CHIRURGIA GENERALE
4-12-2003
ORE 8-11
NEOPLASIE DEL COLON E DEL RETTO
EPIDEMIOLOGIA
Le neoplasie colon rettali sono una delle principali cause di morte per malattie nel mondo
occidentale.
Negli ultimi sessanta anni c’è stato un aumento dell’incidenza di queste neoplasie, soprattutto del
carcinoma colon rettale, a fronte di una diminuzione dell’incidenza dei carcinomi gastrici.
Questo fenomeno è spiegabile considerando diversi fattori.
INCIDENZA
I dati attuali riferiti ai paesi più industrializzati (USA, Regno Unito, Italia, ecc.) indicano che il
carcinoma del grosso intestino è la seconda neoplasia maligna dopo il carcinoma polmonare.
Nel 1990 negli USA ci sono stati 151000 nuovi casini adenocarcinoma colon rettale che sono il
15% di tutte le neoplasie e ci sono stati 61000 morti nel paese per esiti di carcinoma colon rettale.
Nel 1992 in Inghilterra e Galles ,paesi nei quali esiste un registro di certificati di morte molto
preciso, si sono verificati 17223 casi di morte. Attualmente in questi paesi l’incidenza è più elevata
che negli USA in relazione alla popolazione.
Dal punto di vista epidemiologico appare chiara la non uniforme distribuzione del carcinoma colon
rettale nelle popolazioni. Come già detto l’incidenza è alta in nord America e in Europa occidentale,
in Europa orientale ci sono tassi d’incidenza medi, mentre in Asia, Africa , sud America
l’incidenza è bassa ad eccezione di Argentina e Uruguay. Questo andamento e le eccezioni di
Argentina e Uruguay suggeriscono come la dieta ricca di grassi alimentari influisca su questa
patologia.
Casi per 100.000ab
paese
C.colon C.retto tot
Nigeria
India
Detroit(USA)
N.Zelanda
Birmingham(U.K)
Finlandia
Danimarca
Osaka (Giappone)
1,3
4,6
26,2
23,0
16,5
7,9
25
6,3
1,2
4,4
16,0
15,4
16,1
7,7
15
6,9
2,5
9,0
42,2
38,4
32,6
15,6
40
13,2
La tabella riassume quanto detto, e fa notare un'altra caratteristica cioè l’omogeneità del numero di
casi di carcinoma al retto nelle aree industrializzate (16,0 / 15,4 / 16,1) a differenza di quello al
colon (26,2 / 23,0 / 16,5), questo fatto non ha ancora trovato spiegazioni convincenti. Un'altra
caratteristica è la presenza di grosse differenze di incidenza anche in zone limitrofe ad es.
Danimarca e Finlandia. Esiste inoltre il caso del Giappone che pur essendo un paese con un elevato
grado di industrializzazione presenta un incidenza bassa, condizione spiegabile dalla dieta diversa
più ricca di vegetali e povera di carni rosse (Osaka presenta un incidenza 3 volte inferiore rispetto a
Detroit. E’ stato inoltre osservato che immigrati Giapponesi in altri paesi (ad es. USA) entro due
generazioni acquisiscono l’incidenza delle popolazioni locali.
I carcinomi rettali sono neoplasie dell’età avanzata con maggior incidenza nella settima decade,
l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età, è una patologia rara al di sotto dei 40 anni
(mediamente l’incidenza è al di sotto del 5% nelle varie statistiche), esistono dei casi rarissimi al di
sotto dei 20 anni.
La distribuzione dei carcinomi nei due sessi è uguale, anche se il carcinoma del retto è più diffuso
nelle femmine mentre quello del colon lo è maggiormente nei maschi.
DISTRIBUZIONE ANATOMICA NEL GROSSO INTESTINO
Lavori effettuati dagli anni 50 in poi dimostrano che nei paesi anglosassoni (U.K, Australia,
N.Zelanda) il 40% dei carcinomi sono del retto e il 60% rimanente è rappresentato da tutti i
carcinomi del colon sommati assieme (25% dx, 25% traverso, 50% sx).
Negli USA dal 1941 al 1962 c’è stato un aumento della percentuale di carcinomi del colon rispetto
al retto, e dal 1970 al 1990 c’è stato un aumento della percentuale dei carcinomi del colon di dx
rispetto alle altre sedi. Questo cambiamento è da collegare ad un miglioramento delle mezzi
diagnostici, in particolare la colonscopia, ma a parte questo vi è un aumento reale.
CARCINOMI SINCRONI
E’ possibile avere nello stesso tempo due carcinomi del grosso intestino, o meglio per definizione
sono sincroni quei carcinomi che vengono diagnosticati a non più di 6 mesi di distanza.
L’incidenza varia dall’1.5% all’8% (appare un valore esagerato).
E’ importante quindi una volta che si è diagnosticato un carcinoma rettale indagare tutto il grosso
intestino perché ci potrebbe essere un altro carcinoma , si effettua una colonscopia totale
preoperatoria in modo che all’atto operatorio possano essere asportati anche gli eventuali altri
carcinomi.
EZIOLOGIA
Le cause alla base della genesi del carcinoma colon rettale non sono noti, anche se alcuni
meccanismi sono abbastanza chiari. Esistono delle sindromi genetiche familiari che sono alla base
di un certo numero di carcinomi del colon rettale nell’adulto, ma i fattori ambientali sembrano
essere preponderanti. L’evidenza principale sulla genesi ambientale è data dalla alta incidenza di
questa malattia nelle società più industrializzate occidentali, e quindi strettamente legata allo stile di
vita e alla dieta. Gli immigrati che provengono da aree a bassa incidenza acquisiscono l’incidenza
della popolazione del paese ospitante (ad alta incidenza) nel giro di due generazioni (giapponesi
immigrati negli USA sviluppano nell’arco di due generazioni incidenza di ca. tripla rispetto a quella
della popolazione giapponese).
La dieta gioca quindi un ruolo importantissimo nella genesi dei carcinomi colon rettali, esistono
studi sui Messicani che vivono in California da almeno due generazioni che passano da un
incidenza pari a 3/100000 a 30/100000.
Lo scarso apporto di fibre nella dieta è un fattore importante, alcuni decenni fa è stato osservato
nella popolazione Bantù del Sud Africa che l’incidenza del ca. era bassissima proprio perché la loro
dieta era ricchissima di fibre. Da questa osservazione Burkit postulò l’azione protettiva della dieta
ricca in fibre. Alla base di questa azione protettiva c’è la proprietà delle fibre di diminuire il tempo
di transito alimentare, che si traduce in un minore tempo di esposizione della mucosa intestinale ad
eventuali cancerogeni (per es. sali biliari). Un'altra proprietà delle fibre è quella di determinare un
aumento del volume delle feci che si traduce in una diluizione dei cancerogeni nel maggiore volume
fecale.
Studi controllati effettuati dopo le osservazioni di Burkit, negli anni 70/80 , mostrano
un’associazione tra dieta ricca di fibre e bassa incidenza del ca. colon rettale, inoltre i confronti
eseguiti fra il volume delle feci nella popolazione occidentale e in quella asiatica, hanno dimostrato
un volume delle feci nettamente inferiore nei gruppi ad alto rischio della popolazione occidentale,
inoltre il transito alimentare è più lento.
Sono stati fatti ulteriori studi controllati su gruppi di persone ma solo alcuni hanno messo in
evidenza la correlazione di qui stiamo parlando.
Altri studi invece hanno indagato su un altro fattore responsabile della genesi del ca. colon rettale,
che è la dieta ricca di grassi animali (ricche di carne rossa) propria delle società occidentali.
I grassi alimentari sviluppano una flora batterica ricca di organismi putrefattivi che in qualche
modo degradano i sali biliari in componenti che sembrano essere cancerogeni. I soggetti con ca.
colon rettale hanno nelle feci un elevata concentrazione di prodotti di degradazione della bile che
come detto prima sembrano essere cancerogeni. Nelle popolazioni ad alto rischio, vari studi hanno
messo in evidenza aumenti di concentrazione di componenti biliari.
Questi prodotti che altro non sono se non acidi svolgono un azione tossica diretta sulla mucosa
gastrointestinale.
Gli esperimenti allestiti su ratti, a cui viene somministrato per via rettale acidi biliari +
dimetildralazina (sicuro agente cancerogeno nella formazione di ca. colon rettali nei ratti), hanno
dimostrato un aumento dell’incidenza dei ca. colon rettali.
Gli acidi biliari probabilmente agiscono producendo deplezione del Ca intracellulare degli
enterociti, legandosi ad esso, ciò aumenta la morte delle cellule e quindi il turnover cellulare, viene
stimolata l’attività proliferativa delle cripte da dove originano tutte le cellule della mucosa.E’ stato
visto che in soggetti con dieta povera di Ca c’è una maggior incidenza di ca. , dato che conferma
quanto detto.
Visto che si è dimostrata una certa correlazione tra l’aumento degli acidi biliari nelle feci e
l’aumento d’incidenza del ca. colon rettale, si sono valutati soggetti che per cause iatrogene per es.
colecistectomizzati presentano aumento di bile nelle feci, si è dimostrato un aumento del rischio di
formare ca del colon dx. Altri studi hanno messo in evidenza un aumento di rischio per le sole
donne. Nei colecistectomizzati da più di 10 anni aumenta il rischio di formazione di adenomi e ca.
Il meccanismo alla base di quanto detto e legato al lento e continuo ingresso di bile nell’intestino
dopo colecistectomia ,perché viene a mancare la funzione contenente della colecisti.
I fattori eziologici accertati sono le precancerosi, cioè quelle malattie che facilmente danno tumori
colon rettali. L’adenoma sporadico ,in una certa percentuale di casi, si può trasformare, entro un
determinato numero di anni ,in carcinoma.
La rettocolite ulcerosa è un'altra precancerosi dovuta a meccanismi di infiammazione cronica,
inoltre la poliposi familiare e le sue varianti , sindrome di Gardner e sindrome di Tourgo. Nella
poliposi familiare il numero dei polipi è talmente elevato che sicuramente nell’arco della vita si
verifica una trasformazione malignia, in genere intorno ai 40 anni.
Ci sono infine una serie di condizioni che predispongono al carcinoma, una di queste è la
ureterosigmoidostomia che oggi è stata abbandonata ma prima veniva usata dopo che si effettuava
asportazione della vescica per un tumore, con questa tecnica gli ureteri venivano collegati col sigma
che quindi funzionava da cloaca che oltre alle feci accoglieva anche le urine. Questo intervento
comportava notevoli problemi tra i quali le pielonefriti ricorrenti determinate dall’ambiente non
sterile del sigma, che permette l’innesco di infezioni che per via ascendente arrivavano ai reni.
Oggi si effettua la ricostruzione della vescica. Un'altra complicanza di questo intervento è
l’aumentato rischi di sviluppo di Ca. colon rettale.
La chirurgia gastrica fa aumentare l’incidenza dei ca. colonrettali. L’incidenza sembra addirittura
raddoppiare dopo resezione di ulcera gastrica e dopo gastrostomie, secondo studi giapponesi,(in
Giappone le malattie gastriche peptiche e neoplastiche sono molto diffuse). Donne Giapponesi con
resezioni gastriche e ricostruzione con Billroth II hanno un incidenza di ca. colon rettale 9 volte
superiore a quella della popolazione normale, inoltre quelle con vagotonia tronculare 8 volte
superiore. La vagotonia e la resezione provocano l’interruzione dei nervi vaghi i quali innervano la
colecisti e ne determinano lo svuotamento durante la digestione, ciò potrebbe ricollegarsi all’azione
degli acidi biliari vista prima.
La sindrome di Lynch è una malattia genetica familiare che predispone alla formazione di
carcinomi multipli. La diagnosi si fa riscontrando la presenza di un aumento in famiglie allargate di
ca. colonrettale e dell’endometrio talvolta anche della mammella, aumento delle neoplasie primitive
multiple, età d’insogenza precoce con eredita autosomica dominante.
Sono stati condotti una serie di studi a carattere empirico,valutando la possibilità d’incidenza di ca.
colon rettale in soggetti che avevano famigliari con ca. colon rettali. L’incidenza di ca. colon rettale
aumenta in base al grado di parentela e l’età dei familiari che sono affetti.
1 parente I°
1 parente I°+ 1 parenteII°
1 parente I° di età < 45
2 genitori
2 parenti I°
3 parenti I°
1/7
1/12
1/10
1/8,5
1/6
1/2
L’esperienza clinica conferma questo tipo di andamento , è comunissimo per es. in un fratello di un
soggetto affetto da carcinoma colon rettale ritrovare con la colonscopia polipi con displasia severa.
Un altro fattore eziologico è costituito dalle terapie radianti pelviche eseguite per tumori della
prostata o tumori dell’apparato genitale femminile. Le regole per stabilire con certezza che il ca.
colon rettale sia causato da radiazioni sono:
1. lasso di tempo intercorso dalla radiazione di 10 anni
2. elevato dosaggio dell’irradiazione (4/5000 D)
3. danno del tessuto adiacente al tumore che si deve asportare, con carattere istologico di una
lesione attinica, propria appunto delle radiazioni
La casistica principale di ca. colon rettale da radiazioni è stata fatta da Castro nel 1973.
Lo studio individuò 23 pazienti su un totale di circa 300 soggetti trattati da più di 10 anni con
terapia radiante per ca.cervicale, il 50% di questi 23 avevano una proctocolite attinica grave, i
campi di irradiazione radiologici corrispondevano esattamente al punto del sigma e del retto dove
poi si è sviluppato il tumore, inoltre nel tessuto adiacente c’erano danni attinici importanti.
Quanto detto ci mostra quanto sia importante eseguire screening per ca. colon rettale regolari dopo
irradiazione pelvica e sopratttutto dopo 10 anni.
ANATOMIA PATOLOGICA
Aspetto macroscopico
Ci sono numerosi ca. colon rettali che possiedono aspetti diversi.
Tumore ulcerato (detto anche ulcera maligna): lesione di aspetto rotondeggiante o
ellissoidale con margini rilevati o vegetanti e centro necrotico. Queste lesioni tendono a
infiltrare profondamente la parete intestinale fino a produrre perforazioni intestinali e
quindi dare addome acuto, in alcuni casi si possono sviluppare delle fistole con altre anse
intestinali o con la vescica o addirittura il colon traverso con lo stomaco.
Tumore polipoide (o a cavolfiore, o vegetante): questa variante non si approfonda nella
parete ma protrude nel lume, può essere lobulato o parzialmente ulcerato. Più comune nel
cieco e nel colon ascendente.
Tumore stenosante anulare: lesione circonferenziale e spesso ulcerata, forse nasce come
un ulcera ellisoidale che tende poi ad estendersi circolarmente creando un vero e proprio
anello che occlude, può dare quindi un addome acuto di tipo occlusivo.
Tumore infiltrante diffuso: si estende per parecchi cm anche 8 /10 longitudinalmente, può
avere un aspetto con qualche vegetazione, ma può estendersi nella sottomucosa non
conferendo quindi alla mucosa un aspetto anormale (mucosa liscia), talvolta è ulcerato.
Tumore colloide: aspetto gelatinoso per la produzione di abbondante mucina , si trovano
preferibilmente nel cieco e possono molto maligni con grado di anaplasia elevato
ISTOPATOLOGIA
E’ importante per il chirurgo stabilire il grado di displasia per eseguire un trattamento appropriato.
Grado I : tumore ben differenziato
Grado II : moderatamente differenziato
Grado III : anaplastico
A lezione ci vengono mostrate immagini di ca.colon rettali asportati.Un tumore stenosante
abbastanza ulcerato. Un immagine con ileo e colon che appare nerastro per melanosi data da abuso
di lassativi, eccetto che nel punto in cui c’è il carcinoma vicino alla valvola ileocecale ,il piccolo
ca. ulcerato con margini vegetanti essendo una neoformazione non ha il colore scuro. Una resezione
del retto , la mucosa ha un colore grigiastro si tratta di un segmento distale quindi ci troviamo
sull’ano, si tratta quindi di una resezione addominoperineale che quindi comprende retto e ano,la
ricostruzione avviene con una colonstomia terminale in fossailiaca sinistra con conseguente perdita
della continenza. Questo avviene per tumori che hanno il margine inferiore a meno di 2 cm dal
margine superiore dello sfintere, quindi per poter fare un’anastomosi (cioè ricucire il colon al retto)
è necessario avere un margine di tessuto sano di almeno 2cm (margine oncologicamente corretto)
per impedire che avvengano recidive locali. In passato era 5cm, e quindi moltissimi pazienti
venivanotrttati con la resezione ad domino perineale. Un'altra immagine di tumore localizzato a
livello della linea dentata , che è la linea di passaggio tra la mucosa rettale e la cute, ha un aspetto
ondulato con delle depressioni dette cripte del morgagni e delle estroflessioni dette papille anali,
questo tumore è sicuramente al di sotto del margine sup. dello sfintere anale, e non vi è quindi
spazio a sufficienza per eseguire un’anastomosi, anche perché se si effettua un’anastomosi tra colon
e ano si perde irrimediabilmente la funzione continente per mancanza dello sfintere stesso. Si evita
di effettuare una colonstomia perineale perché e di difficile gestione, il paziente è completamente
incontinente e l’unica cosa che può fare è avere il pallone di contenimento delle feci. Si effettua
invece una colonstomia sulla parete anteriore dell’addome che si gestisce con sacchetti adesivi che
impediscono il passaggio degli odori. Pur essendoci una diffidenza nei confronti di questo tipo di
intervento ,bisogna ricordare che in questa maniera si salva la vita ai pazienti. Esistono anche delle
tecniche di ricostruzione dello sfintere anale con il muscolo gracile che ha innervazione e
vascolarizzazione prossimale cioè dal bacino, e una volta staccato dalla parte laterale della
coscia,essendo nastriforme, può essere posto intorno al colon terminale ma non sembra risolvere il
problema della continenza in soggetti a cui è stato asportato lo sfintere.
Ci mostra un caso di recidiva su anastomosi che si verifica quando i margini della resezione non
sono sufficienti. Ancora un tumore in parte stenosato e in parte ulcerato che è anche fistolizzato,
asportato quando già il paziente era in addome acuto da perforazione. Un altro tumore stenosante
che determina una dilatazione a monte, determinando quindi una subocclusione che è uno dei
sintomi principali nei tumori stenosanti. Altro tumore polipoide vegetante.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Ci sono due modalità principali di presentazioni cliniche. Ma più che fare un elenco dei sintomi è
fondamentale osservare come si presenta il paziente. I pazienti con tumori colon rettali si possono
presentare con un quadro o cronico o acuto, o addirittura asintomatici.
Le due modalità principali sono acuta ed elettiva. La proporzione di queste due modalità di
presentazione dipende spesso dal contesto in cui avviene la pratica chirurgica. In ospedali privati o
in quelli specialisti che non hanno le emergenze del pronto soccorso i casi sono elettivi. Negli
ospedali pubblici e territoriali ci sono molti casi acuti (25%).
1. Acuta. Dipende dai sintomi della complicanza che può essere di diverso tipo:
Ostruzione, data da un anello stenosante o massa vegetante che occlude
completamente.
Perforazione, data dall’ulcerazione che coinvolge tutto lo spessore della parete
Emorragia, che in genere è di tipo massivo e generalmente l’emorragia intestinale
non è legata ad un tumore , anche se una grossa massa può necrotizzarsi.
2. Elettiva. Il sito della lesione determina il complesso dei sintomi, cioè se il tumore è
prossimale o distale può dare dei sintomi diversi. Più il tumore è distale più i sintomi sono
di tipo occlusivo perché il calibro del sigma e del colon discendente hanno un calibro
inferiore rispetto al colon dx. Se si ha una occlusione del colon distale o del retto si ha una
cosiddetta ansa chiusa perché essendoci la valvola ileo ciecale continente non si verifica
reflusso e dal momento che vengono secreti fluidi nel lume del colon, (chiuso sopra dalla
valvola ileo ciecale e sotto dal tumore)si ha un aumento di pressione che può provocare la
rottura del colon dx che è di calibro maggiore in base alla legge di Laplace che postula che
la tensione della parete è proporzionale al raggio. In caso di occlusione prossimale e di
incontinenza della valvola ileo ciecale o di ileo paralitico si ha occlusione del piccolo
intestino o ,del piccolo e grosso intestino assieme, senza ansa chiusa. In caso di occlusione
isolata del grosso intestino, che è facilmente riconoscibile con un RX addome, si deve
immediatamente intervenire perché c’è il rischio di rottura del colon e di infarto ischemico
determinato dallo schiacciamento dei vasi dato dall’aumento della pressione poi si avrà la
rottura. Un tumore del colon sx è maggiormente sintomatico anche per il solidificarsi delle
feci. A sx sono più frequenti le neoplasie stenosanti mentre a dx più quelle vegetanti a
cavol fiore. Sempre nell’ambito della presentazione elettiva un sintomo importante è
l’alterazione dell’alvo, frequente nei nelle lesioni del colon sx, si presenta con alvo
alternante prima aumento della frequenza delle defecazioni poi stipsi e poi ancora diarrea.
L’indicazione alla colonscopia si pone con certezza per persone con più di 60 anni che
manifestano improvvise alterazioni dell’alvo sia stitico che diarroico. La diarrea si può
riscontrare anche in caso di subocclusioni . La diarrea non è altro che una risposta
dell’organismo a condizioni di sub o occlusione in cui le feci rimangono liquide per poter
passare attraverso i tratti stenosanti. Altro sintomo è la rettorragia che può essere
macroscopica o occulta . Il sangue può essere di varie colorazioni rosso vivo se proviene
dal sigma , scuro se proviene da porzioni più prossimali (melena) ma questo non è un
dogma per cui emorragie nasali possono venire ingerite dal paziente ma non
necessariamente digerite anche perché il sangue ha un potere lassativo, anche in caso di
forte sanguinamento gastrico per tumori dello stomaco, il sangue non fa in tempo ad essere
digerito e quindi arriva al retto fresco. La rettorragia è un problema diagnostico rilevante
perché spesso viene sottovalutata sia dal paziente che dal medico, infatti si pensa
immediatamente all’emorroidi, ma il problema è che 80% della popolazione ha l’emorroidi
e quindi il fatto che un soggetto abbia sanguinamento per emorroidi non esclude che possa
avere cancro del colon o del retto.. Tutte le persone che perdono sangue dall’ano con età
superiore a 40 anni devono provvedere ad eseguire una colonscopia. Un altro sintomo
molto meno frequente è il dolore addominale, che può essere centrale o profondo in un
quadrante dell’addome spesso e di tipo colico e si associa a distensione addominale e
nausea. Un dolore di tipo fisso può significare che c’è un infiltrazione all’interno della
parete ed è segno di un tumore in stato avanzato. Il dolore colico è tipico delle stenosi con
accumulo del materiale alimentare. Ci può essere dimagrimento che è segno di malattia
avanzata con metastasi disseminate.
Un altro sintomo è la mucorrea che è il passaggio di muco nelle feci che può essere
abbastanza abbondante, si può verificare in polipi adenomatosi molto grandi, detti adenomi
villosi ed è una vera e propria sindrome del adenoma villoso.
All’esame obbiettivo è possibile individuare una massa addominale che si localizza in
fossa iliaca dx se il carcinoma è nel colon dx mentre in fossa iliaca sx nel caso di
carcinoma del sigma.
Vi può essere anemia sideropenica spt nel tumore del colon dx che si presenta con anemia e una
massa palpabile in fossa iliaca dx. Una persona anziana che ha anemia non spiegata deve fare una
gastro-duodenoscopia e colonscopia perché può avere un cancro allo stomaco o al colon.
Il cancro allo stomaco può manifestarsi direttamente con metastasi , con ittero, con fratture
patologiche per metastasi ossee, con una tromboflebite migrante per una sindrome da
ipercoagulabilità con trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, dolori ossei, eritema nodoso
e pioderma gangrenoso.
Vi possono essere fistolizzazioni perciò il tumore al sigma può manifestarsi con pneumoematuria
per la presenza di una fistola tra il sigma e la vescica con emissione di gas dall’uretra o urine
schiumose. Vi può essere diarrea profusa con malassorbimento in presenza di una fistola tra
stomaco e colon traverso. Se vi sono fistole ileocoliche si può avere sindrome dell’ansa cieca con
ipovitaminosi.
CANCRO DEL RETTO
Sintomatologia
Rettorragia più abbondante che nel tumore del colon;
modificazioni dell’alvo, più frequente diarrea che stipsi;
Tenesmo assente nel tumore colon,è dovuto o alla massa o al fatto che la massa secerne sangue e
muco.Si ha tenesmo spt al mattino con diarrea ed emissione di sangue e muco.
Dolore è raro ed è dovuto ad infiltrazione di strutture anorettali e sacrali ed è indice di neoplasia
avanzata.
Incontinenza per infiltrazione dello sfintere e dell’ano.
Nella donna si possono avere fistole retto-vaginali.
Si possono avere fistole retto-uretrali,infiltrazioni uretrali con idronefrosi mono-bilaterali.
Edemi agli arti periferici per compressione delle strutture linfovascolari per grosse masse pelviche.
Distensione addominale in paziente con occlusioni subacute.
Masse palpabili si hanno per neoformazoioni voluminose del colon dx e in fossa iliaca dx o colon
sx e fossa iliaca sx e per tumori a livello della fessura splenica o epatica in inspirazione
profonda.Bisogna valutare la presenza di epatomegalia o modularità del fegato.
Bisogna fare cmq un E.O. completo del paziente per valutare la sua operabilità,perciò dovremo
valutare l’apparato cardiovascolare,respiratorio e lo stato nutrizionale.Pazienti in grave stato
cachettico hanno spesso già metastasi diffuse.
Esame digitale del retto rivela un cancro del retto fino a 10 cm dal margine anale.Il paziente è posto
in decubito laterale e si aprezzano le dimensioni,la forma della neoformazione e l’eventuale
presenza di nodularità al di fuori del retto,cioè eventuali linfonodi perirettali.
Bisogna valutare la distanza dal margine anale,i rapporti con l’utero,vagina e la fissità con i tessuti
circostanti e la presenza di una pelvi congelata che indica che tutta la pelvi è occupata dal
tumore,questo rende il K in operabile.
Viene effettuata una rettosigmoidoscopia rigida con eventuale biopsia che è l’unica che da
informazioni sulla dal margine anale per decidere sulla possibilità di eseguire un intervento
conservativo con anastomosi colorettale.
Deve essere eseguita una colonscopia fino al cieco con eventuale biopsia per valutare la presenza di
adenomi e carcinomi coesistenti.
Altro esame importante è Rx clisma opaco a doppio contrasto che può mettere in evidenza fatti
stenotici e la diagnosi differenziale è con le stenosi infiammatorie gli esiti di lesioni ischemiche o
attiniche.E’ cmq meno sicuro per la diagnosi rispetto all’endoscopia che permette anche di
effettuare biopsie.
Importante per lo screening è l’esame digitale,il sangue occulto,la rettosigmoidoscopia.
Rimane cmq essenziale la diagnosi precoce per migliorare la prognosi.
Il ritardo nella diagnosi è dovuto:
-paura del paziente che spesso ignora i sintomi;
-per ignoranza;
-ritardo imputabile al medico curante che sottovaluta la rettorragia e spesso non esegue
l’esplorazione digitale;
-ritardo ospedaliero dovuto a liste d’attesa estremamente lunghe;
Nei tumori del retto la stadiazione deve essere anche locale, perché nei tumori T3-T4prima
dell’intervento è indicata una radioterapia preoperaroria mentre nei T1-T2 non è necessaria.
Questo viene fatto con l’ecografia radiale transanale.
Infine la TC è importante per lo studio delle metastasi.
Un'altra modalità per asportare K del retto è la Resezione transanale eseguita per tumori T1 senza
metastasi e senza coinvolgimento linfonodale.E’ poco invasivo e poco traumatico,potrebbe essere
fatto anche in anestesia spinale o con epidurale anziché in anestesia generale e in pazienti molto
anziani.
Viene messo un divaricatore e tre lame per creare lo spazio necessario per operare,vengono messi 4
punti a un cm e mezzo di distanza l’uno dall’altro ai 4 vertici intorno al tumore per portare più in
basso l’area da asportare.L’area da asportare comprende tutta la parete del retto dalla mucosa fino al
grasso perirettale.
Manuela Averaimo
