Dipartimento Assistenziale Integrato
di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche
Alcol, cura e riabilitazione
….se vuoi insegnare il
Latino a Pierino…
Pierino….
….devi conoscere il
Latino e Pierino…
Pierino….
2 e 3 Dicembre 2010
Sala Convegni Confartigianato
Ferrara
Antonio Mosti
Antonio Mosti
Una cosa “normale”
normale”?????
LA SOSTANZA:
CHE COSA E’ PER NOI
L’ALCOL?
Antonio Mosti
LA SOSTANZA:
CHE COSA E’ ANCHE
L’ALCOL?
Antonio Mosti
Le culture del bere
Cultura bagnata
Sostanze più diffuse
vino
Cultura bagnata
Cultura asciutta
Cultura asciutta
Peso economico della
produzione di alcolici
alto
medio-basso
distillati
Tendenza al
proibizionismo
debole
forte
controllo di qualità
limitazioni vendita
Valori d'uso prevalenti
alimentare
socializzante
psicotropo
intossicante
Finalità prevalente delle
politiche statali
Quota di astemi
bassa
alta
problema sociale
frequente
non frequente
Percezione tipo di
problematicità
problema individuale
Bere smodato
Servizi di trattamento
rari e a carattere
sanitario
diffusi e di taglio
pluriprofessionale
Prevenzione basata su
modello socio-culturale
dissuasione e
controllo
Ricerca scientifica
poco sviluppata
prevalentemente
medica
molto sviluppata
interdisciplinare
Mortalità per intossicazione rara
acuta
frequente
Mortalità per cirrosi
più elevata
meno elevata
Violenza e problemi sociali
associati ad abuso
meno frequenti
più frequenti
Antonio Mosti
Antonio Mosti
Per gentile concessione da: Franca Beccaria
Per gentile concessione da: Franca Beccaria
14
Legge
Caccavari
sull’
sull’alcol
12
Italy
Cambiamenti
10
Consumo di alcol procapite
procapite in Italia
130,0
Urbanizzazione
120,0
8
110,0
Lavoro
Finland
Dieta
100,0
Prezzi
6
Famiglia e ruolo della donna
90,0
Stili di vita e qualità
80,0
Struttura dei pasti
70,0
Attenzione alla salute
60,0
50,0
Finland
Antonio Mosti
Italy
Quaderno n. 17 dell’Osservatorio Permanente sui Giovani e l’Alcool, Casa
Editrice Litos, Roma.
Salutismo
Antonio Mosti
Cipriani F., Prina F. (2006), “I risultati della ricerca:
sintesi finale”
finale ” in Allaman A., Cipriani F., Prina F.
op.cit.
Studio qualitativo delle
“carriere di consumo alcolico”
4040-45
anni
Antonio Mosti
• 117 maschi
• “Bevitori
sociali”
• Diverse
categorie
professionali
• Riduzione del
consumo di
alcol nel corso
della vita
6565-70
anni
Vidoni Guidoni O. (2006), “ Gli stili di
consumo di bevande alcoliche”
alcoliche” in Allaman
A., Cipriani F., Prina F. op.cit.
65-70 anni
40-45 anni
Costante
Con uno/ più
picchi
Asciutto ?
Bagnato
Transizioni nelle
traiettorie di vita
Cambiamenti
socio-culturali
Antonio Mosti
Perché
Perché mutano i consumi ?
Modello di
carriera
Modello di
consumo
Fattori
prevalenti di
cambiamento
Cambiamenti
avvenuti
Bagnato
Attenzione alla
salute
Riduzione delle
quantità e delle
occasioni di
consumo
Modificazioni
socio economiche
Modificazioni
Stili di vita
Cambiamento di
stile (bevande,
occasioni, valori
d’uso, …)
Antonio Mosti
Normative
Antonio Mosti
Per gentile concessione da: Franca Beccaria
03
02
01
99
98
97
2000
96
94
93
92
1995
91
89
87
86
84
83
82
1985
81
79
78
77
1980
76
74
73
72
1975
71
69
68
67
1970
66
64
63
62
1965
61
1951-1960
1941-1950
1931-1940
1921-1930
1911-1920
1901-1910
1891-1900
1881-1890
40,0
1871-1880
Allamani A., Cipriani
F., Prina F. (a cura di)
(2006),
I
cambiamenti
nei
consumi di bevande
alcoliche in Italia,
1861-1870
19
62
19
64
19
66
19
68
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
0
88
2
1990
4
ASTEMI
CONSUMATORI
MODERATI
Antonio Mosti
Fetal Alcohol Spectrum
Disorder (FASD)
• Termine generico utilizzato per indicare
l’insieme degli effetti che possono manifestarsi
in un individuo la cui madre abbia consumato
alcol durante la gravidanza.
• Questi effetti possono comprendere anomalie
fisiche, alterazioni mentali, comportamentali
e/o deficit di apprendimento, generalmente a
carattere permanente.
• Il termine FASD non è da intendersi come
categoria diagnostica clinica.
(da:Ceccanti, Spagnolo, Balducci, 2007)
“Spettro FASD”
• FAS - Sindrome Feto Alcolica
• PFAS - Sindrome Feto Alcolica Parziale: quadro
che presenta alcune caratteristiche della FAS
ma non tutte.
• ARBD - Alcohol Related Birth Defects:
malformazioni congenite associati all’alcol a
carico di molti organi ed apparati come il cuore,
i reni, la vista e l’udito.
• ARND - Alcohol Related Neurodevelopmental
Disorders: disturbi dello sviluppo
neurocomportamentale associati all’alcol. I
deficit colpiscono il SNC generando spesso
anche disturbi di apprendimento.
(da:Ceccanti, Spagnolo, Balducci, 2007)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Danni cerebrali
Ritardo nello sviluppo
Basso peso
Difficoltà di udito
Problemi alla vista
Difficoltà a ricordare
Difficoltà nel linguaggio
Povertà di giudizio
Difetti alla nascita
Problemi sociali e
comportamentali
•
•
•
•
Basso QI
Problemi del sonno
Iperattività
Un breve deficit di
attenzione
• Problemi con il
pensiero astratto
• Difficoltà nel creare
e mantenere
relazioni
(da:Ceccanti, Spagnolo, Balducci, 2007)
Sindrome Feto Alcolica (FAS)
Esposizione all’alcol in gravidanza
confermata
• Bere eccessivo caratterizzato da un consumo
regolare di non trascurabili quantità di alcol o
da episodi di elevato consumo.
• Alterazioni somatiche del viso
• Ritardo di crescita
• Anomalie a carico del SNC: Strutturali –
Neurologiche – Funzionali
• Ritardo mentale
Ne conseguono spesso problematiche di
integrazione scolastica e inabilità permanenti
che interessano e coinvolgono ogni aspetto
della vita personale
e di relazione.
L’alcolismo ???
Antonio Mosti
Antonio Mosti
Punti di vista
sull’alcolismo
• L’alcol ha lo stesso
effetto su tutte le
persone.
• Tutti dovrebbero
essere capaci di
controllare il proprio
bere/astenersi dal
bere.
• Modello “salute mentale”
• Modello “dipendenza patologica”
(S.BROWN –1995)
Antonio Mosti
Antonio Mosti
• Modello “salute mentale”
mentale”:
– il problema “alcolico” è secondario, è
conseguenza o sintomo della risposta
di un individuo a un altro problema
(principale)
– Il problema “alcolico” si risolverà alla
risoluzione del problema principale
Antonio Mosti
• Modello “dipendenza patologica”
–Il problema “alcolico” è prioritario
–La risoluzione degli altri problemi
sottesi o meno è rinviata a tempo
indeterminato (forse si risolveranno
da soli risolto il p.alc.)
Antonio Mosti
UN PUNTO DI VISTA
COMUNE –1-
MODELLO BIO PSICO SOCIALE delle DIPENDENZE PATOLOGICHE
PERSONA
RIESPOSIZIONE
FATTORI DI
rischio/protezione
• BIOLOGICI
•PSICOLOGICI
•SOCIALI
EFFETTO
POSITIVO
(RINFORZO)
COMPORTAMENTO
APPRESO
ASSUEFAZIONE
TOLLERANZA
“INCONTRO”
INCONTRO”
effetto negativo
SOSTANZA
comportamento
Antonio Mosti
DIPENDENZA
Perdita del controllo
COMPLICANZE
Antonio Mosti
Dipendenze Patologiche
• Disordini comportamentali appresi
indotti dall’uso cronico delle sostanze
• Alterazione di specifici
omeostatici
meccanismi
• Alterazione dei sistemi della
gratificazione e della motivazione
Antonio Mosti
C.Leonardi- 2008
Antonio Mosti
2006
1.
certe sostanze comportano un
rischio tossicomanico di altre
maggior
4.
2.
esistono individui, fasce sociali, gruppi
etnici o culturali che sono più suscettibili
di altri a sviluppare comportamenti
tossicomanici
5.
3.
certe sostanze hanno una particolare
frequenza di distribuzione nella
popolazione
Antonio Mosti
6.
esistono vari stili di consumo che uno
stesso consumatore può assumere nel tempo
(poliabuso)
la dipendenza si sviluppa solo dopo un
comportamento ripetuto nel tempo ma, una
volta instauratasi, tende a restare la
stessa,
molti soggetti, affetti da dipendenza,
riescono ad interrompere la loro condotta
tossicomanica, ma non sempre riescono a
mantenere questo progetto
Antonio Mosti
ADDICTION
8. certe situazioni aumentano il rischio
di una ricaduta per i soggetti che
provano ad astenersi dall’uso di
sostanze
9. certi tipi di intervento terapeutico
hanno più successo di altri
LATINO: ADDICTIO, dal verbo ADDICERE =
dichiarare, condannare (dichiarare un debitore
schiavo del suo creditore)
ITALIANO: DIPENDENZA, dal verbo DIPENDERE =
mancare di autonomia
Antonio Mosti
Addiction:
Addiction:
– Patologia che
Antonio Mosti
UN PUNTO DI VISTA
COMUNE –2-
• consegue ad un comportamento
• tende a perpetuarsi se viene reiterato il
comportamento
– Comportamenti analoghi non necessariamente
inducono Addiction
Un coniglio o un anatra?!!?!?
– Può essere curata AIUTANDO la persona A
(Suggerimento: Il coniglio guarda a destra mentre
l’anatra guarda a sinistra!!!)
CAMBIARE il comportamento che l’ha provocata
Antonio Mosti
Antonio Mosti
diagnosi dinamica
diagnosi
processo di conoscenza basato
sull’incontro tra due persone all’interno di
un rapporto professionale attraverso cui
ipotizzare un possibile terreno condiviso
per raggiungere un cambiamento in senso
• ....."Non è la ricerca di un nome appropriato con il quale
indicare tale acciacco in questo e in altri pazienti.
• E' diagnosi proprio nel senso di comprendere come il
paziente sia malato, quanto sia malato,
come si sia ammalato e come utilizzi la sua
malattia.
• Da questa conoscenza si possono trarre delle
logiche conclusioni sul modo in cui potranno essere
apportati dei cambiamenti nel paziente o
attorno a lui, che incidano sulla sua
malattia."
migliorativo della condizione della persona
che si rivolge al curante.
Menninger, K.A. et Al.: The Vital Balance: The life process mental healt
and illness. pp.6-7. Viking Press, N.Y. (1963)
Antonio Mosti
Antonio Mosti
Diagnosi
“…ogni
“…ogni volta che due persone si
incontrano ci sono in realtà
realtà
sei persone presenti.
Processo di conoscenza
che si realizza
Attraverso
»Comprendere
» Decodificare
» Interpretare
Per ogni persona ce n’è
n’è
• una per come essa stessa si vede,
• una per come la vede l’
l’altro e
• una per come essa è…”
Segni e Sintomi
Antonio Mosti
Antonio Mosti
“RELAZIONE
DIAGNOSTICA”
DIAGNOSTICA”
E’ LA RELAZIONE CHE SI DEFINISCE
ALL’
ALL’INTERNO DEL SISTEMA OPERATOREOPERATOREPAZIENTE NEL MOMENTO IN CUI VI SONO:
DISPONIBILITA’
DISPONIBILITA’ RECIPROCA A
COMPRENDERE
Le
DIAGNOSI
IN
ALCOLOGIA
CONDIVISIONE DELLO SCOPO DEL
MOMENTO DIAGNOSTICO
Antonio Mosti
Antonio Mosti
W.James
Antonio Mosti
Antonio Mosti
Alcolisti - tipologia (Cloninger -1987)
Tipo I
•(eziologia genetico-ambientale) -esordio dell’alcoldipendenza e dei
problemi alcolcorrelati tardivo (dopo i 30 anni) ,
•raramente accompagnato da comportamenti aggressivi o da
complicazioni legali o sociali dovute all’abuso di alcol.
Tipo II:
•(eziologia prevalentemente genetica) - più frequente nei maschi;
esordio più precoce (prima dei 25 anni), legato a problemi sociali e
legali.
•Il contatto con i Servizi sanitari è precoce;
•spesso associato disturbi antisociali di personalità e casi di alcolismo
e depressione nei familiari di primo grado.
Antonio Mosti
Antonio Mosti
DIPENDENZA DA ALCOL (DSM IV)
ABUSO DI ALCOL (DSM IV)
Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a
menomazione o a disagio clinicamente significativi, come
menifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, che
ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di
12 mesi:
1) uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità
di adempiere ai principali
compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa
2) ricorrente usa della sostanza in situazioni fisicamente
rischiose
3) ricorrenti problemi legali correlati all’uso
4) uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o
ricorrenti
problemi sociali o interpersonali causati o
esacerbati dagli effetti
della sostanza
I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per Dipendenza
Antonio Mosti
ICD - 10:
International
Classification
Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio
clinicamente significativi, come menifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che
ricorrono
in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:
•
tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:
a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere
l’intossicazione o
l’effetto desiderato
b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della
sostanza
•
astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:
a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza
b) la stessa sostanza (o strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi
di astinenza
•
la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a
quanto previsto dal soggetto
•
desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza
•
una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la
sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti
•
interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa
dell’uso della sostanza
•
uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema
persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o
esacerbato dalla sostanza
Antonio Mosti
Linee guida regionali
per l’utilizzo
dell’ICD-10 nell’ambito
dei Servizi per le
dipendenze
of Diseases
10° revisione 2000
Antonio Mosti
Antonio Mosti
Definizione delle figure professionali che
possono effettuare diagnosi con
criteri ICD10
• La titolarità della diagnosi è di chi la formula
nell’ambito delle proprie competenze
• La valutazione multidisciplinare integra
l’osservazione diagnostica di ciascuna
professionalità
• La codifica ICD10 può essere effettuata da
qualsiasi operatore appositamente formato
Antonio Mosti
Assessment
“Valutazione qualitativa, di contenuto.
Il risultato di un’analisi competente che si
fonda su una misura, ma non si esaurisce in
essa”.
(da: Levati W., Sarao M.V.: "Assessment Center”-F.Angeli ed.-MI- 1993)
Antonio Mosti
ASSESSMENT:
processo di raccolta, integrazione ed
interpretazione di informazioni
• Fornire informazioni obiettive e non aneddotiche
• Ottenere una misura di abilità, risorse, deficit,
problemi
• Definire una condizione di base per monitorare il
cambiamento
• Fornire informazoni standardizzate per il confronto
valutativo di gruppi di pazienti e favorire la
trasmissione di informazioni tra operatori
• Far emergere i bisogni reali per fornire risposte più
adeguate al caso.
Antonio Mosti
VALUTAZIONE PER AREE
AREA FISICA
AREA SOCIO-RELAZIONALE
problemi comportamentali
conflittualità relazionale
adattamento sociale ed
occupazionale
AREA TOSSICOLOGICA
quantità-modalità
anni di uso – polidipendenza
inizio problemi correlati
pregressi periodi di astinenza
pregressi trattamenti o strategie di
fronteggiamento del problema
AREA PSICHICA
anamnestica e attuale
AREA MOTIVAZIONALE
stadio di motivazione al cambiamento
(Da: V.Zavan
V.Zavan))
Antonio Mosti
Fattori di rischio
• crescere in una famiglia alcolista
• far parte di un gruppo che enfatizza il bere o
l’uso di droghe per ragioni sociali o come
standard di identità personale
• scarso adattamento psicosociale e mancanza di
risorse psicologiche
• ambiente che considera accettabile e normativo
l’abuso alcolico come mezzo di fronteggiamento
dello stress
Antonio Mosti
Indicatori diretti
•
•
•
•
alta tolleranza
sintomi da astinenza
consumo alcolico mattutino
gravi difficoltà, fino alla perdita,
nell’attività lavorativa
• violazioni della legge e sanzioni
• problemi familiari
• tentativi infruttuosi di controllare
l’assunzione
Antonio Mosti
Indicatori indiretti
• Famiglia:
- insoddisfazione permanente e
frequenti cambiamenti di lavoro
- difficoltà di gestione delle
risorse
economiche
- figli con difficoltà scolastiche
rilevanti
- difficoltà coniugali o di relazione
- partner in trattamento per non
ben precisati “disturbi emotivi”
(più frequente donne)
- partner che esprime
disapprovazione per il “carattere”
dell’altro (più frequente uomini)
- umore depresso, ansia, disturbi
del sonno
- tendenza al poliabuso
• Lavoro:
• Socializzazione:
- difficoltà a mantenere il posto o a
raggiungere risultati quando
sarebbe appropriato
- tendenza a socializzare con
persone che abusano di alcol
in contesti adeguati
Antonio Mosti
intossicazione – astinenza
patologie correlate
PROBLEMA ALCOL CORRELATO
• Stato psichico:
INDICATORI
INDIRETTI
Antonio Mosti
FATTORI
DI RISCHIO
INDICATORI
DIRETTI
Esame clinico
Gli strumenti
Dr.Al Le
ato
Medico
Chirurgo
• L’esame clinico
• Gli indicatori biologici
• I questionari specifici
• LA RELAZIONE
TERAPEUTICA
Antonio Mosti
• Si basa sulla rilevazione dei seguenti elementi
essenziali:
• presenza/assenza di intossicazione
acuta/cronica
• presenza/assenza di segni di astinenza
• patologie organiche alcolalcol-correlate
attuali/pregresse
• patologie psichiche alcolalcol-correlate
attuali/pregresse
• altre patologie organiche o psichiche
attuali/pregresse
Antonio Mosti
SINDROMI PSICOORGANICHE
ALCOOL CORRELATE
DIAGNOSI ASSOCIATE ALLE CLASSI DI SOSTANZE
(da D.S.M. IV)
• Delirio di gelosia
• Allucinosi alcolica di Wernicke
• Encefalopatia di Wernicke
• Psicosi di Korsakoff
• Encefalopatia di MarchiafavaMarchiafava-Bignami
Antonio Mosti
Antonio Mosti
CIWA - Ar
Scala per la misurazione della S.A.A.
Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., Narajo C., Sellers E., 1989
(versione italiana: M.Ceccanti, G.Balducci)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ITEM
ITEM
ITEM
ITEM
ITEM
ITEM
ITEM
ITEM
ITEM
ITEM
1 Nausea e vomito
2 Tremori
3 Sudorazione
4 Ansia
5 Agitazione
6 Disturbi tattili
7 Disturbi uditivi
8 Disturbi visivi
9 Cefalea
10 Sensorio
Antonio Mosti
ALCOLEMIA < 100 mg/100 ml
• CIWA - Ar : < 10 punti
paziente con S.A.A di lieve entità
entità che
non necessita di terapia
farmacologica,
ma di eventuale terapia di supporto;
• CIWA - Ar : 10 - 20 punti
paziente da sorvegliare,monitorando
più
più
volte la gravità
gravità della S.A.A.;
S.A.A.; valutare
la opportunità
opportunità di farmacoterapia;
• CIWA - Ar : > 20 punti
paziente con S.A.A. di intensità
intensità grave:
certamente necessaria terapia
farmacologica antiastinenziale.
antiastinenziale.
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA)
• compare alla sospensione brusca del potus
• l’entità clinica è in relazione a:
– quantità di alcol consumato
– durata della dipendenza
– condizioni generali e specifiche del paziente
• circa il 10% dei pazienti necessita certamente di intervento
mirato
(Consensus Conference S.I.A. 1994-95)
• un trattamento adeguato aumenta la compliance del
paziente all’approccio multimodale dell’alcolismo
Antonio Mosti
Segni e sintomi astinenziali
Stadio II:
inizia 24 ore dopo l’ultima assunzione:
Stadio I:
inizia dopo 6-12 ore dall’ultima ingestione:
•
•
•
•
lieve agitazione
ansia
irrequietezza
inappetenza
•
•
•
•
•
• sintomi I stadio più
più:
• allucinazioni uditive, tattili e olfattive
Stadio III: dalle 6 alle 48 ore dalla
sospensione di alcol:
• sintomi del II-II stadio più
più: possibili
• convulsioni (40% singole, 3% stato epilettico)
tremori
Insonnia
sudorazione
ipertensione
tachicardia
Antonio Mosti
Antonio Mosti
Stadio IV:
Inizia 2-3 giorni dopo la
sospensione del potus, ma l’esordio può
essere anche fino a 10 giorni se sono coinvolte
altre sostanze:
•
•
•
•
•
•
•
sintomi degli stadi precedenti più
più:
profonda confusione
disorientamento
ipertermia
ipertensione
frequenza cardiaca rapida
allucinazioni visive e uditive.
Antonio Mosti
DELIRIUM da S.A.A.
Criteri Diagnostici DSM IV
•
A.
Alterazione della coscienza (cioè, ridotta lucidità della percezione
dell'ambiente), con ridotta capacità di focalizzare, mantenere, o spostare l'attenzione.
•
B.
Una modificazione cognitiva (come deficit di memoria, disorientamento,
alterazioni del linguaggio), o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta
meglio giustificata da una demenza preesistente, stabilizzata o in evoluzione.
•
C.
Il disturbo si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente da ore a
giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere.
•
D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di
laboratorio, che i sintomi dei Criteri A e B si sono sviluppati durante, o poco dopo,
una sindrome da astinenza.
Nota : Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Astinenza
da Sostanze solo quando i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli solitamente
associati alla sindrome da astinenza, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi
da giustificare un'attenzione clinica indipendente.
•
Antonio Mosti
SEGNI E SINTOMI RILEVABILI
DALL’ESAME OBIETTIVO
Segni rilevabili durante la visita:
• Il Delirium Tremens (S.A.A.
Complicata) è un’
un’emergenza
medica con una percentuale di
mortalità
mortalità di circa il 20% (deve
essere gestito con estrema
attenzione).
Antonio Mosti
• Congiuntiva iniettata o “acquosa”
acquosa”.
• Arco senile (bordo opaco a livello della
cornea di materiale grasso).
• Contusioni, lividi e altri traumi.
• Acne rosacea.
• Obesità
Obesità.
• Malnutrizione e deperimento.
Antonio Mosti
Segni e sintomi di epatopatia
e gastroenterologici
• Epatomegalia con o senza
splenomegalia.
• Eritema palmare e spider nevus
(suggestivi per cirrosi epatica, non
necessariamente per alcolismo)
• Epigastralgia associata in alcuni casi a
irradiazione dorsale (pancreatite)
• Conati di vomito mattutini.
• Diarrea
Antonio Mosti
Segni e sintomi di neurologici
• Alterazioni della sensibilità
sensibilità degli arti
inferiori (indice di iniziale neuropatia
periferica)
• Sensazione di calore agli arti inferiori
• Tremori arti superiori
Antonio Mosti
I questionari specifici
Indicatori biologici (laboratorio)
ROUTINARI
• più sensibili e meno
specifici:
– GGT
• meno sensibili e più
specifici:
NON ROUTINARI
• CDT
• ETILGLUCURONIDE
– MCV/GGT+MCV
• meno sensibili e meno
specifici:
– AST/ALT/Ac.URICO,
TRIGLICERIDI, UREA.
MEGLIO ASSOCIARE PIU’
MARKERS BIOLOGICI
Antonio Mosti
Antonio Mosti
I questionari specifici
Antonio Mosti
http://www.dfc.unifi.it/sia
Antonio Mosti
DISTUBI PSICHICI INDOTTI DA SOSTANZE
(da D.S.M. IV)
Disturbi Mentali ed
Uso di Sostanze
• Disturbi Mentali che causano
l’assunzione
• Disturbi Mentali che conseguono all’uso
• Disturbi Mentali casualmente associati
DISTURBI INDOTTI
DALL’
DALL’ALCOL (D.S.M. IV)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Delirium da Intossicazione Alcolica
Delirium da Astinenza Alcolica
Demenza Persistente Indotta da Alcol
Disturbo Amnestico Persistente Indotto da Alcol
Disturbo Psicotico Indotto da Alcol
Disturbo dell'Umore Indotto da Alcol
Disturbo d'Ansia Indotto da Alcol
Disfunzione Sessuale Indotta da Alcol
Disturbo del Sonno Indotto da Alcol
Disturbo Correlato ad Alcol Non Altrimenti Specificato
SAMHSA (Substance
( Substance Abuse and
Mental Health Services
Administration)) 2009
Administration
SINDROMI PSICOORGANICHE
ALCOOL CORRELATE
• Delirio di gelosia
• Allucinosi alcolica di Wernicke
• Encefalopatia di Wernicke
• Psicosi di Korsakoff
• Encefalopatia di MarchiafavaMarchiafava-Bignami
Criteri diagnostici per il Disturbo dell'Umore
Indotto da Sostanze (1)
Domina il quadro clinico una alterazione dell'umore rilevante e
persistente, caratterizzata da uno (o entrambi) i seguenti
sintomi:
1) umore depresso o marcata riduzione di interesse o di piacere in tutte o
quasi tutte le attività
attività
2) umore elevato, espanso o irritabile.
È evidente da anamnesi, esame fisico o dati di laboratorio (1) o (2):
1) i sintomi di cui al Criterio A sono insorti durante o entro un mese
mese
dall'Intossicazione o Astinenza da Sostanze
2) l'uso del farmaco è eziologicamente correlato al disturbo.
Il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo dell'Umore non
indotto da sostanze.
Criteri diagnostici per il
Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze (2)
Il disturbo non si presenta esclusivamente durante il corso di un
delirium.
I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Questa diagnosi, anziché quella di Intossicazione da Sostanze o
Astinenza da Sostanze, dovrebbe essere posta solo quando i
sintomi sono in eccesso rispetto a quelli usualmente associati
con la sindrome da intossicazione o da astinenza, e quando i
sintomi sono sufficientemente gravi da richiedere attenzione
clinica a parte.
• Esordio Durante l'Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri
per l'Intossicazione con la sostanza, e i sintomi insorgono durante la
sindrome da intossicazione.
• Esordio Durante l'Astinenza: se risultano soddisfatti i criteri per
l'Astinenza dalla sostanza, e i sintomi insorgono durante, o poco
dopo, una sindrome da astinenza.
DISTURBO DELL’
DELL’UMORE INDOTTO
DALL’
DALL’ALCOL (D.S.M. IV TR)
Diagnosi Differenziale
• Prove evidenti dalla storia, dall'esame fisico o
dai reperti di laboratorio di una
Intossicazione o Astinenza da Alcol
• Relazione temporale fra l'insorgenza e la
cessazione dell'uso della sostanza e
l'insorgenza e la cessazione dei sintomi.
• Presenza di manifestazioni che sono atipiche
per il disturbo psichiatrico autonomo (per es.,
età d'insorgenza o decorso atipici)
SAMHSA (Substance
( Substance Abuse and
Mental Health Services
Administration)) 2009
Administration
“DOPPIA DIAGNOSI”
DIAGNOSI” ???
“DOPPIA DIAGNOSI”
DIAGNOSI”
• Ufficialmente il termine NON ESISTE
• Comunemente è sinonimo di comorbilità tra
disturbo psichiatrico e DUS dato che:
– La comorbilità è frequente
– Influenza la prognosi
– Richiede particolare attenzione in termini di
trattamento
• Si riferisce a disturbi psichiatrici
che si manifestano nella stessa persona
indipendentemente dall’abuso di sostanze.
(Fioritti 2002)
• E’ importante definire l’epoca di
insorgenza nella storia di una persona
dell’uno e dell’altro disturbo.
11. Conclusions
“Disegnare la struttura psichica dell’abuso di sostanze e dell’addiction:
dovrebbero esservi inclusi ansia, disturbi dell’umore e la disregolazione del
controllo degli impulsi?”
Trad.: G.P. GUELFI
In the present review we have
ttempted to clarify the frequent
association of psychiatric
symptoms with the core
syndrome of addiction by first
evaluating symptoms and
syndromes featuring a non-casual
association with this
disorder. The clinical plausibility of
the inclusion of the latter
symptoms within the
psychopathology of addiction is
emphasised and
pathophysiological features
supporting their inclusion
provided.
It is assumed that a unified
perspective in addiction
psychopathology may imply
theoretical and practical
consequences
such as a nosological redefinition
of substance use disorders and
clinical approach to patients..
“Nella presente review abbiamo tentato di
chiarire la frequente associazione di
sintomi psichiatrici con il nucleo della
sindrome dell’addiction, innanzitutto
valutando sintomi singoli e aggregati che
rappresentano una associazione non
casuale con tale disturbo. La plausibilità
clinica dell’inclusione di tali sintomi e
sindromi nella psicopatologia propria
dell’addiction è qui stata messa in
evidenza, e i fattori patofisiologici che ne
sostengono l’inclusione è stata fornita.
Si dà per scontato che una prospettiva
unitaria nella psicopatologia
dell’addiction può implicare conseguenze
teoriche e pratiche quale una
ridefinizione dei disturbi da uso di
sostanze e un diverso approccio clinico
ai pazienti.”
11. Conclusions
Consistently, symptoms of the
anxiety, mood and impulsecontrol dimension
could be included in the
forthcoming DSM V
description of Substance
Dependence disorder, as
possible components of the
addictive psychic structure.
Although not listed as
diagnostic criteria, mention of
the above symptoms in the
DSM V description of
Substance use disorders
would assist
clinicians in taking an
integrated approach to
addiction evaluation and
treatment.
“Come conseguenza, sintomi di
ansia, umorali, relativi alla
dimensione del controllo degli
impulsi potrebbero esser inclusi
nella prossima descrizione che il
DSM V darà del Disturbo da Uso
di Sostanze, come possibile
componente della struttura
psichica dell’addiction.
Sebbene non elencato nei criteri
diagnostici, una menzione dei
suddetti sintomi nelle descrizioni
del DSM V potrebbe aiutare i
clinici in un approccio integrato
alla valutazione dell’addiction e
nel suo trattamento.”
Kessler R.C. et. Al. (1997):
Lifetime coco-occurrence of DSMDSM-IIIIII-R Alcohol Abuse and Dependence with
other Psychistric disorders in the National Comorbidity Survey.
Survey.
Arch.Gen.Psychiatry,
Arch.Gen.Psychiatry, 54,31354,313-321.
Epidemiologic Catchment Area (ECA)
National Institute of Mental Healt
(Regier D.A. et Al.:Comorbidity
Al.:Comorbidity of mental disorders with alcohol and other
drug abuse.
abuse. J.A.M.A. 264,19,2511264,19,2511-2518,1990)
La compresenza (comorbidità) di disturbi psichici
correlati all’uso di alcol e sostanze è associata a
peggiori esiti clinici e psicosociali .
L’intervallo di tempo tra un ricovero ed il
successivo è risultato significativamente ridotto
quando confrontato con soggetti che non abusano
di sostanze.
(Clerici, 2009)
M.CLERICI (2009): La comorbilità per disturbi mentali e uso di sostanze: evidenze dalla
realtà italiana (PADDI -Psychiatric and Addictive Dual Diagnosis in Italy –Study)
ABUSO DI ALCOL E RISCHIO
SUICIDIARIO
“L’abuso di Alcol è un significativo
fattore di rischio per
comportamenti autolesivi”
Recenti studi confermerebbero un maggior
rischio suicidiario in pazienti affetti da
disturbo dell’umore associato
all’abuso/dipendenza alcolica
-Conner el Al. 2000
“La disinibizione derivante dall’uso di
Alcol sembra giocare un ruolo fondamentale
negli antecedenti suicidiari”
- Oquendo MA el Al.: J.Clin Psych. 2010-N°1634 pz bipolari;
- Betler S. et Al.: Psychyatr. Danub 2010
-Hufford 2001, Wilcox 2004
Il bere “giovane”
giovane”
• Avere un problema di abuso da alcol
aumenta il rischio di sintomi depressivi
• Avere un disturbo depressivo aumenta il
rischio di contrarre un problema di
abuso da alcol
(Nunes,Rubin, Carpenter, Hasin; 2006)
Antonio Mosti
Le sostanze sono beni di
consumo al pari degli altri:
modi per strutturare e
sopravvivere al nostro
“esserci”
esserci”.
“La scena del consumo di sostanze è
cambiata e con essa sono cambiati i
significati e la percezione del
termine comportamento a rischio,
da parte di consumatori e
professionisti”.
Linee di indirizzo regionali in tema di prevenzione e di contrasto
delconsumo/abuso di sostanze stupefacenti e psicotrope
(deliberazione della Giunta regionale Emilia-Romagna n. 1533/2006
L’uso è :
- Sperimentale
- Indicatore di successo
- Normalizzato
“I modelli di interpretazione
dell’abuso/dipendenza applicati all’adulto
sembrano non appropriati se applicati agli
adolescenti
I risultati delle ricerche suggeriscono che la
maggior parte degli adolescenti non mostrano le
stesse caratteristiche psicologiche, del
comportamento e fisiologiche sui quali si
fondano i modelli interpretativi e diagnostici
dell'adulto.”
consumo = disagio
?
assumere sostanze
=
una forma abituale
di divertimento
condiviso con altri.
“Le deficienze delle nostre descrizioni sarebbero
probabilmente verificate se fossimo nelle condizione
di sostituire i termini psicologici con altri fisiologici
e chimici. La biologia è veramente un campo dalle
possibilità illimitate, dal quale ci dobbiamo attendere
le più sorprendenti delucidazioni; non possiamo,
quindi, conoscere quali risposte essa potrà dare,
tra qualche decennio, ai problemi che le abbiamo
posto. Forse queste risposte saranno tali da far
crollare l’artificioso edificio delle nostre ipotesi”.
S. Freud, Beyond the Pleasure Principle, 1920
Antonio Mosti
Bevitore “contestuale”
contestuale”
“Spesso il sabato sera mi
ubriaco e mi diverto.
Forse potrei divertirmi anche
senza ubriacarmi…
ubriacarmi…
Ma perché
perché correre il
rischio?
Antonio Mosti
“bevitore contestuale”
contestuale”:
rischi correlati al consumo
e/o alle abitudini di vita
• Incidenti stradali
• Conseguenze sanitarie da
intossicazione acuta
• Patologie a trasmissione sessuale
• Difficile gestione della vita quotidiana
Antonio Mosti
Da: Serpelloni G., Gerra G.:”Vulnerabilità all’addiction”
, 2002
Conclusioni
• Determinate caratteristiche o comportamenti
dell’individuo sono predittivi per
• … un rapido progredire verso una dipendenza
• Indipendenti dalle condizioni socioeconomiche
• Obiettivo: migliorare
capacità
di sapere
Gli interventila
preventivi
possono
ridurre
controllare la propria
indole genetica
la vulnerabilità
• Necessario: collaborazione multi-disciplinare
(psichiatri, pediatri, servizi locali)
Che cosa si può fare e
perchè
perchè si deve fare
Terapeutico.....
? ?? ? ? ?? ? ??IO
??IO HO CURA, SERVO
DHAR- (RADICE SANSCRITA): TENERE,
SOSTENERE
TERAPEUTA: AIUTANTE, COMPAGNO
Comunicare
Dal latino:
– cum = con
– munire = legare, costruire
• communico = metto in comune, rendo
partecipe
ha il significato semantico di
"far conoscere", "render noto"
Antonio Mosti
Comunicare
• In tedesco, il termine Mitteilung mantiene
la radice latina: mettere in comune,
condividere.
• La comunicazione è un processo costituito
da un soggetto che ha intenzione di far sì
che il ricevente pensi o faccia qualcosa
(Grice, 1975).
Gli interventi citati, tutti finalizzati a
facilitare l’
l’accesso in trattamento di
soggetti non pronti a smettere di
usare sostanze,
sostanze, hanno effettivamente
permesso:
? di raggiungere la parte nascosta di
tale popolazione in misura maggiore
rispetto ad interventi standard
? di ottenere risultati sul piano della
Disponibilità
Disponibilità al cambiamento
? di registrare effettivi cambiamenti
nel senso atteso
PENSIERI E PAROLE IN
RICADUTA LIBERA…
LIBERA…
MI HAI DAVVERO
DELUSO
….prevenire le Ricadute
SEI PROPRIO
UN COGL…
COGL…
NON CE LA
FARAI MAI…
MAI…
Antonio Mosti
Antonio Mosti
È UN
PECCATO !!!
DOPO
TANTO
TEMPO…
TEMPO…
Ero così
così
incavolato..
ho incontrato un
vecchio “amico”
LA RICADUTA:
non so nemmeno
io perché……
UN EVENTO PREVEDIBILE
mi sono trovato
di fronte
a quel bar…
Antonio Mosti
ASTINENZA
RICADUTA
FALLIMENTO
Antonio Mosti
PREVENZIONE DELLA
RICADUTA:
• SITUAZIONI AD “ALTO RISCHIO”:
“Qualsiasi situazione in grado di minacciare il
senso di controllo del soggetto e di
aumentare il rischio potenziale di ricaduta”
OPPORTUNITA’
(Marlatt & Barret, 1998)
ASTINENZA
ASTINENZA
“SCIVOLATA”
Per il 75% dei casi sono associate a:
– STATI EMOTIVI NEGATIVI
– CONFLITTI INTERPERSONALE
– PRESSIONE SOCIALE
(Cummings et al.-1980
(Marlatt e Gordon 1985)
RICADUTA
Antonio Mosti
Antonio Mosti
(E.Manera-A.Mosti-2008)
- Controllo
- Emozioni Negative
- Emozioni Positive
- Malessere fisico
- Craving
- Conflitti
- Pressioni
- Occasioni
Antonio Mosti
Antonio Mosti
Aree
Generatrici
Craving
Controllo
Quando voglio vedere se sono capace di bere con
moderazione
Quando voglio dimostrare a me stesso che non ho
problemi con l’alcol
Quando voglio vedere se sono capace di bere un
bicchiereognitantosenzadiventarneschiavo
Quando voglio verificare se sono capace di stare
con gli amici chebevonosenzabereamia volta
Quando voglio verificare se sono capace di stare in
posti dove altre persone bevono senza bere un
bicchiere a mia volta
Antonio Mosti
Quando vedo casualmentequalcosache mi ricorda
il bere
Quando mi trovo in un posto dove prima compravo
alcolici
Quandosentoqualcunoparlaredellesueesperienze
passate con l’alcol
Quando penso come ci si sente bene a bere
qualchebicchiere o a ubriacarsi
Quando mi immagino il sapore o l'odore del vino o
della birra
Antonio Mosti
psicologos.it\questionari.html
Trattamento farmacologico:
• SSRI, Valproato Topiramato,
Aripiparazolo- (Brown-2008)
• GHB,
• NLTX,
• Acamprosato,
• Buspirone
(Addolorato- 2009)
Trattamento psicologico:
• CBT, Piscoeducazione
[email protected]
Antonio Mosti
GRUPPI
AUTO
MUTUO
AIUTO
Antonio Mosti
(Carroll, 1998; Cuijpers, Smith Van Straten, 2007)
• CM
(Miller e Rollnick, 2002)
