Valutazione clinica

Questionario corso residenziale
“Problematiche dei metodi di valutazione in
campo nutrizionale”
Imola, 25 – 26 maggio 2006
Le risposte corrette sono contrassegnate con l’asterisco
1)
a)
b)
c)
d)
L’approccio psiconutrizionale prevede:
valutazione psichiatrica;
valutazione clinico metabolica;
valutazione psicodiagnostica;
integrazione delle varie figure professionali (nutrizionista, dietista, psicoterapeuta).*
2)
a)
b)
c)
d)
Quale è la funzione del gruppo di riabilitazione psiconutrizionale?
creare dipendenza;
rinforzare i comportamenti affermativi;*
sostituirsi alla terapia individuale;
superare l’isolamento
3) La comorbilità psicopatologica nell'obesità ha i seguenti fattori di rischio:
a) sesso femminile, grado di obesità, età giovanile, disturbi dell'immagine corporea e bassi
liveli di autostima.*
b) sesso femminile, familiarità, disgregazione del nucleo familiare.
c) obesità infantile, derisione delle forme corporee, difficoltà relazionali.
4) Quali disturbi del comportamento alimentare vanno indagati negli obesi?
a) bulimia, spiluzzicamento, binge eating.
b) binge eating, bulimia, night eating syndrome.*
c) binge eating, grignotage, carbohydrate craving.
5) Qual è il gold standard per la diagnosi della Food Sensitivity?
a) DBPCFC *
b) VEGA test
c) Prick Test
d) RAST test
6) Il test ematico per la valutazione delle intolleranze analizza la reazione di:
a) eritrociti
b) piastrine
c) leucociti *
1
7)
a)
b)
c)
Gli studi presenti in letteratura riferiscono che nei pazienti affetti da stroke:
il 10% presenta difficoltà nell’alimentazione
il 30% presenta difficoltà nell’alimentazione*
fino all’80% presenta difficoltà nell’alimentazione
8)
a)
b)
c)
Nei pazienti affetti da stroke
La prevalenza di malnutrizione proteico-energetica è marginale
La malnutrizione proteico-energetica non determina un aumento del tempo di degenza
La malnutrizione proteico-energetica si associa con un incremento del rischio di
complicanze e di mortalità*
9)
a)
b)
c)
La presenza di disfagia
È un’indicazione assoluta per la nutrizione artificiale
È un’indicazione assoluta per la nutrizione parenterale
Necessita di un’accurata valutazione per l’impostazione del trattamento dietetico per os o di
nutrizione artificiale*
10) Il trattamento dietetico della disfagia prevede:
a) Una dieta semisolida, con l’utilizzo di alimenti ad elevata densità energetica, ed
un’eventuale integrazione orale
b) Una dieta individualizzata che preveda alimenti a consistenza modificata e la presenza di
liquidi adeguata progressivamente alle capacità di deglutizione del paziente*
c) Una dieta con alimenti a consistenza modificata
11) Nel pz affetto da ictus la valutazione della capacità di deglutizione
a) Non è una priorità
b) Va effettuata entro 24/48 h dal momento del ricovero*
c) È indicata soprattutto in fase di riabilitazione
12) Quando compare nell’organismo una condizione di stress ossidativo?
a) quando si introducono pochi antiossidanti con la dieta
b) quando si verifica uno squilibrio tra sostanze pro-ossidanti e sostanze antiossidanti*
c) quando si verificano reazioni ossidanti
d) quando si assume una supplementazione con antiossidanti
13) Quali antiossidanti danno sicuramente origine ad una intermedio radicalico
quando agiscono?
a) il glutatione e la vitamina C
b) la vitamina C e la vitamina E*
c) il carotene e la vitamina E
d) il licopene e il glutatione
14) Cosa sono gli isoprostani?
a) metaboliti della vitaminaE
b) aldeidi
c) derivati dell’acido arachidonico*
d) radicali liberi
15) secondo la IFD quale e’ il CUT OFF per i valori di glicemia ?
a) glicemia > o = 110 mg /dl
b) glicemia >o = 126 mg/dl
c) glicemia > o = 100 mg/dl *
2
16) quale e’ il meccanismo patogenetico piu’ accreditato alla base della sindrome
metabolica ?
a)
deficit di secrezione insulinica
b)
insulinoresistenza *
c)
tutte e due le risposte precedenti
17) quale fra i seguenti parametri antropometrici e’ essenziale per valutare la
sindrome metabolica?
a) circonferenza vita *
b) altezza
c) pliche
18) Nella definizione ATPIII della Sindrome Metabolica, il cut-off di circonferenza
vita per le popolazioni caucasiche è:
a) 94 cm nel Maschio, 80 cm nella donna
b) 100 cm nel Maschio, 86 cm nella donna
c) 102 cm nel Maschio, 88 cm nella donna *
d) 90 cm nel Maschio, 80 cm nella donna
19) Nello studio INTERHEART, la miglio definizione del rischio cardiovascolare è
predetta da:
a) Indice di Massa Corporea
b) Circonferenza vita
c) Circonferenza fianchi
d) Rapporto vita/fianchi *
20) La valutazione clinica delle malnutrizioni per difetto è:
a) monoparametrica
b) multiparametrica *
c) indifferente
21) Fra le proteine viscerali si fanno preferire per la valutazione dello stato
nutrizionale:
a) l’albuminemia e la transferrinemia
b) l’RBP e la prealbuminemia *
c) le gamma globuline sieriche
22) Nel diario alimentare si raccolgono per 3 gg notizie circa:
a) l’assunzione quotidiana di cibo, il tono dell’umore, l’attività fisica *
b) l’assunzione quotidiana di cibo ed il tono dell’umore
c) l’assunzione quotidiana di cibo e l’attività fisica
23) L’anoressia nervosa:
a) è disturbo grave della relazione mentecorpo specifico in adolescenza; *
b) è una malattia specifica dell’adolescenza che riguarda soltanto il corpo;
c) è una malattia che non si ascrive all’adolescenza
d) è una malattia di scarso rilievo per l’adolescenza;
e) é dovuta ad un disordine del metabolismo.
24) L’iperfagia in adolescenza è :
a) Una assunzione di cibo smodata, caratteristica dell’obesità, che non comporta un senso di
sazietà ma piuttosto un sentimento di colpa o uno stato di fastidio ulteriore.
b) un comportamento alimentare quantitativamente alterato caratterizzato da un apporto
alimentare eccessivo con assunzione di cibo fuori dai pasti che talvolta si protrae per tutta la
giornata. *
c) Un comportamento alimentare qualitativamente alterato in cui l’assunzione di un alimento
assume significati simbolici diversi generalmente di pericolo o di minaccia.
3
d) Una sensazione imperiosa di fame che si osserverebbe prevalentemente della adolescente
nel periodo premestruale. Il comportamento alimentare resta adeguato in quanto l’adolescente
mangia ciò che le piace.
e)Un comportamento alimentare che fa seguito ad una sensazione imprecisa di malessere, o
anche ad un bisogno o ad un piacere di riempimento boccale, di masticazione e di deglutizione,
in una parola di una attività orale
25) Quale tra le seguenti è una affermazione corretta:
a) L’anoressia è una malattia con predominanza femminile adolescenziale *
b) L’anoressia m. maschile si presenta nel 40% dei casi
c) Il tentato suicidio è evenienza rarissima in caso di anoressia m.
d) Nell’80% dei casi l’anoressica guarisce nei 18 mesi dopo l’inizio della sintomatologia
e) Non sono segnalati rischi di morte
26) L’Anoressia Nervosa tipica non comprende i seguenti sintomi, eccetto:
a) stipsi
b) ridotta capacità gastrica
c) dolori addominali
d) rifiuto di aumentare di peso *
e) stenosi esofagea
27) Quale delle seguenti variabili è il miglior indicatore a lungo termine dello stato
nutrizionale ?
a) composizione corporea *
b) bilancio energetico
c) funzionalità corporea
28) Il bilancio energetico è un indicatore dello stato nutrizionale
a) a breve termine *
b) a lungo termine
c) a medio termine
29) Quale metodo di valutazione dello stato nutrizionale consente una diagnosi più
precoce?
a) antropometrico
b) biochimico *
c) clinico
d) biochimico e clinico
e) rilevamento dei consumi alimentari
30) Il diario alimentare è consigliabile farlo di:
a) 7 giorni *
b) 2 giorni
c) 6 giorni
d) 4 giorni
e) non è consigliabile farlo
4
Scegliere la risposta o le risposte esatte
1)
Quale dei seguenti criterii viene o vengono adottato/i per l’inquadramento
diagnostico della Sindrome Metabolica :
Circonferenza addominale
♂ >102 cm *
♀ > 88 cm *
Colesterolo totale
≥
200
Colesterolo totale
≤
250
BMI
Pressione arteriosa
≥130/85 mmHg *
Colesterolo LDL
♀
≥
200 *
Colesterolo LDL
♂
≥
200 *
Colesterolo HDL
♀
≤
50 *
Colesterolo HDL
♂
≤
40 *
Rapporto vita/fianchi alterato
Glucosio ematico
in mg/dL
Trigliceridi
in mg/dL
Ac.Urico
Fibrinogeno ematico
> 125 *
≥ 150 *
in mg/dL
in mg/dL
≥ 7.5
≥ 400
2) La MetS è correlata ad un aumentato rischio per
M. dei vasi venosi
M. dei vasi arteriosi *
IMA (IHD & CHD) *
IRA
Ictus *
M. cardiovascolari e M. cerebrovascolari su base ischemica *
Tutte le precedenti
Nessuna delle precedenti
3) Nella valutazione dei parametri di laboratorio impiegati nella MetS bisogna
considerare le caratteristiche di
(im)precisione analitica *
(in)accuratezza analitica *
predittività *
variazione biologica *
variazione analitica *
Tutte le precedenti *
Nessuna delle precedenti
5
Corso residenziale Problematiche dei metodi di valutazione in campo nutrizionale
25‐26 maggio 2006
Imola (Bologna)
La Valutazione del
DISPENDIO ENERGETICO
N.C. Battistini
Prevalence of adult obesity in Europe BMI >30 kgm2
Il rischio associato al sottopeso
• Ridotte difese immunitarie
• Irregolarità mestruali
• Invecchiamento precoce
• Osteopatie
• Ridotta fertilità
• Disendocrinopatie
• Rischio cardiovascolare
• Disturbi alimentari psicogeni
ANORESSIA
La malnutrizione
•
Per individuare e classificare la
malnutrizione occorre conoscere
e approfondire una branca medica
spesso trascurata:
La valutazione dello stato nutrizionale
Verso una Nuova
Definizione
Nutrienti
Introduzione
Assorbimento
Stato Nutrizionale
Utilizzazione
Conclusioni
• lo studio della composizione corporea permette di
inquadrare appieno sia lo stato nutrizionale sia lo
stato di salute
• lo studio della composizione corporea è di ausilio
nella comprensione dei meccanismi che regolano
molti eventi sia fisiologici sia patologici
• lo stato dell’arte consente valutazioni più che
accettabili: ciò costituisce una ulteriore fonte di
razionalizzazione delle problematiche cliniche
VSN - Livello Operativo
Stato
Nutrizionale
Variabile
Psico-sociale
Composizione
Corporea
Funzioni
Corporee
Stato di
Salute
Bilancio
Energetico
Ei
ES
Eo
Ei = Energy intake (energia introdotta)
ES = Energy Storage (riserve di energia)
Eo = Energy output (dispendio energetico)
Metabolismo e consumo calorico
• Biochimica:
Biochimica il metabolismo è l’insieme
delle reazioni chimiche (trasformazioni
molecolari) che si verificano in un
organismo
Il bilancio energetico nel
corpo umano
Metabolismo e consumo calorico
• Nutrizione:
Nutrizione col termine metabolismo si
intende il dispendio calorico di un individuo
in particolari condizioni di riposo o di
attività
(fabbisogno energetico)
Il dispendio energetico (TEE):
componenti
Dispendio
energetico
ed età
Il metabolismo BASALE (MB)
• Consumo energetico di un soggetto a digiuno da
12 ore, in riposo fisico e mentale, in neutralità
termica
Contributo di differenti organi e
tessuti al dispendio energetico
basale per un uomo di 70 kg
Organi e tessuti
Peso %
Kcal/kg/giorno
% MB
Visceri
Fegato
Cervello
Cuore
Reni
Muscoli
Tessuto adiposo
Altro (ossa, ghiandole, ecc)
Totale
5,5
1320
2,6
2,0
0,5
0,4
40,0
21,4
33,1
100
200
240
440
440
13
4,5
12
58
21
20
9
8
22
4
16
100
(1680 Kcal/giorno)
Il MB è influenzato da diversi fattori :
• SESSO: il MB della donna è inferiore a quello dell’uomo
ETA’: il MB diminuisce naturalmente negli adulti con una media del 3% per
•
decade dopo i 30 anni.
• MASSA MUSCOLARE: è più elevato in individui con buona muscolatura
•
rispetto a quelli con masse muscolari scadenti
• CLIMA: il MB è più elevato nei climi freddi rispetto a quelli caldi
• STATO NUTRIZIONALE: durante il digiuno e nei casi di iponutrizione il
•
MB si abbassa
• ORMONI: es. l’ormone tiroideo aumenta il MB
• FARMACI: es. molti sedativi e tranquillanti abbassano il MB
Il metabolismo basale è determinato per
l’80% dalla FFM
Variazioni di peso e quindi della
composizione
corporea
comportano
modificazioni del dispendio energetico
I° Steady
State
Changes
in Exercise
II° Steady
State
BW = body weight
or
FFM = fat-free mass
FM = fat mass
Reestabilishment
TBW
=
total body water
Disruption
of
Energy
and
Steady State
of Energy and
mass
Macronutrient PM = protein
of Energy and
Macronutrient
MM = mineral
mass
Balance
Balance
Macronutrient
Fast Utilization Gn = glycogen
New Body Compos.
Balance
New Metab. Effect
FFM Changing
New Tipe of Fibers
Fluids Imbalance
Modify by Hill
Modificazioni nell’ invecchiamento
z diminuzione della densità minerale ossea
z variazioni di contenuto e della distribuzione dell’
acqua totale corporea
z diminuzione della massa proteica, calcio e
potassio
⇓
diminuzione della densità della FFM con aumentata
variabilità inter-individuale
Dieta
Peso
FFM
REE
luoghi comuni sul metabolismo
• L’obeso ha un metabolismo basso
• La malnutrizione per difetto ?
Composizione corporea, magrezza ed
obesità
•
la magrezza e l’obesità sono caratterizzate rispettivamente da un difetto
e da un eccesso di FM
•
entrambe si associano a modificazioni della FFM
•
una riduzione prolungata dell’assunzione di energia comporta una
contrazione della PM, un’espansione dell’ ECW% e una riduzione della
MM
•
un aumento prolungato dell’assunzione di energia porta invece ad una
espansione assoluta di tutte le componenti della FFM e di ECW%
Forbes GB, Human body composition. In vivo methods, models and assessment. NY:
Plenum Press;1993. P.1-12.
Energia
Le modificazioni del bilancio energetico
sono indicatori a breve termine dello
stato nutrizionale.
Impiego di BEE
• BEE è utile per la
definizione qualitativa della
massa metabolicamente
attiva.
• BEE è un indicatore della
quantità di tessuti magri.
• Il controllo clinico seriato di
BEE consente di tenere “sotto
controllo” la FFM.
attività fisica
qualunque movimento del corpo prodotto
dalla contrazione muscolare tale
da produrre un aumento della spesa energetica
Pate, Pratt et al., 1995
Il costo calorico della vita:
vita energia per l’attività
fisica
Calorie necessarie per la contrazione dei muscoli scheletrici
– Ampie variazioni individuali
– Dipendono dal tipo di attività, durata, intensità ….
Energia per l’ attività fisica
dal 10 % fino al 30% TEE
durante esercizio intenso
Esercizio fisico
• Ï dispendio energetico
da esercizio fisico
• Ï metabolismo basale
• Ï termogenesi da cibo (?)
Ï Consumo
energetico
• Ï massa magra
Ï Metabolismo
basale
Valutare l’attività fisica
•
•
•
•
•
•
Attività motoria spontanea
Attività motoria non programmata
Attività lavorativa
Attività fisica programmata
Attività sportiva
Lifestyle
COMPONENTI DELL’ATTIVITA’ FISICA
• SPONTANEA
ÆStimoli Quotidiani Æ >>TEE
• OBBLIGATORIA ÆNecessaria alla Sopravvivenza Æ= TEE
• VOLONTARIA ÆPratica di attività fisica Æ > o = TEE
•
BASSI LIVELLI DI ATTIVITA’ MOTORIA SPONTANEA
RAPPRESENTANO UN BEN NOTO FATTORE DI RISCHIO PER
INCREMENTO PESO CORPOREO
Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:55-59
Confronto tra attività e sport
Metabolismo di lavoro
+ 30%
+ 40%
+ 50%
+70%
LAF
Livello di attività fisica
Dipende dal tipo, frequenza ed intensità delle attività esercitate dall’individuo.
Equilibrium system
Glycides
Lipids
Proteins
Human body
CO22
H22O
Il quoziente respiratorio
RQ =
VCO2
VO2
volume espirato di CO2
volume inspirato di O2
1 mole of a gas = 22.4 l
C6H12O6+6O2
C16H32O2+23O2
6H2O+6CO2
RQ = VCO2 = 1
VO2
16H2O+16CO2
VCO2
RQ =
= 0.7
VO2
1 g protein + O.96 l O2 =
0.41 g H2O + 0.77 l C2O
VCO2
RQ =
= 0.8
VO2
Misurazione di BEE (REE)
• La calorimetria indiretta offre una stima di BEE
(REE) dal consumo di O2, dalla produzione di CO2
• Il quoziente respiratorio (RQ = VCO2/VO2) offre un’
indicazione dei substrati energetici impiegati dal
paziente.
Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1989.
modificazioni di PESO (FAT - FFM- H2O) ,
Fabbisogno Calorico giornaliero possono essere
non solo una conseguenza - età- sport - patologia
ma secondaria a variazioni dello
Stile di Vita
Valutare – S.V.
Monitoraggio dinamico del dispendio energetico e
dello stile di vita
ARM BAND:
BAND
Si tratta di “multi sensore”
per monitorizzare:
• consumo energetico in
calorie (TEE),
• movimento,
• attività fisica,
• qualità della vita,
• sonno.
sonno
Può acquisire dati per un
periodo da un minuto a
due settimane e archiviarli
SenseWear Armband - misura dei parametri fisiologic
Misure dirette :
Marcaeventi
Accelerometro
Sensore di
dissipazio
ne termica
Sensore di
temperatu
ra esterna
Temperatura
cutanea
Sensori di
risposta
galvanica
Movimento (accelerometro a 2 assi, 6 canali)
Flusso del calore (Heat Flux) o frequenza del
calore scambiato entro 2 aree, in questo caso dal
braccio all’ ambiente.
Risposta Galvanica della pelle (GSR =
Galvanic Skin Response) o conduttività elettrica
tra due punti della pelle.
Temperatura della pelle
Temperatura ambiente,
ambiente prossimale alla fascia
(Near Body Temperature)
TimeStamp : o marca eventi, mediante bottone
posizionato sulla fascia
FC
Gli Algoritmi di calcolo InnerViewTM
in costante evoluzione e aggiornamento :
•
•
•
Consumo Energetico :
•
Resting Energy Expenditure (REE)
•
Activity Energy Expenditure (AEE)
•
Total Energy Expenditure (TEE)
Sonno :
•
Inizio e fine del sonno, risvegli
•
Efficienza del Sonno
•
interruzioni
Stati di attivita’, contesti :
•
Riposo
•
Mozione passiva/viaggio su veicolo
•
Attivita’ specifiche (es. Seduto, cammino, corsa, salita scale,
bicicletta, etc. etc.)
Come si misura l’ intensità dell’ attività fisica?
MET
Stima la quantità di ossigeno utilizzato dal corpo durante l’ attività
fisica 1 Met = 3.5 Ml/VO2/kg)
METS = Kcal/Kg/ora
Unita’ di consumo metabolico-equivalente)
Il consumo energetico in una determinata attività
1.
Sedentario
=
0 - 3 METS
2.
Moderata
=
3 - 6 METS
3.
Intensa
=
6 - 9 METS
4.
Molto intensa = > 9 METS
(Ainsworth et al., 1993).
Attivita’
METs
Cammino (5-6 km/h)
4.1
Giardinaggio
4.3
Guardare TV
1.1
Lavoro di ufficio
1.2
Bicicletta (andatura lenta)
4.0
Guida di auto
1.5
Lavoro domestico
2–4
Sci di fondo
7 – 14
corsa (Amatoriale)
9.5
Atleta di top performance
20
METS (Kcal/Kg/ora) Medi giornalieri – una misura/indice dell‘ intensita‘ metabolica
con cui una persona „vive“ la giornata, indicazione obbiettiva del tipo di stile di vita, sedentario,
moderatamente attivo, attivo, etc.
Tipologia
MET
Obesita‘
0.8 – 1.0
Ridotti dovuto all‘
alto peso e ridotta
attivita‘ fisica
Normale
1.4 – 1.6
Sedentario/i
nattivo
1.2 - 1.3
Sportivo/atleta/a
ttivo
> 1.7
Ridotti dovuti alla
ridotta attivita‘
fisica
Piu‘ elevato dovuto
al peso normale e
alla‘ alta attiva‘
fisica
Alcuni sports :
Dettaglio della prova (Software PROFESSIONAL) :
Sotto e’ illustrata una videata di 24 ore (da una registrazione di 8 gg).
gg
• Barra orizzontale dei vari periodi quando l’ attivita’ fisica metabolica e’ stata rilevata tra le soglie
preselezionate : Sedentarieta’, moderata, intensa, molto intensa. In questo caso la prima soglia, sopra la
sedentarieta’ e’ stata impostata a 3 Mets.
• Barre orizzontali “sdraiato”” e “sonno”. A che ora il soggetto si e’ coricato e la qualita’ del sonno.
• Tracciati della spesa energetica (in questo caso in METS) durante le 24 ore (sono disponibili tutte le tracce
acquisite, anche insieme).
• Valori numerici in basso, sotto al grafico.
grafico
E’ in grado il Sensewear ArmBand (SW) di monitorare efficacemente la spesa energetica
a riposo in condizioni “basali” di soggetti sani e normopeso?
N
104
Età media ± DS
BMI medio ± DS
31 ± 9
23 ± 2
30 min
MB Vmax / MB SW
p = 0.87
Refertazione :
Monitoraggio di 6 gg di un soggetto
normale Il BMI e’ automaticamente
calcolato e riportato.
Dalla colonna sinistra a destra notare :
• Dispendio Energetico Totale (TEE)
per giorno, con media giornaliera.
• Numero dei passi
• Tempo sdraiato e durata del sonno
• METS medi
• Spesa Energetica Attiva (la EE
durante attivita’ fisica)
• Durata attivita’ fisica con media
giornaliera, sopra una soglia
preselezionabile dall’ utilizzatore (In
questo caso la soglia e’ stata
selezionata a 3 Mets
•Suddivisioni dei tempi giornalieri in
attivita’ fisica per soglie selezionabili,
come :
•Sedentario = 0-3 METS
•Moderata = 3-6 METS
•Intensa = 6-9 METS
•Molto intensa = > 9 METS
Utilizzo clinico del monitoraggio dell’ attivita’ fisica.
Illustrato sotto e’ uno dei tanti esempi di come usare clinicamente il monitoraggio dell’ attivita’ fisica :
Bambino di 10 anni, trattato per Corea di Sydenham, patologia neurologica che causa frequente, involontario
movimento spontaneo. In questo il monitoraggio (domiciliare) e’ stato effettuato per verificare l’ effetto della terapia
farmacologica per diminuire l’ attivita’ fisica spontanea ed il consumo energetico.
Il successo della terapia e’ chiaramente dimostrato dalla diminuzione della TEE, Durata Attivita’ Fisica, passi etc.
Referenza : Rapporto tra consumo energetico attivo e totale nella Chorea di Sydenham: un caso clinico” - Autori: M. Perini, A. Fiocchi*, F. Bollini, S. Lanfranchi, D. Zarcone
U.O. Neurologia, Ospedale S. Antonio Abate Gallarate - *U.O. Pediatria, Ospedale Macedonio Melloni Milano Presentato al Convegno Nazionale dei Neurologi Ospedalieri - Grado
18-21 Maggio 2005
Soggetto Normale – Sano - Attivo .
Soggetto normale con buon tempo di attivita’ fisica giornaliera (> 2 ore) raggiunta grazie a attivita’ fisica
Programmata il mercoledi’ e venerdi.
I Mets medi (la velocita’ media giornaliera) sono di 1.8 tipico di un soggetto attivo. Notare le quasi 3 ore di attivita’
fisica di cui una buona attivita’ “ATTIVA” e “MOLTO ATTIVA” giornaliera
Utilizzo clinico del monitoraggio dell’ attivita’ fisica.
Soggetto con BPCO medio grave (FEV 1 = 50%)
Notare il limitato tempo in attivita’ fisica giornaliera media : 19 min (o in alcuni giorni di pochi minuti) e la media
giornaliera dei METS, molto bassi, tipico del paziente BPCO, che puo’ sostenere solo limitati periodi di attivita’
fisica spontanea (cammino, etc.). Un trattamento riabilitativo, farmacologico, dietetico, potrebbe essere mirato
ad aumentare questi parametri durante e dopo la terapia.
Soggetto Obeso - Inattivo .
Soggetto obeso con ridotta attivita’ fisica giornaliera e Mets Medi ridottissimi (dovuti all’ alto peso e alla ridotta
attivita’ fisica.
Soggetto obeso (BMI 45) seguito per 24 ore
Notare :
l’ alto consumo calorico
la bassa attivita’ fisica
Il basso numero dei passi
Nel grafico dettagliato notare
:
I frequenti “sonnellini”
anche durante la giornata
La ridotta attivita’ fisica
Durata sonno
OBESITA’
•
•
•
•
•
•
•
•
BMI 41 + 7
REE Calorimetria 1749 + 317
REE Arm Band 1891 + 380
TEE = 2577 + 408
STEPS 24h = 5335 + 3040
ATTIVITA’ > 2,5 METS = 18% + 10
LAF = 1,39 + 0,166;
SONNO h= 7,19 + 1,86
Primi dati pubblicati di comparazione del consumo energetico totale
con “acqua doppiamente marcata” (DLW): 6 pazienti con diabete tipo
2 per 10 gg in continuo.
“Tutti i soggetti hanno indossato la
HealthWear Armband simultaneamente con la
feterminazione del DLW durante un periodo di
10 gg per misurare la spesa energetica totale
giornaliera. La Armband era indossata sul
braccio destro ed e’ stata rimossa solo durante
doccia o bagno. Il periodo “on body” e’ stato
del 99% durante il periodo di 10gg per tutti i
soggetti esaminati. Nei 6 pazienti diabetici non
abbiamo notato differenze significative (Δ 78.3
± 158 kcal/day [mean ± SD], 95% CI –87 to
245 kcal/day) nella spesa energetica media tra
la Armband (2.237 ± 568 kcal/day) e DLW
(2,315 ± 625 kcal/day). In piu’ la correlazione
tra la Armband e DLW ha raggiunto un r di
0.9696 (P 0.0014).”
“…..Anche se questi risultati devono
essere confermati con un un numero
maggiore di soggetti, una analisi
preliminare suggerisce che la Armband
e’ uno strumento accettabile per
misurare accuratamente la spesa
energetica totale in diabetici di tipo 2, in
un periodo di 10gg. Queste informazioni
possono essere utili per consigliare il
paziente i livelli di spesa energetica
giornaliera necessaria per prevenire o
sfalsare il diabete e le conseguenti
complicazioni”
“La SenseWear Armband ha fornito valide e
accurate stime del consumo energetico a
riposo e generato stime medie simili del
consumo energetico come la calorimetria
indiretta con il ciclo ergometro.”
Validation of a Wearable Body Monitoring
Device in COPD
S.A. Patel, W.A. Slivka, F.C. Sciurba; University
of Pittsburgh, Pittsburgh, PA
American Thoracic Society Annual Congress, Orlando, Fl : Wednesday,
May 26, 2004, 8:15 AM, Poster Discussion Session (Abstract Page:
A771) Session: 8:15 am-11:00 am, COPD - NOVEL CONCEPTS IN
EXERCISE PHYSIOLOGY
“La SenseWear™ ArmBand (BodyMedia, Inc.) fornisce una misura
riproducibile e valida dell’ attivita’ fisica e dovrebbe essere quindi
una misura valida di attivita’ “free-living” e una misura molto
significativa nel monitoraggio di trials clinici per la BPCO.
Reparti, utilizzi ed applicazioni
Misura del consumo di calorie giornaliero e nel tempo (= C)
Quantificazione dell’ attivita’ fisica (= F)
Valutazione del sonno come pre-screening o come misura della qualita’ del sonno (=
S):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nutrizione (C, F)
Endocrinologia (C, F)
Diabetologia (C, F)
Cardiologia (F, S, C)
Pneumologia (F, S, C)
Neurologia (S, F)
Psichiatria (S, F)
Medicina del lavoro F, C, S)
Pediatria (C, F, S)
Geriatria (F, C)
Medicina dello Sport (C, F, S)
Rianimazione (C)
Medicina Interna (F, C)
Clinica Medica (F, C, S)
Riabilitazione (F, C, S)
Ricerca di qualsiasi tipo, movimento, consumo calorico, etc.
Impiego di BEE
• BEE è utile per la
definizione qualitativa della
massa metabolicamente
attiva.
• BEE è un indicatore della
quantità di tessuti magri.
• Il controllo clinico seriato di
BEE consente di tenere “sotto
controllo” la FFM.
Perché misurare il
dispendio energetico?
• Ottimizzare la programmazione
Nutrizionale
• Ottimizzare l’apporto nutrizionale
VSN - Livello Operativo
Stato
Nutrizionale
Variabile
Psico-sociale
Composizione
Corporea
Funzioni
Corporee
Stato di
Salute
Bilancio
Energetico
PROBLEMATICHE DEI
METODI DI
VALUTAZIONE IN
CAMPO NUTRIZIONALE
25-26 maggio 2006
Imola (BO)
LA VALUTAZIONE DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Emilio Franzoni
Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento
Alimentare per l’età evolutiva “dottoressa Annarosa
Andreoli”
U.O. Neuropsichiatria Infantile, Policlinico S.Orsola-Malpighi
Università di Bologna
Quando sono nervoso/a mi si chiude lo stomaco
Quando sono nervoso/a non faccio altro che
spizzicare
Mangio per riempire il vuoto che è dentro me
Non mangio per non alimentare il vuoto dentro di
me
INTRODUZIONE
•
I Disturbi del Comportamento
Alimentare sono in costante aumento
e, ormai da tempo, la clinica e la ricerca
medico-psicologica convogliano i loro
sforzi nel tentativo di trovare soluzioni
sempre più efficaci per patologie così
dilaganti il cui esordio si fa sempre più
precoce ed il cui esito è quanto mai
incerto.
•
I fattori socio culturali, i modelli proposti dai
media nei paesi industrializzati che, sempre più
esortano alla magrezza, sono imputati
nell’incremento di Anoressia e Bulimia
nervosa ma, analizzando la situazione individuale
del paziente sembra più importante soffermarsi
sulla storia familiare e clinica chiedendosi quanto
possa influenzare l’eziopatogenesi e il
decorso di tali patologie, chiedersi quali
caratteristiche o tratti di personalità accomunano
pazienti DCA, e soprattutto se esiste una
comorbidità tra tali disturbi e quelli descritti
sull’asse I e II del DSM IV.
D.C.A.
• I Disturbi del Comportamento
Alimentare sono condizioni
estremamente complesse, con
componenti biologiche, psicologiche
e sociali.
• Valutare tali disturbi richiede una
lettura globale che tenga conto di
tutti questi aspetti.
Epidemiologia
Prevalenza :
0,3% anoressia nervosa;
1% bulimia nervosa;
6% disturbi dell’alimentazione non
altrimenti specificati (EDNOS Eating Disorder Not Otherwise
Specified).
Epidemiologia (2)
Il sesso femminile è rappresentato per il
95% circa della popolazione, anche se
si deve registrare un aumento di quello
maschile negli ultimi anni.
Epidemiologia (5)
Nonostante questa distribuzione
epidemiologica nelle diverse fasce di
età, un comportamento “anoressico” è
già sicuramente osservabile nel corso
della prima infanzia (0-3 anni) mentre
un comportamento a tipo “binge
eating” è invece riscontrabile dalla
terza infanzia (6-10 anni).
Epidemiologia (7)
¾ aumento dell’incidenza dell’obesità;
in realtà sembra che circa il 30% di
essa potrebbe essere un vero e proprio
disturbo del comportamento
alimentare, del tipo “alimentazione
incontrollata”.
Criteri Diagnostici per Anoressia Nervosa
(D.S.M. IV)
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al
peso minimo normale per l’età e statura.
Intensa paura di acquistare peso o di diventare
grassi, anche quando si è sottopeso.
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o
la forma del corpo, o eccessiva influenza del
peso e della forma del corpo sui livelli di
autostima, o rifiuto di ammettere la gravità
della attuale condizione di sottopeso.
Criteri Diagnostici per Anoressia Nervosa
(D.S.M. IV)
Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di
almeno 3 cicli mestruali consecutivi.
Specificare il sottotipo
Con restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia
Nervosa il soggetto non ha presentato
regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione
Con
abbuffate/Condotte
di
Eliminazione:
nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il
soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o
condotte di eliminazione.
Criteri Diagnostici per Bulimia Nervosa
(D.S.M. IV)
•
•
Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata e caratterizata da
entrambi i seguenti punti:
1. Mangiare in un definito periodo d tempo (ad es. 2
ore), una quantita di cibo significativamente
maggiore di quello che la maggior parte delle
persone mangerebbe nello stesso tempo ed in
circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante
l’episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quando
si sta mangiando).
Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per
prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto,
abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci,
digiuno o eccessivo esercizio fisico.
Criteri Diagnostici per Bulimia Nervosa
(D.S.M. IV)
•
•
•
Le abbuffate e le condotte compensatorie si
verificano entrambe in media almeno 2 volte alla
settimana, per 3 mesi.
I livelli di autostima sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei.
L’alterazione non si manifesta esclusivamente
nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Specificare il sottotipo
• Con condotte di eliminazione.
• Senza condotte di eliminazione.
Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati
(D.S.M. IV)
La categoria Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti
Specificati include quei disturbi dell’alimentazione che non
soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della
Alimentazione.
Gli esempi includono:
1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia
Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare.
2. Tutti i criteri del l’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e,
malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale
risulta nei limiti della norma.
3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano
soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte
compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2
episodi per settimana per 3 mesi.
Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati
(D.S.M. IV)
1. Un soggetto di peso normale che si dedica
regolarmente ad inappropriate condotte
compensatorie dopo aver ingerito piccole
quantità di cibo.
2. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa,
senza deglutire, grandi quantità di cibo.
3. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti
episodi di abbuffate in assenza di uso regolare
di condotte compensatorie inappropriate
tipiche della Bulimia Nervosa.
Criteri Diagnostici per Pica
(D.S.M. IV)
1.
2.
3.
4.
Persistente ingestione di sostanze non
alimentari per un periodo di almeno 1 mese.
L’ingestione di sostanze non alimentari è
inappropriata rispetto al livello di sviluppo.
Il comportamento di ingestione non fa parte di
una pratica culturalmente sancita.
Se il comportamento di ingestione si manifesta
esclusivamente durante il decorso di un altro
disturbo, è sufficientemente grave da
giustificare di per sé attenzione clinica.
Criteri Diagnostici per Disturbo di Ruminazione
(D.S.M. IV)
Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo per un
periodo di almeno 1 mese dopo un periodo di
funzionamento normale.
Il comportamento non è dovuto ad una condizione
gastrointestinale associata o ad altra condizione
medica generale (per es. reflusso esofageo).
Il comportamento non si manifesta esclusivamente
durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia
Nervosa. Se i sintomi si manifestano esclusivamente
durante il decorso di Ritardo Mentale o di un
Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, sono
sufficientemente gravi da giustificare di per sé
attenzione clinica.
Criteri diagnostici per il Disturbo della Nutrizione
dell’Infanzia o della prima fanciullezza
Anomalia della nutrizione che si manifesta
attraverso una persistente incapacità di alimentarsi
adeguatamente con significativa incapacità di
aumentare di peso o significativa perdita di peso
durante un periodo di almeno 1 mese
L’anomalia non è dovuta ad una condizione
gastrointestinale associata o ad un’altra condizione
medica generale (per es., reflusso gastroesofageo)
L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro
disturbo mentale (per es., Disturbo di
Ruminazione) o a mancata disponibilità di cibo
L’esordio è prima dei 6 anni di età.
Eziopatogenesi dell’anoressia nervosa
Si ipotizza una genesi
multifattoriale: su fattori
predisponenti, responsabili di una
maggiore suscettibilità individuale
al disturbo, agiscono fattori
precipitanti ed una volta che la
malattia ha avuto inizio, viene
mantenuta nel tempo grazie a fattori
perpetuanti.
ANORESSIA
FATTORI PREDISPONENTI :
•individuali
•familiari
•socioculturali
FATTORI PRECIPITANTI:
•separazioni e perdite
•alterazioni dell’omeostasi familiare
•nuove richieste ambientali
•senso di fallimento e di perdita di controllo
FATTORI PERPETUANTI:
•guadagni secondari legati alla malattia
•effetti del digiuno e della perdita di peso
•disturbo dell’immagine corporea
Eziopatogenesi della bulimia
Secondo l’Addiction Model (o modello della
dipendenza dal cibo) la condotta bulimica
potrebbe rappresentare l’espressione di una
generica predisposizione all’abuso di sostanze.
L’attenzione dei ricercatori negli ultimi anni si è
focalizzata sul ruolo dei neuromediatori, ed in
particolare della dopamina, degli oppiodi endogeni
e della serotonina nella genesi delle condotte
bulimiche.
Modificazioni Fisiche:
Disturbi del sonno
Astenia
Disturbi gastrointestinali
Sensibilità a luce e rumori
Edema
Ipotermia
Parestesie
Diminuzione RMR
Diminuzione vis e libido
ANORESSIA: sintomi di malnutrizione
Amenorrea
Mani e piedi freddi
Stipsi
Cute e capelli secchi
Svenimenti o vertigini
Letargia,ipostenia
Cachessia
• Isolamento sociale
• Depressione
• Ossessione per
il cibo
• Irritabilità
• Difficoltà di
concentrazione
PERCORSO DIAGNOSTICO -1
Anamnesi
Valutazione internistica e
misurazione dei dati antropometrici.
Indagini laboratoristiche (Biochimicheenzimatiche-ormonali-indici di flogosi)
Indagini strumentali
Ecg, d.o,
rmn, eco pelvi
Eco cardio,
gastroscopia
VALUTAZIONE E PRESA
IN CARICO ORGANICA E
FARMACOLOGICA
ESAMI
SPECIALISTICI
SCREENING DI BASE
Valutazione Clinica
Anamnesi
Valutazione fisica
Controllo pressione
arterioso
Controllo peso
Calcolo BMI
Foto e intervista
Compilazione scheda
ingresso
Discussione del
“target” relativo al
peso
Presa in carico
dietologica
Valutazione per una
terapia farmacologica
Verifica eventuali
indagini cliniche e di
laboratorio già
eseguite
Indagini di laboratorio
Emocromo con piastrine
Ves
Prot. tot + elettroforesi
Colesterolo tot. + HDL
Elettroliti
Trigliceridi
Glicemia
Insulina
Transaminasi, gamma Gt
Creatinina
Ormoni tiroidei e
frazioni
Ormoni sessuali
Valutazione
immunologica
Enzimi muscolari
Gas analisi
Zinco
Rame
INDAGINI STRUMENTALI
OBBLIGATORIE
FACOLTATIVE
ECG
DENSITOMETRIA
OSSEA
GASTROSCOPIA
ECOGRAFIA PELVICA
ECOCARDIO
RMN
PERCORSO DIAGNOSTICO -2
• INTERVISTA
• DIARIO ALIMENTARE
• DIETA PERSONALIZZATA
VALUTAZIONE E PRESA
IN CARICO
DIETOLOGICA
INTERVISTA
DIARIO ALIMENTARE
DIETA PERSONALIZZATA
Compiti del Dietista:
Riabilitazione Psiconutrizionale
Raccolta dell’anamnesi alimentare
Presenza/assistenza durante i pasti
Concorda il menù con la paziente
Predisposizione dello schema alimentare nelle
varie fasi del percorso
Rilevamento dei rifiuti, delle fobie e delle
difficoltà relativi ai cibi proposti
Verifica e discussione dei dati raccolti nel
diario alimentare
•Rilevamento dei rituali e delle difficoltà relativi
al pasto
•Adeguamento dello schema alimentare in
rapporto al momento terapeutico ed alle singole
capacità
•Verifica delle capacità di autonomia ed
autogestione sul piano alimentare
•Coordinamento e svolgimento dei gruppi
psicoeducazionali
•Coordinamento con il personale di reparto e di
cucina
•Raccordo e confronto con gli altri membri
dell’equipe
Obiettivi della riabilitazione
psiconutrizionale (da Beaumont, 1995, modificato)
1.
2.
3.
4.
5.
Raggiungere e mantenere uno stato
nutrizionale accettabile
Ristabilire un comportamento
alimentare “abbastanza normale”
Far assumere un atteggiamento
accettabile nei confronti del cibo
Far recuperare capacità di risposte
normali agli stimoli della fame e della
sazietà
Raggiungere e mantenere un peso
corporeo accettabile
PERCORSO DIAGNOSTICO -3
Somministrazione di test psicometrici e
proiettivi
Colloqui di consultazione con la paziente e
i genitori
IN BASE ALLA DIAGNOSI SI
FORNISCONO INDICAZIONI
•Per una psicoterapia individuale, familiare, di coppia
•Per un trattamento di supporto
•Per una terapia farmacologica
ITER PSICODIAGNOSTICO
1. Colloquio
clinico
con
la
paziente
2. Colloquio
clinico
ed
anamnestica con la famiglia
3. Somministrazione
test
psicologici
4. Restituzione psicodiagnostica
IN BASE ALLA DIAGNOSI SI
FORNISCONO INDICAZIONI:
PER UNA PSICOTERAPIA
INDIVIDUALE
PER UNA PSICOTERAPIA
FAMIGLIARE
PER UNA TERAPIA DI COPPIA
PER UNA TERAPIA FARMACOLOGICA
PER UN TRATTAMENTO DI
SUPPORTO
SINTESI DIAGNOSTICA
•Discussione dei dati raccolti con l’equipé
•Restituzione dell’inquadramento
diagnostico alla paziente e ai genitori
Indicazione del progetto individuale di
trattamento e riabilitazione scelto tra
varie opportunità: Centro, Servizi
Territoriali -Strutture private (mappa dei
centri)
ANORESSIA NERVOSA
L’età di esordio prevalente della AN si situa fra i
13 e i 19 anni,ma troppo spesso intercorrono
tempi troppo lunghi tra il momento dell’esordio
reale e del primo intervento a causa di rifiuti a
riconoscere il problema.
L’età di esordio prevalente della BN è certamente
più tardiva e si può situare tra i 16 e i 24 anni. In
questa situazione i motivi del ritardo diagnostico
sono diversi da quelli della AN spesso per la
capacità di nascondere il problema.
Primi segnali
d’ allarme
1. Cambiamento del
tono dell’umore:
diventano più nervose
e irascibili con
pianti
improvvisi e
immotivati.
2.
Tendenza all’isolamento:
rifiuto di uscire di casa,
negarsi al telefono, rifiutare di
andare nei luoghi in cui
possono incontrare compagni
di scuola. Tendenza a
rompere i rapporti con le
amiche più care.
3. Atteggiamento verso la
scuola: esagerata preoccupazione
per il risultato, concentrazione
sullo studio di tipo maniacale;
paura di non essere preparata e
di non riuscire a concentrarsi.
Insoddisfazione.
4. Atteggiamento verso lo sport:
eccessiva pratica sportiva,
desiderio di andare in palestra
tutti i giorni per rilassarsi.
Oppure, al contrario,
interruzione della pratica
sportiva.
5. Non consumare più i pasti
insieme agli altri componenti
della famiglia. Tendenza a
trovare scuse.
6. Mangiare grandi quantità di
cibo quasi senza accorgersene e
senza riuscire a fermarsi.
Svuotare, a volte, il frigorifero o
la dispensa negando di averlo
fatto. A questo si aggiunge una
forte richiesta di soldi.
7. Tendenza ad andare in
bagno dopo i pasti con la radio
accesa o fingere di fare una
doccia per coprire il rumore
del vomito auto-indotto.
8. Accusare spesso dolori allo
stomaco, alla pancia, ecc. con
la richiesta di lassativi, fibre
vegetali, erbe, ecc.
9. Desiderio di accompagnare
la madre al supermercato e
restare molto tempo davanti
agli scaffali per leggere
attentamente le etichette e
scegliere i cibi meno calorici.
10. Vestire con molti abiti
sovrapposti in modo tale da
apparire sempre più o meno della
stessa taglia. Allo stesso tempo
rifiutare di spogliarsi davanti alla
madre e usare spesso la bilancia.
11. Rifiutare di farsi visitare e
di andare personalmente dal
medico e/o di parlare ad altri
specialisti.
VALUTAZIONE DEL
PERCORSO
L’attivita` viene modulata su tre livelli d’intervento:
1. Valutazione Clinica e Informativa:
z
z
z
Presa in carico e accoglienza da
parte del Neuropsichiatra
Intervento di tipo ambulatoriale
Si decide se la presa in carico
ospedaliera deve avvenire in regime
di Day Hospital oppure in reparto di
degenza ordinaria.
2. Day Hospital:
z
Colloquio generale, in presenza del
Neuropsichiatra Infantile-Internista, dello
Psicologo e del Dieista, dove vengono
valutatii problemi finalizzati gli obiettivi,
verificati I percorsi concordati, elaborata
l’eventuale terapia farmacologica. La
frequenza di questo incontro puo`
essere settimanale, quindicinale o
mensile.
segu
• Valutazione
clinica:
screening
ematochimico ed ormonale, esame
clinico
generale,
ECG,
visite
specialistiche.
• Valutazione dietetica comprendente:
presa in carico, compilazione del diario
alimentare giornaliero, elaborazione di
una dieta equilibrata dal punto di vista
nutrizionale.
segue
•
Valutazione psicologica: colloqui diagnostici,
compilazione test e questionari, eventuale
invio a terapeuti esterni alla struttura se e`
necessaria una psicoterapia; contratto con il
terapeuta abituale se il paziente e` gia`
seguito.
•
Colloqui con I genitori.
•
Specifica collaborazione con gli psicoterapeuti
dei pazienti attraverso incontri mensili,
finalizzati ad una comune valutazione dei
singoli pazienti.
3. Ricovero in Reparto:
•
Destinato alle pazienti che versano in
gravi condizioni fisiche ed a coloro che
vivono in nun ambiente famigliare che
non assicura possibilita` d’applicazione
del regime terapeutico consigliato.
•
Valutazione clinica generale: esami
labortoristici e strumentali, screening
ematico ed ormonale RM cerebrale, ECG,
SPECT cerebrale, ECOpelvi, visite
specialistiche.
segue
• Riabilitazione
nutrizionale
con
supporto psicologico giornaliero.
• Colloqui bi-settimanali
psicologo.
con
lo
• Incontri giornalieri con volontari
“specializzati”
che
collaborano
attivamente con l’equipe.
• Arte terapia.
• Compilazione
diagnostici.
test
e
questionari
Impiego dei parametri clinici
per la valutazione della
malnutrizione per difetto
C.Lesi,
C.Lesi, L.Zoni,
L.Zoni, E.Giaquinto
E.Giaquinto
UOC
UOC di
di Dietologia
Dietologia ee Nutrizione
Nutrizione Clinica
Clinica
AUSL
AUSL di
di Bologna
Bologna
M. per difetto o Proteico-Calorica
• Situazione di anomalo apporto di
nutrienti, tale da determinare
l’insorgenza di problemi per lo stato di
salute
• CAUSE:
- apporto carente di nutrienti
- interazione tra apporti e fattori
diversi (igiene, malattie, stile vita,
eventi di vita, …)
MALATTIA COME CAUSA DI
MALNUTRIZIONE
•
•
•
•
•
Impossibilità ad alimentarsi
Malassorbimento dei nutrienti
Produzione di citochine anoressizzanti
Aumento del dispendio energetico
Astenia e depressione
CONSEGUENZE DELLA
MALNUTRIZIONE
•
•
•
•
•
•
•
↓ difese → ↑ rischio infettivo
Rallentata cicatrizzazione
Alterazioni idro-elettrolitiche
↓ capacità ventilatoria
Interferenza con terapie
↑ morbidità e mortalità
Allungamento tempi di degenza
Andamento delle perdite di massa magra in
relazione alla sopravvivenza
Salute
deplezione massa muscolare
100 %
deplezione proteine viscerali
diminuita risposta immunitaria
Massa magra
diminuita cicatrizzazione
70%
Insufficienza d’organo
diminuita risposta di
adattamento
La malnutrizione…
…crea situazioni patologiche che si traducono
poi, a livello pratico in
Ridotta capacità di
guarigione delle ferite
chirurgiche
Ridotta funzionalità intestinale
e muscolare
Ridotta risposta immunitaria
con aumento
del rischio di infezioni, soprattutto settiche
La malnutrizione
Aumentato tasso di mortalità e morbilità
Degenza e riabilitazione più lunghe
Ridotta efficacia dei farmaci
Aumento del costo di gestione sanitaria
Tipi di malnutrizione
Marasma o cachessia
kwashiorkor
Eziopatogenesi
Prevalente
calorico
Prevalente
proteico
Decorso
Mesi-anni
Settimane- mesi
Quadro clinico
Aspetto emaciato
Calo ponderale
Pannicolo adiposo scarso
Ipotrofia muscolare
Aspetto normale (inizialmente)
Edemi declivi o generalizzati
Perdita di capelli unghie
Esami di laboratorio
Albumina sierica > 2.8
Albumina sierica < 2.8
Transferrina sierica <150
mg/dl
N° linfociti < 1200 mm
Decorso
Capacità relativamente
conservata di rispondere a
stress di breve durata
mortalità
Bassa (dipende dalla malattia
di base)
apporto
apporto
guarigione delle ferite
Immunocompetenza
infezioni
alta
SCOPO DELLA VALUTAZIONE
NUTRIZIONALE
• Inquadrare il paziente dal punto di vista del
suo stato nutrizionale per capire se si possano
verificare complicanze legate a deficit dei
tessuti od organi
• Definire le terapie/modalità preventive
all’insorgenza della MPC sia nel paziente
“medico, chirurgico che critico”
PARAMETRI NUTRIZIONALI
L’organismo è composto da
comparti diversi → misurazioni
diverse:
– Parametri
– Parametri
– Parametri
– Parametri
– Parametri
antropometrici
biochimici
immunologici
clinici
dietologici
COMPARTIMENTI CORPOREI
COMPARTI CORPOREI IN %
10%
30%
25%
10%
Muscoli
Visceri
Cute Scheletro
• MUSCOLO:
circonferenze,
indice creatinina/altezza,
dinamometria, …
25%
Grasso
Acqua extracellulare
• VISCERI:
proteine plasma, indici
flogosi, skin tests,…
• GRASSO:
plicometria, BIA,
US, RX o TC, …
COME MISURARE
•
•
•
•
•
•
Indicatori di facile impiego
Accessibili a vari operatori
Indipendenti dalla patologia
Ripetibili nel tempo
Attendibili (sensibili e specifici)
Economici
PARAMETRI USATI
• ANTROPOMETRICI: peso abituale –calo
ponderale – IMC – pliche - circonferenze
• BIOUMORALI: albumina – transferrina prealbumina - RBP
• IMMUNOLOGICI: linfociti - skin tests
• DIETOLOGICI: inerenti le modalità, le
abitudini e le emotività che conducono
all’assunzione di cibo.
PARAMETRI BIOUMORALI ed IMMUNOLOGICI
• I primi sono indicatori dello stato delle proteine
viscerali e della capacità di sintesi proteica
dell’individuo.
• I secondi indagano la risposta immunitaria alla
malnutrizione.
• Entrambi forniscono in momenti diversi indicazioni
sull’andamento nel tempo della malnutrizione
( L.Zoni, 2002)
ALBUMINA (ALB)
• Maggior quota di proteine circolanti (120 g in
circolo; 200 g legata a glucopolisaccaridi;
produzione:10-12 g/die)
• Pool intra- ed extra-vascolare
• Produzione epatica (interferenza delle
patologie epatiche)
• Sensibile a varie patologie
• Emivita: 20 gg circa
PREALBUMINA (TBPA)
•
•
•
•
•
Proteina legante la tiroxina
Sintesi extra-epatica
Sede intra-vasale
Emivita: 48 ore
Risente di IRC (↑), epatopatie (↓), tp
marziale (↓)
• Forma complessi con RBP
RBP
• Proteina che trasporta il retinolo
• Emivita: 10-12 ore
• Risente degli stessi fattori che
influenzano prealbumina + carenza
di vit A e di Zn (↓)
• Uso: valutazione efficacia terapia
nutrizionale
TRANSFERRINA (TSF)
•
•
•
•
•
Proteina che trasporta il ferro
Produzione intra- ed extra-epatica
Pool circolante di circa 5 g
Emivita: 8-10 gg
Risente di patologie acute, “pillola”,
gravidanza (↑), di deficit di Fe, epatopatie,
s. nefrosica, steroidi (↓)
LINFOCITI
(n°/mmc)
• Correla con altri indici bioumorali di
malnutrizione, ma è più un indicatore
del deficit immunitario che un marker
nutrizionale.
• Risente di stati infettivi e di terapie
immuno-soppressive o steroidee
TEST DI SENSIBILITÀ CUTANEA RITARDATA (DCH)
• Valutano la capacità di risposta
dell’organismo a stimoli antigenici
• Tale risposta risente degli stati di
malnutrizione
• Risente di svariati altri fattori (epato- e
nefropatie, steroidi, aspirina, cimetidina,
patologie autoimmuni, edemi, …)
CLASSIFICAZIONE
Albumina
(mg/dl)
Prealbumina
(mg/dl)
RBP
(mg/dl)
valore
normale
malnutrizione
lieve
malnutrizione
media
malnutrizione
severa
3,5 ÷ 5,0
2,5 ÷3,0
2,0 ÷ 2,5
< 2,0
20 ÷ 40
18 ÷ 20
15 ÷ 18
< 15
3÷8
2,5 ÷ 3,0
2,0 ÷ 2,5
<2,0
> 230
200 ÷ 230
150 ÷ 200
< 150
> 1800
1800 ÷ 1500
1500 ÷ 1000
< 1000
Transferrina
(mg/dl)
Linfociti
(cell/mm3)
VALUTAZIONE CLINICA
• Comprende l’E.O. del soggetto,
l’anamnesi pat.remota e recente, la
ricerca di segni clinici di carenze
• Correla al 70% con indagini di tipo
oggettivo: es.ematochimici e strumentali
Alcuni sintomi/segni clinici di malnutrizione
ORGANO
QUADRO CLIICO
PROBABILE CARENZA
NUTRIZIONALE
cute
Petecchie, porpora,
desquamazione
cutanea…..
Vitamina C, vit K
sottocute
Assottigliato, edema
Proteine ed energia
mucose
pallide
Ferro, vit E
capelli
Perdita, alterazione
colore e struttura
Proteine ed energia,
zinco
lingua
Rossa,
dolente,atrofia delle
papille
Acido folico,
riboflavina, vit. B12,
ferro
unghie
Coilonichia, fragilità
striature
ferro
PARAMETRI ALIMENTARI
• Diario alimentare
• Modificazioni recenti del gusto e
dell’appetito
• Tono dell’umore
• Luogo di consumo dei pasti
• Interazioni farmacologiche
DIARIO ALIMENTARE
• Valutare cosa, quanto, come mangia il
soggetto
• 3 gg: analisi dei macro-nutrienti
• 7 gg: analisi dei macro-nutrienti
• Confronto con l’alimentazione precedente
• Informazioni sul tipo di supporto
nutrizionale possibile
Interazioni farmaci/nutrienti
EFFETTI
FARMACI
NUTRIENTI RIDOTTI
MALASSORBIMENTO
Neomicina,
colestiramina,
colchicina,
fenobarbital….
Lipidi, vitamine
Lattosio, elettroliti
BLOCCO METABOLICO
Metotrexate
Trimethopin
Idralazina, L.Dopa
Ac,folico, vit B12
AUMENTATA
ESCREZIONE
ASA
Cisplatino
Gentamicina
tiazidici
Vitamine eletttroliti
RIDUZIONE
DELL’APPETITO
Antibiotici, fans,
lassativi,
penicillamina,
metformina
Riduzione in toto degli
apporti
AUMENTO DEL
FABBISOGNO CALORICO
Nicotina, caffeina,
simpaticomimetici
Mantengono basso il
peso, alla sospensione
INDICI PROGNOSTICI
• Si può ricavare, dai dati emersi, l’entità
del rischio/complicanze connesso alla
malnutrizione
• Si indaga soprattutto il rischio infettivo
post-operatorio dei malnutriti
PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX (PNI)
• PNI (%) =
158 – (16,6 x ALB g) – (0,78 x TSF mm)
– (0,2 x TRS mg) – (5,8 x DCH)
Rischio:
Basso
Moderato
Alto
%
<40
40-50
>40
Mullen JL, Gertner MH - Arch. of Surg., 1979
INSTANT NUTRITIONAL ASSESSMENT (INA)
• Estremamente semplice
• Rischio di complicanze se:
albumina <3,5 g/dl e linfociti <1500/mm3
Seltzer MH, Slocum BA - JPEN, 1982
PROGNOSTIC INFLAMMATORY AND NUTRITIONAL
INDEX (PINI)
α1GA x PCR
PINI = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯
ALB x TBPA
α11GA = alfa1-glicoproteina acida;
PCR = proteina C-reattiva;
TBPA = prealbumina;
ALB = albumina
FATTORE LIMITANTE: SONO TUTTE PROTEINE!
Rischio
Mortalità
Basso
Moderato
Alto
1-10
11-20
21-30
>30
Ingenbleck Y, Carpentier YA, Int. J. Vit. Nutr. Res., 1985
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)
Valutazione clinica che comprende:
œmodifiche del peso (e velocità)
œmodifiche dell’alimentazione
œsintomi gastro-intestinali
œcapacità funzionali residue
œpatologia
œrichieste nutrizionali
œesame obiettivo
œlivelli di albumina
A. History
1. Weight change
overall loss in past 6 months ____________ Kg
change in past week: increase ____________ Kg
no change ____________
decrease ___________ Kg
2. Dietary intake change compared to normal
no change ____________
change _______________: duration of change ____________ weeks
type of change:
hypocaloric solid diet ____________ fuilliquid diet ____________
hypocaloric liquids ____________ starvation ____________
3. Gastrointestinal symptoms, persisting > 2 weeks
none _________ anorexia _________ nausea _________ vomiting _________ diarrhea _________
4. Functional capacity
no dysfunction _________
dysfunction _________: duration _________ weeks
type of dysfunction: working suboptimally _________ ambulatory _________ bedridden _________
5. Disease and its relation to nutritional requirements
primary diagnosis (specify) ____________________________________
metabolic demand (stress): none _________ low _________ moderate _________ high _________
B. Physical exam (for each trait specify: 0 = normal, 1+ = mild, 2+ = moderate, 3+ = severe)
loss of subcutaneous fat (triceps, chest) _________
muscle wasting (quadriceps, deltoids, temporals) _________
ankle/sacral edema _________ ascites _________
tongue or skin lesions suggesting nutrient deficiency _________
C. SGA rating (select one)
A _________ =
B _________ =
C _________ =
well nourished (minimal/no restriction of food intake/absorption, minimal change in function,
weight stable or increasing)
moderately malnourished (food restriction, some functional changes, little/no change in body
mass)
severely malnourished (definitely decreased intake, function, and body mass)
FIG. 5.4. Subjective global assessment of nutritional status. (From Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP. What is subjective global assessment
ofnutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8.)
SGA
1°Caso clinico: politrauma
9 Donna di 22 anni obesa diabetica
ricoverata per politrauma. Nutrita con
flebo 500 cc. di glucosio al 5%, AA,
elettroliti.
9 Gli esami ematochimici evidenziano:
9 Iperglicemia, CT e TG elevati
9 Alb e TSF n.n.;TBPA e RBP alterati!!
>M.proteica!!
2°Caso clinico: cirrotico etilista
• Uomo di 55 aa cirrotico etilista
sottopeso con ipoalbuminemia e TSF
alterate, ma RBP e TBPA N.N.
• Le alterazioni dell’albuminemia e della
TSF = cirrosi!
• Valutazione nutrizionale: M. calorica !! +
disprotidemia da cirrosi
3° caso clinico: ragazza anoressica
• Ragazza di 16 aa anoressica sottopeso
con amenorrea assume circa 800 cal/die
e 50 g di proteine/die.
• Gli esami ematochimici sono N.N. fra cui
anche quelli “nutrizionali”.
• Valutazione nutrizionale: M. calorica!!
4° caso clinico: cachessia cardiaca
• Uomo di 80 aa. affetto da SCC
cachettico inappetente con nausea e
vomito.
• Gli esami ematochimici > tutti i
parametri nutrizionali al di sotto della
norma.
• Valutazione nutrizionale: MPE di vecchia
data che peggiora lo SCC > La MPE è “
una malattia nella malattia”
CONCLUSIONI
• Valutare sempre lo stato nutrizionale del
paziente
• Utilizzare tutti gli indicatori per una
valutazione completa dello stato nutrizionale
• Impiegare i tests disponibili nei propri
laboratori
• Programmare interventi correttivi della
malnutrizione
• Monitorare l’efficacia dei supplementi
Valutazione clinica degli indici
antropometrici
Giulio Marchesini
“Alma Mater Studiorum”,
Università di Bologna
Unmet clinical need associated
with abdominal obesity
CV risk factors in a typical patient with abdominal obesity
Patients with
abdominal obesity
(high waist
circumference) often
present with one or
more additional
CV risk factors
NHANES 1999–2000 cohort (data on file)
Sistemi per ricavare la DC
Pesata Idrostatica
 Plicometria
 Biompedenziometria
 DEXA
 Bod Pod

Metodi meno accessibili
Bod pod
Pesata Idrostatica
DEXA
Metodi più accessibili
Antropometria
Bioimpedenzometria
Plicometria
Consiste nel
misurare lo
spessore del
pannicolo
adiposo
sottocutaneo in
diversi siti del
corpo.
In cosa consiste
Lo
spessore del pannicolo adiposo
sottocutaneo (pliche), attraverso
equazioni di predizione, consente di
stimare la quantità di tessuto adiposo
corporeo totale.
Si risale al valore di densità corporea
utilizzando equazioni estremamente
elaborate che cambiano in funzione del
target di popolazione da esaminare
Sedi del grasso corporeo
Il grasso corporeo è distribuito in tre diverse sedi:
 il grasso sottocutaneo
 il grasso profondo o viscerale
 il grasso strutturale.
Quest’ultimo rappresenta tendenzialmente una
proporzione fissa e molto modesta, mentre la quantità
e la proporzione tra i primi due depositi varia, in
funzione di diversi parametri quali l’età, il sesso,
l’etnicità, la condizione dello stato di forma fisica (atleti
o sedentari) ed anche in funzione dello stato di
ingrassamento
Come misurare
Il metodo plicometrico è di facile realizzazione e a
basso costo e può essere impiegato per indagini
di massa, ma sfortunatamente risulta impreciso
se la tecnica non rispetta le regole base che
sono:
Effettuare i rilievi sul lato destro del corpo
Identificare, misurare e segnare con attenzione
le pliche, evidenziandole con una matita
dermografica
Prendere i rilievi in ordine di rotazione piuttosto
che in modo consecutivo (a circuito)
Come misurare
 Afferrare il Plicometro tra il pollice e l’indice della mano
destra
 Sollevare la plica 1 cm. sopra il punto da misurare, con
il pollice e l’indice della mano sinistra: più è spesso il
pannicolo adiposo, più grande sarà la separazione tra
le dita che trattengono la plica
 Mantenere lo spessore sollevato durante il rilevamento
 Posizionare le estremità del Plicometro in maniera
perpendicolare alla plica
Come misurare
 Svolgere almeno un minimo di 2 rilevazioni per ogni plica sempre a
circuito
 Non misurare le pliche subito dopo un allenamento, perché le
variazioni dei fluidi potrebbero incidere nella valutazione
 Perché la misurazione sia attendibile, il tecnico esecutore deve
avere una esperienza di almeno 50-100 plicometrie
 Utilizzare equazioni differenziate a seconda della persona che si
sta misurando
 Utilizzare Plicometri referenziati in letteratura
 Seguire con estrema attenzione la descrizione dei punti anatomici
per la rilevazione delle pliche
Punti di repere
 Petto: la plica viene presa in direzione diagonale tra l'ascella ed il capezzolo;
 Sottoscapolare: la plica viene presa in diagonale, all'angolo inferiore della
scapola;
 Ascellare: la plica viene presa orizzontalmente al di sotto della zona
ricoperta di peli;
 Soprailiaca: la plica viene presa in obliquo, appena sopra la cresta iliaca;
 Addominale: la plica viene presa in verticale (od orizzontale a seconda degli
autori), 2 cm lateralmente all'ombelico;
 Tricipite: la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato flesso;
 Bicipite: la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato disteso;
 Coscia: la plica viene presa in verticale, al centro della distanza tra la piega
inguinale e la rotula;
 Polpaccio: la plica viene presa in verticale, nel punto di maggior sviluppo
della parte e nella sua porzione mediale
Un esempio di protocollo
Durnin e Womersley (1974)
Uomini 17-72 anni
DC = 1.1765 - (0.0744 x log10 somma pliche)
Pliche = Bicipite, Tricipite, Sottoscapolare, Soprailiaca
%MG = [(4.95/DC) - 4.50] x 100 Equazione di Siri
Donne 16-68 anni
DC = 1.1567 - (0.0717 x log10 somma pliche)
Pliche = Bicipite, Tricipite, Sottoscapolare, Soprailiaca
%MG = [(5.01/DC)-4.57] x 100 Equazione di Siri
Nomogrammi
Sono a
disposizione, per
alcuni protocolli,
anche
normogrammi di
semplice e veloce
consultazione
Massa Magra e Peso Ideale


Dal valore percentuale della Massa
Grassa, moltiplicato per il peso
corporeo, si ottiene il valore in chili del
grasso corporeo.
Si sottrae questo ultimo valore dal
peso totale e si ottiene il valore in chili
della Massa Magra.
Peso Ideale
Per ottenere il valore del Peso Ideale è
necessario confrontare il valore della % di
Massa Grassa attuale con il valore di Massa
Grassa Ideale, facendo uso delle tabella
dei valori riferiti alla popolazione
% Massa Grassa Donna
Età
Valutazione
18-25
26-35
36-45
46-55
>55
Molto grassa
>30
>34
>35
>37
>38
Grassa
30-26
34-28
35-30
37-32
38-34
Media
26-22
28-23
30-25
32-27
34-29
Magra
22-18
23-19
25-20
27-23
29-24
Molto Magra
<18
<19
<20
<23
<24
% Massa Grassa Uomo
Età
Valutazione
18-25
26-35
36-45
46-55
>55
Molto grasso
>25
>28
>29
>30
>31
Grasso
25-28
28-22
29-25
30-26
31-26
Medio
18-22
22-17
25-20
26-22
26-23
Magro
12-8
17-13
20-16
22-18
23-19
Molto magro
<8
<13
<16
<18
<19
Equazioni di stima che si basano sulle
circonferenze corrette per le pliche

Modello su cui si basa l’equazione di Guerney e Jelliffe
Equazione di Guerney e Jelliffe
(1966)
Misure: - Circonferenze corporee (braccio = CB)
- Pliche cutanee (tricipitale = PT)
Calcolo: - Circonferenza dei muscoli del braccio
CMB = CB - (3,14 x PT)
- Area muscolare del braccio (AMB)
AMB = [CB-(3,14 x PT)] 2 _ 10*
4 x 3,14

10 nell’uomo e 6,5 nella donna
Formula di Forbes e Bruining

La Massa magra può essere
calcolata sulla base della creatinina
urinaria con la seguente formula:
LBM (kg) = 7.38 + 0.02908
Creatinina urinaria delle 24 ore
(mg/die)
SINPE
Corsi formativi a carattere
regionale
Altre equazioni per il calcolo della Massa
muscolare (Lee, 2000)
Measuring waist circumference:
a practical guide from the NIDDK/NIH
 Place a tape measure around the
bare abdomen, just above the hip
bone
 Be sure the tape is snug, but does
not compress the skin
 The tape should be parallel to the
floor, midway between the top of
the iliac crest and the lower rib
margin on each side
 The patient should relax and
exhale while the measurement is
made
http://win.niddk.nih.gov/publications/tools.htm#circumf
Abdominal obesity and waist
circumference thresholds

New IDF criteria:
Men
Women
Europid
>94 cm (37.0 in)
>80 cm (31.5 in)
South Asian
>90 cm (35.4 in)
>80 cm (31.5 in)
Chinese
>90 cm (35.4 in)
>80 cm (31.5 in)
Japanese
>85 cm (33.5 in)
>90 cm (35.4 in)
Current NCEP ATP-III criteria
>102 cm (>40 in) in men, >88 cm (>35 in) in women
NCEP 2002; International Diabetes Federation (2005)
Waist circumference as the
culprit




We did a cross-sectional study of 5887 men and 7018 women aged 20–59 years from
the general population of Maastricht, Amsterdam, and Doetinchem, Netherlands.
We assessed in health centres respiratory insufficiency, low back pain, degree of
physical function, presence of noninsulin-dependent diabetes, and cardiovascular risk
factors.
We measured bodyweight, body-mass index, and waist circumference by action levels
(men: less than action level 1 <94·0 cm, action levels 1–2 94·0–101·9 cm, more than
action level 2 >102·0 cm; women: less than action level 1 <80·0 cm, action levels 1–2
80·0–87·9 cm) more than action level 2 >88·0 cm).
The reference group were people with waist circumferences lower than action level 1.
Waist circumference as the
culprit
Misurazione circonferenze


La misurazione della Circonferenza (CB) si effettua
con un metro inestensibile, lo strumento deve aderire
alla superficie corporea senza comprimere i tessuti.
Viene misurata all’altezza del punto medio tra
oleocrano ed acromion.
Il braccio deve essere esteso lungo il corpo
©R
 La plica tricipitale (TP) viene presa
in verticale a metà del braccio tra
oleocrano ed acromion.
©R
Valori di riferimento
Cause di morte negli U.S.A.
500
Numero di decessi
annuali (in migliaia)
450
400
1990
2000
350
300
250
200
150
100
50
0
Tabacco
Dieta
Consumo
Infezioni
inadeguata & di alcol microbiche
Inattività fisica
Adapted from Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238-1245
Agenti
tossici
Veicoli
Armi
Comportam.
a motore da fuoco
sessuale
Uso
illecito di
droghe
Prevalenza dell’obesità (IMC>30) in
funzione dell’età nelle DONNE
%
Fonte: ISTAT, 4° Rapporto sull’Obesità in Italia. Istituto Auxologico Italiano, 2002
Prevalenza dell’obesità (IMC>30) in funzione
dell’età negli UOMINI
%
Fonte: ISTAT, 4° Rapporto sull’Obesità in Italia. Istituto Auxologico Italiano, 2002
High waist circumference is associated
with multiple cardiovascular risk factors
Prevalence of high waist
circumference
associated with (%)
US population age >20 years
30
20
10
0
Low
HDL-Ca
High
TGb
High
FPGc
High
BPd
a<40 mg/dL (men) or <50 mg/dL (women); b>150 mg/dL; c>110
d>130/85 mmHg; eNCEP/ATP III metabolic syndrome
NHANES 1999–2000 cohort; data on file
mg/dL;
>2 risk
factorse
Aspettativa di vita a 40 anni: impatto
dell’eccesso di peso corporeo
Aspettativa di vita a 40 anni di età
Normali (18,5-24,9 kg/m2)
Sovrappeso (25-29,9 kg/m2)
50
3,3
anni
45
7,1
anni
Obesi (≥30 kg/m2)
3,1
anni
46.3
5,8
anni
43.4
43.0
40
40.3
39.2
37.5
35
Donne Nonfumatrici
Peeters et al. Ann Intern Med 2003; 138: 24-32
Uomini Nonfumatori
Rischio relativo di
mortalità per tutte
le cause
Rischio relativo di
mortalità per
malattia
cardiovascolare
Sovrappeso e obesità aumentano il
rischio di MCV e di mortalità per tutte le
cause
Uomini
Donne
3.0
2.6
Mortalità per MCV
2.2
1.8
1.4
1.0
0.6
N ormopeso
S ov rappeso
>18
25
Uomini
Donne
3.0
2.6
O besi
30
BMI (kg/m2)
>40
Mortalità per tutte le cause
2.2
1.8
1.4
1.0
N ormopeso
0.6
>18
sov rappeso
25
O besi
30
BMI (kg/m2)
>40
Dati relativi a 1 milione di uomini e donne seguiti per 16 anni con età media di 57 anni
che non hanno mai fumato e non avevano una storia di malattia all’arruolamento.
Calle et al. N Engl J Med. 1999;341:1097-1105
L’obesità é il fattore di rischio
primario per il Diabete di Tipo 2
Rischio relativo aggiustato per età del Diabete tipo 2
50
100
Uomini1
42
40
93
Donne2
75
30
50
40
20
12
10
0
1.0
<23
25
2.2
25
31
0
≥35
1.0
<22
8.1
25
31
≥35
BMI
1Chan
JM et al. Diabetes Care 1994; 17: 961-9; 2Colditz G et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481-6
Abdominal obesity increases the
risk of developing type 2 diabetes
24
Relative risk
20
16
12
8
4
0
<71
71–75.9
76–81
81.1–86
86.1–91 91.1–96.3
Waist circumference (cm)
Carey et al 1997
>96.3
Intra-abdominal adiposity and
dyslipidaemia
Triglycerides
HDL-cholesterol
310
60
186
mg/dL
mg/dL
248
124
45
62
30
0
Lean
Low High
Visceral fat
(obese subjects)
Pouliot et al 1992
Lean
Low High
Visceral fat
(obese subjects)
10-y CHD Risk > 15% in Men
Mortality was related
to low education,
low socio-economic
status, smoking, low
levels of physical
activity, and several
measures of body
fat (visceral fat).
Nanchahal, Int J Obes 2005
Criteria for Metabolic Syndrome
Grundy, Circulation 2005
Risk for Events in Cardiac Patients
(HOPE Study)
Adjusted for sex,
age, smoking,
previous MI and
stroke, peripheral
artery disease,
microalbuminuria,
use of antiplatelet
agents, diuretics,
lipid-lowering
agents, β-blockers,
calcium-channel
blockers, ACE
inhibitors + history
of hypertension,
diabetes, high total
and LDL-cholesterol
Dagenais, Am Heart J 2005
Lancet, 2005
Yusuf, Lancet 2005
Tessuto adiposo sottocutaneo
Perdita di peso ~ 10 %
Perdita di TA viscerale ~ 30 %
Tessuto adiposo
viscerale
Deterioramento
Alterato
Dieta
Attività fisica
Farmacoterapia
Profilo lipidico
Sensibilità
insulina Insulina
Glicemia
Miglioramento
Migliorato
Markers di rischio
per trombosi
Marker
infiammazione
Alterato
Funzione
endoteliale
Migliorato
Aumentato
Rischio CV
Basso
Obesità
addominale
Circonferenza
Addominale incrementata
Adapted f rom Després et al. BMJ. 2001;322:716-720.
Dopo perdita di
peso
Circonferenza
addominale ridotta