FERRARA_mosti_2010 x pdf
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Dipartimento Assistenziale Integrato di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Alcol, cura e riabilitazione ….se vuoi insegnare il Latino a Pierino… Pierino…. ….devi conoscere il Latino e Pierino… Pierino…. 2 e 3 Dicembre 2010 Sala Convegni Confartigianato Ferrara Antonio Mosti Antonio Mosti Una cosa “normale” normale”????? LA SOSTANZA: CHE COSA E’ PER NOI L’ALCOL? Antonio Mosti LA SOSTANZA: CHE COSA E’ ANCHE L’ALCOL? Antonio Mosti Le culture del bere Cultura bagnata Sostanze più diffuse vino Cultura bagnata Cultura asciutta Cultura asciutta Peso economico della produzione di alcolici alto medio-basso distillati Tendenza al proibizionismo debole forte controllo di qualità limitazioni vendita Valori d'uso prevalenti alimentare socializzante psicotropo intossicante Finalità prevalente delle politiche statali Quota di astemi bassa alta problema sociale frequente non frequente Percezione tipo di problematicità problema individuale Bere smodato Servizi di trattamento rari e a carattere sanitario diffusi e di taglio pluriprofessionale Prevenzione basata su modello socio-culturale dissuasione e controllo Ricerca scientifica poco sviluppata prevalentemente medica molto sviluppata interdisciplinare Mortalità per intossicazione rara acuta frequente Mortalità per cirrosi più elevata meno elevata Violenza e problemi sociali associati ad abuso meno frequenti più frequenti Antonio Mosti Antonio Mosti Per gentile concessione da: Franca Beccaria Per gentile concessione da: Franca Beccaria 14 Legge Caccavari sull’ sull’alcol 12 Italy Cambiamenti 10 Consumo di alcol procapite procapite in Italia 130,0 Urbanizzazione 120,0 8 110,0 Lavoro Finland Dieta 100,0 Prezzi 6 Famiglia e ruolo della donna 90,0 Stili di vita e qualità 80,0 Struttura dei pasti 70,0 Attenzione alla salute 60,0 50,0 Finland Antonio Mosti Italy Quaderno n. 17 dell’Osservatorio Permanente sui Giovani e l’Alcool, Casa Editrice Litos, Roma. Salutismo Antonio Mosti Cipriani F., Prina F. (2006), “I risultati della ricerca: sintesi finale” finale ” in Allaman A., Cipriani F., Prina F. op.cit. Studio qualitativo delle “carriere di consumo alcolico” 4040-45 anni Antonio Mosti • 117 maschi • “Bevitori sociali” • Diverse categorie professionali • Riduzione del consumo di alcol nel corso della vita 6565-70 anni Vidoni Guidoni O. (2006), “ Gli stili di consumo di bevande alcoliche” alcoliche” in Allaman A., Cipriani F., Prina F. op.cit. 65-70 anni 40-45 anni Costante Con uno/ più picchi Asciutto ? Bagnato Transizioni nelle traiettorie di vita Cambiamenti socio-culturali Antonio Mosti Perché Perché mutano i consumi ? Modello di carriera Modello di consumo Fattori prevalenti di cambiamento Cambiamenti avvenuti Bagnato Attenzione alla salute Riduzione delle quantità e delle occasioni di consumo Modificazioni socio economiche Modificazioni Stili di vita Cambiamento di stile (bevande, occasioni, valori d’uso, …) Antonio Mosti Normative Antonio Mosti Per gentile concessione da: Franca Beccaria 03 02 01 99 98 97 2000 96 94 93 92 1995 91 89 87 86 84 83 82 1985 81 79 78 77 1980 76 74 73 72 1975 71 69 68 67 1970 66 64 63 62 1965 61 1951-1960 1941-1950 1931-1940 1921-1930 1911-1920 1901-1910 1891-1900 1881-1890 40,0 1871-1880 Allamani A., Cipriani F., Prina F. (a cura di) (2006), I cambiamenti nei consumi di bevande alcoliche in Italia, 1861-1870 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 0 88 2 1990 4 ASTEMI CONSUMATORI MODERATI Antonio Mosti Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) • Termine generico utilizzato per indicare l’insieme degli effetti che possono manifestarsi in un individuo la cui madre abbia consumato alcol durante la gravidanza. • Questi effetti possono comprendere anomalie fisiche, alterazioni mentali, comportamentali e/o deficit di apprendimento, generalmente a carattere permanente. • Il termine FASD non è da intendersi come categoria diagnostica clinica. (da:Ceccanti, Spagnolo, Balducci, 2007) “Spettro FASD” • FAS - Sindrome Feto Alcolica • PFAS - Sindrome Feto Alcolica Parziale: quadro che presenta alcune caratteristiche della FAS ma non tutte. • ARBD - Alcohol Related Birth Defects: malformazioni congenite associati all’alcol a carico di molti organi ed apparati come il cuore, i reni, la vista e l’udito. • ARND - Alcohol Related Neurodevelopmental Disorders: disturbi dello sviluppo neurocomportamentale associati all’alcol. I deficit colpiscono il SNC generando spesso anche disturbi di apprendimento. (da:Ceccanti, Spagnolo, Balducci, 2007) • • • • • • • • • • Danni cerebrali Ritardo nello sviluppo Basso peso Difficoltà di udito Problemi alla vista Difficoltà a ricordare Difficoltà nel linguaggio Povertà di giudizio Difetti alla nascita Problemi sociali e comportamentali • • • • Basso QI Problemi del sonno Iperattività Un breve deficit di attenzione • Problemi con il pensiero astratto • Difficoltà nel creare e mantenere relazioni (da:Ceccanti, Spagnolo, Balducci, 2007) Sindrome Feto Alcolica (FAS) Esposizione all’alcol in gravidanza confermata • Bere eccessivo caratterizzato da un consumo regolare di non trascurabili quantità di alcol o da episodi di elevato consumo. • Alterazioni somatiche del viso • Ritardo di crescita • Anomalie a carico del SNC: Strutturali – Neurologiche – Funzionali • Ritardo mentale Ne conseguono spesso problematiche di integrazione scolastica e inabilità permanenti che interessano e coinvolgono ogni aspetto della vita personale e di relazione. L’alcolismo ??? Antonio Mosti Antonio Mosti Punti di vista sull’alcolismo • L’alcol ha lo stesso effetto su tutte le persone. • Tutti dovrebbero essere capaci di controllare il proprio bere/astenersi dal bere. • Modello “salute mentale” • Modello “dipendenza patologica” (S.BROWN –1995) Antonio Mosti Antonio Mosti • Modello “salute mentale” mentale”: – il problema “alcolico” è secondario, è conseguenza o sintomo della risposta di un individuo a un altro problema (principale) – Il problema “alcolico” si risolverà alla risoluzione del problema principale Antonio Mosti • Modello “dipendenza patologica” –Il problema “alcolico” è prioritario –La risoluzione degli altri problemi sottesi o meno è rinviata a tempo indeterminato (forse si risolveranno da soli risolto il p.alc.) Antonio Mosti UN PUNTO DI VISTA COMUNE –1- MODELLO BIO PSICO SOCIALE delle DIPENDENZE PATOLOGICHE PERSONA RIESPOSIZIONE FATTORI DI rischio/protezione • BIOLOGICI •PSICOLOGICI •SOCIALI EFFETTO POSITIVO (RINFORZO) COMPORTAMENTO APPRESO ASSUEFAZIONE TOLLERANZA “INCONTRO” INCONTRO” effetto negativo SOSTANZA comportamento Antonio Mosti DIPENDENZA Perdita del controllo COMPLICANZE Antonio Mosti Dipendenze Patologiche • Disordini comportamentali appresi indotti dall’uso cronico delle sostanze • Alterazione di specifici omeostatici meccanismi • Alterazione dei sistemi della gratificazione e della motivazione Antonio Mosti C.Leonardi- 2008 Antonio Mosti 2006 1. certe sostanze comportano un rischio tossicomanico di altre maggior 4. 2. esistono individui, fasce sociali, gruppi etnici o culturali che sono più suscettibili di altri a sviluppare comportamenti tossicomanici 5. 3. certe sostanze hanno una particolare frequenza di distribuzione nella popolazione Antonio Mosti 6. esistono vari stili di consumo che uno stesso consumatore può assumere nel tempo (poliabuso) la dipendenza si sviluppa solo dopo un comportamento ripetuto nel tempo ma, una volta instauratasi, tende a restare la stessa, molti soggetti, affetti da dipendenza, riescono ad interrompere la loro condotta tossicomanica, ma non sempre riescono a mantenere questo progetto Antonio Mosti ADDICTION 8. certe situazioni aumentano il rischio di una ricaduta per i soggetti che provano ad astenersi dall’uso di sostanze 9. certi tipi di intervento terapeutico hanno più successo di altri LATINO: ADDICTIO, dal verbo ADDICERE = dichiarare, condannare (dichiarare un debitore schiavo del suo creditore) ITALIANO: DIPENDENZA, dal verbo DIPENDERE = mancare di autonomia Antonio Mosti Addiction: Addiction: – Patologia che Antonio Mosti UN PUNTO DI VISTA COMUNE –2- • consegue ad un comportamento • tende a perpetuarsi se viene reiterato il comportamento – Comportamenti analoghi non necessariamente inducono Addiction Un coniglio o un anatra?!!?!? – Può essere curata AIUTANDO la persona A (Suggerimento: Il coniglio guarda a destra mentre l’anatra guarda a sinistra!!!) CAMBIARE il comportamento che l’ha provocata Antonio Mosti Antonio Mosti diagnosi dinamica diagnosi processo di conoscenza basato sull’incontro tra due persone all’interno di un rapporto professionale attraverso cui ipotizzare un possibile terreno condiviso per raggiungere un cambiamento in senso • ....."Non è la ricerca di un nome appropriato con il quale indicare tale acciacco in questo e in altri pazienti. • E' diagnosi proprio nel senso di comprendere come il paziente sia malato, quanto sia malato, come si sia ammalato e come utilizzi la sua malattia. • Da questa conoscenza si possono trarre delle logiche conclusioni sul modo in cui potranno essere apportati dei cambiamenti nel paziente o attorno a lui, che incidano sulla sua malattia." migliorativo della condizione della persona che si rivolge al curante. Menninger, K.A. et Al.: The Vital Balance: The life process mental healt and illness. pp.6-7. Viking Press, N.Y. (1963) Antonio Mosti Antonio Mosti Diagnosi “…ogni “…ogni volta che due persone si incontrano ci sono in realtà realtà sei persone presenti. Processo di conoscenza che si realizza Attraverso »Comprendere » Decodificare » Interpretare Per ogni persona ce n’è n’è • una per come essa stessa si vede, • una per come la vede l’ l’altro e • una per come essa è…” Segni e Sintomi Antonio Mosti Antonio Mosti “RELAZIONE DIAGNOSTICA” DIAGNOSTICA” E’ LA RELAZIONE CHE SI DEFINISCE ALL’ ALL’INTERNO DEL SISTEMA OPERATOREOPERATOREPAZIENTE NEL MOMENTO IN CUI VI SONO: DISPONIBILITA’ DISPONIBILITA’ RECIPROCA A COMPRENDERE Le DIAGNOSI IN ALCOLOGIA CONDIVISIONE DELLO SCOPO DEL MOMENTO DIAGNOSTICO Antonio Mosti Antonio Mosti W.James Antonio Mosti Antonio Mosti Alcolisti - tipologia (Cloninger -1987) Tipo I •(eziologia genetico-ambientale) -esordio dell’alcoldipendenza e dei problemi alcolcorrelati tardivo (dopo i 30 anni) , •raramente accompagnato da comportamenti aggressivi o da complicazioni legali o sociali dovute all’abuso di alcol. Tipo II: •(eziologia prevalentemente genetica) - più frequente nei maschi; esordio più precoce (prima dei 25 anni), legato a problemi sociali e legali. •Il contatto con i Servizi sanitari è precoce; •spesso associato disturbi antisociali di personalità e casi di alcolismo e depressione nei familiari di primo grado. Antonio Mosti Antonio Mosti DIPENDENZA DA ALCOL (DSM IV) ABUSO DI ALCOL (DSM IV) Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come menifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi: 1) uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa 2) ricorrente usa della sostanza in situazioni fisicamente rischiose 3) ricorrenti problemi legali correlati all’uso 4) uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per Dipendenza Antonio Mosti ICD - 10: International Classification Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come menifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi: • tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza • astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza b) la stessa sostanza (o strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza • la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto • desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza • una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti • interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza • uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza Antonio Mosti Linee guida regionali per l’utilizzo dell’ICD-10 nell’ambito dei Servizi per le dipendenze of Diseases 10° revisione 2000 Antonio Mosti Antonio Mosti Definizione delle figure professionali che possono effettuare diagnosi con criteri ICD10 • La titolarità della diagnosi è di chi la formula nell’ambito delle proprie competenze • La valutazione multidisciplinare integra l’osservazione diagnostica di ciascuna professionalità • La codifica ICD10 può essere effettuata da qualsiasi operatore appositamente formato Antonio Mosti Assessment “Valutazione qualitativa, di contenuto. Il risultato di un’analisi competente che si fonda su una misura, ma non si esaurisce in essa”. (da: Levati W., Sarao M.V.: "Assessment Center”-F.Angeli ed.-MI- 1993) Antonio Mosti ASSESSMENT: processo di raccolta, integrazione ed interpretazione di informazioni • Fornire informazioni obiettive e non aneddotiche • Ottenere una misura di abilità, risorse, deficit, problemi • Definire una condizione di base per monitorare il cambiamento • Fornire informazoni standardizzate per il confronto valutativo di gruppi di pazienti e favorire la trasmissione di informazioni tra operatori • Far emergere i bisogni reali per fornire risposte più adeguate al caso. Antonio Mosti VALUTAZIONE PER AREE AREA FISICA AREA SOCIO-RELAZIONALE problemi comportamentali conflittualità relazionale adattamento sociale ed occupazionale AREA TOSSICOLOGICA quantità-modalità anni di uso – polidipendenza inizio problemi correlati pregressi periodi di astinenza pregressi trattamenti o strategie di fronteggiamento del problema AREA PSICHICA anamnestica e attuale AREA MOTIVAZIONALE stadio di motivazione al cambiamento (Da: V.Zavan V.Zavan)) Antonio Mosti Fattori di rischio • crescere in una famiglia alcolista • far parte di un gruppo che enfatizza il bere o l’uso di droghe per ragioni sociali o come standard di identità personale • scarso adattamento psicosociale e mancanza di risorse psicologiche • ambiente che considera accettabile e normativo l’abuso alcolico come mezzo di fronteggiamento dello stress Antonio Mosti Indicatori diretti • • • • alta tolleranza sintomi da astinenza consumo alcolico mattutino gravi difficoltà, fino alla perdita, nell’attività lavorativa • violazioni della legge e sanzioni • problemi familiari • tentativi infruttuosi di controllare l’assunzione Antonio Mosti Indicatori indiretti • Famiglia: - insoddisfazione permanente e frequenti cambiamenti di lavoro - difficoltà di gestione delle risorse economiche - figli con difficoltà scolastiche rilevanti - difficoltà coniugali o di relazione - partner in trattamento per non ben precisati “disturbi emotivi” (più frequente donne) - partner che esprime disapprovazione per il “carattere” dell’altro (più frequente uomini) - umore depresso, ansia, disturbi del sonno - tendenza al poliabuso • Lavoro: • Socializzazione: - difficoltà a mantenere il posto o a raggiungere risultati quando sarebbe appropriato - tendenza a socializzare con persone che abusano di alcol in contesti adeguati Antonio Mosti intossicazione – astinenza patologie correlate PROBLEMA ALCOL CORRELATO • Stato psichico: INDICATORI INDIRETTI Antonio Mosti FATTORI DI RISCHIO INDICATORI DIRETTI Esame clinico Gli strumenti Dr.Al Le ato Medico Chirurgo • L’esame clinico • Gli indicatori biologici • I questionari specifici • LA RELAZIONE TERAPEUTICA Antonio Mosti • Si basa sulla rilevazione dei seguenti elementi essenziali: • presenza/assenza di intossicazione acuta/cronica • presenza/assenza di segni di astinenza • patologie organiche alcolalcol-correlate attuali/pregresse • patologie psichiche alcolalcol-correlate attuali/pregresse • altre patologie organiche o psichiche attuali/pregresse Antonio Mosti SINDROMI PSICOORGANICHE ALCOOL CORRELATE DIAGNOSI ASSOCIATE ALLE CLASSI DI SOSTANZE (da D.S.M. IV) • Delirio di gelosia • Allucinosi alcolica di Wernicke • Encefalopatia di Wernicke • Psicosi di Korsakoff • Encefalopatia di MarchiafavaMarchiafava-Bignami Antonio Mosti Antonio Mosti CIWA - Ar Scala per la misurazione della S.A.A. Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., Narajo C., Sellers E., 1989 (versione italiana: M.Ceccanti, G.Balducci) • • • • • • • • • • ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM 1 Nausea e vomito 2 Tremori 3 Sudorazione 4 Ansia 5 Agitazione 6 Disturbi tattili 7 Disturbi uditivi 8 Disturbi visivi 9 Cefalea 10 Sensorio Antonio Mosti ALCOLEMIA < 100 mg/100 ml • CIWA - Ar : < 10 punti paziente con S.A.A di lieve entità entità che non necessita di terapia farmacologica, ma di eventuale terapia di supporto; • CIWA - Ar : 10 - 20 punti paziente da sorvegliare,monitorando più più volte la gravità gravità della S.A.A.; S.A.A.; valutare la opportunità opportunità di farmacoterapia; • CIWA - Ar : > 20 punti paziente con S.A.A. di intensità intensità grave: certamente necessaria terapia farmacologica antiastinenziale. antiastinenziale. SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA) • compare alla sospensione brusca del potus • l’entità clinica è in relazione a: – quantità di alcol consumato – durata della dipendenza – condizioni generali e specifiche del paziente • circa il 10% dei pazienti necessita certamente di intervento mirato (Consensus Conference S.I.A. 1994-95) • un trattamento adeguato aumenta la compliance del paziente all’approccio multimodale dell’alcolismo Antonio Mosti Segni e sintomi astinenziali Stadio II: inizia 24 ore dopo l’ultima assunzione: Stadio I: inizia dopo 6-12 ore dall’ultima ingestione: • • • • lieve agitazione ansia irrequietezza inappetenza • • • • • • sintomi I stadio più più: • allucinazioni uditive, tattili e olfattive Stadio III: dalle 6 alle 48 ore dalla sospensione di alcol: • sintomi del II-II stadio più più: possibili • convulsioni (40% singole, 3% stato epilettico) tremori Insonnia sudorazione ipertensione tachicardia Antonio Mosti Antonio Mosti Stadio IV: Inizia 2-3 giorni dopo la sospensione del potus, ma l’esordio può essere anche fino a 10 giorni se sono coinvolte altre sostanze: • • • • • • • sintomi degli stadi precedenti più più: profonda confusione disorientamento ipertermia ipertensione frequenza cardiaca rapida allucinazioni visive e uditive. Antonio Mosti DELIRIUM da S.A.A. Criteri Diagnostici DSM IV • A. Alterazione della coscienza (cioè, ridotta lucidità della percezione dell'ambiente), con ridotta capacità di focalizzare, mantenere, o spostare l'attenzione. • B. Una modificazione cognitiva (come deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio), o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una demenza preesistente, stabilizzata o in evoluzione. • C. Il disturbo si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente da ore a giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere. • D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio, che i sintomi dei Criteri A e B si sono sviluppati durante, o poco dopo, una sindrome da astinenza. Nota : Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Astinenza da Sostanze solo quando i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli solitamente associati alla sindrome da astinenza, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da giustificare un'attenzione clinica indipendente. • Antonio Mosti SEGNI E SINTOMI RILEVABILI DALL’ESAME OBIETTIVO Segni rilevabili durante la visita: • Il Delirium Tremens (S.A.A. Complicata) è un’ un’emergenza medica con una percentuale di mortalità mortalità di circa il 20% (deve essere gestito con estrema attenzione). Antonio Mosti • Congiuntiva iniettata o “acquosa” acquosa”. • Arco senile (bordo opaco a livello della cornea di materiale grasso). • Contusioni, lividi e altri traumi. • Acne rosacea. • Obesità Obesità. • Malnutrizione e deperimento. Antonio Mosti Segni e sintomi di epatopatia e gastroenterologici • Epatomegalia con o senza splenomegalia. • Eritema palmare e spider nevus (suggestivi per cirrosi epatica, non necessariamente per alcolismo) • Epigastralgia associata in alcuni casi a irradiazione dorsale (pancreatite) • Conati di vomito mattutini. • Diarrea Antonio Mosti Segni e sintomi di neurologici • Alterazioni della sensibilità sensibilità degli arti inferiori (indice di iniziale neuropatia periferica) • Sensazione di calore agli arti inferiori • Tremori arti superiori Antonio Mosti I questionari specifici Indicatori biologici (laboratorio) ROUTINARI • più sensibili e meno specifici: – GGT • meno sensibili e più specifici: NON ROUTINARI • CDT • ETILGLUCURONIDE – MCV/GGT+MCV • meno sensibili e meno specifici: – AST/ALT/Ac.URICO, TRIGLICERIDI, UREA. MEGLIO ASSOCIARE PIU’ MARKERS BIOLOGICI Antonio Mosti Antonio Mosti I questionari specifici Antonio Mosti http://www.dfc.unifi.it/sia Antonio Mosti DISTUBI PSICHICI INDOTTI DA SOSTANZE (da D.S.M. IV) Disturbi Mentali ed Uso di Sostanze • Disturbi Mentali che causano l’assunzione • Disturbi Mentali che conseguono all’uso • Disturbi Mentali casualmente associati DISTURBI INDOTTI DALL’ DALL’ALCOL (D.S.M. IV) • • • • • • • • • • Delirium da Intossicazione Alcolica Delirium da Astinenza Alcolica Demenza Persistente Indotta da Alcol Disturbo Amnestico Persistente Indotto da Alcol Disturbo Psicotico Indotto da Alcol Disturbo dell'Umore Indotto da Alcol Disturbo d'Ansia Indotto da Alcol Disfunzione Sessuale Indotta da Alcol Disturbo del Sonno Indotto da Alcol Disturbo Correlato ad Alcol Non Altrimenti Specificato SAMHSA (Substance ( Substance Abuse and Mental Health Services Administration)) 2009 Administration SINDROMI PSICOORGANICHE ALCOOL CORRELATE • Delirio di gelosia • Allucinosi alcolica di Wernicke • Encefalopatia di Wernicke • Psicosi di Korsakoff • Encefalopatia di MarchiafavaMarchiafava-Bignami Criteri diagnostici per il Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze (1) Domina il quadro clinico una alterazione dell'umore rilevante e persistente, caratterizzata da uno (o entrambi) i seguenti sintomi: 1) umore depresso o marcata riduzione di interesse o di piacere in tutte o quasi tutte le attività attività 2) umore elevato, espanso o irritabile. È evidente da anamnesi, esame fisico o dati di laboratorio (1) o (2): 1) i sintomi di cui al Criterio A sono insorti durante o entro un mese mese dall'Intossicazione o Astinenza da Sostanze 2) l'uso del farmaco è eziologicamente correlato al disturbo. Il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo dell'Umore non indotto da sostanze. Criteri diagnostici per il Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze (2) Il disturbo non si presenta esclusivamente durante il corso di un delirium. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Questa diagnosi, anziché quella di Intossicazione da Sostanze o Astinenza da Sostanze, dovrebbe essere posta solo quando i sintomi sono in eccesso rispetto a quelli usualmente associati con la sindrome da intossicazione o da astinenza, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da richiedere attenzione clinica a parte. • Esordio Durante l'Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per l'Intossicazione con la sostanza, e i sintomi insorgono durante la sindrome da intossicazione. • Esordio Durante l'Astinenza: se risultano soddisfatti i criteri per l'Astinenza dalla sostanza, e i sintomi insorgono durante, o poco dopo, una sindrome da astinenza. DISTURBO DELL’ DELL’UMORE INDOTTO DALL’ DALL’ALCOL (D.S.M. IV TR) Diagnosi Differenziale • Prove evidenti dalla storia, dall'esame fisico o dai reperti di laboratorio di una Intossicazione o Astinenza da Alcol • Relazione temporale fra l'insorgenza e la cessazione dell'uso della sostanza e l'insorgenza e la cessazione dei sintomi. • Presenza di manifestazioni che sono atipiche per il disturbo psichiatrico autonomo (per es., età d'insorgenza o decorso atipici) SAMHSA (Substance ( Substance Abuse and Mental Health Services Administration)) 2009 Administration “DOPPIA DIAGNOSI” DIAGNOSI” ??? “DOPPIA DIAGNOSI” DIAGNOSI” • Ufficialmente il termine NON ESISTE • Comunemente è sinonimo di comorbilità tra disturbo psichiatrico e DUS dato che: – La comorbilità è frequente – Influenza la prognosi – Richiede particolare attenzione in termini di trattamento • Si riferisce a disturbi psichiatrici che si manifestano nella stessa persona indipendentemente dall’abuso di sostanze. (Fioritti 2002) • E’ importante definire l’epoca di insorgenza nella storia di una persona dell’uno e dell’altro disturbo. 11. Conclusions “Disegnare la struttura psichica dell’abuso di sostanze e dell’addiction: dovrebbero esservi inclusi ansia, disturbi dell’umore e la disregolazione del controllo degli impulsi?” Trad.: G.P. GUELFI In the present review we have ttempted to clarify the frequent association of psychiatric symptoms with the core syndrome of addiction by first evaluating symptoms and syndromes featuring a non-casual association with this disorder. The clinical plausibility of the inclusion of the latter symptoms within the psychopathology of addiction is emphasised and pathophysiological features supporting their inclusion provided. It is assumed that a unified perspective in addiction psychopathology may imply theoretical and practical consequences such as a nosological redefinition of substance use disorders and clinical approach to patients.. “Nella presente review abbiamo tentato di chiarire la frequente associazione di sintomi psichiatrici con il nucleo della sindrome dell’addiction, innanzitutto valutando sintomi singoli e aggregati che rappresentano una associazione non casuale con tale disturbo. La plausibilità clinica dell’inclusione di tali sintomi e sindromi nella psicopatologia propria dell’addiction è qui stata messa in evidenza, e i fattori patofisiologici che ne sostengono l’inclusione è stata fornita. Si dà per scontato che una prospettiva unitaria nella psicopatologia dell’addiction può implicare conseguenze teoriche e pratiche quale una ridefinizione dei disturbi da uso di sostanze e un diverso approccio clinico ai pazienti.” 11. Conclusions Consistently, symptoms of the anxiety, mood and impulsecontrol dimension could be included in the forthcoming DSM V description of Substance Dependence disorder, as possible components of the addictive psychic structure. Although not listed as diagnostic criteria, mention of the above symptoms in the DSM V description of Substance use disorders would assist clinicians in taking an integrated approach to addiction evaluation and treatment. “Come conseguenza, sintomi di ansia, umorali, relativi alla dimensione del controllo degli impulsi potrebbero esser inclusi nella prossima descrizione che il DSM V darà del Disturbo da Uso di Sostanze, come possibile componente della struttura psichica dell’addiction. Sebbene non elencato nei criteri diagnostici, una menzione dei suddetti sintomi nelle descrizioni del DSM V potrebbe aiutare i clinici in un approccio integrato alla valutazione dell’addiction e nel suo trattamento.” Kessler R.C. et. Al. (1997): Lifetime coco-occurrence of DSMDSM-IIIIII-R Alcohol Abuse and Dependence with other Psychistric disorders in the National Comorbidity Survey. Survey. Arch.Gen.Psychiatry, Arch.Gen.Psychiatry, 54,31354,313-321. Epidemiologic Catchment Area (ECA) National Institute of Mental Healt (Regier D.A. et Al.:Comorbidity Al.:Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. abuse. J.A.M.A. 264,19,2511264,19,2511-2518,1990) La compresenza (comorbidità) di disturbi psichici correlati all’uso di alcol e sostanze è associata a peggiori esiti clinici e psicosociali . L’intervallo di tempo tra un ricovero ed il successivo è risultato significativamente ridotto quando confrontato con soggetti che non abusano di sostanze. (Clerici, 2009) M.CLERICI (2009): La comorbilità per disturbi mentali e uso di sostanze: evidenze dalla realtà italiana (PADDI -Psychiatric and Addictive Dual Diagnosis in Italy –Study) ABUSO DI ALCOL E RISCHIO SUICIDIARIO “L’abuso di Alcol è un significativo fattore di rischio per comportamenti autolesivi” Recenti studi confermerebbero un maggior rischio suicidiario in pazienti affetti da disturbo dell’umore associato all’abuso/dipendenza alcolica -Conner el Al. 2000 “La disinibizione derivante dall’uso di Alcol sembra giocare un ruolo fondamentale negli antecedenti suicidiari” - Oquendo MA el Al.: J.Clin Psych. 2010-N°1634 pz bipolari; - Betler S. et Al.: Psychyatr. Danub 2010 -Hufford 2001, Wilcox 2004 Il bere “giovane” giovane” • Avere un problema di abuso da alcol aumenta il rischio di sintomi depressivi • Avere un disturbo depressivo aumenta il rischio di contrarre un problema di abuso da alcol (Nunes,Rubin, Carpenter, Hasin; 2006) Antonio Mosti Le sostanze sono beni di consumo al pari degli altri: modi per strutturare e sopravvivere al nostro “esserci” esserci”. “La scena del consumo di sostanze è cambiata e con essa sono cambiati i significati e la percezione del termine comportamento a rischio, da parte di consumatori e professionisti”. Linee di indirizzo regionali in tema di prevenzione e di contrasto delconsumo/abuso di sostanze stupefacenti e psicotrope (deliberazione della Giunta regionale Emilia-Romagna n. 1533/2006 L’uso è : - Sperimentale - Indicatore di successo - Normalizzato “I modelli di interpretazione dell’abuso/dipendenza applicati all’adulto sembrano non appropriati se applicati agli adolescenti I risultati delle ricerche suggeriscono che la maggior parte degli adolescenti non mostrano le stesse caratteristiche psicologiche, del comportamento e fisiologiche sui quali si fondano i modelli interpretativi e diagnostici dell'adulto.” consumo = disagio ? assumere sostanze = una forma abituale di divertimento condiviso con altri. “Le deficienze delle nostre descrizioni sarebbero probabilmente verificate se fossimo nelle condizione di sostituire i termini psicologici con altri fisiologici e chimici. La biologia è veramente un campo dalle possibilità illimitate, dal quale ci dobbiamo attendere le più sorprendenti delucidazioni; non possiamo, quindi, conoscere quali risposte essa potrà dare, tra qualche decennio, ai problemi che le abbiamo posto. Forse queste risposte saranno tali da far crollare l’artificioso edificio delle nostre ipotesi”. S. Freud, Beyond the Pleasure Principle, 1920 Antonio Mosti Bevitore “contestuale” contestuale” “Spesso il sabato sera mi ubriaco e mi diverto. Forse potrei divertirmi anche senza ubriacarmi… ubriacarmi… Ma perché perché correre il rischio? Antonio Mosti “bevitore contestuale” contestuale”: rischi correlati al consumo e/o alle abitudini di vita • Incidenti stradali • Conseguenze sanitarie da intossicazione acuta • Patologie a trasmissione sessuale • Difficile gestione della vita quotidiana Antonio Mosti Da: Serpelloni G., Gerra G.:”Vulnerabilità all’addiction” , 2002 Conclusioni • Determinate caratteristiche o comportamenti dell’individuo sono predittivi per • … un rapido progredire verso una dipendenza • Indipendenti dalle condizioni socioeconomiche • Obiettivo: migliorare capacità di sapere Gli interventila preventivi possono ridurre controllare la propria indole genetica la vulnerabilità • Necessario: collaborazione multi-disciplinare (psichiatri, pediatri, servizi locali) Che cosa si può fare e perchè perchè si deve fare Terapeutico..... ? ?? ? ? ?? ? ??IO ??IO HO CURA, SERVO DHAR- (RADICE SANSCRITA): TENERE, SOSTENERE TERAPEUTA: AIUTANTE, COMPAGNO Comunicare Dal latino: – cum = con – munire = legare, costruire • communico = metto in comune, rendo partecipe ha il significato semantico di "far conoscere", "render noto" Antonio Mosti Comunicare • In tedesco, il termine Mitteilung mantiene la radice latina: mettere in comune, condividere. • La comunicazione è un processo costituito da un soggetto che ha intenzione di far sì che il ricevente pensi o faccia qualcosa (Grice, 1975). Gli interventi citati, tutti finalizzati a facilitare l’ l’accesso in trattamento di soggetti non pronti a smettere di usare sostanze, sostanze, hanno effettivamente permesso: ? di raggiungere la parte nascosta di tale popolazione in misura maggiore rispetto ad interventi standard ? di ottenere risultati sul piano della Disponibilità Disponibilità al cambiamento ? di registrare effettivi cambiamenti nel senso atteso PENSIERI E PAROLE IN RICADUTA LIBERA… LIBERA… MI HAI DAVVERO DELUSO ….prevenire le Ricadute SEI PROPRIO UN COGL… COGL… NON CE LA FARAI MAI… MAI… Antonio Mosti Antonio Mosti È UN PECCATO !!! DOPO TANTO TEMPO… TEMPO… Ero così così incavolato.. ho incontrato un vecchio “amico” LA RICADUTA: non so nemmeno io perché…… UN EVENTO PREVEDIBILE mi sono trovato di fronte a quel bar… Antonio Mosti ASTINENZA RICADUTA FALLIMENTO Antonio Mosti PREVENZIONE DELLA RICADUTA: • SITUAZIONI AD “ALTO RISCHIO”: “Qualsiasi situazione in grado di minacciare il senso di controllo del soggetto e di aumentare il rischio potenziale di ricaduta” OPPORTUNITA’ (Marlatt & Barret, 1998) ASTINENZA ASTINENZA “SCIVOLATA” Per il 75% dei casi sono associate a: – STATI EMOTIVI NEGATIVI – CONFLITTI INTERPERSONALE – PRESSIONE SOCIALE (Cummings et al.-1980 (Marlatt e Gordon 1985) RICADUTA Antonio Mosti Antonio Mosti (E.Manera-A.Mosti-2008) - Controllo - Emozioni Negative - Emozioni Positive - Malessere fisico - Craving - Conflitti - Pressioni - Occasioni Antonio Mosti Antonio Mosti Aree Generatrici Craving Controllo Quando voglio vedere se sono capace di bere con moderazione Quando voglio dimostrare a me stesso che non ho problemi con l’alcol Quando voglio vedere se sono capace di bere un bicchiereognitantosenzadiventarneschiavo Quando voglio verificare se sono capace di stare con gli amici chebevonosenzabereamia volta Quando voglio verificare se sono capace di stare in posti dove altre persone bevono senza bere un bicchiere a mia volta Antonio Mosti Quando vedo casualmentequalcosache mi ricorda il bere Quando mi trovo in un posto dove prima compravo alcolici Quandosentoqualcunoparlaredellesueesperienze passate con l’alcol Quando penso come ci si sente bene a bere qualchebicchiere o a ubriacarsi Quando mi immagino il sapore o l'odore del vino o della birra Antonio Mosti psicologos.it\questionari.html Trattamento farmacologico: • SSRI, Valproato Topiramato, Aripiparazolo- (Brown-2008) • GHB, • NLTX, • Acamprosato, • Buspirone (Addolorato- 2009) Trattamento psicologico: • CBT, Piscoeducazione [email protected] Antonio Mosti GRUPPI AUTO MUTUO AIUTO Antonio Mosti (Carroll, 1998; Cuijpers, Smith Van Straten, 2007) • CM (Miller e Rollnick, 2002)
