GIC 07-07 - Giornale Italiano di Cardiologia
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Linee guida Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa A cura del Comitato per la stesura delle Linee Guida della Società Europea di Ipertensione Arteriosa (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC) Autori/Membri della Task Force Giuseppe Mancia, Co-Chairperson (Italia), Guy De Backer, Co-Chairperson (Belgio), Anna Dominiczak (UK), Renata Cifkova (Repubblica Ceca), Robert Fagard (Belgio), Giuseppe Germanò (Italia), Guido Grassi (Italia), Anthony M. Heagerty (UK), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stephane Laurent (Francia), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Luis Ruilope (Spagna), Andrzej Rynkiewicz (Polonia), Roland E. Schmieder (Germania), Harry A.J. Struijker Boudier (Olanda), Alberto Zanchetti (Italia) Comitato ESC per la stesura delle Linee Guida Pratiche Alec Vahanian, Chairperson (Francia), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Francia), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia), Irene Hellemans (Norvegia), Steen Dalby Kristensen (Danimarca), Keith McGregor (Francia), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Repubblica Ceca), José Luis Zamorano (Spagna) Tradotto da 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1462-536. Le affiliazioni dei membri della Task Force sono elencate nell’Appendice. Le informazioni riguardanti il potenziale conflitto di interesse sono disponibili sui siti web delle due Società. Per la corrispondenza: Prof. Giuseppe Mancia Clinica Medica Ospedale San Gerardo Università Milano-Bicocca Via Pergolesi, 33 20052 Monza (MI) E-mail: Giuseppe.mancia@ unimib.it Comitato Scientifico ESH Sverre E. Kjeldsen, Presidente (Norvegia), Serap Erdine, Vice-Presidente (Turchia), Krzysztof Narkiewicz, Segretario (Polonia), Wolfgang Kiowski, Tesoriere (Svizzera), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Renata Cifkova (Repubblica Ceca), Anna Dominiczak (UK), Robert Fagard (Belgio), Anthony M. Heagerty (UK), Stephane Laurent (Francia), Lars H. Lindholm (Svezia), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Svezia), Josep Redon (Spagna), Roland E. Schmieder (Germania), Harry A.J. Struijker Boudier (Olanda), Margus Viigimaa (Estonia) Reviewers Gerasimos Filippatos (CPG Coordinatore del Comitato di Revisione) (Grecia), Stamatis Adamopoulos (Grecia), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Vicente Bertomeu (Spagna), Denis Clement (Belgio), Serap Erdine (Turchia), Csaba Farsang (Ungheria), Dan Gaita (Romania), Wolfgang Kiowski (Svizzera), Gregory Lip (UK), Jean-Michel Mallion (Francia), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Svezia), Eoin O’Brien (Irlanda), Piotr Ponikowski (Polonia), Josep Redon (Spagna), Frank Ruschitzka (Svizzera), Juan Tamargo (Spagna), Pieter van Zwieten (Olanda), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Svizzera), Bryan Williams (UK), José Luis Zamorano (Spagna) (G Ital Cardiol 2007; 8 (7): 389-479) Prof. Guy De Backer Department of Public Health University Hospital De Pintelaan, 185 9000 Ghent Belgio E-mail: [email protected] 1. Introduzione e scopi ........................... 2. Definizione e classificazione dell’ipertensione................................. 389 391 391 2.1 Pressione sistolica versus diastolica e pulsatoria............................ 2.2 Classificazione dell’ipertensione .. 2.3 Rischio cardiovascolare globale.... 392 392 393 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 2.3.1 Definizione operativa.......... 2.3.2 Valutazione ......................... 2.3.3 Limiti dell’approccio .......... 393 393 396 3. Valutazione diagnostica...................... 3.1 Misurazione della pressione arteriosa ............................................. 3.1.1 Pressione clinica o sfigmomanometrica ....................... 3.1.2 Pressione ambulatoria delle 24 h ..................................... 3.1.3 Pressione domicilare........... 3.1.4 Ipertensione clinica isolata o da “camice bianco” .......... 3.1.5 Ipertensione ambulatoria isolata o ipertensione “mascherata” ............................. 3.1.6 Risposte pressorie all’esercizio fisico o a “stressors” di laboratorio........................... 3.1.7 Pressione centrale ............... 3.2 Anamnesi familiare e clinica ....... 3.3 Esame obiettivo ........................... 3.4 Esami di laboratorio .................... 3.5 Analisi genetica ........................... 3.6 Valutazione del danno d’organo.... 3.6.1 Cuore .................................. 3.6.2 Vasi arteriosi ....................... 3.6.3 Rene .................................... 3.6.4 Fundus oculi ....................... 3.6.5 Encefalo .............................. 397 398 398 398 400 400 401 401 402 402 403 403 404 404 405 406 407 408 408 4. Benefici del trattamento: le evidenze scientifiche ......................................... 4.1 Introduzione................................. 4.2 Trial finalizzati a paragonare gli effetti del trattamento farmacologico attivo versus placebo sugli eventi............................................ 4.3 Trial finalizzati a paragonare endpoint pressori più o meno rigorosi 4.4 Trial finalizzati a paragonare gli effetti di differenti schemi terapeutici .......................................... 4.4.1 Calcioantagonisti versus diuretici tiazidici e betabloccanti.............................. 4.4.2 ACE-inibitori versus diuretici tiazidici e betabloccanti 4.4.3 ACE-inibitori versus calcioantagonisti........................... 4.4.4 Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II versus altri farmaci ................................ 4.4.5 Betabloccanti ...................... 4.4.6 Conclusioni ......................... 4.5 Trial randomizzati basati su endpoint intermedi............................. 4.5.1 Cuore .................................. 4.5.2 Vasi e processo aterogeno... 4.5.3 Encefalo e funzione cognitiva ...................................... 4.5.4 Funzione renale................... 4.5.5 Diabete di nuovo riscontro ... 415 416 417 5. Approccio terapeutico ........................ 5.1 Quando iniziare il trattamento antipertensivo............................... 418 418 418 390 408 408 409 410 410 411 411 411 411 412 412 413 413 415 5.2 Obiettivi del trattamento .............. 5.2.1 Obiettivi pressori nella popolazione generale .............. 5.2.2 Obiettivi pressori nei diabetici e nei pazienti a rischio elevato o molto elevato ....... 5.2.3 Obiettivi della pressione domiciliare e ambulatoria ....... 5.2.4 Conclusioni ......................... 5.3 Rapporto costo/beneficio del trattamento antipertensivo................. 6. Strategie terapeutiche ......................... 6.1 Modifiche dello stile di vita......... 6.1.1 Abolizione del fumo ........... 6.1.2 Moderato consumo di bevande alcoliche ................... 6.1.3 Riduzione dell’apporto di sodio con la dieta ................ 6.1.4 Altri interventi dietetici....... 6.1.5 Calo ponderale .................... 6.1.6 Esercizio fisico.................... 6.2 Trattamento farmacologico.......... 6.2.1 Scelta del farmaco antipertensivo................................. 6.2.2 Monoterapia........................ 6.2.3 Terapia di associazione ....... 419 420 420 421 421 422 422 422 423 423 423 424 424 424 425 425 427 428 7. Interventi terapeutici in specifiche condizioni cliniche ............................. 7.1 Il paziente anziano ....................... 7.2 Diabete mellito ............................ 7.3 Patologie cerebrovascolari........... 7.3.1 Ictus cerebrale e attacchi ischemici transitori ............. 7.3.2 Disfunzione cognitiva e demenza .............................. 7.4 Malattia coronarica e scompenso cardiaco........................................ 7.5 Fibrillazione atriale...................... 7.6 Nefropatia non diabetica.............. 7.7 L’ipertensione nella donna........... 7.7.1 Contraccettivi orali ............. 7.7.2 Terapia ormonale sostitutiva ...................................... 7.7.3 L’ipertensione in gravidanza 7.8 La sindrome metabolica............... 7.9 Ipertensione resistente al trattamento ........................................... 7.10 Emergenze ipertensive ............... 7.11 Ipertensione maligna .................. 441 442 443 8. Trattamento dei fattori di rischio associati..................................................... 8.1 Terapia ipolipemizzante............... 8.2 Terapia antiaggregante................. 8.3 Controllo dei valori glicemici...... 443 443 444 445 9. Diagnostica e trattamento delle forme secondarie di ipertensione .................. 9.1 Ipertensione nefroparenchimale .. 9.2 Ipertensione nefrovascolare ......... 9.3 Feocromocitoma .......................... 9.4 Iperaldosteronismo primario........ 9.5 Sindrome di Cushing ................... 9.6 Sindrome delle apnee ostruttive notturne........................................ 430 430 431 433 433 434 434 435 436 436 436 437 438 439 445 445 446 446 447 448 448 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa 9.7 Coartazione dell’aorta.................. 9.8 Ipertensione indotta da farmaci ... 448 449 10. Follow-up ......................................... 449 11. Come mettere in pratica le Linee Guida nel tentativo di ridurre il divario 1. Introduzione e scopi tra le raccomandazioni degli esperti e l’insufficiente controllo pressorio nella pratica clinica........................... 450 Appendice .............................................. 451 Bibliografia ............................................ 451 modo in cui sono formulate e dal numero di studi clinici che le supportano. Tuttavia queste Linee Guida riconoscono l’importanza dei trial clinici randomizzati, degli studi osservazionali, delle metanalisi o delle reviews, citandone i risultati sia nel testo sia nella bibliografia. I membri del Comitato per le Linee Guida ESH/ESC hanno contribuito alla preparazione di questo documento in maniera spontanea e autonoma, mettendo a disposizione la loro esperienza accademica e clinica e ricorrendo ad una valutazione obiettiva e critica di tutta la letteratura disponibile. Molti di essi hanno svolto e svolgono attività in collaborazione con industrie, strutture sanitarie pubbliche o private (attività di ricerca clinica, conferenze didattiche, consulenze), ma l’opinione generale è che tali attività non abbiano influenzato il loro giudizio. La migliore garanzia della loro indipendenza è la qualità del loro lavoro scientifico presente e passato. Tuttavia, per assicurare la massima trasparenza, i rapporti dei vari membri con le industrie farmaceutiche e le strutture sanitarie pubbliche o private, sono elencati sul sito web dell’ESH e dell’ESC (www.eshonline.org e www.escardio.org). La stesura di queste Linee Guida è stata resa possibile grazie al contributo della Società Europea di Ipertensione Arteriosa e della Società Europea di Cardiologia. Per molti anni la Società Europea di Ipertensione Arteriosa (ESH) e la Società Europea di Cardiologia (ESC) non hanno pubblicato proprie Linee Guida sulla diagnosi e sul trattamento dell’ipertensione arteriosa, decidendo di adottare, anche per l’Europa, quelle preparate dal Comitato congiunto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e della Società Internazionale di Ipertensione Arteriosa (ISH)1,2. Nel 2003 sono state redatte le prime Linee Guida ESH/ESC3 per ovviare al fatto che le Linee Guida OMS/ISH non erano state specificatamente redatte per l’Europa ma piuttosto per un vasto ed eterogeneo numero di Paesi che presentavano differenze sostanziali di organizzazione sanitaria e di risorse economiche. Nel nostro Continente, infatti, la disponibilità di un sistema sanitario ben organizzato spesso consente un iter diagnostico più approfondito del rischio cardiovascolare, una migliore valutazione del danno d’organo e una più ampia scelta terapeutica. Le Linee Guida ESH/ESC3 hanno avuto grande successo in ambito clinico e rappresentano il lavoro scientifico più citato nel corso degli ultimi 2 anni4. Tuttavia, l’accumularsi di nuove informazioni sulla diagnosi e sul trattamento dell’ipertensione ne ha reso necessario un aggiornamento. Nella stesura di queste nuove Linee Guida il Comitato ha seguito l’iter già adottato per le precedenti Linee Guida del 2003, e cioè: 1) fornire informazioni validate e aggiornate; 2) valutare criticamente i dati disponibili e riassumere le raccomandazioni pratiche in una serie di Box5; 3) basare le proprie raccomandazioni sui risultati dei grandi studi clinici randomizzati, degli studi osservazionali e di altre fonti scientifiche; 4) riaffermare che le Linee Guida hanno una funzione educativa piuttosto che strettamente prescrittiva o coercitiva, che la gestione del paziente iperteso può differire a seconda delle sue caratteristiche cliniche, culturali e personali e che può essere necessario nella pratica impostare un trattamento diverso da quello raccomandato dalle Linee Guida; 5) evitare una rigida classificazione delle raccomandazioni basandole solo sulla solidità delle evidenze scientifiche disponibili6. Il Comitato per le Linee Guida ha riconosciuto che spesso 1) è difficile applicare nella pratica clinica le raccomandazioni delle Linee Guida, 2) solo alcune raccomandazioni terapeutiche possono essere seguite in pratica e 3) la solidità scientifica delle raccomandazioni dipende anche dal 2. Definizione e classificazione dell’ipertensione Storicamente è stata attribuita una maggiore importanza alla pressione diastolica, rispetto alla pressione sistolica, come predittore del rischio cerebrovascolare e coronarico7. Anche le recenti Linee Guida del Joint National Committee (JNC) non considerano nella classificazione dell’ipertensione i valori di pressione arteriosa sistolica, escludendo i soggetti con ipertensione sistolica isolata8,9. Un’ulteriore conferma di questo approccio proviene dai risultati dei primi trial clinici randomizzati effettuati nel campo della terapia antipertensiva, che utilizzavano i valori di pressione diastolica come criterio di inclusione10. Esiste tuttavia un’ampia mole di studi osservazionali che hanno evidenziato una relazione continua e lineare tra pressione sistolica, pressione diastolica, morbilità e mortalità cardiovascolare7,11. La correlazione tra pressione arteriosa sistolica e rischio di eventi cerebrovascolari è più ripida rispetto a quella re391 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 il ruolo predittivo della pressione pulsatoria si è reso manifesto nei pazienti ipertesi di mezza età24,25 o anziani26,27, che presentavano fattori di rischio o comorbilità24-27. Si deve ricordare che la pressione pulsatoria è una misura derivata che presenta i limiti e le imperfezioni delle due pressioni di origine. Inoltre, anche se sono stati sinora utilizzati valori di riferimento pari a 50 o 55 mmHg, non esiste a tutt’oggi una chiara soglia di normalità per la pressione pulsatoria. Come sarà discusso nella Sezione 3.1.7, la pressione pulsatoria centrale, che tiene conto del “fenomeno dell’amplificazione” del segnale pressorio tra distretti vascolari periferici e aorta, può rappresentare un indice più preciso e affidabile. In pratica, per la classificazione dell’ipertensione e la valutazione del rischio (vedi Sezioni 2.2 e 2.3) si dovrebbe continuare a far riferimento ai valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica. Tale approccio dovrebbe essere utilizzato per la definizione dello stato ipertensivo e degli obiettivi terapeutici, in quanto è stato impiegato nei trial clinici randomizzati controllati condotti nell’ipertensione sisto-diastolica e sistolica isolata. Tuttavia la stima della pressione pulsatoria può essere d’aiuto nei pazienti anziani con ipertensione sistolica per identificare i soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato. In questi soggetti, infatti, il riscontro di una pressione pulsatoria elevata è un indice di alterata distensibilità arteriosa e quindi di danno d’organo28 (vedi Sezione 3.6). lativa alle complicanze coronariche, suggerendo il ruolo patogenetico prevalente della pressione sistolica nei confronti della patologia cerebrovascolare7. Tuttavia, nella maggior parte dei paesi europei il livello di rischio attribuibile – che rappresenta una stima dell’eccesso di rischio conseguente all’incremento pressorio – è più elevato per la malattia coronarica che per la patologia cerebrovascolare, come documentato dalla maggiore incidenza di coronaropatia in questi paesi12. Inoltre, sia i valori di pressione arteriosa sistolica sia quelli diastolici hanno mostrato una relazione diretta e indipendente con lo scompenso cardiaco, la vasculopatia periferica e gli stadi terminali dell’insufficienza renale13-16. Pertanto, l’ipertensione può essere considerata il principale fattore di rischio delle malattie cardiovascolari e delle patologie che comportano un incremento del rischio cardiovascolare. Queste considerazioni, e l’elevata prevalenza dell’ipertensione nella popolazione17-19, rendono ragione del fatto che lo stato ipertensivo costituisce nel mondo la prima causa di mortalità, secondo il report dell’OMS20. 2.1 Pressione sistolica versus diastolica e pulsatoria Nel corso degli ultimi anni risultati di studi osservazionali condotti in individui anziani hanno evidenziato che i rapporti tra rischio cardiovascolare e pressione arteriosa sono complessi. Tale rischio è direttamente proporzionale alla pressione sistolica e, per ogni suo valore, inversamente proporzionale alla pressione diastolica21-23. In tal modo viene data particolare rilevanza, come fattore predittivo di eventi, alla pressione pulsatoria (sistolica meno diastolica)24-27. Il valore predittivo della pressione pulsatoria può variare a seconda delle caratteristiche degli individui. Nell’ambito della più ampia metanalisi di studi osservazionali sinora eseguita (61 studi di cui il 70% europei con il coinvolgimento di oltre 1 milione di pazienti senza patologia coronarica)11, i valori pressori sistolici e diastolici sono risultati predittivi della mortalità coronarica e cerebrovascolare in maniera più evidente rispetto alla pressione pulsatoria, specie nei soggetti di età <55 anni. Al contrario, 2.2 Classificazione dell’ipertensione L’evidenza di una distribuzione unimodale della pressione arteriosa nella popolazione29 e di una relazione continua tra rischio cardiovascolare e pressione arteriosa sino a valori sisto-diastolici rispettivamente pari a 115-110 e 75-70 mmHg7,11 rende arbitraria ogni definizione e classificazione numerica dell’ipertensione. Tuttavia per ragioni pratiche e per favorire l’approccio diagnostico e terapeutico, si utilizzerà la classificazione dell’ipertensione proposta dalle Linee Guida ESH/ESC 2003 (Tabella 1), con le seguenti precisazioni: Tabella 1. Definizione e classificazione dei valori di pressione arteriosa. Pressione arteriosa sistolica (mmHg) Ottimale Normale Normale-alta Ipertensione di grado 1 Ipertensione di grado 2 Ipertensione di grado 3 Ipertensione sistolica isolata <120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180 ≥140 Pressione arteriosa diastolica (mmHg) e e/o e/o e/o e/o e/o e <80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110 <90 L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1, 2, 3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione <90 mmHg. I gradi 1, 2, 3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per non creare problemi interpretativi con la quantificazione del rischio cardiovascolare globale. 392 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa tutti i pazienti che rientrano nella categoria “pre-ipertensione”30. Si potrebbe quindi proporre una classificazione della pressione arteriosa che non comprenda il termine “ipertensione”. Tuttavia, per ragioni pratiche, il termine è stato mantenuto nella Tabella 1, tenendo presente che il vero valore soglia per definire lo stato ipertensivo deve essere considerato flessibile, potendo essere più alto o più basso a seconda del profilo di rischio totale di ciascun soggetto. Ulteriori approfondimenti su questo argomento verranno effettuati nella Sezione 2.3 e illustrati nella Figura 1. 1. quando i valori pressori sistolici e diastolici di un paziente si collocano in categorie diverse, si deve considerare la categoria più elevata sia per il calcolo del rischio cardiovascolare totale sia per decidere il trattamento farmacologico e per valutare l’efficacia del trattamento; 2. l’ipertensione sistolica isolata può anch’essa essere suddivisa in gradi (grado 1, 2 e 3), utilizzando gli stessi cut-off impiegati per la definizione dell’ipertensione arteriosa sisto-diastolica. È tuttavia da tenere in considerazione che la presenza di valori pressori particolarmente ridotti (ad esempio 60-70 mmHg) può costituire un fattore di rischio aggiuntivo; 3. il valore soglia per definire la presenza di ipertensione (e la necessità di iniziare un intervento terapeutico) deve essere flessibile e basarsi sul profilo di rischio cardiovascolare totale. Ad esempio, lo stesso valore pressorio può essere considerato da un lato come “troppo elevato” e meritevole di trattamento in presenza di un rischio cardiovascolare elevato oppure può risultare ancora “accettabile” (e quindi meritevole di controlli seriati nel tempo) negli individui con un profilo di rischio cardiovascolare basso. Questi concetti verranno ulteriormente approfonditi nella Sezione relativa all’approccio terapeutico (Sezione 5). Le Linee Guida redatte dal JNC 7 nel 200330 hanno unificato le due categorie di pressione arteriosa “normale” e “normale-alta” nella categoria definita “preipertensione”. Questa modifica si spiega considerando i risultati dello studio Framingham31,32, che hanno dimostrato che il rischio di sviluppare “ipertensione” è più elevato in questa categoria di pazienti rispetto agli individui con valori di pressione arteriosa <120/80 mmHg (pressione arteriosa “normale”), indipendentemente dall’età. Il Comitato per le Linee Guida ESH/ESC ha deciso di non seguire questo approccio per i seguenti motivi: 1) dal momento che anche nello studio Framingham il rischio di sviluppare uno stato ipertensivo è maggiore negli individui con livelli di pressione “normale-alta” (130-139/85-89 mmHg) rispetto a quelli con livelli pressori “normali” (120129/80-84 mmHg)33, non c’è ragione di unificare le due categorie; 2) il termine “pre-ipertensione” può generare uno stato d’ansia nel paziente in quanto espressione di potenziale “malattia” e quindi foriero di inutili controlli medici34; 3) la categoria definita come “pre-ipertensione” non è omogenea poiché caratterizzata da individui che non necessitano di nessun intervento terapeutico (ad esempio soggetti anziani con pressione arteriosa pari a 120/80 mmHg) e da soggetti con un profilo di rischio elevato o molto elevato (ad esempio pazienti con un pregresso evento cerebrovascolare o con diabete) che necessitano di un trattamento farmacologico. Tale differenziazione rimane valida pur tenendo presente le raccomandazioni del JNC 7 del 2003 sulla necessità di applicare le modifiche dello stile di vita a 2.3 Rischio cardiovascolare globale (Box 1) 2.3.1 Definizione operativa Per molti anni, le Linee Guida dell’ipertensione hanno considerato i valori pressori come la principale variabile per discriminare la necessità e il tipo di intervento terapeutico. Anche se questo approccio è stato mantenuto ancora nelle Linee Guida del JNC 7 200330, le Linee Guida ESH/ESC 20033 avevano al contrario enfatizzato l’importanza di effettuare, nella diagnosi e nella gestione del paziente iperteso, una stratificazione del profilo di rischio cardiovascolare totale (o globale). Ciò perché solo una piccola quota di individui ipertesi presenta un incremento pressorio “isolato”, mentre la stragrande maggioranza dei pazienti evidenzia anche altri fattori di rischio cardiovascolare35-39, con una stretta relazione tra severità dell’incremento pressorio ed entità delle alterazioni del metabolismo glico-lipidico40. Inoltre, quando presenti contemporaneamente, le alterazioni pressorie e metaboliche si potenziano a vicenda, con un impatto sul profilo di rischio cardiovascolare globale di tipo esponenziale e non puramente additivo35,41,42. Da ultimo, numerose evidenze hanno dimostrato che negli individui ad alto rischio, la soglia e gli obiettivi del trattamento antipertensivo, così come di altre strategie terapeutiche, sono diversi da quelli degli individui con profilo di rischio più basso3. Al fine di ottimizzare il rapporto costo/beneficio della terapia antipertensiva si dovrebbero mettere in atto strategie terapeutiche basate sul profilo di rischio cardiovascolare globale del paziente43,44. 2.3.2 Valutazione Il calcolo del rischio cardiovascolare globale è semplice in alcuni sottogruppi di pazienti, e cioè nei soggetti con 1) pregressa diagnosi di malattia cardiovascolare, 2) diabete mellito di tipo 2, 3) diabete mellito di tipo 1 e 4) marcata alterazione di un solo fattore di rischio. In tutte queste condizioni il rischio cardiovascolare globale è elevato, richiedendo l’impiego di interventi terapeutici finalizzati ad una sua drastica riduzione. Tuttavia, molti individui non rientrano in nessuna delle categorie precedenti e la quantificazione del rischio richiede l’impiego di modelli di calcolo per modificare le strategie terapeutiche intraprese. 393 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 Pressione arteriosa (mmHg) Altri fattori di rischio, danno d'organo o presenza di patologia concomitante Normale Normale-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 PAS 120-129 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS ≥180 o PAD ≥110 Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio nella media 1-2 fa f ttori di rischio ≥3 fattori di rischio, SM, da diabete Malattia CV o renale rgano o Rischio aggiunto a Rischio aggiunto Rischio aggiunto basso a elevato moderato Rischio aggiunto Rischio aggiunto Rischio chi aggiunto Rischio aggiunto Rischio aggiunto molto elevato basso basso moderato moderato giun R Rischio aggiunto Rischio aggiunto Rischio aggiunto Rischio aggiunto Rischio aggiunto elevato molto elevato eleva elevato elevato moderato Rischio aggiunto Rischio aggiunto molto elevato molto elevato molto elevato Rischio aggiunto Rischio aggiunto molto elevato molto elevato Figura 1. Stratificazione del rischio cardiovascolare (CV) in quattro categorie. PAD = pressione arteriosa diastolica; PAS = pressione arteriosa sistolica; SM = sindrome metabolica. Basso, moderato, elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poiché dipende dal livello di rischio CV globale. La valutazione del profilo di rischio può essere effettuata mediante complessi sistemi computerizzati, che calcolano la probabilità assoluta di sviluppare eventi cardiovascolari nell’arco dei 10 anni successivi. Alcune delle stime del rischio sono basate sui dati dello studio Framingham45, il cui database può essere applicato solo ad alcune popolazioni europee, data l’eterogeneità dell’incidenza di eventi coronarici e cerebrovascolari nei diversi paesi12. Di recente, nell’ambito del progetto SCORE, sono state messe a punto tabelle per il calcolo del rischio applicabili ai diversi paesi europei, suddividendoli in due gruppi ad alto e basso rischio46. Le tabelle servono per calcolare il rischio di eventi cardiovascolari (e non solo coronarici) fatali nell’arco di 10 anni e possono essere applicate ai diversi paesi europei a patto che siano noti i rilievi statistici di mortalità e i dati di prevalenza dei principali fattori di rischio. Il modello SCORE è stato utilizzato anche nell’ambito del progetto HeartScore dell’ESC finalizzato alla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica. Ne è disponibile una versione online all’indirizzo web: www.escardio.org. Le Linee Guida ESH/ESC 20033 hanno classificato il rischio cardiovascolare globale sulla base dello schema proposto dalle Linee Guida OMS/ISH 19992, includendo i soggetti con pressione arteriosa “normale” o “normale alta”. Questa classificazione è stata mantenuta anche in queste Linee Guida (Figura 1). I termini di rischio “basso”, “moderato”, “elevato” e “molto elevato” sono utilizzati per indicare un rischio assoluto di morbilità e mortalità cardiovascolare a 10 anni, che Box 1 Enunciato: Rischio cardiovascolare globale • Nei pazienti ipertesi è frequente il riscontro di fattori di rischio metabolici e di danno d’organo subclinico. • Tutti i pazienti ipertesi dovrebbero essere classificati non solo sulla base del grado di ipertensione arteriosa ma anche sulla base del profilo di rischio cardiovascolare globale, valutando la presenza dei fattori di rischio, di danno d’organo o di malattie concomitanti. • Le scelte terapeutiche (quando iniziare il trattamento farmacologico; quali livelli pressori raggiungere e quale obiettivo pressorio perseguire; impiego di terapie di associazione; necessità di ricorrere all’uso di statine o di altri farmaci non antipertensivi) dipendono dal profilo di rischio cardiovascolare iniziale. • Sono disponibili diverse classificazioni del rischio cardiovascolare globale, ciascuna caratterizzata da limiti e vantaggi. La categorizzazione del rischio aggiuntivo in basso, moderato, elevato e molto elevato ha il vantaggio di essere di semplice utilizzo e deve essere quindi raccomandata. Il termine “rischio aggiunto” si riferisce al rischio additivo rispetto alla media. • Per rischio globale ci si riferisce al rischio assoluto di complicanze cardiovascolari a 10 anni. Poiché il rischio è influenzato dall’età del paziente, nei giovani può non risultare aumentato anche in presenza di valori pressori elevati associati ad altri fattori di rischio. Tuttavia, la mancata impostazione di un intervento terapeutico può condizionare negativamente le aspettative di vita. È quindi consigliabile, nei pazienti giovani, basare le decisioni terapeutiche sulla quantificazione del rischio relativo, cioè sull’incremento del rischio in relazione alla classe di rischio di appartenenza. 394 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa spesso coincide con il calcolo del rischio secondo le tabelle dello studio Framingham45 o del modello SCORE46. Il termine “aggiunto” è stato utilizzato per sottolineare che in tutte le categorie il rischio relativo è più elevato rispetto al rischio medio. Anche se l’impiego di una classificazione per categorie può fornire dati meno precisi rispetto a quanto si può ottenere con l’uso di modelli matematici, l’approccio ha il vantaggio di essere di facile applicazione. Le Linee Guida OMS/ISH 200347 hanno ulteriormente semplificato questo schema unificando le due categorie di rischio “elevato” e “molto elevato” in quanto esse presentano le stesse modalità di intervento terapeutico. Nella stesura di queste Linee Guida si è tuttavia preferito mantenere distinte le due categorie di rischio “elevato” o “molto elevato”, differenziando gli interventi di prevenzione secondaria, e cioè l’approccio terapeutico ai pazienti con storia di patologia cardiovascolare. Rispetto ai soggetti a rischio “elevato”, i pazienti a rischio “molto elevato” non solo presentano un rischio cardiovascolare maggiore, ma necessitano di schemi terapeutici più complessi per ridurre i livelli pressori anche quando essi sono nel range “normale-alto”. La linea tratteggiata presente nella Figura 1 evidenzia che la valutazione del rischio cardiovascolare globale può influenzare la stessa definizione di ipertensione, considerata come quella condizione clinica in cui la riduzione dei valori pressori indotta dalla terapia comporta più benefici che svantaggi48. Nella Tabella 2 sono riportate le principali variabili prese in esame nella stratificazione del rischio. Esse includono, come già descritto nelle Linee Guida 20033, i fattori di rischio tradizionali (demografici, antropometrici, familiarità per malattie cardiovascolari in giovane Tabella 2. Fattori che influenzano la prognosi. Fattori di rischio Danno d’organo subclinico • Pressione sistolica e diastolica • Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) o: • Evidenza elettrocardiografica di IVS§ (IMVS M ≥125 g/m2, F ≥110 g/m2) • Ispessimento della parete carotidea (IMI >0.9 mm) o placche ateromasiche • Velocità dell’onda di polso carotidea-femorale >12 m/s • Indice pressorio arti inferiori/arti superiori <0.9 • Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dl) F: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dl) • Pressione pulsatoria (anziani) • Età (M >55 anni; F >65 anni) • Abitudine al fumo • Dislipidemia - CT >5.0 mmol/l (190 mg/dl) o: - C-LDL >3.0 mmol/l (115 mg/dl) o: - C-HDL: M <1.0 mmol/l (40 mg/dl), F <1.2 mmol/l (46 mg/dl) o: - TG >1.7 mmol/l (150 mg/dl) • Glicemia a digiuno 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl) • Riduzione del filtrato glomerulare§§ (<60 ml/min/1.73 m2) o della creatinina clearance§§§ (<60 ml/min) • Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o rapporto albumina-creatinina: ≥22 (M) o ≥31 (F) mg/g di creatinina • Glicemia da carico alterata • Obesità addominale [circonferenza addominale >102 cm (M), >88 cm (F)] • Familiarità per malattie CV precoci (M età <55 anni; F età <65 anni) Diabete mellito Malattie CV o renali conclamate • Glicemia a digiuno ≥7.0 mmol/l (126 mg/dl) (ripetute valutazioni) o: • Glicemia postprandiale >11.0 mmol/l (198 mg/dl) • Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico; emorragia cerebrale; attacco ischemico transitorio • Malattie cardiache: infarto del miocardio; angina; rivascolarizzazione coronarica; scompenso cardiaco • Malattie renali: nefropatia diabetica; insufficienza renale (creatininemia M >133, F >124 mmol/l); proteinuria (>300 mg/24 h) • Vasculopatia periferica • Retinopatia avanzata: emorragie o essudati; papilledema Nota: La presenza di almeno 3 di questi 5 fattori di rischio obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA ≥130/85 mmHg, basso C-HDL, elevati TG (come già descritto) fa porre diagnosi di sindrome metabolica C = colesterolo; CT = colesterolemia totale; CV = cardiovascolari; F = femmina; IMI = ispessimento medio-intimale; IMVS = indice di massa ventricolare sinistra; IVS = ipertrofia ventricolare sinistra; M = maschio; PA = pressione arteriosa; TG = trigliceridi. § rischio massimale di IVS concentrica: incremento dell’IMVS con un rapporto spessore parietale/raggio ≥0.42; §§ formula MDRD; §§§ formula di Cockroft-Gault. 395 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 no degli indici attendibili degli effetti di protezione cardiovascolare indotti dalla terapia57-61. 10.Valori di frequenza cardiaca elevati sono stati inclusi tra i fattori di rischio poiché numerosi studi hanno dimostrato che un incremento della frequenza cardiaca si associa a un rischio più elevato di morbilità e mortalità cardiovascolare e globale62-65. È stato anche evidenziato il valore prognostico di un’elevata frequenza cardiaca nei confronti del rischio di sviluppo di uno stato ipertensivo66,67 e l’elevata frequenza d’associazione tra tachicardia a riposo e alterazioni metaboliche e sindrome metabolica67-69. Tuttavia, a causa dell’ampio range di normalità dei valori di frequenza cardiaca a riposo (6090 b/min), non esiste ad oggi un valore soglia in grado di identificare in modo accurato l’aumento del rischio cardiovascolare. 11.Nella Tabella 3 sono riportati i principali elementi diagnostici per la stratificazione dei soggetti nelle categorie di rischio “elevato” e “molto elevato”. È importante notare che la presenza di più fattori di rischio, di diabete o di danno d’organo fanno sì che il soggetto con ipertensione rientri, anche quando i valori di pressione arteriosa risultano normali-alti, nella categoria a rischio elevato. età, livelli di pressione arteriosa, abitudine al fumo, profilo lipidico e glucidico), la presenza di danno d’organo, di diabete e di altre patologie. Alcuni aspetti innovativi delle Linee Guida meritano di essere ricordati: 1. Viene menzionata la sindrome metabolica perché tale patologia, più che un’entità autonoma, è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di più fattori di rischio oltre allo stato ipertensivo, elemento quest’ultimo che si riflette negativamente sul profilo di rischio cardiovascolare globale49. 2. In queste Linee Guida è stata data particolare importanza alla valutazione del danno d’organo, la cui presenza anche a livello subclinico incrementa notevolmente il rischio50. Una Sezione specifica delle Linee Guida (Sezione 3.6) è stata dedicata all’identificazione del danno d’organo subclinico e sono stati proposti valori soglia di riferimento per ciascuna variabile in esame. 3. È stato ampliato l’elenco dei marcatori di danno d’organo renale, che include il calcolo della creatina clearance mediante la formula di CockroftGault51 o la stima del tasso di filtrazione glomerulare mediante la formula MDRD52. L’inclusione di queste variabili nel suddetto elenco dipende dal fatto che esse sono dei marker affidabili del rischio cardiovascolare che si associa all’insufficienza renale. 4. La microalbuminuria è stata considerata come un parametro essenziale per la valutazione del danno d’organo perché la sua determinazione è facile e relativamente poco costosa. 5. L’ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico rappresenta l’alterazione strutturale cardiaca che incrementa in modo cospicuo il rischio cardiovascolare. 6. Viene raccomandato di effettuare valutazioni del danno d’organo in diversi distretti (cuore, vasi, rene e cervello), in quanto la presenza di un danno multiorgano si associa ad una prognosi peggiore rispetto alla condizione caratterizzata da un danno di un singolo organo53. 7. Nella lista dei fattori che influenzano la prognosi è stata aggiunta una variabile, e cioè l’incremento della velocità dell’onda di polso come indice precoce di alterata distensibilità delle grandi arterie54,55, pur riconoscendone l’ancora limitato impiego in clinica. 8. Un ridotto valore del rapporto tra valori pressori agli arti superiori e inferiori (<0.9) è stato proposto come indice di aterosclerosi. Tale parametro è di relativamente facile valutazione in clinica e si associa ad un incremento del rischio cardiovascolare globale56. 9. Viene raccomandata la valutazione del danno d’organo non solo prima di impostare la terapia (per la stratificazione del rischio) ma anche durante il trattamento, in quanto la regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra e della proteinuria rappresenta- 2.3.3 Limiti dell’approccio Tutti i modelli disponibili per il calcolo del rischio cardiovascolare presentano dei limiti che meritano di essere ricordati. I modelli di rischio non considerano il tempo di esposizione ai fattori di rischio o alle condizioni cliniche associate e la loro quantificazione in genere è basata su un solo fattore di rischio, sottostimando altre variabili che partecipano alla determinazione del rischio cardiovascolare (ad esempio esercizio fisico e stress)70. Inoltre, il significato dell’inclusione del Tabella 3. Soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato. • PA sistolica ≥180 mmHg e/o diastolica ≥110 mmHg • PA sistolica >160 mmHg con valori diastolici bassi (<70 mmHg) • Diabete mellito • Sindrome metabolica • ≥3 fattori di rischio cardiovascolare • Uno o più marker di danno d’organo subclinico: - Evidenza elettrocardiografica (in particolare sovraccarico ventricolare) o ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra (di tipo concentrico) - Evidenza ultrasografica di ispessimento della parete arteriosa carotidea o di placche ateromasiche - Ridotta distensibilità arteriosa - Moderato incremento della creatinina serica - Riduzione del filtrato glomerulare o della creatinina clearance - Microalbuminuria o proteinuria • Malattie cardiovascolari o renali conclamate PA = pressione arteriosa. 396 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa danno d’organo nel calcolo del rischio globale dipende dall’accuratezza della sua valutazione. Esistono altri marker di danno d’organo che non sono stati elencati nella Tabella 2 per la difficoltà di raccolta, il minor potere prognostico o per problemi pratici (ridotta disponibilità nella pratica medica, esami operatore-dipendenti, invasività, costi, ecc.). Tuttavia, poiché queste misurazioni sono frequentemente impiegate in ambito di ricerca e potrebbero divenire utili in un prossimo futuro, esse saranno esaminate nella Sezione 3.6. Vantaggi e limiti di ciascun approccio sono riassunti nella Tabella 4. Altri limiti concettuali relativi alla stima del rischio meritano di essere ricordati. In primo luogo non si dovrebbe dimenticare che la stima del rischio cardiovascolare globale dovrebbe consentire un miglior impiego delle ridotte risorse economiche disponibili per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, in modo da graduare gli interventi preventivi sulla base del profilo di rischio. La stratificazione del rischio assoluto è spesso utilizzata da organizzazioni sanitarie pubbliche e private per stabilire una barriera al di sotto della quale è sconsigliato il trattamento. La soglia del 20% del rischio cardiovascolare a 10 anni è arbitraria e semplicistica e viene utilizzata come cut-off per intraprendere o viceversa per non impostare un trattamento. Si dovrebbe inoltre sempre tenere conto anche del notevole impatto che l’età esercita sui modelli di rischio cardiovascolare. L’età infatti assume una rilevanza così spiccata che difficilmente pazienti giovani (in particolare di sesso femminile) presentano un profilo di rischio globale elevato, anche in presenza dei principali fattori di rischio e di uno spiccato incremento del rischio relativo. D’altro canto molti pazienti anziani maschi (ad esempio quelli di età >70 anni) presentano spesso un livello di rischio globale elevato mentre il loro rischio relativo risulta solo di poco aumentato quando confrontato a soggetti di pari età anagrafica. Le conseguenze pratiche di questo “paradosso” sono rappresentate dal fatto che 1) molte risorse sono concentrate nel trattamento dei pazienti più anziani le cui aspettative di vita sono co- munque limitate nonostante l’intervento e 2) i pazienti più giovani a maggiore rischio relativo non vengono trattati, sebbene l’assenza dell’intervento condizioni un prevedibile maggiore impatto sfavorevole sulle loro aspettative di vita. Come già proposto dalle Linee Guida ESH/ESC 20033, un approccio per ovviare a questo limite e per decidere se intensificare il trattamento nei soggetti giovani potrebbe risiedere nella valutazione del livello di rischio relativo. Ciò è possibile utilizzando il modello HeartScore disponibile sul sito web dell’ESC (www.escardio.org), aggiornato dalle Linee Guida sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari nella Pratica Clinica pubblicate dalla Joint European Task Force IV71. È importante ricordare che nei soggetti giovani che presentano un basso livello di rischio connesso al fattore “età”, ma con rilevanti fattori di rischio è necessario intraprendere una strategia preventiva basata su interventi non farmacologici o anche farmacologici finalizzati a migliorare il profilo di rischio globale e a prevenire l’insorgenza di condizioni cliniche più gravi. In assenza di un appropriato trattamento, le complicanze potrebbero manifestarsi più precocemente, come evidenziato dalle carte del rischio, poiché i fattori di rischio tendono ad acquisire una rilevanza clinica progressivamente maggiore con l’avanzare dell’età e poiché l’incremento pressorio con il tempo si associa allo sviluppo di complicanze d’organo. 3. Valutazione diagnostica Le procedure diagnostiche sono finalizzate a 1) definire i valori pressori; 2) identificare le cause secondarie di ipertensione; 3) valutare il rischio cardiovascolare globale attraverso la ricerca di fattori di rischio aggiuntivi, danno d’organo e presenza di patologie o di condizioni cliniche associate. Le procedure diagnostiche comprendono: - la misurazione ripetuta della pressione arteriosa - la raccolta della storia clinica Tabella 4. Fattibilità, significato prognostico e impatto economico di alcuni marker di danno d’organo (valutazione da 0 a 4+). Marker Elettrocardiografia Ecocardiografia Spessore medio-intimale carotideo Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso) Indice pressorio arti inferiori/arti superiori Contenuto di calcio a livello delle pareti coronariche Struttura del tessuto cardiaco/vascolare Marker circolanti di collagene Disfunzione endoteliale Lacune cerebrali/lesioni della sostanza bianca Stima della filtrazione glomerulare o della creatinina clearance Microalbuminuria CV = cardiovascolari. 397 Valore predittivo per eventi CV Fattibilità Costo ++ +++ +++ +++ ++ + ? ? ++ ? +++ +++ ++++ +++ +++ + ++ + + + + ++ ++++ ++++ + ++ ++ ++ + ++++ ++ ++ +++ ++++ + + G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 - l’esame obiettivo le valutazioni strumentali e di laboratorio. Alcune di queste vengono raccomandate come parte integrante dell’approccio diagnostico di routine in tutti i pazienti con ipertensione arteriosa. Esse dovrebbero essere ampiamente utilizzate, almeno nell’ambito dei sistemi sanitari europei più efficienti e ad elevato sviluppo. Altre valutazioni specifiche devono essere effettuate solo in presenza di condizioni cliniche particolari o in base al decorso clinico della patologia. Box 2 Enunciato: Procedure per la misurazione della pressione arteriosa Quando si valutano i valori pressori, è necessario: • Lasciare il paziente seduto per alcuni minuti in una stanza tranquilla prima di iniziare la procedura di rilevazione pressoria. • Eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1-2 min e una misurazione aggiuntiva se le prime due sono molto diverse tra loro. • Usare un bracciale di dimensioni standard (12-13 cm di altezza e 35 cm di lunghezza), ma disporre di bracciali più grandi o più piccoli nel caso rispettivamente di soggetti obesi o magri. Usare bracciali pediatrici nei bambini. • Posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente. • Usare le fasi I e V (scomparsa dei toni di Korotkoff) per identificare rispettivamente la pressione sistolica e diastolica. • Misurare la pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori in occasione della prima visita per evidenziare eventuali disparità pressorie legate alla presenza di vasculopatia periferica. In tale evenienza considerare il valore pressorio più alto come quello di riferimento. • Nei pazienti anziani, nei diabetici e in altre condizioni in cui può essere sospettata un’ipotensione ortostatica, misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 min dall’assunzione della posizione eretta. • Misurare la frequenza cardiaca mediante metodo palpatorio (per almeno 30 s) dopo la seconda misurazione pressoria con il paziente in posizione seduta. 3.1 Misurazione della pressione arteriosa La pressione arteriosa è caratterizzata da ampie variazioni sia nell’arco di un singolo giorno sia nell’arco di giorni, mesi o stagioni diverse72-74. Pertanto la diagnosi di ipertensione arteriosa dovrebbe basarsi su misurazioni ripetute eseguite in occasioni diverse nell’ambito di un prolungato periodo di tempo. Se i valori di pressione risultano solo lievemente al di sopra della norma, sarebbe opportuno ripetere una serie di misurazioni nell’arco di alcuni mesi per meglio definire i valori pressori “abituali” per quel paziente. Se, d’altro canto, un paziente presenta valori più elevati, evidenza di danno d’organo correlato allo stato ipertensivo o un profilo di rischio globale elevato o molto elevato, la ripetizione delle misurazioni pressorie dovrebbe essere eseguita in un periodo di tempo più breve dell’ordine di giorni o settimane. In linea generale la diagnosi di ipertensione dovrebbe essere formulata in base ad almeno 2 misurazioni pressorie per visita, ripetute in almeno 23 occasioni, anche se in casi particolari (ipertensione di grado severo) potrebbero essere sufficienti i valori rilevati durante la prima visita. La pressione arteriosa può essere rilevata dal medico o dal personale infermieristico in ambulatorio o in ambiente ospedaliero (ambulatorio dedicato o centro dell’ipertensione), dal paziente a domicilio o automaticamente durante le 24 h. Le procedure di misurazione della pressione sono state discusse in un documento pubblicato dall’ESH75. Esse possono essere così riassunte. 3.1.2 Pressione ambulatoria delle 24 h (Box 3) Sono disponibili diversi strumenti (in prevalenza oscillometrici) che permettono un monitoraggio automatico della pressione arteriosa durante le normali attività quotidiane. Tale procedura può fornire informazioni sul profilo pressorio delle 24 h e sui valori medi durante lo stesso periodo o nell’ambito di intervalli di tempo più limitati quali il giorno, la notte e il mattino. Le informazioni derivabili dal monitoraggio pressorio delle 24 h non dovrebbero essere considerate come sostitutive di quelle ottenibili con la metodica tradizionale di rilevazione pressoria. L’approccio, al contrario, può fornire informazioni di rilevanza clinica aggiuntiva in quanto studi longitudinali e trasversali hanno dimostrato che la pressione clinica è poco correlata con quella ambulatoria e quindi con il “reale” carico pressorio nelle 24 h77-79. Gli stessi studi hanno inoltre dimostrato cha la misurazione ambulatoria della pressione: 1) correla più significativamente rispetto alla pressione clinica con la presenza e l’entità del danno d’organo80-85, 2) è in grado di predire, nella popolazione generale e in quella ipertesa (trattata e non trattata), il rischio cardiovascolare in maniera più accurata rispetto alle rilevazioni pressorie tradizionali86-96 e 3) rileva in maniera più precisa e riproducibile rispetto alla misurazione sfigmomanometrica97,98 l’entità della riduzione pressoria indotta dalla terapia, in quanto scevra dell’effetto “camice bianco”99 e 3.1.1 Pressione clinica o sfigmomanometrica La pressione arteriosa può essere misurata mediante sfigmomanometro a mercurio le cui diverse componenti (tubi di gomma, valvole, quantità di mercurio, ecc.) devono essere mantenute in condizioni ideali. Possono essere usati anche altri strumenti non invasivi di misurazione pressoria (strumenti oscillometrici o ascoltatori semiautomatici) e la loro diffusione è destinata a crescere in ragione delle progressive restrizioni all’impiego del mercurio. Tuttavia tali strumenti dovrebbero essere validati secondo protocolli standardizzati76 (sito web: www.dableducational.org) e la loro accuratezza dovrebbe essere controllata periodicamente nei confronti dei dati derivanti da rilevazioni sfigmomanometriche a mercurio. Le procedure per la misurazione ambulatoria della pressione arteriosa sono riassunte nel Box 2. 398 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa suggeriscono che i soggetti caratterizzati dall’assenza o dall’attenuazione del calo pressorio notturno (i cosiddetti “non-dippers”)102 presentano una maggior prevalenza di danno d’organo e una prognosi peggiore rispetto agli individui “dippers”. Questo dato, tuttavia, non è stato confermato da altri studi che, impiegando l’analisi multivariata, hanno ridimensionato il valore prognostico del fenomeno87,88,90,92,93,103-106. Sono anche state raccolte informazioni relative alla maggior prevalenza di eventi cardiaci e cerebrovascolari nelle prime ore del mattino107-110, verosimilmente da imputare allo spiccato incremento pressorio al risveglio72,111-113, alla maggior aggregabilità piastrinica, alla ridotta attività fibrinolitica e all’incremento dell’attività simpatica che si verifica in questo periodo della giornata114-118. Numerosi studi hanno dimostrato che la progressione del danno d’organo e la frequenza di complicanze correlano con la variabilità pressoria, quantificata come deviazione standard dei valori attorno alla media119-121. Sebbene i risultati di questi studi siano stati in qualche modo inficiati da fattori confondenti, un recente studio osservazionale a lungo termine ha confermato il ruolo prognostico della variabilità pressoria122. Quando si decide di utilizzare il monitoraggio pressorio si deve prestare attenzione ad una serie di fattori75: • Impiegare strumenti validati da protocolli internazionali standardizzati. • Impiegare bracciali di dimensioni appropriate e confrontare i valori ottenuti all’inizio del monitoraggio con quelli sfigmomanometrici per essere certi che le differenze non superino i ± 5 mmHg. • Programmare le misurazioni pressorie ad intervalli non superiori ai 30 min, per ottenere un numero di valori adeguato e disporre di più rilevazioni orarie nel caso in cui alcune rilevazioni debbano essere scartate per artefatti tecnici. • Assicurarsi che il manicotto si sgonfi automaticamente ad una velocità non superiore ai 2 mmHg/s. • Istruire il paziente affinché svolga un’attività fisica normale, ma non si impegni in esercizi fisici estenuanti e mantenga il braccio esteso al momento della misurazione. • Chiedere al paziente di annotare su un diario le informazioni relative agli eventi inusuali e alla durata e qualità del sonno. • Ottenere un secondo monitoraggio pressorio se la prima registrazione presenta meno del 70% dei valori programmati a causa della elevata frequenza di artefatti. Assicurarsi che la percentuale di misurazioni valide sia simile per il periodo diurno e per quello notturno. • Ricordare che i valori pressori rilevati mediante monitoraggio sono inferiori di alcuni mmHg rispetto a quelli sfigmomanometrici123-125. Come riportato nella Tabella 5, nella popolazione generale ad un valore sfigmomanometrico di 140/90 mmHg corrisponde approssimativamente un valore medio delle 24 h di 125/80 mmHg. I valori medi rilevati duran- Box 3 Enunciato: Misurazione della pressione arteriosa ambulatoria e domiciliare Misurazione pressoria delle 24 h • Anche se la diagnosi di ipertensione dovrebbe basarsi sui valori pressori sfigmomanometrici, tuttavia le informazioni derivate dal monitoraggio pressorio hanno rilevanza clinica e prognostica nei pazienti ipertesi trattati e non trattati. • I valori di normalità pressoria rilevati al monitoraggio sono diversi da quelli misurati con metodo sfigmomanometrico (pressione clinica) (Tabella 5). • Il monitoraggio pressorio delle 24 h dovrebbe essere preso in considerazione, quando: - esiste una considerevole variabilità tra i valori pressori rilevati dal medico in occasione della stessa visita o di visite diverse - si rilevano in ambulatorio elevati valori pressori in pazienti con un rischio cardiovascolare basso - esiste una marcata discrepanza tra le misurazioni pressorie in clinica e a domicilio - si sospetta che il paziente sia resistente al trattamento farmacologico - si sospetta la presenza di episodi di ipotensione posturale, in particolare nei soggetti anziani e nei diabetici - quando in gravidanza la pressione clinica è elevata e si sospetta uno stato preeclamptico Misurazione domiciliare • La misurazione domiciliare si è dimostrata clinicamente utile e recentemente è stato dimostrato anche un suo valore prognostico. Dovrebbe essere incoraggiata con la finalità di: - fornire maggiori informazioni sull’efficacia della terapia - migliorare la compliance del paziente alla terapia - verificare i valori pressori quando è dubbia l’attendibilità dei dati rilevati al monitoraggio pressorio • L’automisurazione domiciliare dovrebbe essere invece scoraggiata quando: - crea uno stato d’ansia nel paziente - induce automodifiche dello schema terapeutico da parte del paziente • I valori domiciliari di normalità pressoria sono diversi da quelli clinici (Tabella 5). dell’effetto placebo100,101. Anche se si è cercato di ovviare ai limiti della pressione clinica aumentando il numero di rilevazioni sfigmomanometriche effettuate nel corso della giornata82,98, il monitoraggio ambulatorio viene raccomandato sia a scopo diagnostico che per verificare l’efficacia del trattamento. Si dovrebbe cercare di prolungare il monitoraggio ambulatorio per tutto l’arco delle 24 h in modo da ottenere informazioni sia sul profilo pressorio diurno che su quello notturno, sulla differenza tra i valori pressori diurni e notturni, sull’incremento pressorio al risveglio e sulla variabilità pressoria. Sebbene esista una correlazione tra valori pressori diurni, notturni e le modificazioni pressorie indotte dalla terapia78,79, il valore prognostico dei valori pressori notturni risulta superiore rispetto a quello dei valori diurni87,89-92,94. Esistono inoltre evidenze che 399 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 • Istruire i pazienti ad eseguire misurazioni pressorie in posizione seduta dopo alcuni minuti di riposo ed informarli che i valori possono essere diversi tra le varie misurazioni in relazione alle oscillazioni spontanee della pressione. • Evitare di ottenere un eccessivo numero di misurazioni e assicurarsi che alcune di esse siano eseguite prima di assumere un farmaco antipertensivo per ottenere informazioni sulla sua efficacia nel tempo. • Come ricordato per il monitoraggio ambulatorio della pressione, considerare che i valori di pressione rilevati a domicilio sono inferiori rispetto a quelli misurati in ambulatorio. Considerare il valore di 130135/85 mmHg come quello che, per la pressione domiciliare, corrisponde al valore di 140/90 mmHg rilevato con la metodica tradizionale (Tabella 5). • Fornire al paziente precise istruzioni sulla necessità di riportare al medico una documentazione dei valori pressori misurati e di evitare di automodificare gli schemi terapeutici. Tabella 5. Valori soglia di pressione arteriosa (PA, mmHg) per effettuare la diagnosi di ipertensione a seconda delle diverse modalità di misurazione pressoria. Sfigmomanometrica o clinica Monitoraggio ambulatorio delle 24 h Periodo diurno Periodo notturno Domiciliare PA sistolica PA diastolica 140 125-130 90 80 130-135 120 130-135 85 70 85 te il giorno e la notte risultano rispettivamente pari a 130-135/85 e 120/70 mmHg. Questi valori possono essere presi in considerazione come livelli soglia per porre la diagnosi di ipertensione mediante il monitoraggio ambulatorio. • Le decisioni cliniche dovrebbero basarsi sul valore medio delle 24 h, del giorno e/o della notte. Altre informazioni derivabili dal monitoraggio ambulatorio pressorio (ad esempio la deviazione standard dei valori pressori e l’incremento pressorio mattutino) devono essere considerate di potenziale interesse, ma per il momento limitate all’ambito della ricerca. 3.1.4 Ipertensione clinica isolata o da “camice bianco” In alcuni pazienti la pressione clinica è persistentemente elevata mentre i valori pressori nella giornata, o nell’arco delle 24 h o a domicilio, sono perfettamente normali. Questa condizione è nota come “ipertensione da camice bianco”129, nonostante ne sia stata proposta una definizione più descrittiva e meno meccanicistica, quale “ipertensione ambulatoria (o clinica) isolata”. Tale definizione è preferibile in quanto l’incremento pressorio rilevato mediante la misurazione ambulatoria non corrisponde all’incremento dei valori di pressione legato alla presenza del medico o dell’infermiera130, che rappresenta il vero “effetto da camice bianco”131,132. Indipendentemente dalla terminologia, gli studi disponibili dimostrano che l’ipertensione clinica isolata si riscontra nel 15% della popolazione generale ed è responsabile di una percentuale non trascurabile di casi (un terzo o più) di ipertensione106,133,134. Esistono inoltre evidenze che nella popolazione di pazienti con ipertensione clinica isolata il rischio cardiovascolare è minore rispetto a ciò che si osserva nei pazienti che presentano un aumento della pressione clinica e ambulatoria90,92,106,133-138. Tuttavia diversi studi hanno evidenziato che tale condizione si associa alla presenza di danno d’organo e ad alterazioni metaboliche. Ciò suggerisce che si possa trattare di una condizione non completamente innocente sotto il profilo clinico133. I risultati di altri studi, i cui dati sono stati opportunamente corretti per fattori confondenti quali età e sesso92,106,133,138, hanno ridimensionato il valore prognostico negativo di questa condizione evidenziando una frequenza di eventi cardiovascolari intermedia tra quella dei soggetti normotesi e degli ipertesi133. Anche se può essere difficile identificare i pazienti con ipertensione clinica isolata, tuttavia questa condizione è di comune riscontro nelle donne con ipertensione di grado I (moderata), indipendentemente dall’età, nei soggetti non fumatori, nei pazienti con una diagnosi 3.1.3 Pressione domiciliare (Box 3) La misurazione della pressione arteriosa a domicilio non è in grado di fornire le dettagliate informazioni derivabili dal monitoraggio ambulatorio delle 24 h. Può tuttavia dare informazioni sui valori pressori in giorni diversi e rilevati in una condizione il più vicino possibile alla vita quotidiana. Quando considerate come valore medio di più rilevazioni eseguite in giorni diversi, queste rilevazioni si sono dimostrate in grado di condividere alcuni dei vantaggi della misurazione ambulatoria delle 24 h, quali l’assenza dell’effetto “camice bianco” e una maggiore riproducibilità e predittività della presenza e della progressione del danno d’organo e del rischio di eventi cardiovascolari rispetto alla pressione clinica81,89,90,92,126,127. Pertanto la misurazione domiciliare della pressione, se effettuata nell’arco di un adeguato periodo di tempo, dovrebbe essere raccomandata prima e durante il trattamento, come approccio poco costoso in grado di migliorare la compliance del paziente al trattamento128. Qualora si decida di utilizzare l’automisurazione domiciliare della pressione, si deve75: • Consigliare solo l’impiego di strumenti validati. Nessuno degli strumenti di rilevazione pressoria da polso attualmente disponibili è stato validato in modo soddisfacente76. Nel caso in cui si utilizzi questo approccio si deve ricordare al paziente di tenere il braccio all’altezza del cuore durante la misurazione. • Raccomandare l’impiego di strumenti di misurazione semiautomatici piuttosto che di sfigmomanometri a mercurio, per evitare di dover istruire il paziente e per non incorrere in errori di percezione dei toni durante la misurazione. 400 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa verità e il rischio associato alla condizione di ipertensione arteriosa e di identificare i soggetti ad elevato profilo di rischio che solo apparentemente risultano normotesi. Recentemente sono stati pubblicati i risultati di uno studio osservazionale che ha valutato il rischio di eventi fatali nel corso di 12 anni di follow-up. Tale rischio è risultato progressivamente maggiore nei pazienti che risultano ipertesi ad una, due o a tutte e tre le modalità di valutazione pressoria133. La misurazione dei valori pressori ambulatori o domiciliari consente dunque di acquisire informazioni utili anche nei soggetti che mostrano valori di pressione clinica apparentemente “normali”, specie quando coesistono fattori di rischio aggiuntivi o danno d’organo. recente di ipertensione e nel caso in cui si disponga di poche rilevazioni sfigmomanometriche75. La diagnosi di ipertensione clinica isolata dovrebbe essere posta in tutti quei pazienti nei quali la pressione ambulatoria risulti ≥140/90 mmHg in almeno 3 occasioni, mentre la pressione media delle 24 h e i valori medi diurni, rilevati mediante il monitoraggio ambulatorio, risultano nel range di normalità. La diagnosi può essere inoltre integrata dai valori di pressione rilevati a domicilio del paziente (media di diverse misurazioni effettuate in giorni diversi <135/85 mmHg con valori di pressione ambulatoria ≥140/90 mmHg), tenendo presente che i soggetti con ipertensione clinica isolata diagnosticata con monitoraggio pressorio possono non coincidere completamente con quelli diagnosticati con l’ausilio della misurazione domiciliare133,139. Infatti in alcuni individui è possibile documentare sia la presenza di valori pressori domiciliari elevati con valori pressori nei limiti di norma al monitoraggio ambulatorio, sia la condizione opposta. Una volta fatta la diagnosi è necessario valutare la presenza di fattori di rischio metabolici e di danno d’organo. Un trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato solo quando c’è evidenza di danno d’organo o di un elevato profilo di rischio cardiovascolare. I pazienti affetti da ipertensione clinica isolata in cui non si è ritenuto opportuno impostare un trattamento farmacologico devono essere monitorati nel tempo e sottoposti ad interventi di tipo non farmacologico. 3.1.6 Risposte pressorie all’esercizio fisico o a “stressors” di laboratorio I due test più comunemente impiegati per valutare la risposta pressoria a stimoli di laboratorio sono l’esercizio fisico e lo stress aritmetico. Gli stimoli più frequentemente utilizzati sono l’esercizio fisico (dinamico o statico) e il test pressorio al freddo. Il cosiddetto “mental stress” viene eseguito chiedendo al soggetto di risolvere problemi matematici o tecnici143. Tutti gli stressors inducono una risposta pressoria la cui quantificazione è ritenuta utile da alcuni autori per determinare la probabilità di sviluppare nel corso degli anni ipertensione, danno d’organo o eventi cardiovascolari fatali e non fatali. Le evidenze raccolte sulla possibilità che le risposte a questi test predicano il rischio di sviluppo futuro di ipertensione non sono tuttavia univoche144. Molti studi hanno dimostrato un rischio significativo e indipendente per lo sviluppo di ipertensione in individui con esagerata risposta pressoria all’esercizio fisico145. In uno studio condotto in impiegati statali, di sesso maschile, la risposta pressoria indotta dallo stress aritmetico si è rilevata predittiva dei valori pressori e dello sviluppo di ipertensione al decimo anno di follow-up146. La capacità predittiva di questi test è tuttavia parziale e non risulta confermata dai risultati di diversi studi condotti nel corso degli anni147. Per quanto riguarda il danno d’organo, molti studi, condotti in popolazioni di soggetti normotesi e ipertesi non hanno evidenziato una correlazione significativa tra risposta pressoria all’esercizio fisico dinamico e il riscontro di ipertrofia ventricolare sinistra, dopo correzione dei dati per i valori pressori basali148-154. Un recente studio ha tuttavia evidenziato in soggetti pre-ipertesi una correlazione tra le variazioni dei valori di pressione arteriosa sistolica durante esercizio fisico sottomassimale e sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra155. Il significato della reattività pressoria all’esercizio fisico statico è stato ancora poco indagato, anche se in nessuno degli studi pubblicati è stata riscontrata una relazione significativa tra la risposta pressoria all’esercizio isometrico e la massa ventricolare sinistra156. In uno studio153, ma non in altri157, si è rilevata una corre- 3.1.5 Ipertensione ambulatoria isolata o ipertensione “mascherata” Sebbene meno frequentemente, è possibile riscontrare la condizione opposta all’“ipertensione clinica isolata”, rappresentata da una normale pressione clinica (<140/90 mmHg) e da un’elevata pressione ambulatoria o domiciliare. Questa condizione è nota con il termine “ipertensione ambulatoria isolata” o “ipertensione mascherata”92,95,106,132-134,137,139-141. La prevalenza di questa condizione nella popolazione generale risulta sovrapponibile a quella dell’ipertensione clinica isolata106,133,134,141, ed è stato calcolato che circa il 12-14% dei soggetti con normali valori pressori clinici rientra in questa categoria133. Anche se poche sono le informazioni a tutt’oggi disponibili sul reale significato clinico a lungo termine di questa condizione142, alcuni studi hanno descritto, in questi soggetti, una prevalenza di danno d’organo e di alterazioni metaboliche superiore rispetto a quella osservata nella popolazione normotesa133,139. Studi clinici hanno dimostrato che l’ipertensione mascherata si associa ad un incremento del rischio cardiovascolare, che risulta essere analogo a quello associato ad uno stato ipertensivo confermato sia con la rilevazione sfigmomanometrica che con il monitoraggio pressorio92,106,133,134,137,141. In conclusione, gli studi condotti nel corso degli ultimi anni hanno sottolineato l’importanza delle misurazioni pressorie alternative a quella clinica. Esse, infatti, sono in grado di definire con maggior precisione la se401 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 lazione tra l’incremento pressorio registrato durante il test pressorio al freddo e lo sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra. Alcuni autori hanno suggerito l’esistenza di una correlazione significativa tra l’incremento pressorio registrato durante calcolo aritmetico e il rimodellamento ventricolare di tipo concentrico, ma non la massa ventricolare158. Tale relazione non è stata confermata da altri studi153,157. Esistono evidenze contrastanti sul ruolo di un’esagerata risposta pressoria al cicloergometro come indicatore di morbilità e mortalità cardiovascolare149,159. I risultati di uno studio della durata di 21 anni hanno recentemente dimostrato che i valori di pressione arteriosa sistolica durante i primi 6 min di un esercizio al cicloergometro sono in grado di predire il rischio di eventi mortali per cause cardiovascolari soprattutto nei soggetti con un incremento pressorio lieve160. La situazione potrebbe essere diversa in presenza di ipertensione di grado severo. Infatti, la possibilità che un eccessivo incremento pressorio durante esercizio possa aggiungere predittività diagnostica alla misurazione a riposo dipende dal comportamento della gettata cardiaca. Nei pazienti con ipertensione severa, in cui non si verifica il normale incremento della gittata cardiaca durante esercizio, i valori pressori rilevati sotto sforzo perdono il loro valore prognostico indipendente. Esistono alcuni dati che dimostrano che un’attenuazione delle risposte vasodilatatrici all’esercizio fisico si possono associare ad una prognosi peggiore159,161. In conclusione, le informazioni disponibili sulla relazione tra risposte pressorie a stress di laboratorio, sviluppo di ipertensione e danno d’organo sono per ora ancora scarse e dotate di modesto potere predittivo. Come suggerito dai risultati dello studio a lungo termine menzionato in precedenza160, la risposta pressoria all’esercizio potrebbe essere utile come indicatore di rischio cardiovascolare futuro in quei soggetti che presentano solo un lieve rialzo dei valori pressori. In alcuni casi specifici (assenza di danno d’organo o di altri fattori di rischio) essa potrebbe avere anche una certa utilità per stabilire se iniziare il trattamento. Da ultimo, non dovrebbe essere dimenticato che la valutazione delle risposte pressorie all’esercizio fisico si può basare solo sui valori sistolici, che risultano comunque meno precisi rispetto alla loro rilevazione a riposo. via, è stato proposto un metodo non invasivo per la stima della pressione aortica mediante il calcolo del cosiddetto “augmentation index” dall’onda pressoria pulsatoria registrata a livello di un’arteria periferica164,165. L’impiego di questa metodica ha permesso di confermare che l’effetto antipertensivo dei farmaci sulla pressione sistolica centrale e sulla pressione pulsatoria non riflette sempre quello che accade a livello brachiale166,167. Inoltre, i risultati emersi da un sottostudio di un trial randomizzato hanno evidenziato una relazione tra pressione pulsatoria, calcolata mediante l’impiego dell’“augmentation index”, ed eventi cardiovascolari166. Studi su larga scala da effettuarsi in un prossimo futuro permetteranno di chiarire il ruolo prognostico della pressione centrale nei confronti di quella tradizionale. 3.2 Anamnesi familiare e clinica (Box 4) In ogni paziente si dovrebbe raccogliere un’anamnesi familiare completa con particolare attenzione al riscon- Box 4 Linee guida per la raccolta dell’anamnesi familiare e clinica 1. Durata dell’ipertensione e valori pressori rilevati in precedenza 2. Elementi suggestivi della presenza di un’ipertensione secondaria: a) storia familiare di nefropatia (rene policistico) b) malattia renale, infezioni delle vie urinarie, ematuria, abuso di analgesici (malattia del parenchima renale) c) assunzioni di contraccettivi orali, liquirizia, carbenoxolone, spray nasali, cocaina, anfetamine, steroidi, antinfiammatori non steroidei, eritropoietina, ciclosporina d) episodi di sudorazione, cefalea, stato d’ansia, palpitazioni (feocromocitoma) e) episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo) 3. Fattori di rischio: a) storia familiare e personale di ipertensione arteriosa e di malattie cardiovascolari b) storia familiare e personale di dislipidemia c) storia familiare e personale di diabete mellito d) abitudine al fumo e) abitudini dietetiche f) obesità, sedentarietà g) russamento, sindrome delle apnee ostruttive (raccogliere informazioni anche dal partner) h) personalità 4. Sintomi di danno d’organo: a) encefalo e occhi: cefalea, vertigini, visione alterata, attacchi ischemici cerebrali transitori, deficit motori o sensoriali b) cuore: palpitazioni, dolore toracico, dispnea, edemi declivi c) rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria d) arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio intermittens 5. Terapia antipertensiva precedente: a) farmaco/i usato/i, efficacia ed effetti indesiderati 6. Caratteristiche personali, familiari ed ambientali 3.1.7 Pressione centrale Poiché nei vasi arteriosi periferici le onde pressorie anterograde e retrograde si intersecano tra loro, la pressione aortica sistolica e quella pulsatoria (e cioè la pressione a livello del cuore, encefalo e rene) possono non coincidere con la pressione misurata convenzionalmente a livello dell’arto superiore162. Inoltre, da lungo tempo si ritiene che i farmaci antipertensivi esercitino un effetto differente sulla pressione periferica, su quella centrale sistolica e su quella pulsatoria163. L’invasività della misurazione della pressione centrale ha limitato per anni un suo impiego al solo ambito di ricerca. Recentemente, tutta402 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa tro di ipertensione, diabete, dislipidemia, eventi coronarici precoci, ictus, vasculopatia periferica e insufficienza renale. La storia clinica dovrebbe includere: a) la durata dell’ipertensione ed i precedenti valori pressori; b) i sintomi suggestivi di una causa secondaria di ipertensione e informazioni sull’assunzione di farmaci o sostanze che possono aumentare i valori pressori quali liquirizia, cocaina, anfetamine, contraccettivi orali, steroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, eritropoietina e ciclosporina; c) le abitudini di vita quali l’assunzione dietetica di grassi (in particolare grassi animali), sale e alcool, la quantificazione del fumo e dell’attività fisica, l’incremento ponderale a partire dall’adolescenza; d) una storia clinica o sintomi suggestivi di cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare o vascolare periferica, malattia renale, diabete mellito, gotta, dislipidemia, asma o qualsiasi altra malattia e l’impiego di farmaci per curare tali condizioni; e) un precedente trattamento antipertensivo, la sua efficacia e la comparsa di effetti collaterali; f) i fattori personali, familiari e ambientali che potrebbero influenzare i valori di pressione arteriosa, il rischio cardiovascolare così come l’uso di farmaci ed i loro effetti. Il medico dovrebbe anche ottenere dal paziente e/o dal suo partner informazioni sulla presenza di russamento notturno per identificare la sindrome delle apnee ostruttive che si associa ad un incremento del rischio cardiovascolare. Box 5 Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d’organo e di obesità viscerale Segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d’organo • Caratteristiche della sindrome di Cushing • Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma) • Reni aumentati di volume e palpabili (rene policistico) • Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare) • Auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattie dell’aorta) • Polsi femorali d’ampiezza ridotta o di ritardata comparsa, ridotta pressione femorale (coartazione aortica, malattia dell’aorta) Segni di danno d’organo • Encefalo: soffi carotidei, alterazioni periferiche della sensibilità e della motilità • Retina: alterazioni del fundus oculi • Cuore: localizzazione e caratteristiche dell’itto cardiaco, aritmie, ritmo di galoppo, rantoli polmonari, riscontro di edemi periferici • Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, presenza di lesioni ischemiche cutanee • Arterie carotidi: soffi sistolici Presenza di obesità viscerale • Peso corporeo • Aumento della circonferenza addominale (in ortostatismo): M: >102 cm; F: >88 cm • Aumento dell’indice di massa corporea [peso corporeo (kg)/altezza (m)2] • Sovrappeso ≥25 kg/m2; obesità ≥30 kg/m2 3.3 Esame obiettivo (Box 5) Oltre alla misurazione della pressione arteriosa si dovrebbe valutare in modo accurato anche la frequenza cardiaca (metodo palpatorio per almeno 30 s o per un periodo più prolungato in caso di aritmie), poiché il riscontro di valori alterati può associarsi a un rischio cardiovascolare maggiore, ad ipertono simpatico, ridotto tono vagale62-65 e a scompenso cardiaco. Durante l’esame obiettivo si dovrebbe ricercare la presenza di fattori di rischio addizionali, di segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d’organo. In ciascun paziente, posto in posizione ortostatica, si dovrebbe misurare la circonferenza addominale, il peso corporeo, l’altezza e calcolare l’indice di massa corporea. In un contesto geografico abbastanza uniforme quale quello europeo, in cui le malattie cardiovascolari sono la causa primaria di mortalità e morbilità, una valutazione laboratoristica routinaria dovrebbe includere: un prelievo ematico per la valutazione della glicemia a digiuno, colesterolemia totale, colesterolemia – HDL e LDL –, trigliceridi (a digiuno), uricemia, creatininemia, potassiemia, emoglobina ed ematocrito, analisi delle urine mediante stick che permette di identificare la presenza di microalbuminuria, analisi del sedimento urinario e un elettrocardiogramma. Anche se la creatininemia non rappresenta un indice preciso della funzione renale, un incremento anche di lieve entità dei valori di creatinina può associarsi a danno d’organo renale e ad un incremento del rischio cardiovascolare. I valori di creatinina sierica possono essere utilizzati per il calcolo della creatinina clearance con la formula di Cockroft-Gault o del tasso di filtrazione glomerulare con la formula MDRD abbreviata51,52. Ciò consente di identificare quel gruppo di pazienti che presentano un filtrato ridotto e di conseguenza un aumento del rischio cardiovascolare con valori di creatininemia ancora nel range di normalità (vedi Sezione 3.6.3). Nei casi in cui 3.4 Esami di laboratorio (Box 6) La valutazione laboratoristica del paziente iperteso è finalizzata ad accertare la presenza di fattori di rischio aggiuntivi e alla ricerca di elementi suggestivi di ipertensione secondaria nonché alla presenza o assenza di danno d’organo. L’identificazione degli esami che devono essere inclusi in una valutazione laboratoristica minima è ancora oggetto di un certo dibattito, anche se esiste un accordo generale che le indagini dovrebbero procedere dalla più semplici alle più complesse. Quanto più il paziente è giovane, i suoi livelli pressori sono elevati e lo sviluppo di ipertensione è rapido, tanto più approfondita deve essere la valutazione diagnostica. 403 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 3.5 Analisi genetica Spesso i pazienti ipertesi presentano una storia familiare positiva per ipertensione arteriosa. Ciò suggerisce che fattori ereditari possono contribuire alla patogenesi della malattia. L’ipertensione arteriosa essenziale ha un carattere fortemente eterogeneo che indirizza verso l’eziologia multifattoriale e la presenza di anomalie poligeniche174,175. Le varianti in alcuni geni possono rendere un individuo più o meno sensibile ad un determinato fattore ambientale. Anche se è stata identificata nella razza umana una serie di mutazioni dei geni che codificano per i principali sistemi che controllano la pressione arteriosa, il loro significato fisiopatologico non è ancora chiaro. La predisposizione genetica dei pazienti potrebbe influenzare il metabolismo di alcuni farmaci antipertensivi, alterandone l’efficacia e favorendo la comparsa di effetti collaterali, come dimostrato da numerosi studi di farmacocinetica e farmacodinamica176. Inoltre, in più rare forme monogeniche di ipertensione ereditaria, quali l’iperaldosteronismo glucocorticoide sopprimibile, la sindrome di Liddle, o altre varianti, l’analisi genetica può essere utile per confermare o escludere diagnosi specifiche177. Box 6 Esami di laboratorio Test di routine • Glicemia a digiuno • Colesterolemia totale • Colesterolo LDL • Colesterolo HDL • Trigliceridemia a digiuno • Potassiemia • Uricemia • Creatininemia plasmatica • Creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault ) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) • Emoglobina ed ematocrito • Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un’analisi del sedimento urinario) • Elettrocardiogramma Test raccomandati • Ecocardiogramma • Valutazione ultrasonografica carotidea • Misurazione quantitativa dell’albuminuria in presenza di stick positivo • Indice pressorio arti inferiori/arti superiori • Esame del fundus oculi • Curva da carico di glucosio [se la glicemia a digiuno è >5.6 mmol/l (102 mg/dl)] • Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 h • Misurazione della velocità dell’onda di polso (se disponibile) 3.6 Valutazione del danno d’organo (Box 7) Poiché il danno d’organo subclinico ha rilevanza fisiopatologica nello sviluppo di eventi e nella determinazione del rischio cardiovascolare, in clinica è necessario effettuarne un’accurata ricerca. Le Linee Guida 2003 hanno sottolineato il ruolo cruciale della determinazione del danno d’organo per la stratificazione del rischio cardiovascolare nei soggetti con e senza incremento dei valori pressori. 1. La microalbuminuria è associata ad un aumento della mortalità da cause cardiovascolari non solo nei soggetti diabetici ma anche in quelli non diabetici178-184. Anche la presenza di proteinuria in quantità inferiore rispetto alla microalbuminuria si associa ad un incremento del rischio181,182,185,186. 2. Numerosi studi hanno confermato il ruolo prognostico negativo dell’ipertrofia ventricolare sinistra187-189 e dell’ispessimento miointimale carotideo190-193. Essi hanno anche evidenziato una maggior prevalenza di queste due complicanze nei soggetti ipertesi rispetto agli individui normotesi194. Studi recenti hanno dimostrato che in assenza di una valutazione ultrasonografica cardiovascolare finalizzata ad identificare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra e di ispessimento della parete vascolare o di placche aterosclerotiche circa il 50% della popolazione ipertesa potrebbe essere classificata come a rischio basso o moderato. La presenza di un danno d’organo cardiaco o vascolare collocherebbe tali pazienti in una fascia di rischio più elevata194. 3. Analisi post-hoc di studi prospettici57-61,195 hanno dimostrato che il trattamento farmacologico antipertensivo induce una regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra e della proteinuria con una ri- Valutazioni più approfondite (compito dello specialista) • In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare • Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie; arteriografia; ecografia renale e surrenalica, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica cerebrale i livelli di glicemia a digiuno risultino superiori ai 5.6 mmol/l (100 mg/dl) si dovrebbe valutare il valore della glicemia post-prandiale ed eseguire una curva da carico di glucosio168. Un livello di glicemia a digiuno pari a 7 mmol/l (126 mg/dl) o un livello di glicemia pari a 11 mmol/l (198 mg/dl) 2 h dopo il pasto deve essere considerato come il valore soglia per porre diagnosi di diabete mellito168. Anche se si dispone di evidenze che suggeriscono che la proteina C-reattiva è in grado di predire gli eventi cardiovascolari169, rimane incerto il suo contributo specifico nella determinazione del rischio cardiovascolare globale170, eccetto che nei pazienti ipertesi con sindrome metabolica171,172. Il ruolo di altri marker infiammatori (fibrinogeno, citochine, omocisteina, peptide natriuretico atriale, ecc.)173 finalizzati alla stratificazione del rischio cardiovascolare è oggetto di vivace discussione, anche se a tutt’oggi non vi è indicazione per la loro determinazione nella routine laboratoristica. 404 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa duzione del rischio di eventi cardiovascolari. Tali studi hanno suggerito l’importanza della valutazione del danno d’organo nell’inquadramento clinico iniziale e anche durante il follow-up per valutare l’efficacia del trattamento. Per queste ragioni, le Linee Guida 2007, come quelle del 20033, dedicano una Sezione specifica alla discussione del rischio correlato alla presenza di danno d’organo e ai metodi diagnostici per identificare queste alterazioni. In linea generale, tra gli esami di routine, è raccomandata la determinazione della microalbuminuria in tutti i pazienti ipertesi così come nei soggetti affetti da sindrome metabolica con valori pressori “normali-alti”. È raccomandata la valutazione ecocardiografica e ultrasonografica vascolare, specie nei pazienti in cui la presenza di danno d’organo non è stata accertata dalla valutazione di routine basata sull’elettrocardiogramma e negli individui anziani nei quali è frequente il riscontro di ipertrofia cardiaca e vasculopatia. Ulteriori informazioni sul danno vascolare possono essere ottenute mediante lo studio della distensibilità arteriosa mediante la tecnica basata sulla quantificazione della velocità dell’onda di polso. Tale tecnica è ancora poco diffusa e di difficile esecuzione. Nei paragrafi successivi verrà presa in esame la diagnostica del danno d’organo. Box 7 Enunciato: Valutazione del danno d’organo subclinico Poiché il danno d’organo precede, nel continuum cardiovascolare, lo sviluppo di eventi è importante valutarne la presenza in diversi organi: 1. Cuore – L’esame elettrocardiografico dovrebbe far parte della valutazione di routine dei soggetti ipertesi per identificare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, di segni di sovraccarico ventricolare sinistro, di ischemia e di aritmie. La valutazione ecocardiografica dovrebbe essere raccomandata per identificare, in modo più sensibile, l’ipertrofia cardiaca. La metodica consente di definire i diversi modelli geometrici di ipertrofia. L’ipertrofia concentrica si associa più direttamente ad un incremento del rischio. La disfunzione diastolica può essere valutata mediante tecnica Doppler del flusso transmitralico. 2. Vasi arteriosi – La valutazione ultrasonografica delle arterie carotidi extracraniche è raccomandata per identificare la presenza di ipertrofia vascolare o di aterosclerosi asintomatica. La distensibilità arteriosa (la cui alterazione è presente nell’ipertensione arteriosa sistolica isolata nell’anziano) può essere valutata mediante la misurazione della velocità dell’onda di polso. Tuttavia questa metodica non è al momento di vasto impiego. La presenza di un indice pressorio arti inferiori/arti superiori ridotto suggerisce la presenza di vasculopatia periferica avanzata. 3. Rene – La diagnosi del danno renale legato allo stato ipertensivo si basa sul riscontro di una ridotta funzione renale o di albuminuria. Una stima dei valori di creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault che prende in esame l’età, il sesso, la razza e i livelli di creatinina sierica) o del filtrato glomerulare (formula MDRD che tiene conto dell’età, del sesso, della razza e dei livelli di creatinina sierica) dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti ipertesi. Lo stick urinario permette di identificare la presenza di proteinuria. Se lo stick risulta negativo, si può determinare la microalbuminuria su un campione estemporaneo di urine mediante il calcolo della concentrazione urinaria di albumina urinaria e di creatinina. 4. Esame del fundus oculi – L’esame del fundus è raccomandato solo negli stati ipertensivi di grado severo. Le alterazioni retiniche di grado 1 e 2 non sono specifiche della patologia ipertensiva, anche se il loro riscontro nei pazienti più giovani richiede ulteriori approfondimenti. Emorragie, essudati, edema papillare sono di frequente riscontro negli stadi ipertensivi più gravi e correlano con un aumento del rischio cardiovascolare. 5. Encefalo – Il riscontro di infarti cerebrali silenti, infarti lacunari, microemorragie e lesioni della sostanza bianca è frequente nei pazienti ipertesi. Tutte queste alterazioni possono essere visualizzate mediante risonanza magnetica o tomografia computerizzata cerebrale. Tuttavia, la disponibilità limitata e i costi di queste metodiche ne sconsigliano l’impiego in assenza di sintomi. Nei pazienti ipertesi anziani possono essere utili test di valutazione cognitiva per identificare la presenza di un iniziale deterioramento cerebrale. 3.6.1 Cuore L’esame elettrocardiografico dovrebbe essere parte integrante della valutazione di routine dei pazienti ipertesi. Pur essendo ridotta la sensibilità della metodica nell’identificare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, la positività dell’indice di Sokolow-Lyons (SV1+RV5-6 >38 mm) o dell’indice di Cornell modificato (>2440 mm*ms) è in grado di predire futuri eventi cardiovascolari187. Tale approccio può essere utilizzato come marker di danno cardiaco o della sua regressione durante trattamento almeno nei pazienti di età >55 anni195,196. L’esame elettrocardiografico può essere impiegato anche per identificare i pattern di sovraccarico ventricolare (indicativi di un livello di rischio cardiovascolare più severo)187, la presenza di difetti di conduzione e di aritmie, inclusa la fibrillazione atriale di non raro riscontro nei pazienti ipertesi anziani. La registrazione elettrocardiografia dinamica secondo Holter trova la sua indicazione nel sospetto diagnostico di aritmie o di episodi ischemici silenti. Essa inoltre può risultare utile per valutare la variabilità della frequenza cardiaca, spesso ridotta nei soggetti ipertesi72, anche se il suo significato prognostico, ampiamente dimostrato nello scompenso cardiaco e nel post-infarto, non è ancora stato confermato nell’ipertensione197-199. La valutazione ecocardiografica, anche se non esente da alcuni limiti importanti (variabilità osservatoredipendente, scarsa qualità delle immagini nei soggetti obesi o malattie croniche polmonari, ecc.), è sicuramente più sensibile rispetto a quella elettrocardiografica nell’identificazione della presenza di ipertrofia ven- Nella Tabella 4 sono riassunte le caratteristiche (fattibilità, valore prognostico e impatto economico) delle principali procedure impiegate per valutare la presenza di danno d’organo subclinico. 405 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 tricolare sinistra200 e nel predire il rischio cardiovascolare188. Essa pertanto risulta utile nella stratificazione del rischio cardiovascolare e nel guidare l’intervento terapeutico194. La valutazione ecocardiografica dovrebbe includere una misura del setto interventricolare, dello spessore della parete posteriore e del diametro telediastolico ventricolare sinistro, mentre il valore della massa ventricolare sinistra può essere calcolato mediante le formule in uso201. Anche se la relazione tra massa ventricolare sinistra e rischio cardiovascolare è di tipo continuo, esistono valori soglia di 125 g/m2 per i maschi e di 110 g/m2 per le femmine che sono largamente impiegati come stima conservativa di ipertrofia ventricolare sinistra. La classificazione dell’ipertrofia in concentrica, definita dal rapporto tra spessore della parete e raggio della cavità ≥0.42 con valori di massa ventricolare aumentati202, eccentrica e il riscontro di rimodellamento concentrico (rapporto spessore parete e raggio della cavità ≥0.42 con valori di massa ventricolare sinistra nella norma) si sono rivelati predittivi di un aumentato rischio cardiovascolare. Tra tutte queste forme, l’ipertrofia concentrica si associa più direttamente ad un incremento del rischio203,204. L’esame ecocardiografico è inoltre utile per valutare la funzione sistolica del ventricolo sinistro, la frazione di eiezione e la frazione di accorciamento centro-parietale, che è stata proposta come fattore predittivo dell’incidenza di eventi cardiovascolari205,206. Inoltre, lo stesso approccio permette una stima della distensibilità diastolica del ventricolo sinistro (la cosiddetta “funzione diastolica”) che può essere valutata mediante tecnica Doppler dal rapporto tra le onde E ed A del flusso transmitralico e più precisamente mediante la misurazione del tempo di rilasciamento diastolico precoce, valutando il pattern di efflusso dalle vene polmonari all’atrio sinistro207. Informazioni complementari possono essere fornite anche dalla flussimetria Doppler a livello dell’anulus mitralico laterale208. Notevole interesse ha suscitato la possibilità che aspetti ecocardiografici riconducibili alla “disfunzione diastolica” possano risultare predittivi della comparsa di scompenso cardiaco in assenza di segni di disfunzione sistolica, il cosiddetto “scompenso cardiaco diastolico”209. Alterazioni della funzione diastolica sono di frequente riscontro nei pazienti ipertesi. Si stima che circa un quarto dei pazienti ipertesi anziani presentino tale alterazione210, che può manifestarsi in assenza di modificazioni della funzione sistolica e persino in assenza di ipertrofia ventricolare sinistra. Alcuni studi hanno suggerito che la disfunzione diastolica si associa ad un aumentato rischio di fibrillazione atriale211. Inoltre, due studi hanno riportato che la disfunzione diastolica predice lo sviluppo di scompenso cardiaco206 e si associa ad un aumentato rischio di eventi mortali da tutte le cause212. Questo dato non è stato confermato da altri studi213. L’ecocardiografia può fornire inoltre informazioni sulle dimensioni dell’atrio sinistro, correlate con il rischio di comparsa di fibrillazione atriale e di eventi cardiovascolari morbosi e mortali214-216. Inoltre l’ecocardiografia può rilevare la presenza di ipocinesie ventricolari secondarie ad ischemia, o a pregresso infarto del miocardio. Altre procedure diagnostiche, quali la risonanza magnetica nucleare, la scintigrafia miocardica, il test da sforzo e l’angiografia coronarica dovrebbero essere riservate a condizioni cliniche specifiche. Una radiografia standard del torace potrebbe rappresentare una procedura diagnostica complementare nei casi in cui esista la necessità di esplorare l’aorta intratoracica o il circolo polmonare, ma ad oggi rimane una procedura obsoleta per la diagnostica del danno d’organo associato allo stato ipertensivo. Nel corso degli ultimi anni grande interesse ha suscitato la possibilità di valutare la fibrosi cardiaca, nel tentativo di potenziare così il valore predittivo della massa ventricolare sinistra. Sono state descritte metodiche ultrasonografiche per la valutazione della componente fibrotica che si associa all’ipertrofia cardiaca, quali quella dell’ecoriflettività217,218 e quella del “backscattering”. Le variazioni cicliche del backscattering possono riflettere le proprietà contrattili del miocardio più che il reale contenuto in collagene. Al contrario l’ecoriflettività correla direttamente con la fibrosi miocardica quantificata con tecniche istologiche. L’ecoriflettività ha dimostrato che la componente tessutale dell’ipertrofia ventricolare sinistra può modificarsi e che alcuni farmaci favoriscono la regressione della fibrosi219. La risonanza magnetica nucleare mostra, con maggior precisione, le diverse componenti del tessuto cardiaco. L’impatto economico di questa procedura, tuttavia, ne limita l’impiego su larga scala nell’ipertensione arteriosa. Sono oggetto di valutazione anche una serie di marker umorali di fibrosi miocardica. Solo alcuni di questi, tuttavia, sono di specifica sintesi miocardica219. 3.6.2 Vasi arteriosi Sono disponibili numerosi approcci non invasivi per identificare le alterazioni della struttura e della funzione delle grandi arterie nell’ipertensione arteriosa. La valutazione ultrasonografica delle arterie carotidi integrata dalla misurazione dello spessore del complesso intima-media e dalla ricerca di placche ateromasiche si è rivelata in grado di predire l’incidenza di ictus e infarto miocardico190-193. Sebbene la relazione tra spessore intima-media carotidea e rischio cardiovascolare sia continua, esiste un valore soglia pari a 0.9 mm che definisce la valutazione patologica. La valutazione ultrasonografica non dovrebbe essere limitata alle arterie carotidi comuni (sede infrequente di aterosclerosi) perché, seppur utile per valutare l’ipertrofia vascolare, la tecnica non permette di escludere la presenza di placche ateromasiche più frequentemente localizzate a livello della biforcazione carotidea e/o a livello delle carotidi interne220-222. La presenza di placche ateromasiche può essere diagnosticata dal riscontro di uno spessore medio-intimale >1.3 o 1.5 mm o di un ispessimento focale dello spessore di 0.5 mm o pari al 50% dello 406 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa e il costo elevato della metodica ne limitano l’impiego. Anche la disfunzione endoteliale sembra svolgere un ruolo predittivo per le malattie cardiovascolari237,238. Le evidenze disponibili a questo proposito nello stato ipertensivo sono ancora piuttosto limitate239. Inoltre, le metodiche impiegate per valutare la risposta endoteliale a stimoli di diversa natura hanno carattere invasivo o troppo complesso e richiedono un impegno troppo gravoso per essere proposte nella valutazione clinica routinaria del paziente iperteso. Inoltre non è ancora stato chiarito se la valutazione della funzione endoteliale in un solo distretto vascolare possa essere rappresentativa di altri distretti. I risultati di alcuni studi in corso di esecuzione, finalizzati a identificare marker plasmatici della funzione endoteliale o progenitori delle cellule endoteliali, potrebbero in un prossimo futuro permettere la valutazione della funzione endoteliale in modo più semplice anche in ambito clinico240. spessore delle pareti contigue220-222. Queste alterazioni sono di frequente riscontro nei pazienti ipertesi non trattati e senza evidenza di danno d’organo. L’esame ultrasonografico delle grandi arterie permette pertanto l’identificazione del danno d’organo vascolare e una stima più precisa del profilo di rischio globale194. Anche l’indice pressorio arti inferiori/arti superiori, quando <0.9, può essere considerato un marker di danno vascolare, valutato mediante la velocità dell’onda di polso e mediante rilevazione sfigmomanometrica. Un ridotto rapporto pressorio arti inferiori/arti superiori indica la presenza di malattia vascolare periferica e di un processo aterogeno avanzato56. La valutazione dello spessore medio-intimale può favorire la diagnosi di alterazioni vascolari più precoci220. Un ridotto rapporto pressorio arti inferiori/arti superiori correla con lo sviluppo di angina, infarto miocardico, ictus, vasculopatia carotidea e periferica15,223-226. Nei pazienti con malattia coronarica diffusa può conferire un rischio cardiovascolare aggiuntivo227. Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati pubblicati diversi studi finalizzati a valutare la distensibilità arteriosa e il fenomeno dell’onda riflessa, considerati come i principali determinanti fisiopatologici dell’ipertensione sistolica isolata e dell’incremento della pressione centrale228. La misurazione della distensibilità delle grandi arterie è complessa e non facilmente trasferibile alla clinica. D’altro canto, la misurazione dell’onda di polso carotidea-femorale è un approccio non invasivo che permette una valutazione della distensibilità arteriosa in modo semplice e accurato54. Questo parametro è risultato predittivo di eventi cardiovascolari morbosi e mortali, di eventi coronarici e di ictus nei pazienti con ipertensione arteriosa non complicata54,55,229,230. Anche se la relazione tra distensibilità arteriosa ed eventi cardiovascolari è di tipo continuo, esiste un valore soglia superiore ai 12 m/s che può essere impiegato, negli ipertesi di mezza età, come stima conservativa della presenza di un’alterazione significativa della funzione aortica. Nonostante la rilevanza clinica dell’onda di polso e del cosiddetto “augmentation index” entrambe queste valutazioni sono di prevalente impiego in ambito di ricerca. Altre metodiche disponibili per la determinazione del danno d’organo vascolare (Tabella 4) non sono per ora indicate in clinica per diverse ragioni. Un incremento del rapporto media-lume nelle arterie di piccolo calibro può essere valutato mediante prelievo bioptico del tessuto sottocutaneo. Nei pazienti diabetici e negli ipertesi sono state evidenziate alterazioni precoci a carico del microcircolo231-234 che si sono dimostrate predittive della morbilità e mortalità cardiovascolare235. La complessità e l’invasività della metodica ne limita l’impiego, rendendola poco utilizzabile in clinica. Un aumento del contenuto di calcio a livello cardiaco, quantificato tramite tomografia computerizzata ad alta risoluzione, è stato proposto come indice predittivo di malattie cardiovascolari236, anche se la scarsa disponibilità 3.6.3 Rene La diagnosi del danno renale legato ad uno stato ipertensivo si basa sul riscontro di elevati livelli di creatinina sierica, di una riduzione della clearance della creatinina o di un’elevata escrezione urinaria di albumina241. La classificazione dell’insufficienza renale si fonda sul calcolo del tasso di filtrazione glomerulare mediante la formula abbreviata MDRD che tiene conto dell’età, del sesso e dei livelli di creatinina sierica52. La presenza di insufficienza renale allo stadio 3 è stata definita come quella condizione caratterizzata da valori di filtrato glomerulare <60 ml/min/1.73 m2, mentre gli stadi 4 e 5 sono definiti da valori inferiori rispettivamente a 30 e 15 ml/min/1.73 m2. Un’altra stima dei valori della creatinina clearance si basa sulla formula di Cockroft-Gault che tiene conto dell’età, del sesso, del peso corporeo e dei livelli di creatinina sierica. Questa formula è valida per valori >60 ml/min, ma sovrastima i valori di creatina clearance in presenza di una malattia renale in fase avanzata (stadi 3-5)51. Entrambe le formule permettono di diagnosticare un’insufficienza renale di grado lieve, caratterizzata da livelli di creatinina sierica ancora nella norma242. La riduzione del filtrato glomerulare e l’incremento del rischio cardiovascolare possono favorire un aumento dei livelli sierici di cistatina C243. Talvolta è possibile riscontrare un lieve incremento della creatinina sierica (fino al 20%) quando si instaura o si potenzia la terapia antipertensiva. Questo reperto non deve essere considerato come indice di un progressivo deterioramento renale. La presenza di iperuricemia viene frequentemente osservata nella popolazione ipertesa non trattata (particolarmente in caso di preeclampsia) e risulta correlata alla presenza di un ridotto flusso renale e di nefrosclerosi244. Mentre un aumento della creatininemia indirizza verso una riduzione della filtrazione glomerulare (o della clearance della creatinina), un incremento dell’escrezione urinaria di albumina o di proteine suggerisce un’alterazione della membrana deputata alla filtrazione 407 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 glomerulare. La microalbuminuria (Tabella 2) si è dimostrata in grado di predire lo sviluppo di nefropatia diabetica conclamata sia nei diabetici di tipo 1 che di tipo 2245, mentre la presenza di proteinuria indica generalmente la presenza di un danno renale parenchimale conclamato246. Sia nei pazienti ipertesi non diabetici che diabetici la presenza di microalbuminuria, anche quando inferiore ai valori soglia di riferimento247, si è dimostrata in grado di predire gli eventi cardiovascolari178-186,248. È stata recentemente descritta nella popolazione generale una relazione continua tra escrezione urinaria di albumina (≥3.9 mg/g nei maschi e ≥7.5 mg/g nelle femmine) e mortalità cardiovascolare e non cardiovascolare185,186. Il termine microalbuminuria è quindi equivoco (perché implica erroneamente un danno renale lieve) e in teoria dovrebbe essere sostituito con quello di “albuminuria di grado lieve”248. La microalbuminuria può essere determinata su un campione estemporaneo di urine (la raccolta delle urine nelle 24 h o solo del periodo notturno è sconsigliata perché spesso non accurata) dal calcolo della concentrazione urinaria di albumina e della creatinina242. I classici stick urinari consentono di rilevare la presenza di albuminuria sopra una soglia di creatinina di 300 mg/g e “microalbuminuria” per valori >30 mg/g. Sono in fase di sperimentazione stick urinari più sensibili. Il riscontro di una compromissione della funzione renale in un paziente iperteso, documentata da un’alterazione dei marker sopra ricordati, è frequente e rappresenta un elemento in grado di predire in modo accurato la morbilità e mortalità cardiovascolare179,249-253. Nel paziente iperteso è pertanto raccomandabile una stima del filtrato glomerulare e dell’escrezione urinaria di proteine (mediante stick). Se il test mediante stick è negativo, si dovrebbe ricercare la microalbuminuria in campioni estemporanei, ripetendo almeno 2 volte la procedura. Il dosaggio dell’albuminuria deve comunque essere sempre rapportato ai valori di creatinina (rapporto albumina/creatinina). menti diagnostici. Al contrario le alterazioni retiniche di grado 3 e 4 si associano ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari258,259. Sono attualmente in corso di elaborazione metodiche che consentono una valutazione più precisa del danno oculare nell’ipertensione260. Ad esempio immagini digitali della retina possono essere analizzate mediante un programma semiautomatico che quantifica le caratteristiche geometriche e topografiche dei vasi arteriosi e venosi. Questo metodo ha permesso di evidenziare alterazioni topografiche dei vasi retinici ipertensione-correlati261 e ha mostrato come restringimenti arteriosi e venosi possono precedere lo sviluppo di ipertensione262,263. Il loro impiego, tuttavia, è limitato all’ambito della ricerca. 3.6.5 Encefalo Nei pazienti con storia di pregresso ictus cerebrale le tecniche di immagine disponibili permettono di perfezionare l’approccio diagnostico, consentendo di precisare la natura e la sede del processo264,265. La tomografia computerizzata del cranio è la procedura standard per la diagnosi di ictus ma, eccetto che per la diagnosi immediata di emorragia intracranica, la metodica è stata progressivamente rimpiazzata dalla risonanza magnetica nucleare. La risonanza magnetica nucleare a diffusione bilanciata può identificare un danno ischemico entro un intervallo di minuti dall’occlusione arteriosa. Questa tecnica, inoltre, specie nelle sequenze di recupero inverso a flusso attenuato, risulta largamente superiore alla tomografia computerizzata nell’identificazione di infarti cerebrali silenti, la maggior parte dei quali è di piccola dimensione e localizzata in profondità nel tessuto cerebrale (i cosiddetti infarti lacunari). Numerosi studi266,267 hanno mostrato che nella popolazione generale il riscontro di infarti cerebrali silenti, identificati dalla risonanza magnetica, è frequente, soprattutto nei pazienti ipertesi anziani, associandosi ad un aumentato rischio di ictus, deterioramento cognitivo o demenza267-269. Nonostante la rilevanza clinica di queste osservazioni, la ridotta disponibilità e gli elevati costi della metodica non ne permettono un impiego diffuso per la valutazione diagnostica degli ipertesi anziani. La metodica è raccomandata in tutti gli ipertesi che presentano disturbi neurologici e in particolare perdita di memoria. Infine, poiché i disturbi cognitivi dell’anziano sono, almeno in parte, correlati all’ipertensione270-272, il ricorso a test di valutazione cognitiva dovrebbe avvenire più spesso nella valutazione clinica del paziente iperteso anziano. 3.6.4 Fundus oculi A differenza di quanto accadeva nel 1930, quando fu proposta da Keith, Wagener e Barker la classificazione delle alterazioni oculari del paziente iperteso in quattro gradi254, oggi molti pazienti vengono diagnosticati come ipertesi più precocemente e di conseguenza le emorragie, gli essudati (grado 3) e il papilledema (grado 4) sono di raro riscontro in clinica. Alterazioni arteriose di grado 1 (restringimenti arteriolari focali o diffusi) e di grado 2 (incroci artero-venosi) sono di frequente riscontro rispetto ad altri marker di danno d’organo (ipertrofia ventricolare sinistra, placche aterogene e microalbuminuria)255. Non esiste tuttavia un’evidenza univoca sul fatto che tali alterazioni possano rivestire un significato prognostico255-257. Le alterazioni retiniche di grado 1 e 2 non sono specifiche della patologia ipertensiva, anche se un loro riscontro nei pazienti più giovani richiede l’esecuzione di ulteriori approfondi- 4. Benefici del trattamento: le evidenze scientifiche 4.1 Introduzione Prima di esaminare le raccomandazioni terapeutiche è opportuno fare un’analisi delle evidenze disponibili sui benefici assoluti della terapia antipertensiva, nonché 408 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa una valutazione comparativa delle diverse classi di farmaci. Le evidenze fornite dai trial clinici di intervento terapeutico, basati sulla valutazione degli eventi fatali e non fatali, costituiscono a tutt’oggi i dati più solidi che abbiamo a disposizione. Non sono da sottovalutare tuttavia i limiti dell’approccio3,273,274. I limiti includono il frequente reclutamento di pazienti anziani o comunque ad alto rischio, caratteristica quest’ultima che se da un lato consente di aumentare la potenza statistica dei trial dall’altro non permette di valutare gli effetti del trattamento nella popolazione di ipertesi a rischio cardiovascolare più basso o più giovani, che rappresentano la maggioranza dei pazienti. Inoltre spesso l’approccio terapeutico adottato in un trial può essere assai diverso rispetto alla pratica clinica quotidiana. Spesso il trattamento terapeutico impostato all’inizio di un trial viene proseguito anche quando non si ottiene un’efficace riduzione pressoria. Al contrario, nella pratica clinica, di solito si modifica la terapia, se inefficace. Questo ha come conseguenza il fatto che nei trial, ma non nella pratica clinica, i benefici che si riscontrano nei responders al trattamento sono controbilanciati dall’assenza di benefici nei soggetti non responders. Il limite più importante dei trial clinici è tuttavia rappresentato dalla loro breve durata temporale (nella maggioranza dei casi 4-5 anni), mentre le aspettative di vita, e quindi le aspettative di durata del trattamento, sono nel caso dei pazienti di mezza età pari a 20-30 anni. Di recente questo limite è stato almeno in parte superato prolungando l’osservazione dei pazienti reclutati in un trial oltre il suo termine275,276. Tale approccio non è tuttavia controllato e ciò ne limita la rilevanza scientifica. Un ulteriore metodo per valutare i benefici del trattamento antipertensivo si basa sull’impiego dei cosiddetti “endpoint intermedi” quali i marker di danno d’organo subclinico. Tuttavia questo approccio non consente di fornire evidenze di “solidità” scientifica e clinica analoghe a quelle ottenibili dall’analisi degli “hard endpoint” (infarto del miocardio, ictus cerebrale fatale e non fatale, mortalità cardiovascolare o da tutte le cause). Numerose evidenze hanno dimostrato che la regressione o la rallentata progressione del danno d’organo (microalbuminuria, ipertrofia ventricolare sinistra) indotta dal trattamento si associa ad una riduzione di eventi cardiovascolari fatali e non fatali e può essere un marker predittivo degli effetti della terapia sugli eventi “hard” (Sezioni 3.6 e 4.5). Queste considerazioni, oltre al fatto che gli eventi cardiovascolari non si verificano in un sistema cardiovascolare “integro”, ma in genere sono preceduti da alterazioni strutturali o funzionali, rendono questo approccio prezioso e utile sul piano clinico. Un ulteriore approccio può essere quello di utilizzare come endpoint lo sviluppo o la progressione di malattie ad impatto prognostico negativo, quali il diabete, i disordini metabolici e l’insufficienza renale terminale. Come è noto, la nefropatia si associa ad un au- mentato rischio cardiovascolare186,277 e pertanto è spesso utilizzata in numerosi trial nella valutazione degli endpoint intermedi. Anche lo sviluppo di nuovo diabete rientra tra gli endpoint intermedi e il suo valore predittivo verrà specificatamente discusso nella Sezione 4.5.5. Infine, possono essere di una certa utilità le informazioni derivate dagli studi di metanalisi che, anche se non dovrebbero essere considerate come le migliori evidenze disponibili, presentano tuttavia una maggior solidità rispetto ai singoli studi. Le metanalisi possono fornire utili informazioni sugli effetti del trattamento, pur presentando alcuni importanti limiti. Esse infatti, per definizione, si basano su un’analisi a posteriori, spesso includono in modo arbitrario e non omogeneo solo alcuni dei trial pubblicati, con differenze anche rilevanti sul piano statistico. Da ultimo, i risultati delle metanalisi (come peraltro tutte le evidenze scientifiche) devono essere interpretati in modo critico. 4.2 Trial finalizzati a paragonare gli effetti del trattamento farmacologico attivo versus placebo sugli eventi I trial randomizzati basati sul confronto degli effetti del trattamento farmacologico attivo versus placebo sono stati numerosi e hanno fornito risultati inequivocabili278-291. Nella maggior parte dei casi questi trial clinici di intervento sono stati oggetto di meta-analisi, nel tentativo di ottenere risultati più solidi e applicabili alla stragrande maggioranza dei pazienti10,292-299. I risultati di questi studi possono essere così riassunti: 1) il trattamento antipertensivo induce una significativa riduzione della morbilità e della mortalità cardiovascolare e in parte della mortalità globale; 2) i benefici del trattamento sono evidenti anche nei pazienti anziani, inclusi i soggetti con ipertensione sistolica isolata; 3) la riduzione del rischio cardiovascolare è simile nei due sessi e nei diversi gruppi etnici (razza caucasica, asiatica e nera) e 4) il trattamento antipertensivo si associa ad una maggiore riduzione del rischio di eventi cerebrovascolari fatali e non fatali (circa 30-40%) rispetto a quelli coronarici (circa 20%). Infine esso rallenta lo sviluppo di scompenso cardiaco. Le metanalisi di studi clinici con controllo placebo hanno consentito di aggiungere informazioni sugli effetti specifici delle diverse classi di farmaci, anche se spesso il confronto è risultato tecnicamente difficile per le differenze pressorie tra gruppi. Complessivamente i risultati di questi studi hanno mostrato i benefici della terapia con diuretici tiazidici o betabloccanti sulla morbilità e sulla mortalità cardiovascolare, così come sui singoli eventi. Risultati simili sono stati ottenuti anche con l’impiego di calcioantagonisti o ACE-inibitori292-298. La dimostrazione degli effetti favorevoli del trattamento antipertensivo ha posto problemi di ordine etico relativi all’impiego del placebo. Negli studi più recenti il problema è stato superato trattando con placebo un gruppo di pazienti che in realtà continuavano la terapia 409 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 antipertensiva in atto prima dell’arruolamento. In questo modo si è potuto dimostrare come i benefici del trattamento siano evidenti anche quando l’entità della riduzione pressoria è modesta o quando i valori pressori pre-trattamento sono inferiori al valore soglia di ipertensione. Nello studio HOPE300, che ha valutato pazienti ad elevato rischio cardiovascolare (molti dei quali con storia di infarto del miocardio) trattati con diversi farmaci, si è osservata, per una modesta riduzione pressoria (circa 3 mmHg di sistolica) indotta dal trattamento (ramipril), una spiccata riduzione di eventi cardiovascolari (-22%) rispetto al placebo. Lo studio FEVER301 ha confrontato l’effetto di un calcioantagonista, la felodipina, rispetto al placebo, in un gruppo di pazienti ipertesi a rischio cardiovascolare moderato, in cui la pressione arteriosa era stata ridotta a valori <160/90 mmHg dalla precedente terapia. Nel gruppo in trattamento con felodipina, che provocò una maggiore riduzione pressoria rispetto al placebo (-3.5/-1.5 mmHg), si è registrata una riduzione del 28% di tutti gli endpoint cardiovascolari. Nello studio EUROPA302, che ha valutato pazienti coronaropatici, la riduzione pressoria (-5/-2 mmHg) indotta da un ACE-inibitore (perindopril con l’aggiunta eventualmente di indapamide) si è associata ad effetti cardiovascolari favorevoli a prescindere dai valori pressori di partenza. Nello studio ACTION303,304, condotto in pazienti con angina pectoris, il gruppo trattato con nifedipina a lento rilascio in combinazione ad altri farmaci, ha mostrato una minor incidenza di eventi cardiovascolari rispetto al gruppo trattato con placebo. Tale differenza si è tuttavia evidenziata solo nel sottogruppo di pazienti ipertesi. Una riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari è stata osservata anche nello studio CAMELOT305, condotto in pazienti coronaropatici già trattati, nei quali l’aggiunta di amlodipina al trattamento in corso ha determinato una riduzione pressoria di lieve entità rispetto al placebo. Sorprendentemente, i risultati di un altro studio, condotto anch’esso in soggetti coronaropatici, non hanno consentito di evidenziare significative differenze di eventi tra il gruppo trattato con ACE-inibitore rispetto al gruppo placebo306. È da notare che in questo studio l’entità della riduzione pressoria era del tutto simile a quella osservata nel CAMELOT. La valutazione dell’efficacia terapeutica dei nuovi farmaci antipertensivi, quali i bloccanti recettoriali dell’angiotensina II, è stata effettuata utilizzando il confronto con placebo. Nello studio SCOPE307, condotto in soggetti ipertesi anziani (età >70 anni), si è osservata, nel gruppo trattato con candesartan, spesso somministrato in associazione ad altri farmaci antipertensivi, una riduzione dei valori pressori più significativa rispetto al gruppo trattato con placebo (3.2/1.6 mmHg). Tale effetto si è associato ad una minore incidenza di ictus non fatale. Gli studi RENAAL e IDNT hanno valutato gli effetti del losartan308 e dell’irbesartan309 in pazienti ipertesi nefropatici con diabete di tipo 2. Tutti e due gli studi hanno messo in luce l’efficacia del tratta- mento farmacologico in termini di nefroprotezione (l’obiettivo primario dello studio) senza tuttavia dimostrare differenze significative nei confronti degli obiettivi secondari, per la cui valutazione i trial non avevano adeguata potenza statistica. La metanalisi di questi studi ha tuttavia permesso di evidenziare una riduzione significativa nell’incidenza di eventi morbosi cardiovascolari310. Questi dati, nella loro globalità, dimostrano che i farmaci bloccanti i recettori dell’angiotensina II, riducendo i valori pressori, svolgono effetti di protezione cardiovascolare. 4.3 Trial finalizzati a paragonare endpoint pressori più o meno rigorosi La maggior parte delle informazioni disponibili proviene dal più ampio di questi trial, lo studio HOT311, e in parte da studi di più piccole dimensioni, condotti principalmente in pazienti diabetici. I risultati di 5 studi clinici eseguiti in oltre 22 000 pazienti sono stati inclusi nella metanalisi BPLTT (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’)292,296. I risultati di questa metanalisi dimostrano che una maggiore riduzione pressoria si traduce in maggiori benefici clinici, in termini di riduzione di ictus e di eventi cardiovascolari maggiori, soprattutto nella popolazione diabetica. Ulteriori informazioni possono essere desunte dall’analisi dei risultati di alcuni trial, in cui il gruppo in trattamento placebo riceveva in realtà una terapia antipertensiva meno efficace (vedi sopra). Da ultimo, ulteriori evidenze indirette possono essere ottenute da studi clinici, come l’HDFP312, che nel paragonare diversi schemi di trattamento attivo, hanno ottenuto riduzioni pressorie di entità diversa nei diversi gruppi. Anche con questo limite, questi studi hanno evidenziato che la riduzione pressoria si associa ad una minor incidenza di ictus (vedi Sezione 4.4). 4.4 Trial finalizzati a paragonare gli effetti di differenti schemi terapeutici Dopo la pubblicazione delle Linee Guida ESH/ESC 2003, il Collaborative Group BPLTT292 ha pubblicato una metanalisi dei risultati dei trial clinici finalizzati a valutare gli effetti di diversi farmaci attivi220,222,313-327. I risultati di questa metanalisi verranno presi come guida per questa Sezione. Verranno anche discussi i risultati di altri trial non inclusi nella metanalisi, nonché i problemi metodologici dei diversi trial328,329. I risultati di questi studi, pur di grande utilità clinica, rimangono di difficile interpretazione e non paragonabili tra loro in quanto l’entità delle riduzioni pressorie tra farmaci è diversa. Differenze pressorie anche minime possono infatti associarsi ad un diverso impatto sugli eventi273,274. La correzione dei dati non è in grado far fronte al mancato raggiungimento dell’obiettivo pressorio previsto dal protocollo. Le analisi di meta-regressione possono almeno in parte sopperire al problema. L’eterogeneità dei dati derivati da una meta-regressione risulta tuttavia maggiore rispetto a quanto accade 410 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa nalisi, che hanno analizzato separatamente i dati ottenuti nei pazienti diabetici e non diabetici296. Nessun trial di confronto tra ACE-inibitori e terapia convenzionale ha permesso di raggiungere conclusioni definitive su questo argomento. Nel secondo studio Australian327, nel gruppo di pazienti ipertesi randomizzati al trattamento con ACE-inibitore, si è osservata una riduzione del numero di eventi cardiovascolari rispetto al gruppo in trattamento con diuretico tiazidico. La differenza tuttavia risultò modesta, evidenziabile solo nei pazienti di sesso maschile e solo includendo nell’analisi anche le recidive. Al contrario i risultati dello studio ALLHAT322 hanno mostrato un’incidenza simile di eventi coronarici (endpoint primario) nei gruppi di pazienti randomizzati al trattamento con un diuretico, l’idroclorotiazide o con un ACE-inibitore, il lisinopril. L’incidenza di ictus e di scompenso cardiaco si è rivelata tuttavia significativamente inferiore nel gruppo di pazienti trattati con diuretico (in cui si verificò anche una maggior riduzione pressoria). nel caso delle metanalisi. È infine da ricordare che gli studi clinici di paragone tra farmaci attivi in realtà confrontano schemi terapeutici diversi tra loro solo nelle fasi iniziali dello studio. Nel caso dei trial, infatti, molto spesso si ricorre a una terapia di associazione che include anche i farmaci oggetto di valutazione. 4.4.1 Calcioantagonisti versus diuretici tiazidici e betabloccanti Una recente metanalisi, che ha incluso 9 trial di confronto tra terapia antipertensiva con calcioantagonisti e terapia convenzionale, ha permesso di valutare circa 68 000 pazienti292. A parità di riduzione pressoria non si sono osservate differenze significative tra i due regimi terapeutici. Il rischio relativo, che esprime il possibile beneficio dei calcioantagonisti rispetto alla terapia convenzionale, è risultato vicino all’unità e comunque non significativo per la mortalità cardiovascolare e globale, per gli eventi cardiovascolari e per l’infarto del miocardio. I calcioantagonisti si sono dimostrati di poco più efficaci, rispetto alla terapia convenzionale, nella prevenzione degli eventi cerebrovascolari, ma non dello scompenso cardiaco, la cui incidenza è risultata ridotta in maniera simile nei due gruppi. I risultati sono sovrapponibili nei pazienti diabetici e non diabetici296. Anche lo studio ASCOT330 ha aggiunto informazioni rilevanti sull’efficacia del trattamento antipertensivo con calcioantagonisti o con terapia convenzionale. I risultati dello studio INVEST331, non inclusi nella metanalisi, hanno evidenziato un’incidenza di eventi cardiovascolari simile nel gruppo di pazienti coronaropatici trattati con calcioantagonista (verapamil, spesso in associazione con un ACE-inibitore) o betabloccante (atenololo, spesso in aggiunta ad un diuretico). Nello studio ASCOT il trattamento con amlodipina ha consentito di ottenere una riduzione pressoria lievemente maggiore, associata ad una significativa riduzione di tutti gli endpoint cardiovascolari. È tuttavia da precisare che, come in molti altri trial, la maggioranza dei pazienti dello studio ASCOT ha richiesto una terapia antipertensiva di combinazione (calcioantagonista più ACE-inibitore versus betabloccante più diuretico). 4.4.3 ACE-inibitori versus calcioantagonisti Il confronto tra queste due classi di farmaci è stato effettuato nell’ambito della metanalisi BPLTT, analizzando circa 26 000 pazienti arruolati in 6 studi clinici292. Non sono emerse differenze significative tra le due classi di farmaci in termini di eventi cardiaci, mortalità cardiovascolare e globale o eventi coronarici. Si è peraltro notata una maggiore protezione cerebrovascolare nel gruppo trattato con calcioantagonisti e una maggior protezione nei confronti dello scompenso cardiaco da parte degli ACE-inibitori. 4.4.4 Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II versus altri farmaci Cinque studi clinici hanno paragonato i bloccanti recettoriali dell’angiotensina II ad altri farmaci antipertensivi. L’eterogeneità della terapia nei vari studi ha reso difficile includere i dati in una metanalisi. Nello studio LIFE332, condotto in 9000 pazienti ipertesi con segni elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra, la riduzione pressoria risultò simile nei gruppi trattati con losartan o atenolo. Durante i 5 anni di follow-up i pazienti trattati con losartan evidenziarono, a parità di riduzione di eventi coronarici, una diminuzione di eventi cardiovascolari maggiori (l’endpoint primario dello studio) e di eventi cerebrovascolari superiore a quanto riscontrato nel gruppo trattato con atenololo (rispettivamente 13% e 25%). Anche lo studio SCOPE307 ha riportato un significativo decremento di ictus non fatali (ma non dell’endpoint primario) nel gruppo trattato con candesartan, pur evidenziandosi una maggiore riduzione pressoria rispetto al gruppo trattato con placebo o in terapia convenzionale. Lo studio MOSES333, condotto in 1500 pazienti ipertesi con storia di un pregresso evento cerebrovascolare, ha paragonato l’eprosartan ad un calcioantagonista, la nitrendipina. Durante i 2.5 anni di follow-up, a parità di efficacia antipertensiva, si è 4.4.2 ACE-inibitori versus diuretici tiazidici e betabloccanti La metanalisi del Collaborative Group BPLTT ha incluso 6 trial clinici (per un totale di 47 000 pazienti) finalizzati a valutare gli effetti degli ACE-inibitori nei confronti dei diuretici e dei betabloccanti292. Il rischio relativo, e cioè il parametro finalizzato a riflettere il beneficio dell’ACE-inibitore rispetto alla terapia convenzionale, risultò vicino all’unità senza dimostrare differenze significative in termini di mortalità cardiovascolare e globale, di eventi cardiovascolari e coronarici con i diversi tipi di trattamento. Non si evidenziarono altresì differenze significative in termini di ictus e di scompenso cardiaco, pur notandosi un trend a sfavore degli ACE-inibitori. Simili sono stati i risultati di altre meta411 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 evidenziata una maggior riduzione di eventi cardiovascolari nel gruppo trattato con eprosartan, mentre la riduzione di eventi cerebrovascolari risultò significativa solo considerando le recidive ictali. Nel Jikei Heart trial334, condotto in 3000 giapponesi ipertesi trattati e ad elevato rischio cardiovascolare per la concomitante presenza di coronaropatia, scompenso cardiaco, diabete o di altri fattori di rischio, l’associazione di valsartan alla terapia in atto provocò una riduzione pressoria da 139/81 a 132/78 mmHg. Nell’arco dei 3 anni di followup ciò si tradusse in una marcata riduzione di eventi ictali (40%) rispetto al gruppo di controllo trattato con altri farmaci antipertensivi. Infine, nello studio VALUE335 oltre 15 000 ipertesi ad elevato rischio cardiovascolare sono stati randomizzati al trattamento con valsartan o amlodipina. Durante il follow-up di durata pari a 5 anni, pur verificandosi una riduzione pressoria lievemente superiore nel gruppo trattato con amlodipina, l’incidenza di eventi coronarici e di decessi (endpoint primario) risultò simile nei due gruppi. L’incidenza di infarto del miocardio, così come il trend di incidenza per ictus risultò maggiore nel caso dell’amlodipina. Il trattamento con valsartan provocò una minor incidenza di scompenso cardiaco. Nel caso dei pazienti diabetici, peraltro studiati in un limitato numero di trial, l’effetto protettivo dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina II nei confronti dello scompenso cardiaco è risultato particolarmente evidente296. È stato recentemente ipotizzato che i sartani potrebbero esercitare un minor effetto protettivo nei confronti dell’infarto del miocardio rispetto ad altre classi di farmaci antipertensivi336. Le metanalisi sinora eseguite non hanno confermato questo dato337,338. Tuttavia ad oggi non sono disponibili nell’ipertensione studi di confronto sartano-ACE-inibitore (cioè quelle classi di farmaci che antagonizzano gli effetti cardiovascolari del sistema renina-angiotensina). È auspicabile che questa informazione possa in futuro essere tratta dai risultati di un grande trial in corso di effettuazione, l’ONTARGET, che ha reclutato pazienti normotesi o ipertesi ad alto rischio cardiovascolare, randomizzati a ramipril o telmisartan339. I trial clinici randomizzati condotti nello scompenso cardiaco, nel post-infarto complicato da disfunzione ventricolare sinistra non hanno evidenziato differenze significative in termini di ictus, eventi coronarici e scompenso tra ACE-inibitori e bloccanti recettoriali340-342. L’analisi di meta-regressione del BPLTT dimostra che sartani e ACE-inibitori esercitano gli stessi effetti (pressione-dipendenti) di protezione coronarica. È possibile che gli ACE-inibitori abbiano effetti protettivi addizionali rispetto a quelli connessi al loro effetto antipertensivo329. spettivamente dimostrato la superiorità dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina II e dei calcioantagonisti nei confronti dei betabloccanti in termini di protezione cerebrale (LIFE) o di eventi cerebrovascolari e di mortalità globale (ASCOT). Questi trial hanno influenzato in maniera significativa i risultati di una recente metanalisi343, che ha evidenziato un minor effetto protettivo dei betabloccanti nei confronti della patologia cerebrovascolare acuta, senza peraltro differenze significative in termini di infarto del miocardio o della mortalità globale. Ciò ha indotto il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Regno Unito a posizionare i betabloccanti al quarto posto tra i farmaci antipertensivi344. Pur se interessanti, questi dati dovrebbero essere soggetti a revisione critica. Ciò perché il LIFE e l’ASCOT hanno impiegato già nelle prime fasi dello studio una terapia di associazione. Di conseguenza la maggior parte dei pazienti randomizzati al trattamento con betabloccante era in realtà in terapia di associazione betabloccante/diuretico tiazidico. Lo studio ALLHAT322 peraltro, pur utilizzando la stessa terapia di associazione non ha mostrato una sua inferiorità nei confronti dell’ictus. Allo stesso modo nello studio INVEST331 l’incidenza degli eventi cardiovascolari e non cardiovascolari risultò sovrapponibile nei pazienti trattati con diuretico/betabloccante rispetto a quelli trattati con verapamil/trandolapril. Infine, i risultati di una recente metanalisi hanno mostrato che, rispetto al placebo, il trattamento con betabloccanti riduce in modo significativo il rischio di ictus297. Questi dati suggeriscono che l’inferiorità della terapia di associazione betabloccante/diuretico descritta nello studio ASCOT potrebbe almeno in parte essere legata ad una minore riduzione della pressione arteriosa sistemica330 o centrale166. La terapia di associazione betabloccanti/diuretici tiazidici si associa inoltre inevitabilmente ad alterazioni del profilo metabolico e all’insorgenza di nuovi casi di diabete mellito (vedi Sezione 4.5.5), risultando pertanto controindicata in pazienti predisposti allo sviluppo di questa patologia. La valutazione dei dati disponibili, anche in studi metanalitici, è complicata dal fatto che in molti trial finalizzati a valutare gli effetti specifici dei betabloccanti297,343 si è in realtà fatto uso di una terapia di associazione. 4.4.6 Conclusioni I trial clinici randomizzati finalizzati a confrontare gli effetti dei diversi regimi terapeutici tra loro hanno evidenziato come, a parità di riduzione pressoria, le differenze tra farmaci in termini di morbilità e mortalità cardiovascolare siano molto modeste, confermando l’importanza della riduzione pressoria in sé. A causa della disomogeneità della riduzione pressoria indotta dai diversi farmaci nei vari trial, si è utilizzato l’approccio dell’analisi di meta-regressione, includendo così trial di natura assai diversa. Pur se con limiti, tutte le analisi basate sulla meta-regressione292,328,329 hanno sottolinea- 4.4.5 Betabloccanti Due trial clinici di recente pubblicazione, lo studio LIFE332 e lo studio ASCOT330, hanno messo in dubbio il reale beneficio della terapia con betabloccanti nei confronti di altri farmaci. Entrambi questi studi hanno ri412 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa criteri rigidi e standardizzati che consentissero di ottenere informazioni attendibili. Dato che motivi etici non consentono di effettuare, nella valutazione degli effetti del trattamento sull’ipertrofia cardiaca, studi di paragone tra trattamento attivo e placebo, è necessario che: 1) i trial includano un ampio numero di pazienti, in modo da avere una potenza statistica adeguata, 2) la loro durata non sia inferiore a 9-12 mesi e 3) l’efficacia antipertensiva dei farmaci valutati sia simile. È inoltre opportuno evitare, attraverso appropriati accorgimenti, che si verifichi il fenomeno della regressione verso la media o che abbia luogo, se il protocollo dello studio non prevede la cecità della lettura ultrasonografica, un “bias” di valutazione347,348. Anche le metanalisi, che includono studi non esenti da limiti, non consentono di chiarire con precisione l’impatto dei diversi farmaci sull’ipertrofia cardiaca349. I risultati più attendibili sono stati ottenuti grazie ad alcuni studi che hanno seguito rigidi criteri metodologici. Tre di questi studi350-352 hanno dimostrato una eguale efficacia in termini di regressione dell’ipertrofia cardiaca degli ACE-inibitori (rispettivamente lisinopril, enalapril e fosinopril) e dei calcioantagonisti (rispettivamente amlodipina, nifedipina e amlodipina). Un altro studio347 ha mostrato una simile efficacia di un bloccante recettoriale dell’angiotensina (candesartan) nei confronti di un ACE-inibitore (enalapril); ed infine in un altro studio353 si è dimostrato un effetto terapeutico sovrapponibile di un calcioantagonista (lacidipina) e di un betabloccante (atenololo). Diversi studi354-356 hanno evidenziato la superiorità dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina II (rispettivamente valsartan, irbesartan e losartan) rispetto ai betabloccanti (atenololo in tutti gli studi) nell’indurre una regressione dell’ipertrofia cardiaca. Conclusioni analoghe sono state raggiunte anche dai dati di un sottostudio LIFE, in cui sono stati arruolati 960 soggetti357. Due altri trial di grandi dimensioni hanno confrontato la terapia di associazione tra ACE-inibitore e diuretico a dosi fisse (perindoprilindapamide) rispetto ad atenololo o enalapril. La maggior regressione dell’ipertrofia cardiaca osservata nel gruppo in terapia di associazione era accompagnata anche da una maggior riduzione pressoria358,359, con una riduzione significativa dei valori della pressione centrale360. Altre informazioni sono state fornite da due studi che hanno impiegato la risonanza magnetica per valutare l’ipertrofia ventricolare sinistra. In uno studio di medie dimensioni361, il trattamento con l’antagonista dell’aldosterone, l’eplerenone, ha mostrato un’efficacia sovrapponibile a quella dell’enalapril, con un effetto sinergico (anche antipertensivo) in caso dell’associazione terapeutica. Uno studio più piccolo di confronto telmisartan versus carvedilolo (un betabloccante con proprietà alfabloccanti) ha dimostrato che a parità di efficacia antipertensiva il sartano favorisce una regressione dell’ipertrofia cardiaca di maggior entità362. In conclusione, le informazioni ottenute dai trial d’intervento evidenziano che qualsiasi farmaco anti- to l’importanza della riduzione pressoria nella prevenzione dei diversi tipi di eventi, ad eccezione dello scompenso cardiaco. Ogni qualvolta si ottiene una riduzione della pressione arteriosa sistolica pari a 10 mmHg si osserva una riduzione di ictus e di eventi coronarici del 25-30%, indipendentemente dal farmaco antipertensivo impiegato328,329. Queste meta-regressioni hanno anche suggerito come alcuni farmaci possano esercitare effetti protettivi specifici e indipendenti da quelli legati alla riduzione pressoria (e cioè una minor incidenza di eventi a parità di effetto antipertensivo). È questo il caso dei calcioantagonisti nei confronti dell’ictus e degli ACE-inibitori nei confronti della malattia coronarica. Questo effetto, tuttavia, è di lieve entità (5-10%) rispetto a quello legato alla riduzione pressoria. Trial e metanalisi concordano nel ritenere che i calcioantagonisti siano meno efficaci rispetto all’associazione betabloccanti/diuretici, ACE-inibitori, sartani nella prevenzione dello scompenso cardiaco, indipendentemente da possibili differenze nella loro efficacia antipertensiva. La diagnosi di nuovo scompenso cardiaco può essere complicata dal fatto che alcuni farmaci (calcioantagonisti) favoriscono la comparsa di edemi declivi. Inoltre, farmaci come i diuretici non prevengono l’insorgenza di scompenso cardiaco ma ne mascherano la sintomatologia3,345,346. Questa considerazione è emersa recentemente dall’analisi dei dati dello studio VALUE335, che ha esaminato tra gli endpoint il numero di ricoveri per scompenso cardiaco, confermando il minor effetto protettivo dei calcioantagonisti rispetto ai sartani. È anche possibile ipotizzare che nella prevenzione dello scompenso cardiaco giochino un ruolo importante anche i fattori neuroumorali, i cui valori circolanti subiscono importanti modifiche durante trattamento antipertensivo. La riduzione pressoria rimane comunque di fondamentale importanza nei pazienti ipertesi coronaropatici. Infatti nello studio ACTION304, una riduzione pressoria di 14.6/7.6 mmHg nel gruppo randomizzato a terapia con nifedipina a lento rilascio si è associata ad un minor numero (-38%) di ricoveri per scompenso rispetto al gruppo placebo. 4.5 Trial randomizzati basati su endpoint intermedi I grandi trial basati sugli eventi non consentono da soli di valutare in modo comparativo le diverse classi di farmaci antipertensivi. Al contrario, il danno d’organo subclinico associato allo stato ipertensivo precede la comparsa di eventi e rappresenta perciò un target importante della terapia274. Nei prossimi paragrafi verranno discussi i risultati di alcuni trial clinici randomizzati finalizzati a valutare gli effetti della terapia sui diversi marker di danno d’organo subclinico. 4.5.1 Cuore Vari studi hanno valutato gli effetti dei farmaci antipertensivi sull’ipertrofia ventricolare sinistra associata allo stato ipertensivo, utilizzando per lo più indagini ecocardiografiche. Di rado, tuttavia, sono stati impiegati 413 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 pertensivo in grado di ridurre la pressione arteriosa, da solo o in associazione, induce una regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra con efficacia sovrapponibile per ACE-inibitori, bloccanti recettoriali dell’angiotensina II, calcioantagonisti e forse, antagonisti dell’aldosterone. I bloccanti recettoriali si dimostrano in ogni caso d’efficacia superiore ai betabloccanti. L’unico studio di adeguata potenza statistica363 finalizzato a valutare gli effetti della terapia diuretica ha mostrato l’efficacia dell’indapamide nel favorire la regressione dell’ipertrofia cardiaca, con un effetto complessivo superiore a quello dell’enalapril. Lo studio non consente di trarre informazioni conclusive in quanto è l’unico che non ha dimostrato un’efficacia dell’ACE-inibitore sul danno d’organo cardiaco. Trial più recenti hanno fornito altre informazioni clinicamente utili. Due trial, di durata particolarmente prolungata353,357, hanno dimostrato che la regressione dell’ipertrofia ventricolare si mantiene nel tempo (raggiungendo un picco di effetti entro 2-3 anni). I risultati di uno studio di dimensioni simili al LIFE hanno permesso di evidenziare come una riduzione dell’indice di massa ventricolare sinistra si associa in modo indipendente e significativo ad una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori, ictus e mortalità cardiovascolare e da tutte le cause57, confermando quanto già riportato in altri studi osservazionali61,364,365. Nel corso degli ultimi anni, mediante l’impiego di nuove metodiche non invasive, è stato possibile quantificare in modo preciso la componente fibrotica dell’ipertrofia ventricolare sinistra. Due recenti trial clinici controllati347,356 hanno valutato l’ipertrofia ventricolare con la tecnica dell’ecoriflettività, evidenziando una maggior efficacia del bloccante recettoriale dell’angiotensina II losartan rispetto al betabloccante atenololo219, sull’indice di fibrosi miocardica217,366. Al contrario, è stata evidenziata un’efficacia simile nel caso del candesartan e dell’enalapril367. In uno studio si è osservata una riduzione di alcuni indici biochimici di fibrosi, quali il propeptide del procollagene di tipo I e III, che ha rispecchiato la riduzione del contenuto in collagene indotta dal losartan ma non dall’atenololo219. Questi dati tuttavia non sono stati confermati da un altro studio368. In altre due pubblicazioni è stata riportata una riduzione del peptide natriuretico durante terapia con losartan e un incremento con atenololo356,369. Questo risultato suggerisce che gli effetti dei due interventi terapeutici sulla massa miocardica e sulla compliance ventricolare sinistra possono essere assai diversi tra loro. Altre informazioni relative ai diversi effetti dei farmaci antipertensivi sulla massa ventricolare sinistra provengono da studi elettrocardiografici e in particolare dallo studio LIFE. I risultati dello studio LIFE, che ha valutato oltre 9193 soggetti, hanno evidenziato una maggior efficacia del losartan rispetto all’atenololo nel favorire la regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra370, in linea con quanto riportato nel sottostudio effettuato con metodica ecocardiografica357. È stato altre- sì osservato che una maggiore regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra (criteri elettrocardiografici) si associa ad una riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare195. In due altri studi di dimensioni più piccole, è stata evidenziata una maggior efficacia dell’irbesartan rispetto all’atenololo371 e dell’ACE-inibitore enalapril rispetto alla nisoldipina nel favorire la regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra, valutata mediante criteri elettrocardiografici372. Assai più scarse sono le informazioni disponibili sugli effetti dei diversi farmaci antipertensivi sulla disfunzione diastolica, di frequente riscontro nel paziente iperteso anche in assenza di ipertrofia ventricolare210. Due studi, pur evidenziando una maggior riduzione della massa ventricolare sinistra con il losartan o l’irbesartan rispetto all’atenololo, non sono stati in grado di dimostrare un effetto diverso dei vari regimi terapeutici sugli indici ecocardiografici di disfunzione diastolica356,373. È tuttavia da rilevare che i criteri di arruolamento dei pazienti nei due studi menzionati non includevano la disfunzione diastolica. Sono attualmente in corso di esecuzione studi clinici che presentano come specifici endpoint gli effetti del trattamento su questa alterazione funzionale cardiaca. Di recente ha destato interesse la valutazione ecocardiografica delle dimensioni dell’atrio sinistro, frequentemente correlate con l’ipertrofia ventricolare sinistra374 e con il rischio di sviluppo di eventi cardiovascolari375. I motivi di tale interesse risiedono nell’evidenza che i farmaci antipertensivi possono esercitare effetti diversificati tra loro sullo sviluppo di fibrillazione atriale376. I risultati di due grandi trial clinici377,378, condotti in ipertesi, hanno evidenziato che la terapia con losartan e valsartan riduce i nuovi casi di fibrillazione atriale rispetto all’atenololo e all’amlodipina. Una ridotta incidenza di fibrillazione atriale è stata confermata anche dai risultati di tre trial condotti in pazienti scompensati, quando alla terapia con placebo veniva associato l’enalapril379, il candesartan380 o il valsartan381. Nello studio LIFE la ridotta incidenza di fibrillazione atriale era correlata alla regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra382. Studi di dimensioni più limitate hanno esaminato gli effetti dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina II sull’incidenza di recidive di episodi di fibrillazione atriale in soggetti con storia di eventi aritmici. I risultati di questi studi hanno documentato una maggior efficacia sia dell’irbesartan nei confronti del placebo383 che del losartan nei confronti dell’amlodipina384. Entrambi i farmaci venivano associati all’amiodarone. Ampia è la documentazione raccolta sugli effetti protettivi dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina II rispetto a betabloccanti, calcioantagonisti o placebo nei confronti dei nuovi casi di fibrillazione atriale. Pochi al contrario sono gli studi che hanno valutato gli effetti della terapia sulle recidive. Inoltre non sono a tutt’oggi disponibili studi di confronto sartano/ACE-inibitore. Studi in corso di effettuazione consentiranno di chiarire questo aspetto385. 414 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa 4.5.2 Vasi e processo aterogeno L’interpretazione dei dati delle metanalisi che hanno preso in esame gli studi finalizzati a valutare tra i vari endpoint386 lo spessore del complesso medio-intimale carotideo non è semplice per tutta una serie di fattori. Innanzitutto, in alcuni studi non è stata raggiunta una potenza statistica adeguata per rilevare anche piccole differenze tra gruppi. In altri studi non è stato utilizzato un controllo interno per evitare un “bias” di valutazione o il fenomeno della regressione verso la media. Infine, sono stati paragonati tra loro studi il cui endpoint era la valutazione dello spessore parietale della carotide comune (indice di ipertrofia vascolare) ad altri che hanno usato un endpoint composito, e cioè la valutazione vascolare in più punti della carotide comune e interna (indice più attendibile del processo aterogeno). I tre studi che hanno confrontato gli effetti del trattamento attivo rispetto al placebo, sulla carotide comune non hanno evidenziato una superiorità degli ACEinibitori387,388 o dei betabloccanti389 in termini di protezione vascolare. Numerosi studi clinici randomizzati hanno valutato in termini comparativi gli effetti di diverse classi di farmaci antipertensivi sullo spessore della tonaca medio-intimale carotidea, non evidenziando differenze significative tra ACE-inibitori e diuretici tiazidici390. Al contrario è emersa la superiorità dei calcioantagonisti rispetto ai diuretici tiazidici391, ai betabloccanti220,221 e agli ACE-inibitori392. I risultati di questi studi dimostrano in modo omogeneo che i calcioantagonisti svolgono effetti di maggior protezione vascolare rispetto ad altri farmaci. Gli studi con endpoint compositi, che includono la valutazione dello spessore della tonaca media a diversi livelli della biforcazione e/o della carotide comune, hanno dimostrato una maggior efficacia del trattamento attivo con calcioantagonisti393, ACE-inibitori394 e betabloccanti389 rispetto alla terapia con placebo. Ciò suggerisce che la riduzione farmacologica dei valori pressori potrebbe di per sé avere un certo effetto antiaterogeno. Gli studi che hanno paragonato gli effetti delle diverse classi di farmaci antipertensivi hanno dimostrato che, a parità di riduzione pressoria, i calcioantagonisti hanno una maggiore efficacia rispetto all’idroclorotiazide395, al clortalidone222 e all’atenololo220,221. Uno studio più recente ha evidenziato una maggiore efficacia di un ACE-inibitore rispetto a un diuretico390. Lo studio ELSA220,221 ha evidenziato una maggior efficacia della lacidipina rispetto all’atenololo nel rallentare la progressione dello spessore medio-intimale della parete carotidea a livello della biforcazione, nel ridurre la progressione della placca e nel favorirne la regressione. Tuttavia, il trattamento con lacidipina o atenololo non ha indotto modificazioni significative della composizione della parete vascolare, valutata con la tecnica dell’ecoriflettività validata mediante approccio istologico396,397. Numerosi studi dunque hanno dimostrato i benefici della riduzione pressoria sulla progressione del processo aterogeno a livello carotideo. I calcioantago- nisti, tuttavia, sono risultati superiori ai betabloccanti, agli ACE-inibitori e alla maggior parte dei diuretici per la loro maggior efficacia su questo specifico marker di danno d’organo. Anche se si ritiene che l’onda di polso possa rappresentare un indice utile per valutare la distensibilità delle grandi arterie, pochi sono stati gli studi che hanno confrontato gli effetti dei diversi schemi terapeutici su questo parametro. In considerazione dei numerosi limiti che caratterizzano molti di questi studi (studi di piccole dimensioni, non comparativi e non randomizzati) risulta difficile capire se la riduzione dell’onda di polso (e quindi della “stiffness” arteriosa), descritta in questi studi, sia attribuibile alla riduzione pressoria, a specifiche proprietà dei farmaci antipertensivi impiegati o piuttosto al fenomeno della regressione verso la media. Un ridotto numero di studi con controllo placebo e un breve periodo di follow-up (solo poche settimane) ha dimostrato che diversi farmaci antipertensivi possono esercitare effetti favorevoli sull’onda di polso398. Non è tuttavia possibile escludere che tali effetti siano legati alla riduzione pressoria in sé. Questa ipotesi è confermata dai dati di un recente studio, finalizzato a confrontare l’efficacia di un trattamento antipertensivo più o meno intenso, in cui la riduzione dei valori dell’onda di polso è risultata significativa solo nel gruppo in cui la riduzione pressoria era più pronunciata399. Rimane anche da chiarire se le diverse classi di farmaci abbiano effetti diversificati tra loro, poiché i risultati di 4 studi comparativi hanno fornito risultati non omogenei, verosimilmente a causa della loro insufficiente potenza statistica400-403. 4.5.3 Encefalo e funzione cognitiva Solo pochi trial clinici randomizzati hanno preso in esame gli effetti del trattamento antipertensivo sulle lesioni cerebrali e sul deterioramento cognitivo404. Un sottostudio del PROGRESS di piccole dimensioni ha analizzato gli effetti della riduzione pressoria sulla progressione della malattia della sostanza bianca (mediante risonanza magnetica nucleare). Tale studio ha evidenziato, nel gruppo trattato con l’associazione perindopril/indapamide (in cui i valori pressori erano ridotti di 11/4 mmHg rispetto al gruppo placebo), un significativo decremento del volume medio complessivo delle nuove lesioni405. Una recente metanalisi ha incluso i risultati dei trial clinici finalizzati a valutare, tra gli endpoint, il deterioramento cognitivo406. Tre studi, condotti in 13 143 pazienti, hanno valutato la funzione cognitiva mediante l’impiego del Mini Mental State Evaluation Test283,407,408, mostrando un lieve ma significativo miglioramento rispetto al placebo per differenze pressorie pari a 4.8/2.6 mmHg. I risultati di 5 studi, che hanno incluso 717 soggetti409-413, hanno evidenziato come una riduzione pressoria pari a 3.2/1.5 mmHg (rispetto al placebo) si associ ad un significativo miglioramento della performance cognitiva. I dati di 4 studi clinici ran415 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 scarse. Molte informazioni derivano da un trial, l’MDRD421, che aveva come peculiarità il lungo follow-up. I risultati di questo trial hanno evidenziato, nel gruppo di pazienti con nefropatia non diabetica in cui si sono raggiunti in terapia valori pressori medi <92 mmHg (cioè valori <120/80 mmHg), una minor progressione della malattia renale rispetto al gruppo in cui la pressione media era <107 mmHg (cioè <140/90 mmHg). I risultati di altri trial, in cui sono stati raggiunti gli stessi obiettivi pressori in pazienti diabetici422 e non diabetici318, non hanno confermato questo trend. In un ulteriore trial, che ha valutato soggetti normotesi diabetici, in cui i valori pressori venivano ridotti dal valsartan al di sotto dei 120/80 mmHg, non si è potuto evidenziare alcun effetto sulla creatinina clearance nel gruppo che riceveva un trattamento più aggressivo (obiettivo pressorio <120/80 mmHg). Al contrario, l’escrezione urinaria di proteine risultò favorevolmente influenzata dal trattamento antipertensivo più aggressivo423. In un altro studio, condotto in nefropatici non diabetici, è stato osservato che la maggiore riduzione pressoria, ottenuta dall’associazione calcioantagonista/ACE-inibitore424, non riduceva la progressione della disfunzione renale né la proteinuria. I risultati positivi dell’MDRD sono stati confermati anche da un’analisi retrospettiva dell’IDNT425 e di 11 trial condotti nella nefropatia non diabetica. Dall’analisi di questi studi si è potuto evincere il beneficio legato alla riduzione pressoria sistolica a valori <120 mmHg426. Si può quindi ritenere che la diatriba relativa al goal pressorio da raggiungere nei pazienti diabetici sia inutile, considerando che le informazioni disponibili hanno confermato il beneficio (in particolare in termini di eventi cardiovascolari) legato ad una maggior riduzione pressoria, raggiungendo valori anche <130/90 mmHg311,422,427-429. Numerosi studi clinici randomizzati hanno valutato le proprietà nefroprotettive dei diversi farmaci antipertensivi, in particolare ACE-inibitori e sartani. Inoltre numerosi studi hanno paragonato gli effetti della terapia attiva (bloccanti recettoriali, ACE-inibitori o ACEinibitore e diuretici a basse dosi) nei confronti del placebo, sulla progressione della malattia renale, sul deterioramento della creatinina e sulla microalbuminuria/ proteinuria in pazienti con nefropatia diabetica e non diabetica308,309,428,430-435. Un effetto nefroprotettivo (minor sviluppo di proteinuria), rispetto al placebo, è stato descritto anche per lo spironolattone436. In tutti gli studi effettuati con controllo placebo, eccetto uno430, è stato dimostrato che le proprietà nefroprotettive della terapia antipertensiva sono più spiccate in presenza di un maggior controllo pressorio. Infatti, anche nello studio Syst-Eur437, la nitrendipina si è rilevata in grado di garantire una migliore protezione renale rispetto al placebo. Risultati meno conclusivi emergono dai trial che hanno paragonato tra loro farmaci attivi. Due studi, uno condotto in pazienti nefropatici diabetici con proteinuria309 e l’altro in nefropatici non diabetici317, hanno di- domizzati, che hanno arruolato 2396 soggetti409-412,414 e hanno analizzato le capacità di elaborazione percettiva e di attività sequenziali, non hanno confermato questi risultati, dimostrando come una riduzione pressoria sisto-diastolica di 17.1/7.0 mmHg si associa ad un lieve ma significativo peggioramento della performance cerebrale. Complessivamente dall’analisi dei risultati di questi studi si può evincere che la riduzione pressoria si associa ad un miglioramento della performance a test di screening atti a valutare il grado di demenza e le capacità di memoria, supportando l’ipotesi dei benefici del trattamento antipertensivo sulla morbilità cerebrovascolare. Al contrario, sembra che il trattamento antipertensivo non abbia effetti altrettanto favorevoli sulle capacità di elaborazione o sull’esecuzione di attività sequenziali, suggerendo che le funzioni cognitive non siano necessariamente migliorate dalla terapia antipertensiva. Si deve tuttavia ricordare la possibilità che nei trial in cui non si è evidenziato un miglioramento dei test di apprendimento vi sia stata una maggior riduzione pressoria. Ciò fa sospettare che il fenomeno della cosiddetta curva J abbia in qualche modo inficiato i risultati406. Infine, la maggior parte degli studi clinici effettuati ha confrontato i benefici dei diversi trattamenti attivi nei confronti del placebo, mentre solo pochi hanno paragonato tra loro terapie farmacologiche diverse. Pertanto ad oggi non esistono evidenze certe sull’efficacia di una particolare classe di farmaci nel ritardare o migliorare il deterioramento cognitivo, anche se nella maggior parte dei trial che dimostrano una riduzione dell’incidenza di demenza è stata impiegata la nitrendipina275,407. 4.5.4 Funzione renale Numerosi studi randomizzati hanno indagato gli effetti del trattamento antipertensivo prendendo in esame diversi indicatori della funzione renale, quali la microalbuminuria, l’albuminuria, la filtrazione glomerulare e gli stadi terminali della malattia renale in pazienti diabetici, non diabetici o semplicemente ipertesi. A causa dell’eterogeneità delle condizioni cliniche, degli endpoint, delle dimensioni e della potenza statistica degli studi, i risultati non sono stati oggetto di metanalisi, come testimoniato dalle critiche che hanno accompagnato la pubblicazione di una recente metanalisi sull’argomento415-417. Probabilmente il miglior approccio è quello di analizzare i risultati disponibili singolarmente e in modo critico418,419. Uno dei principali obiettivi della terapia antipertensiva nei pazienti nefropatici è quello di ridurre i valori pressori al di sotto della soglia prevista per i pazienti con ipertensione non complicata, cioè al di sotto dei 130/80 mmHg. Anche se questa è stata la raccomandazione fornita da tutte le Linee Guida3,30,420, le evidenze raccolte nei trial, che hanno valutato in soggetti nefropatici l’efficacia di una terapia antipertensiva più aggressiva nei confronti di una meno aggressiva, sono 416 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa mostrato la superiorità dell’ACE-inibitore e del bloccante recettoriale rispetto al calcioantagonista nel rallentare la progressione della malattia renale o l’incremento dei valori di creatinina plasmatica. Tuttavia una subanalisi dello studio ALLHAT, che ha incluso solo il sottogruppo di pazienti ipertesi con ridotta funzione renale (i dati sulla proteinuria non sono noti), non ha permesso di evidenziare differenze significative tra farmaci (diuretici, calcioantagonisti, ACE-inibitori)438. Anche gli studi finalizzati a valutare gli effetti del trattamento sul filtrato glomerulare non hanno fornito risultati univoci. Solo uno studio ha evidenziato effetti favorevoli dell’ACE-inibitore rispetto al betabloccante o al calcioantagonista317,318. Tutti gli altri studi non hanno osservato differenze significative tra ACE-inibitori e calcioantagonisti319,422, o betabloccanti316 o sartani439 o con l’associazione calcioantagonista/diuretico438. In un altro studio calcioantagonista e diuretico hanno prodotto risultati del tutto simili tra loro322. Gli studi che hanno paragonato gli effetti delle diverse classi di farmaci antipertensivi sulla microalbuminuria o sulla proteinuria hanno fornito risultati più convincenti. È stata dimostrata ad esempio una maggior efficacia di un sartano sulla proteinuria rispetto a un betabloccante440, a un calcioantagonista441, o a un diuretico tiazidico442. In altri studi è stata evidenziata anche la superiorità di un antagonista dell’aldosterone e di un ACE-inibitore rispetto a un calcioantagonista432,443. Questi risultati, tuttavia, non sono stati confermati da altri tre studi clinici in cui è stata osservata un’efficacia sovrapponibile tra ACE-inibitori, calcioantagonisti319,422,444 e diuretici445. Anche alcuni studi più recenti, che hanno paragonato la terapia di associazione sartano/ACE-inibitore rispetto alle singole monoterapie, hanno fornito risultati di un certo interesse. Lo studio COOPERATE446 ha evidenziato una maggior riduzione della progressione della nefropatia non diabetica nei pazienti in terapia di associazione rispetto a quelli in monoterapia, senza peraltro riscontrare differenze pressorie significative tra gruppi. Altri studi hanno evidenziato un effetto antiproteinurico maggiore quando veniva impostata una terapia di associazione in grado di esercitare effetti antipertensivi più spiccati447,448. Ciò è confermato dall’evidenza che se gli ACE-inibitori vengono titolati in modo da ottenere la stessa riduzione pressoria indotta dalla terapia di associazione, l’effetto antiproteinurico risultava sovrapponibile nei due gruppi449. Una recente metanalisi450, che ha incluso i dati di tutti gli studi pubblicati, conferma il maggior effetto antiproteinurico della terapia di associazione, e il suo più spiccato effetto antipertensivo. Due studi di piccole dimensioni hanno evidenziato che i sartani ad alto dosaggio possono esercitare un effetto antiproteinurico additivo rispetto alla dose standard senza indurre un’ulteriore riduzione pressoria451,452. Questi risultati, tuttavia, dovranno essere confermati da studi clinici di più ampie dimensioni. 4.5.5 Diabete di nuovo riscontro Diabete e ipertensione sono spesso presenti contemporaneamente nello stesso paziente453, con un impatto particolarmente deleterio sulla morbilità e mortalità cardiovascolare454. L’evidenza che numerosi farmaci antipertensivi possono provocare effetti metabolici sfavorevoli ha promosso l’effettuazione di nuovi studi (spesso basati su analisi post-hoc) finalizzati a valutare l’incidenza di nuovi casi di diabete nel corso dei trial clinici455. Quasi tutti i trial che hanno valutato la comparsa di nuovi casi di diabete mellito hanno dimostrato una maggiore incidenza di diabete con terapia diuretica e/o betabloccante rispetto a quanto osservato in corso di terapia con ACEinibitori313,322,327,456, sartani307,322,457 o calcioantagonisti315,321,322,331. Di recente, si è osservato che l’incidenza di diabete durante terapia con ACE-inibitori322 o sartani335 è inferiore rispetto a quanto osservato durante trattamento con calcioantagonista. È tuttavia difficile affermare se i farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina esercitano realmente un effetto antidiabetogeno o se semplicemente abbiano un effetto diabetogeno più debole rispetto a diuretici e betabloccanti, e in minor misura, a calcioantagonisti455,458. Lo studio SHEP459 è l’unico studio con controllo placebo che ha valutato l’insorgenza di nuovo diabete in corso di terapia antipertensiva, evidenziando una maggior incidenza di questa patologia nel gruppo di pazienti in trattamento attivo (diuretico e betabloccante). Conclusioni simili sono state descritte anche dal trial MRC288, condotto in pazienti anziani, secondo quanto riportato da una recente metanalisi460. In questo studio l’incidenza di nuovi casi di diabete risultò inferiore nel gruppo in trattamento con placebo rispetto a quello trattato con diuretico e betabloccante. Altri trial clinici con controllo placebo, effettuati in condizioni cliniche diverse dall’ipertensione arteriosa (elevato rischio cardiovascolare, scompenso cardiaco), hanno anch’essi evidenziato una minor incidenza di nuovi casi di diabete nei gruppi di pazienti in terapia con ACE-inibitori306,461,462 o con bloccanti recettoriali dell’angiotensina463. È tuttavia da sottolineare che in tutti questi trial il placebo (così come il trattamento attivo) era aggiunto al trattamento farmacologico già in atto che spesso includeva diuretici e betabloccanti e poteva subire modifiche durante il follow-up. Anche i recenti risultati dello studio DREAM464, peraltro negativi, sono di difficile interpretazione. Questo trial, condotto in pazienti con intolleranza glucidica, non ha evidenziato chiari effetti antidiabetogeni da parte del ramipril. Ciò può dipendere dal fatto che almeno la metà dei soggetti arruolati nello studio DREAM presentava elevati valori pressori, un terzo era dislipidemico, e la maggior parte era in trattamento con farmaci antipertensivi e ipolipemizzanti. I risultati di una recente metanalisi, che ha incluso 22 studi e 160 000 pazienti460, hanno consentito di evidenziare che l’effetto antidiabetogeno della terapia antipertensiva è maggiore per sartani e ACE-inibitori. Seguono quindi i calcioantagonisti e il placebo (effetto neutro). Betabloccanti e diuretici dimostrano effetti prodiabetogeni. 417 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 5. Approccio terapeutico È stato suggerito che le forme di diabete iatrogeno non hanno effetti così sfavorevoli come le forme di diabete “spontaneo”. Ciò è legato al fatto che durante il follow-up di diversi trial clinici non è stata osservata una maggiore morbilità dei pazienti con diabete di nuovo riscontro rispetto ai non diabetici322. È da ricordare che la durata di un trial clinico randomizzato non consente di valutare adeguatamente le complicanze della malattia diabetica che compaiono in un arco di tempo più prolungato (oltre 10 anni)465. Studi osservazionali di lunga durata (16-30 anni) hanno evidenziato un’incidenza di complicanze cardiovascolari significativamente maggiore nel gruppo di soggetti in cui la patologia diabetica insorgeva durante il trattamento con betabloccanti e diuretici466-470. Fa eccezione lo studio SHEP459 che nel suo follow-up di 14 anni non ha mostrato una maggior mortalità nel gruppo di diabetici di nuovo riscontro trattati con diuretico e betabloccante. Lo studio SHEP tuttavia presenta due limiti, e cioè da un lato la mancata valutazione delle complicanze microvascolari (altamente correlate alla condizione di iperglicemia) e dall’altro la presenza di numerose condizioni concomitanti in grado di esercitare effetti sfavorevoli sulla prognosi. A tutt’oggi quindi non è noto se e in che misura il diabete spontaneo e il diabete iatrogeno abbiano una rilevanza prognostica diversa. In assenza di dati certi è opportuno comunque non sottovalutare la possibilità che alcuni farmaci antipertensivi esercitano effetti prodiabetogeni. 5.1 Quando iniziare il trattamento antipertensivo Le decisioni di quando iniziare il trattamento antipertensivo si deve basare su due elementi: 1) i livelli di pressione sistolica e diastolica, secondo la classificazione riportata nella Tabella 1 e 2) il livello di rischio cardiovascolare globale (Figura 2). Tutti i pazienti che presentano dopo ripetute misurazioni pressorie un’ipertensione di grado 2 o 3 dovrebbero essere canditati al trattamento antipertensivo. Ciò perché, come ampiamente descritto nelle Linee Guida ESH/ESC 20033, numerosi trial clinici con controllo placebo hanno mostrato che la riduzione dei valori pressori indotta dal trattamento si associa ad una minor incidenza di eventi cardiovascolari morbosi e mortali indipendentemente dal livello di rischio totale10,23,292,471. Al contrario le evidenze disponibili relative ai benefici del trattamento antipertensivo nei pazienti con ipertensione di grado 1 sono più limitate. Tuttavia, i recenti risultati dello studio FEVER301, che ha paragonato, in un gruppo di pazienti a rischio cardiovascolare moderato, gli effetti di una riduzione di pressione arteriosa sistolica più o meno marcata (>140 o <140 mmHg), confermano la raccomandazione di trattare valori pressori sistolici ≥140 mmHg. In tutti i pazienti ipertesi (gradi 1, 2 e 3) sono raccomandate le modifiche dello stile di vita non appena viene posta o sospettata la diagnosi di ipertensione. La Pressione arteriosa (mmHg) Altri fattori di rischio, danno d'organo o riscontro di patologia concomitante Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale-alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAD 180 o PAD ≥110 Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologica se valori pressori non controllati Modifiche dello stile di vita + Trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + Trattamento farmacologico immediato Nessun fattore di rischio aggiunto Nessun intervento antipertensivo Nessun intervento antipertensivo Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologica se valori pressori non controllati 1-2 fattori di rischio Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologica se valori pressori non controllati Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologica se valori pressori non controllati ≥3 fattori di rischio, SM o danno d'organo Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita; prendere in considerazione la terapia farmacologica Modifiche dello stile di vita + Terapia farmacologica Diabete Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita + Terapia farmacologica Modifiche dello stile di vita + Terapia farmacologica Modifiche dello stile di vita + Trattamento farmacologico immediato Malattia CV o renale Modifiche dello stile di vita + Trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + Trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + Trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + Trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + Trattamento farmacologico immediato Figura 2. Quando iniziare il trattamento antipertensivo. 418 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa Un approccio terapeutico simile (modifiche dello stile di vita e terapia farmacologica) potrebbe avere effetti favorevoli anche per quei soggetti con pressione normale-alta, ma caratterizzati da un elevato profilo di rischio cardiovascolare per la presenza di tre o più fattori di rischio, sindrome metabolica o danno d’organo. I dati disponibili a questo riguardo, tuttavia, non sono univoci. Si può da un lato sottolineare il fatto che studi osservazionali prospettici hanno dimostrato che i soggetti con pressione arteriosa normale-alta presentano una maggior incidenza di malattie cardiovascolari, rispetto a quelli con valori pressori ottimali7,11,13, con un aumento addizionale del rischio quando, come spesso accade, coesistono più fattori di rischio o la sindrome metabolica31,32,69. Inoltre, l’insorgenza di nuovi casi di ipertensione può essere ritardata di qualche tempo dall’impiego di farmaci antipertensivi476. I risultati dello studio DREAM464 contrastano con questa modalità di approccio terapeutico. Lo studio, condotto in pazienti con disfunzione metabolica (la maggior parte con valori di pressione arteriosa normale o con ipertensione di grado 1 e 2), ha dimostrato che, nonostante la riduzione pressoria, la terapia con ramipril non era in grado di rallentare la comparsa di nuovi casi di diabete né riduceva l’incidenza di eventi cardiovascolari. Purtroppo, poiché lo studio DREAM non ha avuto sufficiente potenza statistica per valutare gli effetti del trattamento sugli eventi cardiovascolari, saranno necessari ulteriori studi di adeguata potenza statistica per chiarire questo importante aspetto terapeutico. Allo stato attuale delle conoscenze, si dovrebbe raccomandare a tutti i soggetti con rischio cardiovascolare elevato, imputabile alla presenza di più fattori di rischio piuttosto che al diabete, ma con valori pressori ancora nel range normale-alto, di effettuare le modifiche dello stile di vita (inclusa la cessazione del fumo di sigaretta) e di monitorare periodicamente i valori pressori. Ciò perché questi soggetti presentano un’elevata probabilità di sviluppare nel tempo lo stato ipertensivo31,32, che richiede l’impostazione di una terapia farmacologica. È tuttavia possibile che, in considerazione dell’elevato rischio cardiovascolare del paziente, si renda necessario già in questa fase iniziare la terapia farmacologica, con l’impiego di farmaci in grado di esercitare effetti di protezione d’organo e di prevenzione nei confronti di uno stato ipertensivo conclamato o di diabete. Le modifiche dello stile di vita e un attento controllo pressorio rappresentano le strategie terapeutiche suggerite per i pazienti con pressione arteriosa normale e con un rischio aggiunto basso o moderato. tempestività dell’intervento terapeutico dipende dal livello di rischio cardiovascolare totale. Nella popolazione a rischio cardiovascolare elevato dello studio VALUE è stata evidenziata una tendenza ad una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti in cui vi è stato un certo ritardo nell’ottenere un adeguato controllo pressorio335. Inoltre, anche nei pazienti ipertesi dello studio ASCOT (che avevano fattori di rischio aggiuntivi anche se il profilo di rischio cardiovascolare totale era inferiore a quello dei pazienti dello studio VALUE) gli effetti favorevoli di un miglior controllo pressorio si erano manifestati già dopo pochi mesi di terapia472. Ciò spiega perché nella Figura 2 il tempo utile per valutare i risultati dell’intervento non farmacologico è stato prudentemente abbreviato rispetto a quanto riportato nelle Linee Guida precedenti3. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato immediatamente nei pazienti ipertesi di grado 3, così come nei gradi 1 e 2 in presenza di un profilo di rischio cardiovascolare elevato o molto elevato. Nell’ipertensione di grado 1 e 2, con un rischio cardiovascolare moderato, la terapia farmacologica dovrebbe essere posticipata di qualche settimana e addirittura di qualche mese in caso di ipertensione di grado 1, in assenza di altri fattori di rischio (rischio aggiunto basso). Tuttavia anche in questi pazienti la mancanza di un controllo pressorio dopo l’impostazione di misure non farmacologiche richiede comunque l’impiego della terapia farmacologica. Quando i valori pressori sono nel range normale-alto (130-139/85-89 mmHg), la decisione relativa al trattamento farmacologico dovrebbe dipendere principalmente dal livello di rischio del soggetto. In presenza di diabete, storia di malattia cerebrovascolare, coronarica o di vasculopatia periferica, i trial clinici randomizzati hanno dimostrato che il trattamento antipertensivo si associa ad una riduzione di eventi cardiovascolari fatali e non fatali283,300,302,305,319. Tuttavia i risultati di due trial, condotti in pazienti con malattia coronarica, non hanno confermato il beneficio della riduzione pressoria306, e una riduzione di eventi cardiovascolari è stata osservata solo quando era presente uno stato ipertensivo304. In soggetti diabetici con proteinuria una marcata riduzione pressoria (valori pressori <125/75 mmHg) si è dimostrata in grado di favorire una riduzione della microalbuminuria o della proteinuria (indici di danno renale e di rischio cardiovascolare)473 e di rallentare la progressione della malattia renale. Un risultato analogo è stato evidenziato anche nei pazienti con valori pressori <140/90 mmHg e quando vengono impiegati presidi terapeutici con effetto antiproteinurico diretto, quali i farmaci agenti sul sistema renina-angiotensina319,474,475. Si può quindi raccomandare di iniziare il trattamento antipertensivo (sempre comunque associato alle modifiche dello stile di vita) anche in quei pazienti che, pur presentando valori pressori nel range normale-alto (o normale), evidenziano un profilo di rischio elevato a causa della presenza di malattie cardiovascolari concomitanti o di diabete. 5.2 Obiettivi del trattamento (Box 8) L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare a lungo termine. Questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio identificabili e reversibili, che comprendono il fumo, la dislipidemia, l’obesità addomina419 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 rispetto a quelli non controllati dalla terapia479. I dati dei trial ottenuti non seguendo i criteri dell’“intentionto-treat analysis” dovrebbero essere considerati con una certa cautela. Deve essere tuttavia ricordato che l’indicazione a raggiungere target pressori <140/90 mmHg si basa su ben documentate evidenze. Tra queste lo studio FEVER301, che ha mostrato come nei pazienti ipertesi randomizzati al trattamento attivo, in cui i valori pressori erano pari 138.1/82.3 mmHg, l’incidenza di ictus, di eventi coronarici e di mortalità cardiovascolare risultò inferiore del 28% rispetto al gruppo in terapia con placebo con pressione arteriosa pari a 141.6/83.9 mmHg. Vi sono alcune evidenze che supportano l’approccio terapeutico finalizzato ad ottenere valori pressori sistodiastolici inferiori alla soglia dei 140/90 mmHg, cioè il più vicino possibile a quelli ottimali, se ben tollerati dal paziente. Innanzitutto i risultati dello studio HOT311 non hanno dimostrato aumenti significativi nel rischio di eventi cardiovascolari nel gruppo di pazienti randomizzati al target pressorio più basso. I risultati dello studio hanno un’importante rilevanza pratica perché fissare un target pressorio ridotto consente di raggiungere in un maggior numero di soggetti almeno il goal pressorio tradizionale. In secondo luogo studi osservazionali hanno dimostrato che esiste una relazione lineare tra eventi cardiovascolari e pressione arteriosa sino a valori sisto-diastolici pari a 115-110 e 75-70 mmHg, senza evidenziare all’interno di questo range pressorio il fenomeno della curva J7,11. Le evidenze relative agli effetti benefici legati al raggiungimento di un target pressorio inferiore in pazienti ipertesi ad elevato rischio cardiovascolare verranno discusse di seguito. Box 8 Enunciato: Obiettivi del trattamento • L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine. • Questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili e identificabili, nonché il trattamento degli elevati valori pressori. • In tutti i pazienti ipertesi, la pressione arteriosa dovrebbe essere ridotta a valori <140/90 mmHg ed eventualmente a valori ancora più bassi, se tollerati. • Nei diabetici e nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale e proteinuria) la pressione arteriosa dovrebbe essere ridotta a valori <130/80 mmHg. • Nonostante l’impiego di una terapia di associazione può essere difficile raggiungere valori pressori <140/90 mmHg o addirittura <130/80 mmHg, specie negli anziani, nei diabetici e nei soggetti con segni di danno d’organo. • Al fine di facilitare il raggiungimento degli obiettivi elencati, si dovrebbe iniziare il trattamento antipertensivo prima che si sviluppi un danno cardiovascolare irreversibile. le o il diabete, un trattamento appropriato delle condizioni cliniche associate, nonché il trattamento degli elevati valori pressori. 5.2.1 Obiettivi pressori nella popolazione generale Le Linee Guida ESH/ESC 20033, anche se raccomandano di ridurre in tutti i pazienti ipertesi la pressione arteriosa a valori <140/90 mmHg, riconoscono che questa è solo una raccomandazione prudente, dal momento che le evidenze fornite dai trial sul beneficio legato al raggiungimento di questo goal pressorio sono limitate ai pazienti con diabete o con pregressa patologia cardiovascolare e ai risultati di un’analisi post-hoc dello studio HOT311, che evidenzia una ridotta incidenza di eventi per valori pressori pari ai 138/83 mmHg. I risultati degli studi VALUE e INVEST confermano il goal pressorio <140 mmHg, come già suggerito dalle Linee Guida del 20033. Nello studio VALUE477, i pazienti ipertesi che presentavano un adeguato controllo pressorio (pressione arteriosa <140/90 mmHg) mostrarono una minor incidenza di ictus, infarto del miocardio, scompenso cardiaco nonché della morbilità e mortalità cardiovascolare rispetto ai soggetti non controllati, indipendentemente dal tipo di trattamento farmacologico impiegato. Anche nello studio INVEST478 è stata riportata una minor incidenza di eventi cardiovascolari fatali e non fatali nel gruppo di pazienti ipertesi “controllati” rispetto a quelli “non controllati”. Tutto ciò è in linea con i risultati degli studi condotti nell’ambito della medicina generale, in cui si è osservata una ridotta morbilità e mortalità cardiovascolare nei soggetti in cui la pressione arteriosa era ridotta a valori <140/90 mmHg 5.2.2 Obiettivi pressori nei diabetici e nei pazienti a rischio elevato o molto elevato Per ottenere la massima protezione cardiovascolare nei pazienti diabetici è raccomandato un trattamento antipertensivo più rigoroso e un goal pressorio <130/80 mmHg. Numerosi studi, tra cui lo studio HOT, l’UKPDS311,427 e l’ABCD319,422, hanno dimostrato nel diabete di tipo 2 gli effetti favorevoli (riduzione delle complicanze micro- e macrovascolari) di un trattamento più aggressivo rispetto ad uno meno aggressivo. Una recente metanalisi di tutti i trial condotti nella popolazione diabetica ha evidenziato una maggior riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari (in particolare di ictus) nel gruppo di pazienti con un controllo pressorio più rigoroso (differenza media di pressione sistolica e diastolica rispetto al gruppo di riferimento pari a 6.0/4.6 mmHg)296. Pur tenendo presente questi dati è doveroso ammettere che le evidenze relative ai benefici di un rigoroso controllo pressorio (pressione arteriosa <130/80 mmHg) rimangono ancora limitate. Numerosi trial clinici randomizzati hanno dimostrato i benefici legati alla riduzione della pressione diastolica a valori ≤80 mmHg311,319,422,427, mentre solo pochi studi sono stati in grado di raggiungere, per effetto della tera420 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa pia, valori pressori sistolici <130 mmHg. Tuttavia, 1) negli studi ABCD319,422, condotti in pazienti diabetici normotesi o ipertesi, il raggiungimento di valori pressori sistolici pari rispettivamente a 132 o 128 mmHg, ha indotto un minor numero di eventi (rispettivamente eventi mortali globali e ictus) rispetto a quanto osservato nel gruppo in cui il controllo pressorio era meno rigoroso (valori pressori sistolici rispettivamente pari a 138 e 137 mmHg); 2) uno studio osservazionale prospettico, nell’ambito del programma UKPDS ha riportato una relazione significativa tra pressione arteriosa sistolica durante il follow-up e incidenza di complicanze macro- e microvascolari nei pazienti diabetici, con un incremento progressivo delle complicanze a partire dai 120 mmHg429. I dati che supportano i benefici di una maggior riduzione pressoria nei pazienti diabetici che presentano altri fattori di rischio hanno un’attendibilità scientifica alquanto variabile. Le informazioni più solide riguardano i pazienti con pregresso ictus o attacco ischemico cerebrale transitorio. Nello studio PROGRESS283, condotto in un gruppo di pazienti con storia di malattia cerebrovascolare, è stata evidenziata una riduzione del 28% di recidive di ictus e del 26% di eventi cardiovascolari maggiori rispetto al gruppo placebo riducendo i valori pressori da 147/86 a 138/82 mmHg. Tali benefici cardiovascolari si sono osservati anche nei soggetti normotesi nei quali la pressione arteriosa veniva ridotta, durante la terapia, a valori pari a 127/75 mmHg. Inoltre, un’analisi post-hoc dei dati del PROGRESS ha mostrato un parallelismo tra la riduzione dei valori pressori ottenuta con la terapia e l’incidenza di ictus (particolarmente emorragico), fino a valori di pressione sistolica pari a 120 mmHg480. Le evidenze disponibili per altri gruppi di pazienti a rischio elevato sono tuttavia più scarse. In un’analisi post-hoc dei dati di un sottogruppo dello studio HOT481 maggiori riduzioni dei valori pressori diastolici e sistolici (82 mmHg rispetto a 85 mmHg e 142-145 rispetto a 145-148 mmHg) si sono associati a benefici più spiccati nel gruppo di pazienti (50% della popolazione dello studio HOT) a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato ma non nel gruppo a rischio inferiore. In alcuni trial controllati, condotti in pazienti sopravvissuti a un infarto del miocardio, è stata osservata una minor incidenza di reinfarto e di eventi fatali nel gruppo in terapia con betabloccanti o ACE-inibitori rispetto al placebo482,483, anche quando i valori pressori erano normali. Tuttavia, in questi trial spesso non vengono riportati i dati pressori in quanto raramente si considera la pressione arteriosa responsabile dell’outcome e si ritengono importanti le proprietà specifiche di cardioprotezione esercitate da questi farmaci. È stata comunque riportata una maggior riduzione pressoria nel gruppo in trattamento attivo rispetto al placebo. Come già sottolineato nella Sezione 5.1, gli studi che hanno confrontato la terapia attiva versus placebo in pazienti con angina pectoris o con coronaropatia302,304,305 hanno dimostrato che l’inci- denza di eventi cardiovascolari è minore quando si raggiungono valori pressori particolarmente ridotti (nello studio EUROPA: 128/78 versus 133/80 mmHg; nell’ACTION-ipertesi: 137/77 versus 144/81 mmHg; nel CAMELOT: 124/76 versus 130/77 mmHg). I risultati di altri studi, condotti in pazienti con angina, non hanno confermato questo trend, non evidenziando ulteriori benefici in caso di una maggior riduzione pressoria (129/74 versus 132/76 mmHg)306. Nei pazienti affetti da nefropatia non diabetica le informazioni relative agli effetti di un trattamento antipertensivo più o meno aggressivo sugli eventi cardiovascolari sono scarse. Le informazioni disponibili, tuttavia, fanno ritenere che un obiettivo pressorio <130/80 mmHg possa ripercuotersi favorevolmente sulla progressione della malattia renale, specie in presenza di proteinuria (vedi Sezione 4.5.4). 5.2.3 Obiettivi della pressione domiciliare e ambulatoria In considerazione dell’evidenza che pressione domiciliare e ambulatoria hanno rilevanza prognostica, queste metodiche sono sempre più utilizzate per valutare l’efficacia del trattamento. È stato dimostrato che, pur a parità di pressione clinica, valori pressori ridotti nell’arco delle 24 h si associano ad una minor incidenza di eventi cardiovascolari88. Pur nell’incertezza di quali siano i valori ottimali per la pressione domiciliare e delle 24 h è comunque assodato che essi sono inferiori rispetto a quelli clinici (Tabella 5). Tale differenza è direttamente proporzionale all’entità dell’incremento pressorio rilevato con metodica sfigmomanometrica77,484. Questo dato, associato all’evidenza che la riduzione pressoria indotta dalla terapia è maggiore per la pressione clinica rispetto a quella ambulatoria485, rende ragione del fatto che l’obiettivo del trattamento non risulta essere così diverso per le varie pressioni. 5.2.4 Conclusioni È raccomandabile che in tutti i pazienti ipertesi la pressione arteriosa sia ridotta a valori <140/90 mmHg e che valori più bassi possano essere un obiettivo terapeutico da perseguire, se tollerati dal paziente. Il trattamento antipertensivo dovrebbe essere più aggressivo nel paziente diabetico al fine di ridurre la pressione arteriosa a valori <130/80 mmHg. Simili obiettivi pressori dovrebbero essere perseguiti anche nei pazienti con storia di eventi cerebrovascolari e almeno considerati nei pazienti con patologia coronarica. Pur tenendo presente una certa variabilità di effetti tra soggetti, il rischio di ipoperfusione degli organi vitali è in realtà basso. Un’eccezione è rappresentata dall’ipotensione ortostatica che dovrebbe essere evitata soprattutto nei pazienti anziani e nei diabetici. L’esistenza di una curva J tra eventi e valori pressori in terapia è stata postulata sulla base di analisi retrospettive486-490, che hanno evidenziato come l’incidenza di eventi aumenti in presenza di valori diastolici particolarmente ridotti. È stato anche 421 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 suggerito che il fenomeno della curva J riguardi valori pressori ben al di sotto di quelli che rappresentano l’obiettivo terapeutico anche nei pazienti con pregresso infarto del miocardio o scompenso cardiaco. In questi pazienti infatti i betabloccanti e gli ACE-inibitori hanno consentito di ottenere una riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari anche quando la pressione arteriosa era inferiore, per effetto della terapia, ai valori pre-trattamento già peraltro bassi482,491. Deve essere comunque ricordato che nonostante l’impiego di una terapia di associazione in molti trial la pressione arteriosa sistolica rimane comunque >140 mmHg492. Anche nei trial in cui questo obiettivo è stato raggiunto, il riscontro di un adeguato controllo pressorio non riguarda più del 60-70% dei pazienti arruolati. Fatta eccezione per l’ABCD, che ha reclutato pazienti con pressione arteriosa normale o normale-alta319, nessun trial ha permesso di raggiungere nei pazienti diabetici valori pressori <130 mmHg492. È quindi difficile raggiungere il target pressorio raccomandato dalle Linee Guida, specie quando la pressione arteriosa pre-trattamento è elevata o nei soggetti anziani nei quali l’incremento dei valori sistolici dipende dall’alterata distensibilità aortica e dalla fibrosi vascolare. I dati dei trial, inoltre, dimostrano che anche quando si impiega la terapia di associazione è comunque più difficile raggiungere il target pressorio desiderato nei soggetti diabetici rispetto ai non diabetici249,428,493. babile evento cardiovascolare morboso o mortale nell’arco degli anni futuri ma piuttosto quello di ritardare l’insorgenza e la progressione del danno d’organo che, come noto, a lungo termine partecipa a peggiorare il profilo di rischio cardiovascolare del soggetto. Numerosi trial, primi tra tutti l’HDFP312 e l’HOT497, hanno dimostrato che nonostante la riduzione pressoria l’incidenza di eventi cardiovascolari rimane più elevata negli ipertesi che presentano un profilo di rischio elevato o danno d’organo rispetto a quelli caratterizzati da un rischio basso o moderato. Ciò implica che è spesso difficoltoso modificare alcuni dei principali fattori di rischio e che la sola terapia antipertensiva non è una strategia ottimale per questo tipo di pazienti. Spesso infine si ritiene che l’impatto economico della terapia antipertensiva sia superiore a quello dell’intervento non farmacologico. In realtà ciò non è vero in quanto anche le modifiche dello stile di vita hanno un costo non trascurabile498,499. 6. Strategie terapeutiche 6.1 Modifiche dello stile di vita (Box 9) Quando necessarie, le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere istituite in tutti i pazienti, compresi i soggetti con pressione arteriosa normale-alta ed i pa- 5.3 Rapporto costo/beneficio del trattamento antipertensivo Numerosi studi clinici hanno dimostrato che nei soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato, il trattamento antipertensivo è remunerativo anche sotto il profilo economico, in quanto riducendo gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali, consente di contenere la spesa sanitaria494. È inoltre noto che i benefici del trattamento sono di gran lunga superiori rispetto a quanto si potrebbe desumere considerando il numero di eventi evitati per anno di trattamento (NNT)495. Ciò perché: 1) in diversi studi con controllo placebo un certo numero di pazienti randomizzati a quest’ultimo trattamento in realtà era in terapia attiva o in altri casi sospendeva il trattamento, risultando comunque sempre incluso nelle analisi finali dei dati (principio dell’“intention-to-treat”)273; 2) è possibile che l’effetto protettivo della riduzione pressoria si manifesti in realtà a lungo termine, e cioè oltre il periodo di follow-up del trial clinico; 3) nei pazienti ipertesi giovani a basso rischio cardiovascolare anche un beneficio modesto quantificato dopo 5 anni di trattamento si può incrementare se proiettato lungo tutta la durata della vita274. Ciò implica che negli ipertesi giovani i benefici della terapia possono essere valutati più adeguatamente correggendo i dati in funzione delle aspettative di vita piuttosto che sulla base dei risultati dei trial clinici496. Nei pazienti giovani ipertesi l’obiettivo del trattamento non è quello di prevenire l’insorgenza di un impro- Box 9 Enunciato: Modifiche dello stile di vita • Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere istituite in tutti i pazienti, compresi i soggetti che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la posologia dei farmaci antipertensivi da utilizzare. • Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con pressione arteriosa normalealta e con fattori di rischio associati per ritardare la comparsa di uno stato ipertensivo. • Le modifiche dello stile di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio cardiovascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti, includono: - l’abolizione del fumo - il calo ponderale e la stabilizzazione del peso - la riduzione dell’eccessivo consumo alcolico - l’esercizio fisico - la riduzione del consumo di sodio con la dieta - l’incremento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari e in particolare di grassi saturi • Le modifiche dello stile di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al paziente. Esse dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. È utile rinforzare saltuariamente l’importanza dell’intervento non farmacologico. • Spesso risulta difficile al paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I pazienti dovranno essere monitorati per non procrastinare troppo l’eventuale trattamento farmacologico. 422 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa zienti che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio e le condizioni cliniche associate, riducendo il numero e la posologia dei farmaci antipertensivi da utilizzare. Le modifiche dello stile di vita che si ritiene riducano i valori pressori o il rischio cardiovascolare e che dovrebbero essere prese in considerazione in tutti i pazienti sono: 1) l’abolizione del fumo; 2) il calo ponderale nei pazienti in sovrappeso; 3) la riduzione dell’eccessivo consumo alcolico; 4) l’esercizio fisico; 5) la riduzione del consumo di sodio nella dieta; 6) l’incremento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità totale di grassi nell’alimentazione e in particolare di grassi saturi500. Si dovrebbe sempre consigliare a tutti i pazienti un’alimentazione sana. Tuttavia, le modifiche dello stile di vita non si sono dimostrate in grado, nei pazienti ipertesi, di prevenire le complicanze cardiovascolari e spesso risulta difficile mantenere nel tempo l’intervento non farmacologico501. L’adozione di queste misure non dovrebbe in alcun modo procrastinare l’impostazione del trattamento farmacologico, specie nei soggetti a rischio molto elevato. nico, appositamente studiata per favorire l’abolizione dal fumo. Alcuni studi clinici hanno dimostrato la maggiore efficacia sia a breve che a lungo termine di questo nuovo farmaco nei confronti del placebo519. Si ritiene che il fumo passivo sia in grado di incrementare il rischio di malattie cardiovascolari e di altre patologie associate al fumo520,521. È quindi auspicabile che in tutti gli Stati europei vengano estese le limitazioni al fumo nei locali pubblici introdotte ormai in diverse Nazioni. 6.1.2 Moderato consumo di bevande alcoliche Numerosi studi clinici hanno dimostrato che esiste una relazione a “U “o a “J” tra mortalità e consumo di bevande alcoliche. Secondo questa relazione un consumo lieve o moderato di bevande alcoliche si associa ad una minor mortalità, mentre un consumo alcolico rilevante comporta una maggiore mortalità522. Questo dato non è confermato dai risultati di una recente metanalisi523. Inoltre, in diverse popolazioni è stata descritta una relazione lineare tra consumo di bevande alcoliche, livelli pressori e prevalenza di ipertensione524. È comunque accertato che un eccessivo consumo di bevande alcoliche (anche occasionale) si associa ad un maggiore rischio di ictus525. L’alcool attenua gli effetti dei farmaci antipertensivi. Il fenomeno è tuttavia almeno parzialmente reversibile entro 1 o 2 settimane, se si riduce dell’80% l’assunzione di alcool526. I forti consumatori di bevande alcoliche (5 o più dosi standard al giorno) possono presentare un incremento dei valori pressori dopo la sospensione acuta dell’alcool e quindi più facilmente essere etichettati come ipertesi. Alcuni trial hanno evidenziato che la restrizione del consumo di alcool ha un chiaro effetto antipertensivo500. Si dovrebbe dunque consigliare ai pazienti ipertesi che fanno uso di bevande alcoliche di limitarne il consumo ad una quantità non superiore a 20-30 e 10-20 g di etanolo al giorno, rispettivamente nel sesso maschile e femminile. Si dovrebbe inoltre ricordare che l’assunzione occasionale di eccessive quantità di alcool si associa comunque ad un aumentato rischio di eventi cerebrovascolari. 6.1.1 Abolizione del fumo È noto che il fumo aumenta la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca e che questi effetti perdurano ben oltre i 15 min successivi all’aver fumato una sigaretta502. L’incremento pressorio è legato alla stimolazione del sistema nervoso simpatico sia a livello centrale che periferico, con conseguente aumento delle catecolamine plasmatiche503,504. Sorprendentemente diversi studi epidemiologici hanno evidenziato che nei fumatori i valori pressori sono sovrapponibili, o addirittura inferiori, a quelli dei non fumatori505. La tecnica del monitoraggio pressorio ha tuttavia dimostrato che nei fumatori normotesi o ipertesi non trattati i valori pressori diurni sono più elevati rispetto a quelli dei non fumatori506-508, specie nei fumatori accaniti502. Alcuni studi hanno suggerito che l’abitudine al fumo possa favorire nel tempo un incremento pressorio sistolico509. Questo dato non è confermato da altri studi510 e dall’evidenza che l’astensione dal fumo non è in grado di ridurre la pressione arteriosa511. Il fumo è un importante fattore di rischio cardiovascolare512 e la sua cessazione è probabilmente l’intervento farmacologico più efficace per la prevenzione di molte malattie cardiovascolari, incluso l’ictus e l’infarto del miocardio512-514. Ciò è confermato dall’evidenza che coloro che smettono di fumare prima della mezza età hanno un’aspettativa di vita sovrapponibile a quella dei non fumatori515,516. Si dovrebbe sempre raccomandare, quindi, come intervento non farmacologico la cessazione dal fumo. Se si ritiene necessario, può essere presa in considerazione la terapia sostitutiva con nicotina o con bupropione517,518. La vareniclina è una nuova molecola selettiva che antagonizza parzialmente il recettore nicoti- 6.1.3 Riduzione dell’apporto di sodio con la dieta Alcuni studi epidemiologici hanno suggerito che l’apporto alimentare di sodio è in grado di indurre un incremento della pressione arteriosa e della prevalenza di ipertensione527,528. Studi clinici randomizzati con controllo placebo500 dimostrano che una riduzione del consumo di sodio a 80-100 mmol (4.7-5.8 g) al giorno, a partire da un apporto iniziale di 180 mmol (10.5 g), riduce la pressione arteriosa di circa 4-6 mmHg529-533, anche se con ampia variabilità interindividuale. La riduzione dell’introito sodico, se associata ad altri interventi dietetici, può avere effetti antipertensivi più spiccati500 (e quindi consentire una riduzione della posologia dei farmaci antipertensivi utilizzati)533. L’effetto antipertensivo è più evidente nei soggetti di razza nera, nei pazienti anziani o di mezza età e nei soggetti con ipertensione, diabete o insufficienza renale, e cioè in quei 423 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 gruppi in cui l’attività del sistema renina-angiotensinaaldosterone è meno spiccata534. Infatti l’attivazione del sistema renina-angiotensina associata a quella del sistema nervoso simpatico535,536 contrasta l’effetto ipotensivo della restrizione dietetica di sodio. Come norma generale, si dovrebbe raccomandare ai pazienti di evitare l’aggiunta di sale, l’uso di cibi salati (specie quelli preconfezionati) e di non utilizzare cibi precotti ad alto contenuto di sodio e basso di potassio537. Un eccessivo apporto di sodio con la dieta può favorire lo sviluppo di ipertensione resistente al trattamento. Le raccomandazioni più recenti suggeriscono di ridurre l’introito giornaliero di sodio da 100 a 65 mmol (3.8 g/die), misura quest’ultima che risulta spesso di difficile attuazione. Un obiettivo meno ambizioso (e quindi di più facile realizzazione) consiste nella riduzione dell’apporto giornaliero di sale a meno di 5 g/die (85 mmol/die)538. apnee notturne. I risultati di una recente metanalisi hanno evidenziato che una perdita di peso di circa 5.1 kg si associa ad una riduzione media dei valori pressori sistodiastolici pari rispettivamente a 4.4 e 3.6 mmHg553. In un’ulteriore subanalisi dei dati la riduzione pressoria è risultata simile nei due gruppi di pazienti ipertesi e normotesi, con un maggiore effetto in quelli in cui si otteneva un calo ponderale più consistente. La valutazione dei risultati di alcuni studi applicando l’analisi dose/risposta554,555 e i dati di studi clinici osservazionali556 hanno confermato che una maggior riduzione del peso corporeo si associa ad una maggior riduzione pressoria. Una modesta perdita di peso, associata o meno ad una riduzione nell’apporto alimentare di sodio, è in grado di prevenire la comparsa di ipertensione nei soggetti in sovrappeso con pressione arteriosa nomale-alta557 e può ritardare l’instaurazione della terapia farmacologica558,559. Poiché il peso corporeo tende ad aumentare progressivamente negli individui di mezza età (0.5-1.5 kg all’anno), si dovrebbe cercare di raggiungere una stabilizzazione del peso corporeo. 6.1.4 Altri interventi dietetici Nel corso degli ultimi 10 anni, l’introduzione di alcuni accorgimenti dietetici proposti dallo studio DASH (dieta ricca in frutta e verdura, vegetali e alimenti a basso contenuto di grassi per ridurre l’apporto quotidiano di grassi saturi e di colesterolo)539 e l’incremento dell’impiego di cibi ad elevato contenuto di potassio si sono dimostrati strumenti efficaci per ridurre i valori pressori. I risultati di alcuni studi clinici di piccole dimensioni e delle loro metanalisi hanno evidenziato che l’aggiunta di alte dosi di acidi grassi polinsaturi omega-3 (il comune olio di pesce) nella dieta può ridurre i valori pressori dei soggetti ipertesi. Tuttavia questo risultato è stato raggiunto solo quando venivano impiegate posologie di omega-3 >3 g/die500,540,541. La riduzione media dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica è stata rispettivamente pari a 4.0 e 3.5 mmHg542. A tutt’oggi le informazioni relative all’effetto antipertensivo di una dieta ricca di fibre543,544 o del supplemento alimentare di calcio e magnesio sono scarse500,545,546. Saranno quindi necessari ulteriori studi finalizzati a chiarire l’efficacia di queste strategie dietetiche, incluse le diete a contenuto modificato di carboidrati500,547,548. Come regola generale si dovrebbe consigliare ai pazienti ipertesi di mangiare più frutta e verdura (4-5 porzioni o 300 g di verdura al giorno)549, più pesce550 e di ridurre l’apporto di grassi saturi e di colesterolo. I suggerimenti di dietisti professionisti possono essere di una certa utilità nella pratica. 6.1.6 Esercizio fisico La sedentarietà, intesa come assenza di allenamento fisico, è un predittore piuttosto importante della mortalità cardiovascolare, indipendentemente dalla pressione arteriosa e dagli altri fattori di rischio560. Una recente metanalisi, che ha incluso studi clinici randomizzati561, ha dimostrato che l’esercizio fisico dinamico aerobico riduce i valori pressori sisto-diastolici a riposo rispettivamente di 3.0/2.4 mmHg e quelli diurni (registrazione pressoria delle 24 h) rispettivamente di 3.3/3.5 mmHg. La riduzione della pressione arteriosa a riposo è risultata maggiore negli ipertesi (-6.9/-4.9 mmHg) rispetto ai normotesi (-1.9/-1.6 mmHg). Un esercizio fisico moderato non solo ha effetti favorevoli sui valori pressori562 ma può indurre anche una riduzione del peso corporeo, dell’eccesso di grasso viscerale e della circonferenza addominale, incrementando inoltre la sensibilità tessutale all’insulina e i livelli di colesterolo HDL. L’allenamento fisico riduce i valori pressori a riposo di 3.5/3.2 mmHg563. Si dovrebbe pertanto consigliare ai pazienti sedentari di svolgere regolarmente un’attività fisica aerobica di entità moderata per 30-45 min al giorno564. Inizialmente si dovrebbero programmare attività ad impegno aerobico (cammino, jogging, nuoto), per poi associare esercizi di resistenza144,564,565. La valutazione clinica del paziente prima di intraprendere un programma di attività fisica dipenderà dall’intensità del programma stesso e dalle caratteristiche del paziente, relativamente ai sintomi, al profilo di rischio cardiovascolare globale e alle condizioni cliniche associate. L’ esercizio isometrico intenso, quale quello indotto dal sollevamento pesi, può avere un effetto pressorio e dovrebbe conseguentemente essere sconsigliato. Nei pazienti che non mostrano un buon controllo pressorio si dovrebbe evitare l’esercizio fisico o proporlo solo quando sia stato istituito un trattamento farmacologico adeguato566. 6.1.5 Calo ponderale Numerosi studi hanno descritto l’esistenza di una relazione diretta tra l’incremento ponderale e pressorio551 evidenziando inoltre che l’obesità predispone ad un aumento della pressione arteriosa e allo sviluppo di ipertensione552. È altrettanto noto che nei soggetti obesi il calo ponderale ha un impatto favorevole non solo sui valori pressori ma anche sui fattori di rischio associati, quali l’insulino-resistenza, il diabete, l’iperleptinemia, l’ipertrofia ventricolare sinistra e la sindrome delle 424 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa 6.2 Trattamento farmacologico (Box 10 e 11) 6.2.1 Scelta del farmaco antipertensivo La stragrande maggioranza dei trial clinici randomizzati, finalizzati a paragonare il trattamento attivo nei confronti del placebo o di tipi diversi di trattamento attivo, hanno confermato quanto già evidenziato nelle Linee Guida ESH/ESC 20033, e cioè che 1) i principali Box 11 Enunciato: Terapia antipertensiva: farmaci di scelta Danno d’organo subclinico Ipertrofia ventricolare sinistra Aterosclerosi asintomatica Microalbuminuria Danno renale Eventi patologici Pregresso ictus Box 10 Enunciato: Scelta dei farmaci antipertensivi Pregresso IMA Angina pectoris Scompenso cardiaco • I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria. • Le cinque classi principali di farmaci antipertensivi – diuretici, calcioantagonisti, ACE-inibitori, sartani e betabloccanti – sono tutte indicate come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. I betabloccanti, specie se associati ad un diuretico, sono sconsigliati nei pazienti con sindrome metabolica o ad alto rischio diabetogeno. • Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario impiegare in associazione due o più farmaci antipertensivi per raggiungere il goal pressorio non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. I risultati di alcuni trial hanno tuttavia dimostrano la superiorità di alcune classi di farmaci rispetto ad altre in alcune condizioni cliniche particolari. • La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori: 1. l’esperienza favorevole o sfavorevole che il paziente ha accumulato in precedenza con l’impiego di una determinata classe di farmaci antipertensivi in termini di efficacia e di effetti collaterali; 2. gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolare in relazione al profilo di rischio del singolo paziente; 3. la presenza di danno d’organo, di patologie cardiovascolari, di insufficienza renale o di diabete mellito che possono trarre beneficio dal trattamento con alcuni farmaci rispetto ad altri (Box 11 e Tabella 6); 4. la presenza di altre patologie concomitanti che possono limitare l’impiego di specifiche classi di farmaci antipertensivi (Tabella 7); 5. la possibilità di interazione con farmaci che il paziente assume per altre patologie; 6. il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Queste ultime considerazioni non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, alla tollerabilità e alla protezione del paziente. • Si dovrebbe riservare particolare attenzione agli effetti collaterali. Anche se soggettivi gli effetti collaterali sono la principale causa di scarsa compliance terapeutica. • Gli effetti della riduzione pressoria dovrebbero essere evidenti nell’arco delle 24 h. Tale proprietà deve essere verificata mediante misurazioni della pressione clinica “nel periodo valle” o mediante monitoraggio pressorio. • Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione in monosomministrazione in grado di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 h. La semplificazione dello schema terapeutico, infatti, si riflette positivamente sulla compliance del paziente alla terapia. ACEI, CA, ARB CA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB Qualsiasi farmaco dotato di efficacia antipertensiva BB, ACEI, ARB BB, CA Diuretici, BB, ACEI, ARB, antialdosteronici Fibrillazione atriale Parossistica Permanente ARB, ACEI BB, CA non diidropiridinici Insufficienza renale/proteinuria ACEI, ARB, diuretici dell’ansa Vasculopatia periferica CA Condizioni particolari Ipertensione sistolica isolata (anziano) Sindrome metabolica Diabete mellito Gravidanza Razza nera Diuretici, CA ACEI, ARB, CA ACEI, ARB CA, metildopa, BB Diuretici, CA ACEI = ACE-inibitori; ARB = bloccanti recettoriali dell’angiotensina II; BB = betabloccanti; CA = calcioantagonisti; IMA = infarto miocardico acuto. benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione degli elevati valori pressori di per sé e solo in parte dal tipo di farmaco impiegato e 2) i diuretici tiazidici (così come il clortalidone e l’indapamide), i betabloccanti, i calcioantagonisti, gli ACE-inibitori e i bloccanti recettoriali dell’angiotensina II sono tutti farmaci dotati di un’efficacia antipertensiva ben documentata e in grado di ridurre in modo significativo l’incidenza di eventi cardiovascolari fatali. È quindi possibile concludere che le classi principali di farmaci antipertensivi sono tutte indicate come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia che in associazione. È stato tuttavia evidenziato che le cinque classi di farmaci possono differenziarsi tra loro per alcune proprietà terapeutiche e caratteristiche specifiche che verranno discusse nei paragrafi successivi, in modo da favorire la scelta della terapia più appropriata nel singolo paziente. Nella Sezione 4.4.5 sono stati descritti i risultati di due grandi trial330,332 e di una metanalisi343 che hanno evidenziato come i betabloccanti non svolgono alcun effetto in termini di protezione cerebrovascolare nonostante gli effetti favorevoli sugli eventi coronarici morbosi e mortali. Pertanto la terapia con betabloccanti dovrebbe essere riservata a quei pazienti con storia di an425 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 gina pectoris, scompenso cardiaco e recente infarto del miocardio, e cioè le principali complicanze dello stato ipertensivo482,483,567. I betabloccanti dunque possono ancor oggi essere considerati come opzione terapeutica per iniziare e/o proseguire il trattamento antipertensivo. I betabloccanti non dovrebbero essere prescritti nei pazienti ipertesi con sindrome metabolica o in presenza di obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, intolleranza ai carboidrati o rischio diabetogeno elevato, in quanto inducono un aumento del peso corporeo568, hanno effetti sfavorevoli sul metabolismo glico-lipidico455,458 e favoriscono più spesso rispetto ad altre classi di farmaci antipertensivi lo sviluppo di diabete569,570. Analoghe conclusioni valgono per i diuretici tiazidici455. Nella maggior parte dei trial clinici, in cui si è evidenziata un’elevata incidenza di nuovi casi di diabete, la strategia terapeutica prevedeva una terapia di associazione tra un diuretico tiazidico e un betabloccante, rendendo difficoltoso discriminare quale tra i due farmaci fosse il principale responsabile degli effetti dismetabolici. Queste considerazioni tuttavia non necessariamente riguardano i betabloccanti di nuova generazione, come il carvedilolo e il nebivololo, che, rispetto ai classici betabloccanti, dimostrano un minor effetto diabetogeno571,572. Poiché betabloccanti, ACE-inibitori e bloccanti recettoriali dell’angiotensina II sono meno efficaci nella razza nera, nei pazienti di colore è preferibile utilizzare diuretici e calcioantagonisti299,573. I trial che hanno analizzato gli effetti della terapia sugli endpoint intermedi hanno rilevato altre differenze tra le varie classi di farmaci per alcuni effetti terapeutici o in alcuni specifici gruppi di pazienti. Ad esempio, gli ACE-inibitori e gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina si sono dimostrati in grado di favorire la regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra349, inclusa la componente fibrotica219,367; di ridurre la microalbuminuria e la proteinuria308,309,430-432,437 e di rallentare la progressione della disfunzione renale308,309,430,431,434. I calcioantagonisti si sono rivelati più efficaci nel rallentare la progressione del processo aterogeno e l’ipertrofia vascolare a livello delle carotidi220-222,391,392,395. Le informazioni relative ad altre classi di farmaci sono più scarse. È stato dimostrato che anche gli 1bloccanti e i farmaci che agiscono a livello centrale (agonisti dei recettori adrenergici 2 e dei recettori imidazolinici I2) hanno una comprovata efficacia antipertensiva associata ad effetti metabolici favorevoli574. Gli antagonisti dell’aldosterone sono dotati anch’essi di una certa efficacia antipertensiva575. Non sono a tutt’oggi disponibili informazioni sul rapporto rischio/beneficio legato all’impiego degli 1-bloccanti, in quanto l’unico trial finalizzato a tale obiettivo (il braccio in trattamento con doxazosina dello studio ALLHAT) è stato interrotto prima che potesse fornire risultati utili576. Le stesse considerazioni devono essere fatte anche per i farmaci che agiscono a livello centrale e per gli antagonisti dell’aldosterone. Queste classi di farmaci sono state spesso utilizzate, specie in associa- zione ad altri farmaci, in diversi trial. Ciò ne autorizza l’impiego negli schemi terapeutici di associazione. Gli 1-bloccanti dovrebbero essere impiegati nei pazienti ipertesi con ipertrofia prostatica benigna. Negli Stati Uniti è disponibile un nuovo agente antipertensivo, l’aliskiren, che agisce bloccando l’azione della renina577. La sua introduzione in commercio nei paesi europei è imminente. L’aliskiren è di comprovata l’efficacia antipertensiva sia in monoterapia che in associazione con un diuretico tiazidico578-580. In alcuni studi pre-clinici ne è stato evidenziato l’effetto antiproteinurico581. È stato suggerito che gli effetti cardiovascolari della renina siano indipendenti da quelli del sistema renina-angiotensina577 e che la renina possa rappresentare un fattore indipendente per la sintesi dell’angiotensina II582. Studi in corso consentiranno di meglio definire questi effetti e, più in generale, le proprietà di cardioprotezione di questo nuovo farmaco. Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario impiegare due o più farmaci antipertensivi in associazione per raggiungere il goal pressorio non risulta utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta terapeutica583. Se infatti per la terapia a lungo termine è necessario ricorrere all’impiego di due o più farmaci, risulta di interesse marginale scegliere con quale farmaco iniziare il trattamento. È stato tuttavia evidenziato che i vari farmaci non hanno lo stesso profilo di tollerabilità, che può variare da paziente a paziente. Alcune classi specifiche di farmaci possono differenziarsi per alcuni effetti terapeutici sui fattori di rischio, sul danno d’organo e su condizioni cliniche specifiche o in alcuni specifici gruppi di pazienti. Queste considerazioni fanno sì che la scelta del farmaco antipertensivo, in monoterapia o in terapia di associazione, si basi su tutta una serie di considerazioni. Tenendo presente l’ampia mole di dati sinora raccolti è possibile affermare che la scelta terapeutica sarà influenzata da numerosi fattori, tra cui: 1) l’esperienza, favorevole o sfavorevole che il paziente ha accumulato in precedenza con l’impiego di una determinata classe di farmaci antipertensivi in termini di efficacia antipertensiva e di effetti collaterali; 2) gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolare in relazione al profilo di rischio del singolo paziente; 3) la presenza di danno d’organo e di patologie cardiovascolari, renali o di diabete clinicamente manifesto che possono trarre beneficio dal trattamento con alcuni farmaci rispetto ad altri; 4) la presenza di altre patologie concomitanti che possono favorire o limitare l’impiego di specifiche classi di farmaci antipertensivi; 5) la possibilità di interazione con farmaci che il paziente assume per altre patologie e 6) il costo dei vari farmaci sia a carico del singolo paziente che della struttura pubblica di riferimento. Non si dovrebbe, tuttavia, privilegiare l’aspetto economico a discapito di altre considerazioni che riguardano il profilo d’efficacia e di tollerabilità del farmaco. Il medico dovrebbe preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione che in monosomministrazione 426 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa gia o il tipo di farmaci utilizzati. Gli effetti collaterali di alcuni farmaci, quali diuretici tiazidici, betabloccanti e calcioantagonisti, sono dose-dipendenti. Non è questo il caso, tuttavia, per gli ACE-inibitori e i bloccanti recettoriali dell’angiotensina II587. quotidiana siano in grado di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 h. La semplificazione dello schema terapeutico, infatti, si riflette positivamente sulla compliance del paziente alla terapia584. È inoltre importante, sotto il profilo prognostico, ottenere un buon controllo pressorio non solo sfigmomanometrico ma anche lungo tutto l’arco delle 24 h88. Inoltre l’impiego di farmaci a lunga durata d’azione permette di ridurre la variabilità pressoria585. Le indicazioni e le controindicazioni di ciascuna classe di farmaci antipertensivi sono riassunte nelle Tabelle 6 e 7 e nel Box 11, mentre la Sezione 7 tratterà in dettaglio gli schemi terapeutici più indicati per specifiche condizioni cliniche. Nella scelta dello schema terapeutico iniziale e di eventuali modifiche terapeutiche si dovrebbe riservare particolare attenzione agli effetti collaterali, anche se di tipo esclusivamente soggettivo, in quanto possono rivelarsi una causa importante di non compliance terapeutica584,586. Non tutti gli effetti collaterali sono evitabili durante il trattamento farmacologico, in quanto alcuni sono di natura psicologica e vengono riportati anche in corso di terapia con placebo291. Per evitare alcuni effetti classe-specifici e garantire la qualità della vita dei pazienti, si dovrebbe essere pronti a modificare la posolo- 6.2.2 Monoterapia (Box 12) La terapia antipertensiva può essere iniziata con un singolo farmaco, che dovrebbe essere impiegato a basso dosaggio. Se la pressione arteriosa non è ben controllata si può potenziare la sua posologia oppure si può impiegare in sostituzione un farmaco di un’altra classe (che inizialmente può essere prescritto a basse dosi per poi essere impiegato a pieno dosaggio). In caso di mancata efficacia antipertensiva o di comparsa di effetti collaterali si raccomanda di sostituire il farmaco con un altro appartenente ad un’altra classe. Questo approccio terapeutico, noto con il termine di “monoterapia sequenziale”, permette di identificare il composto a cui il singolo paziente risponde nel migliore dei modi sia in termini di efficacia che di tollerabilità. Tuttavia, anche se il cosiddetto “tasso di responders” (e cioè la percentuale di quei pazienti che presentano una riduzione pressoria sisto-diastolica rispettivamente ≥20 e 10 mmHg) alla monoterapia è approssimativamente pari al Tabella 6. Condizioni che favoriscono l’impiego di alcuni farmaci antipertensivi. Diuretici tiazidici Betabloccanti Calcioantagonisti (diidropiridinici) Calcioantagonisti (verapamil, diltiazem) • Ipertensione sistolica isolata (anziani) • Scompenso cardiaco • Ipertensione nella razza nera • Angina pectoris • Pregresso infarto del miocardio • Scompenso cardiaco • Tachiaritmie • Glaucoma • Gravidanza • Ipertensione sistolica isolata (anziani) • Angina pectoris • Ipertrofia ventricolare sinistra • Malattia aterosclerotica carotidea e coronarica • Gravidanza • Ipertensione nella razza nera • Angina pectoris • Malattia aterosclerotica carotidea • Tachicardia sopraventricolare ACE-inibitori Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II Diuretici (antialdosteronici) Diuretici dell’ansa • Scompenso cardiaco • Disfunzione ventricolare sinistra • Pregresso infarto del miocardio • Nefropatia diabetica • Nefropatia non diabetica • Ipertrofia ventricolare sinistra • Malattia aterosclerotica carotidea • Proteinuria/microalbuminuria • Fibrillazione atriale • Sindrome metabolica • Scompenso cardiaco • Pregresso infarto del miocardio • Nefropatia diabetica • Proteinuria/microalbuminuria • Ipertrofia ventricolare sinistra • Fibrillazione atriale • Sindrome metabolica • Tosse da ACE-inibitori • Scompenso cardiaco • Esiti di infarto del miocardio • Insufficienza renale in fase terminale • Scompenso cardiaco 427 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 Tabella 7. Controindicazioni assolute e relative dei farmaci antipertensivi. Assolute Relative Diuretici Gotta Betabloccanti Asma Blocco atrioventricolare (grado 2 o 3) Sindrome metabolica Intolleranza glucidica Gravidanza Vasculopatia periferica Sindrome metabolica Intolleranza glucidica Atleti e pazienti fisicamente allenati Broncopneumopatia cronica ostruttiva Tachiaritmie Scompenso cardiaco Calcioantagonisti (diidropiridinici) Calcioatagonisti (verapamil, diltiazem) ACE-inibitori Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II Diuretici (antialdosteronici) Blocco atrioventricolare (grado 2 o 3) Scompenso cardiaco Gravidanza Edema angioneurotico Iperkaliemia Stenosi bilaterale delle arterie renali Gravidanza Iperkaliemia Stenosi bilaterale delle arterie renali Insufficienza renale Iperkaliemia ipertensione di grado 1589,590. Questo approccio risulta inoltre sia per il medico che per il paziente di difficile attuazione, in grado di ridurre la compliance del paziente stesso alla terapia e di ritardare il raggiungimento del target pressorio desiderato nei pazienti a rischio elevato. È auspicabile che in un prossimo futuro la farmacogenomica consenta di identificare il farmaco più efficace nel singolo paziente. Box 12 Enunciato: Monoterapia versus terapia di associazione • Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero limitato di soggetti ipertesi. • Nella maggior parte dei pazienti per raggiungere l’obiettivo pressorio è necessario impiegare una terapia di associazione tra due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate. • Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio, con la possibilità di incrementare la dose o il numero di farmaci a seconda delle necessità cliniche (Figure 3 e 4). • La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori moderatamente aumentati con un profilo di rischio cardiovascolare totale basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio cardiovascolare totale elevato o molto elevato (Figura 3). • Le associazioni fisse tra due farmaci facilitano lo schema terapeutico e aumentano la compliance. • Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio nonostante la terapia con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci. • Nei pazienti non complicati e negli anziani il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente, preferendo una terapia di associazione e una più rapida stabilizzazione delle posologie. 6.2.3 Terapia di associazione (Box 12) Nella maggior parte dei trial clinici si è riusciti a raggiungere l’obiettivo pressorio solo grazie all’impiego di una terapia di associazione tra due o più farmaci antipertensivi. Il ricorso alla terapia di associazione è frequente nei pazienti affetti da diabete, insufficienza renale o con profilo di rischio cardiovascolare elevato e in genere ogni qualvolta devono essere raggiunti obiettivi pressori ambiziosi311. Ad esempio, in un recente studio clinico di ampie dimensioni si è reso necessario il ricorso ad una terapia di associazione nel 90% dei pazienti ipertesi ad elevato rischio cardiovascolare per ottenere un goal pressorio <140/90 mmHg330. Le Linee Guida ESH/ESC 20033 hanno indicato la terapia di associazione non solo come “step” successivo alla monoterapia ma anche come approccio terapeutico iniziale (Figura 3). Uno svantaggio ovvio della terapia di associazione è legato alla possibilità che si somministri al paziente un farmaco di cui non ha bisogno. Al contrario i vantaggi sono rappresentati dal fatto che 1) utilizzando una terapia di associazione è possibile impiegare due farmaci a basso dosaggio, avendo così maggiori probabilità di evitare la comparsa di effetti collaterali; 2) sono eliminate le frustrazioni legate alla ricerca ripetitiva e inutile di una monoterapia efficace nei pazienti con valori pressori molto elevati e con 50%588, tale approccio terapeutico è in grado di raggiungere l’obiettivo pressorio (<140/90 mmHg) in non più del 20-30% degli ipertesi, esclusi i pazienti con 428 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa Marcato incremento pressorio Rischio CV elevato o molto elevato Obiettivo pressorio più ambizioso Scegliere tra Lieve incremento pressorio Rischio CV basso/moderato Obiettivo pressorio convenzionale Monoterapia a basso dosaggio Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio Se non si riesce ad ottenere l'obiettivo pressorio Raggiungere il dosaggio pieno Modifica del farmaco iniziando a basso dosaggio Associare tra loro 2-3 farmaci a dosaggio pieno Raggiungere il dosaggio pieno dell'associazione Se non si riesce ad ottenere l'obiettivo pressorio Monoterapia a dosaggio pieno Aggiungere un terzo farmaco a basso dosaggio Associare tra loro tre farmaci a dosaggio pieno Figura 3. Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione. danno d’organo; 3) le associazioni fisse disponibili consentono, impiegando due farmaci in una sola compressa, di semplificare lo schema terapeutico e di ottimizzare la compliance alla terapia; 4) è più probabile ottenere un adeguato controllo pressorio in un tempo più breve rispetto alla monoterapia. Questo dato è particolarmente importante nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato. Nello studio VALUE335, infatti, la maggiore riduzione pressoria (-3.8/-2.2 mmHg) ottenuta nei primi 6 mesi di terapia nei pazienti trattati con amlodipina rispetto a quelli trattati con valsartan è risultata associarsi ad una minor incidenza di eventi cardiovascolari. La terapia di associazione dovrebbe quindi essere considerata di prima scelta nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato, cioè in caso di valori pressori elevati (pressione sisto-diastolica che superi rispettivamente di 20 e 10 mmHg la soglia di definizione di uno stato ipertensivo) o moderatamente elevati ma associati a più fattori di rischio, danno d’organo subclinico, diabete, malattie cardiovascolari o renali. In tutte queste condizioni è necessario ottenere una maggiore riduzione pressoria (a causa degli elevati valori iniziali o della necessità di ottenere un controllo pressorio più rigido) che può risultare difficile con la sola monoterapia. I farmaci antipertensivi appartenenti alle diverse classi farmacologiche possono essere associati tra loro se 1) presentano meccanismi d’azione diversi e complementari, 2) l’effetto antipertensivo dell’associazione è superiore a quello dei singoli composti, 3) presentano un buon profilo di tollerabilità e meccanismi complementari d’azione in grado di ridurre al minimo gli effetti collaterali dei due farmaci. Le associazioni tra due farmaci che si sono rivelate nei trial clinici dotate di maggiore efficacia e tollerabilità sono ricordate di seguito e identificate nella Figura 4 dalle linee continue in grassetto. Diuretici tiazidici -bloccanti Bloccanti recettoriali dell'angiotensina II -bloccanti Calcioantagonisti ACE-inibitori Figura 4. Possibili combinazioni tra diverse classi di farmaci antipertensivi. Le combinazioni preferite nei soggetti ipertesi sono rappresentate dalle linee più spesse (in grassetto). I riquadri indicano le classi di farmaci per cui vi è evidenza dei benefici di impiego. • Diuretici tiazidici e ACE-inibitori • Diuretici tiazidici e bloccanti recettoriali dell’angiotensina II • Calcioantagonisti e ACE-inibitori • Calcioantagonisti e bloccanti recettoriali dell’angiotensina II • Calcioantagonisti e diuretici tiazidici • Betabloccanti e calcioantagonisti (diidropiridinici) Ben definita nei suoi effetti è anche l’associazione tra un diuretico tiazidico e un betabloccante, in quanto tale schema è stato largamente impiegato nei trial finalizzati a paragonare gli effetti del trattamento attivo nei confronti del placebo o trattamenti attivi tra loro. Nelle Sezioni 4.4.5 e 4.5.5 sono già stati discussi i limiti di questa associazione, in particolare gli effetti metabolici sfavorevoli. Questa associazione farmacologica non dovrebbe comunque essere di prima scelta e non essere impiegata nei pazienti con sindrome metabolica o ad 429 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 7. Interventi terapeutici in specifiche condizioni cliniche elevato rischio diabetogeno. L’associazione tra un diuretico tiazidico con un diuretico risparmiatore di potassio (amiloride, traimterene o spironolattone) è stata ampiamente utilizzata per anni al fine di prevenire l’ipokaliemia dovuta alla terapia con diuretici tiazidici, per ridurre l’incidenza di morte improvvisa591, prevenire l’insorgenza di intolleranza ai carboidrati e per ridurre l’incidenza di nuovi casi di diabete indotti dall’ipokaliemia associata ai diuretici tiazidici592,593. L’associazione tra un ACE-inibitore e un bloccante recettoriale è stata valutata in recenti trial. Anche se i farmaci che fanno parte di questa associazione terapeutica possono avere lo stesso target fisiopatologico (il sistema reninaangiotensina), tuttavia la loro associazione permette di ottenere una maggior riduzione pressoria e un maggior effetto antiproteinurico rispetto ai singoli composti nei pazienti con nefropatia diabetica e non diabetica446,594. È stata anche riportata una ridotta mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco595. A tutt’oggi non è noto se i vantaggi terapeutici dell’associazione siano ugualmente ottenibili incrementando la posologia dei due farmaci impiegati come monoterapia449,596. I risultati dello studio ONTARGET339, attualmente in corso di analisi, forniranno a breve dettagliate informazioni al riguardo. Sono possibili, seppure meno utilizzate, altre associazioni terapeutiche, che tuttavia sono state meno studiate negli anni. Alcune di queste combinazioni sono rappresentate nella Figura 4 (linee tratteggiate). L’associazione fissa tra due farmaci antipertensivi a basse dosi (ma talvolta sia a basse che ad alte dosi) rappresenta un approccio terapeutico disponibile in diversi paesi europei ed extraeuropei. Ciò vale particolarmente per l’associazione tra un bloccante recettoriale e un diuretico tiazidico, tra un ACE-inibitore e un diuretico tiazidico o un calcioantagonista, tra un betabloccante e un diuretico tiazidico e tra un diuretico tiazidico e un risparmiatore di potassio. Sebbene la posologia fissa della terapia di associazione limiti la flessibilità di modulare la posologia dei farmaci, tuttavia consente di ridurre il numero di compresse da assumere, aumentando così la compliance terapeutica584,597. Le associazioni fisse possono sostituire le combinazioni estemporanee che hanno permesso di raggiungere un buon controllo pressorio. Quando l’associazione utilizza farmaci a basso dosaggio può rappresentare la prima scelta terapeutica, specie nelle condizioni cliniche che richiedono l’impiego di una terapia di associazione. Si deve ricordare che l’associazione tra due farmaci non permette sempre di ottenere un buon controllo pressorio e talvolta è necessario ricorrere ad un terzo o quarto farmaco, in particolare nei pazienti nefropatici o con forme di ipertensione complicata. Ulteriori informazioni sui vantaggi di questo approccio terapeutico saranno fornite dai risultati dello studio ACCOMPLISH598, che ha confrontato gli effetti di una terapia iniziale di associazione fissa tra ACE-inibitore e calcioantagonista o diuretico sugli eventi cardiovascolari. 7.1 Il paziente anziano (Box 13) Anche nel paziente anziano la terapia antipertensiva ha effetti favorevoli in termini di riduzione della morbilità e di mortalità cardiovascolare, indipendentemente dal tipo di ipertensione sisto-diastolica o sistolica isolata presente294,471. Tale conclusione è stata confermata dai risultati di diversi trial clinici randomizzati condotti in pazienti ultrasessantenni e ultrasettantenni. Una recente metanalisi di questi trial ha evidenziato un chiaro beneficio terapeutico anche negli ultraottantenni, in cui la terapia antipertensiva si dimostra in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali, gli eventi cerebrovascolari ma non la mortalità globale599. Anche i risultati del recente studio pilota HYVET600 hanno confermato i benefici indotti dalla terapia antipertensiva sulla morbilità, ma non sulla mortalità, nei grandi anziani. Nei trial clinici randomizzati di maggiori dimensioni, che hanno evidenziato i benefici del trattamento attivo nei confronti del non trattamento o del placebo, nei pazienti anziani con ipertensione sisto-diastolica, sono Box 13 Terapia antipertensiva nel paziente anziano • Trial clinici controllati randomizzati confermano che i benefici della terapia antipertensiva, in termini di riduzione della morbilità e della mortalità cardiovascolare, sono evidenti anche nei pazienti di età ≥60 anni affetti da ipertensione sisto-diastolica o sistolica isolata. • Il trattamento farmacologico dovrebbe iniziare con diuretici tiazidici, calcioantagonisti, bloccanti recettoriali dell’angiotensina II, ACE-inibitori e betabloccanti. Trial condotti nell’ipertensione sistolica isolata hanno dimostrato gli effetti favorevoli dei diuretici tiazidici e dei calcioantagonisti. Una subanalisi di altri trial ha evidenziato anche l’efficacia dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina. • Nell’impostazione della terapia iniziale e nelle eventuali modifiche terapeutiche successive si deve utilizzare un basso dosaggio. Nel paziente anziano infatti dosaggi elevati aumentano l’incidenza degli effetti collaterali. • L’obiettivo terapeutico è quello già definito per i soggetti più giovani e cioè valori pressori ≤140/90 mmHg. I pazienti in età più avanzata necessitano di due o più farmaci per raggiungere un buon controllo pressorio, tenendo presente che spesso è difficile ridurre la pressione sistolica a valori <140 mmHg. • Il trattamento farmacologico dovrebbe essere modulato sulla presenza di fattori di rischio aggiuntivi, di danno d’organo e di patologie cardiovascolari e non cardiovascolari, di frequente riscontro nell’anziano. Poiché con l’aumentare dell’età aumenta il rischio di ipotensione ortostatica la misurazione pressoria dovrebbe includere anche rilevazioni pressorie in ortostatismo. • Non vi sono evidenze univoche sui benefici del trattamento antipertensivo nei pazienti di età ≥80 anni. Se ben tollerata ed efficace la terapia può essere proseguita oltre questa età. 430 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa stati utilizzati come farmaci di prima scelta il diuretico o il betabloccante281,282,287,288. Una recente metanalisi ha suggerito che negli anziani la terapia con betabloccanti possa avere un minor effetto protettivo nei confronti degli eventi cardiovascolari rispetto alla terapia con diuretici. Nella stragrande maggioranza degli studi tuttavia veniva impiegata una terapia di associazione diuretico/betabloccante601. Nei trial clinici effettuati nell’ipertensione sistolica isolata, i farmaci di prima scelta erano un diuretico280 o un calcioantagonista diidropiridinico284. Con quest’ultima classe di farmaci è stato iniziato il trattamento in due trial clinici effettuati in Cina seguendo un disegno sperimentale meno rigoroso, uno condotto nell’ipertensione sisto-diastolica285 e l’altro nell’ipertensione sistolica isolata286. Entrambi i trial hanno dimostrato i benefici del trattamento attivo nei confronti del non trattamento o del placebo. Le altre classi di farmaci sono state impiegate solo nei trial finalizzati a paragonare “vecchi” e “nuovi” antipertensivi. Lo studio STOP-2314 ha evidenziato che l’incidenza di eventi cardiovascolari era simile in ipertesi anziani randomizzati ad un calcioantagonista, ad un ACE-inibitore, o ad un trattamento convenzionale basato sull’impiego di un diuretico e/o di un betabloccante. Allo stesso modo lo studio ALLHAT322 ha messo in luce che un diuretico, un calcioantagonista e un ACE-inibitore hanno effetti simili sugli eventi cardiovascolari in pazienti di età >65 anni. Lo studio LIFE332 ha dimostrato che in pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra di età compresa tra i 55 e gli 80 anni un bloccante recettoriale dell’angiotensina, il losartan, è più efficace rispetto all’atenololo nel ridurre gli eventi cardiovascolari, in particolare l’ictus. Risultati analoghi sono stati descritti nei pazienti affetti da ipertensione sistolica isolata602. Nello studio SCOPE307 si è osservata una riduzione di ictus non fatali in pazienti ipertesi settantenni o ultrasettantenni trattati con il bloccante recettoriale candesartan rispetto a quanto osservato in pazienti di pari età non trattati con questo farmaco. In una subanalisi dello studio SCOPE è stata messa in luce una riduzione degli eventi cerebrovascolari acuti su base ischemica pari al 42% in pazienti con ipertensione sistolica isolata in terapia con candesartan603. È quindi possibile concludere che nei pazienti più anziani il beneficio del trattamento è stato dimostrato per almeno un composto delle varie classi farmacologiche, e cioè diuretici, betabloccanti, calcioantagonisti, ACE-inibitori e bloccanti recettoriali dell’angiotensina II. Data la carenza di informazioni, a tutt’oggi non è possibile suggerire una strategia terapeutica etàcorrelata utile per la scelta del trattamento344. Nell’impostare la terapia antipertensiva nel paziente anziano si dovrebbero seguire queste regole generali. La rilevazione pressoria dovrebbe essere effettuata sia in ortostatismo che in clinostatismo prima di iniziare l’approccio terapeutico e durante il follow-up, perché con l’avanzare dell’età è più probabile che si verifichino episodi di ipotensione posturale durante il trattamento604. La scelta del farmaco da impiegare per ini- ziare la terapia dipenderà dalla presenza di altri fattori di rischio, di danno d’organo e di patologie cardiovascolari concomitanti. Inoltre, in molti pazienti, per ottenere un adeguato controllo pressorio sarà necessario impiegare due o più farmaci, tenendo presente che è spesso difficile ridurre la pressione arteriosa sistolica al di sotto dei 140 mmHg492,605. Non è ancora chiaro quale sia l’obiettivo pressorio diastolico della terapia antipertensiva nell’anziano. In un’analisi post-hoc dei risultati dello studio SHEP è stato analizzato l’impatto in termini di benefici clinici di diversi target pressori diastolici in pazienti con ipertensione sistolica isolata606. Il gruppo di pazienti i cui valori pressori diastolici in terapia erano <70 mmHg, e soprattutto <60 mmHg, era ad alto rischio cardiovascolare e aveva una prognosi più sfavorevole. È probabile che questi pazienti siano stati trattati in maniera troppo aggressiva. Tuttavia, nello studio Syst-Eur607 non è stata evidenziata una prognosi sfavorevole nei pazienti che presentavano una pressione diastolica pari a 55 mmHg (non sono disponibili dati per valori diastolici inferiori), tranne in presenza di una storia di pregressa coronaropatia. Inoltre, nello stesso studio si è osservato un incremento della mortalità da cause non cardiovascolari nel gruppo in terapia con placebo, a suggerire che l’eccesso di rischio di questi pazienti non è da imputare ad un trattamento antipertensivo troppo aggressivo. Un’aumentata mortalità cardiovascolare e da tutte le cause è stata riportata in una metanalisi condotta su diverse migliaia di pazienti per valori pressori sistolici e diastolici rispettivamente <120 e <60 mmHg487. Questo dato suggerisce il principio della “casualità reversibile”, e cioè che un rischio iniziale elevato possa favorire un’eccessiva riduzione pressoria indotta dalla terapia ma non viceversa. Sono tuttavia necessari ulteriori studi per meglio definire a che livelli è possibile ridurre la pressione diastolica in pazienti anziani affetti da ipertensione sistolica isolata o con pressione sistolica non controllata dalla terapia. 7.2 Diabete mellito (Box 14 e 15) Le principali forme cliniche caratterizzate da una condizione di iperglicemia includono il diabete di “tipo 1”, di riscontro elettivo nei soggetti più giovani e caratterizzato da una distruzione delle cellule pancreatiche con deficit assoluto di insulina e di “tipo 2”, caratteristico della popolazione di mezza età o dell’età più avanzata che include forme caratterizzate prevalentemente da insulino-resistenza (specie nel distretto muscolare scheletrico che metabolizza una quota consistente di glucosio) e forme con deficit primitivo di secrezione insulinica168. Il diabete di tipo 2 è la forma clinica più comune, con un’incidenza 10-20 volte maggiore rispetto al diabete di tipo 1. La prevalenza di ipertensione nei pazienti diabetici di tipo 2 è assai elevata, pari al 70-80%453. È stato ampiamente dimostrato che la coesistenza di ipertensione e diabete (di tipo 1 e 2) incrementa in maniera considerevole lo sviluppo di danno d’organo si431 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 stemico e renale, l’incidenza di ictus, malattia coronarica, scompenso cardiaco, vasculopatia periferica e favorisce l’aumento della mortalità cardiovascolare454. Come ricordato nella Sezione 3.6.3, la microalbuminuria è un marker precoce di disfunzione renale e una spia di un aumentato rischio cardiovascolare178,186,248. Nessun trial di grandi dimensioni è stato sinora effettuato in pazienti ipertesi affetti da diabete di tipo 1 con l’obiettivo di valutare gli effetti della riduzione pressoria sulla morbilità e mortalità cardiovascolare. Vi è comunque evidenza che il trattamento antipertensivo convenzionale o con ACE-inibitori è in grado di ritardare la progressione della nefropatia434,608. I dati discussi nella Sezione 4.4 forniscono evidenze inequivocabili sul fatto che la riduzione pressoria nei pazienti diabetici di tipo 2 svolge effetti di cardioprotezione indipendenti dal tipo di farmaco utilizzato296,609. Studi clinici di confronto terapia attiva-placebo hanno fornito risultati favorevoli con l’impiego di diuretici (spesso in associazione a betabloccanti), calcioantagonisti e ACEinibitori. I risultati di questi studi hanno permesso di concludere che anche nel diabete il beneficio della terapia antipertensiva dipende in gran parte dalla riduzione pressoria. Una recente metanalisi ha suggerito che il raggiungimento di un obiettivo pressorio inferiore può riflettersi in una maggior riduzione degli eventi cardiovascolari nei diabetici di tipo 2 rispetto ai non diabetici296. La raccomandazione di iniziare il trattamento quando i valori pressori sono ancora nel range normale-alto e di ridurli a valori <130/80 mmHg è già stata discussa nelle Sezioni 5.1 e 5.2. Un quesito ancora irrisolto è se tale obiettivo pressorio si associ anche ad un ritardato sviluppo della nefropatia diabetica (Sezione 4.5.4). Diversi studi clinici randomizzati hanno valutato se nel diabete di tipo 2 alcuni farmaci antipertensivi svolgessero specifici effetti di nefroprotezione indipendenti e additivi rispetto a quelli legati alla riduzione pressoria. Come già accennato nella Sezione 4.5.4, sia i bloccanti recettoriali dell’angiotensina sia gli ACE-inibitori si sono dimostrati superiori ad altre classi di farmaci specie nella prevenzione e nella riduzione della microalbuminuria e della proteinuria. In conclusione, nel paziente diabetico di tipo 2 il primo obiettivo della terapia antipertensiva è quello connesso alla riduzione pressoria a valori <130/80 mmHg. In tutti i pazienti si dovrebbero inoltre consigliare rigorose modifiche dello stile di vita con particolare riguardo agli interventi (dieta ed esercizio fisico) che favoriscono il calo ponderale. Ciò perché sovrappeso e obesità sono condizioni di frequente riscontro nel diabete di tipo 2. Questi interventi non farmacologici hanno un certo effetto antipertensivo e inducono un miglioramento del profilo glucidico168. La terapia farmacologica dovrebbe essere presa in esame quando i valori di pressione arteriosa sono nel range normale-alto e in presenza di microalbuminuria319,473-475. Tutti i farmaci antipertensivi possono essere considerati di prima scelta terapeutica, tenendo presente che il raggiungimento di un adeguato Box 14 Terapia antipertensiva nei pazienti diabetici • In tutti i pazienti diabetici di tipo 2 si dovrebbero consigliare rigorosi interventi di tipo non farmacologico, quali il calo ponderale e la dieta iposodica. • L’obiettivo del trattamento è il raggiungimento di valori pressori <130/80 mmHg. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato anche quando i valori pressori sono nel range normale-alto. • Per raggiungere questo goal pressorio possono essere impiegati tutti i farmaci di comprovata efficacia e tollerabilità. Spesso è necessario ricorrere ad una terapia di associazione. • Le evidenze disponibili suggeriscono che la riduzione pressoria ha effetti di nefroprotezione. Un effetto di nefroprotezione additivo può essere ottenuto con l’impiego di un bloccante del sistema renina-angiotensina (sartano o ACE-inibitore). • Il trattamento di associazione dovrebbe includere un bloccante del sistema renina-angiotensina, che dovrebbe rappresentare il farmaco di scelta in caso di monoterapia. • Il riscontro di microalbuminuria rappresenta un’indicazione all’impiego della terapia farmacologica antipertensiva, anche in presenza di valori pressori normali-alti. I farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina svolgono importanti effetti antiproteinurici. Questi farmaci dunque rappresentano la prima scelta terapeutica. • Le strategie terapeutiche devono prendere in considerazione anche l’intervento sui fattori di rischio cardiovascolare. Tale intervento include l’impiego di una statina. • La misurazione della pressione arteriosa deve essere eseguita anche in ortostatismo a causa dell’elevata probabilità di riscontro di ipotensione posturale. Box 15 Terapia antipertensiva nei pazienti nefropatici • La nefropatia e l’insufficienza renale sono caratterizzate da un rischio cardiovascolare molto elevato. • La nefroprotezione nel paziente diabetico si deve basare su: a) un rigoroso controllo pressorio (valori pressori <130/80 mmHg o addirittura più bassi se è presente una proteinuria >1 g/die) e b) una riduzione o se possibile una normalizzazione della proteinuria. • Per ottenere un’efficace riduzione pressoria è di solito necessario ricorrere ad una terapia di associazione tra diversi farmaci (inclusi i diuretici dell’ansa). • Per ridurre la proteinuria è necessario l’impiego di un bloccante recettoriale dell’angiotensina, di un ACE-inibitore o di entrambi. • Fatta eccezione per i pazienti afro-americani, non è chiaro se il blocco del sistema renina-angiotensina sia in grado di prevenire o ritardare lo sviluppo di nefrosclerosi nei pazienti ipertesi non diabetici e non proteinurici. È comunque utile includere nello schema terapeutico di associazione un farmaco che agisca sul sistema renina-angiotensina. • Spesso nei pazienti nefropatici deve essere preso in considerazione un intervento terapeutico integrato (farmaci antipertensivi, statine e antiaggreganti piastrinici) in quanto il rischio cardiovascolare di questi pazienti è estremamente elevato. 432 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa controllo pressorio è spesso difficile e che frequentemente si deve ricorrere ad una terapia di associazione tra due o più farmaci. I betabloccanti e i diuretici tiazidici non rappresentano i farmaci di prima scelta poiché peggiorano il grado di insulino-resistenza e determinano un incremento del numero o della posologia dei farmaci antidiabetici utilizzati316,331. Le evidenze disponibili suggeriscono che, in presenza di microalbuminuria o di nefropatia diabetica, il trattamento antipertensivo dovrebbe essere iniziato con un farmaco che agisce bloccando il sistema renina-angiotensina. Poiché vi è evidenza che nei diabetici di tipo 2 l’ACE-inibizione previene la comparsa di microalbuminuria432, si raccomanda l’ACE-inibitore come intervento terapeutico di prima scelta della nefropatia diabetica. Infine, nei pazienti diabetici dovrebbe essere consigliato anche l’impiego dei farmaci ipolipemizzanti, come suggerito dai risultati dello studio CARDS610, che ha dimostrato gli effetti benefici di questa classe di farmaci nei pazienti diabetici. con storia di ictus o di attacchi ischemici transitori. I benefici si basano principalmente sui risultati di due studi clinici randomizzati in doppio cieco con controllo placebo (lo studio PATS289 con impiego del diuretico indapamide e lo studio PROGRESS283 con impiego dell’ACE-inibitore perindopril spesso associato a indapamide) che hanno mostrato una riduzione delle recidive ictali del 30% nei gruppi in trattamento attivo. Entrambi gli studi hanno evidenziato benefici cardiovascolari simili per i sottogruppi di pazienti ipertesi e normotesi. Una tendenza ad un maggior effetto protettivo degli ACE-inibitori rispetto al placebo è stata osservata anche in un sottogruppo di pazienti arruolati nello studio HOPE con storia di patologia ictale611. Pertanto la riduzione pressoria rappresenta una strategia efficace di prevenzione secondaria in pazienti con storia di pregressa patologia cerebrovascolare, anche quando i valori pressori pre-trattamento sono <140/90 mmHg, come già discusso nella Sezione 5.1. Dopo la pubblicazione delle Linee Guida 2003, altre evidenze sono state pubblicate, contribuendo a chiarire il ruolo della terapia antipertensiva nei pazienti con storia di patologie cerebrovascolari. Un’analisi ulteriore dello studio PROGRESS ha evidenziato come i benefici della terapia riguardino non solo l’ictus di natura ischemica ma anche quello di natura emorragica283. L’entità dei benefici appare correlata al grado di riduzione pressoria ottenuta480. In questo studio la terapia di associazione tra perindopril e indapamide ha permesso di ridurre la pressione arteriosa sistolica di 12.3 mmHg e l’incidenza di ictus del 43% (del 36% di ictus ischemico e del 76% di ictus emorragico), mentre la monoterapia con perindopril ha indotto una modesta riduzione pressoria sistolica e un decremento, peraltro non significativo (5%), dell’incidenza di ictus. L’obiettivo pressorio della terapia nei soggetti sopravvissuti ad ictus cerebrale o ad attacco ischemico transitorio non è ancora definito con precisione, anche se è consigliabile raggiungere un goal pressorio <130 mmHg480. Nel corso degli ultimi anni si sono accumulate numerose evidenze sull’impiego dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina nei pazienti con malattie cerebrovascolari. Una sottoanalisi dello studio SCOPE ha evidenziato una significativa riduzione di recidive ictali e di eventi patologici cardiovascolari in pazienti con storia di un evento cerebrovascolare, randomizzati al trattamento con candesartan piuttosto che ad una terapia antipertensiva di confronto con l’aggiunta di placebo612. Come precedentemente discusso nella Sezione 4.4.4, nello studio MOSES333, condotto in ipertesi con precedente patologia cerebrovascolare, l’incidenza di eventi cardiovascolari risultò ridotta del 31% dal bloccante recettoriale eprosartan rispetto al calcioantagonista nitrendipina, senza peraltro evidenziare una differenza significativa dell’incidenza delle recidive ictali (12%) tra i due gruppi. In conclusione, se da un lato sono stati ampiamente dimostrati i benefici della terapia antipertensiva, dall’altro sono necessari ulteriori studi 7.3 Patologie cerebrovascolari (Box 16) 7.3.1 Ictus cerebrale e attacchi ischemici transitori Nelle Linee Guida ESH/ESC 2003 erano già stati discussi i benefici della terapia antipertensiva in pazienti Box 16 Terapia antipertensiva nei pazienti con patologie cerebrovascolari • Nei soggetti con storia di ictus o attacco ischemico transitorio, la terapia antipertensiva è in grado di ridurre drasticamente le recidive di ictus e il rischio di eventi cardiaci associati. • I benefici del trattamento antipertensivo si evidenziano sia nei pazienti ipertesi sia in quelli con valori pressori nel range normale-alto. L’obiettivo terapeutico è raggiungere valori pressori <130/80 mmHg. • I risultati dei trial clinici suggeriscono che i benefici della terapia sono legati alla riduzione pressoria. Può essere quindi utilizzato da solo o in terapia di associazione qualsiasi farmaco. La stragrande maggioranza delle informazioni riguardano gli ACE-inibitori o i bloccanti recettoriali dell’angiotensina II, in associazione alla terapia convenzionale o diuretica. Sono necessari ulteriori studi per chiarire gli effetti di protezione cerebrovascolari di questi farmaci. • Non sono ancora ben definiti i benefici legati alla riduzione pressoria durante la fase acuta di un ictus. I numerosi studi in corso di esecuzione contribuiranno a chiarire questo aspetto. Vi è invece accordo sul fatto che il trattamento antipertensivo dovrebbe essere iniziato in condizioni di stabilità clinica, di solito dopo diversi giorni dall’evento acuto. Rimangono da valutare con attenzione gli effetti della terapia antipertensiva sullo sviluppo o progressione della demenza e del deficit cognitivo (che colpiscono rispettivamente il 15% e il 5% della popolazione di età ≥65 anni). • In alcuni studi clinici il deterioramento cognitivo e la comparsa di demenza sembrano in relazione diretta con i valori pressori. È accertato che la comparsa di queste due complicanze può essere ritardata dal trattamento antipertensivo. 433 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 stati discussi i risultati dei trial clinici e di una metanalisi che hanno esaminato gli effetti della terapia antipertensiva, principalmente nei confronti del placebo, sulle funzioni cerebrali406. Nel complesso questi studi hanno dimostrato che la riduzione pressoria si associa ad un miglioramento delle prestazioni mnemoniche e cognitive, ma non esercita alcun effetto additivo sulle capacità di apprendimento. Allo stato attuale delle conoscenze si può affermare che il riscontro di un deterioramento cognitivo nei pazienti ipertesi sia indicativo della necessità di un miglior controllo pressorio. Ulteriori studi permetteranno di chiarire questo aspetto, in quanto le informazioni disponibili sono scarse e il fenomeno non è irrilevante sotto il profilo clinico. Si stima infatti che circa il 15% degli individui di età ≥65 anni presentino una disfunzione cognitiva, con una prevalenza di demenza pari al 5% che aumenta al 25% nei soggetti di età ≥85 anni621. per meglio definire l’efficacia delle diverse classi di farmaci nella prevenzione delle recidive della patologia ictale. Scarse sono le informazioni disponibili su quanto e come ridurre la pressione nelle fasi acute di un ictus cerebrale. Dato che alcune evidenze aneddotiche e fisiopatologiche suggeriscono che durante la fase acuta di un ictus i meccanismi di autoregolazione cerebrale possono essere compromessi (in particolare nella zona confinante l’infarto o l’area emorragica), è sconsigliato attuare una rapida riduzione pressoria che potrebbe portare ad un’estensione del danno cerebrale e ad un’ipoperfusione di alcune aree cosiddette “di penombra”613. Tuttavia, uno studio recente condotto in 339 pazienti ipertesi ha evidenziato che un trattamento precoce con candesartan, iniziato già dal primo giorno dopo l’ictus, è in grado di ridurre significativamente la mortalità cumulativa e gli eventi cardiovascolari all’anno di terapia614. Ciò potrebbe suggerire che gli effetti favorevoli del trattamento siano legati non solo alla riduzione pressoria ma anche al raggiungimento di un buon controllo pressorio in una fase clinica più precoce. Le strategie terapeutiche da attuare durante la fase acuta di un ictus necessitano di ulteriori valutazioni, anche se pochi sono attualmente gli studi in corso finalizzati a chiarire questo aspetto615,616. Allo stato attuale delle conoscenze è doveroso raccomandare una certa prudenza nel ridurre i valori pressori nelle prime ore successive ad un evento cerebrovascolare acuto. Spesso, infatti, gli elevati valori pressori rilevati nelle prime ore dopo un evento cerebrovascolare tendono a ridursi spontaneamente nei giorni seguenti614. D’altro canto, il riscontro di valori pressori assai elevati peggiora la prognosi quoad vitam di pazienti già severamente compromessi. Inoltre, quando l’evento cerebrovascolare si associa ad edema polmonare, dissecazione aortica o a recente infarto del miocardio può essere necessario ridurre con una certa prontezza i valori pressori. È comunque buona norma in tutte le condizioni cliniche ricordate ridurre la pressione arteriosa sotto stretto controllo medico. 7.4 Malattia coronarica e scompenso cardiaco (Box 17) Un riscontro o una storia pregressa di ipertensione è frequente in pazienti coronaropatici622 e il rischio di recidiva di eventi coronarici fatali e non fatali dopo un infarto del miocardio è in relazione con i livelli pressori623,624. Numerosi studi randomizzati hanno confrontato il trattamento attivo con betabloccanti, ACE-inibitori o bloccanti recettoriali dell’angiotensina rispetto al Box 17 Terapia antipertensiva nei pazienti con malattia coronarica e scompenso cardiaco • Nei pazienti con pregresso infarto del miocardio la somministrazione precoce di betabloccanti, ACE-inibitori o di antagonisti recettoriali dell’angiotensina riduce la mortalità e le recidive di infarto. Questi effetti favorevoli sono imputabili alle proprietà cardioprotettive di questi farmaci e in parte anche alla riduzione pressoria. • La terapia antipertensiva è risultata efficace anche nei pazienti ipertesi con malattia coronarica. Gli effetti favorevoli si manifestano con l’impiego di diverse associazioni farmacologiche (compresi i calcioantagonisti) e correlano con l’entità della riduzione pressoria ottenuta. Benefici sono stati evidenziati anche in presenza di valori pressori <140/90 mmHg o addirittura <130/80 mmHg. • Il riscontro anamnestico di ipertensione è frequente nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio, anche se i valori pressori sono spesso ridotti a causa della riduzione della gettata cardiaca. La terapia dovrebbe includere diuretici tiazidici e dell’ansa in aggiunta a betabloccanti, ACE-inibitori, sartani e antialdosteronici. I calcioantagonisti dovrebbero essere evitati se non per controllare la sintomatologia anginosa. • Nei pazienti con storia di ipertensione non è infrequente il riscontro di una disfunzione diastolica del ventricolo sinistro. Tale riscontro si associa ad una prognosi sfavorevole. Non sono al momento disponibili informazioni sufficienti sui benefici della terapia antipertensiva in caso di disfunzione diastolica. 7.3.2 Disfunzione cognitiva e demenza Numerosi studi osservazionali hanno dimostrato che la presenza di elevati valori pressori si associa ad una disfunzione cognitiva e che nei soggetti ipertesi o con storia di ipertensione è frequente il riscontro di diverse forme di demenza rispetto a quanto osservato nelle popolazione normotesa270-272. È noto che lo stato ipertensivo provoca alterazioni del microcircolo, responsabili dello sviluppo di infarti lacunari e di lesioni della sostanza bianca, di frequente riscontro nei pazienti ipertesi con deterioramento cognitivo270,617-620. Mentre è indubbio che la riduzione dei valori pressori ha effetti benefici in termini di riduzione dell’incidenza di eventi ischemici acuti, al contrario non sono ancora definiti i suoi effetti su patologie cerebrovascolari quali il deterioramento cognitivo, la demenza e le lesioni della sostanza bianca. Nella Sezione 4.5.3 sono 434 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa numero di ospedalizzazioni in questo gruppo di pazienti. In questi studi sono stati impiegati diuretici tiazidici e dell’ansa, betabloccanti, antialdosteronici, ACE-inibitori e bloccanti recettoriali dell’angiotensina in aggiunta alla terapia diuretica (vedi Sezione 4). In caso di forme ipertensive resistenti al trattamento possono essere impiegati i calcioantagonisti diidropiridinici, in particolare in pazienti con storia di angina pectoris. Vi sono evidenze sempre più numerose sul fatto che un numero rilevante di pazienti con scompenso cardiaco e funzione sistolica conservata presentano una disfunzione diastolica del ventricolo sinistro (vedi Sezione 3.6.1). Un recente studio ha dimostrato che l’impiego dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina può essere di un certo beneficio in pazienti scompensati con funzione sistolica conservata626. I dati disponibili sono tuttavia scarsi ed è auspicabile che i risultati degli studi attualmente in corso di esecuzione possano fornire a breve maggiori informazioni sui benefici della terapia antipertensiva in caso di disfunzione diastolica. placebo in pazienti con recente infarto del miocardio, dimostrando in modo univoco una significativa riduzione di eventi cardiovascolari morbosi e mortali nei pazienti in trattamento attivo340,341,482,483,625. In molti casi, gli studi effettuati erano finalizzati ad analizzare gli effetti protettivi dei diversi farmaci sul danno d’organo piuttosto che sul parametro pressorio. Gli effetti pressori sono stati spesso non riportati nelle pubblicazioni. Tuttavia, anche quando sono stati riportati è risultato difficile discriminare quanta parte del beneficio fosse legato alla riduzione pressoria e quanta alle proprietà specifiche dei farmaci. Indipendentemente dai meccanismi coinvolti, si ritiene che il trattamento antipertensivo con betabloccanti, ACE-inibitori o bloccanti recettoriali dell’angiotensina abbia effetti favorevoli in pazienti con storia di recente infarto del miocardio, in particolare se complicato da una disfunzione sistolica482,483,625. Nella Sezione 4.2 sono riassunti i risultati dei 4 studi di recente pubblicazione con controllo placebo condotti in pazienti con cardiopatia ischemica cronica. I risultati di 3 di questi trial302-305, ma non del quarto306, hanno evidenziato che la riduzione pressoria si associa ad una prognosi cardiovascolare migliore. Un’analisi post-hoc dello studio INVEST ha confermato l’importanza della riduzione pressoria, dimostrando che, a prescindere dal tipo di trattamento antipertensivo impiegato, i pazienti ipertesi con coronaropatia nota presentano un’incidenza di nuovi eventi coronarici che decresce in modo lineare in relazione all’obiettivo pressorio raggiunto. Il numero di eventi è risultato significativamente inferiore nei pazienti che presentavano buon controllo pressorio rispetto a quelli non controllati dalla terapia478. Tra i trial che hanno confrontato diversi farmaci attivi, lo studio INVEST ha dimostrato che i pazienti con coronaropatia nota presentano un’incidenza simile di nuovi eventi coronarici quando trattati con verapamil (più eventualmente trandolapril) o con atenololo (più eventualmente idroclorotiazide)330. Questi risultati sono stati confermati anche dallo studio ALLHAT322 che ha dimostrato come i pazienti trattati con clortalidone, lisinopril o con amlodipina presentano una simile incidenza di eventi coronarici e cardiovascolari. È quindi evidente che i pazienti con coronaropatia nota traggono beneficio dal trattamento antipertensivo, indipendentemente dal tipo di farmaco impiegato. Non è stata inoltre confermata l’ipotesi che i calcioantagonisti esercitino degli effetti terapeutici sfavorevoli in questo gruppo di pazienti. È chiaro tuttavia che nei pazienti coronaropatici è prudente effettuare una riduzione graduale dei valori pressori, onde evitare l’insorgenza di tachicardia riflessa. Il riscontro di elevati valori pressori non è frequente in pazienti affetti da scompenso cardiaco a causa della riduzione della gettata cardiaca. Tuttavia alcuni studi clinici randomizzati hanno mostrato che il trattamento antipertensivo migliora l’aspettativa di vita e riduce il 7.5 Fibrillazione atriale L’ipertensione arteriosa costituisce uno dei principali fattori di rischio per la comparsa di fibrillazione atriale nella popolazione generale627. Questa patologia aritmica aumenta il rischio di eventi cardiovascolari morbosi e mortali di circa 2-5 volte, con un ulteriore incremento del rischio embolico628. La presenza di un aumento delle dimensioni dell’atrio sinistro e della massa ventricolare sinistra è stata identificata come fattore di rischio indipendente per l’insorgenza di nuovi casi di fibrillazione atriale215. Pertanto i pazienti ipertesi che presentano queste caratteristiche dovrebbero essere sottoposti ad un trattamento antipertensivo aggressivo. In caso di concomitante terapia con anticoagulanti orali è richiesto un buon controllo pressorio, al fine di prevenire eventi ictali o emorragici che sono più frequenti quando la pressione arteriosa sistolica è >140 mmHg629. Un’analisi post-hoc di due recenti trial376-378 ha dimostrato che i bloccanti recettoriali dell’angiotensina riducono l’incidenza di nuovi casi di fibrillazione atriale (vedi Sezione 4.5.1), e ne suggeriscono l’impiego in questo contesto. Ovviamente questi studi necessitano di ulteriori conferme cliniche. Due studi clinici, condotti in pazienti con storia di fibrillazione atriale, hanno documentato una minor incidenza di recidive aritmiche con l’impiego dei sartani associati ad amiodarone383,384 (vedi Sezione 4.5.1). Gli studi citati sono tuttavia di piccole dimensioni. È pertanto auspicabile che i risultati di trial clinici di ampie dimensioni in corso di effettuazione forniscano informazioni più precise sull’impiego di questa classe di farmaci nella prevenzione delle recidive di fibrillazione atriale. Al momento è comunque da preferirsi il trattamento con un bloccante recettoriale anche nei pazienti con storia di pregressi episodi aritmici che necessitano di una terapia antipertensiva. In una metanalisi che ha incluso gli studi di prevenzione primaria e secondaria 435 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 condotti nella fibrillazione atriale è stato dimostrato che il trattamento con ACE-inibitori o con bloccanti recettoriali dell’angiotensina induce una riduzione simile dell’incidenza di recidive sia nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica sia in quelli con insufficienza cardiaca630. Questo dato conferma l’effetto benefico dei farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina, anche se nelle forme di fibrillazione atriale persistente l’impiego di un betabloccante o di un calcioantagonista non diidropiridinico (verapamil e diltiazem) può essere utile per controllare la frequenza cardiaca. menti della creatininemia o all’iperpotassiemia. Questo specifico aspetto terapeutico richiede di essere confermato da ulteriori studi. 7.7 L’ipertensione nella donna (Box 18) I valori pressori nel sesso femminile sono mediamente inferiori rispetto a quelli rilevati nel sesso maschile, nelle fasce di età comprese tra i 30 e i 44 anni633. Tuttavia, con l’avanzare dell’età la pressione arteriosa tende ad aumentare più rapidamente nelle donne che negli uomini634 al punto che, dopo i 60 anni, la prevalenza di ipertensione arteriosa risulta superiore nel sesso femminile. La relazione lineare tra pressione arteriosa e patologia cardiovascolare è simile nei due sessi, ad eccezione di una minore frequenza di patologia coronarica nelle donne prima della menopausa635. In una metanalisi, che ha confrontato gli effetti del trattamento antipertensivo rispetto al placebo, non sono emerse differenze significative di benefici tra i due sessi295. Nessuna metanalisi ha sinora valutato i risultati del trattamento farmacologico antipertensivo in funzione del sesso del paziente. La maggior parte degli studi non ha in genere evidenziato differenze significative di benefici tra i due sessi. Solo lo studio ANBP-2327 ha rilevato una miglior efficacia del trattamento con enalapril rispetto all’idroclorotiazide nei soggetti di sesso maschile, mentre lo studio VALUE636 ha evidenziato una maggior efficacia dell’amlodipina rispetto al valsartan nel ridurre i valori pressori e il rischio di eventi coronarici nel sesso femminile. Uno dei principali problemi della terapia antipertensiva nel sesso femminile riguarda i possibili effetti teratogeni dei farmaci. Tra i farmaci antipertensivi di uso comune è consigliabile evitare, durante il periodo fertile e la gestazione, gli ACE-inibitori e i bloccanti recettoriali dell’angiotensina. 7.6 Nefropatia non diabetica Prima che fossero disponibili i farmaci antipertensivi, era frequente il riscontro di una disfunzione renale nei pazienti con ipertensione essenziale. Nel 1955 Perera631 aveva dimostrato che la proteinuria era presente nel 42% e l’insufficienza renale cronica nel 18% dei pazienti (circa 500 pazienti) seguiti nel corso degli anni sino al decesso. In questi pazienti, l’aspettativa di vita, dopo la comparsa del danno renale, non era superiore ai 5-7 anni. Con l’avvento della terapia antipertensiva le complicanze renali legate allo stato ipertensivo sono risultate meno frequenti. Con l’introduzione nella pratica clinica della stima del filtrato glomerulare o della creatinina clearance è tuttavia emerso che un numero non irrilevante di pazienti ipertesi sono caratterizzati da alterazioni della funzione renale, che rappresenta dunque un importante fattore di rischio cardiovascolare252. Come già discusso nella Sezione 4.5.4, vi è una mole sufficiente di dati per raccomandare di ridurre la pressione arteriosa a valori pari ai 120/80 mmHg nei pazienti con nefropatia, in particolare quando è presente proteinuria. In numerosi studi il blocco farmacologico del sistema renina-angiotensina è risultato più efficace nel ritardare la comparsa di insufficienza renale terminale, nel migliorare i valori di creatinina sierica e nel ridurre l’entità della proteinuria e della microalbuminuria318,430,442. Si deve comunque ammettere che alcuni studi, ad esempio l’ALLHAT438, non hanno consentito di trarre conclusioni analoghe. Tuttavia, per raggiungere un obiettivo pressorio rigoroso viene spesso richiesto un trattamento di associazione e solitamente è indicato l’impiego di una terapia di associazione che includa un ACE-inibitore o un bloccante recettoriale dell’angiotensina. Nei rari casi in cui è possibile impiegare la monoterapia, si dovrebbe scegliere un farmaco che agisca bloccando il sistema renina-angiotensina. La terapia antipertensiva dovrebbe essere intensificata anche una volta raggiunto l’obiettivo pressorio, se persistono valori di proteinuria >1 g/die (o >1 g/g creatinina)632. A tale riguardo, sembrano promettenti i risultati di alcuni studi che hanno valutato l’impiego di una terapia di associazione tra un ACE-inibitore e un bloccante recettoriale dell’angiotensina446,450 o di un bloccante recettoriale ad alto dosaggio451,452, ponendo particolare attenzione alla possibile comparsa di incre- 7.7.1 Contraccettivi orali I contraccettivi orali causano nella maggior parte delle donne un modesto incremento pressorio e nel 5% dei casi una condizione di ipertensione stabile637,638. Il rischio di complicanze cardiovascolari risulta aumentato nelle donne di età >35 anni e nelle fumatrici638. In genere l’ipertensione indotta dall’uso di contraccettivi orali è di lieve entità e si ha una normalizzazione pressoria entro 6 mesi dalla sospensione del trattamento ormonale. Le informazioni relative al ruolo dei contraccettivi orali nel favorire la comparsa di una forma di ipertensione accelerata sono spesso disomogenee639. Alcuni studi hanno evidenziato una correlazione tra l’impiego di contraccettivi orali e la comparsa di danno renale, documentato mediante esame bioptico e in assenza di nefropatia primitiva640. Si ritiene che gli estrogeni siano il principale fattore responsabile dell’incremento pressorio anche se i meccanismi specifici non sono ancora noti640. Anche se gli estrogeni migliorano la funzione endoteliale641, la loro somministrazione può stimolare la sintesi epatica di angiotensinogeno642. È inoltre da rilevare 436 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa che la distensibilità arteriosa subisce marcate modificazioni per effetto delle spiccate variazioni delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni descritte durante il ciclo mestruale. L’uso di contraccettivi orali, inoltre, favorisce la comparsa di albuminuria644. Si ritiene che i contraccettivi orali a contenuto di estrogeni pari a 30 µg e di progesterone ≤1 mg siano relativamente più sicuri. I risultati di uno studio trasversale condotto in pazienti inglesi, tuttavia, hanno dimostrato che il trattamento con contraccettivi orali (che all’epoca dello studio, nel 1994, avevano un basso contenuto di estrogeni) si associava ad un lieve ma significativo incremento pressorio (2.3/1.6 mmHg)637. Anche i risultati di un ampio studio prospettico, condotto in un gruppo di infermiere americane, hanno evidenziato gli effetti cardiovascolari deleteri di questa formulazione. Il rischio di sviluppare ipertensione risulta infatti raddoppiato nelle donne che fanno un uso regolare di contraccettivi orali a basso dosaggio638. Numerosi studi caso-controllo effettuati alla fine degli anni ’60 hanno dimostrato una relazione tra uso di contraccettivi orali e ictus645-647. Dati recenti648 mettono in discussione il valore di questa relazione in caso di utilizzo di contraccettivi orali a basse dosi. Una recente review, che ha analizzato l’uso dei contraccettivi orali a basse dosi nelle pazienti ipertese, ha messo in luce un maggior rischio di infarto del miocardio e di ictus649. In queste pazienti è stata descritta anche una maggior incidenza di ictus trombotici e un aumento di 2-6 volte del rischio di complicanze tromboemboliche650. Un’opzione terapeutica da prendere in considerazione nelle donne con pressione arteriosa normale-alta è rappresentata dalla pillola a contenuto esclusivo di progesterone, sia quando l’incremento pressorio è legato all’uso di contraccettivi orali combinati sia quando dipende da altre cause. Anche se sinora non è stata evidenziata una relazione tra l’impiego di pillole progestiniche e sviluppo di ipertensione nell’arco di 2-4 anni di follow-up, i dati disponibili non sono sufficienti a dirimere il quesito. La pianificazione della gravidanza, infatti, è una scelta personale che spesso complica, sia sotto il profilo tecnico che etico, l’esecuzione di studi randomizzati con controllo placebo651. Box 18 L’ipertensione nella donna 1. Terapia dell’ipertensione nella donna I benefici del trattamento antipertensivo sono simili nei due sessi. È tuttavia sconsigliato l’impiego di ACE-inibitori e sartani nelle donne durante il periodo fertile e la gestazione per i potenziali effetti teratogeni. 2. Contraccettivi orali La terapia con contraccettivi orali a basso contenuto di estrogeni si associa ad un incremento del rischio di ipertensione, ictus e infarto del miocardio. La pillola a contenuto esclusivo di progesterone dovrebbe essere il farmaco di scelta in presenza di valori pressori elevati, anche se non sono ancora chiari gli effetti di questo trattamento sugli eventi cardiovascolari. 3. Terapia ormonale sostitutiva Le informazioni disponibili suggeriscono che gli unici vantaggi della terapia ormonale sostitutiva sono rappresentati da una minor frequenza di fratture ossee e di neoplasie del colon, mentre è aumentato il rischio di eventi coronarici e tromboembolici, ictus, neoplasia mammaria, malattie della colecisti e demenza. Pertanto, al momento attuale, la terapia ormonale sostituiva non è raccomandata ai fini cardioprotettivi nelle donne in postmenopausa. 4. L’ipertensione in gravidanza • Le forme ipertensive in gravidanza, in particolare la preeclampsia, possono influenzare negativamente la prognosi e la salute materna e del feto. • Nelle pazienti gravide che presentano valori pressori sistolici compresi tra 140 e 149 mmHg e/o diastolici tra 90 e 99 mmHg si dovrebbe impostare un trattamento non farmacologico. I valori pressori a cui iniziare il trattamento corrispondono ai 140/90 mmHg in presenza di ipertensione gravidica (con o senza proteinuria). Valori pressori sistolici ≥170 mmHg o diastolici ≥110 mmHg rappresentano un’emergenza ipertensiva e richiedono il ricovero ospedaliero. • In presenza di un’ipertensione di grado moderato i farmaci di scelta includono la metildopa, il labetalolo, i calcioantagonisti e, meno frequentemente, i betabloccanti. • Quando uno stato preeclamptico si associa ad edema polmonare acuto il farmaco di scelta è la nitroglicerina. La terapia con diuretici non è indicata in quanto il volume plasmatico è ridotto. • In condizioni di emergenza la riduzione pressoria dovrà essere ottenuta mediante l’impiego per via endovenosa del labetalolo o per via orale della metildopa o della nifedipina. L’idralazina per via endovenosa non dovrebbe essere più considerata il farmaco di scelta, in quanto il suo impiego si associa ad un maggior numero di effetti collaterali fetali. L’infusione endovenosa con nitroprussiato di sodio rappresenta il trattamento di scelta durante le crisi ipertensive, ma ne è sconsigliato un uso prolungato. • Non è raccomandato un trattamento supplementare con calcio, olio di pesce e aspirina a basso dosaggio. Tuttavia l’aspirina a basso dosaggio può essere impiegata a fini preventivi nelle donne con storia recente di preeclampsia. 7.7.2 Terapia ormonale sostitutiva Nei paesi occidentali è stato riscontrato un progressivo incremento dei valori di pressione arteriosa sistolica nelle donne in post-menopausa, ma non è chiaro se questo fenomeno sia legato al fattore età o alla menopausa in quanto gli studi pubblicati hanno fornito risultati discordanti. Alcuni studi hanno mostrato un’associazione tra menopausa e incremento pressorio652-655, mentre altri non hanno confermato questi risultati656-658. Il più recente studio di intervento condotto in 18 326 donne652 ha dimostrato che la menopausa induce un incremento pressorio, anche se di lieve entità (circa 3/3 mmHg) e ampiamente mascherato dall’effetto pressorio legato all’età. 437 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 Non vi è dubbio che le donne in post-menopausa siano caratterizzate da un incremento del rischio di malattie cardiovascolari e che la menopausa abbia effetti sfavorevoli sui diversi fattori di rischio cardiovascolare. Queste osservazioni hanno promosso interesse sugli effetti cardiovascolari della terapia ormonale sostitutiva. Diversi studi clinici hanno dimostrato che le donne che fanno uso di terapia ormonale sostitutiva presentano un profilo di rischio cardiovascolare migliore659, una ridotta prevalenza di malattie coronariche660 e di ictus661,662 rispetto a quelle che non la assumono. Inoltre è stato descritto anche un minor incremento dei valori pressori sistolici nelle donne in terapia ormonale sostitutiva663. Per contro, gli studi clinici di intervento più recenti eseguiti su larga scala, piuttosto che confermare gli effetti cardiovascolari favorevoli, hanno dimostrato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di neoplasie e di malattie cardiovascolari664,665. Una recente revisione critica dei dati indica che gli unici vantaggi della terapia ormonale sostitutiva sono rappresentati da una minor frequenza di fratture ossee e di neoplasia del colon, mentre è aumentato il rischio di eventi coronarici e tromboembolici, di ictus, neoplasia mammaria, malattie della colecisti, e, per le donne di età >65 anni, anche di demenza666. Pertanto, al momento attuale, la terapia di ormonale sostitutiva non è raccomandata a fini cardioprotettivi nelle donne in post-menopausa667. lità per la diagnosi e la scelta delle strategie terapeutiche nelle donne gravide ipertese a rischio elevato, o in quelle con diabete o danno renale. Fino a poco tempo fa, si raccomandava di identificare la pressione diastolica mediante i valori registrati nella fase IV di Korotkoff (attenuazione del suono), che sembravano potere coincidere maggiormente con la pressione intrarteriosa diastolica. I valori registrati nella fase V (scomparsa del suono), al contrario, spesso coincidono con valori pressori troppo bassi673. D’altra parte la fase IV di Korotkoff è di più difficile rilevazione e presenta una minor riproducibilità674. Attualmente si raccomanda di identificare i valori diastolici, nelle donne in gravidanza, in fase V di Korotkoff e di considerare la fase IV solo se il suono di Korotkoff che si rileva corrisponde a valori prossimi allo zero675,676. L’ipertensione in gravidanza include: • Lo stato ipertensivo preesistente alla gravidanza che complica l’1-5% di tutte le gravidanze. È definito sulla base di un incremento dei valori pressori ≥140/90 mmHg che si verifica già prima della gravidanza o entro la ventesima settimana e che di solito si riscontra per un periodo di tempo superiore ai 42 giorni dopo il parto. Questa forma clinica si può associare a proteinuria. • L’ipertensione gravidica, che rappresenta lo stato ipertensivo indotto dalla gravidanza senza comparsa di proteinuria. L’ipertensione gravidica, se associata anche ad una proteinuria significativa (>300 mg/l o >500 mg/24 h o rilievo di uno stick ++ o superiore), viene definita preeclampsia. Lo stato ipertensivo si sviluppa dopo 20 settimane di gestazione. Nella maggior parte dei casi i valori pressori ritornano alla normalità entro 42 giorni dal parto. Un reperto tipico dell’ipertensione in gestazione è rappresentato dall’ipoperfusione tessutale organica. • Lo stato ipertensivo preesistente alla gravidanza con associata ipertensione gravidica e proteinuria. Si tratta di uno stato ipertensivo preesistente alla gravidanza che subisce un peggioramento clinico dopo 20 settimane di gestazione con comparsa di una proteinuria ≥3 g/die. Questa condizione clinica corrisponde alla vecchia definizione di “ipertensione cronica con sovraimposta preeclampsia”. • Lo stato ipertensivo prenatale non classificabile. È uno stato ipertensivo con presenza o assenza di manifestazioni cliniche sistemiche che viene diagnosticato dopo 20 settimane di gestazione, in quanto solo in quest’epoca della gravidanza è stata effettuata la prima misurazione pressoria. È necessaria una nuova valutazione pressoria dopo 42 giorni dal parto. Se lo stato ipertensivo non è più evidenziabile, si dovrebbe riclassificare lo stato ipertensivo come ipertensione gravidica con o senza proteinuria. Se lo stato ipertensivo persiste, si dovrebbe parlare di stato ipertensivo preesistente alla gravidanza. L’edema periferico può essere un reperto obiettivo comune a circa il 60% delle gravidanze non patologi- 7.7.3 L’ipertensione in gravidanza Gli stati ipertensivi che si manifestano in gravidanza rappresentano in tutto il mondo una delle principali cause di morbilità e mortalità materna, fetale e neonatale. In condizioni fisiologiche, la pressione arteriosa, di solito, si riduce nel secondo trimestre di gravidanza raggiungendo valori in media 15 mmHg inferiori rispetto a quelli rilevati nel periodo pre-gravidico. Nel terzo trimestre si assiste ad un incremento che riporta la pressione ai valori riscontrati prima della gravidanza. Queste oscillazioni pressorie si possono riscontrare in donne normotese, in donne già affette da ipertensione prima della gravidanza, e in quelle che svilupperanno nel corso della gravidanza uno stato ipertensivo. La definizione di ipertensione in gravidanza non è univoca2,668. Un tempo con tale termine ci si riferiva ad un incremento pressorio rilevato nel secondo trimestre rispetto al primo o al periodo pre-gravidico. Oggi si preferisce una definizione basata sui valori assoluti di pressione arteriosa (pressione sistolica ≥140 mmHg o pressione diastolica ≥90 mmHg)669. Per la diagnosi di ipertensione in gravidanza è essenziale che l’incremento pressorio sia confermato in due occasioni. Tuttavia il monitoraggio pressorio delle 24 h ha rispetto alla misurazione pressoria convenzionale maggior rilevanza prognostica, consentendo di predire la comparsa di proteinuria, il rischio di parto prematuro, il peso del feto alla nascita e, in genere, le complicanze della gravidanza670-672. Il monitoraggio pressorio delle 24 h è di particolare uti438 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa mmHg, rilevati nel decorso di una gravidanza, rappresentano un’emergenza ipertensiva e richiedono il ricovero ospedaliero. In condizioni di emergenza la riduzione pressoria dovrà essere ottenuta mediante impiego per via endovenosa del labetalolo o per via orale della metildopa o della nifedipina. L’idralazina per via endovenosa non dovrebbe più essere considerata un farmaco di prima scelta, in quanto il suo impiego clinico si è dimostrato associarsi ad un numero di effetti collaterali fetali maggiore di quanto osservato nel caso di altri farmaci686. L’infusione endovenosa di nitroprussiato di sodio rappresenta il trattamento di scelta delle crisi ipertensive, ma un suo impiego prolungato può causare un aumento del rischio di avvelenamento fetale da cianati poiché il farmaco viene metabolizzato in tiocianati687. Quando uno stato preeclamptico si associa ad edema polmonare acuto il farmaco di scelta è la nitroglicerina. Per le forme ipertensive di grado non severo, e nel contesto di una situazione di routine, i farmaci di scelta includono la metildopa, il labetalolo e i calcioantagonisti. Si deve porre attenzione all’impiego dell’atenololo in quanto questo farmaco, soprattutto nei trattamenti di lunga durata, potrebbe ritardare lo sviluppo fetale688. Gli ACE-inibitori e i bloccanti recettoriali dell’angiotensina non dovrebbero essere utilizzati in gravidanza. Non è indicato altresì l’impiego di diuretici (se non in presenza di oliguria) in quanto nella preeclampsia il volume plasmatico è ridotto. La somministrazione endovenosa di solfato di magnesio si è dimostrata efficace nella prevenzione dell’eclampsia e nel trattamento delle convulsioni689. È indicata l’induzione del parto nell’ipertensione gravidica complicata da proteinuria, disturbi visivi, alterazioni della coagulazione e segni di sofferenza fetale. Tutti i farmaci antipertensivi assunti dalla madre che allatta sono escreti nel latte, di solito a concentrazioni molto basse. Fanno eccezione il propranololo e la nifedipina, le cui concentrazioni corrispondono a quelle riscontrabili a livello del compartimento plasmatico materno. Le pazienti che durante la gravidanza hanno manifestato uno stato ipertensivo sono caratterizzate da un maggior rischio cardiovascolare negli anni successivi690,691. Ciò può essere in parte correlato ad una condizione di eccesso relativo di androgeni. Può anche dipendere tuttavia da alterazioni della funzione endoteliale, del metabolismo lipidico e dei carboidrati che si osservano anche nelle donne sane con storia di ipertensione gravidica. che e non viene pertanto più utilizzato come criterio diagnostico di preeclampsia. Le forme ipertensive in gravidanza, in particolare l’ipertensione gravidica con o senza proteinuria, possono indurre alterazioni della funzione renale, epatica e del profilo ematologico che a loro volta possono influenzare negativamente la prognosi e la salute materna e del feto. Nelle pazienti gravide che presentano, alla rilevazione pressoria effettuata in clinica, valori sistolici compresi tra i 140 e i 149 mmHg e/o diastolici tra i 90 e i 95 mmHg si dovrebbe impostare un trattamento non farmacologico677. A seconda dei valori pressori, della settimana di gravidanza e della presenza di fattori di rischio materni e fetali associati, il trattamento può includere un monitoraggio stretto della paziente e una restrizione delle sue attività quotidiane. È consigliata una dieta normale senza restrizione sodica, mentre gli interventi preventivi finalizzati a ridurre l’incidenza dell’ipertensione gravidica, e in particolare della preeclampsia, basati sul supplemento alimentare di calcio (2 g/die)678, di olio di pesce679, e sulla somministrazione di acido acetilsalicilico a basse dosi680 non si sono rivelati, come si era inizialmente prospettato, forieri di risultati favorevoli, specie sul feto. Tali misure non sono pertanto raccomandate. Tuttavia, basse dosi di aspirina vengono comunque utilizzate a scopo profilattico nelle pazienti con anamnesi per precoce (meno di 28 settimane di gravidanza) sviluppo di preeclampsia. Sebbene il calo ponderale possa essere utile nel ridurre i valori pressori in donne non gravide, non è un intervento consigliato in donne obese in corso di gravidanza. Esso può infatti ridurre il peso del neonato e ritardarne la crescita nei primi anni di vita681. È dibattuto se continuare una terapia con farmaci antipertensivi in donne gravide affette da ipertensione di grado lieve o moderato. Ciò perché in primo luogo queste pazienti presentano un rischio ridotto di sviluppare complicanze cardiovascolari durante la gestazione. La prognosi è generalmente favorevole sia per la madre che per il neonato682,683. In secondo luogo, la riduzione pressoria, pur se utile per la madre ipertesa, può compromettere la perfusione utero-placentare e ripercuotesi negativamente sullo sviluppo fetale685,685. Infine, gli studi clinici sinora pubblicati, che hanno valutato i benefici del trattamento antipertensivo in donne con riscontro di ipertensione arteriosa prima della gravidanza, non avevano sufficiente potenza statistica per poter mettere in luce differenze tra gruppi. Si ritiene tuttavia ragionevole iniziare un trattamento antipertensivo in presenza di valori pressori sistolici ≥150 mmHg o diastolici ≥95 mmHg. I valori pressori a cui iniziare il trattamento corrispondono ai 140/90 mmHg in presenza di ipertensione gravidica (con o senza proteinuria), di uno stato ipertensivo preesistente con associata ipertensione gravidica o di ipertensione complicata da danno d’organo subclinico o sintomatica comparsa in qualsiasi momento della gravidanza. Valori pressori sistolici ≥170 mmHg o diastolici ≥110 7.8 La sindrome metabolica (Box 19) La sindrome metabolica include una serie di condizioni cliniche caratterizzate dall’associazione tra alterazioni del metabolismo glucidico, metabolismo lipidico, e ipertensione arteriosa come definito dal National Cholesterol Education Program Adult Treatment49. La sindrome metabolica è caratterizzata da 1) una prevalenza età-correlata fino al 30-40% nella popolazione di mezza età e anziana; 2) una morbilità e una mortalità 439 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 Le Linee Guida suggeriscono come prima e principale strategia terapeutica da attuare nei pazienti con sindrome metabolica, il calo ponderale, mediante l’impostazione di una dieta ipocalorica e il potenziamento dell’attività fisica708. Nell’arco di 6-12 mesi è possibile ottenere una riduzione del peso corporeo del 7-10%, con una riduzione dell’introito calorico di modesta entità (circa 500 calorie/die), che risulta più efficace rispetto ad un approccio dietetico più aggressivo ma di più breve durata709. La terapia nutrizionale dovrebbe includere una riduzione dell’apporto di acidi grassi saturi e insaturi, colesterolo e carboidrati semplici con un aumento del consumo di frutta e verdura e di cereali710. Il calo ponderale può essere mantenuto a lungo termine se associato ad un’intensa attività fisica regolare (esercizio fisico moderato per almeno 30 min al giorno)711. Nello studio Diabetic Prevention Program e nello studio Finnish Diabetes Prevention712,713 le modifiche dello stile di vita hanno rallentato la progressione del diabete di tipo 2 di oltre il 60%. Questo effetto è stato potenziato dalla metformina. In un’analisi secondaria dei dati del Diabetic Prevention Program si è osservato che la prevalenza di sindrome metabolica si riduceva, nell’arco di 3.2 anni di follow-up, dal 51% al 43% quando venivano utilizzate le misure di trattamento non farmacologico. Nel gruppo di controllo dello stesso studio si è registrato un incremento di prevalenza dal 55% al 61%714. È pertanto possibile concludere che le modifiche dello stile di vita svolgono un effetto di cardioprotezione. I pazienti affetti da sindrome metabolica, in presenza di ipertensione, diabete o dislipidemia, necessitano di un trattamento farmacologico complesso che include antipertensivi, antidiabetici e ipolipemizzanti. Poiché i pazienti ipertesi con sindrome metabolica presentano un rischio cardiovascolare elevato è ragionevole perseguire un rigoroso controllo pressorio, con una riduzione della pressione a valori inferiori alla soglia “normale-alta”, di frequente riscontro nella sindrome metabolica69. Tuttavia, non è noto quale sia l’obiettivo pressorio della terapia nella sindrome metabolica. Come già discusso nelle Sezioni 4.4.5, 5.5 e 6.2.1, i betabloccanti non dovrebbero essere impiegati nei pazienti con sindrome metabolica in quanto questi farmaci hanno un effetto prodiabetogeno, incrementano il peso corporeo e inducono effetti sfavorevoli sulla sensibilità insulinica e sul profilo lipidico716. Questi effetti risultano attenuati o del tutto assenti nel caso dei nuovi farmaci betabloccanti, quali il carvedilolo e il nebivololo572,717. Anche i diuretici tiazidici presentano effetti diabetogenici e dismetabolici, soprattutto quando impiegati ad alti dosaggi. Ciò ne sconsiglia l’uso come terapia iniziale nei soggetti con sindrome metabolica455. Le classi di farmaci antipertensivi da utilizzare in questo contesto sono i bloccanti recettoriali dell’angiotensina e gli ACE-inibitori che si associano ad una minor incidenza di diabete455,458,460,718 ed esercitano effetti favorevoli sul danno d’organo (vedi Sezione 4.5). In caso di mancato Box 19 La sindrome metabolica • La sindrome metabolica include una serie di condizioni cliniche caratterizzate dall’associazione tra obesità viscerale, alterazioni del metabolismo glucidico, metabolismo lipidico e ipertensione arteriosa. La prevalenza della sindrome è elevata negli individui di mezza età e negli anziani. • Il riscontro di marker di danno d’organo, quali la microalbuminuria, l’ipertrofia ventricolare sinistra e una ridotta distensibilità arteriosa, è frequente nei pazienti con sindrome metabolica. In questi pazienti il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari o diabete è molto elevato. • I pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere sottoposti ad un’accurata valutazione diagnostica del danno d’organo. In questi pazienti è indicato valutare i valori pressori anche mediante monitoraggio e a domicilio. • In tutti i pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere intraprese modifiche dello stile di vita. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con farmaci che ritardano la comparsa di diabete. Si dovrebbero preferire i bloccanti del sistema renina-angiotensina associati, se necessario, a calcioantagonisti o a diuretici tiazidici a basse dosi. È auspicabile una riduzione pressoria a valori inferiori della soglia “normale-alta”. • Non vi sono al momento trial specifici che suggeriscono l’impiego di farmaci antipertensivi in tutti i pazienti con sindrome metabolica e valori pressori normali-alti. È ad ogni modo evidente che il blocco farmacologico del sistema renina-angiotensina è in grado di ritardare la comparsa di ipertensione. • Un trattamento con statine o con antidiabetici dovrebbe essere istituito nei pazienti con sindrome metabolica associata rispettivamente a dislipidemia o a diabete. I sensibilizzatori dell’insulina sono in grado di prevenire l’insorgenza di nuovi casi di diabete. Non si hanno informazioni sui benefici di questi trattamenti nei pazienti con sindrome metabolica in assenza di diabete. cardiovascolare marcatamente aumentate rispetto agli individui di controllo69,692-694; 3) un incremento di 3-6 volte del rischio di sviluppo di diabete695,696 e di ipertensione31,33,476 e 4) una frequente associazione con marker di danno d’organo subclinico, quali la microalbuminuria, una ridotta filtrazione glomerulare697-699, una ridotta distensibiltà arteriosa700, l’ipertrofia ventricolare sinistra, la disfunzione diastolica e l’ingrandimento atriale69,697,698,701-703. In altri studi è stata descritta anche un’associazione con l’ipertrofia carotidea704. Il riscontro di danno d’organo è stato osservato indipendentemente dalla presenza di ipertensione arteriosa69,705. L’ipertrofia ventricolare sinistra, l’incremento della pressione domiciliare e ambulatoria contribuiscono, assieme all’aumento della pressione clinica, all’elevato rischio cardiovascolare di questa patologia69. Nella sindrome metabolica è inoltre frequente il riscontro di indici infiammatori elevati, come la proteina C-reattiva, che contribuiscono agli effetti pro-aterogeni tipici della sindrome706 e determinano un ulteriore incremento del rischio cardiovascolare172,707. 440 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa controllo pressorio in corso di monoterapia con una di queste due classi di farmaci, è consigliato aggiungere allo schema terapeutico un calcioantagonista, che ha effetti neutri sul profilo metabolico e favorisce la regressione del danno d’organo (vedi Sezione 4.5). Vi è evidenza che la terapia di associazione sartano/calcioantagonista si associ ad una minor incidenza di diabete rispetto alla terapia convenzionale diuretici/betabloccanti330,331. Poiché i pazienti con sindrome metabolica sono frequentemente obesi e sodio-sensibili719, vi può essere indicazione all’impiego, come terzo farmaco, di un diuretico tiazidico a basso dosaggio. Infatti i diuretici tiazidici a basso dosaggio, anche se possono svolgere qualche effetto dismetabolico sfavorevole331,455,720, provocano meno ipokaliema, e di conseguenza meno effetti sfavorevoli sull’insulino-sensibilità e in genere sul profilo glucidico721. Il mantenimento di una fisiologica omeostasi dello ione potassio previene la comparsa di intolleranza glucidica indotta dai diuretici tiazidici592,593. Questi dati suggeriscono che l’associazione tra diuretico tiazidico e risparmiatore di potassio può avere effetti metabolici più favorevoli rispetto al tiazidico in monoterapia. L’assenza di informazioni specifiche non consente di chiarire se le modifiche dello stile di vita e il trattamento farmacologico antipertensivo debbano essere impostati anche nei pazienti con sindrome metabolica non ipertesi e non diabetici. Tuttavia, la contemporanea presenza di fattori di rischio e la presenza di danno d’organo tendono a supportare questo approccio terapeutico. Nella Sezione 5 sono stati discussi i vantaggi e i limiti di una terapia basata sull’impiego dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina in pazienti affetti da sindrome metabolica con valori pressori nel range “normale-alto”. A tutt’oggi, è possibile concludere che le modifiche dello stile di vita costituiscano la principale strategia terapeutica. Talvolta è opportuno considerare l’impiego di farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina per i loro potenziali effetti favorevoli sul profilo metabolico, sul danno d’organo e sul rischio globale. Non si possiedono informazioni sui benefici della terapia con antidiabetici orali nei pazienti con sindrome metabolica, in assenza di diabete. I risultati di una revisione di 5 trial prospettici hanno evidenziato una minor incidenza di diabete di tipo 2 nei pazienti con alterata glicemia a digiuno trattati con inibitori dell’-glucosidasi. Non sono emerse, al contrario, differenze significative in termini di mortalità, morbilità, valori di emoglobina glicata e di pressione arteriosa722. I tiazolinedioni, sensibilizzatori dell’insulina, sono stati approvati per il trattamento del diabete di tipo 2, grazie alla loro capacità di stimolare il recettore attivato dal proliferatore del perossisoma-. Tale proprietà, anche se meno pronunciata, caratterizza anche alcuni bloccanti recettoriali dell’angiotensina723,724. Tra i tiazolinedioni, è stato evidenziato che il rosiglitazone è in grado di prevenire l’insorgenza di nuovi casi di diabete in pazienti con intolleranza ai carboidrati725. Questi far- maci favoriscono lo sviluppo di un incremento ponderale, rendendo la valutazione del rischio/beneficio non semplice. Si consiglia invece l’impiego del pioglitazone nei pazienti diabetici perché riduce in modo significativo l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori726 ed esercita un effetto antipertensivo anche se di lieve entità727. Alcuni studi recenti hanno confrontato la terapia con rimonabant, un farmaco che agisce bloccando i recettori C1 degli endocannabinoidi, rispetto al placebo evidenziando una riduzione significativa a lungo termine del peso corporeo e della circonferenza addominale. Tale farmaco ha effetti metabolici favorevoli specie sulla glicemia, sul colesterolo HDL, sulla trigliceridemia e sull’insulino-resistenza728-731. Vi è inoltre evidenza che l’impiego di questi farmaci non altera i valori pressori. Gli effetti del rimonabant sul rischio cardiovascolare sono attualmente in corso di valutazione in uno studio prospettico732. In conclusione, i pazienti ipertesi con sindrome metabolica dovrebbero essere sottoposti ad una valutazione diagnostica più accurata rispetto a quella tradizionale a causa della maggior probabilità di riscontro di danno d’organo e incremento degli indici infiammatori. Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere sempre adottate e si dovrebbe iniziare una terapia antipertensiva quando i valori di pressione arteriosa sono ≥140/90 mmHg, preferibilmente scegliendo un farmaco bloccante il sistema renina-angiotensina con l’aggiunta, se necessario, di un calcioantagonista o di un diuretico tiazidico a basso dosaggio. Non è possibile attualmente raccomandare l’impiego di un farmaco bloccante il sistema renina-angiotensina nei pazienti con valori di pressione arteriosa nel range normale-alto, al fine di prevenire la comparsa di danno d’organo e lo sviluppo di nuovi casi di diabete. Analogamente, un trattamento con farmaci antidiabetici dovrebbe essere istituito nei pazienti con sindrome metabolica con diabete di tipo 2, mentre non può essere raccomandato l’impiego di questi farmaci o di sensibilizzatori dell’insulina nei soggetti che presentano soltanto un’intolleranza glucidica. È stata inoltre riscontrata una minor incidenza di eventi nei pazienti in terapia con statine. Questa osservazione suggerisce che in questi pazienti dovrebbe essere considerato anche il trattamento con farmaci ipolipemizzanti733. Si dovrebbe valutare l’impiego di strategie farmacologiche anche nei pazienti con sindrome metabolica non ipertesi o non diabetici, in considerazione del fatto che la compliance alle modifiche dello stile di vita è assai modesta ed è assai difficile il controllo a lungo termine del peso corporeo734. 7.9 Ipertensione resistente al trattamento Si definisce ipertensione refrattaria o resistente al trattamento quella condizione clinica in cui gli interventi non farmacologico e farmacologico, quest’ultimo basato sull’impiego di almeno tre farmaci antipertensivi a dosaggi adeguati, non sono in grado di ridurre sufficientemente i valori di pressione arteriosa sistolica e 441 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 diastolica. In base alla definizione si stima che la prevalenza di ipertensione resistente sia elevata. Ad esempio nello studio ALLHAT322 circa l’8% dei pazienti ha ricevuto un trattamento con quattro farmaci antipertensivi, ed è stato calcolato che almeno il 15% risultava resistente al trattamento. In questa condizione dovrebbe esser presa in considerazione una valutazione specialistica, tenendo presente che l’ipertensione resistente alla terapia si associa spesso a danno d’organo subclinico e ad un rischio cardiovascolare aggiuntivo elevato735. Le principali cause di ipertensione resistente sono elencate nel Box 20. Una delle cause più frequenti di ipertensione refrattaria è la scarsa compliance alla terapia o alle modifiche dello stile di vita (in particolare al consumo di alcool). In questo caso sono possibili due strategie. Può essere utile sospendere la terapia sotto stretto controllo medico e impostare un nuovo regime terapeutico oppure si può provare ad organizzare un breve ricovero ospedaliero per somministrare la terapia monitorando i valori pressori. Un’altra causa non rara è la presenza della sindrome delle apnee ostruttive notturne736-739. È verosimile che ciò dipenda dagli effetti a lungo termine dell’ipossia e della stimolazione dei chemocettori così come della deprivazione del sonno. Inoltre, risulta indispensabile escludere la presenza di una forma secondaria di ipertensione (vedi Sezione 9). Per esempio, la presenza di una stenosi dell’arteria renale può erroneamente far porre diagnosi di ipertensione resistente. Può essere difficoltoso il controllo dei valori pressori anche in presenza di danno d’organo diffuso o poco responsivo alla terapia. Un incremento del volume plasmatico si riscontra in caso di insufficienza renale progressiva, eccessivo introito di sodio, iperaldo- steronismo e più frequentemente in corso di terapia diuretica inadeguata. Infine, si dovrebbe considerare anche la possibilità di una forma di ipertensione spuria come l’ipertensione da camice bianco e il mancato utilizzo di bracciali sfigmomanometrici di grandi dimensioni in pazienti con arti voluminosi. Nei pazienti anziani dovrebbe essere esclusa anche la possibilità di pseudoipertensione, in quanto l’alterazione della distensibilità arteriosa rende difficoltosa la rilevazione sfigmomanometrica dei valori pressori. Pertanto, in caso di sospetta ipertensione resistente al trattamento si dovrebbe dapprima procedere con un’accurata raccolta della storia clinica e con un meticoloso esame obiettivo al fine di escludere la presenza di forme secondarie di ipertensione. Nella valutazione diagnostica si dovrebbe includere anche un monitoraggio ambulatoriale pressorio, che può precisare meglio il grado di ipertensione e l’aumento del rischio cardiovascolare96. Si dovrà inoltre testare se la compliance del paziente è buona, e particolare attenzione ad alcune abitudini di vita, quali l’assunzione eccessiva di alcool che può contribuire ad un difficile controllo pressorio. Da ultimo, molti pazienti necessitano di un trattamento farmacologico con più di tre farmaci. Nessun trial clinico randomizzato ha indagato quale sia il farmaco consigliato come terza, quarta o quinta scelta terapeutica. Tuttavia un recente studio osservazionale ha suggerito che l’impiego di spironolattone favorisce la riduzione pressoria in caso di ipertensione resistente575,740. Nell’unico studio randomizzato con controllo placebo, Saha et al.741 hanno evidenziato un maggior effetto antipertensivo quando alla terapia veniva aggiunto amiloride piuttosto che spironolattone. Tuttavia lo spironolattone induce un buon effetto antipertensivo anche quando viene somministrato a basso dosaggio (25-50 mg/die)742. Effetti simili sono stati descritti anche per l’amiloride743. Non è al momento noto se la buona risposta antipertensiva indotta dal trattamento con farmaci antialdesteronici sia in verità dovuta alla presenza di una forma di iperaldosteronismo primario o secondario alla terapia in atto. L’efficacia di questi farmaci a basse dosi riduce la comparsa di effetti collaterali, tuttavia si deve riporre attenzione ai valori di potassio e della creatinina perché questi pazienti possono manifestare un peggioramento della funzione renale e spesso sono già in trattamento con farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina. Sono attualmente in corso studi finalizzati a valutare gli effetti dei farmaci antagonisti dell’endotelina nei pazienti con ipertensione resistente. In questi pazienti è stata recentemente descritta anche una riduzione pressoria in seguito al posizionamento di un dispositivo che induce una stimolazione cronica del seno carotideo744. Box 20 Cause di ipertensione resistente al trattamento • Scarsa aderenza al piano terapeutico • Incapacità di modificare lo stile di vita: - incremento ponderale - elevato consumo di bevande alcoliche • Assunzione abituale di farmaci o sostanze che aumentano la pressione (liquirizia, cocaina, steroidi, antinfiammatori non steroidei, ecc.) • Sindrome delle apnee notturne • Ipertensione da cause secondarie • Danno d’organo irreversibile o poco responsivo alla terapia • Ipervolemia plasmatica - terapia diuretica inadeguata - insufficienza renale ingravescente - elevato consumo di sodio - iperaldosteronismo Cause di ipertensione resistente “spuria” • Ipertensione da camice bianco • Impiego di bracciali di misure inadeguate • Pseudoipertensione 7.10 Emergenze ipertensive Le emergenze ipertensive sono quelle condizioni in cui uno stato ipertensivo di grado severo favorisce lo sviluppo di un danno d’organo acuto. Non possono essere 442 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa definite emergenze ipertensive quelle condizioni cliniche in cui l’incremento pressorio è connesso alla progressione del danno d’organo. Tale condizione, che richiede un trattamento analogo a quello delle forme ipertensive stabili, può essere riscontrata nei pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata. Le principali emergenze ipertensive sono elencate nella Tabella 8. Anche se non di frequente riscontro, le emergenze ipertensive sono condizioni cliniche minacciose che richiedono un trattamento immediato. Una rapida riduzione dei valori pressori non necessariamente favorisce lo sviluppo di ipoperfusione cerebrale o di danno miocardico o renale. Un’eccessiva riduzione dei valori pressori dovrebbe essere comunque evitata durante la fase acuta di un ictus (vedi Sezione 7.3.1) aree di proliferazione miointimale e di necrosi fibrinoide. L’entità della risposta proliferativa è proporzionale alla severità e alla durata dell’incremento pressorio748. La necrosi fibrinoide è dovuta allo spasmo delle arteriole e alla loro dilatazione “forzata”. Lo stravaso di liquido nello spazio extracellulare si associa alla comparsa di microemorragie e a danno d’organo748. L’encefalopatia ipertensiva è la complicanza più pericolosa dell’ipertensione maligna745,747. Essa è caratterizzata da disturbi neurologici reversibili, quali cefalea, alterazioni visive e dello stato di coscienza. Inoltre la presenza di alterazioni della funzione renale si associa ad una prognosi peggiore, in quanto si è osservato che i pazienti con insufficienza renale severa hanno una ridotta aspettativa di vita nonostante l’impostazione di una terapia antipertensiva efficace e rapida. In alcuni pazienti si verifica un danno renale irreversibile che richiede un trattamento dialitico permanente. L’ipertensione maligna si può inoltre associare a emolisi, frammentazione dei globuli rossi e coagulazione intravascolare disseminata. Se l’ipertensione maligna non viene trattata, la prognosi è estremamente sfavorevole, con un tasso di mortalità pari al 50% entro l’anno254,749. Tuttavia, se viene instaurato un intervento terapeutico efficace si osserva una netta riduzione dell’incidenza degli eventi mortali750,751. Contribuiscono a questo risultato il miglior controllo pressorio, il miglior approccio diagnostico e la possibilità di impiego di dialisi e trapianto renale. L’ipertensione maligna dovrebbe essere considerata un’emergenza ipertensiva. L’impiego di farmaci per via orale ha l’obiettivo di ridurre la pressione diastolica a valori <100-110 mmHg nell’arco di 24 h. 7.11 Ipertensione maligna Anche se esiste una certa sovrapposizione tra ipertensione resistente e ipertensione maligna, quest’ultima forma clinica è di raro riscontro nei paesi sviluppati e più frequente nelle società meno industrializzate. Con il termine ipertensione maligna si definisce una sindrome clinica caratterizzata dall’associazione tra un incremento pressorio di grado severo (pressione arteriosa diastolica solitamente ma non sempre >140 mmHg) con comparsa di vasculopatia, essudati e/o papilledema745. Il termine di ipertensione accelerata viene utilizzato quando non si riscontra il papilledema. L’ipertensione maligna può essere osservata in diverse circostanze. L’ipertensione essenziale severa o trattata in modo inadeguato è solitamente la causa più comune di ipertensione maligna, anche se in numerosi studi è stata sottostimata la presenza di una causa secondaria di ipertensione746. In modo aneddotico, è stato segnalato che la maggior parte dei pazienti con ipertensione maligna sono fumatori abituali e che la prevalenza della sindrome è più frequente nella razza nera che in quella caucasica747. La prevalenza di questa sindrome tra i soggetti ipertesi è ovviamente diminuita grazie ad interventi terapeutici più precoci ed efficienti. L’elemento prognostico negativo è la perdita dei meccanismi di autoregolazione legata al continuo trauma a cui è esposta la parete vascolare. Alcuni studi anatomo-patologici hanno dimostrato che a questo livello sono presenti 8. Trattamento dei fattori di rischio associati (Box 21) 8.1 Terapia ipolipemizzante Numerosi studi clinici randomizzati di prevenzione primaria e secondaria hanno valutato gli effetti della terapia ipolipemizzante con statine752-754. Anche se i dati epidemiologici dimostrano una stretta relazione tra colesterolemia ed eventi coronarici, ma non con gli eventi cerebrovascolari755, vi è tuttavia evidenza che la terapia con statine può prevenire entrambi gli eventi sia negli ipertesi che nei normotesi752-754. Nell’Heart Protection Study756, il più ampio studio condotto con impiego di statine, si è osservata una riduzione significativa di eventi cardiaci e cerebrovascolari in pazienti con storia di malattie cardiovascolari trattati con simvastatina. Questi benefici sono stati descritti anche nel sottogruppo di ipertesi (41% della popolazione totale) indipendentemente dal tipo di farmaco, antipertensivo assunto. Risultati simili sono stati ottenuti nello studio PROSPER757 che ha valutato l’effetto della terapia con pravastatina in pazienti anziani, dei quali il 62% era affetto da ipertensione. Effetti simili sono stati osservati an- Tabella 8. Emergenze ipertensive. • • • • • • • • • • Encefalopatia ipertensiva Ipertensione associata a scompenso cardiaco Ipertensione associata a infarto del miocardio Ipertensione associata ad angina instabile Ipertensione associata a dissecazione aortica Ipertensione grave associata a emorragia subaracnoidea o ad evento cerebrovascolare Crisi ipertensive da feocromocitoma Uso di anfetamine, LSD, cocaina o ecstasy Ipertensione perioperatoria Preeclampsia o eclampsia di grado severo 443 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 cause. Al contrario, i risultati dello studio ASCOT760, anch’esso condotto in oltre 10 000 pazienti ipertesi a rischio cardiovascolare intermedio e con colesterolemia <6.5 mmol/l, hanno evidenziato che la terapia con atorvastatina (10 mg/die) è in grado, rispetto al placebo, di ridurre la colesterolemia del 19.9% e di esercitare effetti cardiovascolari favorevoli e altamente significativi (riduzione di eventi cardiovascolari pari al 36% e di ictus pari al 27%). L’apparente discrepanza di risultati dello studio ALLHAT e dello studio ASCOT è probabilmente legata al fatto che in quest’ultimo studio la differenza di colesterolo totale e LDL tra gruppo placebo e gruppo trattato era maggiore rispetto all’ALLHAT. I risultati dello studio ASCOT760 suggeriscono l’impiego di una terapia con statine nei soggetti ipertesi di età <80 anni con rischio stimato di eventi cardiovascolari a 10 anni ≥20% o rischio di eventi fatali ≥5% (basato sul modello SCORE). Vi è evidenza che la terapia con statine nei pazienti ipertesi può esercitare un certo effetto antipertensivo761, anche se negli studi ASCOT760 e PHYLLIS390 l’associazione tra statina e farmaci antipertensivi non ha provocato un’ulteriore riduzione pressoria. Il target terapeutico per il colesterolo totale e LDL risulta inferiore rispettivamente a 5 mmol/l (190 mg/dl) e 3 mmol/l (115 mg/dl). Tale obiettivo può essere raggiunto con l’impiego di statine, a dosaggi appropriati, e di interventi di tipo non farmacologico. In caso di insuccesso terapeutico parziale (colesterolo HDL <1.0 mmol/l o trigliceridemia >2.3 mmol/l), si può ricorrere all’impiego di ezetimibe762 o di altre terapie. Può essere anche indicato il consulto dello specialista lipidologo. Box 21 Enunciato: Trattamento dei fattori di rischio associati Terapia ipolipemizzante • Tutti i pazienti con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero ricevere un trattamento con statine. I goal terapeutici sono un colesterolo totale o LDL <4.5 mmol/l (175 mg/l) e <2.5 mmol/l (100 mg/l). In alcuni casi questi valori possono essere più bassi. • Anche i pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma con un rischio cardiovascolare elevato (rischio di eventi a 10 anni ≥20%) dovrebbero essere trattati con statine anche se i livelli di colesterolemia totale e LDL non sono elevati. Terapia antiaggregante • Una terapia antiaggregante, in particolare l’impiego dell’aspirina a basso dosaggio, dovrebbe essere istituita in tutti i pazienti ipertesi con storia di pregressi eventi cardiovascolari non a rischio emorragico. • Nei pazienti ipertesi l’impiego di aspirina a basso dosaggio induce effetti cardiovascolari favorevoli negli ipertesi di età >50 anni senza precedenti patologie cardiovascolari. Questi pazienti includono quelli che presentano un incremento modesto dei valori di creatininemia o un rischio cardiovascolare elevato. In questi pazienti i benefici della terapia con aspirina a basso dosaggio superano di gran lunga quelli legati al rischio di complicanze emorragiche. • Al fine di ridurre le complicanze emorragiche, è opportuno raccomandare l’impiego dell’aspirina a basse dosi solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio. Controllo glicemico • È importante ottenere un buon controllo glicemico nei pazienti ipertesi diabetici. • Gli obiettivi degli interventi terapeutici (non farmacologici e farmacologici) sono valori di glicemia postprandiale ≤6 mmol/l (108 mg/dl) e di emoglobina glicata <6.5%. 8.2 Terapia antiaggregante È stato dimostrato che in pazienti asintomatici di mezza età e con un profilo di rischio cardiovascolare basso o in soggetti con storia di pregressi eventi cardiovascolari, la terapia antiaggregante, e in particolare l’aspirina a basse dosi (75-100 mg/die), è in grado di ridurre il rischio di ictus e di infarto del miocardio763. Si stima che la riduzione sia pari al 25%. Tuttavia, la terapia con aspirina a basse dosi raddoppia a lungo termine il rischio di eventi emorragici maggiori extracerebrali. Nei pazienti con storia di patologie cardiovascolari, i benefici della terapia con aspirina a basso dosaggio superano di gran quelli legati al rischio di complicanze emorragiche764,765. Tuttavia non è noto il rischio/beneficio relativo dell’aspirina a basse dosi in pazienti a ridotto rischio cardiovascolare. Pertanto si dovrebbe scegliere se aggiungere l’aspirina ai pazienti ipertesi solo sulla base del calcolo del rischio cardiovascolare totale e/o sulla presenza di danno d’organo. Le evidenze relative ai benefici e ai rischi legati all’impiego dell’aspirina a basse dosi in pazienti ipertesi sono fornite dai risultati dello studio HOT311, che ha evidenziato una riduzione del 15% degli eventi cardiovascolari maggiori e del 36% degli infarti del miocardio, senza effetti sostanziali sull’incidenza di ictus e senza peraltro un incremen- che con l’utilizzo di un’altra statina, l’atorvastatina, in un gruppo di pazienti con storia di ictus758. Pertanto, tutti i pazienti con malattia coronarica, vasculopatia periferica, cerebrovasculopatia e diabete mellito (insorto da almeno 10 anni) dovrebbero ricevere un trattamento con statine almeno sino ad 80 anni. I goal terapeutici sono un colesterolo totale o LDL inferiore rispettivamente a 4.5 mmol/l (175 mg/dl) e 2.5 mmol/l (100 mg/dl). In alcuni casi questi valori possono essere ulteriormente ridotti, rispettivamente a 4.0 e 2 mmol/l (155 e 80 mg/dl). Due trial clinici, l’ALLHAT e l’ASCOT, hanno valutato i benefici della terapia con statine in pazienti ipertesi. Nello studio ALLHAT759, condotto in una popolazione di oltre 10 000 pazienti (dei quali circa due terzi erano affetti da vasculopatia), l’impiego di 40 mg/die di pravastatina ha ridotto i valori di colesterolo totale e LDL rispettivamente dell’11% e 17% rispetto al trattamento tradizionale. Tale effetto non si è associato ad una riduzione significativa della coronaropatia, della cerebrovasculopatia e della mortalità da tutte le 444 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa nel diabete di tipo 1) che l’approccio terapeutico finalizzato a normalizzare l’alterato metabolismo glicemico è in grado di prevenire le complicanze vascolari maggiori776-779. Esiste una relazione diretta tra complicanze macro- e microvascolari e valori medi di HbA1c. Non è tuttavia noto il valore soglia di HBA1c che delimita il confine tra i benefici e i rischi del trattamento778,780. Le Linee Guida per il trattamento del diabete evidenziano come goal terapeutici valori di glicemia postprandiale ≤6.0 mmol/l (108 mg/dl) (media di diverse misurazioni) e di HBA1c ≤6.5%168,781. A causa degli effetti dismetabolici sfavorevoli, l’impiego di diuretici tiazidici e betabloccanti in soggetti con ridotta tolleranza glucidica può richiedere un trattamento con farmaci antidiabetici più precoce e più intenso316,331. Ulteriori informazioni sugli effetti cardiovascolari favorevoli di un rigido controllo glicemico saranno fornite da due studi clinici randomizzati, eseguiti su ampia scala in pazienti con diabete di tipo 2, l’ACCORD (www.accordtrial.org) e l’ADVANCE782. Tali studi forniranno anche informazioni sugli effetti protettivi additivi legati ad un controllo pressorio più rigoroso. to del rischio emorragico cerebrale. Accanto a questi benefici, tuttavia, lo studio HOT ha messo in luce un incremento del 65% del rischio di eventi emorragici minori. L’analisi dei dati raccolti in sottogruppi di pazienti dello studio HOT764 ha permesso di evidenziare quali categorie traggono maggior beneficio dall’impiego dell’aspirina. Essi includono i pazienti con creatinina plasmatica >115 mol/l (>1.3 mg/dl), in cui l’impiego del farmaco non incide negativamente sugli eventi emorragici ma provoca una maggior riduzione di eventi cardiovascolari e di infarto del miocardio (-13 e -7 eventi /1000 anni-paziente). Includono inoltre i sottogruppi di pazienti che presentavano un rischio cardiovascolare globale più elevato e valori pressori sisto-diastolici maggiori (riduzione di eventi 3.1-3.3; rischio emorragico 1.0-1.4/1000 anni-paziente). Questi dati concordano con i risultati di due recenti metanalisi che hanno incluso studi di prevenzione primaria effettuati anche in pazienti non ipertesi766-769, e con i dati del recente studio Women Prevention766 condotto su un vasto campione di soggetti a basso rischio che dimostrano benefici solo modesti all’impiego di aspirina. In conclusione, il trattamento con aspirina a basse dosi presenta un rapporto rischio/beneficio favorevole solo in pazienti con profilo di rischio cardiovascolare aumentato (15-20% a 10 anni), come nel caso di pazienti ipertesi con un moderato incremento della creatininemia, pazienti di età ≥50 anni a rischio cardiovascolare globale elevato o molto elevato, e pazienti che presentano valori pressori più elevati. Si deve peraltro ricordare che nello studio HOT770 l’aspirina a basse dosi non ha influenzato l’efficacia dei farmaci antipertensivi utilizzati. Inoltre i benefici legati all’impiego dell’aspirina sono stati osservati in pazienti con un buon controllo pressorio (in pratica tutti i pazienti presentavano valori pressori diastolici ≤90 mmHg). È possibile che tale risultato abbia avuto favorevoli ripercussioni sul rischio di eventi emorragici cerebrali, come descritto in altri studi311,765-769. È quindi opportuno raccomandare l’impiego dell’aspirina nei pazienti ipertesi a rischio elevato o molto elevato solo dopo avere raggiunto un buon controllo pressorio. 9. Diagnostica e trattamento delle forme secondarie di ipertensione Solo in una piccola frazione di pazienti ipertesi adulti si può identificare una causa specifica responsabile dell’incremento pressorio. Un semplice screening per escludere la presenza di forme secondarie di ipertensione si basa sulla raccolta della storia clinica, sull’esame fisico e su test di laboratorio. Segni suggestivi di ipertensione secondaria sono lo spiccato incremento pressorio, la rapidità della sua comparsa e la scarsa risposta alla terapia farmacologica. Le procedure diagnostiche specifiche da impiegare in questi casi verranno riassunte di seguito. 9.1 Ipertensione nefroparenchimale La malattia nefroparenchimale è la causa più comune di ipertensione secondaria. Il riscontro all’esame fisico di masse addominali bilaterali è compatibile con la presenza di una malattia policistica renale e richiede l’esecuzione di un’ecografia addominale. Nell’iter diagnostico l’ecografia renale ha pressoché completamente sostituito l’urografia endovenosa, che richiede l’impiego di mezzo di contrasto potenzialmente nefrotossico. L’ecografia non è invasiva e consente di acquisire informazioni sulle dimensioni e sulla forma dei reni, sullo spessore della corticale, su eventuali ostruzioni urinarie e sulla presenza di masse renali783. La ricerca di proteinuria, eritrociti e leucociti nelle urine così come una stima della creatinemia rappresentano i test funzionali appropriati per lo screening delle malattie nefroparenchimali784.785. Tali esami dovrebbero essere eseguiti in tutti i pazienti con ipertensione (vedi Sezione 3.4). La malattia nefroparenchimale può essere esclusa se l’esame 8.3 Controllo dei valori glicemici Il diabete mellito, ma anche la ridotta tolleranza ai carboidrati, rappresentano i principali fattori di rischio cardiovascolare771-773. Come già discusso nella Sezione 7.2, l’ipertensione frequentemente si associa al diabete di tipo 2 e i pazienti diabetici ipertesi presentano un profilo di rischio cardiovascolare marcatamente elevato. Inoltre, lo stato ipertensivo di per sé raddoppia il rischio di sviluppare diabete di tipo 2774. Da queste considerazioni emerge l’importanza di ottenere un buon controllo glicemico nei pazienti ipertesi e diabetici. Nello studio UKPDS775 i benefici di un buon controllo glicemico nei pazienti ipertesi con diabete tipo 2 hanno riguardato soprattutto le complicanze microvascolari. È stato tuttavia dimostrato da altri studi (tra cui l’EDIC 445 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 Il trattamento dell’ipertensione nefrovascolare rimane controverso poiché sono pochi gli studi finalizzati a paragonare i diversi approcci terapeutici. Spesso risulta difficile prevedere nel singolo paziente la risposta antipertensiva alle procedure di rivascolarizzazione renale786. I dati raccolti consentono di fornire le seguenti raccomandazioni: 1) la presenza di un’ipertensione resistente (cioè la persistenza di valori pressori elevati nonostante una terapia di associazione con almeno tre farmaci, tra cui un diuretico a dosi adeguate), nonché di un progressivo deterioramento della funzione renale rappresentano un’indicazione alla terapia di rivascolarizzazione; 2) la procedura di rivascolarizzazione è sempre più frequentemente (anche se non universalmente) sostituita dall’angioplastica790; 3) l’angioplastica elettiva costituisce il trattamento di scelta in caso di iperplasia fibromuscolare, in quanto è efficace in diversi casi e permette di normalizzare in modo stabile i valori pressori o quantomeno di migliorare la risposta al trattamento antipertensivo787,791. La percentuale di successo è inferiore in presenza di malattia vascolare aterosclerotica, con un’elevata incidenza di restenosi791 che può essere ridotta grazie all’impiego di uno stent. Questa procedura è di elezione in presenza di malattia vascolare aterosclerotica; 4) secondo i risultati di una metanalisi l’angioplastica renale è foriera di maggior successi terapeutici rispetto alla terapia medica792-795. Poiché i risultati della tecnica dipendono dall’abilità e dall’esperienza dell’operatore si dovrebbe comunque impostare un trattamento farmacologico antipertensivo nei pazienti con ipertensione nefrovascolare su base aterosclerotica. Tale procedura dovrebbe essere considerata l’opzione terapeutica quando i valori pressori sono ben controllati dalla terapia, la funzionalità renale è normale e la stenosi dell’arteria renale non è serrata o vi è una lunga storia di ipertensione (>10 anni). A causa dell’elevato rischio di progressione delle lesioni ateromasiche, il trattamento farmacologico dovrebbe includere sia modifiche dello stile di vita, sia una terapia con aspirina a basso dosaggio, con statina e un’associazione di due o più farmaci antipertensivi. Può essere indicato l’impiego di un diuretico tiazidico a dosi adeguate e di un calcioantagonista eventualmente associato a un bloccante del sistema renina-angiotensina, tranne che in presenza di una stenosi bilaterale delle arterie renali. Questa strategia si è dimostrata di efficacia terapeutica nella maggior parte dei soggetti con ipertensione nefrovascolare. Il principale rischio della terapia farmacologica è rappresentato da un brusco peggioramento della funzione renale e da un incremento della creatininemia legata alla riduzione della pressione di perfusione a valle della stenosi. Ciò si verifica frequentemente e in maniera reversibile dopo sospensione della terapia quando si utilizza un bloccante del sistema renina-angiotensina. delle urine e la creatininemia risultano normali in ripetute occasioni. La presenza di eritrociti e di leucociti dovrebbe essere confermata dall’esame microscopico delle urine. Nel caso di positività a tali esami è necessario programmare una serie di approfondimenti diagnostici di secondo livello. 9.2 Ipertensione nefrovascolare L’ipertensione nefrovascolare è la seconda causa di ipertensione secondaria, con una prevalenza pari al 2% delle forme di ipertensione valutate in centri specialistici786. La causa principale, specie nella popolazione anziana, è la presenza di una stenosi mono- o bilaterale delle arterie renali dovuta al processo aterosclerotico. La displasia fibromuscolare è presente nel 25% dei casi e rappresenta la causa più comune di ipertensione nefrovascolare nei giovani adulti. Il riscontro di un marcato incremento pressorio, di una rapida comparsa di ipertensione e di valori pressori poco responsivi al trattamento sono suggestivi della presenza di questa condizione clinica. I reperti obiettivi di una stenosi dell’arteria renale sono la presenza di un soffio addominale monolaterale, di ipopotassiemia, di poliglobulia e di progressivo deterioramento della funzionalità renale. Non è sempre possibile rilevare questi reperti in tutti i pazienti. La valutazione ultrasonografica del diametro longitudinale del rene può essere utilizzata come procedura di screening. Una differenza di lunghezza tra i due reni >1.5 cm, che è di solito considerata diagnostica per una stenosi dell’arteria renale, può essere riscontrata nel 60-70% dei pazienti con ipertensione nefrovascolare787. L’ecografia color-Doppler è spesso in grado di identificare una stenosi dell’arteria renale, specie se questa è localizzata in prossimità dell’origine dell’arteria788. Inoltre con questa tecnica è possibile calcolare l’indice di resistenza predittivo della risposta all’intervento di angioplastica o di posizionamento di stent. Esistono evidenze che dimostrano come la valutazione del distretto vascolare renale mediante angiografia a risonanza magnetica tridimensionale a respiro bloccato e con impiego di gadolinio possa diventare in futuro la metodica di scelta per la diagnosi di ipertensione nefrovascolare789. Un’altra tecnica di immagine con simile sensibilità è la tomografia computerizzata spirale, che richiede l’impiego di un mezzo di contrasto iodato e di dosi relativamente elevate di radiazioni. Quando esiste un forte sospetto di una stenosi dell’arteria renale dovrebbe essere eseguita per conferma diagnostica l’angiografia arteriosa con sottrazione digitale di immagine, in quanto questa procedura invasiva rappresenta ancora oggi lo standard di riferimento per l’identificazione di una stenosi dell’arteria renale. La determinazione del rapporto tra i livelli di renina delle due vene renali richiede la cateterizzazione bilaterale. L’invasività e le difficoltà di esecuzione della procedura non sono tuttavia bilanciate da un adeguato livello di sensibilità e specificità. Questo test non può essere dunque proposto come procedura di screening. 9.3 Feocromocitoma Il feocromocitoma è una forma molto rara di ipertensione arteriosa secondaria (0.2-0.4% di tutti i casi di 446 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa so si associano a feocromocitoma. È raccomandabile sottoporre a indagini genetiche i pazienti e i loro familiari, in particolare quando il feocromocitoma si associa a queste sindromi ereditarie. Fino ad oggi sono state identificate cinque mutazioni geniche nelle sindromi familiari associate al feocromocitoma802. Il trattamento definitivo della malattia richiede l’asportazione della neoplasia che deve essere preceduto da un’adeguata preparazione del paziente, mediante terapia con un alfabloccate o, eventualmente, con l’aggiunta di un betabloccante. L’intervento chirurgico, che attualmente viene effettuato in laparoscopia, deve essere seguito da una corretta reidratazione del paziente. Infatti la prolungata esposizione al feocromocitoma causa natriuresi e venocostrizione con conseguente ipovolemia plasmatica. ipertensione) con un’incidenza annuale pari a 2-8 casi per milione796. Questa condizione clinica può essere ereditaria o acquisita. L’ipertensione è presente nel 70% circa dei casi di feocromocitoma e può essere sia di tipo stabile che parossistica (che si manifesta con crisi caratterizzate da cefalea, sudorazione, palpitazioni e pallore). La diagnosi viene formulata sul riscontro di livelli elevati delle catecolamine plasmatiche o urinarie o dei loro metaboliti. Si può inoltre ricorrere anche all’esecuzione di test farmacologici prima di procedere con indagini diagnostiche per immagini finalizzate a localizzare la sede del tumore. Il dosaggio delle metanefrine libere plasmatiche, insieme a quello delle metanefrine frazionate su campioni urinari rappresentano il metodo dotato di maggiore sensibilità diagnostica (9798%). Tuttavia, il dosaggio delle metanefrine libere plasmatiche non è disponibile come indagine di routine, pertanto il test diagnostico di scelta rimane il dosaggio delle catecolamine così come la determinazione delle metanefrine frazionate in diversi campioni urinari797. Il riscontro di pattern escretori elevati di questi metaboliti non richiede ulteriori esami798. Se l’escrezione urinaria di catecolamine e dei loro metaboliti è normale o solo lievemente aumentata, nonostante sia presente un forte sospetto clinico di feocromocitoma, si può ricorrere ai test di stimolazione e di soppressione rispettivamente con glucagone e con clonidina. Tuttavia, in presenza di test biochimici dubbi, molti clinici preferiscono procedere direttamente con le metodiche di diagnostica per immagini799. Il test al glucagone dovrebbe essere eseguito dopo che il paziente è stato pretrattato efficacemente con un alfabloccante in modo da prevenire un eccessivo incremento pressorio causato dalla somministrazione di questa sostanza ormonale. Il test di soppressione alla clonidina dovrebbe essere considerato negativo quando si verifica una marcata riduzione delle catecolamine plasmatiche800. Una volta che la diagnosi di feocromocitoma è stata confermata, è necessario procedere alla localizzazione del tumore801. Poiché i feocromocitomi sono spesso di dimensioni non trascurabili e localizzati nel 95% dei casi a livello o in prossimità delle ghiandole surrenali, essi possono essere spesso identificati con metodiche ecografiche. Tuttavia, le tecniche di immagine più sensibili sono la tomografia assiale computerizzata (98100%) e ancor più la risonanza magnetica nucleare che tuttavia è dotata di una bassa specificità (50%). La scintigrafia con metaiodobenzilguanidina è utile per identificare feocromocitomi extraghiandolari e la presenza di metastasi che derivano dal 10% di feocromocitomi con carattere di malignità o per avere una conferma funzionale delle immagini raccolte con la tomografia assiale computerizzata o la risonanza magnetica nucleare. Vi sono diverse sindromi a carattere familiare in cui è frequente il riscontro di feocromocitoma. Queste includono le neoplasie endocrine multiple di tipo 2 (MEN2), la malattia di von Hippel-Lindau (VHL) e la neurofibromatosi di tipo 1. Anche i paragangliomi familiari spes- 9.4 Iperaldosteronismo primario L’approccio terapeutico all’iperaldosteronismo primario è stato oggetto, nel corso degli ultimi anni, di revisione critica. In diversi studi clinici la prevalenza di questa condizione varia dall’1% all’11% di tutti i soggetti ipertesi803,804. La determinazione della concentrazione di potassio è considerata il test di screening per la formulazione della diagnosi, anche se si deve tenere in considerazione che solo in un ridotto numero di pazienti può essere rilevata ipopotassiemia nelle fasi precoci della malattia805,806. Le cause di iperaldosteronismo primario sono rappresentate nel 30% dei casi da un adenoma surrenalico, più frequente nelle donne che nei bambini, e nel 70% da un’iperplasia surrenalica, mentre forme più rare sono rappresentate dal carcinoma e dall’iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi, condizione clinica trasmessa con modalità autosomica dominante che compare nei prima anni di vita, generalmente in età infantile806. Si può osservare un incremento dei valori pressori di entità moderata oppure una forma di ipertensione resistente al trattamento. È stata descritta un’associazione tra iperaldosteronismo primario e feocromocitoma, iperparatiroidismo e acromegalia. È lecito sospettare la presenza di una forma di iperaldosteronismo primario nei soggetti che hanno un’ipopotassiemia senza una causa apparente o nei pazienti con ipertensione resistente807. La diagnosi di iperaldosteronismo primitivo può essere confermata dal test di soppressione al fludrocortisone. In presenza di iperaldosteronismo primario la somministrazione di fludrocortisone per 4 giorni non si dimostra in grado di sopprimere l’aldosterone al di sotto di un valore soglia. A completamento diagnostico vengono eseguiti dosaggi dell’aldosterone e della renina plasmatica in condizioni standardizzate808. Negli ultimi anni è stato raccomandato l’impiego del rapporto aldosterone plasmatico/attività reninica plasmatica809. Si deve ricordare che i valori di aldosterone possono risultare elevati o quelli di renina ridotti nei pazienti anziani e in quelli di razza nera. Inoltre il riscontro di un rapporto aldosterone plasmatico/attività reninica plasmatica elevato è frequente in ca447 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 la somministrazione di desametasone, indica la presenza di una sindrome di Cushing. Allo stesso modo la diagnosi risulta confermata dal riscontro di livelli di cortisolemia >140 mmol/l (5 g/dl) nel campione prelevato al mattino dopo l’esecuzione del test notturno. Un risultato normale di entrambi i test di soppressione esclude la possibilità di una sindrome di Cushing. Recentemente, per semplificare la diagnosi, è stata proposta la misurazione del livello plasmatico o salivare del cortisolo nella tarda nottata815. Il ricorso ad ulteriori test e a procedure di diagnostica per immagini è utilizzato per differenziare le varie forme della sindrome. so di insufficienza renale cronica, perché l’iperpotassiemia stimola la sintesi di aldosterone, e in presenza di alcune rare mutazioni genetiche che stimolano un incremento dei livelli di aldosterone. In una metanalisi che ha incluso 19 studi clinici per un totale di 10 396 pazienti arruolati, è stata osservata una grande variabilità interindividuale del rapporto aldosterone plasmatico/attività reninica plasmatica. Un rapporto elevato è stato descritto nel 5.5-35% dei pazienti, con un riscontro di adenomi solo nello 0-6.5%810. L’utilità clinica di questo parametro è tuttavia dubbia. Le procedure diagnostiche di immagine per lo studio dei surreni sono la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la scintigrafia con colesterolo marcato. Tuttavia il riscontro di un adenoma alla tomografia computerizzata o alla risonanza magnetica può risultare in realtà un’iperplasia. È frequente il riscontro di falsi positivi, anche perché sono state descritte aree nodulari di iperplasia della zona glomerulare anche in presenza di un adenoma secernente, anche se la morfologia ghiandolare correla scarsamente con la sua funzione811. Pertanto se vengono impiegate tecniche diagnostiche per immagini è opportuno associare anche un prelievo delle vene surrenali. Alcuni autori suggeriscono che se questa procedura non viene effettuata, solo sulla base delle immagini tomografiche il 25% dei pazienti viene sottoposto inutilmente ad intervento chirurgico di surrenectomia812. La tecnica chirurgica oggi preferita è la surrenectomia laparoscopica, intervento privo di mortalità e con ridottissima morbilità che richiede una degenza postoperatoria media pari a 2.6 giorni. Prima dell’intervento chirurgico o in caso di iperplasia surrenalica è consigliato un trattamento con un antagonista dell’aldosterone, come lo spironolattone, anche se la sua utilità può essere ridotta dalla comparsa di ginecomastia. In questo caso può essere considerato il trattamento con eplerenone, anche se alle dosi indicate risulta meno efficace rispetto allo spironolattone813. 9.6 Sindrome delle apnee ostruttive notturne La sindrome delle apnee ostruttive notturne è caratterizzata da episodi ricorrenti di apnea causati dal collasso inspiratorio delle vie aere superiori durante il sonno, con conseguente desaturazione di ossigeno816. È importante considerare la presenza di questa condizione nei soggetti obesi, in particolare in quelli che presentano una forma di ipertensione resistente al trattamento736-739. Inoltre, anche i pazienti ipertesi, classificati come “non dippers” al monitoraggio pressorio, dovrebbero essere valutati al fine di escludere o confermare la presenza di questa condizione. I segni e i sintomi della sindrome includono: sonnolenza diurna, diminuita concentrazione, sonno irrequieto e non riposante, episodi di soffocamento durante il sonno, apnee periodiche, nicturia, irritabilità e alterazioni della personalità, diminuzione della libido e aumento degli incidenti automobilistici. Quando si sospetta la presenza di questa sindrome si può ricorrere all’impiego di questionari standard, come l’Epworth Sleepiness Scale o il Questionario di Berlino. Il “gold standard” per confermare la diagnosi dei disturbi del sonno è l’esame polisonnografico. L’indice apnea/ipopnea (cioè il numero di episodi di apnea o ipopnea/ora) viene impiegato per diagnosticare la presenza della sindrome e la sua gravità clinica. Un indice apnea/ipopnea compreso tra 5 e 15 indica un apnea di grado lieve; tra 15 e 30 una forma moderata e in caso di valori >30 una forma severa. Se la sindrome delle apnee ostruttive notturne non viene adeguatamente trattata si possono verificare una serie di complicanze cardiovascolari legate all’attivazione simpatica, allo stress ossidativo, allo stato infiammatorio e alla disfunzione endoteliale738. Essa può anche favorire, in un gran numero di pazienti ipertesi, un incremento pressorio817,818. Tale effetto è verosimilmente legato alla disfunzione dei sistemi di regolazione cardiovascolare e alla disfunzione endoteliale819. Sia il calo ponderale che i dispositivi respiratori a pressione positiva possono migliorare il quadro clinico nei soggetti obesi. 9.5 Sindrome di Cushing La sindrome di Cushing colpisce meno dello 0.1% della popolazione generale814. L’ipertensione è di riscontro molto comune in questa sindrome, essendo diagnosticabile in circa l’80% dei pazienti affetti, con una prevalenza pari al 50% nelle forme che esordiscono in età infantile o adolescenziale. In genere la sua presenza può essere sospettata dal tipico habitus corporeo del paziente. La determinazione dell’escrezione urinaria di cortisolo nelle 24 h rappresenta l’indice più pratico e attendibile dell’eccessiva produzione di tale ormone. Valori >110 nmol (40 g) sono altamente suggestivi per la presenza della sindrome. La diagnosi viene confermata dal test di soppressione basato sulla somministrazione per 2 giorni di basse dosi di desametasone (0.5 mg ogni 6 ore per 8 dosi) o dal test di soppressione notturna con desametasone (1 mg alle ore 23.00). Nel primo test il riscontro di un’escrezione urinaria di cortisolo >27 nmol/die (10 g), rilevata a distanza di 24 h dal- 9.7 Coartazione dell’aorta La coartazione dell’aorta è una forma rara di ipertensione nei bambini e negli adolescenti. La diagnosi è di solito già chiara all’esame obiettivo, quando può esse448 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa re auscultato a livello toracico (con irradiazione al dorso) un soffio mesosistolico, che può diventare con il tempo olosistolico. Il polso femorale è assente o ritardato rispetto al polso radiale e l’ipertensione si rileva agli arti superiori, mentre i valori pressori agli arti inferiori sono ridotti o addirittura non misurabili. Dopo la correzione chirurgica mediante posizionamento di uno stent l’ipertensione può persistere, in particolare negli adulti, a causa dell’irreversibilità del quadro emodinamico e delle alterazioni vascolari. Molti pazienti, dunque, devono continuare il trattamento antipertensivo. Box 22 Follow-up clinico • Durante la fase di titolazione della terapia farmacologica i pazienti dovrebbero essere di frequente sottoposti a visita medica per modificare il regime terapeutico scelto in base all’obiettivo pressorio e alla comparsa di effetti collaterali. • Una volta raggiunto l’obiettivo pressorio è possibile ridurre la frequenza delle visite mediche. Non è consigliabile programmare le viste mediche ad intervalli di tempo troppo lunghi, in quanto la compliance alla terapia è strettamente legata a un buon rapporto tra medico e paziente. • I pazienti che presentano un basso profilo di rischio o con ipertensione di grado 1 dovrebbero essere sottoposti a visite mediche ogni 6 mesi, anche se in caso di automisurazione pressoria domiciliare i controlli potranno essere più dilazionati nel tempo. I pazienti che presentano un profilo di rischio elevato o molto elevato dovrebbero essere visitati ad intervalli più ravvicinati. I pazienti in trattamento non farmacologico dovranno essere sottoposti frequentemente a visite di controllo in quanto la compliance alle misure non farmacologiche è ridotta e la risposta pressoria è variabile. • Le visite di follow-up sono finalizzate a monitorare tutti i fattori di rischio reversibili e il danno d’organo. Poiché gli effetti della terapia sul danno d’organo sono evidenziabili solo nel lungo termine, le visite preposte a questi controlli dovranno essere programmate con scadenza annuale. • La sospensione del trattamento da parte del paziente in cui è stata correttamente effettuata diagnosi di ipertensione si associa di solito, più o meno precocemente, alla ricomparsa dello stato ipertensivo. È quindi consigliabile proseguire per tutta la vita il trattamento. È tuttavia possibile che dopo un prolungato periodo caratterizzato da un buon controllo pressorio si possa tentare di ridurre la posologia dei farmaci assunti, specie se il paziente segue in maniera rigorosa le misure non farmacologiche. 9.8 Ipertensione indotta da farmaci Le sostanze e i farmaci che possono favorire un incremento pressorio includono: la liquirizia, i contraccettivi orali, gli steroidi, gli antinfiammatori non steroidei, la cocaina e le anfetamine, l’eritropoietina, la ciclosporina e il tacrolimo. I pazienti dovrebbero essere sottoposti ad un’accurata anamnesi, ricercando in particolare l’impiego di farmaci che inducono effetti pressori. Il loro impiego deve essere accuratamente monitorato. 10. Follow-up (Box 22) Durante la fase di titolazione della terapia farmacologica, i pazienti dovrebbero essere di frequente sottoposti a visita medica (ogni 2-4 settimane) per adeguare il regime terapeutico scelto (incremento del dosaggio, aggiunta di altri farmaci, riduzione del dosaggio o sospensione del farmaco) in base all’obiettivo pressorio o alla comparsa di effetti collaterali. In questa prima fase i pazienti dovrebbero essere sollecitati ad effettuare automisurazioni pressorie a domicilio. Una volta raggiunti gli obiettivi del trattamento, che includono il controllo della pressione e degli altri fattori di rischio, è possibile ridurre la frequenza delle visite mediche. I pazienti che presentano un basso profilo di rischio e valori pressori moderatamente elevati possono essere sottoposti a visita medica ogni 6 mesi, mentre quelli che presentano uno stato ipertensivo di maggiore gravità o un rischio cardiovascolare elevato o molto elevato dovrebbero essere visitati ad intervalli di tempo più ravvicinati. È importante che anche i pazienti non trattati farmacologicamente siano sottoposti frequentemente ad una visita di controllo perché: 1) la compliance alle modifiche dello stile di vita è ridotta500,584, 2) la risposta pressoria è variabile820 e 3) è necessario stimolare il paziente ad adottare questo approccio terapeutico, il cui fallimento richiede una terapia farmacologica. L’automisurazione pressoria domiciliare può essere utile per dilazionare nel tempo l’intervallo tra le visite mediche. Le nuove tecnologie finalizzate alla teletrasmissione dei valori pressori domiciliari allo studio del medico potranno essere di una certa utilità sia per semplificare il follow-up che per rendere più efficace il controllo pressorio821. In genere, non è consigliabile programmare le visite mediche ad intervalli di tempo trop- po lunghi, in quanto la compliance alla terapia è strettamente legata a buon rapporto tra medico e paziente ed è favorita da visite frequenti. Se l’obiettivo terapeutico non riesce ad essere raggiunto nell’arco di 6 mesi, o se una volta acquisito il controllo pressorio viene perso, può essere necessaria una valutazione del paziente da parte dello specialista nella diagnosi e cura dell’ipertensione. Bisogna riconoscere che, per quando si riscontrino serie difficoltà, il follow-up può avvantaggiatasi di una periodica valutazione del danno d’organo in quanto il riscontro di una sua regressione o di ritardata progressione può avere implicazioni prognostiche favorevoli (vedi Sezione 4.5). Anche se la tempistica di valutazione del danno d’organo rimane a tutt’oggi non definita, è utile ricordare che le modifiche della proteinuria indotte dal trattamento si verificano nell’arco di alcune settimane473 mentre la regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra si riscontra dopo oltre 1 anno di terapia357. La sospensione del trattamento da parte del paziente in cui è stata correttamente effettuata diagnosi di ipertensione si associa di solito, più o meno precoce449 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 mente, alla ricomparsa dello stato ipertensivo. È tuttavia possibile che dopo un prolungato periodo caratterizzato da un buon controllo pressorio si possa tentare di ridurre la posologia (dose e/o numero) dei farmaci assunti, specie se il paziente segue in maniera rigorosa le misure non farmacologiche. Il razionale di questo intervento terapeutico è basato sul fatto che il raggiungimento del controllo pressorio può favorire la regressione delle alterazioni strutturali vascolari (cioè il rimodellamento arteriolare) responsabili degli elevati valori pressori476. Nel ridurre la posologia dei farmaci antipertensivi è raccomandato effettuare un accurato controllo dei valori pressori, utilizzando anche quelli rilevati a domicilio del paziente. Box 23 Come migliorare la compliance alla terapia • Informare il paziente sui rischi legati all’ipertensione e sui benefici di una terapia efficace. • Fornire chiare informazioni e prescrizioni leggibili. • Adattare il piano terapeutico alle necessità e al regime di vita del paziente. • Semplificare il trattamento, riducendo, per quanto possibile, il numero di assunzioni di farmaci. • Coinvolgere il partner o la famiglia informandoli sulla malattia e sulle strategie terapeutiche che si vogliono attuare. • Promuovere l’automisurazione pressoria domiciliare e favorire strategie di corretta condotta. • Riservare grande attenzione ai possibili effetti collaterali (anche quelli poco appariscenti) modificando di conseguenza lo schema terapeutico. • Informare il paziente sull’importanza del controllo pressorio, di un’adeguata compliance terapeutica e sulla possibilità di comparsa di effetti collaterali. • Prevedere una rete di supporto realizzabile ed economica. 11. Come mettere in pratica le Linee Guida nel tentativo di ridurre il divario tra le raccomandazioni degli esperti e l’insufficiente controllo pressorio nella pratica clinica Nonostante le inequivocabili evidenze che hanno dimostrato che l’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio cardiovascolare e che le strategie terapeutiche antipertensive sono in grado di ridurre in modo sostanziale il rischio, gli studi eseguiti in vari continenti, e in diversi paesi europei822 hanno riportato che: 1) una significativa frazione di soggetti ipertesi non è a conoscenza della propria condizione o, anche se edotta della condizione, non assume terapia605,823, e 2) di rado gli obiettivi pressori riescono ad essere raggiunti nella pratica clinica, nonostante sia stato prescritto un trattamento antipertensivo e i pazienti siano seguiti da medici specialisti o di medicina generale824,825. È particolarmente difficile ottenere il controllo dei valori di pressione sistolica, soprattutto quando l’obiettivo pressorio è ambizioso (pressione arteriosa <130 mmHg), come nel caso dei pazienti diabetici o di quelli che presentano un rischio cardiovascolare molto elevato825. Queste considerazioni rendono ragione del fatto che l’ipertensione rimane in tutto il mondo, e anche nei paesi industrializzati, una delle principali cause di morbilità e mortalità cardiovascolare. È quindi importante estendere al maggior numero di soggetti le procedure diagnostiche per identificare la presenza di uno stato ipertensivo al fine di riuscire a “catturare” un numero maggiore di pazienti da sottoporre al trattamento antipertensivo (Box 23). Scopo di queste Linee Guida è quello di raggiungere questo obiettivo anche se si è consapevoli del fatto che la loro pubblicazione da sola non è sufficiente a risolvere il problema. È necessario mettere in atto un continuo processo di implementazione che includa interventi educativi e di controllo. Per cercare di mettere in atto con successo le Linee Guida si rendono necessarie una serie di iniziative con la partecipazione attiva del personale medico e paramedico. Le strategie tera- peutiche che riguardano l’ipertensione arteriosa possono essere diverse nei vari paesi europei. In alcuni paesi le strategie di prevenzione delle patologie cardiovascolari, incluse quelle relative alla diagnosi e al trattamento dell’ipertensione arteriosa, sono affidate in prima istanza alla responsabilità dei medici di medicina generale, nonché al personale infermieristico specialistico e ad altre figure professionali. Al contrario, in altri paesi vengono coinvolti soprattutto gli specialisti e il personale ospedaliero. Pertanto l’applicazione delle Linee Guida, redatte da un gruppo di esperti internazionali, dovrebbero integrarsi a livello nazionale, in base alla storia culturale, alle situazione socio-economica e al modello di organizzazione sanitaria locale. Un ovvio prerequisito per modificare e migliorare l’intervento medico nel campo dell’ipertensione è che le varie Società Scientifiche e le Leghe nazionali dell’ipertensione facciano proprie queste Linee Guida. In questo contesto queste Linee Guida sono state preparate e redatte in stretta collaborazione con la quarta Task Force europea e altre Società Scientifiche di prevenzione delle malattie cardiovascolari71. Le raccomandazioni sono così rilevanti da incorporarle nelle Linee Guida della quarta Task Force che saranno pubblicate nel 2007. È inoltre importante sottolineare che l’ESH e l’ESC fanno parte di un pannello di Società Scientifiche che si occupano di migliorare la prevenzione delle patologie cardiovascolari nelle pratica clinica all’interno del Joint Prevention Committee. Le altre Società del gruppo includono: la Società Europea di Aterosclerosi, l’Associazione Europea per lo Studio del Diabete, la Federazione Internazionale ed Europea di Diabetologia, il WONCA-Europa (Società Europea dei Medici di Medicina Generale/Medici di Famiglia), il Network Europeo Cardiaco e la Società Internazionale di Medicina 450 Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa - Comportamentale. Questo gruppo di Società ha un compito fondamentale nel promuovere, diffondere e favorire l’applicazione nella pratica clinica delle Linee Guida tra i Medici di Medicina Generale. La divulgazione e l’applicazione delle Linee Guida richiedono l’identificazione di quelle barriere interposte tra raccomandazioni e pratica clinica. La prima barriera è legata alla conoscenza e diffusione delle Linee Guida da parte dei medici. La loro conoscenza è resa difficile dal gran numero di Linee Guida che i medici ricevono, dalla presenza di duplicati prodotti da altre Società Scientifiche, da organizzazioni locali o private. Anche piccole differenze nelle raccomandazioni possono essere fonte di confusione e a questo si aggiunge il sospetto che alcune Linee Guida siano troppo influenzate dalla preparazione scientifica degli esperti o da interferenze esterne come quelle di industrie farmaceutiche o di istituzioni sanitarie pubbliche o private. Inoltre, il compito del medico è quello di curare e gestire i singoli pazienti che spesso differiscono tra loro, mentre le Linee Guida, per necessità, devono rivolgersi ad una condizione clinica-modello. Questo importante aspetto è stato attentamente preso in considerazione durante la stesura delle Linee Guida ESH/ESC 20033 ed è stata scelta una funzione educativa piuttosto che strettamente prescrittiva per renderle condivisibili dal maggior numero di medici. Anche durante la preparazione delle Linee Guida attuali si è tenuto conto di questa decisione strategica. Le barriere relative alla divulgazione delle Linee Guida dipendono non solo dal medico ma anche dal paziente. Uno dei principali problemi è rappresentato dalla compliance a lungo termine degli interventi non farmacologici e farmacologici. Le modifiche dello stile di vita sono state troppo spesso oggetto di discussione piuttosto che intervento terapeutico. Spesso esse richiedono un supporto psicologico. Oltre alle barriere generate dai medici e dai pazienti, un altro ostacolo può essere rappresentato dal Sistema Sanitario Nazionale. Infatti, le istituzioni sanitarie considerano a volte erroneamente che la gestione del paziente iperteso richieda solo controlli medici di breve durata e remunerano i medici di conseguenza. Le Linee Guida vengono spesso viste dalle istituzioni come uno strumento per ridurre i costi e per limitare i rimborsi solo nel caso di condizioni cliniche a rischio elevato. Di conseguenza la classe politica e tutti i responsabili dell’organizzazione del sistema sanitario dovrebbero essere coinvolti nello sviluppo di un chiaro programma preventivo. Il Comitato è consapevole del fatto che la pubblicazione di queste Linee Guida di per sé non può cambiare in modo drastico e immediato la situazione, ma può essere utile per migliorare le strategie di medicina preventiva basate sulle evidenze, in particolare per ottenere: - un consenso da parte di tutti coloro che sono coinvolti nella diagnosi e nel controllo terapeutico dell’ipertensione arteriosa, - - un presidio utile per l’istruzione e la formazione, un punto di riferimento per le Task Force nazionali da adottare e/o adattare in base alle politiche sanitarie nazionali e alle risorse economiche disponibili, un punto di riferimento, basato su evidenze scientifiche, per identificare gli strumenti più appropriati per il controllo dell’ipertensione, una buona base per pianificare la politica sanitaria. Appendice Membri della Task Force Giuseppe Mancia, Co-Chairpersona, Guy De Backer, Co-Chairpersonb, Anna Dominiczakc, Renata Cifkovad, Robert Fagarde, Giuseppe Germanòf, Guido Grassig, Anthony M. Heagertyh, Sverre E. Kjeldseni, Stephane Laurentj, Krzysztof Narkicwiczk, Luis Ruilopel, Andrzej Rynkiewiczm, Roland E. Schmiedern, Harry A.J. Struijker Boudiero, Alberto Zanchettip aUniversity of Milano-Bicocca, San Gerardo Hospital, Milan, Italy; bDepartment of Public Health, University Hospital, Ghent, Belgium; cUniversity of Glasgow, Glasgow, UK; dInstitute for Clinical Experimental Medicine, Prague, Czech Republic; eCatholic University, Leuven, Belgium; fUniversity ‘La Sapienza’, Policlinico Umberto I, Rome, Italy; gUniversity of MilanoBicocca, San Gerardo Hospital, Milan, Italy; hUniversity of Manchester, Manchester, UK; iUllevaal University Hospital, Oslo, Norway; jPharmacology Department, Hopital Europeen Georges Pompidou, Paris, France; kDepartment of Hypertension and Diabetology, Medical University of Gdansk, Gdansk, Poland; lHospital 12 de Octubre, Madrid, Spain; mDepartment of Cardiology, Medical University of Gdansk, Gdansk, Poland; nMedizinische Klinik, University Erlangen Nuernberg, Erlangen, Germany; oDepartment of Pharmacology, University of Limburg in Maastricht, Maastricht, The Netherlands; pUniversity of Milan, Istituto Auxologico Italiano, Milan, Italy Abbreviazioni bibliografiche CT: trial controllato; GL: linee guida/opinioni di esperti; MA: metanalisi; OS: studio osservazionale; RT: trial randomizzato; RV: review. 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The Cardiology Information System: the need for 451 G Ital Cardiol Vol 8 Luglio 2007 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. data standards for integration of systems for patient care, registries and guidelines for clinical practice. Eur Heart J 2002; 23: 1148-52. GL. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure stroke coronary heart disease. Part 1: Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74. MA. Report of the Joint National Committee on Detection Evaluation. Treatment of High Blood Pressure: a cooperative study. JAMA 1977; 237: 255-61. GL. The 1980 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1980; 140: 1280-5. GL. 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