Ospedalizzazione per complicanze a breve e lungo termine in

OSPEDALIZZAZIONE PER COMPLICANZE A BREVE E LUNGO TERMINE IN
PAZIENTI DIABETICI
Razionale
Il diabete mellito è uno dei maggiori problemi sanitari dei paesi economicamente evoluti e la cui
prevalenza è in continuo aumento. È un disordine metabolico caratterizzato da iperglicemia cronica
con alterazioni del metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle proteine derivanti da difetti della
secrezione e/o dell’azione dell’insulina. Si distinguono essenzialmente 2 forme di diabete mellito:
-
il diabete di tipo 1, precedentemente noto come insulino-dipendente, che colpisce per lo più
bambini e giovani adulti, anche se può esordire a qualsiasi età, richiede un trattamento insulinico
sin dall'inizio ed è causato dall'interazione fra predisposizione genetica e fattori ambientali;
-
il diabete di tipo 2, precedentemente noto come non insulino-dipendente, che è caratteristico
dell'età adulta – senile, anche se in aumento tra gli adolescenti, e rappresenta circa il 90% dei casi di
diabete diagnosticato.
Il paziente affetto da diabete mellito può andare incontro a numerose complicanze.
Le complicanze a breve termine del diabete (chetoacidosi, iperosmolarità e coma) possono derivare
da una gestione non appropriata della malattia, da un’errata somministrazione di insulina o una
scarsa compliance del paziente alla dieta. Le complicanze a lungo termine derivano invece da uno
scarso controllo a lungo termine della malattia e comprendono essenzialmente complicanze
circolatorie periferiche, la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia diabetica. Una complicanza che
determina un sostanziale scadimento della qualità della vita del paziente diabetico è rappresentata
dall’amputazione degli arti inferiori. L’intervento di amputazione è eseguito più frequentemente in
soggetti che hanno una storia di gestione della patologia non ottimale; viceversa, un appropriato
controllo glicemico a lungo termine, l’educazione all’autogestione della malattia, la cura dei piedi
sono alcuni degli interventi in grado di ridurre l’incidenza di infezione, neuropatia e malattia
microvascolare implicati nella comparsa di gangrena (1-4).
L’ospedalizzazione per complicanze del diabete in pazienti diabetici è usato come misura di esito
dell’intero processo di assistenza e di gestione del paziente diabetico (“ospedalizzazione evitabile”)
(5-9).
PROTOCOLLO OPERATIVO
Le ‘date’ relative agli intervalli di osservazione suggeriti in questo protocollo possono essere
modificate dalle Regioni partecipanti alla sperimentazione in base alla disponibilità e
all’aggiornamento dei propri sistemi informativi sanitari. Tuttavia, per un coerente confronto
dei risultati, è necessario utilizzare la stessa durata del periodo di follow-up e gli stessi criteri
per la selezione della popolazione affetta da Diabete.
- Definizione
Tasso di ospedalizzazione per complicanze a breve e lungo termine del diabete.
- Numeratore: ricoveri ordinari per acuti, con dimissione tra il 1 gennaio 2013 ed il 31 dicembre
2013, per complicanze a breve e lungo termine del diabete.
- Denominatore: popolazione assistita e vivente al 31 dicembre 2012 (definita come data indice)
affetta da diabete.
- Sistemi informativi
Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero, la Farmaceutica territoriale, il Sistema
informativo dei farmaci in erogazione diretta, l’Archivio delle esenzioni ticket, un Sistema
informativo per l’accertamento dello stato in vita, l’Anagrafe degli assistiti.
- Intervalli di osservazione
• Il periodo di follow-up per la valutazione dei ricoveri per complicanze a breve e lungo termine del
diabete ha inizio con la data indice e termina con la data del primo dei seguenti eventi: occorrenza
dell’esito in studio o decesso (censoring), fino a un massimo di 12 mesi successivi alla data indice.
Selezione della coorte di pazienti diabetici
Sono considerati come casi di diabete tutti i soggetti con età maggiore o uguale a 35 1 anni, vivi,
residenti e assistiti nella Regione al 31 dicembre dell’anno di stima, che soddisfano i criteri di
inclusione di seguito riportati:
• dal Sistema informativo ospedaliero, inclusivo della mobilità passiva, si selezionano i dimessi, in
regime ordinario, con diagnosi principale o secondaria di diabete (ICD-IX-CM: 250.XX) nell’anno
di stima o nei cinque anni precedenti. Per la mobilità la ricerca è ristretta ai cinque anni precedenti
la stima;
• dall’archivio delle Prescrizioni Farmaceutiche (Farmaceutica territoriale e farmaci ad erogazione
diretta) si selezionano i soggetti con un consumo cronico (definito come consumo di almeno 2
prescrizioni in un anno) di farmaci antidiabetici (ATC=A10) in almeno uno dei tre anni precedenti
l’anno di stima;
• dall’archivio delle esenzioni si selezionano i soggetti con un codice di esenzione per diabete (013)
attivato precedentemente al periodo in cui si effettua la stima.
1
Vengono esclusi i pazienti con meno di 35 anni in quanto si tratta, nella quasi totalità, di Diabete di Tipo1 (insulinodipendente), caratterizzato da bassa numerosità e gravità clinica tale da portare questi malati ad essere seguiti da centri
specialistici che garantiscono uniformità di cure, due condizioni che producono stime instabili e scarsa variabilità.
- Criteri di esclusione
 Pazienti non residenti nella regione in studio all’inizio del periodo di follow-up.
 Pazienti con età < 35 anni alla data indice.
 Pazienti che non risultano sempre presenti nell’anagrafe degli assistiti durante il periodo di
follow-up.
 In base alla tipologia di confronto effettuato (vedi “attribuzione dell’esito”), pazienti che hanno
cambiato ASL, Distretto o Provincia di residenza durante il periodo di follow-up.
Definizione dell’esito
Complicanze a breve termine. Diagnosi principale: 250.1, 250.2, 250.3
Oppure
Complicanze a lungo termine. Diagnosi principale o secondaria: 250.4 - 250.9
Oppure
Diagnosi specifiche di complicanze macro e micro angiopatiche. Diagnosi principale o secondaria:
 410 - 414 (Cardiopatia Ischemica)
 430 - 438 (Malattia cerebrovascolare)
 440 - 448 (Arteriopatia)
 580 - 589 (Nefrite, sindrome nefrosica, e nefrosi)
 362.0, 362.1, 362.2, 362.3, 362.4, 362.5, 362.6 (Retinopatie)
Oppure
Amputazione degli arti inferiori.
Diagnosi (principale o secondaria): 250
e
intervento principale o secondario: 84.1 (esclusi: diagnosi principale o secondaria di amputazione
traumatica: 895.0, 897.1, 895.1, 897.2, 896.0, 897.3, 896.1, 897.4, 896.2, 897.5, 896.3, 897.6,
897.0, 897.7).
- Criteri di esclusione per la definizione dell’esito
 Presenza di MDC 14 e MDC 15.
Attribuzione dell’esito: tre scenari possibili
 L’esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di assistenza2.
 L’esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di residenza.
 L’esito viene attribuito alla Provincia di residenza.
Controllo del confondimento
L’indicatore nella sua versione grezza non è adatto ad effettuare confronti tra realtà territoriali
diverse, essendo fortemente influenzato dalla differente distribuzione delle caratteristiche
demografiche come l’età o il genere. Per ovviare a questo problema si procederà con
l’aggiustamento per età (classi di età: 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84) e genere mediante il metodo
diretto.
Bibliografia
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collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with
the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2013; 34(39):
3035-87.
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Version 3.1, 2007. Disponibile al sito:
http://www.qualityindicators.ahrq.gov/pqi_download.htm
2
La possibilità di effettuare le analisi per Distretto e ASL di “effettiva” assistenza dipende dai sistemi informativi
disponibili. E’, infatti, necessario attribuire al paziente il Medico di medicina generale e, di conseguenza, il Distretto e
la ASL del medico.
6. Gibson OR, Segal L, McDermott RA.A systematic review of evidence on the association
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