Modulo richiesta TC - Struttura Didattica Speciale Veterinaria

STRUTTURA DIDATTICA SPECIALE VETERINARIA SDSV
OSPEDALE DIDATTICO VETERINARIO
VIA LEONARDO DA VINCI n. 44 – 10095 GRUGLIASCO (TO)
MODULO RICHIESTA ESAME DI TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
DATI PROPRIETARIO:
NOME: ………………………… COGNOME: …..…………………………..… TEL: …………………….
DATI PAZIENTE
NOME: ………………………………………
SPECIE: …....... SESSO: ……….
ETA’: …………… RAZZA: ……………………. PESO: …………
VETERINARIO REFERENTE: ………………………………………………TEL: ..………………………….
IMPORTANTE:
La mattina dell’esame occorre presentarsi e registrarsi presso l’accettazione dell’Ospedale
Veterinario Universitario alle ore 8,30. L’animale deve essere a digiuno dalla sera prima e
accompagnato da esami emato-biochimici recenti (al massimo del mese precedente) e da eventuali
altre indagini eseguite per la patologia in atto (es. radiografie).
La presente richiesta è da rispedire via fax al n. 0116709165 oppure al seguente indirizzo:
[email protected]
Per ulteriori informazioni si consiglia di prendere visione delle “INFORMAZIONI UTILI” presenti
sulla pagina web del servizio di DIAGNOSTICA PER IMMAGINI AVANZATA.
TIPO DI ESAME RICHIESTO:
☐ CRANIO
☐ TORACE
☐
ADDOME
☐ ALTRO (SPECIFICARE): ……………………………….
Il vostro animale verrà sottoposto all’esame di tomografia computerizzata. E’ richiesta la vostra collaborazione nella lettura delle
modalità di svolgimento dell’esame e nella compilazione di un breve questionario.
L’esame necessita di un’anestesia generale in quanto i movimenti del paziente potrebbero pregiudicare la corretta esecuzione o
interpretazione dell’indagine. Al fine di una migliore definizione diagnostica potrebbe rendersi necessaria la somministrazione
endovenosa di un mezzo di contrasto che, sia pure raramente, può causare complicanze di tipo allergico a carico di cute e mucose o
a carico dell’apparato respiratorio (edema della glottide, broncospasmo); solo in rarissimi casi queste complicanze possono
giungere a reazioni di tipo anafilattico sino allo shock; eccezionali le reazioni mortali.
INFORMATO DEI RISCHI E DEI VANTAGGI CONNESSI ALL’USO DEL MEZZO DI CONTRASTO,
ACCONSENTO ALL’INIEZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO:
☐ SI
☐ NO
ANAMNESI:
SOSPETTO DIAGNOSTICO (campo obbligatorio):
Il paziente è affetto da patologie cardiache? Se sì, indicare quali:
Il paziente è affetto da malattie metaboliche (es. diabete)? Se sì, indicare quali:
Sono in corso trattamenti farmacologici? Se sì, indicare quali:
Il paziente è affetto da crisi convulsive?
La firma del presente modulo costituisce la presa visione di quanto sopra e il consenso alla esecuzione
dell’esame nelle modalità descritte.
DATA_________________
FIRMA___________________________