Manuale di
aritmologia
base
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AEFFE per l’Ambiente
Questo è un libro elettronico, impaginato per
essere letto direttamente dal tuo computer o dal
tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti
suggeriamo di impostare la stampante in modo
tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4,
poiché il corpo grande del testo ti permetterà
comunque un’agevole lettura.
E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata.
Grazie!
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AEFFE – AggiornaMenti InFormazione
“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove
tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo,
saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra
di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste
forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una
terza volta con le esperienze di entrambe le vita
precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza
dell’essere”)
Proprio le esperienze diverse in ambito professionale,
accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’
AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso
tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano
essere superati.
La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel
superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati
e
la
messa
in
atto
di
un
modello
organizzativo
immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato
su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.
INFERMIERI
DELLA
TUSCIA è
stata
l’associazione
infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente
l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di
denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una
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realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e
limitata, in una società nuova, frutto di una precisa
evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa
rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà
associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con
ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo
nel settore sanitario.
L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza
solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente
sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle
consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e
internazionali in ambito sanitario e non sanitario.
L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di
prevedere le esigenze future del panorama formativo e
delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile
farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri
del comitato di direzione e scientifico ma, anche e
soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con
un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere
tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento
delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e
attuare
soluzioni
efficaci
dosando
sapientemente
scientificità e creatività.
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Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono
indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia
di
allargare
gli
orizzonti,
spregiudicatezza
nello
sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e
collaborano attivamente con l’ AEFFE.
I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che
quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a
differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e
peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del
servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del
cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e
responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre
e unicamente verso l’eccellenza.
"L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa
parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un
processo che non finisce mai"
Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)
IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A
SPIRALE 3D
“…Il vasaio la faceva girare col
piede, sì che girava anche il piattello
su cui poneva il blocco di creta. Ve lo
sbatteva sopra con un colpo per farlo
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ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva,
dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella
tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi,
assumeva
miracolosamente
una
forma,
grossolana
all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne
lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere
miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio,
essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo
movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne
determinava la variazione di forma… La creta, ubbidiente,
da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi
minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in
essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e
alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne
rendiamo conto…
(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)
Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca
accademica e formativa condotta
sul
campo.
formativo
AEFFE
e
Questo
di
modello
apprendimento
nell’arco degli anni si è
rivelato estremamente apprezzato
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per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei
formatori e soprattutto da parte dei discenti.
Il concetto di spirale sottintende che il processo di
apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso
parte dalla consapevolezza che ogni essere umano,
partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri
modelli teorici che riguardano la propria realtà personale,
emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi
costrutti
possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente
validata ma altre volte possono essere “ingenui”
e
comunque esse sono credenze solide e fortemente
funzionali e di riferimento per lo stesso individuo.
Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno
come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del
discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche,
un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una
nuova proposta di conoscenze
nuove e funzionali. Le
concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con
una
nuova
realtà,
la
quale
spinge
alla
revisione,
conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo
vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito
come una spirale.
Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di
questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area
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cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si
sviluppa nel setting formativo.
3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda
aspetti puramente attinenti alla strategia formativa:
1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale
interessamento della sfera
emozionale del discente e
quindi
il
coinvolgimento
oltre
della
semantica
emotiva.
memoria
di
Il
quella
risultato
è
sicuramente più efficace e duraturo per un forte
fenomeno di ancoraggio.
2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la
straordinaria
dei
duttilità
formatori
adattare
tecniche
tattiche
di
e
formative
diversificate a seconda
delle caratteristiche del
discente,
con
disinvoltura
da
un
modello
passando
associazionista
(presentazione delle nozioni step by step), al modello
del campo (più elementi che si dispongono in modo
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tale da formare strutture globali), a quello della
scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al
modello costruzionista.
3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza
della creatività da
intendersi
una
come
particolare
forma di pensiero
che
implica
originalità
e
fluidità,
che
rompe
con
i
modelli
esistenti
introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente
va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di
partenza, supera la chiusura dei dati del problema,
esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e
di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia
totalmente da quello convergente che utilizza un’unica
prospettiva molto rigida e razionale che induce ad
utilizzare
regole
già
definite
e
codificate
di
apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore
“divergente” porrà in essere gli elementi salienti del
pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel
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discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità,
elaborazione, valutazione.
La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale
nell’introduzione,
concetto
di
riassume
“formazione”
metaforicamente
per
i
il
professionisti
dell’area formazione AEFFE, che non usano questo
termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma
come processo dinamico, flessibile, diversificato e
profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a
dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.
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Elaborare un manuale come questo è un’operazione
complessa e non scevra da possibili errori.
Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del
materiale informativo vi preghiamo di segnalarci
inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo email dell’Associazione,
[email protected]
Il TUO aiuto è fondamentale
per renderTi un servizio sempre più qualificato.
Grazie.
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SOMMARIO Introduzione ____________________________ 2 Cenni di anatomia e fisiologia ______________ 6 Il cuore e i vasi ______________________________ 6 Le proprietà delle cellule cardiache ____________ 15 Eccitabilità ____________________________________ 15 Contrattilità ___________________________________ 17 Automatismo __________________________________ 18 Conduzione ___________________________________ 19 Refrattarietà ___________________________________ 20 L’innervazione del cuore _____________________ 22 Eccitazione e morfologia dell’ECG ______________ 23 Il sistema di conduzione __________________ 28 La funzione segnapassi ______________________ 29 Elettrofisiologia cardiaca _________________ 31 Il triangolo di Einthoven _____________________ 33 Le derivazioni bipolari _______________________ 34 Le derivazioni unipolari ______________________ 40 Derivazioni unipolari precordiali ___________________ 41 Derivazioni unipolari degli arti _____________________ 44 1 ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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L’asse elettrico cardiaco __________________ 47 L’elettrocardiogramma: nomenclatura ______ 52 Onde, segmenti e complessi dell’ECG ___________ 54 Componenti elementari dell’ECG ______________ 57 Onda P _______________________________________ 57 Segmento PR __________________________________ 58 Intervallo PR ___________________________________ 58 Complesso QRS ________________________________ 59 Tipi di complessi ventricolari ______________________ 60 Segmento ST __________________________________ 60 Onda T _______________________________________ 61 Intervallo QT ___________________________________ 62 Onda U _______________________________________ 63 La frequenza cardiaca _______________________ 64 Il monitoraggio elettrocardiografico ________ 67 Defibrillazione __________________________ 72 Defibrillatori bifasici ________________________ 73 Pacing transcutaneo _____________________ 76 Cardioversione elettrica in urgenza _________ 78 Generalità sulle aritmie __________________ 83 Classificazione delle aritmie __________________ 83 Alterazioni della formazione dell’impulso _______ 87 2 ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Alterazioni della conduzione dell’impulso _______ 88 Blocchi di conduzione __________________________ 89 Rientro dell’impulso ____________________________ 89 Un algoritmo per identificare le aritmie _____ 93 Ritmo sinusale _____________________________ 94 Tachicardia sinusale _________________________ 95 Bradicardia sinusale _________________________ 96 Aritmia sinusale ____________________________ 96 Fibrillazione atriale _________________________ 98 F. A. a bassa risposta ventricolare _____________ 99 Flutter atriale _____________________________ 100 Blocco atrioventricolare di I° _________________ 101 Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 1 _______ 102 Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 2 _______ 103 Blocco di III° (blocco AV completo) ____________ 104 Ritmo idioventricolare ______________________ 106 Ritmo giunzionale _________________________ 107 Fibrillazione ventricolare ____________________ 108 Asistolia _________________________________ 109 Tachicardia ventricolare ____________________ 110 Tachicardia ventricolare polimorfa ____________ 111 3 ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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Flutter ventricolare ________________________ 112 Torsione di punta __________________________ 113 Extrasistole _______________________________ 114 Complessi prematuri atriali __________________ 120 Complessi prematuri giunzionali _____________ 120 Complessi prematuri ventricolari _____________ 121 Battiti ectopici ventricolari __________________ 122 Pausa compensatoria ______________________ 125 Le sindromi coronariche acute ____________ 126 Segni e sintomi ____________________________ 130 Markers di danno miocardico ________________ 133 Algoritmo iniziale di valutazione _____________ 134 Correlazione anatomo‐osservazionale _________ 135 Modificazioni ECG nell’IMA __________________ 136 ECG nell’IMA _____________________________ 137 Domande di autovalutazione _____________ 139 Risposte __________________________________ 11 Bibliografia _____________________________ 3 Sitografia _______________________________ 4 4 ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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INTRODUZIONE In Medicina, in questi
ultimi
anni,
si
sono
andate affermando nuove
metodiche
diagnostiche
che, tuttavia, non hanno
assolutamente
sminuito
l’importanza dell’elettrocardiogramma, un semplicissimo esame
strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella
clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella
diagnostica cardiologica.
La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al
1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa
invenzione ricevette il premio Nobel.
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Ancora oggi, l’elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di
esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni
sulla salute del cuore.
La
conoscenza
dell’elettrocardiogramma
riveste
una
importanza fondamentale e la capacità di interpretazione
dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli
infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva,
UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano
in unità operative non “intensive”.
Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l’infermiere
ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato
normale da uno patologico (e a volte pericoloso).
Il problema dell’interpretazione riguarda anche i medici, che
non sempre sono in grado di fare una valida analisi del
tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione
e, quindi, un grave differimento dell’intervento, anche in
situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale.
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Esistono
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moltissimi
modificazioni
del
quadri
ritmo,
elettrocardiografici
della
ripolarizzazione
legati
o
a
della
conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire
strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno
strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad
identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni
aritmiche del tracciato elettrocardiografico.
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PARTE II ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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GENERALITÀ SULLE ARITMIE CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE Esistono diverse classificazioni delle aritmie. Vediamo tre
metodi diversi di classificare le aritmie.
A. ARITMIE DA ALTERATA FORMAZIONE DELL’IMPULSO
1. Da depressione dell’automatismo sinusale:
9 bradicardia sinusale;
9 arresto sinusale.
2. Da aumento dell’automatismo sinusale:
9 tachicardia sinusale.
3. Da aumento dell’automatismo giunzionale:
9 tachicardia giunzionale automatica.
4. Da comparsa patologica di automatismo in cellule non
automatiche:
9 tachicardia atriale ectopica;
9 tachicardia ventricolare automatica;
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9 extrasistoli.
5. Da post-potenziali:
9 precoci: torsione di punta;
9 tardivi: tachicardia ventricolare lenta; extrasistoli.
B. ARITMIE DA ALTERATA CONDUZIONE DELL’IMPULSO
1. Blocchi seno-atriali.
2. Blocchi atrio-ventricolari.
3. Blocchi di branca ed emiblocchi.
4. Preeccitazione ventricolare.
5. Tachiaritmie da rientro dell’impulso:
9 rientro unico ed ordinato: tachicardie da rientro,
flutter, extrasistoli;
9 rientro multiplo e caotico: fibrillazione.
C. ARITMIE
DA
COESISTENTE
ALTERATA
FORMAZIONE
E
CONDUZIONE DELL’IMPULSO
1. Parasistolia
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Secondo un’altra classificazione le aritmie vengono distinte in
base all’origine, alla formazione dell’impulso o alla modalità
di conduzione.
a) ORIGINE
9 Sopraventricolari: origine al di sopra della biforcazione
del fascio di His (atri, giunzione AV); complessi
usualmente
stretti
(<120
msec),
ripolarizzazione
normale.
9 Ventricolari: origine distalmente alla biforcazione del
fascio di His (branche, fibre del Purkinje, miocardio di
lavoro); complessi larghi (>120 msec), ripolarizzazione
alterata.
b) FORMAZIONE DELL’IMPULSO
9 Extrasistole.
9 Tachicardia.
9 Flutter.
9 Fibrillazione.
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9 Scappamento.
9 Ritmo di Scappamento.
c) MODALITÀ DI CONDUZIONE
9 Blocco.
9 Dissociazione Atrioventricolare.
9 Preccitazione.
Una terza classificazione distingue tra:
9 ritmo variabile;
9 extrasistoli e sistoli non condotte;
9 ritmi a frequenza elevata;
9 blocchi di conduzione
In La normalità del ritmo è la risultante di due processi
fondamentali: la formazione dell’impulso e la conduzione dello
stesso attraverso le vie di conduzione fino al miocardio di
lavoro.
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Una aritmia è un qualsiasi ritmo al di fuori del ritmo sinusale
regolare, normalmente condotto fino ai ventricoli.
Di conseguenza, una aritmia può derivare da una alterazione
nella formazione dell’impulso, da una irregolarità della
conduzione dell’impulso ed, infine, da una combinazione di
entrambi questi processi.
ALTERAZIONI DELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO La situazione più semplice che si può verificare è dovuta
all’aumento o alla riduzione del normale automatismo sinusale.
Nel primo caso si avrà una tachicardia sinusale, mentre nel
secondo, una bradicardia sinusale.
Se l’aumento dell’automatismo riguarda strutture anatomiche
normalmente “silenti”, come la giunzione atrioventricolare, esse
possono “usurpare” al nodo del seno la funzione segnapassi,
dando luogo ad una tachicardia (come ad esempio la tachiardia
giunzionale).
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Anche cellule normalmente non automatiche (come quelle del
miocardio comune atriale e ventricolare) possono acquisire
capacità automatiche ex novo (per motivi patologici). Tali
capacità automatiche possono essere, talora, talmente spiccate
da sovrastare l’autonomia del nodo del seno, dando luogo a
tachicardie atriali o ventricolari.
Infine, un meccanismo molto particolare con cui una alterata
conduzione dell’impulso può essere fonte di aritmie, è la
comparsa dei cosiddetti “post potenziali” (cioè oscillazioni del
potenziale di membrana), che compaiono in condizioni
patologiche (ischemia, riperfusione, intossicazione da digitale). I
post potenziali possono essere responsabili di tachiaritmie
molto gravi, come la torsione di punta.
ALTERAZIONI DELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO I modi con cui una alterata conduzione può provocare una
aritmia sono due:
9 blocchi di conduzione;
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9 rientro dell’impulso.
Blocchi di conduzione
La trasmissione dell’impulso può essere rallentata o interrotta in
un qualsiasi punto del percorso seguito dall’impulso, dal nodo
del seno alle cellule ventricolari.
Si possono quindi avere blocchi seno-atriali, blocchi intra-atriali,
blocchi atrio-ventricolari, blocchi interventricolari.
Rientro dell’impulso
Nel rientro dell’impulso, la normale sequenza di attivazione del
cuore viene sovvertita. Infatti, in tal caso, non si assiste ad una
intermittente formazione di impulsi, ma ad un continuo girare di
un unico, stesso impulso lungo un circuito chiuso.
L’impulso può essere paragonato ad una automobile dalle
scorte inesauribili di carburante, che gira ininterrottamente
lungo una pista di un autodromo.
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Esistono due diversi modi con cui può avvenire il rientro
dell’impulso.
9 Nel primo modo, oltre alle normali vie di conduzione
atrioventricolari, esiste una via accessoria che collega atrio
e ventricolo. Nel ritmo sinusale, l’impulso ha davanti a se
due strade per scendere ai ventricoli. Se le percorre
entrambe, un rientro dell’impulso non può avvenire.
L’unica conseguenza è elettrocardiografica: ossia, si ha un
P-R corto e un QRS leggermente deformato, poiché una
parte del ventricolo viene eccitata in anticipo attraverso la
via accessoria. Se però, un battito sinusale o una
extrasistole atriale vengono condotti solo attraverso una
delle due vie, la rimanente può essere disponibile per
ricondurre, in senso retrogrado l’impulso fino al punto di
partenza. In questo caso se, ad esempio, una extrasistole
atriale trovi la via accessoria refrattaria e scenda fino ai
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ventricoli attraverso la via normale, una volta che i
ventricoli sono stati eccitati, l’impulso può ripercorrere la
via accessoria in senso retrogrado e rientrare nell’atrio.
Una volta nell’atrio, l’impulso può ripercorrere la stessa
strada di prima, dirigendosi nei ventricoli e rientrando
ancora in atrio, e così via. in tal modo si determina una
tachicardia parossistica sopraventricolare reciprocante, da
rientro atrio-ventricolare.
9 Un secondo modo prevede che il rientro possa avvenire in
assenza di vie ben anatomicamente configurate. Se ad un
certo punto l’impulso trova la strada sbarrata davanti a se
(ad esempio, per un processo patologico), l’impulso gira
intorno all’ostacolo, passando oltre. Una volta al di la
dell’ostacolo, le stesse cellule ineccitabili da un lato,
possono essere eccitabili e condurre l’impulso nel senso
opposto, cosicché l’impulso torna al punto di partenza,
cioè rientra e può ancora ripercorrere la stessa strada
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tantissime volte. Può così formarsi una tachicardia
parossistica ventricolare o atriale.
A volte esistono contemporaneamente diversi rientri, lungo
circoli continuamente variabili, come accade in caso di
fibrillazione atriale o ventricolare.
Pertanto un rientro può essere unico ed ordinato, come
succede alla base di una tachicardia o di un flutter, oppure
multiplo e caotico, come alla base di una fibrillazione.
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UN ALGORITMO PER IDENTIFICARE LE ARITMIE Sebbene esistano diverse modalità per identificare rapidamente
le aritmie cardiache, vogliamo proporre l’utilizzo dell’algoritmo
mostrato di seguito, perché esso costituisce un metodo
semplice e di rapida applicazione, anche per i meno esperti.
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RITMO SINUSALE Questo rappresenta la situazione normale in cui il nodo SA è il
segnapassi principale.
Un ritmo sinusale, per definirsi tale, deve rispondere a 5
requisiti:
9 presenza di onde P prima di ogni complesso QRS che
devono essere positive in II e negative in aVR;
9 intervallo PR costante (0,12 – 0,20 sec);
9 aspetto delle P costante (fissando sempre la stessa
derivazione);
9 frequenza tra i 60 e i 100 bpm;
9 intervallo PP costante.
Ritmo Regolare
Frequenza Compresa tra 60 e 100 battiti al minuto
Onda P Positiva; ogni P è sempre seguita da un
QRS
Intervallo Normale
PR
QRS Normale
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TACHICARDIA SINUSALE E’ definibile tachicardia sinusale un ritmo sinusale eccedente i
100 bpm nell’adulto. Una tachicardia sinusale può essere
indotta farmacologicamente, oppure essere il risultato di
situazioni che richiedono un aumento della gittata cardiaca,
come esercizio fisico, ipossiemia, emorragia ed acidosi.
Ritmo Regolare Frequenza Costante e superiore a 100 battiti al minuto (100‐160) Onda P Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS Intervallo PR Costante QRS Normale ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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BRADICARDIA SINUSALE E’ un ritmo caratterizzato da una attività sinusale a frequenza
inferiore ai 60 bpm. Può risultare da una prevalenza o da un
eccesso di attività vagale rispetto all’attività simpatica, oppure
può derivare da una malattia del nodo del seno.
Ritmo Frequenza Onda P Intervallo PR QRS Regolare Inferiore a 60 battiti al minuto Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS Normale Normale ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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ARITMIA SINUSALE E’ una aritmia caratterizzata da una variazione, più o meno
periodica, del ciclo sinusale. Compare in due forme:
1. aritmia sinusale respiratoria, frequente nei giovani; in
questo tipo di aritmia si osserva una riduzione ciclica del
ritmo sinusale durante l’inspirazione, riduzione dovuta,
soprattutto alla riduzione inspiratoria del tono vagale;
2.
aritmia sinusale non respiratoria, in cui le variazioni del
ciclo P-P sono disgiunte dagli atti respiratori e possono
essere espressione di malattia del nodo del seno o
intossicazione da digitale. ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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FIBRILLAZIONE ATRIALE Aritmia caratterizzata da multipli foci ectopici atriali e da
contrazioni atriali non coordinate e, quindi, dalla presenza di
una attività atriale estremamente rapida ed irregolare, che si
traduce in una serie di onde di basso voltaggio, con ampiezza e
morfologia continuamente variabili. Spesso, sul tracciato si
osserva soltanto una ondulazione irregolare della linea di base,
senza possibilità di riconoscere una attività atriale organizzata.
La risposta ventricolare è completamente irregolare (irregolarità
dei cicli R-R; la totale aritmicità dei ventricoli in corso di
fibrillazione atriale è una regola rigida: se, in presenza di un
atrio che fibrilla, il ciclo R-R è perfettamente regolare, bisogna
sospettare la presenza di un blocco AV totale con un centro di
sostituzione giunzionale o sottogiunzionale.
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Ritmo Irregolare, non c’è corrispondenza tra QRS e onde fibrillatorie Frequenza Frequenza atriale 350‐600, frequenza ventricolare 60‐100 Onda P Non visibile, presenti irregolari movimenti dell’isoelettrico Intervallo Non misurabile PR QRS Normale D II V1 F. A. A BASSA RISPOSTA VENTRICOLARE ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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FLUTTER ATRIALE Il flutter atriale è un’aritmia sopraventricolare caratterizzata,
nella sua presentazione più classica, dalla presenza di onde a
dente di sega (onde F) che presentano una frequenza atriale di
solito compresa tra i 220 e 350bpm. Il rapporto di conduzione
può variare e per questo motivo l’intervallo R-R può anch’esso
variare, con conseguente rilievo di una frequenza del polso
aritmica.
Ritmo Il ritmo ventricolare può essere o no regolare Frequenza atriale 250‐400, frequenza ventricolare Frequenza 60‐100 Onda P Deflessioni atriali a “dente di sega” Intervallo Non misurabile PR QRS Normale ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I° Il blocco AV di I grado è caratterizzato da un intervallo PR
prolungato e superiore a 0.20 sec. Ogni onda P è seguita da un
complesso ventricolare, il che significa che ogni impulso che
origina dal nodo del seno è condotto ai ventricoli. La lunghezza
dell’intervallo PR è costante.
Ritmo Regolare
Frequenza Normale
Positiva, ogni P è sempre seguita da un
Onda P
QRS
Intervallo
È superiore a 0,2 secondi ed è costante
PR
QRS Normale
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BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II° ‐ MOBITZ 1 Le aritmie in cui è presente il classico periodismo LucianiWenckebach
sono
caratterizzate
da
un
allungamento
progressivo del P-R prima del blocco, cioè alla scomparsa del
complesso QRS. L’onda P appare all’ECG ma non è seguita da
un complesso QRS, mentre l’impulso atriale successivo viene di
nuovo condotto. Di fatto, il battito bloccato è preceduto da un
progressivo incremento del tratto P-R.
L’incremento del ritardo di conduzione è dovuto ad un
affaticamento del sistema di conduzione.
Ritmo
Frequenza
Onda P
Intervallo
PR
QRS
Irregolare con battiti raggruppati, c’è una
pausa dopo ogni gruppo di 3 ventricolari
La frequenza atriale supera la frequenza
ventricolare
Normali, ma alcune P non sono seguite dal
QRS
Si allungano progressivamente fino all’onda
P senza QRS
Normale, periodicamente un complesso è
assente
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BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II° ‐ MOBITZ 2 Non tutti gli impulsi atriali vengono condotti; l’impulso viene trasmesso ai ventricoli solo ogni secondo o terzo o n‐esimo impulso atriale; i più frequenti rapporti di conduzione del dell’impulso sono 2:1 o 3:1. Il blocco della P non è preceduto da incrementi del tratto P‐
R. Ritmo Atriale regolare, ventricolare regolare o irregolare La frequenza ventricolare è più lenta di quella Frequenza atriale Onda P Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS Intervallo Normale PR QRS Periodicamente QRS assente ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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BLOCCO DI III° (BLOCCO AV COMPLETO) Il blocco AV completo è caratterizzato dalla completa assenza
della conduzione ai ventricoli degli impulsi atriali, e costituisce
una delle più severe alterazioni del ritmo. In tale condizione può
prendere il sopravvento un segnapassi di scappamento a
frequenza minore, posto sotto il livello del blocco. Il blocco
cardiaco completo è caratterizzato dal battito indipendente di
atri e ventricoli: le onde P compaiono sull’ECG ad una certa
frequenza, mentre i complessi QRS non correlati con le onde P,
presentano una frequenza minore.
Ritmo Frequenza Onda P Intervallo PR QRS Atriale regolare, ventricolare regolare 25‐60 battiti al minuto Non si associano al QRS Non misurabile Può essere sia largo che stretto ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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BIBLIOGRAFIA 1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare l'ECG. Milano : McGraw ‐ Hill, 1995. 2. Negrini, Marco e Gibelli, Giuseppe. Atlante delle aritmie cardiache: l'essenziale. Milano : Signum Edizioni, 1996. 3. American Heart Association. Manuale di terapia delle emergenze cardiovascolari per gli operatori sanitari. Torino : Centro Scientifico Editore, 2006. 4. Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione. Torino : Centro Scientifico Editore, 2006. 5. Chiaranda, Maurizio. Urgenze ed emergenze ** Istituzioni. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2007. 6. Gai, Valerio. Medicina d'Urgenza. Pratica e progresso. Torino : C. G. Edizioni Medico Scientifiche, 2001. 7. Chiaranda, Maurizio. Guida illustrata delle emergenze. Seconda edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005. ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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SITOGRAFIA 9 Anatomo‐fisiologia del sistema cardiorespiratorio, tesionline.com, in http://www.tesionline.com/__PDF/20780/20780p.pdf 9 Aspetti di anatomia e fisiologia dell’apparato cardiovascolare, in it.geocities.com/tppaolo5/pdf/apparato_cardiovascolare_2.pdf 9 Borri, Michele; Montanari, Carlo; Prazzoli, Roberto, Tegoni, Daniela e Boschi, Diego. L’infermiere e l’elettrocardiogramma, in http://www.riaonweb.it/Documenti/didattica/infermiere_ed_ecg.
pdf 9 Elettrocardiogramma, in http://www.ingce.unibo.it/corsi_studio/2006‐
07/piano_studi/prog_06‐
07/fisiologia_la/pdf/09_Elettrocardiogramma.pdf 9 Elettrocardiogramma, in www.camicebianco.it/appunti/medicina/fisiologia/cardiocircolator
io/ECG.doc 9 Il cuore, in Fisiologia, My personal trainer.it, in http://www.my‐
personaltrainer.it/cuore.htm 9 Il muscolo cardiaco (miocardio), in Fisiologia, My personal trainer.it, in http://www.my‐personaltrainer.it/fisiologia/muscolo‐
cardiaco.html ARITMOLOGIA corso base Aeffe A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE
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9 Rossi, Renato. Lettura rapida dell’elettrocardiogramma, in http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=2807&sid=10
01800617 9 Tomasi, Corrado e Quartieri, Fabio. Anatomia e fisiopatologia del sistema di eccito conduzione cardiaco. II Parte: il sistema di conduzione atrioventricolare. G Ital Aritmol Cardiostim 2003;3:141‐151, in http://www.performed.it/giac/archivio/PDF/2003_vol6n2/05_ecci
toconduzione.pdf ARITMOLOGIA corso base AEFFE A GGI OR NA M ENTI I N F OR MA ZION E
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MANUALE DI ARITMOLOGIA –
CORSO AVANZATO
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