• valutazione e controllo dello stato di coscienza (Glasgow Coma Score)
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• Rilevazione P.A.;
• Raccolta dei dati anagrafici e clinici;
Eseguito quanto sopra indicato si provvederà alla sedazione, tramite oppioidi, del
dolore che, come abbiamo detto, è piuttosto intenso: in taluni casi, il paziente per la
gravità del dolore riesce ad offrire una scarsa collaborazione.
Uno scarso controllo del dolore si associa ad un’alta incidenza di mortalità, dovuta
all’aumento dei valori medi pressori. Successivamente, e contemporaneamente, si
effettueranno gli esami ematochimici in regime di emergenza e si reperiranno delle
vie venose a medio flusso. Reperite le vene si provvederà ad approntare le pompe
elettriche utili alla somministrazione di farmaci per il controllo della pressione, che
sono il Sodio Nitroprussiato, i β Bloccanti (utilizzato mediante somministrazione a
bolo) e l’Urapidil. Per quanto riguarda tali farmaci è opportuno ricordare che il Na
Nitroprussiato è fotosensibile e tossico e che la P.A. sistolica ottimale si aggira
intorno ai 100mmHg.
Il controllo della P.A. è importante affinché i danni anatomici all’Aorta non si
estendino arrivando fino alla rottura.
Sedazione del dolore;
Reperimento vene periferiche;
Esecuzione esami ematochimici in regime d’emergenza;
Eventuale predisposizione dei presidi atti alla somministrazione dei farmaci
vasoattivi
La valutazione dei polsi periferici femorali, pedidei, radiali, sempre bilaterali, aiuterà
nella diagnosi. Nella dissezione infatti, è quasi sempre riscontrabile un’alterazione
del polso, in quanto il danno anatomico altera l’onda meccanica che si propaga lungo
le pareti dei vasi. La scomparsa del polso significherà che il flusso ematico del vaso
di cui si valuta il polso è interrotto all’origine in corrispondenza dell’anastomosi con
l’Aorta.
Talvolta la dissezione si propaga lungo il vaso stesso determinando, similmente,
un’alterazione del polso.
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Appena possibile sarà opportuno che si provveda a posizionare un catetere arterioso
radiale od omerale per la rilevazione della P.A. cruenta. In cardiochirurgia è
necessario avere un monitoraggio della pressione costante e molto preciso, cosa che il
monitoraggio mediante sfigmomanometro non consente. Inoltre tale metodica
consente di avere un punto di accesso dove effettuare prelievi emogasanalitici con
rapidità, in maniera meno traumatica. Se i tempi di sala operatoria lo consentono è
opportuno provvedere al posizionamento di un catetere arterioso controlaterale,
sempre per i motivi già esposti per quanto riguarda i polsi: possibile riscontro di
differenze tra le pressioni arteriose controlaterali dovute ad occlusione o danno al
ramo arterioso dove la P.A. è minore.
Per recuperare tempo è opportuno provvedere al posizionamento di un CVC in T.I.
monitoraggio emodinamico: nell’ordine
1. esecuzione ECG su carta, enzimi cardiaci: occlusione dell’ostio coronarico con
IMA;
2. valutazione dei 6 polsi periferici: (radiali, pedidei, femorali);
3. P.A. cruenta (di solito bilaterale/radiale);
collaborazione al posizionamento CVC;
Parlando di complicanze, abbiamo accennato alla Malperfusion. Questo tipo di
complicanza porta a delle conseguenze piuttosto serie che aggravano la prognosi e
che devono spingere alla pianificazione anticipata degli interventi infermieristici.
• valutazione della diuresi con cateterizzazione, esami ematochimici per la
valutazione della funzionalità renale (creatinina, azotemia etc);
• ischemia splancnica con infarto intestinale: il pz riferisce dolore addominale, si
rileva scomparsa della peristalsi;
• Plegia (ischemia del midollo spinale): posizionare il paziente in posizione
comoda e proteggerlo da eventuali danni dovuti ad insensibilità degli arti come
lesioni del plesso brachiale, slogature, o cosa più importante da lesioni del
tratto cervicale in paziente affetto da dissezione traumatica.
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Gli esami in grado di diagnosticare una dissezione lungo tutta l’aorta toracica,
attualmente più utilizzati, sono la TC (Gold Standard), la RM, l’ECO transesofagea.
Nella nostra realtà l’ECO transesofagea è la procedura diagnostica più utilizzata in
quanto avendo un ecografista rapidamente reperibile è possibile ottenere in tempi
brevi, cosa fondamentale, una diagnosi precisa al letto del paziente senza, quindi,
perdere tempo prezioso e senza dover effettuare un trasporto in radiologia associato
ad un aumento delle complicanze. Inoltre i pazienti che giungono alla nostra
osservazione sono di solito accompagnati da TC che ha già escluso danni in altri
distretti.
L’Eco transesofagea è associata ad una bassa incidenza di complicanze serie. Queste
ultime sono costituite dall’aumento dell’agitazione, dolore durante l’introduzione
della sonda, difficoltà respiratorie, aumento conseguente dei valori della P.A.. Il
rischio di danni al faringe o all’esofago è più alto nel paziente non collaborante. Utile
è l’anestesia locale dell’orofaringe, soprattutto nel paziente non intubato. E’
importante offrire una sedazione ed un’analgesia adeguate. Se il paziente è
estremamente non collaborante, per eseguire l’esame TEE può essere necessaria una
paralisi transitoria accompagnata da una maggiore sedazione.
Compito dell’infermiere sarà quindi in prima istanza, quello di tranquillizzare il
paziente e collaborare con l’ecografista nel posizionare il paziente e controllarne i
parametri vitali.
• Collaborazione all’esecuzione di esami diagnostici (TEE, TAC);
• Preparazione all’intervento (tricotomia con tricotomo, pulizia del cavo orale
con clorexidina)
Le ultime due procedure sono volte alla riduzione dell’incidenza di infezioni nel
post-operatorio. Ovviamente è necessario non dimenticare di rassicurare il paziente e
fornire le informazioni dovute….
NURSING POST-OPERATORIO
Quando giungerà il paziente dalla S.O. le domande da porsi saranno: “Quali sono
le condizioni cliniche del paziente? Quali complicanze si sono manifestate prima o
durante l’intervento?”. Dalle nostre risposte dipenderanno le scelte circa il piano
assistenziale da applicare:
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Nessuna complicanza, assistenza intensiva al paziente cardiochirurgico
standard;
Una o più complicanze, applicazione di speciali strategie volte alla
risoluzione di particolari problematiche.
Il paziente che sopravvive all’intervento, di per sé piuttosto complesso ed importante,
potrà andare incontro a destini diversi a secondo che siano presenti eventuali
complicanze o meno.
Nel caso di paziente non complicato, il tipo di assistenza non si discosta molto da
quello a cui è sottoposto ogni altro tipo di paziente cardiochirurgico, salvo forse
un’intubazione che si protrae più a lungo e qualche giorno di degenza in più. Avremo
quindi un’assistenza di tipo intensivo con monitoraggio di routine.
Nel caso che si presentino le complicanze tipiche della dissezione, e qui parliamo
delle complicanze riconducibili alla Malperfusion, o complicanze dovute alla tecnica
operatoria, ovvero il protrarsi dell’intervento oltre i tempi standard per difficoltà
riscontrate durante l’intervento (aderenze, cedimenti dell’anastomosi, sanguinamento,
rottura dell’Aorta), avremo una serie di problematiche che possono essere presenti
singolarmente, ma più frequentemente associate.
Principali problematiche e risposta corrispondente:
DEGENZA PROTRATTA, IMMOBILITÁ PROLUNGATA,
AUTOSUFFICIENZA
>
CORRETTO
UTILIZZO
DI
ANTIDECUBITO, CURA DELLA CUTE E DELLE MUCOSE:
SCARSA
PRESIDI
Utilizzo precoce di materassi antidecubito, al momento dell’accettazione del
paziente in T.I.. Trattasi di presidi di notevole costo che vanno utilizzati in
maniera oculata ed appropriata.
Pulizia della cute con prodotti che salvaguardino il fisiologico PH della pelle,
l’idratazione e che controllino la flora batterica.
Igiene quotidiana del cavo orale con clorexidina (controllo della flora del cavo
orale, riduzione delle infezioni respiratorie).
Cura degli occhi: idratazione ed igiene, protezione nel paziente incosciente.
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1. INSUFFICIENZA
RENALE
ACUTA
O
CRONICA
>
APPLICAZIONE DI TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE: ovvero
utilizzo di apparecchiature volte a sostituire la funzione renale
temporaneamente o definitivamente compromessa, vedi emodialisi ed
ultrafiltrazione. In terapia intensiva cardiochirurgica è preferita
l’ultrafiltrazione, ovvero una metodica che utilizza la pressione
idrostatica del sangue (implementata mediante utilizzo di pompe) che
spinto contro una membrana semipermeabile di un filtro, consente il
passaggio e quindi l’eliminazione di liquidi, scorie azotate e tossine.
Tale metodica è preferita, specialmente nella modalità continua
(24h/24h), in quanto non sottopone l’organismo ad un ulteriore insulto
dovuto al rapido sequestro di liquidi dal comparto vascolare così come
avviene per la dialisi, perciò da noi meno utilizzata e riservata a casi
selezionati.
2. INSTABILITÁ EMODINAMICA > UTILIZZO CATETERI PER
MONITORAGGIO EMODINAMICO SPECIALE;
è necessario che l’infermiere:
Abbia adeguata conoscenza dei presidi, si adoperi al loro reperimento, al
controllo del loro funzionamento, all’approntamento dei materiali e dei
luoghi, alla collaborazione nel posizionamento del presidio;
Si adoperi al controllo delle infezioni da accesso vascolare;
Sia in grado di valutare le informazioni fornite dalle apparecchiature;
I principali presidi utili al monitoraggio emodinamico sono il catetere arterioso
polmonare tipo Swan-Ganz standard o “Vigilance” ed il catetere arterioso tipo
“PICCO”.
Lo Swan-Ganz è un catetere che inserito nella parte destra del cuore, in
maniera simile ma non identica ad un CVC, ci fornisce in continuo
informazioni in merito a pressione dell’Arteria Polmonare, gittata cardiaca,
quindi Indice Cardiaco, resistenze polmonari, resistenze vascolari sistemiche e
tramite la Wedge o “pressione di incuneamento”, ci fornisce informazioni circa
la parte sinistra del cuore. Nella tipologia “Vigilance” viene fornito il
parametro SVO2 ovvero la saturazione d’O2 del sangue dell’arteria polmonare,
utile a valutare lo stato metabolico dell’organismo.
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Il sistema PICCO invece consiste nell’analisi dell’onda sfigmica rilevata da un
catetere arterioso posizionato in arteria femorale (da noi preferita) o radiale. Ci
fornisce in continuo dati circa la Gittata Cardiaca, quindi Indice Cardiaco,
volume dei liquidi intrapolmonari, resistenze periferiche. Necessita di una
calibrazione iniziale e periodica, effettuata mediante somministrazione di un
bolo freddo in CVC, utilizza cioè all’uopo il principio di Fick sulla
termodiluizione
È opinione del nostro gruppo di lavoro, che l’infermiere debba essere in grado di
valutare le informazioni principali fornite da tutte le apparecchiature, anche le più
complesse (PICCO, SWAN-GANZ ETC). Non è più possibile nascondersi dietro
improbabili attribuzioni di competenze/responsabilità alla sola figura medica.
Tutto ciò si concretizza nell’applicazione della CLINICAL GOVERNANCE e di
alcune sue componenti, ovvero il TECHNOLOGY ASSESSMENT e la
RESPONSABILIZZAZIONE, in questo caso, della figura infermieristica.
Per esigenza di completezza e quindi chiarezza, riporto le definizioni ufficiali dei
termini enunciati:
CLINICAL GOVERNANCE: “un sistema in base al quale le organizzazioni del
Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la
qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza, grazie alla
creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica può
prosperare”.
TECHNOLOGY ASSESSMENT: uso sempre maggiore di tecnologie;
Oggigiorno per soddisfare i bisogni dei cittadini, oltre a prendere in considerazioni
tutta una serie di fattori, bisogna considerare l'utilizzo delle tecnologie.
4. IPERGLICEMIA > CONTROLLO DELLA GLICEMIA Studi recenti e la
nostra esperienza hanno dimostrato che uno stretto controllo del livello ematico
del glucosio in Terapia Intensiva è associato a un miglioramento della
morbilità e una riduzione della mortalità (miglioramento dell’Outcome o esito).
L’iperglicemia e l’insulinoresistenza sono comuni nei pazienti critici, anche in
quelli che in precedenza non erano diabetici. Detto controllo si ottiene
mediante l’applicazione di protocolli (es. Portland) che vedono la
somministrazione continua/modulabile di insulina mediante pompe siringhe.
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5. PROBLEMI MUSCOLO-OSTEO-ARTICOLARI E RESPIRATORI DOVUTI
AD
IMMOBILITÀ
PROLUNGATA
>
PROGRAMMA
MULTIDISCIPLINARE DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA E
MOTORIA IN COLLABORAZIONE CON IL FISIOTERAPISTA; In
collaborazione con la figura professionale del fisioterapista si svolge un
programma di assistenza riabilitativa mirata sia all’aspetto motorio che
all’aspetto respiratorio. La riabilitazione motoria tende ad evitare le retrazioni
osteo-muscolo-tendinee legate all’immobilità ed i corretti e ciclici cambi di
postura, unitamente agli idonei ausilii, tendono ad evitare i decubiti posturali e
gli edemi declivi. L’aspetto riabilitativo respiratorio, altrettanto importante,
vede l’intervento riabilitativo mirato alla rimozione delle secrezioni bronchiali.
Una corretta ed efficace “clearance” bronchiale è finalizzata ad evitare la
formazione di aree atelettasiche e all’evitare la sovrapposizione batterica sulle
secrezioni stesse. Manovre di incentivazione dei volumi in-espirati, clapping,
dove e quando è possibile, posizioni sedute favorenti la ventilazione delle basi
polmonari, tecniche di fluidificazione, manovre facilitanti la tosse, tipo tosse
assistita, la ventilazione non invasiva, tipo CPAP con casco o maschera, sono
tutte armi in possesso della fisioterapia respiratoria mirate agli obiettivi già
citati
6. INADEGUATO APPORTO NUTRIZIONALE DOVUTO A SCARSA
AUTOSUFFICIENZA,
AD
AUMENTO
DEL
FABBISOGNO
METABOLICO ED ALLA DIMINUZIONE DELL’ASSORBIMENTO >
SUPPORTO
NUTRIZIONALE
ARTIFICIALE
ENTERALE/PARENTERALE, favorire l’utilizzo della nutrizione enterale
rispetto alla parenterale per i motivi già menzionati, e svezzare il paziente
quanto prima da questa, appena riesce ad alimentarsi (controllo della
deglutizione), inizialmente con una dieta semiliquida. Se sono occorsi danni
ischemici a carico dell’intestino, sarà opportuno propendere per la nutrizione
parenterale.
7. NECESSITÁ DI CONTROLLARE GLI ESITI DELL’INTERVENTO E
VALUTARE LO STATO NEUROLOGICO > TRASPORTO DEL PZ IN
RADIOLOGIA PER L’EFFETTUAZIONE DI ESAMI RADIOLOGICI, il
trasporto del paziente, preso in considerazione nel presente elaborato, presenta
tutta una serie di criticità legate alle condizioni cliniche (paziente intubato,
numerose infusioni di farmaci inotropi, instabilità emodinamica, scarsa
collaborazione, necessità di mantenere la sedazione nonostante le
20
sollecitazioni), alla struttura (servizi dislocati a piani diversi dell’edificio, non
facilmente raggiungibili, percorsi non sempre agevoli e dedicati), alla
strumentazione e ai presidi (necessità di garantire l’autonomia delle batterie o
rifornimento tempestivo, rilevamento costante dei parametri vitali, ingombro e
peso della bombola d’O2, maneggevolezza ed ingombro del letto, ingombro e
rifornimento della borsa “pronto soccorso”, posizionamento sul lettino
dell’apparecchio TC ed immobilizzazione sicura), tutti questi fattori fanno si
che la semplice esecuzione di un esame TC sia una operazione a rischio da
effettuare con molta attenzione e competenza.
8. ALIENAZIONE DOVUTA ALL’ALLONTANAMENTO DAL PROPRIO
CONTESTO SOCIALE, ALLA PRIVAZIONE DELLA PROPRIA
PRIVACY, IMPOSSIBILITÁ A COMUNICARE > SALVAGUARDIA
DELL’EQUILIBRIO PSICHICO, garantendo il contatto con i parenti, il
supporto per una comunicazione adeguata (es. nel caso di pazienti che hanno
visto compromettere la comunicazione verbale), musicoterapia (filodiffusione),
vitto adeguato ai gusti, conservazione del ritmo sonno/veglia (soppressione dei
rumori e delle luci inutili di notte, controllo del dolore…, ), proteggendo la
dignità e la riservatezza (utilizzo dei paraventi, evitare commenti inopportuni
anche in caso di paziente apparentemente non orientato).
CONCLUSIONI
Il presente lavoro vuole essere il resoconto della nostra esperienza, esperienza oramai
consolidata da anni di duro lavoro e dai conseguenti ottimi risultati evidenziati dal
nostro studio; la necessità di non sembrare prolisso ci ha fatto sorvolare sui
particolari, necessitando la materia di molto spazio che forse può essere trovato in un
secondo momento per approfondire taluni aspetti trattati in maniera superficiale. È
probabile inoltre che nel nostro modus operandi siano riscontrabili delle falle.
Ovviamente tutto è migliorabile alla luce delle nuove evidenze scientifiche che
giorno dopo giorno è possibile acquisire. Sono graditi eventuali contributi e critiche
che altri operatori vogliano inoltrare allo scrivente, alla luce dello spirito
collaborativo e dell’umiltà che devono improntare il nostro lavoro quotidiano.
Si ringraziano il coordinatore Vettosi Renato, il collega Micillo Vincenzo, il Prof.
Scognamiglio Ciro ed il Dott. Palmieri Massimo per la collaborazione offerta
nell’effettuazione delle ricerche e degli studi statistici.
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BIBLIOGRAFIA
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italiana a cura di Francesco Imperatore, Giorgio Conti, Emanuele
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Anestesisti Rianimatori di Terra di Lavoro - Caserta 25/01/2008.
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