modulo di consenso informato ad indagini diagnostiche

SOCIETÀ ITALIANA DI ENDOCRINOLOGIA
E DIABETOLOGIA PEDIATRICA
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MODULO DI CONSENSO INFORMATO A PROCEDURE TERAPEUTICHE
I/Il sottoscritti/o …………………..……..………..……..………..………………………………….
in
qualità
di
genitori/e
(rappresentanti/e
legali/e
del
minore)
…………………………………..……………………………………………………………………..
dichiarano/a di essere stati/o informati/o:
– che il paziente è stato sottoposto ad indagini che prevedevano la somministrazione per
via endovenosa od orale di sostanze internazionalmente utilizzate:
– che da tali indagini è emerso che: ……………………………………………………………..
………………………………………..……………………………………………………………….
………………………………………..……………………………………………………………….
– che, per tali ragioni, il paziente verrà sottoposto ad una terapia
[ ] SOSTITUTIVA (alla evidenziata carenza o inefficacia ormonale)
[ ] BLOCCANTE (l’eccessiva o precoce produzione ormonale)
– dichiarano/a inoltre di essere stati/o informati/o di quanto sia importante sottoporre il
minore a una terapia specifica: altrimenti, diversamente operando, non si potrebbero
apportare le cure necessarie con conseguenze importanti sullo stato di salute del minore
Tale terapia verrà realizzata mediante la somministrazione di:
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………………………………………..………………………………………………………………
Tale farmaco dovrà essere somministrato con le seguenti modalità:
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Al fine di evitare effetti collaterali e/o controindicazioni a causa di sovra/sotto dosaggio il
paziente verrà sottoposto a periodici controlli secondo un calendario che verrà definito con
il medico tenendo presente il tipo di farmaco somministrato.
Nel caso in cui si sottoponga il paziente a somministrazione dell’ormone della crescita
ricombinante, si può talora manifestare un lieve mal di testa; rarissimamente, qualora vi
sia una predisposizione genetica specifica, la somministrazione del farmaco potrebbe
evidenziare o favorire lo sviluppo di una intolleranza agli zuccheri o di un diabete
conclamato.
In alcuni casi, nei foglietti illustrativi allegati alle confezioni di ormone della crescita
ricombinante in commercio, viene fatta menzione di leucemia legata alla somministrazione
del farmaco stesso: sul punto, si precisa che, a tutt’oggi, non c’è evidenza di aumentato
rischio di leucemia (Fischer et al. 1988; Fradkin et al. 1993; Allen 1996; Blethen at al.
1996).
I/Il sottoscritti/o …………………………………………………….. dichiarano/a che il
Dott./Prof. ………………………………………………………. ha esposto quanto sopra in
modo chiaro e comprensibile ed ha risposto esaurientemente ad ogni quesito.
In data …………………………….. è stata consegnata copia del presente modulo al fine di
consentire una attenta lettura e valutazione di quanto sin qui esposto
Firma del ricevente ………………..………………………………………………………………
Essendo il paziente incapace di esercitare il proprio diritto al consenso in quanto
minorenne i/il sottoscritti/o …………………………………………………………...…………..
in data ……………………………………... dichiarano/a di acconsentire in sua vece
all'esecuzione della terapia apponendo la propria firma in calce al presente modulo
composto da 2 pagine.
(ulteriori dichiarazioni in merito alla rappresentanza legale del minore)
……..………………………………………..…………………………………………………………
……..………………………………………..…………………………………………………………
……..………………………………………..…………………………………………………………
Data ……………………………………
Firma per rilascio del consenso ………….…………………………………………………….
Il Medico: Dott./Prof. …………………………………… Firma ……………………………….
Persone eventualmente presenti:
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…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Con la presente, il sottoscritto/i rilasciano espresso consenso anche al trattamento dei propri dati personali
[e di quelli del figlio/a] ai sensi della Legge 31.12.96 n° 675 sulla privacy per gli usi consentiti dalla legge.
Data ……………………………………
Firma per rilascio del consenso ………….…………………………………………………….
Modulo predisposto da G. Bona°, A. Petri°, S. De Franco°, P. d'Agostino*,
con il supporto di Industria Farmaceutica Serono S.p.A.
°Clinica Pediatrica di Novara, Università degli Studi del Piemonte Orientale
"A. Avogadro"
*Cattedra di Diritto Penale, Università degli Studi di Torino