EFFETTI DELL’ETA’ SULLA PERCEZIONE DEL DOLORE
G.Ricci
Geriatric Emergency Medicine
Verona, 16-17 maggio 2014
“....mugghia come bue, salta come cerbio, morde come lupo, abbaia come
cane, rugghia come leone, nuota come pesce, torcesi come serpio, piange nel
corpo”
Di fatto, poche
erano le armi per
alleviare il dolore
“L’unica e decisiva reazione al dolore è la
contemplazione del Divino” (Tommaso d’Aquino)
La sopportazione del dolore era
il “signum” antropologico
“E’ vero che si possono
accettare molti dolori, ma
nessuno può essere amato”
(S. Agostino)
INVECCHIAMENTO E DOLORE ACUTO
Soglia del dolore: aumentata o modificata
Soglia comportamentale
del dolore: aumentata o
non modificata
Soglia di tolleranza al
dolore: diminuita
Storia personale, contesto e natura dell’esperienza, informazione
INVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICO
Disabilità
Scadente qualità di vita, ridotto
benessere
Depressione
Le sensazioni nocicettive acute provenienti da strutture profonde sono
ridotte nel paziente anziano
aumenta la frequenza del dolore cronico proveniente dalle stesse strutture:
infarto miocardico acuto silente ed aumento dell’incidenza di angina da
sforzo
Le differenze età-dipendenti nella percezione del dolore non sono
probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella
presbiacusia), o di un’alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia)
sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose
di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale
e la storia stessa del dolore
In realtà diminuisce la capacità espressiva sottostima!
Disturbi del comportamento espressivo e motorio (delirium)
Turbe del sonno
Disturbi nei rapporti
sociali e familiari
Causa di ospedalizzazione
Causa di polifarmacoterapia
Depressione ed irritabilità
Perdita di autonomia
SOTTOTRATTAMENTO ANALGESICO?
La sensibilità e la percezione del dolore si riducono con l’invecchiamento e
con l’età aumenta la soglia di tolleranza al sintomo
I soggetti con decadimento cognitivo e demenza percepiscono il dolore in
misura minore rispetto ai cognitivamente integri.
MA QUANDO MAI?
La terapia analgesica con oppiodi è gravata da effetti collaterali troppo
frequenti e pericolosi
Troppe variabili farmacodinamiche e farmacocinetiche
Multiterapie
Iniziare con poco e aumentare al bisogno la dose
Evitare i FANS nel dolore cronico
Prevenire la stipsi senza considerarla una seconda malattia
Follow up del paziente
C’è oppioide ed oppioide….
La meperidina provoca nefrotossicità da
accumulo
Il metadone ha una emivita lunga e
poco prevedibile
Il fentanyl transdermico non è di
prima scelta per l’estrema
variabilità nell’assorbimento e
per gli effetti residui anche dopo
la rimozione del cerotto
Il tramadolo può causare
ottundimento e abbassa la soglia
convulsivante
SSRI: antidepressivi di scelta
efficaci quanto gli antidepressivi triciclici, minore tossicità
Fluoxetina: lunga emivita di eliminazione
Paroxetina: maggior effetto sedativo,
azione anticolinergica
Sertralina : maggiormente attivante
(diarrea).
Le dosi di questi farmaci devono essere
ridotte fino al 50%
Antidepressivi triciclici:
sono efficaci
quelli con i minori effetti collaterali sono da preferire negli anziani
quelli con significativi effetti anticolinergici (amitriptilina, imipramina),
antistaminici (doxepina) e antidopaminergici (amoxapina) sono da evitare.
Nortriptilina e Desipramina: più affidabili, bassa potenza anticolinergica,
tossicità cardiaca e neurologica
Nortriptilina: minore azione di blocco a-adrenergico (ipotensivo)
Preferibili preparazioni a lento rilascio (aiutano la compliance dei pazienti,
v. sistemi transdermici)
Nel dolore oncologico la Morfina è il farmaco più sperimentato; Fentanyl e
Buprenorfina presentano profili di tollerabilità ed efficacia analogamente
buoni
La Buprenorfina è l’unico oppioide
ad evidenziare un tetto nella
depressione respiratoria
Esistono alcune indicazioni
che alte dosi di oppioidi
correlino con aumentati
effetti immunosoppressivi
(tranne la Buprenorfina)
Ma anche il dolore causa
immunosoppressione!
Una titolazione lenta aiuta a ridurre l’incidenza dei tipici effetti avversi
iniziali (nausea e vomito)
L’anziano non dice…..
Invecchiamento e dolore: due facce della stessa medaglia…non ne parlo…
Paura dei farmaci e dei loro effetti
collaterali
Mantenere lucidità e forza e le
proprie abilità è meglio…piuttosto
mi tengo il dolore!
Necessari approcci
complementari….
I trattamenti complementari ottimizzano le cure nel paziente anziano
I placebo sono inaccettabili, non etici e ingiustificabili
Valutare ( e rivalutare) il dolore come “quinto parametro vitale”
Tenere presente che il dolore nell’anziano è sottotrattato, misconosciuto e
frequentemente atipico
Necessario approccio multidisciplinare con scale valutative adeguate
Quando si prescrive un farmaco, tenere presente le modificazioni
metaboliche e legate alla multiterapia
E’ possibile anticipare e comunque trattare gli effetti collaterali degli
oppioidi
Anticonvulsivanti ed antidepressivi possono aiutare nel dolore neuropatico
Necessario un approccio non-farmacologico a completare il trattamento
ASCOLTARE IL SILENZIO
Dare senso al
Dolore
Superare il
dolore
Medicina moderna e storia della cultura
Da TECNICA della guarigione….
Che definisce il dolore come
guasto di una macchina
A CULTURA della
guarigione….
…per considerare anche la dimensione antropologica,
cosmologica e metafisica del dolore
Il sole dei vecchi
è un sole stanco.
Trema come una stella
e non si fa vedere,
ma solca le acque
d'argento
Dei notturni favori
E tu che hai le mani piene
d'amore per i vecchi
Sappi che sono fanciulli
Attenti al loro pudore
IMPAREREMO A
CURARE LA PAURA
DEL DOLORE
CURANDO LA PAURA
DI VIVERE….
…GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
