Questionario corso residenziale “Problematiche dei metodi di valutazione in campo nutrizionale” Imola, 25 – 26 maggio 2006 Le risposte corrette sono contrassegnate con l’asterisco 1) a) b) c) d) L’approccio psiconutrizionale prevede: valutazione psichiatrica; valutazione clinico metabolica; valutazione psicodiagnostica; integrazione delle varie figure professionali (nutrizionista, dietista, psicoterapeuta).* 2) a) b) c) d) Quale è la funzione del gruppo di riabilitazione psiconutrizionale? creare dipendenza; rinforzare i comportamenti affermativi;* sostituirsi alla terapia individuale; superare l’isolamento 3) La comorbilità psicopatologica nell'obesità ha i seguenti fattori di rischio: a) sesso femminile, grado di obesità, età giovanile, disturbi dell'immagine corporea e bassi liveli di autostima.* b) sesso femminile, familiarità, disgregazione del nucleo familiare. c) obesità infantile, derisione delle forme corporee, difficoltà relazionali. 4) Quali disturbi del comportamento alimentare vanno indagati negli obesi? a) bulimia, spiluzzicamento, binge eating. b) binge eating, bulimia, night eating syndrome.* c) binge eating, grignotage, carbohydrate craving. 5) Qual è il gold standard per la diagnosi della Food Sensitivity? a) DBPCFC * b) VEGA test c) Prick Test d) RAST test 6) Il test ematico per la valutazione delle intolleranze analizza la reazione di: a) eritrociti b) piastrine c) leucociti * 1 7) a) b) c) Gli studi presenti in letteratura riferiscono che nei pazienti affetti da stroke: il 10% presenta difficoltà nell’alimentazione il 30% presenta difficoltà nell’alimentazione* fino all’80% presenta difficoltà nell’alimentazione 8) a) b) c) Nei pazienti affetti da stroke La prevalenza di malnutrizione proteico-energetica è marginale La malnutrizione proteico-energetica non determina un aumento del tempo di degenza La malnutrizione proteico-energetica si associa con un incremento del rischio di complicanze e di mortalità* 9) a) b) c) La presenza di disfagia È un’indicazione assoluta per la nutrizione artificiale È un’indicazione assoluta per la nutrizione parenterale Necessita di un’accurata valutazione per l’impostazione del trattamento dietetico per os o di nutrizione artificiale* 10) Il trattamento dietetico della disfagia prevede: a) Una dieta semisolida, con l’utilizzo di alimenti ad elevata densità energetica, ed un’eventuale integrazione orale b) Una dieta individualizzata che preveda alimenti a consistenza modificata e la presenza di liquidi adeguata progressivamente alle capacità di deglutizione del paziente* c) Una dieta con alimenti a consistenza modificata 11) Nel pz affetto da ictus la valutazione della capacità di deglutizione a) Non è una priorità b) Va effettuata entro 24/48 h dal momento del ricovero* c) È indicata soprattutto in fase di riabilitazione 12) Quando compare nell’organismo una condizione di stress ossidativo? a) quando si introducono pochi antiossidanti con la dieta b) quando si verifica uno squilibrio tra sostanze pro-ossidanti e sostanze antiossidanti* c) quando si verificano reazioni ossidanti d) quando si assume una supplementazione con antiossidanti 13) Quali antiossidanti danno sicuramente origine ad una intermedio radicalico quando agiscono? a) il glutatione e la vitamina C b) la vitamina C e la vitamina E* c) il carotene e la vitamina E d) il licopene e il glutatione 14) Cosa sono gli isoprostani? a) metaboliti della vitaminaE b) aldeidi c) derivati dell’acido arachidonico* d) radicali liberi 15) secondo la IFD quale e’ il CUT OFF per i valori di glicemia ? a) glicemia > o = 110 mg /dl b) glicemia >o = 126 mg/dl c) glicemia > o = 100 mg/dl * 2 16) quale e’ il meccanismo patogenetico piu’ accreditato alla base della sindrome metabolica ? a) deficit di secrezione insulinica b) insulinoresistenza * c) tutte e due le risposte precedenti 17) quale fra i seguenti parametri antropometrici e’ essenziale per valutare la sindrome metabolica? a) circonferenza vita * b) altezza c) pliche 18) Nella definizione ATPIII della Sindrome Metabolica, il cut-off di circonferenza vita per le popolazioni caucasiche è: a) 94 cm nel Maschio, 80 cm nella donna b) 100 cm nel Maschio, 86 cm nella donna c) 102 cm nel Maschio, 88 cm nella donna * d) 90 cm nel Maschio, 80 cm nella donna 19) Nello studio INTERHEART, la miglio definizione del rischio cardiovascolare è predetta da: a) Indice di Massa Corporea b) Circonferenza vita c) Circonferenza fianchi d) Rapporto vita/fianchi * 20) La valutazione clinica delle malnutrizioni per difetto è: a) monoparametrica b) multiparametrica * c) indifferente 21) Fra le proteine viscerali si fanno preferire per la valutazione dello stato nutrizionale: a) l’albuminemia e la transferrinemia b) l’RBP e la prealbuminemia * c) le gamma globuline sieriche 22) Nel diario alimentare si raccolgono per 3 gg notizie circa: a) l’assunzione quotidiana di cibo, il tono dell’umore, l’attività fisica * b) l’assunzione quotidiana di cibo ed il tono dell’umore c) l’assunzione quotidiana di cibo e l’attività fisica 23) L’anoressia nervosa: a) è disturbo grave della relazione mentecorpo specifico in adolescenza; * b) è una malattia specifica dell’adolescenza che riguarda soltanto il corpo; c) è una malattia che non si ascrive all’adolescenza d) è una malattia di scarso rilievo per l’adolescenza; e) é dovuta ad un disordine del metabolismo. 24) L’iperfagia in adolescenza è : a) Una assunzione di cibo smodata, caratteristica dell’obesità, che non comporta un senso di sazietà ma piuttosto un sentimento di colpa o uno stato di fastidio ulteriore. b) un comportamento alimentare quantitativamente alterato caratterizzato da un apporto alimentare eccessivo con assunzione di cibo fuori dai pasti che talvolta si protrae per tutta la giornata. * c) Un comportamento alimentare qualitativamente alterato in cui l’assunzione di un alimento assume significati simbolici diversi generalmente di pericolo o di minaccia. 3 d) Una sensazione imperiosa di fame che si osserverebbe prevalentemente della adolescente nel periodo premestruale. Il comportamento alimentare resta adeguato in quanto l’adolescente mangia ciò che le piace. e)Un comportamento alimentare che fa seguito ad una sensazione imprecisa di malessere, o anche ad un bisogno o ad un piacere di riempimento boccale, di masticazione e di deglutizione, in una parola di una attività orale 25) Quale tra le seguenti è una affermazione corretta: a) L’anoressia è una malattia con predominanza femminile adolescenziale * b) L’anoressia m. maschile si presenta nel 40% dei casi c) Il tentato suicidio è evenienza rarissima in caso di anoressia m. d) Nell’80% dei casi l’anoressica guarisce nei 18 mesi dopo l’inizio della sintomatologia e) Non sono segnalati rischi di morte 26) L’Anoressia Nervosa tipica non comprende i seguenti sintomi, eccetto: a) stipsi b) ridotta capacità gastrica c) dolori addominali d) rifiuto di aumentare di peso * e) stenosi esofagea 27) Quale delle seguenti variabili è il miglior indicatore a lungo termine dello stato nutrizionale ? a) composizione corporea * b) bilancio energetico c) funzionalità corporea 28) Il bilancio energetico è un indicatore dello stato nutrizionale a) a breve termine * b) a lungo termine c) a medio termine 29) Quale metodo di valutazione dello stato nutrizionale consente una diagnosi più precoce? a) antropometrico b) biochimico * c) clinico d) biochimico e clinico e) rilevamento dei consumi alimentari 30) Il diario alimentare è consigliabile farlo di: a) 7 giorni * b) 2 giorni c) 6 giorni d) 4 giorni e) non è consigliabile farlo 4 Scegliere la risposta o le risposte esatte 1) Quale dei seguenti criterii viene o vengono adottato/i per l’inquadramento diagnostico della Sindrome Metabolica : Circonferenza addominale ♂ >102 cm * ♀ > 88 cm * Colesterolo totale ≥ 200 Colesterolo totale ≤ 250 BMI Pressione arteriosa ≥130/85 mmHg * Colesterolo LDL ♀ ≥ 200 * Colesterolo LDL ♂ ≥ 200 * Colesterolo HDL ♀ ≤ 50 * Colesterolo HDL ♂ ≤ 40 * Rapporto vita/fianchi alterato Glucosio ematico in mg/dL Trigliceridi in mg/dL Ac.Urico Fibrinogeno ematico > 125 * ≥ 150 * in mg/dL in mg/dL ≥ 7.5 ≥ 400 2) La MetS è correlata ad un aumentato rischio per M. dei vasi venosi M. dei vasi arteriosi * IMA (IHD & CHD) * IRA Ictus * M. cardiovascolari e M. cerebrovascolari su base ischemica * Tutte le precedenti Nessuna delle precedenti 3) Nella valutazione dei parametri di laboratorio impiegati nella MetS bisogna considerare le caratteristiche di (im)precisione analitica * (in)accuratezza analitica * predittività * variazione biologica * variazione analitica * Tutte le precedenti * Nessuna delle precedenti 5 Corso residenziale Problematiche dei metodi di valutazione in campo nutrizionale 25‐26 maggio 2006 Imola (Bologna) La Valutazione del DISPENDIO ENERGETICO N.C. Battistini Prevalence of adult obesity in Europe BMI >30 kgm2 Il rischio associato al sottopeso • Ridotte difese immunitarie • Irregolarità mestruali • Invecchiamento precoce • Osteopatie • Ridotta fertilità • Disendocrinopatie • Rischio cardiovascolare • Disturbi alimentari psicogeni ANORESSIA La malnutrizione • Per individuare e classificare la malnutrizione occorre conoscere e approfondire una branca medica spesso trascurata: La valutazione dello stato nutrizionale Verso una Nuova Definizione Nutrienti Introduzione Assorbimento Stato Nutrizionale Utilizzazione Conclusioni • lo studio della composizione corporea permette di inquadrare appieno sia lo stato nutrizionale sia lo stato di salute • lo studio della composizione corporea è di ausilio nella comprensione dei meccanismi che regolano molti eventi sia fisiologici sia patologici • lo stato dell’arte consente valutazioni più che accettabili: ciò costituisce una ulteriore fonte di razionalizzazione delle problematiche cliniche VSN - Livello Operativo Stato Nutrizionale Variabile Psico-sociale Composizione Corporea Funzioni Corporee Stato di Salute Bilancio Energetico Ei ES Eo Ei = Energy intake (energia introdotta) ES = Energy Storage (riserve di energia) Eo = Energy output (dispendio energetico) Metabolismo e consumo calorico • Biochimica: Biochimica il metabolismo è l’insieme delle reazioni chimiche (trasformazioni molecolari) che si verificano in un organismo Il bilancio energetico nel corpo umano Metabolismo e consumo calorico • Nutrizione: Nutrizione col termine metabolismo si intende il dispendio calorico di un individuo in particolari condizioni di riposo o di attività (fabbisogno energetico) Il dispendio energetico (TEE): componenti Dispendio energetico ed età Il metabolismo BASALE (MB) • Consumo energetico di un soggetto a digiuno da 12 ore, in riposo fisico e mentale, in neutralità termica Contributo di differenti organi e tessuti al dispendio energetico basale per un uomo di 70 kg Organi e tessuti Peso % Kcal/kg/giorno % MB Visceri Fegato Cervello Cuore Reni Muscoli Tessuto adiposo Altro (ossa, ghiandole, ecc) Totale 5,5 1320 2,6 2,0 0,5 0,4 40,0 21,4 33,1 100 200 240 440 440 13 4,5 12 58 21 20 9 8 22 4 16 100 (1680 Kcal/giorno) Il MB è influenzato da diversi fattori : • SESSO: il MB della donna è inferiore a quello dell’uomo ETA’: il MB diminuisce naturalmente negli adulti con una media del 3% per • decade dopo i 30 anni. • MASSA MUSCOLARE: è più elevato in individui con buona muscolatura • rispetto a quelli con masse muscolari scadenti • CLIMA: il MB è più elevato nei climi freddi rispetto a quelli caldi • STATO NUTRIZIONALE: durante il digiuno e nei casi di iponutrizione il • MB si abbassa • ORMONI: es. l’ormone tiroideo aumenta il MB • FARMACI: es. molti sedativi e tranquillanti abbassano il MB Il metabolismo basale è determinato per l’80% dalla FFM Variazioni di peso e quindi della composizione corporea comportano modificazioni del dispendio energetico I° Steady State Changes in Exercise II° Steady State BW = body weight or FFM = fat-free mass FM = fat mass Reestabilishment TBW = total body water Disruption of Energy and Steady State of Energy and mass Macronutrient PM = protein of Energy and Macronutrient MM = mineral mass Balance Balance Macronutrient Fast Utilization Gn = glycogen New Body Compos. Balance New Metab. Effect FFM Changing New Tipe of Fibers Fluids Imbalance Modify by Hill Modificazioni nell’ invecchiamento z diminuzione della densità minerale ossea z variazioni di contenuto e della distribuzione dell’ acqua totale corporea z diminuzione della massa proteica, calcio e potassio ⇓ diminuzione della densità della FFM con aumentata variabilità inter-individuale Dieta Peso FFM REE luoghi comuni sul metabolismo • L’obeso ha un metabolismo basso • La malnutrizione per difetto ? Composizione corporea, magrezza ed obesità • la magrezza e l’obesità sono caratterizzate rispettivamente da un difetto e da un eccesso di FM • entrambe si associano a modificazioni della FFM • una riduzione prolungata dell’assunzione di energia comporta una contrazione della PM, un’espansione dell’ ECW% e una riduzione della MM • un aumento prolungato dell’assunzione di energia porta invece ad una espansione assoluta di tutte le componenti della FFM e di ECW% Forbes GB, Human body composition. In vivo methods, models and assessment. NY: Plenum Press;1993. P.1-12. Energia Le modificazioni del bilancio energetico sono indicatori a breve termine dello stato nutrizionale. Impiego di BEE • BEE è utile per la definizione qualitativa della massa metabolicamente attiva. • BEE è un indicatore della quantità di tessuti magri. • Il controllo clinico seriato di BEE consente di tenere “sotto controllo” la FFM. attività fisica qualunque movimento del corpo prodotto dalla contrazione muscolare tale da produrre un aumento della spesa energetica Pate, Pratt et al., 1995 Il costo calorico della vita: vita energia per l’attività fisica Calorie necessarie per la contrazione dei muscoli scheletrici – Ampie variazioni individuali – Dipendono dal tipo di attività, durata, intensità …. Energia per l’ attività fisica dal 10 % fino al 30% TEE durante esercizio intenso Esercizio fisico • Ï dispendio energetico da esercizio fisico • Ï metabolismo basale • Ï termogenesi da cibo (?) Ï Consumo energetico • Ï massa magra Ï Metabolismo basale Valutare l’attività fisica • • • • • • Attività motoria spontanea Attività motoria non programmata Attività lavorativa Attività fisica programmata Attività sportiva Lifestyle COMPONENTI DELL’ATTIVITA’ FISICA • SPONTANEA ÆStimoli Quotidiani Æ >>TEE • OBBLIGATORIA ÆNecessaria alla Sopravvivenza Æ= TEE • VOLONTARIA ÆPratica di attività fisica Æ > o = TEE • BASSI LIVELLI DI ATTIVITA’ MOTORIA SPONTANEA RAPPRESENTANO UN BEN NOTO FATTORE DI RISCHIO PER INCREMENTO PESO CORPOREO Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:55-59 Confronto tra attività e sport Metabolismo di lavoro + 30% + 40% + 50% +70% LAF Livello di attività fisica Dipende dal tipo, frequenza ed intensità delle attività esercitate dall’individuo. Equilibrium system Glycides Lipids Proteins Human body CO22 H22O Il quoziente respiratorio RQ = VCO2 VO2 volume espirato di CO2 volume inspirato di O2 1 mole of a gas = 22.4 l C6H12O6+6O2 C16H32O2+23O2 6H2O+6CO2 RQ = VCO2 = 1 VO2 16H2O+16CO2 VCO2 RQ = = 0.7 VO2 1 g protein + O.96 l O2 = 0.41 g H2O + 0.77 l C2O VCO2 RQ = = 0.8 VO2 Misurazione di BEE (REE) • La calorimetria indiretta offre una stima di BEE (REE) dal consumo di O2, dalla produzione di CO2 • Il quoziente respiratorio (RQ = VCO2/VO2) offre un’ indicazione dei substrati energetici impiegati dal paziente. Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. modificazioni di PESO (FAT - FFM- H2O) , Fabbisogno Calorico giornaliero possono essere non solo una conseguenza - età- sport - patologia ma secondaria a variazioni dello Stile di Vita Valutare – S.V. Monitoraggio dinamico del dispendio energetico e dello stile di vita ARM BAND: BAND Si tratta di “multi sensore” per monitorizzare: • consumo energetico in calorie (TEE), • movimento, • attività fisica, • qualità della vita, • sonno. sonno Può acquisire dati per un periodo da un minuto a due settimane e archiviarli SenseWear Armband - misura dei parametri fisiologic Misure dirette : Marcaeventi Accelerometro Sensore di dissipazio ne termica Sensore di temperatu ra esterna Temperatura cutanea Sensori di risposta galvanica Movimento (accelerometro a 2 assi, 6 canali) Flusso del calore (Heat Flux) o frequenza del calore scambiato entro 2 aree, in questo caso dal braccio all’ ambiente. Risposta Galvanica della pelle (GSR = Galvanic Skin Response) o conduttività elettrica tra due punti della pelle. Temperatura della pelle Temperatura ambiente, ambiente prossimale alla fascia (Near Body Temperature) TimeStamp : o marca eventi, mediante bottone posizionato sulla fascia FC Gli Algoritmi di calcolo InnerViewTM in costante evoluzione e aggiornamento : • • • Consumo Energetico : • Resting Energy Expenditure (REE) • Activity Energy Expenditure (AEE) • Total Energy Expenditure (TEE) Sonno : • Inizio e fine del sonno, risvegli • Efficienza del Sonno • interruzioni Stati di attivita’, contesti : • Riposo • Mozione passiva/viaggio su veicolo • Attivita’ specifiche (es. Seduto, cammino, corsa, salita scale, bicicletta, etc. etc.) Come si misura l’ intensità dell’ attività fisica? MET Stima la quantità di ossigeno utilizzato dal corpo durante l’ attività fisica 1 Met = 3.5 Ml/VO2/kg) METS = Kcal/Kg/ora Unita’ di consumo metabolico-equivalente) Il consumo energetico in una determinata attività 1. Sedentario = 0 - 3 METS 2. Moderata = 3 - 6 METS 3. Intensa = 6 - 9 METS 4. Molto intensa = > 9 METS (Ainsworth et al., 1993). Attivita’ METs Cammino (5-6 km/h) 4.1 Giardinaggio 4.3 Guardare TV 1.1 Lavoro di ufficio 1.2 Bicicletta (andatura lenta) 4.0 Guida di auto 1.5 Lavoro domestico 2–4 Sci di fondo 7 – 14 corsa (Amatoriale) 9.5 Atleta di top performance 20 METS (Kcal/Kg/ora) Medi giornalieri – una misura/indice dell‘ intensita‘ metabolica con cui una persona „vive“ la giornata, indicazione obbiettiva del tipo di stile di vita, sedentario, moderatamente attivo, attivo, etc. Tipologia MET Obesita‘ 0.8 – 1.0 Ridotti dovuto all‘ alto peso e ridotta attivita‘ fisica Normale 1.4 – 1.6 Sedentario/i nattivo 1.2 - 1.3 Sportivo/atleta/a ttivo > 1.7 Ridotti dovuti alla ridotta attivita‘ fisica Piu‘ elevato dovuto al peso normale e alla‘ alta attiva‘ fisica Alcuni sports : Dettaglio della prova (Software PROFESSIONAL) : Sotto e’ illustrata una videata di 24 ore (da una registrazione di 8 gg). gg • Barra orizzontale dei vari periodi quando l’ attivita’ fisica metabolica e’ stata rilevata tra le soglie preselezionate : Sedentarieta’, moderata, intensa, molto intensa. In questo caso la prima soglia, sopra la sedentarieta’ e’ stata impostata a 3 Mets. • Barre orizzontali “sdraiato”” e “sonno”. A che ora il soggetto si e’ coricato e la qualita’ del sonno. • Tracciati della spesa energetica (in questo caso in METS) durante le 24 ore (sono disponibili tutte le tracce acquisite, anche insieme). • Valori numerici in basso, sotto al grafico. grafico E’ in grado il Sensewear ArmBand (SW) di monitorare efficacemente la spesa energetica a riposo in condizioni “basali” di soggetti sani e normopeso? N 104 Età media ± DS BMI medio ± DS 31 ± 9 23 ± 2 30 min MB Vmax / MB SW p = 0.87 Refertazione : Monitoraggio di 6 gg di un soggetto normale Il BMI e’ automaticamente calcolato e riportato. Dalla colonna sinistra a destra notare : • Dispendio Energetico Totale (TEE) per giorno, con media giornaliera. • Numero dei passi • Tempo sdraiato e durata del sonno • METS medi • Spesa Energetica Attiva (la EE durante attivita’ fisica) • Durata attivita’ fisica con media giornaliera, sopra una soglia preselezionabile dall’ utilizzatore (In questo caso la soglia e’ stata selezionata a 3 Mets •Suddivisioni dei tempi giornalieri in attivita’ fisica per soglie selezionabili, come : •Sedentario = 0-3 METS •Moderata = 3-6 METS •Intensa = 6-9 METS •Molto intensa = > 9 METS Utilizzo clinico del monitoraggio dell’ attivita’ fisica. Illustrato sotto e’ uno dei tanti esempi di come usare clinicamente il monitoraggio dell’ attivita’ fisica : Bambino di 10 anni, trattato per Corea di Sydenham, patologia neurologica che causa frequente, involontario movimento spontaneo. In questo il monitoraggio (domiciliare) e’ stato effettuato per verificare l’ effetto della terapia farmacologica per diminuire l’ attivita’ fisica spontanea ed il consumo energetico. Il successo della terapia e’ chiaramente dimostrato dalla diminuzione della TEE, Durata Attivita’ Fisica, passi etc. Referenza : Rapporto tra consumo energetico attivo e totale nella Chorea di Sydenham: un caso clinico” - Autori: M. Perini, A. Fiocchi*, F. Bollini, S. Lanfranchi, D. Zarcone U.O. Neurologia, Ospedale S. Antonio Abate Gallarate - *U.O. Pediatria, Ospedale Macedonio Melloni Milano Presentato al Convegno Nazionale dei Neurologi Ospedalieri - Grado 18-21 Maggio 2005 Soggetto Normale – Sano - Attivo . Soggetto normale con buon tempo di attivita’ fisica giornaliera (> 2 ore) raggiunta grazie a attivita’ fisica Programmata il mercoledi’ e venerdi. I Mets medi (la velocita’ media giornaliera) sono di 1.8 tipico di un soggetto attivo. Notare le quasi 3 ore di attivita’ fisica di cui una buona attivita’ “ATTIVA” e “MOLTO ATTIVA” giornaliera Utilizzo clinico del monitoraggio dell’ attivita’ fisica. Soggetto con BPCO medio grave (FEV 1 = 50%) Notare il limitato tempo in attivita’ fisica giornaliera media : 19 min (o in alcuni giorni di pochi minuti) e la media giornaliera dei METS, molto bassi, tipico del paziente BPCO, che puo’ sostenere solo limitati periodi di attivita’ fisica spontanea (cammino, etc.). Un trattamento riabilitativo, farmacologico, dietetico, potrebbe essere mirato ad aumentare questi parametri durante e dopo la terapia. Soggetto Obeso - Inattivo . Soggetto obeso con ridotta attivita’ fisica giornaliera e Mets Medi ridottissimi (dovuti all’ alto peso e alla ridotta attivita’ fisica. Soggetto obeso (BMI 45) seguito per 24 ore Notare : l’ alto consumo calorico la bassa attivita’ fisica Il basso numero dei passi Nel grafico dettagliato notare : I frequenti “sonnellini” anche durante la giornata La ridotta attivita’ fisica Durata sonno OBESITA’ • • • • • • • • BMI 41 + 7 REE Calorimetria 1749 + 317 REE Arm Band 1891 + 380 TEE = 2577 + 408 STEPS 24h = 5335 + 3040 ATTIVITA’ > 2,5 METS = 18% + 10 LAF = 1,39 + 0,166; SONNO h= 7,19 + 1,86 Primi dati pubblicati di comparazione del consumo energetico totale con “acqua doppiamente marcata” (DLW): 6 pazienti con diabete tipo 2 per 10 gg in continuo. “Tutti i soggetti hanno indossato la HealthWear Armband simultaneamente con la feterminazione del DLW durante un periodo di 10 gg per misurare la spesa energetica totale giornaliera. La Armband era indossata sul braccio destro ed e’ stata rimossa solo durante doccia o bagno. Il periodo “on body” e’ stato del 99% durante il periodo di 10gg per tutti i soggetti esaminati. Nei 6 pazienti diabetici non abbiamo notato differenze significative (Δ 78.3 ± 158 kcal/day [mean ± SD], 95% CI –87 to 245 kcal/day) nella spesa energetica media tra la Armband (2.237 ± 568 kcal/day) e DLW (2,315 ± 625 kcal/day). In piu’ la correlazione tra la Armband e DLW ha raggiunto un r di 0.9696 (P 0.0014).” “…..Anche se questi risultati devono essere confermati con un un numero maggiore di soggetti, una analisi preliminare suggerisce che la Armband e’ uno strumento accettabile per misurare accuratamente la spesa energetica totale in diabetici di tipo 2, in un periodo di 10gg. Queste informazioni possono essere utili per consigliare il paziente i livelli di spesa energetica giornaliera necessaria per prevenire o sfalsare il diabete e le conseguenti complicazioni” “La SenseWear Armband ha fornito valide e accurate stime del consumo energetico a riposo e generato stime medie simili del consumo energetico come la calorimetria indiretta con il ciclo ergometro.” Validation of a Wearable Body Monitoring Device in COPD S.A. Patel, W.A. Slivka, F.C. Sciurba; University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA American Thoracic Society Annual Congress, Orlando, Fl : Wednesday, May 26, 2004, 8:15 AM, Poster Discussion Session (Abstract Page: A771) Session: 8:15 am-11:00 am, COPD - NOVEL CONCEPTS IN EXERCISE PHYSIOLOGY “La SenseWear™ ArmBand (BodyMedia, Inc.) fornisce una misura riproducibile e valida dell’ attivita’ fisica e dovrebbe essere quindi una misura valida di attivita’ “free-living” e una misura molto significativa nel monitoraggio di trials clinici per la BPCO. Reparti, utilizzi ed applicazioni Misura del consumo di calorie giornaliero e nel tempo (= C) Quantificazione dell’ attivita’ fisica (= F) Valutazione del sonno come pre-screening o come misura della qualita’ del sonno (= S): • • • • • • • • • • • • • • • • Nutrizione (C, F) Endocrinologia (C, F) Diabetologia (C, F) Cardiologia (F, S, C) Pneumologia (F, S, C) Neurologia (S, F) Psichiatria (S, F) Medicina del lavoro F, C, S) Pediatria (C, F, S) Geriatria (F, C) Medicina dello Sport (C, F, S) Rianimazione (C) Medicina Interna (F, C) Clinica Medica (F, C, S) Riabilitazione (F, C, S) Ricerca di qualsiasi tipo, movimento, consumo calorico, etc. Impiego di BEE • BEE è utile per la definizione qualitativa della massa metabolicamente attiva. • BEE è un indicatore della quantità di tessuti magri. • Il controllo clinico seriato di BEE consente di tenere “sotto controllo” la FFM. Perché misurare il dispendio energetico? • Ottimizzare la programmazione Nutrizionale • Ottimizzare l’apporto nutrizionale VSN - Livello Operativo Stato Nutrizionale Variabile Psico-sociale Composizione Corporea Funzioni Corporee Stato di Salute Bilancio Energetico PROBLEMATICHE DEI METODI DI VALUTAZIONE IN CAMPO NUTRIZIONALE 25-26 maggio 2006 Imola (BO) LA VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Emilio Franzoni Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare per l’età evolutiva “dottoressa Annarosa Andreoli” U.O. Neuropsichiatria Infantile, Policlinico S.Orsola-Malpighi Università di Bologna Quando sono nervoso/a mi si chiude lo stomaco Quando sono nervoso/a non faccio altro che spizzicare Mangio per riempire il vuoto che è dentro me Non mangio per non alimentare il vuoto dentro di me INTRODUZIONE • I Disturbi del Comportamento Alimentare sono in costante aumento e, ormai da tempo, la clinica e la ricerca medico-psicologica convogliano i loro sforzi nel tentativo di trovare soluzioni sempre più efficaci per patologie così dilaganti il cui esordio si fa sempre più precoce ed il cui esito è quanto mai incerto. • I fattori socio culturali, i modelli proposti dai media nei paesi industrializzati che, sempre più esortano alla magrezza, sono imputati nell’incremento di Anoressia e Bulimia nervosa ma, analizzando la situazione individuale del paziente sembra più importante soffermarsi sulla storia familiare e clinica chiedendosi quanto possa influenzare l’eziopatogenesi e il decorso di tali patologie, chiedersi quali caratteristiche o tratti di personalità accomunano pazienti DCA, e soprattutto se esiste una comorbidità tra tali disturbi e quelli descritti sull’asse I e II del DSM IV. D.C.A. • I Disturbi del Comportamento Alimentare sono condizioni estremamente complesse, con componenti biologiche, psicologiche e sociali. • Valutare tali disturbi richiede una lettura globale che tenga conto di tutti questi aspetti. Epidemiologia Prevalenza : 0,3% anoressia nervosa; 1% bulimia nervosa; 6% disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS Eating Disorder Not Otherwise Specified). Epidemiologia (2) Il sesso femminile è rappresentato per il 95% circa della popolazione, anche se si deve registrare un aumento di quello maschile negli ultimi anni. Epidemiologia (5) Nonostante questa distribuzione epidemiologica nelle diverse fasce di età, un comportamento “anoressico” è già sicuramente osservabile nel corso della prima infanzia (0-3 anni) mentre un comportamento a tipo “binge eating” è invece riscontrabile dalla terza infanzia (6-10 anni). Epidemiologia (7) ¾ aumento dell’incidenza dell’obesità; in realtà sembra che circa il 30% di essa potrebbe essere un vero e proprio disturbo del comportamento alimentare, del tipo “alimentazione incontrollata”. Criteri Diagnostici per Anoressia Nervosa (D.S.M. IV) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e statura. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. Criteri Diagnostici per Anoressia Nervosa (D.S.M. IV) Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. Specificare il sottotipo Con restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione Con abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione. Criteri Diagnostici per Bulimia Nervosa (D.S.M. IV) • • Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata e caratterizata da entrambi i seguenti punti: 1. Mangiare in un definito periodo d tempo (ad es. 2 ore), una quantita di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. 2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando). Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio fisico. Criteri Diagnostici per Bulimia Nervosa (D.S.M. IV) • • • Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Specificare il sottotipo • Con condotte di eliminazione. • Senza condotte di eliminazione. Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati (D.S.M. IV) La categoria Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione. Gli esempi includono: 1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. 2. Tutti i criteri del l’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. 3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati (D.S.M. IV) 1. Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo. 2. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. 3. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di uso regolare di condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa. Criteri Diagnostici per Pica (D.S.M. IV) 1. 2. 3. 4. Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese. L’ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica. Criteri Diagnostici per Disturbo di Ruminazione (D.S.M. IV) Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo per un periodo di almeno 1 mese dopo un periodo di funzionamento normale. Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o ad altra condizione medica generale (per es. reflusso esofageo). Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, sono sufficientemente gravi da giustificare di per sé attenzione clinica. Criteri diagnostici per il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della prima fanciullezza Anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso una persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente con significativa incapacità di aumentare di peso o significativa perdita di peso durante un periodo di almeno 1 mese L’anomalia non è dovuta ad una condizione gastrointestinale associata o ad un’altra condizione medica generale (per es., reflusso gastroesofageo) L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Ruminazione) o a mancata disponibilità di cibo L’esordio è prima dei 6 anni di età. Eziopatogenesi dell’anoressia nervosa Si ipotizza una genesi multifattoriale: su fattori predisponenti, responsabili di una maggiore suscettibilità individuale al disturbo, agiscono fattori precipitanti ed una volta che la malattia ha avuto inizio, viene mantenuta nel tempo grazie a fattori perpetuanti. ANORESSIA FATTORI PREDISPONENTI : •individuali •familiari •socioculturali FATTORI PRECIPITANTI: •separazioni e perdite •alterazioni dell’omeostasi familiare •nuove richieste ambientali •senso di fallimento e di perdita di controllo FATTORI PERPETUANTI: •guadagni secondari legati alla malattia •effetti del digiuno e della perdita di peso •disturbo dell’immagine corporea Eziopatogenesi della bulimia Secondo l’Addiction Model (o modello della dipendenza dal cibo) la condotta bulimica potrebbe rappresentare l’espressione di una generica predisposizione all’abuso di sostanze. L’attenzione dei ricercatori negli ultimi anni si è focalizzata sul ruolo dei neuromediatori, ed in particolare della dopamina, degli oppiodi endogeni e della serotonina nella genesi delle condotte bulimiche. Modificazioni Fisiche: Disturbi del sonno Astenia Disturbi gastrointestinali Sensibilità a luce e rumori Edema Ipotermia Parestesie Diminuzione RMR Diminuzione vis e libido ANORESSIA: sintomi di malnutrizione Amenorrea Mani e piedi freddi Stipsi Cute e capelli secchi Svenimenti o vertigini Letargia,ipostenia Cachessia • Isolamento sociale • Depressione • Ossessione per il cibo • Irritabilità • Difficoltà di concentrazione PERCORSO DIAGNOSTICO -1 Anamnesi Valutazione internistica e misurazione dei dati antropometrici. Indagini laboratoristiche (Biochimicheenzimatiche-ormonali-indici di flogosi) Indagini strumentali Ecg, d.o, rmn, eco pelvi Eco cardio, gastroscopia VALUTAZIONE E PRESA IN CARICO ORGANICA E FARMACOLOGICA ESAMI SPECIALISTICI SCREENING DI BASE Valutazione Clinica Anamnesi Valutazione fisica Controllo pressione arterioso Controllo peso Calcolo BMI Foto e intervista Compilazione scheda ingresso Discussione del “target” relativo al peso Presa in carico dietologica Valutazione per una terapia farmacologica Verifica eventuali indagini cliniche e di laboratorio già eseguite Indagini di laboratorio Emocromo con piastrine Ves Prot. tot + elettroforesi Colesterolo tot. + HDL Elettroliti Trigliceridi Glicemia Insulina Transaminasi, gamma Gt Creatinina Ormoni tiroidei e frazioni Ormoni sessuali Valutazione immunologica Enzimi muscolari Gas analisi Zinco Rame INDAGINI STRUMENTALI OBBLIGATORIE FACOLTATIVE ECG DENSITOMETRIA OSSEA GASTROSCOPIA ECOGRAFIA PELVICA ECOCARDIO RMN PERCORSO DIAGNOSTICO -2 • INTERVISTA • DIARIO ALIMENTARE • DIETA PERSONALIZZATA VALUTAZIONE E PRESA IN CARICO DIETOLOGICA INTERVISTA DIARIO ALIMENTARE DIETA PERSONALIZZATA Compiti del Dietista: Riabilitazione Psiconutrizionale Raccolta dell’anamnesi alimentare Presenza/assistenza durante i pasti Concorda il menù con la paziente Predisposizione dello schema alimentare nelle varie fasi del percorso Rilevamento dei rifiuti, delle fobie e delle difficoltà relativi ai cibi proposti Verifica e discussione dei dati raccolti nel diario alimentare •Rilevamento dei rituali e delle difficoltà relativi al pasto •Adeguamento dello schema alimentare in rapporto al momento terapeutico ed alle singole capacità •Verifica delle capacità di autonomia ed autogestione sul piano alimentare •Coordinamento e svolgimento dei gruppi psicoeducazionali •Coordinamento con il personale di reparto e di cucina •Raccordo e confronto con gli altri membri dell’equipe Obiettivi della riabilitazione psiconutrizionale (da Beaumont, 1995, modificato) 1. 2. 3. 4. 5. Raggiungere e mantenere uno stato nutrizionale accettabile Ristabilire un comportamento alimentare “abbastanza normale” Far assumere un atteggiamento accettabile nei confronti del cibo Far recuperare capacità di risposte normali agli stimoli della fame e della sazietà Raggiungere e mantenere un peso corporeo accettabile PERCORSO DIAGNOSTICO -3 Somministrazione di test psicometrici e proiettivi Colloqui di consultazione con la paziente e i genitori IN BASE ALLA DIAGNOSI SI FORNISCONO INDICAZIONI •Per una psicoterapia individuale, familiare, di coppia •Per un trattamento di supporto •Per una terapia farmacologica ITER PSICODIAGNOSTICO 1. Colloquio clinico con la paziente 2. Colloquio clinico ed anamnestica con la famiglia 3. Somministrazione test psicologici 4. Restituzione psicodiagnostica IN BASE ALLA DIAGNOSI SI FORNISCONO INDICAZIONI: PER UNA PSICOTERAPIA INDIVIDUALE PER UNA PSICOTERAPIA FAMIGLIARE PER UNA TERAPIA DI COPPIA PER UNA TERAPIA FARMACOLOGICA PER UN TRATTAMENTO DI SUPPORTO SINTESI DIAGNOSTICA •Discussione dei dati raccolti con l’equipé •Restituzione dell’inquadramento diagnostico alla paziente e ai genitori Indicazione del progetto individuale di trattamento e riabilitazione scelto tra varie opportunità: Centro, Servizi Territoriali -Strutture private (mappa dei centri) ANORESSIA NERVOSA L’età di esordio prevalente della AN si situa fra i 13 e i 19 anni,ma troppo spesso intercorrono tempi troppo lunghi tra il momento dell’esordio reale e del primo intervento a causa di rifiuti a riconoscere il problema. L’età di esordio prevalente della BN è certamente più tardiva e si può situare tra i 16 e i 24 anni. In questa situazione i motivi del ritardo diagnostico sono diversi da quelli della AN spesso per la capacità di nascondere il problema. Primi segnali d’ allarme 1. Cambiamento del tono dell’umore: diventano più nervose e irascibili con pianti improvvisi e immotivati. 2. Tendenza all’isolamento: rifiuto di uscire di casa, negarsi al telefono, rifiutare di andare nei luoghi in cui possono incontrare compagni di scuola. Tendenza a rompere i rapporti con le amiche più care. 3. Atteggiamento verso la scuola: esagerata preoccupazione per il risultato, concentrazione sullo studio di tipo maniacale; paura di non essere preparata e di non riuscire a concentrarsi. Insoddisfazione. 4. Atteggiamento verso lo sport: eccessiva pratica sportiva, desiderio di andare in palestra tutti i giorni per rilassarsi. Oppure, al contrario, interruzione della pratica sportiva. 5. Non consumare più i pasti insieme agli altri componenti della famiglia. Tendenza a trovare scuse. 6. Mangiare grandi quantità di cibo quasi senza accorgersene e senza riuscire a fermarsi. Svuotare, a volte, il frigorifero o la dispensa negando di averlo fatto. A questo si aggiunge una forte richiesta di soldi. 7. Tendenza ad andare in bagno dopo i pasti con la radio accesa o fingere di fare una doccia per coprire il rumore del vomito auto-indotto. 8. Accusare spesso dolori allo stomaco, alla pancia, ecc. con la richiesta di lassativi, fibre vegetali, erbe, ecc. 9. Desiderio di accompagnare la madre al supermercato e restare molto tempo davanti agli scaffali per leggere attentamente le etichette e scegliere i cibi meno calorici. 10. Vestire con molti abiti sovrapposti in modo tale da apparire sempre più o meno della stessa taglia. Allo stesso tempo rifiutare di spogliarsi davanti alla madre e usare spesso la bilancia. 11. Rifiutare di farsi visitare e di andare personalmente dal medico e/o di parlare ad altri specialisti. VALUTAZIONE DEL PERCORSO L’attivita` viene modulata su tre livelli d’intervento: 1. Valutazione Clinica e Informativa: z z z Presa in carico e accoglienza da parte del Neuropsichiatra Intervento di tipo ambulatoriale Si decide se la presa in carico ospedaliera deve avvenire in regime di Day Hospital oppure in reparto di degenza ordinaria. 2. Day Hospital: z Colloquio generale, in presenza del Neuropsichiatra Infantile-Internista, dello Psicologo e del Dieista, dove vengono valutatii problemi finalizzati gli obiettivi, verificati I percorsi concordati, elaborata l’eventuale terapia farmacologica. La frequenza di questo incontro puo` essere settimanale, quindicinale o mensile. segu • Valutazione clinica: screening ematochimico ed ormonale, esame clinico generale, ECG, visite specialistiche. • Valutazione dietetica comprendente: presa in carico, compilazione del diario alimentare giornaliero, elaborazione di una dieta equilibrata dal punto di vista nutrizionale. segue • Valutazione psicologica: colloqui diagnostici, compilazione test e questionari, eventuale invio a terapeuti esterni alla struttura se e` necessaria una psicoterapia; contratto con il terapeuta abituale se il paziente e` gia` seguito. • Colloqui con I genitori. • Specifica collaborazione con gli psicoterapeuti dei pazienti attraverso incontri mensili, finalizzati ad una comune valutazione dei singoli pazienti. 3. Ricovero in Reparto: • Destinato alle pazienti che versano in gravi condizioni fisiche ed a coloro che vivono in nun ambiente famigliare che non assicura possibilita` d’applicazione del regime terapeutico consigliato. • Valutazione clinica generale: esami labortoristici e strumentali, screening ematico ed ormonale RM cerebrale, ECG, SPECT cerebrale, ECOpelvi, visite specialistiche. segue • Riabilitazione nutrizionale con supporto psicologico giornaliero. • Colloqui bi-settimanali psicologo. con lo • Incontri giornalieri con volontari “specializzati” che collaborano attivamente con l’equipe. • Arte terapia. • Compilazione diagnostici. test e questionari Impiego dei parametri clinici per la valutazione della malnutrizione per difetto C.Lesi, C.Lesi, L.Zoni, L.Zoni, E.Giaquinto E.Giaquinto UOC UOC di di Dietologia Dietologia ee Nutrizione Nutrizione Clinica Clinica AUSL AUSL di di Bologna Bologna M. per difetto o Proteico-Calorica • Situazione di anomalo apporto di nutrienti, tale da determinare l’insorgenza di problemi per lo stato di salute • CAUSE: - apporto carente di nutrienti - interazione tra apporti e fattori diversi (igiene, malattie, stile vita, eventi di vita, …) MALATTIA COME CAUSA DI MALNUTRIZIONE • • • • • Impossibilità ad alimentarsi Malassorbimento dei nutrienti Produzione di citochine anoressizzanti Aumento del dispendio energetico Astenia e depressione CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE • • • • • • • ↓ difese → ↑ rischio infettivo Rallentata cicatrizzazione Alterazioni idro-elettrolitiche ↓ capacità ventilatoria Interferenza con terapie ↑ morbidità e mortalità Allungamento tempi di degenza Andamento delle perdite di massa magra in relazione alla sopravvivenza Salute deplezione massa muscolare 100 % deplezione proteine viscerali diminuita risposta immunitaria Massa magra diminuita cicatrizzazione 70% Insufficienza d’organo diminuita risposta di adattamento La malnutrizione… …crea situazioni patologiche che si traducono poi, a livello pratico in Ridotta capacità di guarigione delle ferite chirurgiche Ridotta funzionalità intestinale e muscolare Ridotta risposta immunitaria con aumento del rischio di infezioni, soprattutto settiche La malnutrizione Aumentato tasso di mortalità e morbilità Degenza e riabilitazione più lunghe Ridotta efficacia dei farmaci Aumento del costo di gestione sanitaria Tipi di malnutrizione Marasma o cachessia kwashiorkor Eziopatogenesi Prevalente calorico Prevalente proteico Decorso Mesi-anni Settimane- mesi Quadro clinico Aspetto emaciato Calo ponderale Pannicolo adiposo scarso Ipotrofia muscolare Aspetto normale (inizialmente) Edemi declivi o generalizzati Perdita di capelli unghie Esami di laboratorio Albumina sierica > 2.8 Albumina sierica < 2.8 Transferrina sierica <150 mg/dl N° linfociti < 1200 mm Decorso Capacità relativamente conservata di rispondere a stress di breve durata mortalità Bassa (dipende dalla malattia di base) apporto apporto guarigione delle ferite Immunocompetenza infezioni alta SCOPO DELLA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE • Inquadrare il paziente dal punto di vista del suo stato nutrizionale per capire se si possano verificare complicanze legate a deficit dei tessuti od organi • Definire le terapie/modalità preventive all’insorgenza della MPC sia nel paziente “medico, chirurgico che critico” PARAMETRI NUTRIZIONALI L’organismo è composto da comparti diversi → misurazioni diverse: – Parametri – Parametri – Parametri – Parametri – Parametri antropometrici biochimici immunologici clinici dietologici COMPARTIMENTI CORPOREI COMPARTI CORPOREI IN % 10% 30% 25% 10% Muscoli Visceri Cute Scheletro • MUSCOLO: circonferenze, indice creatinina/altezza, dinamometria, … 25% Grasso Acqua extracellulare • VISCERI: proteine plasma, indici flogosi, skin tests,… • GRASSO: plicometria, BIA, US, RX o TC, … COME MISURARE • • • • • • Indicatori di facile impiego Accessibili a vari operatori Indipendenti dalla patologia Ripetibili nel tempo Attendibili (sensibili e specifici) Economici PARAMETRI USATI • ANTROPOMETRICI: peso abituale –calo ponderale – IMC – pliche - circonferenze • BIOUMORALI: albumina – transferrina prealbumina - RBP • IMMUNOLOGICI: linfociti - skin tests • DIETOLOGICI: inerenti le modalità, le abitudini e le emotività che conducono all’assunzione di cibo. PARAMETRI BIOUMORALI ed IMMUNOLOGICI • I primi sono indicatori dello stato delle proteine viscerali e della capacità di sintesi proteica dell’individuo. • I secondi indagano la risposta immunitaria alla malnutrizione. • Entrambi forniscono in momenti diversi indicazioni sull’andamento nel tempo della malnutrizione ( L.Zoni, 2002) ALBUMINA (ALB) • Maggior quota di proteine circolanti (120 g in circolo; 200 g legata a glucopolisaccaridi; produzione:10-12 g/die) • Pool intra- ed extra-vascolare • Produzione epatica (interferenza delle patologie epatiche) • Sensibile a varie patologie • Emivita: 20 gg circa PREALBUMINA (TBPA) • • • • • Proteina legante la tiroxina Sintesi extra-epatica Sede intra-vasale Emivita: 48 ore Risente di IRC (↑), epatopatie (↓), tp marziale (↓) • Forma complessi con RBP RBP • Proteina che trasporta il retinolo • Emivita: 10-12 ore • Risente degli stessi fattori che influenzano prealbumina + carenza di vit A e di Zn (↓) • Uso: valutazione efficacia terapia nutrizionale TRANSFERRINA (TSF) • • • • • Proteina che trasporta il ferro Produzione intra- ed extra-epatica Pool circolante di circa 5 g Emivita: 8-10 gg Risente di patologie acute, “pillola”, gravidanza (↑), di deficit di Fe, epatopatie, s. nefrosica, steroidi (↓) LINFOCITI (n°/mmc) • Correla con altri indici bioumorali di malnutrizione, ma è più un indicatore del deficit immunitario che un marker nutrizionale. • Risente di stati infettivi e di terapie immuno-soppressive o steroidee TEST DI SENSIBILITÀ CUTANEA RITARDATA (DCH) • Valutano la capacità di risposta dell’organismo a stimoli antigenici • Tale risposta risente degli stati di malnutrizione • Risente di svariati altri fattori (epato- e nefropatie, steroidi, aspirina, cimetidina, patologie autoimmuni, edemi, …) CLASSIFICAZIONE Albumina (mg/dl) Prealbumina (mg/dl) RBP (mg/dl) valore normale malnutrizione lieve malnutrizione media malnutrizione severa 3,5 ÷ 5,0 2,5 ÷3,0 2,0 ÷ 2,5 < 2,0 20 ÷ 40 18 ÷ 20 15 ÷ 18 < 15 3÷8 2,5 ÷ 3,0 2,0 ÷ 2,5 <2,0 > 230 200 ÷ 230 150 ÷ 200 < 150 > 1800 1800 ÷ 1500 1500 ÷ 1000 < 1000 Transferrina (mg/dl) Linfociti (cell/mm3) VALUTAZIONE CLINICA • Comprende l’E.O. del soggetto, l’anamnesi pat.remota e recente, la ricerca di segni clinici di carenze • Correla al 70% con indagini di tipo oggettivo: es.ematochimici e strumentali Alcuni sintomi/segni clinici di malnutrizione ORGANO QUADRO CLIICO PROBABILE CARENZA NUTRIZIONALE cute Petecchie, porpora, desquamazione cutanea….. Vitamina C, vit K sottocute Assottigliato, edema Proteine ed energia mucose pallide Ferro, vit E capelli Perdita, alterazione colore e struttura Proteine ed energia, zinco lingua Rossa, dolente,atrofia delle papille Acido folico, riboflavina, vit. B12, ferro unghie Coilonichia, fragilità striature ferro PARAMETRI ALIMENTARI • Diario alimentare • Modificazioni recenti del gusto e dell’appetito • Tono dell’umore • Luogo di consumo dei pasti • Interazioni farmacologiche DIARIO ALIMENTARE • Valutare cosa, quanto, come mangia il soggetto • 3 gg: analisi dei macro-nutrienti • 7 gg: analisi dei macro-nutrienti • Confronto con l’alimentazione precedente • Informazioni sul tipo di supporto nutrizionale possibile Interazioni farmaci/nutrienti EFFETTI FARMACI NUTRIENTI RIDOTTI MALASSORBIMENTO Neomicina, colestiramina, colchicina, fenobarbital…. Lipidi, vitamine Lattosio, elettroliti BLOCCO METABOLICO Metotrexate Trimethopin Idralazina, L.Dopa Ac,folico, vit B12 AUMENTATA ESCREZIONE ASA Cisplatino Gentamicina tiazidici Vitamine eletttroliti RIDUZIONE DELL’APPETITO Antibiotici, fans, lassativi, penicillamina, metformina Riduzione in toto degli apporti AUMENTO DEL FABBISOGNO CALORICO Nicotina, caffeina, simpaticomimetici Mantengono basso il peso, alla sospensione INDICI PROGNOSTICI • Si può ricavare, dai dati emersi, l’entità del rischio/complicanze connesso alla malnutrizione • Si indaga soprattutto il rischio infettivo post-operatorio dei malnutriti PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX (PNI) • PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB g) – (0,78 x TSF mm) – (0,2 x TRS mg) – (5,8 x DCH) Rischio: Basso Moderato Alto % <40 40-50 >40 Mullen JL, Gertner MH - Arch. of Surg., 1979 INSTANT NUTRITIONAL ASSESSMENT (INA) • Estremamente semplice • Rischio di complicanze se: albumina <3,5 g/dl e linfociti <1500/mm3 Seltzer MH, Slocum BA - JPEN, 1982 PROGNOSTIC INFLAMMATORY AND NUTRITIONAL INDEX (PINI) α1GA x PCR PINI = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ ALB x TBPA α11GA = alfa1-glicoproteina acida; PCR = proteina C-reattiva; TBPA = prealbumina; ALB = albumina FATTORE LIMITANTE: SONO TUTTE PROTEINE! Rischio Mortalità Basso Moderato Alto 1-10 11-20 21-30 >30 Ingenbleck Y, Carpentier YA, Int. J. Vit. Nutr. Res., 1985 SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA) Valutazione clinica che comprende: modifiche del peso (e velocità) modifiche dell’alimentazione sintomi gastro-intestinali capacità funzionali residue patologia richieste nutrizionali esame obiettivo livelli di albumina A. History 1. Weight change overall loss in past 6 months ____________ Kg change in past week: increase ____________ Kg no change ____________ decrease ___________ Kg 2. Dietary intake change compared to normal no change ____________ change _______________: duration of change ____________ weeks type of change: hypocaloric solid diet ____________ fuilliquid diet ____________ hypocaloric liquids ____________ starvation ____________ 3. Gastrointestinal symptoms, persisting > 2 weeks none _________ anorexia _________ nausea _________ vomiting _________ diarrhea _________ 4. Functional capacity no dysfunction _________ dysfunction _________: duration _________ weeks type of dysfunction: working suboptimally _________ ambulatory _________ bedridden _________ 5. Disease and its relation to nutritional requirements primary diagnosis (specify) ____________________________________ metabolic demand (stress): none _________ low _________ moderate _________ high _________ B. Physical exam (for each trait specify: 0 = normal, 1+ = mild, 2+ = moderate, 3+ = severe) loss of subcutaneous fat (triceps, chest) _________ muscle wasting (quadriceps, deltoids, temporals) _________ ankle/sacral edema _________ ascites _________ tongue or skin lesions suggesting nutrient deficiency _________ C. SGA rating (select one) A _________ = B _________ = C _________ = well nourished (minimal/no restriction of food intake/absorption, minimal change in function, weight stable or increasing) moderately malnourished (food restriction, some functional changes, little/no change in body mass) severely malnourished (definitely decreased intake, function, and body mass) FIG. 5.4. Subjective global assessment of nutritional status. (From Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP. What is subjective global assessment ofnutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8.) SGA 1°Caso clinico: politrauma 9 Donna di 22 anni obesa diabetica ricoverata per politrauma. Nutrita con flebo 500 cc. di glucosio al 5%, AA, elettroliti. 9 Gli esami ematochimici evidenziano: 9 Iperglicemia, CT e TG elevati 9 Alb e TSF n.n.;TBPA e RBP alterati!! >M.proteica!! 2°Caso clinico: cirrotico etilista • Uomo di 55 aa cirrotico etilista sottopeso con ipoalbuminemia e TSF alterate, ma RBP e TBPA N.N. • Le alterazioni dell’albuminemia e della TSF = cirrosi! • Valutazione nutrizionale: M. calorica !! + disprotidemia da cirrosi 3° caso clinico: ragazza anoressica • Ragazza di 16 aa anoressica sottopeso con amenorrea assume circa 800 cal/die e 50 g di proteine/die. • Gli esami ematochimici sono N.N. fra cui anche quelli “nutrizionali”. • Valutazione nutrizionale: M. calorica!! 4° caso clinico: cachessia cardiaca • Uomo di 80 aa. affetto da SCC cachettico inappetente con nausea e vomito. • Gli esami ematochimici > tutti i parametri nutrizionali al di sotto della norma. • Valutazione nutrizionale: MPE di vecchia data che peggiora lo SCC > La MPE è “ una malattia nella malattia” CONCLUSIONI • Valutare sempre lo stato nutrizionale del paziente • Utilizzare tutti gli indicatori per una valutazione completa dello stato nutrizionale • Impiegare i tests disponibili nei propri laboratori • Programmare interventi correttivi della malnutrizione • Monitorare l’efficacia dei supplementi Valutazione clinica degli indici antropometrici Giulio Marchesini “Alma Mater Studiorum”, Università di Bologna Unmet clinical need associated with abdominal obesity CV risk factors in a typical patient with abdominal obesity Patients with abdominal obesity (high waist circumference) often present with one or more additional CV risk factors NHANES 1999–2000 cohort (data on file) Sistemi per ricavare la DC Pesata Idrostatica Plicometria Biompedenziometria DEXA Bod Pod Metodi meno accessibili Bod pod Pesata Idrostatica DEXA Metodi più accessibili Antropometria Bioimpedenzometria Plicometria Consiste nel misurare lo spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo in diversi siti del corpo. In cosa consiste Lo spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo (pliche), attraverso equazioni di predizione, consente di stimare la quantità di tessuto adiposo corporeo totale. Si risale al valore di densità corporea utilizzando equazioni estremamente elaborate che cambiano in funzione del target di popolazione da esaminare Sedi del grasso corporeo Il grasso corporeo è distribuito in tre diverse sedi: il grasso sottocutaneo il grasso profondo o viscerale il grasso strutturale. Quest’ultimo rappresenta tendenzialmente una proporzione fissa e molto modesta, mentre la quantità e la proporzione tra i primi due depositi varia, in funzione di diversi parametri quali l’età, il sesso, l’etnicità, la condizione dello stato di forma fisica (atleti o sedentari) ed anche in funzione dello stato di ingrassamento Come misurare Il metodo plicometrico è di facile realizzazione e a basso costo e può essere impiegato per indagini di massa, ma sfortunatamente risulta impreciso se la tecnica non rispetta le regole base che sono: Effettuare i rilievi sul lato destro del corpo Identificare, misurare e segnare con attenzione le pliche, evidenziandole con una matita dermografica Prendere i rilievi in ordine di rotazione piuttosto che in modo consecutivo (a circuito) Come misurare Afferrare il Plicometro tra il pollice e l’indice della mano destra Sollevare la plica 1 cm. sopra il punto da misurare, con il pollice e l’indice della mano sinistra: più è spesso il pannicolo adiposo, più grande sarà la separazione tra le dita che trattengono la plica Mantenere lo spessore sollevato durante il rilevamento Posizionare le estremità del Plicometro in maniera perpendicolare alla plica Come misurare Svolgere almeno un minimo di 2 rilevazioni per ogni plica sempre a circuito Non misurare le pliche subito dopo un allenamento, perché le variazioni dei fluidi potrebbero incidere nella valutazione Perché la misurazione sia attendibile, il tecnico esecutore deve avere una esperienza di almeno 50-100 plicometrie Utilizzare equazioni differenziate a seconda della persona che si sta misurando Utilizzare Plicometri referenziati in letteratura Seguire con estrema attenzione la descrizione dei punti anatomici per la rilevazione delle pliche Punti di repere Petto: la plica viene presa in direzione diagonale tra l'ascella ed il capezzolo; Sottoscapolare: la plica viene presa in diagonale, all'angolo inferiore della scapola; Ascellare: la plica viene presa orizzontalmente al di sotto della zona ricoperta di peli; Soprailiaca: la plica viene presa in obliquo, appena sopra la cresta iliaca; Addominale: la plica viene presa in verticale (od orizzontale a seconda degli autori), 2 cm lateralmente all'ombelico; Tricipite: la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato flesso; Bicipite: la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato disteso; Coscia: la plica viene presa in verticale, al centro della distanza tra la piega inguinale e la rotula; Polpaccio: la plica viene presa in verticale, nel punto di maggior sviluppo della parte e nella sua porzione mediale Un esempio di protocollo Durnin e Womersley (1974) Uomini 17-72 anni DC = 1.1765 - (0.0744 x log10 somma pliche) Pliche = Bicipite, Tricipite, Sottoscapolare, Soprailiaca %MG = [(4.95/DC) - 4.50] x 100 Equazione di Siri Donne 16-68 anni DC = 1.1567 - (0.0717 x log10 somma pliche) Pliche = Bicipite, Tricipite, Sottoscapolare, Soprailiaca %MG = [(5.01/DC)-4.57] x 100 Equazione di Siri Nomogrammi Sono a disposizione, per alcuni protocolli, anche normogrammi di semplice e veloce consultazione Massa Magra e Peso Ideale Dal valore percentuale della Massa Grassa, moltiplicato per il peso corporeo, si ottiene il valore in chili del grasso corporeo. Si sottrae questo ultimo valore dal peso totale e si ottiene il valore in chili della Massa Magra. Peso Ideale Per ottenere il valore del Peso Ideale è necessario confrontare il valore della % di Massa Grassa attuale con il valore di Massa Grassa Ideale, facendo uso delle tabella dei valori riferiti alla popolazione % Massa Grassa Donna Età Valutazione 18-25 26-35 36-45 46-55 >55 Molto grassa >30 >34 >35 >37 >38 Grassa 30-26 34-28 35-30 37-32 38-34 Media 26-22 28-23 30-25 32-27 34-29 Magra 22-18 23-19 25-20 27-23 29-24 Molto Magra <18 <19 <20 <23 <24 % Massa Grassa Uomo Età Valutazione 18-25 26-35 36-45 46-55 >55 Molto grasso >25 >28 >29 >30 >31 Grasso 25-28 28-22 29-25 30-26 31-26 Medio 18-22 22-17 25-20 26-22 26-23 Magro 12-8 17-13 20-16 22-18 23-19 Molto magro <8 <13 <16 <18 <19 Equazioni di stima che si basano sulle circonferenze corrette per le pliche Modello su cui si basa l’equazione di Guerney e Jelliffe Equazione di Guerney e Jelliffe (1966) Misure: - Circonferenze corporee (braccio = CB) - Pliche cutanee (tricipitale = PT) Calcolo: - Circonferenza dei muscoli del braccio CMB = CB - (3,14 x PT) - Area muscolare del braccio (AMB) AMB = [CB-(3,14 x PT)] 2 _ 10* 4 x 3,14 10 nell’uomo e 6,5 nella donna Formula di Forbes e Bruining La Massa magra può essere calcolata sulla base della creatinina urinaria con la seguente formula: LBM (kg) = 7.38 + 0.02908 Creatinina urinaria delle 24 ore (mg/die) SINPE Corsi formativi a carattere regionale Altre equazioni per il calcolo della Massa muscolare (Lee, 2000) Measuring waist circumference: a practical guide from the NIDDK/NIH Place a tape measure around the bare abdomen, just above the hip bone Be sure the tape is snug, but does not compress the skin The tape should be parallel to the floor, midway between the top of the iliac crest and the lower rib margin on each side The patient should relax and exhale while the measurement is made http://win.niddk.nih.gov/publications/tools.htm#circumf Abdominal obesity and waist circumference thresholds New IDF criteria: Men Women Europid >94 cm (37.0 in) >80 cm (31.5 in) South Asian >90 cm (35.4 in) >80 cm (31.5 in) Chinese >90 cm (35.4 in) >80 cm (31.5 in) Japanese >85 cm (33.5 in) >90 cm (35.4 in) Current NCEP ATP-III criteria >102 cm (>40 in) in men, >88 cm (>35 in) in women NCEP 2002; International Diabetes Federation (2005) Waist circumference as the culprit We did a cross-sectional study of 5887 men and 7018 women aged 20–59 years from the general population of Maastricht, Amsterdam, and Doetinchem, Netherlands. We assessed in health centres respiratory insufficiency, low back pain, degree of physical function, presence of noninsulin-dependent diabetes, and cardiovascular risk factors. We measured bodyweight, body-mass index, and waist circumference by action levels (men: less than action level 1 <94·0 cm, action levels 1–2 94·0–101·9 cm, more than action level 2 >102·0 cm; women: less than action level 1 <80·0 cm, action levels 1–2 80·0–87·9 cm) more than action level 2 >88·0 cm). The reference group were people with waist circumferences lower than action level 1. Waist circumference as the culprit Misurazione circonferenze La misurazione della Circonferenza (CB) si effettua con un metro inestensibile, lo strumento deve aderire alla superficie corporea senza comprimere i tessuti. Viene misurata all’altezza del punto medio tra oleocrano ed acromion. Il braccio deve essere esteso lungo il corpo ©R La plica tricipitale (TP) viene presa in verticale a metà del braccio tra oleocrano ed acromion. ©R Valori di riferimento Cause di morte negli U.S.A. 500 Numero di decessi annuali (in migliaia) 450 400 1990 2000 350 300 250 200 150 100 50 0 Tabacco Dieta Consumo Infezioni inadeguata & di alcol microbiche Inattività fisica Adapted from Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238-1245 Agenti tossici Veicoli Armi Comportam. a motore da fuoco sessuale Uso illecito di droghe Prevalenza dell’obesità (IMC>30) in funzione dell’età nelle DONNE % Fonte: ISTAT, 4° Rapporto sull’Obesità in Italia. Istituto Auxologico Italiano, 2002 Prevalenza dell’obesità (IMC>30) in funzione dell’età negli UOMINI % Fonte: ISTAT, 4° Rapporto sull’Obesità in Italia. Istituto Auxologico Italiano, 2002 High waist circumference is associated with multiple cardiovascular risk factors Prevalence of high waist circumference associated with (%) US population age >20 years 30 20 10 0 Low HDL-Ca High TGb High FPGc High BPd a<40 mg/dL (men) or <50 mg/dL (women); b>150 mg/dL; c>110 d>130/85 mmHg; eNCEP/ATP III metabolic syndrome NHANES 1999–2000 cohort; data on file mg/dL; >2 risk factorse Aspettativa di vita a 40 anni: impatto dell’eccesso di peso corporeo Aspettativa di vita a 40 anni di età Normali (18,5-24,9 kg/m2) Sovrappeso (25-29,9 kg/m2) 50 3,3 anni 45 7,1 anni Obesi (≥30 kg/m2) 3,1 anni 46.3 5,8 anni 43.4 43.0 40 40.3 39.2 37.5 35 Donne Nonfumatrici Peeters et al. Ann Intern Med 2003; 138: 24-32 Uomini Nonfumatori Rischio relativo di mortalità per tutte le cause Rischio relativo di mortalità per malattia cardiovascolare Sovrappeso e obesità aumentano il rischio di MCV e di mortalità per tutte le cause Uomini Donne 3.0 2.6 Mortalità per MCV 2.2 1.8 1.4 1.0 0.6 N ormopeso S ov rappeso >18 25 Uomini Donne 3.0 2.6 O besi 30 BMI (kg/m2) >40 Mortalità per tutte le cause 2.2 1.8 1.4 1.0 N ormopeso 0.6 >18 sov rappeso 25 O besi 30 BMI (kg/m2) >40 Dati relativi a 1 milione di uomini e donne seguiti per 16 anni con età media di 57 anni che non hanno mai fumato e non avevano una storia di malattia all’arruolamento. Calle et al. N Engl J Med. 1999;341:1097-1105 L’obesità é il fattore di rischio primario per il Diabete di Tipo 2 Rischio relativo aggiustato per età del Diabete tipo 2 50 100 Uomini1 42 40 93 Donne2 75 30 50 40 20 12 10 0 1.0 <23 25 2.2 25 31 0 ≥35 1.0 <22 8.1 25 31 ≥35 BMI 1Chan JM et al. Diabetes Care 1994; 17: 961-9; 2Colditz G et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481-6 Abdominal obesity increases the risk of developing type 2 diabetes 24 Relative risk 20 16 12 8 4 0 <71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 Waist circumference (cm) Carey et al 1997 >96.3 Intra-abdominal adiposity and dyslipidaemia Triglycerides HDL-cholesterol 310 60 186 mg/dL mg/dL 248 124 45 62 30 0 Lean Low High Visceral fat (obese subjects) Pouliot et al 1992 Lean Low High Visceral fat (obese subjects) 10-y CHD Risk > 15% in Men Mortality was related to low education, low socio-economic status, smoking, low levels of physical activity, and several measures of body fat (visceral fat). Nanchahal, Int J Obes 2005 Criteria for Metabolic Syndrome Grundy, Circulation 2005 Risk for Events in Cardiac Patients (HOPE Study) Adjusted for sex, age, smoking, previous MI and stroke, peripheral artery disease, microalbuminuria, use of antiplatelet agents, diuretics, lipid-lowering agents, β-blockers, calcium-channel blockers, ACE inhibitors + history of hypertension, diabetes, high total and LDL-cholesterol Dagenais, Am Heart J 2005 Lancet, 2005 Yusuf, Lancet 2005 Tessuto adiposo sottocutaneo Perdita di peso ~ 10 % Perdita di TA viscerale ~ 30 % Tessuto adiposo viscerale Deterioramento Alterato Dieta Attività fisica Farmacoterapia Profilo lipidico Sensibilità insulina Insulina Glicemia Miglioramento Migliorato Markers di rischio per trombosi Marker infiammazione Alterato Funzione endoteliale Migliorato Aumentato Rischio CV Basso Obesità addominale Circonferenza Addominale incrementata Adapted f rom Després et al. BMJ. 2001;322:716-720. Dopo perdita di peso Circonferenza addominale ridotta