PRIMA bozza IN DISCUSSIONE - Dipartimento Salute, Sicurezza e

REGIONE BASILICATA
Dipartimento Salute, Sicurezza e Solidarietà Sociale, Servizi alla Persona e alla Comunità
PROTOCOLLO ATTUATIVO
SCOMPENSO CARDIACO
IN ATTUAZIONE DEI CONTENUTI DELLA
CONSENSUS CONFERENCE
SUI
“MODELLI GESTIONALI
DELLO SCOMPENSO CARDIACO”
C O N S I D E R A TO
- che lo Scompenso Cardiaco (SC) è una delle patologie croniche a più alto impatto
sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita dei pazienti e sull’assorbimento di risorse;
- che lo SC è una patologia ad elevata prevalenza, che colpisce 1,5-2% della
popolazione nel mondo occidentale, con una prevalenza e incidenza che aumentano
in maniera esponenziale con l’età;
- che la risposta globale del sistema ai bisogni di questi pazienti non è tuttora ottimale,
per le eterogeneità culturali, professionali, organizzative che si riverberano in
un’assistenza spesso discontinua e frammentaria, tanto che per la sua gestione la
maggiore determinante dell’assorbimento di risorse sono i costi dell’assistenza
ospedaliera;
- che l’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (A.N.M.C.O.),
consapevole del ruolo centrale ma non esclusivo del cardiologo nella cura dello SC,
ha promosso una Consensus Conference fra le Società Scientifiche, espressione delle
figure professionali coinvolte nell’assistenza ai pazienti con SC, per ridefinire i ruoli e
le responsabilità professionali nell’ambito di una nuova ed efficiente rete
assistenziale al paziente cronico.
- che la Consensus Conference per garantire una omogeneità di intervento nelle
diverse realtà regionali, ha prodotto un documento sui modelli gestionali nello SC
denominato “Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco” rivolto
ad operatori e rappresentanti delle istituzione sanitarie, il cui sostegno ed indirizzo è
cruciale per avviare e implementare le strategie assistenziali in esso proposte.
PRESO ATTO
della nota dell’Aprile 2006 con la quale il Presidente dell’A.N.M.C.O., ha trasmesso al
Dipartimento Salute, Sicurezza e Solidarietà Sociale, Servizi alla Persona e alla Comunità
il documento finale sul “Percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco”, alla cui
realizzazione ha contribuito con propri dati anche questo Dipartimento.
CONSIDERATO
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che il documento finale individua, come modello organizzativo del percorso
assistenziale del paziente con SC, la rete integrata tra le strutture e servizi così da
consentire il decentramento delle attività e creare interazioni di competenze,
ottimizzando l’impiego delle risorse in stretta collaborazione tra ospedale e
territorio;
che il modello proposto prevede l’esplicitazione dei processi di cura, attraverso la
definizione dei percorsi diagnostici e terapeutici, dei profili assistenziali, dei ruoli e
delle responsabilità dei diversi operatori sanitari, a livello territoriale, all’interno
dell’ospedale, ed in collaborazione tra diverse strutture ospedaliere
che per la realizzazione dei programmi di intervento previsti nel documento il
gruppo di lavoro della Consensus dovrà assumere il ruolo di facilitatore per la
disseminazione dei concetti fondamentali del percorso assistenziale dei pazienti con
SC ai livelli più periferici;
che per garantire la realizzazione di tale modello, in ambito regionale va promossa
la costituzione di una rete organizzativa integrata fra strutture pubbliche e private e
centri di riferimento dotati di Emodinamica, Elettrofisiologia e Cardiochirurgia
secondo il Modello “hub & spoke”.
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PRESO ATTO
della determina dirigenziale n. 72/ab/2006/d/1071 del 21.08.06 con la quale la Regione
Basilicata ha istituito un apposito gruppo di lavoro che deve garantire l’avvio e la
implementazione uniforme su tutto il territorio regionale delle attività sullo Scompenso
Cardiaco, in linea con quanto previsto dal documento della Consensus, composto da:
rappresentanti istituzionali (dirigenti e/o funzionari del dipartimento salute, delle
aziende sanitarie e delle aziende ospedaliere)
rappresentanti A.N.M.C.O. (delegato regionale identificato in accordo con il
presidente regionale, componenti del board consensus e/o dei coordinamenti Area
Scompenso e M&Q presenti a livello regionale, referente regionale dell’Area
scompenso qualora non identificato come delegato regionale)
rappresentanti delle Società Scientifiche
VISTI
i verbali delle riunioni del 26 settembre, del 17 ottobre, del 21 dicembre dell’anno 2006 e
del 23 gennaio 2007, durante i quali sono stati definiti gli aspetti organizzativi-gestionali
necessari a garantire l’applicazione dei contenuti della Consensus conference che
vengono riportati nel presente documento
Tutto ciò premesso:
Il gruppo di lavoro propone di adottare il presente
“Piano Attuativo Scompenso Cardiaco”
PER LA REALIZZAZIONE DEI CONTENUTI DEL DOCUMENTO
“Percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco”
Articolo 1
Finalità del piano
Il presente piano definisce le modalità ed i tempi per l’avvio e sviluppo della Rete integrata
“Ospedale – Territorio” per la gestione del paziente con Scompenso Cardiaco secondo il
modello previsto dalla Consensus Conference sui Modelli gestionali nello Scompenso
Cardiaco, recepita con determina dirigenziale n. 72/ab/2006/d/1071bdel 21/08/2006.
Articolo 2
Obiettivi del Piano Attuativo
Il Piano Attuativo S.C. si propone di definire un modello assistenziale fondato su una rete
integrata “Ospedale – Territorio” che consenta la realizzazione di soluzioni assistenziali
condivise fra cure primarie, strutture specialistiche e centri di eccellenza.
Il piano, in particolare, intende definire le modalità per la presa in carico e gestione del
percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco dal momento della presa in carico
da parte delle strutture territoriali, attraverso il Medico di Medicina Generale supportato dagli
specialisti e dagli altri operatori sanitari delle strutture distrettuali, alla fase di ricovero presso
strutture ospedaliere di riferimento per la diagnosi e il trattamento della malattia nonché per il
trattamento delle riacutizzazioni, fino al periodo di trattamento e riabilitazione funzionale
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direttamente a domicilio del paziente attraverso i servizi distrettuali (ospedalizzazione
domiciliare, assistenza domiciliare integrata).
Obiettivi prioritari, quindi, del Piano Attuativo per la gestione del paziente con SC secondo il
modello a rete integrata, risultano i seguenti:
- il miglioramento dello stato funzionale e della qualità di vita dei pazienti con SC;
- l’educazione dei pazienti (compresa adesione e capacità di autogestione della
terapia),
- l’individuazione precoce dei casi a rischio di instabilizzazioni;
- follow-up personalizzato alla situazione clinica;
- il controllo della progressione della malattia e la riduzione dei ricoveri ospedalieri.
Articolo 3
Azioni del Piano Attuativo
Per garantire l’avvio della Rete dello Scompenso Cardiaco secondo il Modello dell’Hub and
Spoke previsto dal Documento Conclusivo della Consensus Conference, è necessario:
1. istituire presso ogni Azienda Sanitaria Regionale un Comitato Tecnico per la
gestione del paziente con Scompenso Cardiaco.
2. individuare in ciascuna ASL, in ambito ospedaliero una o più strutture strutture di
cui una svolga il ruolo di centro di riferimento per la diagnosi e la cura dello S.C.
3. attivare presso l’Azienda Ospedaliera San Carlo di Potenza un Centro di
riferimento regionale per il Trattamento Chirurgico dello Scompenso Cardiaco
refrattario alla terapia medica.
1. Comitati Tecnici Aziendali
I Comitati Tecnici Aziendali (CTA) devono, secondo le indicazioni del Comitato Tecnico
Regionale, orientare tutti i loro interventi secondo il modello a Rete.
Il CTA, coordinato di norma dal Dirigente Medico designato dal Direttore Generale della ASL
nel Gruppo Tecnico Regionale, deve essere dotato di una sufficiente autonomia decisionale ed
essere composto da rappresentanti delle strutture aziendali comunque coinvolte nella gestione
di pazienti affetti da Scompenso Cardiaco. In particolare potrà, a secondo della specifica
organizzazione di ciascuna azienda essere composta da:
- Il responsabile di ogni Distretto Socio-Sanitario di Base;
- Il responsable dei medici di Pronto Soccorso1;
- Rappresentanti dei Medici di Medicina Generale, dei Pediatri di libera scelta e Medici
di Continuità Assistenziale;
- Il responsabile dell’assistenza domiciliare integrata (ADI);
- Il responsabile della Unità di Geriatria Territoriale;
- Rappresentanti delle altre figure professionali del Territorio (infermieri professionali
che operano in maniera integrata Ospedale-Territorio, servizi socio-assistenziali);
- Rappresentante delle Associazioni di Volontariato qualificate a collaborare al progetto.
I sopraelencati componenti del CTA sono individuati dal Coordinatore, di concerto con il
Direttore Generale dell’Azienda per il personale dipendente e con le categorie professionali
per le figure esterne all’Azienda.
Il Comitato, che nella fase di avvio della attività deve riunirsi con una cadenza almeno
mensile, deve elaborare un regolamento da sottoporre a validazione dell’Organo Tecnico
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Tale struttura non è elencata fra quelle previste dal documento conclusivo della Consensus Conference, ma è fondamentale che sia coinvolta,
in quanto “interfaccia” fra Ospedale e Territorio
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Regionale. Inoltre deve trasmettere allo stesso una relazione sullo stato di attuazione del
programma almeno ogni tre mesi.
Tale relazione, in fase di avvio delle attività sarà cartacea, ma appena disponibili le procedure
informatiche predisposte dalla Regione, dovrà essere redatta in formato elettronico sulla base
di un layout standard predisposto dal Gruppo di Coordinamento Regionale.
I compiti del Comitato Tecnico Aziendale sono quelli riportati nel documento conclusivo della
Consensus Conference, che vengono di seguito elencati:
a) Promuovere la organizzazione delle strutture ospedaliere e territoriali dedicate allo Scompenso
Cardiaco, favorire la formazione della rete ospedaliera, coinvolgere i MMG;
b) definire il Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT) del malato con SC all’interno della
ASL/Distretto ed all’interno dell’Ospedale, condiviso con tutte le figure professionali coinvolte a vario
titolo nell’assistenza al paziente scompensato e comprendente:
 L’individuazione degli accertamenti clinici e strumentali per la diagnosi di S.C. e la ricerca
eziologica;
 L’impostazione e l’ottimizzazione del trattamento;
 L’individuazione dei fattori precipitanti, delle comorbilità e dei fattori di rischio;
 La stratificazione del rischio;
 Le indicazioni per il ricovero;
 Le modalità di follow-up.
c) applicare, così come previsto dal punto 2.4 “Il percorso di cura” e 2.5 “Continuità assistenziale e
trasmissione delle informazioni” del documento conclusivo della Consensus Conference sullo S.C.,
quanto previsto per le modalità di continuità assistenziale ospedale-territorio, il ruolo del Medico di
Assistenza Primaria e del Medico di Continuità Assistenziale, l’accesso agli ospedali, alle cure
intermedie, all’assistenza domiciliare, ai servizi sociali.
d) rilevare (punto 2.6 del Documento conclusivo della Consensus Conference sullo S.C.) gli:
 indicatori di struttura:
a) Disponibilità di PDT condivisi;
b) Monitoraggio dell’assistenza;
c) Presenza di un ambulatorio dedicato presso ogni struttura ospedaliera;
 indicatori di processo:
a) Misurare e valutare la funzione sistolica ventricolare;
b) N° di pazienti che utilizzano gli ACE-Inibitori;
c) N° di pazienti che utilizzano i betabloccanti;
d) N° di pazienti che utilizzano la terapia anticoagulante per la fibrillazione atriale;
e) N° paziente che hanno ricevuto (assieme ai loro familiari), educazione sanitaria alla
gestione della malattia.
 indicatori di esito:
a) Numero di ricoveri ripetuti;
b) Tasso di mortalità;
c) Valutazione della qualità di vita e soddisfazione dei pazienti.
e) monitorare sistematicamente tutte le componenti del percorso assistenziale dello Scompenso
Cardiaco, con particolare riguardo alle criticità ed alle problematiche del sistema, suggerendo alla
Direzione Generale Aziendale le eventuali misure correttive.
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f) promuovere la crescita culturale e la comunicazione fra tutti i professionisti coinvolti attraverso il
supporto e la consultazione reciproca, la condivisione dei protocolli diagnostico-terapeutici, la
discussione interattiva per la soluzione dei problemi clinici, la gestione condivisa dei casi complessi, gli
eventi formativi, il materiale didattico ed educativo, utilizzando tutte le volte possibili il sistema dell’elearning e della teleconferenza (portale di telemedicina – teleconsulto “Comunità Sanitaria
Regionale”).
g) promuovere l’utilizzo di strumenti di telemedicina quale mezzo per aumentare il livello di
interazione fra il territorio e le strutture di riferimento per lo Scompenso Cardiaco, riducendo la
necessità di spostamento di pazienti fragili e spesso anziani.
2. Struttura Ospedaliera di riferimento
In accordo con quanto previsto dalla Consensus Conference al punto 2.2.1 “Organizzazione in
ambito ospedaliero: la struttura ospedaliera” e con quanto emerso dai lavori del Gruppo di
Coordinamento Regionale, premesso che le strutture che devono svolgere il ruolo di centro di
riferimento per la diagnosi e la cura dello S.C., possono essere di due tipi:
a) ambulatorio dedicato alla cura dello SC, coordinato da un dirigente medico,
preferibilmente uno specialista in cardiologia con documentata esperienza nella
diagnosi e cura dello Scompenso Cardiaco, dotato di personale infermieristico
dedicato ed adeguatamente formato e fornito di tecnologia sanitaria necessaria a
garantire lo svolgimento delle attività, che sia punto di riferimento per garantire la
continuità assistenziale, in collaborazione con i MMG e fornire supporto e
collaborazione alla cura del paziente all’interno e all’esterno della struttura ospedaliera
fino alla presa in carico dei pazienti più complessi;
b) Unità per lo Scompenso Cardiaco da costituire in realtà ospedaliere selezionate e di
alta specializzazione (presenza di laboratorio di elettrofisiologia ed elettrostimolazione
cardiaca, cardiologia nucleare, emodinamica),
si ritiene di applicare alla realtà regionale un modello che, basato su un sistema di tipo “Hub
and Spoke”, garantisca la continuità assistenziale al paziente affetto da S.C. in un percorso
che, partendo dal Territorio, passando attraverso centri di riferimento di area, fino ai centri di
riferimento regionali per i casi che richiedano interventi diagnostico-terapeutici di cardiologia
interventistica arrivi, per i casi refrattari alla terapia medica e che necessitano di devices di
assistenza ventricolare meccanica, al Centro di Riferimento Cardiochirurgico della Azienda
Ospedaliera S. Carlo di Potenza.
Ciò premesso:
1) I Direttori Generali, devono istituire, in ogni ASL, una Unità operativa di riferimento
aziendale, affidata, di norma al Coordinatore del CTA, per la diagnosi ed il trattamento dello
Scompenso Cardiaco con il compito di garantire:
a) la presa in carico del paziente durante l’intero percorso diagnostico-terapeutico
intraospedaliero, con l’attivazione di protocolli con tutte le U.O. deputate all’assistenza
di pazienti affetti da S.C.;
b) il supporto specialistico ai servizi di assistenza territoriale per il follow-up del
paziente;
c) la predisposizione, nell’ambito delle competenze del comitato di ASL, di PDT con la
Medicina del Territorio;
d) l’attivazione di sistemi di Telemedicina (teleconsulto, telemonitoraggio, trasmissione a
distanza di esami di laboratorio, ECG, Holter, ecc.), per la gestione integrata OspedaleTerritorio che eviti il più possibile lo spostamento del paziente dal suo domicilio,
limitando gli accessi in ospedale.
e) Quando possibile, attività in regime di day hospital o day service.
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f) Il continuo monitoraggio della patologia dal punto di vista epidemiologico, per
orientare i successivi interventi.
I Direttori Generali potranno, in rapporto al modello organizzativo aziendale, prevedere di
istituire ambulatori dedicati allo S.C. anche in altre strutture ospedaliere delle ASL, oltre a
quelle in cui è già presente l’Unità Operativa di riferimento.
2) Presso gli Ospedali S. Carlo di Potenza e “Madonna delle Grazie di Matera i Direttori
Generali devono istituire Unità Operative “Scompenso Cardiaco” che, oltre ai compiti già
propri di una struttura di riferimento aziendale, elencati al punto precedente, devono
garantire la presa in carico, su richiesta dei centri di riferimento di area limitrofi, dei pazienti
che necessitano, in ragione della complessità della situazione clinica, di indagini diagnostiche
e opzioni terapeutiche non fruibili nei centri di provenienza (emodinamica diagnostica ed
interventistica, indagini di cardiologia nucleare, trattamenti terapeutici con necessità di
monitoraggio invasivo su posti letto di tipo semi-intensivo, ecc.).
3) Il Direttore Generale dell’Ospedale S. Carlo di Potenza dovrà garantire inoltre, in termini di
attrezzature e personale, il supporto alla U.O. di Cardiochirurgia, per il ruolo assegnato a
quella struttura nell’ambito del presente progetto (utilizzo di sistemi meccanici per
l’assistenza ventricolare a favore di pazienti con scompenso, refrattari alla terapia medica).
Articolo 4
Risultati attesi
Il Piano Attuativo SC è articolato in tre fasi, temporalmente conseguenti tra loro, la prima di
tipo organizzativo la seconda di sperimentazione, la terza assistenziale.
1. Fase Organizzativa: Entro il 30 Settembre 2007 si dovrà procedere:
 alla costituzione dei Comitati Tecnici Aziendali;
 all’attivazione in ambito ospedaliero dell’Ambulatorio dedicato alla cura dello SC;
 al consolidamento, presso l’ospedale di Potenza e Matera, in quanto individuati
quali centri di riferimento regionale, delle Unità Operative Scompenso Cardiaco;
 all’attivazione presso l’U.O. di Cardiochirurgia dell’Azienda Ospedaliera San Carlo
di Potenza, quale centro di alta specializzazione, delle procedure per garantire
l’utilizzo di sistemi meccanici (devices) di assistenza atrio-ventricolare a favore di
pazienti con scompenso refrattari alla terapia medica;
 all’attivazione, di concerto con il Gruppo regionale dello SC, di specifici corsi di
formazione per il personale infermieristico da impiegare nell’ADI favore di
pazienti con SC;
 all’attivazione, di concerto con il Gruppo regionale dello SC, di specifici corsi di
formazione per i Medici di Assistenza Primaria, Medici della Continuità
Assistenziale e Specialisti operanti sul Territorio, sugli aspetti della prevenzione,
diagnosi e trattamento del paziente con SC.
2. Fase di sperimentazione del modello gestionale.
Nel periodo che intercorre tra l’approvazione del presente documento, con atto formale
da parte della Regione e il mese di Dicembre 2007, data entro la quale si suppone che
vadano a regime tutte le strutture previste sul territorio regionale, si ritiene opportuno
avviare una fase sperimentale, sotto il Coordinamento del Comitato Tecnico Regionale,
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nella quale coinvolgere le strutture che, su segnalazione dei rispettivi Direttori Generali,
sono già in grado di erogare prestazioni secondo il modello qui definito.
3. Fase assistenziale. A decorrere dal 1 Gennaio 2008 i Direttori Generali delle Aziende
Sanitarie della Regione garantiscono:
 La piena operatività e attività dei Comitati Tecnici Aziendali;
 la completa funzionalità in ambito ospedaliero degli ambulatori dedicati per lo S.C.
e delle U.O. Scompenso Cardiaco presso l’Azienda Sanitaria n. 4 di Matera e l’A.O.
San Carlo di Potenza;
 le attività di Cardiochirurgia per i pazienti con SC refrattari alla terapia medica
presso l’A.O. San Carlo di Potenza;
 l’assitenza in ADI ai pazienti con SC;
in accordo con il modello a Rete integrata di cui al presente documento.
COORDINAMENTO, VERIFICHE E VALUTAZIONE
Articolo 5
Soggetto preposto al coordinamento
Il Gruppo Tecnico Regionale garantisce, in accordo con il competente Ufficio regionale, tutte
le attività di supporto per la programmazione, la verifica e il controllo in merito allo stato di
attuazione dei contenuti del presente accordo.
Articolo 6
Monitoraggio, controlli e verifiche
In particolare le azioni di monitoraggio, controllo, verifica e valutazione dell’attuazione del
presente Piano Attuativo da parte del Gruppo Tecnico Regionale devono prevedere:
1. coordinamento e sorveglianza sulla sua piena attuazione;
2. individuazione di eventuali e specifiche criticità che ne impediscono la piena
realizzazione, relazionando in merito per la individuazione congiunta di specifiche azioni
correttive;
3. effettuazione di verifiche e valutazione sulle criticità individuate, sulle azioni avviate e sui
risultati raggiunti.
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