Mod 1 IO05_POL ECO CONTRASTO CON MEZZO SALINO

Modulo di Informazione e consenso
all’ ECO CONTRASTO
CON MEZZO SALINO AGITATO
Casa di Cura Madonna della Salute
Mod 1 IO05/POL
Rev. 0
Data 03/08/2015
Pagina di 1/1
Io sottoscritto/a…………………………………………….…………… nato/a………….………………………… il……………..……………….
dichiaro di essere stato/a informato/a in data……………….…………..… dal dr.………………..……………….………………….
che mi ha proposto di sottoporsi all’esecuzione di un ECO CONTRASTO CON MEZZO SALINO AGITATO.
FINALITA’ DELL’ESAME
L’ecocardiografia con iniezione di soluzione fisiologica agitata è un esame utilizzato in ambito cardiologico
per la diagnosi e il trattamento della cardiopatia congenita con shunt destro-sinistro.
DESCRIZIONE DELL’ESAME
L’esame consiste nell’esecuzione di un’ecografia del cuore durante l’iniezione endovenosa di mezzo di
contrasto costituito da 5-10 cc di soluzione fisiologica mescolata con 1 cc di sangue del paziente, agitata nella
siringa in maniera di produrre delle microbolle d’aria. Tale liquido interagisce con gli ultrasuoni e produce un
segnale di contrasto all’interno della parte destra del cuore (la parte che pompa il sangue nel circolo
polmonare). Normalmente tale contrasto è riassorbito dai capillari polmonari e non raggiunge quindi la parte
sinistra del cuore e la circolazione sistemica. In presenza invece di uno shunt artero-venoso intrapolmonare o
di una cardiopatia congenita con shunt destro-sinistro (ad esempio un difetto interatriale o interventricolare
o semplicemente una pervietà del forame ovale), invece, il contrasto raggiunge e opacizza anche le camere
cardiache sinistre bypassando il circolo capillare polmonare. La sensibilità del test è aumentata se il paziente
esegue, durante l’iniezione del contrasto stesso, una manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide
chiusa) in maniera da aumentare la pressione all’interno del torace. Per aumentare l’effetto contrasto,
immediatamente prima dell’iniezione la soluzione fisiologica viene mescolata mediante passaggi ripetuti fra
2 siringhe connesse mediante un raccordo.
Tale procedura utilizzata da personale esperto è priva di rischi rilevanti.
Ciò premesso,
Io sottoscritto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in qualità di:
Diretto interessato all’atto medico
Tutore di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercente la potestà sul minore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo
scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce.
Dichiaro altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto dal
dottor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti
e quindi consapevolmente
Acconsento
Non Acconsento
a sottopormi al trattamento che verrà eseguito dall'Equipe di questa Unità Operativa secondo le modalità
espostemi;
Data . . . . / . . . . / . . . . . . . . .
Firma del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confermo di aver spiegato la natura e gli scopi della procedura da eseguire
Data . . . . / . . . . / . . . . . . . . .
Firma del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .