Manuale di Aritmologia Corso avanzato

Manuale di
Aritmologia
Corso avanzato
AEFFE AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE www.aeffetraining.it www.formazioneaeffe.it [email protected] Tel. 320/8331205 1 Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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AEFFE per l’Ambiente
Questo è un libro elettronico, impaginato per
essere letto direttamente dal tuo computer o dal
tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti
suggeriamo di impostare la stampante in modo
tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4,
poiché il corpo grande del testo ti permetterà
comunque un’agevole lettura.
E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata.
Grazie!
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AEFFE – AggiornaMenti InFormazione
“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove
tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo,
saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra
di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste
forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una
terza volta con le esperienze di entrambe le vita
precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza
dell’essere”)
Proprio le esperienze diverse in ambito professionale,
accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’
AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso
tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano
essere superati.
La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel
superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati
e
la
messa
in
atto
di
un
modello
organizzativo
immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato
su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.
INFERMIERI
DELLA
TUSCIA è
stata
l’associazione
infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente
l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di
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denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una
realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e
limitata, in una società nuova, frutto di una precisa
evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa
rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà
associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con
ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo
nel settore sanitario.
L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza
solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente
sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle
consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e
internazionali in ambito sanitario e non sanitario.
L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di
prevedere le esigenze future del panorama formativo e
delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile
farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri
del comitato di direzione e scientifico ma, anche e
soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con
un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere
tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento
delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e
attuare
soluzioni
efficaci
dosando
sapientemente
scientificità e creatività.
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Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono
indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia
di
allargare
gli
orizzonti,
spregiudicatezza
nello
sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e
collaborano attivamente con l’ AEFFE.
I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che
quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a
differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e
peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del
servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del
cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e
responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre
e unicamente verso l’eccellenza.
"L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa
parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un
processo che non finisce mai"
Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)
IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A
SPIRALE 3D
“…Il vasaio la faceva girare col
piede, sì che girava anche il piattello
su cui poneva il blocco di creta. Ve
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lo sbatteva sopra con un colpo per farlo ben aderire; poi
cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le
mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il
blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva
miracolosamente una forma, grossolana all'inizio, poi
sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio,
l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente
forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una
testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza
compiaciuta e non la forza che ne determinava la
variazione di forma… La creta, ubbidiente, da massa inerte
e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da
rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita,
inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come
parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto…
(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)
Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca
accademica e formativa condotta
sul
campo.
formativo
AEFFE
e
Questo
di
modello
apprendimento
nell’arco degli anni si è
rivelato estremamente apprezzato
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per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei
formatori e soprattutto da parte dei discenti.
Il concetto di spirale sottintende che il processo di
apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso
parte dalla consapevolezza che ogni essere umano,
partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri
modelli teorici che riguardano la propria realtà personale,
emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi
costrutti
possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente
validata ma altre volte possono essere “ingenui”
e
comunque esse sono credenze solide e fortemente
funzionali e di riferimento per lo stesso individuo.
Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno
come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del
discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche,
un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una
nuova proposta di conoscenze
nuove e funzionali. Le
concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con
una
nuova
realtà,
la
quale
spinge
alla
revisione,
conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo
vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito
come una spirale.
Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di
questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area
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cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si
sviluppa nel setting formativo.
3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda
aspetti puramente attinenti alla strategia formativa:
1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale
interessamento della sfera
emozionale del discente e
quindi
il
coinvolgimento
oltre
della
semantica
emotiva.
memoria
di
Il
quella
risultato
è
sicuramente più efficace e duraturo per un forte
fenomeno di ancoraggio.
2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la
straordinaria
dei
duttilità
formatori
adattare
tecniche
tattiche
di
e
formative
diversificate a seconda
delle caratteristiche del
discente,
con
disinvoltura
da
un
modello
passando
associazionista
(presentazione delle nozioni step by step), al modello
del campo (più elementi che si dispongono in modo
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tale da formare strutture globali), a quello della
scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al
modello costruzionista.
3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza
della creatività da
intendersi
una
come
particolare
forma di pensiero
che
implica
originalità
e
fluidità,
che
rompe
con
i
modelli
esistenti
introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente
va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di
partenza, supera la chiusura dei dati del problema,
esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e
di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia
totalmente da quello convergente che utilizza un’unica
prospettiva molto rigida e razionale che induce ad
utilizzare
regole
già
definite
e
codificate
di
apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore
“divergente” porrà in essere gli elementi salienti del
pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel
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discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità,
elaborazione, valutazione.
La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale
nell’introduzione,
concetto
di
riassume
“formazione”
metaforicamente
per
i
il
professionisti
dell’area formazione AEFFE, che non usano questo
termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma
come processo dinamico, flessibile, diversificato e
profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a
dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.
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Elaborare un manuale come questo è un’operazione
complessa e non scevra da possibili errori.
Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del
materiale informativo vi preghiamo di segnalarci
inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo email dell’Associazione,
[email protected]
Il TUO aiuto è fondamentale
per renderTi un servizio sempre più qualificato.
Grazie.
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SOMMARIO Introduzione _______________________________________________________________ 2 Cenni di anatomia e fisiologia _________________________________________________ 6 Il cuore e i vasi __________________________________________________________________ 6 Le proprietà delle cellule cardiache ________________________________________________ 15 Eccitabilità ___________________________________________________________________________ 15 Contrattilità __________________________________________________________________________ 17 Automatismo _________________________________________________________________________ 18 Conduzione __________________________________________________________________________ 19 Refrattarietà _________________________________________________________________________ 20 L’innervazione del cuore _________________________________________________________ 22 Eccitazione e morfologia dell’ECG __________________________________________________ 23 Il sistema di conduzione _____________________________________________________ 28 La funzione segnapassi __________________________________________________________ 29 Elettrofisiologia cardiaca ____________________________________________________ 31 Il triangolo di Einthoven _________________________________________________________ 33 Le derivazioni bipolari ___________________________________________________________ 34 Le derivazioni unipolari __________________________________________________________ 40 Derivazioni unipolari precordiali __________________________________________________________ 41 Derivazioni unipolari degli arti ___________________________________________________________ 44 L’asse elettrico cardiaco _____________________________________________________ 47 L’elettrocardiogramma: nomenclatura _________________________________________ 52 Onde, segmenti e complessi dell’ECG _______________________________________________ 54 Componenti elementari dell’ECG __________________________________________________ 57 Onda P ______________________________________________________________________________ 57 Segmento PR _________________________________________________________________________ 58 Intervallo PR _________________________________________________________________________ 58 Complesso QRS _______________________________________________________________________ 59 Tipi di complessi ventricolari _____________________________________________________________ 60 Segmento ST _________________________________________________________________________ 60 Onda T ______________________________________________________________________________ 61 Intervallo QT _________________________________________________________________________ 62 Onda U ______________________________________________________________________________ 63 La frequenza cardiaca ___________________________________________________________ 64 Il monitoraggio elettrocardiografico ___________________________________________ 67 1 ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Defibrillazione _____________________________________________________________ 72 Defibrillatori bifasici _____________________________________________________________ 73 Pacing transcutaneo ________________________________________________________ 76 Cardioversione elettrica in urgenza ____________________________________________ 78 Generalità sulle aritmie _____________________________________________________ 83 Classificazione delle aritmie ______________________________________________________ 83 Alterazioni della formazione dell’impulso ___________________________________________ 87 Alterazioni della conduzione dell’impulso ___________________________________________ 88 Blocchi di conduzione ________________________________________________________________ 89 Rientro dell’impulso __________________________________________________________________ 89 Un algoritmo per identificare le aritmie ________________________________________ 93 Ritmo sinusale _________________________________________________________________ 94 Tachicardia sinusale _____________________________________________________________ 95 Bradicardia sinusale _____________________________________________________________ 96 Aritmia sinusale ________________________________________________________________ 96 Fibrillazione atriale _____________________________________________________________ 98 F. A. a bassa risposta ventricolare __________________________________________________ 99 Flutter atriale _________________________________________________________________ 100 Blocco atrioventricolare di I° _____________________________________________________ 101 Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 1 ___________________________________________ 102 Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 2 ___________________________________________ 103 Blocco di III° (blocco AV completo) ________________________________________________ 104 Ritmo idioventricolare __________________________________________________________ 106 Ritmo giunzionale _____________________________________________________________ 107 Ritmo giunzionale – Onde P ____________________________________________________________ 108 Fibrillazione ventricolare ________________________________________________________ 109 Asistolia _____________________________________________________________________ 110 Tachicardia ventricolare ________________________________________________________ 111 Tachicardia ventricolare polimorfa ________________________________________________ 112 Flutter ventricolare ____________________________________________________________ 113 Torsione di punta ______________________________________________________________ 114 Proviamo l’algoritmo ___________________________________________________________ 116 2 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Bradiaritmie e blocchi di conduzione __________________________________________ 117 Blocchi di branca ______________________________________________________________ 118 Blocco di branca destra ________________________________________________________________ 120 Blocco di branca sinistra _______________________________________________________________ 122 Arresto sinusale _______________________________________________________________ 124 Blocco senoatriale (BSA) ________________________________________________________ 126 Wolff Parkinson White__________________________________________________________ 128 Altri ritmi ________________________________________________________________ 130 Pacemaker ___________________________________________________________________ 130 Tipologia di pacemaker _________________________________________________________ 131 Stimolatore VVI _____________________________________________________________________ 131 Stimolatore AAI _____________________________________________________________________ 132 Stimolatore DDD ____________________________________________________________________ 132 Stimolatori R _______________________________________________________________________ 133 Stimolatori antitachicardia ____________________________________________________________ 133 Extrasistole ___________________________________________________________________ 134 Complessi prematuri atriali ______________________________________________________ 140 Complessi prematuri giunzionali __________________________________________________ 140 Complessi prematuri ventricolari _________________________________________________ 141 Battiti ectopici ventricolari ______________________________________________________ 142 Pausa compensatoria ___________________________________________________________ 145 Wandering Atrial Pacemaker ____________________________________________________ 146 La sindrome di Brugada _________________________________________________________ 148 L’ECG nell’iperpotassiemia ______________________________________________________ 149 L’ECG nell’ipopotassiemia _______________________________________________________ 150 ECG e livelli di calcemia _________________________________________________________ 151 Il sovraccarico ventricolare ______________________________________________________ 151 Ipertrofia atriale _______________________________________________________________ 152 Ipertrofia ventricolare __________________________________________________________ 152 Le sindromi coronariche acute _______________________________________________ 153 Segni e sintomi ________________________________________________________________ 157 Markers di danno miocardico ____________________________________________________ 160 Algoritmo iniziale di valutazione __________________________________________________ 161 Correlazione anatomo‐osservazionale _____________________________________________ 162 3 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Modificazioni ECG nell’IMA ______________________________________________________ 163 ECG nell’IMA __________________________________________________________________ 164 Domande di autovalutazione ________________________________________________ 166 Risposte ______________________________________________________________________ 11 Bibliografia ________________________________________________________________ 3 Sitografia __________________________________________________________________ 4 ALTRI VOLUMI IN FORMATO PDF ______________________________________________ 6 4 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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INTRODUZIONE In Medicina, in questi
ultimi
anni,
si
sono
andate affermando nuove
metodiche
diagnostiche
che, tuttavia, non hanno
assolutamente
sminuito
l’importanza dell’elettrocardiogramma, un semplicissimo esame
strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella
clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella
diagnostica cardiologica.
La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al
1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa
invenzione ricevette il premio Nobel.
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Ancora oggi, l’elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di
esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni
sulla salute del cuore.
La
conoscenza
dell’elettrocardiogramma
riveste
una
importanza fondamentale e la capacità di interpretazione
dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli
infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva,
UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano
in unità operative non “intensive”.
Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l’infermiere
ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato
normale da uno patologico (e a volte pericoloso).
Il problema dell’interpretazione riguarda anche i medici, che
non sempre sono in grado di fare una valida analisi del
tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione
e, quindi, un grave differimento dell’intervento, anche in
situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale.
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Esistono
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moltissimi
modificazioni
del
quadri
ritmo,
elettrocardiografici
della
ripolarizzazione
legati
o
a
della
conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire
strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno
strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad
identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni
aritmiche del tracciato elettrocardiografico.
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PARTE III 115 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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PROVIAMO L’ALGORITMO Complessi QRS?
Morfologia dei QRS?
Origine dell’impulso?
Onde P?
Rapporto P-QRS?
Intervallo P-R?
Ritmo di base?
Frequenza ventricolare?
Frequenza atriale?
Regolarità RR?
Interpretazione finale?
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BRADIARITMIE E BLOCCHI DI CONDUZIONE 9 Blocchi di conduzione
o Blocco seno-atriale
o Blocchi di branca destra o sinistra
9 Sindrome da pre-eccitazione (WPW)
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BLOCCHI DI BRANCA 9 Frequenza: normale
9 QRS: largo-->BBD: RSR’ in V1-V2; BBS: RR’ in D1-aVLV5-V6
9 Ritmo: regolare
9 Attività atriale: presente (onde P, onde F, onde f)
9 Frequenza atriale: dipende dal tipo di ritmo atriale
9 Rapporto A-V: 1:1 - PR normale (se ritmo sinusale)
Figura 17 – Aspetto elettrocardiografico dei BBD e BBS 118 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Figura 18 – Blocco di branca destra Figura 19 – Blocco di branca sinistra 119 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Blocco di branca destra Per comprendere meglio il BBD risulta utile ricordare cosa succede nella sequenza di attivazione ventricolare. Nel primo momento dell’attivazione ventricolare, che è costituito dall’attivazione del setto, non c’è nessun problema e tutto resta invariato. Questo perché il fronte dell’impulso elettrico può essere trasmesso a partire dal lato sinistro del setto, mediante la branca sinistra, che è integra. Dopo l’attivazione del setto, si avrà l’attivazione della massa ventricolare sinistra. Tuttavia, è impossibile che si verifichi simultaneamente l’attivazione del ventricolo destro, a causa del blocco della branca destra. Quando l’attivazione ventricolare sinistra è ancora in corso, l’impulso proveniente da sinistra e viaggiante attraverso le cellule miocardiche comuni, va ad attivare il ventricolo destro (invasione “a ritroso” del miocardio ventricolare destro da parte dell’impulso proveniente da sinistra), generando la particolare morfologia del QRS in V1: 120 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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9 una prima onda positiva, r, dovuta all’attivazione settale che procede da sinistra a destra; 9 un’onda negativa, S, più o meno profonda, dovuta all’inizio dell’attivazione ventricolare sinistra (l’impulso si allontana dall’elettrodo posto in V1); 9 una seconda onda positiva, R1, dovuta all’impulso che viene dal ventricolo sinistro ad attivare il ventricolo destro, avvicinandosi all’elettrodo. Figura 20 – Blocco di branca destra 121 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Blocco di branca sinistra Nel caso del BBS la fase iniziale dell’attivazione settale non può avvenire, come di norma, a sinistra del setto interventricolare, poiché la presenza del blocco della branca sinistra impedisce l’attivazione di questo lato del setto. Pertanto, l’impulso si impegna lungo la branca destra, attivando il setto da destra a sinistra. Ecco perché nella maggior parte dei casi di BBS, manca in V1 l’onda iniziale r, che esprime l’attivazione settale da sinistra a destra. Per lo stesso motivo, di solito è assente la piccola onda q normalmente presente in V6. Dopo l’attivazione del setto, l’impulso giunge nel ventricolo destro attraverso la branca destra. A questo punto, oltre ad attivare il ventricolo destro, l’impulso si dirige anche verso sinistra, attraverso la muscolatura ventricolare comune, per eccitare il ventricolo sinistro, rimasto “orfano della sua branca”. 122 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Data la contemporaneità tra l’attivazione ventricolare destra ed il “viaggio” dell’impulso elettrico verso sinistra, è quest’ultimo ad essere più rappresentato elettrocardiograficamente, perché con esso viene eccitata, sebbene lentamente, la più robusta muscolatura ventricolare sinistra, che sviluppa maggiore forza elettrica di quella destra. Pertanto, in questa fase, avremo una successione di impulsi che puntano verso sinistra e che danno la caratteristica morfologia del QRS in questo disturbo di conduzione. Figura 21 – Blocco di branca sinistra 123 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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ARRESTO SINUSALE E’ caratterizzato dalla presenza di una pausa, più o meno
prolungata, che interrompe un ritmo sinusale normale.
L’intervallo P-P che delimita la pausa non è un multiplo
dell’intervallo P-P di base. Talvolta, la ripresa dell’attività
elettrica avviene con un battito di scappamento atriale,
giunzionale
o
ventricolare.
Può
essere
molto
difficile
differenziare un arresto sinusale (espressione di un deficit acuto
dell’automatismo sinusale) da una pausa dovuta ad un blocco
seno-atriale.
Il contesto clinico può aiutare nella distinzione: nel tracciato
sottostante, l’arresto è subentrato dopo manovra vagale ed è
durato circa dieci secondi.
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9 Breve periodo di asistolia (pochi secondi)
9 QRS: assente (durante la pausa sistolica)
9 Ritmo: temporaneamente irregolare
9 Attività atriale: assente
9 Frequenza atriale: ==
9 Rapporto A-V: ==
9 Altre caratteristiche: può emergere un battito di sfuggita
dopo la pausa e in genere il battito di ripresa non è
preceduto dall’onda P (giunzionale o ventricolare) e
comunque, quando il ritmo di ripresa è sinusale la
frequenza è diversa dal ritmo precedente l’arresto
sinusale, in quanto subentra un nuovo centro segnapassi.
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BLOCCO SENOATRIALE (BSA) Può trattarsi di un prolungamento del tempo di conduzione tra
nodo del seno ed atrio (BSA I°), oppure di una interruzione
intermittente della conduzione seno atriale (BSA II°) o, infine, di
una interruzione totale della conduzione seno atriale (BSA III°).
9 Nel BSA il segnapassi (nodo SA) si arresta per almeno un
ciclo ECG per poi riprendere la sua normale attività
9 Onde P morfologicamente identiche, prima e dopo il BSA.
9 L’impulso generato dal nodo del seno non si propaga agli
atri e compare una pausa corrispondente a un multiplo del
ciclo normale.
9 Esistono diversi gradi di BSA (I-II-III grado)
o BSA I° grado: se il passaggio dell’impulso è solo
rallentato e mai bloccato (ECG completamente
normale)
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o BSA II° grado - 1: se il passaggio dell’impulso è
progressivamente rallentato sino a un suo blocco
periodico (all’ECG si osserveranno intervalli PP che si
accorciano e una pausa più breve del doppio del ciclo
più corto)
o BSA II° grado-2: se il passaggio dell’impulso è
periodicamente bloccato (all’ECG si osserverà un
ritmo
sinusale
regolare
interrotto da
una
pausa
multiplo del
ciclo sinusale)
o BSA
III°
grado:
se
l’impulso
viene
bloccato
costantemente (all’ECG non saranno rilevabili P
sinusali).
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WOLFF PARKINSON WHITE Sindrome da eccitazione o Wolff Parkinson White
9 In alcuni pazienti, oltre al normale sistema di conduzione
atrio-ventricolare, esistono altre vie capaci di garantire un
collegamento rapido tra atrio e ventricolo.
9 Queste vengono chiamate VIE DI PREECCITAZIONE A-V
O VIE ACCESSORIE
9 Queste vie vengono suddivise in:
o Vie atrio-ventricolari (fascio di Kent)
o Vie atrio-nodali (fascio di James)
o Vie atrio-fascicolari (fascio di Mahaim)
9 Sul tracciato ECG, questa stimolazione prematura dei
ventricoli si manifesta con un accorciamento dell’intervallo
PR, che risulta inferiore a 0,12 sec. Se è il fascio di Kent a
trasmettere l’impulso al miocardio del setto ventricolare sul
tracciato compaiono le onde “Delta”.
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ALTRI RITMI PACEMAKER 9 Presenza di spike che precede immediatamente il
complesso ventricolare e/o atriale indotto dal PM
o stimolazione ventricolare: spike-QRS largo
o stimolazione atriale: spike-onda P-QRS
o stimolazione
sequenziale:
spike-onda
P-QRS
largo
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TIPOLOGIA DI PACEMAKER Per la denominazione degli stimolatori cardiaci vengono
utilizzate cinque lettere, il cui significato segue lo schema
spiegato di seguito.
9 Luogo della stimolazione: A atrio, V ventricolo, D=A+V
9 Luogo di rilevazione del segnale autologo: come sopra
9 Tipo di funzione: I inibizione, T trigger (impulso originato
durante il periodo refrattario dell'onda R), D=I+T
9 Tipo
di
programmazione:
M
multiprogrammabile,
R
adattabile sulla base dei dati raccolti dal sensore di attività
9 Funzione antitachiaritmia: 0 assente, P stimolazione
antiaritmica, S defibrillazione, D=P+S
Stimolatore VVI
Il più frequentemente utilizzato, indicato per la bradiaritmia nella
fibrillazione atriale. Poiché stimola direttamente i ventricoli, si
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ottiene un'onda atriale retrograda con contrazione atriale su
valvola AV chiusa. Questo può portare, nel 20% dei pazienti, a
una sindrome da stimolatore con ipotensione riflessa e stato
vertiginoso per aumento brusco della pressione nell'atrio.
Stimolatore AAI
Usato nei deficit isolati della funzione sinusale con conduzione
AV intatta. Il paziente non deve avere fibrillazione atriale
intermittente. La stimolazione avviene se la frequenza minima
attesa non è soddisfatta. L'attività propria del seno inibisce lo
stimolatore. Il vantaggio è che permette di conservare la
sincronia AV, con un miglioramento, rispetto a VVI del 20%,
della portata cardiaca.
Stimolatore DDD
In un paziente con blocco AV lo stimolatore a doppia camera
sequenziale permette di intervenire in caso di defaillance
sinusale e/o nodale. Miglioramento della portata cardiaca.
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Stimolatori R
VVI-R è indicato nelle bradiaritmie con fibrillazione atriale. DDIR nelle malattie di entrambi i nodi SA e AV. Questi permettono
un adattamento in tempo reale alle attività di tutti i giorni. La
frequenza viene parametrata, per esempio, all'intervallo QT,
alla frequenza respiratoria, all'attività muscolare (misurando
l'impedenza), alla temperatura, al tasso di ossigeno e altro.
Stimolatori antitachicardia
Indicati in caso di tachiaritmie ventricolari recidivanti con rischio
di morte improvvisa, in particolar modo la fibrillazione
ventricolare.
Agiscono
per
defibrillazione,
cioè
un'elettrostimolazione di frequenza superiore a quella del
pacemaker ectopico
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EXTRASISTOLE Si definisce extrasistole un battito prematuro, cioè anticipato.
Nella quasi totalità delle extrasistoli l’impulso responsabile è
ectopico, cioè nasce al di fuori dal nodo del seno: negli atri,
nella giunzione atrio-ventricolare (costituita dal nodo A-V e dal
fascio di His) o nei ventricoli.
L’extrasistole atriale è caratterizzata da un’onda P prematura
seguita, nella maggior parte dei casi, da un QRS normale.
L’onda P extrasistolica è spesso differente da quella sinusale,
poiché l’impulso prematuro nasce quasi sempre al di fuori dal
nodo del seno. La progressione negli atri del processo di
attivazione è, quindi, diverso dal normale, e ciò è riflesso dalle
caratteristiche morfologiche dell’onda P prematura.
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Extrasistole atriale. L’origine del complesso prematuro è rappresentata dall’asterisco. L’impulso ectopico attraversa il nodo A‐V, il fascio di His e le branche, e si diffonde nei ventricoli normalmente. Il QRS extrasistolico (complesso di destra nell’ECG reale) è quindi uguale a quello sinusale (complesso di sinistra) mentre la P extrasistolica differisce da quella sinusale . 135 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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A volte la P extrasistolica non è seguita da un complesso QRS, se l’impulso atriale anticipato incontra il sistema di conduzione atrio ventricolare in stato di refrattarietà, per cui non riesce a raggiungere i ventricoli. Extrasistole atriale non condotta ai ventricoli. L’impulso prematuro (asterisco) si arresta nel nodo A‐V e non attiva i ventricoli. L’extrasistole atriale corrisponde alla P prematura (freccia) non seguita da un complesso QRS. 136 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Altre volte l’impulso prematuro riesce trasmettersi ai ventricoli, ma trova una branca refrattaria, cioè incapace di condurre, per cui la diffusione intraventricolare dell’impulso è anormale e il QRS dell’extrasistole differisce significativamente da quello del battito sinusale. Questo fenomeno prende il nome di conduzione aberrante. Extrasistole atriale a conduzione aberrante. L’impulso atriale prematuro (asterisco) attraversa il nodo AV e il fascio di His, ma trova una branca refrattaria e viene condotto solo dall’altra branca. L’attivazione raggiunge un ventricolo in modo normale, e da qui si diffonde successivamente all’altro ventricolo. Il complesso QRS extrasistolico, perciò, è largo e con aspetto da blocco di branca. 137 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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L’extrasistole giunzionale si presenta come un QRS prematuro non preceduto da onda P. In questo tipo di extrasistole l’impulso nasce dalla giunzione A‐V, generalmente dal fascio di His, e si comunica ai ventricoli, mentre gli atri possono essere attivati successivamente o simultaneamente. L’impulso prematuro nasce nel fascio di His e si propaga ai ventricoli attraverso le branche. Il complesso prematuro non è preceduto da onda P ed è rappresentato da un QRS identico a quello sinusale. Le extrasistoli atriali e quelle giunzionali vengono chiamate anche extrasistoli sopraventricolari; il carattere comune delle aritmie sopraventricolari è l’aspetto dei complessi QRS, generalmente identico a quello dei battiti sinusali. Ciò dipende dal fatto che sia gli impulsi sinusali che quelli atriali e giunzionali si propagano nei 138 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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ventricoli tramite il fascio di His e le branche per cui, salvo alcune eccezioni, la diffusione del processo di attivazione nei ventricoli è normale. Nelle extrasistoli ventricolari, invece, il QRS prematuro è indipendente dall’onda P. Questo QRS è largo, e differisce sensibilmente da quelli del ritmo sinusale perché l’attivazione dovuta all’impulso ectopico ventricolare non si diffonde nei ventricoli attraverso le branche e le loro diramazioni. La larghezza del QRS nell’extrasistole ventricolare esprime l’aumento del tempo necessario per ottenere la depolarizzazione ventricolare quando l’impulso non segue le normali vie di conduzione. Extrasistole ventricolare. L’impulso prematuro (asterisco) nasce in un ventricolo e si diffonde anche all’altro ventricolo senza attraversare il sistema di conduzione. Il complesso extrasistolico è largo e completamente diverso da quello sinusale. 139 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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COMPLESSI PREMATURI ATRIALI 9 Frequenza: vedi ritmo di base
9 QRS: normale / assente, se P’ non condotta
9 Ritmo: temporaneamente irregolare
9 Attività atriale: P’ ectopica o prematura
9 Frequenza atriale: ==
9 Rapporto A-V: 1:1 - PR differente dai battiti sinusali
9 Altre caratteristiche: pausa non compensatoria; onda T
normale
COMPLESSI PREMATURI GIUNZIONALI 9 Frequenza: vedi ritmo di base
9 QRS: normale (stretto)
9 Ritmo: temporaneamente irregolare
9 Attività atriale: assente / oppure P’ pre o post QRS
9 Frequenza atriale: ==
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9 Rapporto A-V: 1:1 - PR spesso corto
9 Altre caratteristiche: pausa non compensatoria; onda T
normale
COMPLESSI PREMATURI VENTRICOLARI 9 Frequenza: vedi ritmo di base
9 QRS: largo (>0’12”), prematuro
9 Ritmo: temporaneamente irregolare
9 Attività atriale: generalmente non identificabile
9 Frequenza atriale: ==
9 Rapporto A-V: ==
9 Altre caratteristiche: spesso pausa compensatoria, tranne
nei casi in cui non sono particolarmente precoci; onda T
anomala
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BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (Battiti prematuri ventricolari; contrazioni premature ventricolari)
I BEV, battiti prematuri dovuti a un focus elettrico anomalo nel
ventricolo, possono causare sintomi o essere del tutto silenti e
possono avere o no significato prognostico. Sebbene i BEV
fossero una volta considerati sempre patologici, studi eseguiti
mediante registrazioni ECG-24h hanno documentato la loro
presenza in persone apparentemente normali.
A meno che non siano estremamente frequenti, i BEV isolati
causano poche alterazioni emodinamiche e sono solitamente
asintomatici. I BEV sintomatici sono comunemente percepiti
come un battito mancante, sebbene ciò sia probabilmente più in
rapporto al successivo battito sinusale, più forte, che al BEV
stesso.
Non c'è evidenza che i BEV, quale che sia la loro frequenza,
abbiano
un
significato
prognostico
in
assenza
di
una
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cardiopatia di base. Tuttavia, i BEV hanno valore prognostico
quando complicano la stenosi aortica, lo scompenso cardiaco e
il decorso post-IMA tardivo (> 2 giorni). I BEV che complicano la
fase acuta dell'IMA erano considerati premonitori di FV.
Tuttavia, i BEV con fenomeno R-su-T che si verificano quasi
esclusivamente entro le prime 6 h di un IMA sono correlati alla
FV solo cronologicamente; non sono predittivi, né è rilevabile
un nesso di causalità.
9 Monomorfe/polimorfe
9 bigeminismo: 1b sin.: 1 BEV
9 trigeminismo: 2b sin.: 1 BEV
9 quadrigeminismo: 3b sin.: 1 BEV
9 coppie: 2 BEV consecutivi
9 Fenomeno R su T
9 BEV dx o sx
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Quando un BEV è molto precoce e cade sulla T del complesso
che lo precede, potrebbe innescare una pericolosa aritmia
(tachicardia ventricolare o, addirittura, fibrillazione ventricolare).
Questa evenienza, detta "R su T", va quindi individuata e
seguita con attenzione.
Nonostante la morfologia rsR' in V1, per niente suggestiva di
ectopia, questi QRS sono senza dubbio di origine ventricolare;
infatti, quando i complessi ectopici cadono dopo l'onda P
sinusale, essi danno origine a battiti di fusione con variabile
morfologia, a seconda del diverso contributo che di volta in
volta il focus ectopico ventricolare ed il nodo del seno offrono
all'attivazione dei ventricoli.
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PAUSA COMPENSATORIA E’
l’incremento
dell’intervallo
tra
un
battito
prematuro
ventricolare e la successiva depolarizzazione ventricolare di
origine sinusale, tale da compensare l’intervallo più breve tra il
precedente QRS sinusale e il battito prematuro ventricolare,
così che l’intervallo totale tra il QRS precedente il BEV e il
successivo è esattamente il doppio dell’intervallo R-R.
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WANDERING ATRIAL PACEMAKER Il segnapassi atriale migrante (o pacemaker atriale migrante o
WAP) è caratterizzato da una aritmia sinusale durante la quale
si osserva l’emergenza, quando il ciclo sinusale rallenta, di altre
pacemakers,
normalmente
latenti
e
localizzati
sempre
nell’ambito del nodo del seno o nell’ambito atriale, o nell’ambito
della giunzione AV.
Ne deriva, oltre alle variazioni di ciclo tipiche dell’aritmia
sinusale, anche una ciclica variazione della morfologia
dell’onda P e, spesso, una variazione di durata dell’intervallo PR.
Di solito, il wandering pacemaker è un fenomeno privo di
qualsiasi significato patologico ed insorge spesso nei giovani e,
particolarmente, in atleti ben allenati.
9 Ritmo variabile (regolare o irregolare)
9 Diversa morfologia dell’onda p
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9 Detto “segnapassi migrante” per il continuo spostamento
dell’attività segnapassi da un focolaio all’altro
9 Anche gli intervalli pq sono variabili
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DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE 1. Il ventricolo destro pompa sangue nella circolazione
periferica? Vero o falso?
2. Quale delle seguenti affermazioni non è corretta?
a) Il sistema di conduzione è costituito da cellule
specializzate
b) Il sistema di conduzione è interconnesso con il tessuto
miocardico
c) Il sistema di conduzione è visibile al microscopio senza
colorazioni particolari
d) Le vie di conduzione internodali trasmettono l’impulso
tra nodo SA e nodo AV
3. Il potenziale elettrico a riposo dei miociti è:
a) da +70 a +90 mV
b) da +100 a +120 mV
c) approssimativamente zero
d) da -70 a -90 mV
e) da -100 a -120 mV
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BIBLIOGRAFIA 1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare l'ECG. Milano : McGraw ‐ Hill, 1995. 2. Negrini, Marco e Gibelli, Giuseppe. Atlante delle aritmie cardiache: l'essenziale. Milano : Signum Edizioni, 1996. 3. American Heart Association. Manuale di terapia delle emergenze cardiovascolari per gli operatori sanitari. Torino : Centro Scientifico Editore, 2006. 4. Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione. Torino : Centro Scientifico Editore, 2006. 5. Chiaranda, Maurizio. Urgenze ed emergenze ** Istituzioni. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2007. 6. Gai, Valerio. Medicina d'Urgenza. Pratica e progresso. Torino : C. G. Edizioni Medico Scientifiche, 2001. 7. Chiaranda, Maurizio. Guida illustrata delle emergenze. Seconda edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005. 3 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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SITOGRAFIA 9 Anatomo‐fisiologia del sistema cardiorespiratorio, tesionline.com, in http://www.tesionline.com/__PDF/20780/20780p.pdf 9 Aspetti di anatomia e fisiologia dell’apparato cardiovascolare, in it.geocities.com/tppaolo5/pdf/apparato_cardiovascolare_2.pdf 9 Borri, Michele; Montanari, Carlo; Prazzoli, Roberto, Tegoni, Daniela e Boschi, Diego. L’infermiere e l’elettrocardiogramma, in http://www.riaonweb.it/Documenti/didattica/infermiere_ed_ecg.
pdf 9 Elettrocardiogramma, in http://www.ingce.unibo.it/corsi_studio/2006‐
07/piano_studi/prog_06‐
07/fisiologia_la/pdf/09_Elettrocardiogramma.pdf 9 Elettrocardiogramma, in www.camicebianco.it/appunti/medicina/fisiologia/cardiocircolator
io/ECG.doc 9 Il cuore, in Fisiologia, My personal trainer.it, in http://www.my‐
personaltrainer.it/cuore.htm 4 ARITMOLOGIA corso avanzato Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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9 Il muscolo cardiaco (miocardio), in Fisiologia, My personal trainer.it, in http://www.my‐personaltrainer.it/fisiologia/muscolo‐
cardiaco.html 9 Rossi, Renato. Lettura rapida dell’elettrocardiogramma, in http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=2807&sid=10
01800617 9 Tomasi, Corrado e Quartieri, Fabio. Anatomia e fisiopatologia del sistema di eccito conduzione cardiaco. II Parte: il sistema di conduzione atrioventricolare. G Ital Aritmol Cardiostim 2003;3:141‐151, in http://www.performed.it/giac/archivio/PDF/2003_vol6n2/05_ecci
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