ENDOSCOPIA ED INTERVENTI ENDOSCOPICI L’ispezione interna del corpo umano, senza intervenire chirurgicamente, è sempre stato, fin dai tempi antichi, uno degli obiettivi della scienza medica. La possibilità di costruire strumenti molto piccoli e sottili (endoscopi, lenti, sonde) e la scoperta del laser consente oggi al medico di raggiungere, osservare e visualizzare quasi ogni organo interno e, quando è possibile, di trattarne immediatamente eventuali alterazioni patologiche. La maggior parte degli esami endoscopici, sono generalmente eseguiti senza la necessità d’anestesia locale: il rischio operatorio è minimo, ma il peso psicologico del paziente è abbastanza forte, perciò il personale infermieristico deve essere preparato acquisendo conoscenze tecniche, ma soprattutto gran sensibilità e maturità. Il campo d’impiego delle endoscopie si distingue: endoscopia = esame ottico d’organi mediante uno strumento speciale (endoscopio); interventi endoscopici= polipectomia, emostasi endoscopica, dilatazione di stenosi, l’impianto d’endoprotesi nell’esofago, il drenaggio delle vie biliari, la rimozione di corpi estranei dall’apparato gastrointestinale o da quello bronchiale, l’artroscopia, etc; Si elencano di seguito alcuni tipi d’endoscopia con i relativi organi bersaglio OTOSCOPIA ……………………….> condotto uditivo e timpano RINOSCOPIA………………………> cavità nasali LARINGOSCOPIA…………………..> laringe BRONCOSCOPIA……………………> bronchi, laringe, trachea LAPAROSCOPIA…………………….> addome ed organi interni ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA…………> esofago,stomaco,duodeno COLPOSCOPIA………………………> vagina,collo dell’utero CISTOSCOPIA………………………..> vescica ARTROSCOPIA ……………………..> articolazioni MEDIASTINOSCOPIA……………….> mediastino BRONCOSCOPIA Visualizzazione della trachea, dei bronchi e le loro diramazioni, mediante apparecchi a fibre ottiche (broncoscopio) introdotto per la cavità orale. L’utilizzo di tale tecnica è finalizzata per scopi : Diagnostici: per evidenziare affezioni dell’albero tracheo-bronchiale mediante osservazione diretta- per effettuare prelievi di campioni di muco, secrezioni, pus, tessuti, per eseguire esami batteriologici, citologici, istologici; Terapeutici: asportazione di corpi estranei, aspirazioni bronchiali, instillazioni di sostanze medicamentose; MATERIALE OCCORRENTE broncoscopio ed accessori richiesti; aspiratore da collegare al broncoscopio; contenitore etichettato per eventuale prelievo bioptico, con liquido di fissaggio; provette sterili; confezioni di vari farmaci che possono servire durante l’esame (cortisonici, emostatici, antibiotici); siringhe monouso, aghi, garze, salviette monouso; bacinelle reniformi; carrello per la rianimazione cardio-respiratoria; soluzione fisiologica sterile con deflussore; boccaglio ; fiale d’adrenalina; COMPITI DELL’INFERMIERE DI REPARTO preparazione psicologica del paziente informandolo sulla tecnica cui sarà sottoposto,lo si avviserà di stare digiuno dalla sera precedente l’esame e lo si inviterà ad astenersi dal fumo.Se si tratta di una donna, avvisarla di togliere smalto alle unghie e ombretto per controllare la circolazione periferica; invitare il paziente a svuotare la vescica; controllare che nella cartella clinica vi siano tutti gli esiti degli esami clinici richiesti; osservare il paziente e controllare i parametri vitali; controllare che durante la notte il paziente non abbia avuto problemi; accompagnarlo in barella nella sala endoscopica COMPITI DELL’INFERMIERE DI SALA ENDOSCOPICA Per eseguire una broncoscopia è necessario la presenza di due unità infermieristiche: Infermiere professionale collabora con il medico durante l’esame; Infermiere professionale che assiste il paziente; Descrizione e modalità d’intervento: accoglienza del paziente in modo rassicurante e disponibile; preparazione psicologica per fugare le ultime ansie e paure; accertarsi che il paziente sia digiuno; rimuovere eventuali protesi dentarie ed eventuali occhiali o lentine; praticare la premedicazione: 1fl. di valium ed 1fl. d’atropina per via intramuscolare; preparare i farmaci per l’anestesia locale; collaborare con il medico durante l’anestesia locale; in caso di paziente dispnoico,somministrare O2; aiutare il paziente a disporsi sul lettino e fargli assumere il decubito supino con il capo in iperdistensione; mettere al paziente il boccaglio; applicare una fleboclisi; durante l’esame controllare costantemente le condizioni generali ed i parametri vitali,avvertendo con tempestività il medico allorché vi fossero variazioni; collaborare con il medico porgendogli gli strumenti richiesti; collaborare con il medico per la preparazione e la raccolta dei campioni prelevati; tenere sempre pronti i farmaci di P.S.; durante la broncoscopia, se è eseguito un prelievo bioptico, il paziente dovrà posizionarsi su di un fianco che sarà quello dove è stata eseguita la biopsia,onde evitare che in un’eventuale emorragia, il sangue si espanda all’altro bronco; se il medico decide di effettuare un lavaggio bronchiolo-alveolare,l’IP. deve preparare una soluzione Fisiologica di cc.150, riscaldata a temperatura corporea (37°C).La soluzione è introdotta a piccole quantità con una siringa nel canale del fibrobroncoscopio e le stesse quantità sono subito aspirate e messe nelle apposite provette per essere inviate al laboratorio d’anatomia ed istologia patologica; tenere sempre preparate e pronte le fiale d’anestetico locale,perché l’introduzione dello strumento può provocare tosse al paziente che si può agitare e muoversi. Queste sostanze anestetiche vanno immesse,volta per volta nel canale del fibrobroncoscopico. DOPO L’ESAME Il paziente va tenuto sotto stretto controllo,prima di inviarlo nel reparto, con osservazione e rilievo dei parametri vitali. Si informerà il paziente che non potrà mangiare e bere prima che siano trascorse due ore dall’intervento; quando la tosse diminuirà efficacemente, solo allora si incomincerà a farlo bere. Di tutta questa procedura, si dovrà informare anche l’IP del reparto. Con l’invio del paziente al proprio reparto di provenienza, si provvederà alla pulizia della sala d’endoscopia ed al riordino del materiale. In reparto il paziente sarà tenuto sotto controllo per circa quattro ore, al fine di individuare tempestivamente le complicanze, tra le quali la più frequente è costituita dall’emorragia. Possono manifestarsi anche casi d’insufficienza respiratoria ed a volte anche fenomeni d’aritmia cardiaca. Inoltre, la presenza di piccole striature ematiche nell’espettorato, senza la comparsa di dolori è da considerarsi normale, specie se sono stati fatti prelievi bioptici. ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Tale indagine è la visualizzazione dell’esofago,dello stomaco e del duodeno,mediante fibroscopio introdotto attraverso la cavità orale. Gli scopi di quest’indagine sono: Terapeutici e Diagnostici Scopi diagnostici: esplorazione del lume esofageo; esplorazione della cavità gastrica; esplorazione del duodeno; visualizzazione d’alterazioni della mucosa Gastrica ,Esofagea,Duodenale; localizzazione di sedi d’eventuali emorragie; effettuare prelievi bioptici; incanulare la papilla di Water per la visualizzazione radiografica delle vie biliari,extraepatiche, e dei dotti pancreatici; Scopi Terapeutici: asportazione di corpi estranei dall’esofago o dallo stomaco; terapia sclerosante in caso di varici esofagee; asportazione di piccole neoformazioni(polipi); MATERIALE OCCORRENTE endoscopio flessibile boccaglio contenitori etichettati con liquido di fissaggio per prelievi bioptici; siringhe sterili monouso,garze,bacinella reniforme,tela cerata e traversa; flacone di fisiologica con deflussore e piantana; occorrente per anestesia locale: anestetico spray o compresse di valium; alcuni farmaci che devono essere somministrati su prescrizione medica: valium per sedare il paziente; atropina per ridurre le secrezioni e la motilità dei visceri in esame; buscopan o glucagone per ridurre la tensione muscolare del duodeno utile per l’osservazione endoscopica; POSIZIONE DEL PAZIENTE In endoscopia è dichiarato che la posizione da far assumere al paziente è quella laterale destra,in modo da favorire la progressione dello strumento. In realtà la posizione ideale è quella laterale sinistra,per poter meglio visualizzare la grande curvatura dello stomaco. Da tener presente che la progressione dell’endoscopio non avviene per gravità,ma è manovrata dall’endoscopista che ha grande facilità di manovra in quanto lo strumento è molto flessibile. Si ricorda che la posizione laterale destra si preferisce solo in caso d’emorragia. L’applicazione del boccaglio serve per mantenere la lingua. Il paziente trattato ambulatorialmente dovrà osservare,dopo l’esame, un digiuno di due ore ed in caso di biopsia il digiuno sarà protratto a sei ore. In questi casi, il paziente dimesso andrà a domicilio, si avviserà l’ammalato a non guidare ed a non fare sforzi eccessivi poiché si potranno avere infiammazioni alle mucose ed anche microlesioni emorragiche; pertanto ,egli dovrà osservare un riposo di 24 ore. COMPITI DELL’INFERMIERE DI REPARTO Quando il paziente è ricoverato in un reparto e deve essere sottoposto ad endoscopia, allora il personale infermieristico dell’unità operativa osserverà quanto segue: preparazione del paziente; controllo degli esami in cartella; assistenza al paziente prima e dopo l’intervento; tenere sempre pronto un carrello di P.S.; rilevazione dei parametri vitali; accertarsi che il paziente non abbia avuto problemi durante la notte; organizzare il trasporto del paziente all’unità endoscopica; accompagnarlo ed affidarlo all’infermiere endoscopista; La preparazione del paziente consiste in un approccio di tipo psicologico al fine di fugare i dubbi e le ansie che sempre accompagnano le persone sottoposte a queste indagini; pertanto sarà importante tranquillizzare la persona,fornendo informazioni certe e sicure e sui minimi rischi di questa indagine in quanto si useranno strumenti piccoli e flessibili e fornire assicurazioni sulla validità e competenza dell’equipe endoscopica. Anche una breve spiegazione anatomica sulle indipendenze delle vie respiratorie da quelle digerenti contribuirà a fugare gli ultimi dubbi del paziente,poiché il principale timore di questi è costituito dalla paura di soffocamento;inoltre,informandolo che l’effettuazione di una leggera anestesia locale faringea contribuirà ad eliminare tale sensazione. La preparazione psicologica permette di avere da parte del paziente una maggiore collaborazione. La sera prima dell’indagine il paziente potrà fare un pasto leggero oppure su indicazione medica osservare un digiuno di almeno 12 ore. Molto spesso si ricorre alla necessità di mettere al paziente un sondino naso-gastrico la sera prima, che sarà tolto un poco prima dell’indagine. Questo accorgimento si usa in pazienti che presentano un difficoltoso svuotamento gastrico od esofageo. COMPITI DELL’INFERMIERE NELL’UNITA’ ENDOSCOPICA ricezione del paziente in modo da rassicurante e disponibile; preparazione psicologica per fugare le ultime ansie; rimozione d’eventuali protesi dentarie mobili; accertarsi che il paziente sia stato digiuno da almeno 12 ore; aiutare il paziente ad assumere il decubito idoneo; praticare l’anestesia locale con spray o con compresse; sistemare la tela cerata e la traversa sotto la testa del paziente,avvolgerle intorno al collo; istruire il paziente,spiegandogli che durante l’esame dovrà collaborare con il medico e seguendo le sue indicazioni, dovrà ingoiare o respirare liberamente,dovrà a comando far fuoriuscire la saliva; a volte,occorre applicare una fleboclisi per la somministrazione di sedativi,antispastici o farmaci d’urgenza; osservare attentamente il paziente durante l’indagine e misurare i parametri vitali,poiché l’endoscopista è preso dall’osservazione endoscopica; Collaborazione attiva agli aspetti tecnici dell’indagine come: tenere il boccaglio in posizione corretta; manovrare lo strumento secondo le istruzioni del medico; fornire gli accessori richiesti( pinze bioetiche,spazzole per istologia); Dopo l’esame pulire la bocca del paziente dalle secrezioni fuoriuscite,adagiarlo sulla lettiga in decubito laterale, sorvegliarlo per circa 20 min. e rilevare i parametri vitali. Oltre a questi compiti assistenziali, l’infermiere deve svolgere anche compiti amministrativi come: tenuta dell’archivio; registrazione dei referti endoscopici; compilazione dei dati sul movimento pazienti; preparazione ed aggiornamento dei moduli e dei registri in uso nella endoscopia raccolta dei dati e loro elaborazione al fine di ottenere una statistica relativa all’attività del servizio; Sono di competenza infermieristica il controllo della pulizia,l’areazione, l’illuminazione ed il riscaldamento dei locali del servizio. Il controllo giornaliero di tutte le apparecchiature,la loro manutenzione e pulizia,nonché la sterilizzazione delle parti dello strumentario sterilizzabili. La preparazione e la tenuta in ordine del carrello di pronto soccorso con tutto il materiale farmacologico necessario per qualsiasi emergenza.Inoltre, anche l’approvvigionamento dei medicinali,farmaci e disinfettanti che servono nel quotidiano è una competenza infermieristica. Da ciò ,si evince che l’infermiere d’endoscopia debba avere una buona conoscenza dello strumentario ed una valida preparazione. Al fine d’avere personale altamente qualificato, molte Aziende sanitarie ed Ospedali propongono dei corsi per infermieri che vogliono affinare ed acquisire conoscenze e tecniche in Endoscopia. COLONSCOPIA La colonscopia è la visualizzazione di tutto il colon,fino al cieco,mediante uno strumento flessibile a fibre ottiche, COLONSCOPIO, introdotto per via rettale. I motivi perciò un paziente è sottoposto a quest’indagine sono: Diagnostici e Terapeutici. Scopi Diagnostici: sanguinamento rettale; alterazioni persistenti della canalizzazione intestinale(stipsi o diarrea) che non sono stati chiariti da altri esami; anemia con presenza di sangue occulto nelle feci accompagnata o meno da turbe della canalizzazione; per eseguire prelievi bioptici; controllo endoscopico negli operati di cancro intestinale ; quando vi è presenza sospetta di neoformazioni o di diverticoli; Scopi terapeutici: in presenza di polipectomia; A tale indagine non possono essere sottoposti pazienti/e in: occlusione intestinale; gravidanza; infarto del miocardio in tempi recenti; Compiti dell’infermiere di reparto L’infermiere del reparto in cui vi sia un paziente che debba praticare una colonscopia, dovrà osservare alcune regole: preparazione del paziente all’intervento; controllo della cartella clinica del paziente; controllo della validità e della presenza degli esami richiesti in precedenza dall’unità operativa d’endoscopia; Preparazione del paziente Bisogna preparare il paziente dal punto di vista psicologico, infatti molti pazienti temono di sottoporsi all’esame sia per la loro naturale apprensione,sia per le paurose descrizione ascoltate. E’ quindi compito dell’infermiere eliminare tali ansie e paure,instaurando un rapporto di fiducia con argomentazioni precise e convincenti,al fine di portare il paziente all’esame diagnostico nelle migliori condizioni di tranquillità. PREPARAZIONE ALL’ESAME L’esame colonscopico prevede un’accurata pulizia intestinale; infatti, il paziente tre giorni prima dell’esame sarà sottoposto ad una dieta liquida: mattino-------- tè,caffè,o succo di frutta; pranzo--------- brodo filtrato cena ----------- tazza di camomilla Il giorno prima dell’esame va somministrato una soluzione per un lavaggio gastrico SOLUZIONE SELG (soluzione elettrolitica lavaggio gastrico)e la dose da somministrare è di quattro Litri; essa va impiegata facendo assumere al paziente un quarto di soluzione ogni quindici minuti. Un’ora prima dell’esame il paziente deve praticare un clistere di pulizia. In alcune unità diagnostiche si usa praticare due clisteri: il primo circa dodici ore prima dell’intervento; il secondo dopo sei ore.Il paziente dovrà osservare un digiuno di dodici ore e nei tre giorni precedente l’esame, la dieta sarà liquida,povera di fibre, si potrà assumere tè zuccherato e brodo. Una regola fondamentale è che nella somministrazione di clisteri bisognerà accertarsi della funzione intestinale e delle caratteristiche dell’alvo: in un paziente diarroico,sarà sufficiente un solo clistere di pulizia; in un paziente con stipsi, si dovrà far uso di più clistere al fine di ottenere una buona pulizia intestinale. Prima dell’esame s’inviterà il paziente a svuotare la vescica,poiché la stessa vescica è innervata con gli stessi nervi della regione rettale(S2,S3,S4). Il paziente dovrà praticare un’accurata igiene personale (bidet,cambio biancheria) e se lo stesso non è autosufficiente ,sarà l’infermiere a tenere conto di questa pratica. Altri compiti dell’infermiere di reparto sono: attenersi alle direttive date dall’unità endoscopica; rilevazione dei parametri vitali; controllo dei dati e degli esami della cartella clinica; organizzare il trasporto del paziente all’unità endoscopica; accompagnare il paziente e affidarlo all’infermiere endoscopista; COMPITI DELL’INFERMIERE ENDOSCOPISTA I compiti dell’infermiere di quest’unità operativa sono: preparazione del materiale occorrente; ricevere il paziente, rassicurarlo, tranquillizzarlo e informarlo circa l’esame cui sarà sottoposto; rilevazione dei parametri vitali; controllo della cartella clinica e della giustezza dei dati del paziente e della completezza degli esami richiesti; accertarsi che il paziente abbia osservato un digiuno di almeno dodici ore; verificare se il paziente abbia avuto malori o fastidi notturni; invitare il paziente,qualora non lo avesse già fatto, ad urinare; assistere il paziente durante l’esame; collaborare con il medico; far assumere al paziente la posizione GENUPETTORALE o Laterale MATERIALE OCCORRENTE un colonscopio; una confezione di valium (sedativo); una confezione di buscopan(antispastico) siringhe sterili,guanti monouso; lubrificante per l’introduzione strumentale; garze,traverse e tela cerata; contenitori etichettati contenenti liquido di fissaggio per eventuali frammenti bioptici; bacinelle reniformi; ESECUZIONE DELL’INDAGINE Informare il paziente circa l’esame cui dovrà essere sottoposto e spiegargli che il senso di gonfiore avvertito è dovuto all’insufflazione d’aria; in caso di una paziente avvisarla della pressione che lo strumento potrà esercitare sull’utero; Informare il paziente che in caso di dolore insopportabile,dovrà avvisare l’operatore che si fermerà; in nessun caso il paziente dovrà muoversi. Spiegare al paziente che durante l’indagine potrà avvertire uno stimolo per la defecazione. aiutare il paziente a svestirsi e fargli indossare un camice monouso con apertura posteriore; porre una cerata ed un lenzuolino sul lettino ; aiutare il paziente ad assumere la posizione adatta; controllare i parametri vitali; somministrazione della premeditazione (1fl. di valium,1fl. di buscopan) osservare il paziente durante l’indagine. Durante e dopo l’esame, pulire il paziente dall’eventuale materiale fecale fuoriuscito. Alla fine della seduta far rimanere il paziente sul lettino per circa dieci minuti per farlo riposare ; avvisarlo che gli eventuali dolori addominali avvertiti,scompariranno quando egli espellerà tutta l’aria che gli è stata insufflata durante il trattamento. Prima di accompagnarlo in reparto e consegnarlo all’infermiere di turno, si controlleranno i parametri vitali e le condizioni igieniche del paziente. STOMIE La stomia è un ano preternaturale,sbocco intestinale,e a secondo della localizzazione definiamo: COLOSTOMIA: sbocco artificiale dell’intestino crasso ILEOSTOMIA: sbocco artificiale dell’intestino tenue Funzioni della Colostomia Le caratteristiche delle feci che fuoriescono,dipendono dalla posizione dell’ano artificiale. Quanto più la resezione è prossimale,tanto più fini e liquide sono le feci. Nei primi mesi l’intestino si svuota 5-6 volte al giorno; quando si conduce una vita regolare con pasti normali,l’attività intestinale si riequilibra da sola. Funzioni della Ileostomia Dall’apertura relativamente stretta,all’inizio fuoriescono continuamente liquidi.Le secrezioni sono aggressive per il loro contenuto di enzimi attivi che danneggiano la cute intorno alla stomia. Successivamente le evacuazioni avvengono con scariche di 30-60 minuti. La cura della cute è particolarmente importante. Cura della Stomia ILEOSTOMIA: subito dopo l’intervento,la stomia viene provvista di una protezione per la cute e di un apposito sacchetto a strappo drenabile. L’intestino si svuota velocemente e la cute può danneggiarsi entro breve tempo. L’ileostomia viene trattata anche nel decorso successivo con KARAIA ( resina asiatica) o con STOMADESIVI (placca di gelatina protettiva della pelle). COLOSTOMIA: la prima defecazione avviene dopo 2-3 giorni; se la consistenza delle feci è normale,si può sostituire il sacchetto drenabile,con una chiusura adesiva. Se la cute è integra,non necessita di particolare protezione; se invece ci sono problemi cutanei è indicato il sistema a pulsante. Dispositivi di raccordo per le stomie Sacchetto dello Stoma: la scelta è molto ampia; i sacchetti devono essere resistenti agli odori,impermeabili,aderenti,non devono irritare la cute. La dimensione dell’apertura del sacchetto deve corrispondere alla grandezza dello stoma. Esistono diversi tipi di sacchetti: sacchetto chiuso; sacchetto chiuso con anello di KARAIA; sacchetto chiuso con anello a pulsante,consistente in una placca di base adesiva in un sacchetto con anello a griglia.La base piatta rimane in sede per 7-8 giorni e solo in questo modo il sacchetto può essere cambiato frequentemente senza irritare la pelle; sacchetto a strappo senza protezione cutanea o sacchetto con anello di Karaia e base adesiva.Una chiusura a morsetto applicata in basso ne permette lo svuotamento senza che si debba rimuoverlo; La scelta del sistema tiene conto: della caratteristica della cute dei desideri e delle necessità personali PROBLEMI E CURA DELLA CUTE Generalmente i pazienti portatori di stomia possono essere colpiti da irritazioni cutanee. I portatori di ileostomia sono i soggetti più colpiti in quanto le loro feci sono liquide,ricche di enzimi e perciò aggressive. I prodotti di Karaia dermoprotettivi e gli adesivi e le apposite creme svolgono un’azione profilattica e terapeutica. L’assistenza deve essere più semplice possibile,in quanto il paziente deve essere in grado di curare la stomia prima della sua dimissione dall’Ospedale. Pomate,tinture,creme devono essere usate solo dopo il colloquio e la prescrizione del medico e dell’enterostomista. SET DI BASE PER LA CURA DELLA STOMIA Sacchetto da colostomia o da ileostomia; Acqua tiepida,sapone neutro; Kleneex,garze, batuffoli di cotone; bastoncini di cotone; lozione delicata per la cute; sacco di rifiuti; TECNICA/PROCEDURA Dopo l’intervento chirurgico,la posizione ideale per la cura della stomia è quella semiseduta.Successivamente,quando le condizioni del paziente lo permettono, si procederà stando il paziente in piedi. Si procederà in questo modo: togliere il sacchetto adesivo con una lozione delicata per la cute; rimuovere con un kleneex i residui fecali; lavare la cute con acqua e sapone neutro; pulire la scanalatura intorno alla stomia con i bastoncini di cotone; detergere la pelle con la lozione; asciugare la pelle con garza o con un Fon per mantenerla asciutta ,morbida e per una perfetta adesione della placca adesiva o del sacchetto; attaccare il sacchetto dal basso verso l’alto; Spesso si usa irrigare l’ano preternaturale per ottenere una regolazione delle evacuazioni (grave stipsi). ALIMENTAZIONE Non esiste una dieta speciale, perché il modo di reagire dell’organismo ai vari alimenti è individuale e pertanto si possono solo ricavare delle regole generali. Ricordiamo che l’ano preternaturale non è una malattia,dunque il paziente non deve cambiare radicalmente le proprie abitudini alimentari,ma deve semplicemente seguire queste regole: consumare i pasti tranquillamente,masticando a lungo distribuire i pasti ad intervalli regolari nell’arco delle 24 ore evitare alimenti difficilmente digeribili