CONVEGNO
LO STRESS LAVORO CORRELATO E IL DISAGIO PSICHICO NEI LUOGHI DI LAVORO
PISA, 30 SETTEMBRE 2016
Lo Stress e le sue patologie in
Medicina del Lavoro
Giovanni Costa
Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità
Stress lavorativo
PERSONA
LAVORO
• Contenuto e carichi di lavoro
• Orari di lavoro
• Condizioni ambientali
• Ruolo e partecipazione
• Autonomia e controllo
• Struttura e clima organizzativo
• Relazioni gerarchiche e
personali
• Sviluppo di carriera
Eventi di vita:
perdita di persone care
malattie
cambiamenti esistenziali
• Età
Condizioni di vita:
familiari
economiche
abitative
pendolarismo
• Atteggiamenti
comportamentali
Interazioni/Conflitti
“casa-lavoro”
• Condizioni psico-fisiche
• Personalità
• Stile di vita
• Attitudini ed expertise
• Interesse e motivazione
• Condizioni sociali
• Formazione e addestramento
G Costa - UniMI
Pericolo
Intemediari (scelte organizzative, tecniche, procedurali)
Modulatori (COPING)
Rischio
Mediatori (diretti e indiretti)
Confondenti (condizioni sociali)
Danni
- Psichici, fisici, sociali
- A breve, medio, lungo termine
- Transitori, persistenti
- Reversibili, irreversibili
Almeno 5 dimensioni di strain connesso con il lavoro
(Margolis e Kroes, 1974)
-
stati soggettivi a breve termine:
ansia, tensione, ira, insonnia, ecc.
-
transitorie modificazioni fisiologiche:
escrezione di catecolamine, aumento della pressione arteriosa;
-
diminuzione della performance lavorativa:
errori, scarto, incidenti, infortuni
-
risposte psicologiche a lungo termine:
depressione, malessere generale, alienazione, burnout, ecc.
-
alterazione dello stato di salute:
mal. gastrointestinali, cardiovascolari, sindromi neuropsichiatriche,
immunologiche, ecc.
Margolis, B. K., & Kroes, W. H. Occupational stress and strain. In A.
McClean (Ed.),Occupational stress. Springfield, II1.: Thomas, 1974
Conseguenze a medio-lungo
termine
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patologie cardiovascolari
Patologie gastrointestinali
Patologie cutanee
Disfunzioni metaboliche
Disfunzioni ormonali
Patologie immunitarie
Patologie neoplastiche
Disturbi emozionali (depressione, ansia)
Sindromi ossessive e fobiche
Disturbi cronici del sonno
Burnout (esaurimento, demotivazione)
Disturbo post-traumatico da stress
G Costa - UniMI
CONSEGUENZE SULL’AZIENDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aumento di conflittualità
Aumento di assenteismo per malattia
Aumento del turnover non fisiologico
Aumento delle inidoneità
Aumento degli errori
Aumento degli incidenti (5x, Eurofound 2007)
Aumento degli infortuni
Ridotta produttività
Declino nella qualità del servizio
Ridotta capacità di rinnovamento
Ridotta immagine sociale dell’organizzazione
Stress lavorativo e salute - COSTI
•
Danimarca: 20% di rischio attribuibile per CVD (Olsen e Kristensen, 1991)
108 MIL Euro (salute ) + 7 MIL Euro(compensi assicurativi) (Juel et al. 2006)
•
Svezia: 450 MIL Euro nel 1992 (Levi et al 1996), 177 MIL Euro per CV
14% assenze > 60 gg (National Social Insurance Board 1999)
•
Francia: 413 MIL Euro per spese sanitarie e 279 milioni per assenteismo, 474 MIL per perdite
9
produttive, 954 MIL per ridotta aspettativa di vita (anno 2000)
1.9 - 3.0 MLD Euro nel 2007 (Trontin et al 2010)
•
Germania: 9.9 MLD Euro costi diretti, 19,3 MLD costi indiretti (Bodeker e Friedrichs, 2011)
1199 Euro/lavoratore all’anno per assenze malattia e 2399 Euro per presentismo
•
Olanda: 4 MLD Euro (Blatter et al, 2005)
•
UK: 7-10 MIL Sterline nel 2001/02, equivalenti al 0.7-1.2% del PIL (Chiandola 2010)
3.1 MLD sterline nel 2010/11 per stress, depressione e ansia (HSE 2013)
10.4 milioni di giornate lavorative perse nel 2011/2012 (24 gg in media) (HSE 2013)
20% del turnover del personale (CIPD, 2008)
•
Svizzera: 4.2 MLD SF (1,2% PIL) /anno (Ramacciotti e Periard 2000)
•
USA: 15% job-related IHD
22.5 mld USD nel 1998, 25-30% spesa aziendale (Leigh e Schmall, 2000)
42 mld USD (Kalia 2002)
150 mld USD (Property and Casuality Insurance, 2002)
300 mld USD (American Stress Institute, 2006)
•
EU: Prevalenza CVD stress correlate: 16% uomini, 22% donne (European Heart Network, 1998)
>20 MLD Euro / anno x stress lavorativo (EU Commission, 2002)
617 MLD Euro /anno x depressione connessa al lavoro (Matrix 2013)
G Costa - UniMI
Approcci metodologici per una evidenza scientifica di una
diretta associazione tra fattori psicosociali e malattia
Epidemiologico
Studi osservazionali prospettici
Studi trasversali e caso-controllo
Studi di intervento
Clinico
Sorveglianza sanitaria
Accertamenti clinici specialistici
Sperimentale
Monitoraggio ambulatoriale
In laboratorio
I criteri di Bradford Hill (1897-1991)
condizioni minime necessarie per fornire adeguata
evidenza di una relazione causale tra l'incidenza e una
possibile conseguenza
1. Forza dell’associazione
2. Riproducibilità
3. Specificità
4. Temporalità
5. Gradiente biologico
6. Plausibilità biologica
7. Coerenza con la storia naturale della malattia
8. Conferme da evidenze sperimentali
9. Ragionamento analogico
G Costa - UniMI
Stress lavorativo
Effetti diretti
Effetti indiretti
Attivazione neuro-endocrina
•
•
•
•
•
•
•
– HPA system (cortisolo)
– SAM system (catecolamine)
– Tono vagale
HRV
Pressione Arteriosa
Aggregazione piastrinica
Flogosi (Fibrinogeno, PG)
Metabolismo lipidico
CVD
Fumo
Alcool
Caffè
Sonno
Introito calorico
Attività fisica
Ansia,Tipo A
Kristensen, SJWEH 1989
Kristensen,
“Cardiovascular diseases and the work environment (…
(…nonchenical
nonchenical risk factors
factors)”
)”
RR
1.9 (max 2.4)
1.3 – 4
1.4 (max 2.8)
tipo lavoro
< attività fisica
> richiesta psichica < controllo
lavoro a turni
European Heart Network (1998)
Prevalenza di malattie cardiovascolari dovute allo stress lavorativo: 16% negli uomini
22% nelle donne
“Threat-avoidant vigilant work”
•
•
•
•
•
Controllori del traffico aereo
Piloti di aereo e di nave
Conducenti di autobus, treni
Addetti a sale controllo di impianti chimici ed elettro-nucleari
Chirurghi
Stress lavorativo e CVD nelle donne Brisson C. Occup Med – State of art review, 2000
•
•
Aumentato rischio relativo per cardiopatia ischemica (7 studi)
Aumenti livelli di risposta pressoria nelle 24 ore
soprattutto in condizioni con bassi livelli decisionali e scarso supporto sociale
Stress lavoro-correlato e Cardiopatia ischemica
Eccesso di rischio (14 studi prospettici di coorte) (Kivimaki et al. SJWEH 2006)
+50%
• 1.43 (CI 1.15-1.84) per alto job strain e basso controllo
• 1.58 (CI 0.84-2.97) per Effort/Reward Imbalance
• 1.62 (CI 1.24-2.13) per ingiustizia organizzativa
(Karasek) (11 studi)
(Siegrist) (6 studi)
(Elovainio) (2 studi)
Job strain come fattore di rischio di cardiopatia ischemica
(Kivimaki et al. Lancet, 2012)
Meta-analisi di 13 studi prospettici di coorte
iniziati tra 1985 e 2006 in 7 paesi europei (FI, SE, DK, NL, BE, FR, UK)
197.473 partecipanti (51% uomini, 49% donne)
1.448.728 anni-persona
42.3(±9.8) anni all’ingresso
30214 (15%) con job strain (tra 13% e 22%)
2358 eventi CHD (ospedali + registri di morte): 15.8 / 10.000 anni-persona
PAR (Population attributable risk) = 3.4% (95%CI 1.5-5.4)
G Costa - UniMI
Whitehall II Study - work stress and CHD
(Chiandola et al. 2008)
12 anni follow-up da 1985-88 a 2002-04 in white-collars (UK)
10.308 partecipanti
Associazione tra stress lavorativo (Iso-strain*) e CHD
32% spiegata da modificazioni comportamentali
(dieta e < attività fisica soprattutto) e sindrome metabolica
CHD tutte
CHD morte o MI
Angina
1.33 (1.04-1.69)
1.56 (1.12-2.17)
1.43 (1.07-1.90)
p=.04
p=.02
p=.03
CHD 37-49 anni
CHD 50-60 anni
1.68 (1.17-2.42)
1.13 (0.79-1.63
p= .01
p=.51
Sindrome metabolica 1.72 (1.26-2.25)
Ipertensione
1.13 (0.91-1.39)
< Colesterolo HDL
1.32 (1.03-1.68)
> Trigliceridi
1.33 81.06-1.69)
> Glicemia
1.40 (1.08-1.80)
< Attività fisica
1.33 (1.00-1.78)
Siegrist 2014 p.c.
*Iso-strain (job strain + low support) vs. no strain
G Costa - UniMI
Stress lavoro-correlato e disturbi psichici
(Stansfeld & Candy, SJWEH 2006)
• Disturbi psichici (ansia, depressione, disturbi umore,
fobie, dist. ossessivo-compulsivo)
• 11 studi (1994-2005): >12 mesi, >200 pax
•
•
•
•
•
Carico psicologico
Job strain:
Social support:
ERI:
Job Insecurity:
OR = 1.39 (1.15-1.69)
OR = 1.82 (1.06-3.10)
OR = 1.32 (1.21-1.44)
OR = 1.84 (1.45-2.35)
OR = 1.33 (1.06-1.67)
G Costa - UniMI
Psychosocial risk factors and risk of depression
(Bonde, Occup Environ Med 65, 2008)
•
•
•
•
Review sistematica su 16 studi su circa 63000 lavoratori
Depressione maggiore definita con criteri clinici e/o con scala di sintomi
Follow-up da 1 a 13 anni
Studi molto eterogenei
•
•
•
•
•
•
job demand:
job control:
social support:
organizational injustice:
bullying:
effort/reward imbalance:
OR = 1,31 (1,08-1,59),
OR = 1,20 (1,08-1,39)
OR = 1,44 (1,24-1,68)
OR = 1,4 (1,0-2,4)
OR = 2,3 (1,5-3,,69)
OR = 1,98 (1,78-2,20)
G Costa - UniMI
Relazione tra
job strain
e depressione
14 studi epidemiologici
7 Diagnosi clinica
7 Scala di Depressione
Netterstrom et al.
Epidemiologic Reviews
2008
G Costa - UniMI
Approccio multi-dimensionale allo stress
Esaurimento
(malattia)
malattia)
lungo--termine
lungo
medio--termine
medio
breve termine
effetti negativi
coping
reazioni (strain)
stressors
Psico--fisiol Sociale
Psico
Salute
Differenti approcci di analisi, valutazione ed intervento
• DIMENSIONE DI GRUPPO
DIMENSIONE INDIVIDUALE
• Rilevanza epidemiologica • Plausibilità biologica
• Frazione eziologica
• Diagnosi probabilistica
• Implicazioni sociali
• Valore prognostico
• Sorveglianza
occupazione/sociale
• Diagnosi di malattia
professionale o jobjob-related
• Ergonomia
• Terapia/Compensazioni
• Indicazioni a strategie di
prevenzione primaria
• Indicazioni a strategie di
coping
• COSTO / EFFICACIA
• RISCHIO / BENEFICIO
Problemi di causalità inversa
Stress Lavoro-correlato
Effetto indiretto
Fattori
di rischio
Es. obesità, fumo,
sedentarietà,
LDL-Colesterolo
Fattore eziologico
trigger
Fattore prognostico
Processi
preclinici
Manifestazioni
patologiche
Es. aterosclerosi,
flogosi endotelio
Es. angina,
infarto, ansia,
depressione
Mortalità
Fattori confondenti, bias
Stress Lavoro-correlato
Kivimaki et al. 2006, mod
G Costa - UniMI
Modificazioni epidemiologiche
CONDIZIONI DI LAVORO
•
•
•
•
•
•
legislazione
tipologie di lavoro
misure preventive
carico fisico / psichico
formazione
relazioni
CONDIZIONI DI VITA
•
•
•
•
•
•
•
•
aspettativa di vita
percezione di salute
stato socio-economico
alimentazione
condizioni fisiche
abitazione
trasporti
servizi sociali
G Costa - UniMI
Bias e Fattori di confondimento
• Studi trasversali vs. longitudinali
• Grandezza, composizione e caratteristiche
dei gruppi
• Metodi e tipologia degli investigatori
• Definizione e criteri di valutazione
• Quantità e qualità di «esposizione»
• Evoluzione del concetto di salute e volontà di
registrazione
• Storia naturale e rilevanza epidemiologica
della malattia
• Effetti della sorveglianza sanitaria, terapia,
riabilitazione e misure preventive
G Costa - UniMI
“Moderatori/modificatori” di effetto
• Età, genere, stili di vita
• Personalità
– Introversione/estroversione, Nevroticismo, Senso di Coerenza,
– Type A behaviour, Hardiness, Locus of control, etc.
• Atteggiamenti comportamentali
– Competitività, Overcommitment
• Coping strategies
– Attive / Passive
• Condizioni di salute
Giovanni Costa
DISTURBO POST-TRAUMATICO CRONICO DA STRESS
(DSM-5: Criteri di PTSD (American Psychiatric Association, 2013)
A: fattore di stress: la persona è stata esposta a: morte, minacciato di morte, reale
o minacciato gravi lesioni, o violenza sessuale reale o minacciata.
Ripetuta o esposizione indiretta estrema a dettagli avversi dell'evento, di solito
nel corso del lavoro
B: sintomi di intrusività/reviviscenza: (almeno uno richiesto)
C: sintomi di evitamento: (almeno uno)
D: alterazioni negative di cognizione e umore: (almeno due)
E: alterazioni di iperattivazione e iperreattività: (almeno due)
F: durata: persistenza dei sintomi (iB, C, D, ed E) per più di un mese.
G: significato funzionale: disagio significativo o menomazione funzionale (sociale,
occupazionale).
H: esclusione: disturbo non è dovuto ai farmaci, uso di sostanze, o altre malattie.
Specificare se: Con sintomi dissociativi: depersonalizzazione, derealizzazione
Con espressione ritardata.
La diagnosi completa non è soddisfatta fino ad almeno sei mesi dopo il
trauma, anche se l'insorgenza dei sintomi può verificarsi immediatamente.
Fattori predittivi di insorgenza e gravità del DPTS cronico
Pre-trauma:
precedenti eventi di vita traumatici
disturbi psicologici e psichiatrici coesistenti
caratteristiche personologiche (nevroticismo)
Peri-trauma:
prossimità con l’evento
gravità del trauma
risposte emozionali disfunzionali (dissociazione, panico)
percezione di minaccia di vita
impotenza percepita
Post-trauma:
insorgenza di disturbo da stress acuto
mancanza/insoddisfazione di sostegno sociale ed emotivo da
familiari, amici, colleghi, organizzazioni
N.B.: Le percezioni e le reazioni emotive delle vittime (ad es.
intensa paura, orrore e impotenza) possono essere più predittive
del decorso clinico conseguente rispetto a circostanze oggettive
dell'evento critico
Sindrome del Burnout
Esaurimento emotivo:
emotivo sentirsi emotivamente sovraccaricato dal lavoro,
logorato e svuotato di energie
Depersonalizzazione: approccio freddo, distaccato e impersonale verso
Depersonalizzazione:
le persone, cinismo
Diminuito senso di realizzazione personale:
personale: sentimento di indeguatezza
professionale e di scarsa competenza o fallimento sul lavoro
Definizione basata essenzialmente su questionari di auto-valutazione
(MBI, SMBQ, OLBI, CBI, SBI) con finalità di screening
Continuum (cut-off arbitrari)
Diagnosi differenziale: spesso associata a depressione, sindrome da
fatica cronica, alessitimia
Associazione con malattie cardiovascolari, muscoloscheletriche,
cutenee, allergiche, dislipidemia e diabete
Sindrome del Burnout
L’ ICD-10 (International Classification of Diseases) lo etichetta
come «work-related neurasthenia”
• disturbi persistenti con sensazione di stanchezza dopo sforzo
mentale lieve, o disturbi persistenti con sensazione di fatica e
debolezza fisica dopo minimo sforzo fisico;
• almeno due dei seguenti sei sintomi : dolori muscolari, vertigini,
cefalea tensiva, disturbi del sonno, incapacità di rilassarsi, o
irritabilità;
• il paziente non è in grado di recuperare dai sintomi per mezzo di
riposo, relax o divertimento;
• la durata del disturbo è di almeno tre mesi
mesi;
• Non si applicano criteri per eventuali disturbi più specifici
Sindrome del Burnout
Diagnosis if “burnout” or “exhaustion syndrome”
Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen, 2005)
• Sintomi fisiologici o mentali di esaurimento per almeno due
settimane
• Una essenziale mancanza di energia psichica, e sintomi come
difficoltà di concentrazione, diminuzione della capacità di far
fronte allo stress, irritabilità o labilità emotiva, disturbi del
sonno e / o dolore, vertigini o palpitazioni, che si verificano
ogni giorno nel corso di un periodo di due settimane
• I sintomi devono causare significativa sofferenza clinica, con
capacità di lavoro ridotta, e
• I sintomi non devono essere legati ad altra diagnosi
psichiatrica, abuso di sostanze o altra diagnosi medica
Sindrome del Burnout
Il DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) lo
descrive come “mental adjustment disorder”
•
disturbi dell'adattamento sono caratterizzati da "sviluppo di sintomi
emotivi o comportamentali clinicamente significativi in risposta ad un
fattore di stress o fattori di stress psicosociale identificabili.
•
I sintomi si devono sviluppare entro 3 mesi dalla comparsa del fattore di
stress e , "per definizione, un disturbo di regolazione deve risolvere entro
6 mesi dalla fine del stressor".
•
Il DSM-IV distingue sei sottotipi di disturbi dell'adattamento: umore
depresso, ansia, misto ansia/depressione, disturbi comportamentali,
misto emotivo/comportamentale, aspecifico
•
La definizione del sottotipo a-specifico è la più simile alla definizione di
esaurimento: "reazioni disadattive (ad esempio, disturbi fisici, ritiro
sociale, dal lavoro o inibizione) a fattori di stress psicosociale che non
sono classificabili come uno dei sottotipi specifici del disturbo di
regolazione".
Il DSM-V non lo considera come un disturbo distinto
Disturbi dell’adattamento (“un dilemma diagnostico”)
diagnostico”)
Mal definiti
Sovrapposti a molte altre condizioni
condizioni//disfunzioni
disfunzioni//patologie
somatiche,, psichiche
somatiche
psichiche,, miste
Sintomatologia non specifica
Normale
Disturbi
dell’adattamento
Patologia
Ambulatorio «stress e disadattamento lavorativo» (Anno 2014)
575 persone, 43% uomini, 57% donne
settori
%
agricoltura
alberghi e ristorazione
attività libero-professionali
amministrazione pubblica e vigilanza
commercio al dettaglio
commercio all'ingrosso
costruzioni/edilizia
forniture di energia acqua e rifiuti
Forze armate
istruzione
manifatturiero
sanità
servizi di pulizie e mense
servizi di telecomunicazione
servizi finanziari, assicurativi, informatici
trasporti
Altri (Disoccupati, Pensionati)
TOTALE
0,77
6,35
4,02
13,78
4,64
4,49
7,43
2,32
4,02
5,73
2,17
15,17
3,72
8,05
10,38
4,49
2,47
100
G Costa - UniMI
Ambulatorio «stress e disadattamento lavorativo» (Anno 2014)
G Costa - UniMI
G2 = Reazioni a stress lavoro-correlato
Classificazione diagnostica
19
Disturbi emotivi misti a stress lavorocorrelato
Disturbi emotivi misti a dominanza
depressiva stress lav-cor
Significativo disagio al di là del
prevedibile per esposizione a
fattori v. “mobbizzanti”
54
27
Disturbi emotivi misti a dominanza
ansiosa sress lav-cor
Richieste dell' ambiente lavorativo
che superano la capacità del
soggetto di affrontarle e controllarle
G1 = DDA - Disturbi dell' adattamento
17
12
26
45
Disturbi emotivi misti di adattamento a
dominanza depressiva di grado
moderato/severo
Disturbi emotivi misti di adattamento di
lunga durata
Disturbo dell'adattamento con reazione
emotiva mista
Reazione emotiva mista a evento
traumatico
G3 = Altro (slatentizzazioni,
patologie psichiatriche, plurifattoriali)
13,6
49,7
Patologie psichiatriche
Plurifattoriali
33,9
17,7
36,7
48,4
G1 = DDA - Disturbi dell' adattamento
G2 = Reazioni a stress lavoro-correlato
G3 = Altro (Slatentizzazioni, patologia psichiatrica, plurifattoriali
Slatentizzazioni
Associazione tra
Criticità e Classificazione diagnostica
Disfunzionalità, lacune
organizzativo gestionali
χ 2=85,9**
G
Riduzione delle
abilità adattative
χ 2=2,77***
Tale criticità si presentano egualmente
distribuite nelle rispettive sottodivisioni
delle diagnosi di Gruppo 3.
A
Costrittività
organizzativo gestionali
χ 2=1,95***
B
Conflittualità
interpersonali
χ 2=63,88**
F
Psi
G3
Stress
DDA
G2
Non valorizzazione delle
competenze acquisite
χ 2=18,54*
G1
C
Avversatività
interpersonali subite
χ 2=2,07***
E
D
Svilimento del ruolo e delle 2
χ =69,58**
competenze acquisite
Tali criticità si presentano egualmente
distribuite nelle rispettive sottodivisioni
delle diagnosi di Gruppo 1.
