Utero : imaging RM dei tumori della cervice Autore

REGIONE SICILIANA
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”
PALERMO
DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE “
SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Ospedale Civico e Benfratelli
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)
Imaging
del carcinoma della cervice uterina
Vincenzo Alessi
L’Imaging nei tumori maligni della cervice
• Rx Torace
• Urografia
• Clisma del colon
• Ecografia
• Linfografia
• TC
• RNM
• PET
Non spetta all’imaging il riconoscimento di queste forme,che di
solito sospettate ed evidenziate clinicamente e diagnosticate
istologicamente.
Ruolo essenziale dell’
dell’imaging
imaging :
• Stadiazione
Stadiazione:: bilancio di estensione locale e a distanza
per l’opzione teratera-peutica (chirurgia,radioterapia,
chemioterapia)
• Follow
Follow--up dopo trattamento con eventuale ricerca
delle complicanze, recidive e metastasi
Stadiazione Clinica
FIGO
0 - T.in situ o preinvasivo
IA -T. microinvasivo (< 7mm
in orizzontale)
IB - T. macroinvasivo(> 7mm
in orizzontale)
IIA - Estensione al corpo di
utero o al 1/3 sup. di vagina
IIB - Estensione parziale ai
parametri (non idronefrosi)
IIIA - Estensione al 1/3 inf.
vagina
IIIB - Estensione completa ai
parametri e/o idronefrosi
IVA - Estensione a vescica e/o
retto ed alla parete pelvica
IVB . Estensione a distanza
(linfonodi, metastasi)
C
H
I
R
U IA
R
G
I
A
R
A
D
I
O
T
E
R
A
P
I
A
C
H
E
M
I
O
T
E
R
A
P
I
A
IB
IIA
IIB
IVA
IIIB
La stadiazione mira a stabilire quanto il T. sia esteso in senso longitudinale,
quindi verso l’utero e la vagina (stadi fino al IIIA) , in senso trasversale con
invasione o meno dei parametri e degli ureteri distali, (stadi fino al IIIB), o in
senso sagittale, quindi verso la vescica ed il retto (ovvero stadio IVA), e
l’eventuale estensione ai linfonodi e a distanza (stadio IVB). Pertanto la
stadiazione deve basarsi necessariamente su immagini assiali e sagittali.
Ciò ai fini di scegliere una terapia adeguata al trattamento del tumore.
Nelle forme fino al IIA infatti prevale la chirurgia (isterectomia radicale)
associata alla linfadenectomia. con qualche ruolo della radioterapia pre o
post-operatoria nelle forme più estese, anche se confinate alla cervice.
Nelle forme dal IIB prevale la radioterapia, con qualche ruolo della
chirurgia.
Allo stadio III si utilizza la radioterapia transcutanea + l’endocavitaria.
Stadiazione Clinica e corrispettivo TC-RM
FIGO
0 - T.in situ o preinvasivo
IA -T. microinvasivo (< 7mm in
orizzontale)
IB - T. macroinvasivo
(estensione superiore a IA)
IIA - Estensione al corpo di
utero o al 1/3 sup. di vagina
IIB - Estensione parziale ai
parametri(non idronefrosi)
IIIA - Estensione al 1/3 inf.
Vagina
IIIB - Estensione completa ai
parametri e/o idronefrosi
IVA - Estensione a vescica e/o
retto ed alla parete pelvica
IVB . Estensione a distanza
(linfonodi, metastasi)
TC
RM
Nessun reperto
Nessun reperto
Tumore iperintenso
Da nessun reperto ad
un aumento volumetrico
della cervice.
Tumore iperintenso
delimitato da stroma
ipointenso
Solo nel 50% dei casi il
tumore si differenzia in
densità rispetto allo
stroma ed al parametrio
adiacente
Scomparsa anche
parziale della
delimitazione stromale
estensione al 1/3 inf.
della vagina
Estensione completa ai parametri,idronefrosi
estensione a vescica e/o retto
estensione a distanza (linfonodi, metastasi)
La TC si è rivelata una metodica non adeguata nella valutazione
degli stadi iniziali, in quanto può non mostrare alcun reperto o
limitarsi a mostrare un aumento di volume della cervice, e soltanto
nel 50% dei casi e dopo somministrazione di mdc può mostrare una
densità differenziale tra il tumore ed il tessuto miometriale o
stromale.
La RM è invece accurata nel riconoscere il tumore e nel definirne la
sede e l’estensione, sin dallo stadio IA o microinvasivo per
dimensioni attorno ai 5 mm, in cià dimostrando un’accuratezza che è
superiore al 90%. Ciò nella maggior parte dei casi limitandosi alla
valutazione dell’immagine in T2W e solo in qualche caso ricorrendo
a quella in T1 con mezzo di contrasto.
In realtà dunque fino allo stadio IIIA vi è una netta prevalenza della
RMN. Oltre questo stadio le due metodiche,TC e RNM, si
equivalgono e di ciò bisogna tenerne conto perché la RM è più
costosa e meno disponibile.
Ruolo delle metodiche
Ruolo di Rx Torace, Urografia e Clisma superato dalla TC ed RM
Ruolo limitato dell’Ecografia:
• Contributo al riconoscimento del tumore ( aumento volumetrico della cervice di
idrometra da ostruzione neoplastica cervicale)
• Contributo alla stadiazione in caso di riconoscimento dell’idronefrosi, di
individuazione di localizzazioni metastatiche
Ruolo limitato della TC :
• Insufficiente per il riconoscimento e la stadiazione delle forme circoscritte alla
cervice (il 50% dei tumori sono isodensi rispetto allo stroma).
• Utile solo negli stadi avanzati (uroTC, metastasi a distanza, piano di radioterapia,
biopsia percutanea).
• sovrapponibile alla RM nella ricerca delle adenopatie
Ruolo fondamentale della RM, ma meno essenziale allo stadio IV
Ruolo della ETG
37HU
SMDC
84 HU
L’ETG può dare rilievi morfologici (aumento di
volume) ed ecostrutturali (iperecogenicità). La TC
sdmc da solo rilievi morfologici, ma dopo mdc solo
nel 50% dei casi può far distinguere il miometrio
(f.rossa) dall’area centrale neoplastica (f.bianca)
con per una differente entità della presa del mdc.
MDC
.64 HU
Ruolo della TC
La TC nel 50% dei casi da solo rilievi di tipo morfologico, quali la dilatazione della
cavità uterina in presenta di una neoplasia del collo, e l’aumento volumetrico di
questo.
Ospedale CIVICO Palermo
UroTC. Volume rendering con sottrazione automatica dell’osso e visione secondo
diversi punti di vista.
L’Urografia, ma molto meglio l’UroTC, come in questo caso, è in grado di discriminare le forme
ad indicazione chirugica (quelle dove non è presente idornefrosi) dalla forme che a partire dallo
stadio III sono di indicazione radioterapica. In questo caso la ricostruzione multiplanare
secondo la linea rossa ci dimostra che l’infiltrazione dei parametri non interessa i tratti terminali
degli ureteri.
Radiologia Ospedale Civico PA
In questo caso la TC dopo mdc documenta l’ipodensità della formazione
neoplastica (freccia bianca) e l’infiltrazione dei parametri con infiltrazione
delle porzioni terminali degli uretereri (frecce rosse)
Ospedale CIVICO Palermo
UroTC. Il Volume Rendering 3D (quadro normale) anche senza sottrazione dell’osso da una
ottima visualizzazione delle vie urinarie. I tratti terminali degli ureteri in questo caso sono
nascosti dalla vescica; ma se si adotta la visione posteriore, eventualmente tagliando il
sacro, possono essere ben valutati. La MIP dimostra bene l’idronefrosi da infiltrazione
dell’uretere in sede terminale, il che è sufficiente a stadiare dal III B in poi.
RMN
• E’ la metodica migliore per la stadiazione del cancro della
cervice
• Ha una elevata capacità di rilevare le alterazioni a carico
dei tessuti molli e di individuare le lesioni di dimensioni
ridotte.
• a differenza della TC individua le lesioni, non solo per la
presenza di alterazioni morfologiche, ma soprattutto per la
presenza nelle sequenze T2 W (senza mdc) di
modificazioni del segnale correlabili la presenza ed il
tipo di lesione.
L’imaging RM in T2 consente una
valutazione ottimale della estensione
locale del tumore, molto più precisa di
quella clinica, consentendo una migliore programmazione del trattamento
terapeutico (chirurgico, radioterapico
e/o chemioterapico)).
L’unica altra sequenza che può essere
utile è la T1 con mezzo di contrasto
contrasto..
M
T
E
retto
vescica
vagina
Segnale RM dei TUMORI EPITELIALI in T2W
vescica
tumore
stroma
T2
retto
Facilità di riconoscimento del tumore in T2 : il tumore è
lievememnte iperintenso, lo stroma è ipointenso, il piano di clivaggio
adiposo (freccia rossa) notevolmente iperintenso.
T2
T1mdc
Facilità di riconoscimento del tumore (confronto tra T2 e T1mdc). Si
può notare che la lesione è visibile in T2 sotto forma di aumento
volumetrico con deformazione del collo dell’utero con lieve iperintensità,
che trova conferma nella lieve presa di contrasto in T1mdc.
Segnale dei TUMORI NON EPITELIALI in T2W
T2
ADENOMA
Lesione multicistica con componenti
solide nel contesto dello stroma
IPERPLASIA ENDOCERVICALE
massa multicistica
Segnale dei TUMORI NON EPITELIALI in T2W
T2
T1
POLIPO CISTICO CERVICALE
- massa multicistica nel canale cervicale - -
T1
T2
CISTI DI NABOTH
sviluppo nel contesto dello stroma; debolmente iperintense in T1, iperintense in T2,
D.D con TUMORI NON EPITELIALI
T2
T2
TUMORE NEUROENDOCRINO (carcinoide)
- massa iperintensa in T2 delimitata dallo stroma -
T2
LINFOMA
- massa ipointensa in T2 con disomogeneo CE in T1 mdc -
T1mdc
T1 smdc
T2
MELANOMA : tumore ipointenso in T2 ed
iperintenso in T1 senza mdc. E’ l’unica neoplasia
che ha questo segnale nelle due sequenze.
T2
LEIOMIOMA CERVICALE
massa lievemente e disomogerneamente iperintensa in T2 ;
immagini di vuoto di segnale vascolare in T1
T1
Stadiazione RM
IA
Stadio IA : la neoplasia ha un diametro inferiore a 7 mm,
Stadiazione RM
Vescica
IB
Vescica
Stadio
IB
Massa
iperintensa
protrudente (>7mm) nel fornice posteriore della vagina circondata da un
cercine ipointenso continuo (stroma).
Stadio IB : in T2 tumore è iperintenso e si estende lungo il margine
posteriore (frecciaa nera); in T1mdc si conferma l’estensione del tumore
T2
T1mdc
Stadio IB : in T2 tumore iperintenso con stroma non interrotto(freccia) ; In
T1 mdc presa di contrasto del tumore (freccia)
Stadiazione RM
IB
T2
Stadio IB : in T2 tumore iperintenso esofitico (a cavolfiore), impiantato sul
labbro posteriore della portio senza estendersi al corpo dell’utero; stroma
non interrotto (frecce),
Stadiazione RM
IIA
T2
Stadio IIA : massa endofitica iperintensa in T2 con identificazione di uno
stroma ipointenso normale (freccia verde).
Presenza di linfonodo
otturatorio (freccia rossa) risultato negativo all’istologia.
T2
T2
Il tumore iperintenso (freccia bianca) è delimitato dallo stroma (freccia
nera), ma non si tratta di IB, bensì di un IIA perché in sagittale si estende
lungo la parete posteriore del corpo dell’utero, deformando la cavità uterina
N.B. Per la dimostrazione del grado di estensione longitudinale è necessaria l’immagine in
sagittale, che in questo caso dimostra anche la mancata interruzione dello stroma (freccia
verde)
T2
T2
Delimitazione stromale ma estensione al corpo dell’utero (stadio IIA).
Presenza di Cisti di Naboth (frecce)
Stadiazione RM
IIA
vescica
o
IIB?
T2
In sagittale T2 può apprezzarsi il tumore iperintenso rispetto al miometrio
estendentesi al corpo uterino. La valutazione in assiale sarebbe necessaria per
escludere il IIB (infiltrazione dei parametri). Le frecce rosse indicano l’integrità dei
piani di clivaggio grassosi con la vescica ed il retto.
Stadiazione RM
Cisti ovarica
IIB
Vescica
Stroma interrotto
T2
Clivaggio vescico-uterino
Stadio IIB. Massa endofitica iperintensa che rimpiazza la cervice con
parziale interruzione dell’anello stromale. Coesiste cisti ovarica.
T1
T2
Stadio II B : irregolarità dell’interfaccia tra tumore e parametri
Stadiazione RM
IIB
T2
Stadio IIB : massa iperintensa in T2 occupante la cervice con
invasione parametriale bilaterale a ridosso dei vasi
Stadiazione RM
idrometra
T2
T2
Stadio IIB: invasione bilaterale del parametrio senza raggiungere
la parete pelvica (testa di frecce) ; Idrometra secondaria ad ostruzione
neoplastica della cervice.
Stadiazione RM
IIIA
Stadio IIIA : tumore esteso al
terzo inferiore della vagina (freccia
rossa).
T2
Stadiazione RM
IIIA
T2
Stadio IIIA :
massa iperintensa in T2 invadente i fornici vaginali
anteriori e posteriori e il terzo inferiore della vagina (freccia nera).
Conservati appaiono i piani di clivaggio con la vescia ed il retto (frecce
rosse).
Stadiazione RM
IIIB
Stadio IIIB : estensione della massa iperintensa, all’utero ed alla parete
vaginale (sez sagittale), ai parametri (sez.assiale) ed ispessimento della
parete muscolare della vescica ; ureteronefrosi con stop iuxtavescicale.
T2
STADIO IIIB . Infiltrazione dell’uretere
con idronefrosi, stop iuxtavescicale,
con iperintensità dei tessuti circostanti
da edema periureterale (freccia).
Stadiazione RM
Stadio IVA : tumore invadente il retto e la vescica. Ampia massa
iperintensa in T2 invadente i fornici vaginali e la parete posteriore
della vescica.
T2
T2
Infiltrazione della vescica visibile in
T2 ed in T1mdc (frecce)
T1 mdc
T2
Stadio IVA - Tumore invadente la parete posteriore della vescica : la
parete muscolare ipointensa della vescica a livello della neoplasia (frecce)
risulta interrotta . Presente il piano di clivaggio con il retto (freccia rossa).
T2
T2
Invasione del retto : T2 assiale e sagittale(frecce).
T1mdc
Invasione
ureteri
T1mdc
delle
vescica
e
degli
Invasione della vescica e del
retto
T1mdc
Stadio IVA. Massa necrotica estendentesi al parametrio dx ed
infiltrante la parete posteriore dx della vescica, con esclusione
funzionale del rene dx e modesta dilatazione delle vie urinarie di
sinistra.
Stadio IV : Invasione della parete pelvica, dei muscoli e del sacro
(frecce)
Stadio IVB : neoplasia cervicale con
reperto TC di linfonodi paraortici
(frecce) e di mts epatiche (frecce rosse)
Stadio IVB : MTS POLMONARI
Imaging delle linfoadenopatie
Stadio IB . Il linfonodo iliaco esterno
si rivelò di tipo infiammatorio
TC ed RM hanno la stessa accuratezza diagnostica e gli stessi limiti
legati ad una valutazione esclusivamente morfologica.
Imaging delle
linfoadenopatie
LINFOGRAFIA
Linfografia : presenza di difetto
di riempimento in un linfonodo
La linfografia prescinde dal criterio dimensionale
Stadio clinico IIB rivalutato IVB : linfoadenomegalie delle catene iliache esterne (testa di frecce) , alcune con aspetto necrotico (frecce), che
depone per la natura metastatica
Imaging delle linfoadenopatie
La PET ha aumentato la sensibilità della TC e della RM nella
individuazione delle MTS, ma il problema delle micrometastasi resta.
Linfonodo paraortico solitario
presenta captazione alla PET
fluorodeossiglucosio (FDG)
che
con
Imaging delle linfoadenopatie
Stadio clinico 1B,
rivalutato in IVB
VALUTAZIONE DEI LINFONODI PEVICI NEI TUMORI
MALIGNI DELL’UTERO
Veri
positivi
Falsi
positivi
Veri
negativi
Falsi
negativi
Sensibilità
Specificità
TAC
25
5
159
27
48
97
RM
29
15
147
15
54
90
PET
13
36(*)
126
40(*)
24,5
77,3
(*) tali valori sono determinati dal tracciante gli ureteri e nella vescica
RM falso neg / PET vero positivo
RM vero neg / PET falso positivo
Imaging delle complicanze
Linfocele bilaterale (L) che comprime la vescica ed
ematoma della parete addominale anteriore (frecce).
Imaging delle complicanze
Fistola tra retto e vescica dopo trattamento con radioterapia
Imaging delle complicanze
Sigmoidite dopo radioterapia
Imaging delle recidive
T2
Massa iperintensa nel fondo vaginale,
recidiva di stadio IB trattato con isterectomia
Imaging delle recidive
Recidiva a 14 mesi dopo
trattamento radioterapico risolutivo
T2
Imaging delle recidive
Recidiva di uno stadio clinico IB trattato con isterectomia
Imaging delle recidive
Recidiva dopo radioterapia
Imaging delle recidive
Recidiva dopo trattamento chirurgico: TC con mdc, che dimostra
l’invasione della parete pelvica e l’infiltrazione della vescica (freccia vuota)
Imaging delle recidive
Recidive a carico dei
linfonodi (otturatorio ed
aortocavale) dopo trattamento chirurgico (frecce)
SAG2
COR
SAG1
Linfoadeopatia metastatica otturatoria (freccia rossa). L’uretere a valle
(freccia bianca) è opacizzato per reflusso vescico-ureterale.
D.D. tra fibrosi e recidive
- ruolo di TC,RM e PET • Nelle immagini T2 W in generale la fibrosi è ipointensa e
la recidiva è iperintensa, con possibilità di falsi positivi per
presenza di flogosi, edema e necrosi
• L’acquisizione in T1 dopo MDC aumenta l’accuratezza
della metodica nell’individuare le recidive. Tuttavia rimane
la possibilità di una falsa positività dovuta alle modificazioni
dopo un recente trattamento con radioterapia.
• La TC offre la grossa opportunità di una biopsia guidata
nei casi dubbi.
• La PET è dotata di una elevata sensibilità e specificità
nell’individuazione di recidiva del processo neoplastico
Imaging della risposta alla terapia
T2
T2
Quadro normale dopo isterectomia per tumore. allo stadio IIA :
fondo vaginale e pareti a bassa intensità.
Imaging della risposta alla terapia
T2
T2
Stadio IB trattato con una dose di 45 Gy di radiazioni :risposta in
termini di dimensioni della neoplasia e di intensità di segnale.
La risposta avviene nell’arco di 3-9 mesi a seconda della
grandezza del tumore.
Imaging della risposta alla terapia
T2
Buona risposta alla radioterapia : controllo a 4 mesi
Imaging della risposta alla terapia
Controllo CT della linfoadenectomia : punti metallici ed
assenza di linfoadenomegalie
Imaging della risposta alla terapia
T2
Insuccesso della terapia : controllo a 2 mesi dal trattamento
(stesso segnale)
CONCLUSIONI
- La MR basale T2 W rappresenta la migliore modalità per
il riconoscimento del tumore ed il bilancio locale, la risposta
alla terapia ed il riconoscimento delle recidive; l’imaging
RM può essere potenziata dallo studio dinamico in T1W
con contrasto.
- MR e TC sono sovrapponibili sia nella valutazione delle
forme avanzate che nella ricerca del coinvolgimento
linfonodale. La TC è molto più rapida, è meno costosa, ma
utilizza mdc iodato e radiazioni.
- La TC trova maggiori indicazioni nello studio delle
complicanze e nell’esecuzione di biopsie guidate.
- La PET aumenta la sensibilità e specificità di queste
tecniche.