- Oltrelachirurgia

NUTRIZIONE DEL
PAZIENTE CHIRURGICO
PROF. M. LOSPALLUTI
Dipartimento Dell’emergenza e Dei Trapianti D’organo
Sezione di Chirurgia Generale “V. Bonomo”
Nutrizione del paziente chirurgico
L’apporto esogeno di elementi nutritivi,
rappresenta una tappa fondamentale
del trattamento del paziente chirurgico.
Il miglioramento delle conoscenze sul metabolismo
dei nutrienti, sulle conseguenze del digiuno
prolungato, l’affidabilità farmacologica dei nutrienti
di sintesi, ha consentito di trattare un numero
sempre più grande di pazienti da sottoporre ad
interventi chirurgici complessi.
La denutrizione è di frequente riscontro
nei pazienti chirurgici;
le possibili complicazioni, in questo caso sono:
Diminuzione delle capacità di difesa
(aspecifiche e specifiche).
Ridotta capacità di riparazione da parte dei
tessuti manipolati.
La normale risposta dopo un trauma
(chirurgico o di altro tipo)
è quella di un’accentuazione del catabolismo allo scopo
di mantenere un elevato livello energetico per fare fronte
alle diverse modificazioni indotte dal trauma stesso.
In questa fase hanno importanza:
 Lo stato di nutrizione e le riserve energetiche preesistenti
 La capacità di mobilizzare ed utilizzare tali riserve
A questo punto è facile comprendere quanto possa
essere utile somministrare substrati energetici
ed altri elementi nutritivi per prevenire il
depauperamento delle proprie riserve energetiche.
Esistono due modi per somministrare nutrienti:
Per via parenterale (NPT)
Per via enterale (NE)
NPT
.Compare alla fine degli anni ’60.
.Prevalente utilizzo di substrati glucidici.
.Successivamente lipidi, amminoacidi,
oligoelementi, vitamine.
.Necessita di un accesso venoso centrale
NE
•Più antica (si hanno notizie dell’impiego di sonde a scopo
nutrizionale in epoca rinascimentale).
•Generalmente fatta in modo empirico utilizzando latte, uova
zucchero somministrati attraverso sonde di caucciù.
•E’ razionalizzata alla fine degli anni ’80.
•Si utilizzano prodotti dietetici semplici, facilmente assorbibili
dall’intestino.
•La somministrazione avviene attraverso cateteri sottili,
facilmente tollerati dal paziente, e la velocità d’infusione è
regolata da una pompa meccanica.
Parametri utilizzati per la valutazione dello stato
nutrizionale:
Parametri clinici
Parametri antropometrici
Parametri bioumorali
Parametri immunologici
Parametri clinici:
.Abitudini alimentari
.Eventuali variazioni del peso corporeo
.Comparsa di edemi
.Vomito, diarrea
.Malattie croniche debilitanti
Parametri antropometrici:
.Peso
.Altezza
.Rapporto peso attuale / peso abituale
.Circonferenza del braccio
.Spessore della plica adiposa cutanea
tricipitale
*E’ necessario fare sempre riferimento a
standard di normalità distinti per sesso, età,
paese ecc.
Parametri bioumorali
.Albumina
.Transferrina
.Prealbumina
.Ferritina
*Espressione della capacità di sintesi ed,
indirettamente, della sintesi di proteine anticorpali e di
quelle di fase acuta.
Parametri immunologici:
.Conta linfocitaria
.Reazione cutanea agli “skin tests”
L’insieme di questi parametri permette di esprimere
una quantificazione numerica del coefficiente di
rischio che il paziente presenta in quel momento e
per il determinato intervento che deve subire.
Il miglioramento dello stato nutrizionale, misurabile
con il ridursi del quoziente di rischio, ci permette di
fare affrontare meglio il decorso postoperatorio a
quel determinato paziente.
Fabbisogno energetico
L’organismo umano richiede un apporto
equilibrato di substrati energetici ed azotati,
acqua, elettroliti, oligoelementi e vitamine:
tutto questo siamo in grado di estrarlo dagli
alimenti che quotidianamente ingeriamo e ci
serve per mantenere costante la temperatura
corporea e sostenere l’attività fisica.
Il fabbisogno energetico giornaliero è pari al metabolismo
basale con l’aggiunta delle calorie necessarie alla
specifica attività fisica.
Il metabolismo basale rappresenta la quantità di
energia necessaria, in condizioni di riposo, per
mantenere in funzione tutte le attività del nostro
organismo.
Esso varia in rapporto con l’età, la superficie
corporea, il sesso e con le varie fasi
dell’accrescimento.
La sua determinazione viene fatta utilizzando
apparecchiature che misurano la perdita totale di calore
(calorimetria diretta),o il consumo di O2 e la produzione
di CO2 (calorimetria indiretta).
In assenza di queste apparecchiature, si può ricorrere
all’utilizzo di formule ricavate sperimentalmente:
BMR (maschio)
BMR (femmina)
= 66,47+(13,75 x P)+(5,0 x A)+(6,76 x E)
= 65,51+(9,56 x P)+(1,85 x A)+(4,68 x E)
*P= peso in Kg, A= altezza in cm, E =età in anni
Al fabbisogno energetico che costituisce il
metabolismo basale va aggiunto un fattore di
correzione pari al 10% che rappresenta l’energia
consumata per demolire, assorbire e metabolizzare
gli alimenti ingeriti:
ADS (azione dinamico specifica degli alimenti).
In particolari condizioni il fabbisogno energetico
può aumentare considerevolmente (traumi, ustioni,
sepsi, interventi chirurgici, ecc.) fino a raggiungere il
150%
del metabolismo basale.
Il fabbisogno giornaliero di composti azotati varia in
rapporto alla quantità dei processi di sintesi e quindi
fondamentalmente con la fase di crescita:
(nel neonato occorrono più di 3 g / Kg / die, mentre
nell’adulto è necessario 1 g / kg / die).
In particolari condizioni
(interventi chirurgici, sepsi ed altro) il fabbisogno
può aumentare considerevolmente.
Proteine
(gN/Kg/die)
Paziente in normali condizioni
Cal.(Kcal/Kg/die)
0,12
20-27
Paziente operato senza complicanze 0,20
30-35
Paziente in condizioni critiche
40-35
0,30
Modificazioni in corso di denutrizione
Indotte dal digiuno:
 rapido consumo delle riserve di glucosio
 utilizzo dei grassi a scopo energetico
 demolizione delle riserve proteiche (neoglucogenesi,
 sintesi di proteine viscerali, di fase acuta ecc.)
Indotte da un trauma (chirurgico, sepsi ecc.)
 rapido consumo delle riserve di glucosio
 scarso utilizzo dei grassi a scopo energetico
 notevole demolizione delle riserve proteiche
Differenti quadri di malnutrizione
Marasma: tipico dei pazienti affetti da neoplasie, malattie
croniche debilitanti. E’ caratterizzato dal progressivo
impoverimento delleriserve di grasso e di tessuto muscolare
fino ad arrivare alla cachessia.
Kwashiorkor: caratterizzato dalla comparsa acuta di uno
stato ipercatabolico (sepsi) in pazienti normonutriti. Si
manifesta con una deplezione della quota proteica viscerale
ed una depressione della immunità cellulare.
Forme miste: frequente in pazienti ipercatabolici
con apporto inadeguato alle necessità.
Perdite di tessuto muscolare in rapporto all’entità
del trauma chirurgico espresse in g/24 h
Azoto
Proteine
Tessuto muscolare
Appendicectomia
2
30
125
Colecistectomia
12
75
300
Gastrectomia
15
95
375
Setticemia
21
130
525
Pneumonectomia
70
438
1.750
Esofagectomia
90
563
2.250
Metodi di supporto nutrizionale (1)
NPT:
 Permette l’infusione, in un volume contenuto ( 25003000 cc) di un apporto calorico fino a 50 Kcal/Kg.
 Consta di una miscela equilibrata di glucosio, lipidi,
aminoacidi, vitamine, oligoelementi.
 Necessita di un accesso venoso centrale per la elevata
osmolarità della soluzione (fino a 900 mOsm/l) dannosa
per l’endotelio vasale.
 Consente di nutrire artificialmente un paziente per
periodi prolungati.
Metodi di supporto nutrizionale (2)
NPP:
•utilizza concentrazioni inferiori di glucosio
•presenta una osmolarità bassa
•può essere utilizzata una vena periferica
•non si superano le 1500 Kcal in un volume massimo di
3000 ml
•rappresenta un aiuto parziale nel periodo perioperatorio
permette una nutrizione artificiale per alcune settimane.
Metodi di supporto nutrizionale (3)
NE:
Consta nella somministrazione di diete speciali
semiliquide necessita di un sondino:
naso-gastrico
faringostomico
gastrostomico
digiunostomico
infusione controllata da una pompa
permette di nutrire in modo semplice
e naturale per periodi anche molto lunghi