PSICOANALISI E CLINICA
DELLA SESSUALITA’
BARI
Marzo-Novembre 2014
Responsabile Scientifico
Rita Gagliardi
Analisi della consultazione
in sessuologia clinica
22 Marzo 2014
Relatore: Rita Gagliardi
Perché parliamo di sessualità
I sentimenti sessuali sono sentimenti
potenti, immediati e irresistibili con la
tendenza a distruggere la capacità di
riflessione del terapeuta e a spingere
all’azione
GABBARD
La sessualità è l’area in cui l’individuo
concentra maggiormente
•Affetti
•Emozioni
•Sentimenti
tanto da essere la fonte maggiore di
“fantasie”, paure, angosce, tabù, passioni,
negazioni, desideri, sublimazioni (come
espressioni artistiche)
Il terapeuta non è al sicuro!!
Anche al terapeuta tocca di doversi
confrontare con questa mescolanza di
sentimenti, paure, desideri, passioni,
emozioni, e soprattutto «fantasie» proprie
quando deve affrontare una terapia
Il terapeuta non è spettatore neutro dei
conflitti intrapsichici del paziente, ma a sua
volta è attore di vissuti ed emozioni carichi
di passione.
Anch’egli porta nel trattamento con i propri
pazienti i propri bisogni e i propri desideri
Gabbard
Il terapeuta non è "una macchina
terapeutica" e se da un lato le sue reazioni
emozionali possono essere messe al
servizio della terapia, dall'altro bisogna
saper riconoscere le reazioni
controtransferali negative che potrebbero
interferire drasticamente nel processo
terapeutico (sfruttamento distruttivo dei pz.)
La sessualità rappresenta un campo di
interesse per diverse discipline scientifiche
e diverse branche specialistiche
•Psicologia
•Psichiatria
•Sessuologia clinica
•Psicoterapia
•Neurologia
•Biologia
•Ginecologia
•Urologia
•Endocrinologia
•Etologia
Si occupano anche di sessualità
•Legislatori
•Giudici
•Periti giudiziari
•Religiosi
•Antropologi
•Sociologi
•Artisti (poesia, letteratura, pittura, cinema, ecc)
SESSUOLOGIA
Non è una disciplina autonoma, ma mutua
linguaggi e concetti da altre discipline come
la medicina, la psicologia, la sociologia ecc.,
tanto da avere una sessuologia medica
(chirurgica,andrologica,ginecologica,endocri
nologica), una sessuologia psicologica, una
sessuologia psichiatrica con una
criminologia sessuale, una sociologia della
sessualità e così via
La sessuologia clinica è una disciplina giovane
Convenzionalmente la si fa nascere nel 1886
con l’opera di Richard von Kraft Ebing:
Psychopathia sexualis
Il termine “SESSUOLOGIA” però nasce nel 1906
con I. Bloch che pubblica la prima rivista di
sessuologia clinica
Metà anni ’50 Charles Kinsey pubblica due volumi
che hanno fissato dei costrutti importanti per
poter parlare in maniera scientifica di sessuologia
clinica
FREUD E LA PSICOANALISI
Freud studiò ampiamente la sessualità e nel 1905
pubblicò i “ Tre saggi sulla teoria sessuale”.
Tale sistematizzazione degli stadi della sessualità
infantile diventano un punto di riferimento
importante e indispensabile per la teoria
psicoanalitica
MASTERS E JOHNSON
Negli anni ’50 Masters e Johnson contribuirono in
maniera notevole allo studio sistematico della
fisiologia della risposta sex, sulle patologie della sex e
sulle terapie (terapia mansionale)
Essi non si soffermavano sui conflitti inconsci che
determinano le disfunzioni sex ma solo sul
superamento degli ostacoli che impediscono un buon
funzionamento sessuale
W. Master e V. Johnson
HELEN SINGER KAPLAN
• Negli anni ’70 pubblica un lavoro molto articolato
sulle disfunzioni della sessualità e delle relative
terapie: “Nuove terapie sessuali”.
• Per la Kaplan le difficoltà o le patologie riferite alla
sessualità sottendono ad una multicausalità di fattori
laddove hanno notevole importanza sia cause
contingenti che cause “antiche”
• Le disfunzioni sessuali sono anche distinte per
eziologia: cause organiche e cause psicologiche
Helen Singer Kaplan
CICLO DELLA RISPOSTA SESSUALE
Per poter parlare di disturbi della sessualità dobbiamo
riferirci alle variazioni, alle anomalie, ai disturbi che
intervengono a modificare il ciclo della risposta
sessuale normale.
FISIOLOGIA DELLA REAZIONE
SESSUALE
Perché un rapporto sessuale possa avvenire il
corpo dei due partner deve subire articolate
trasformazioni rispetto al suo stato abituale.
La stimolazione sessuale innesca una sequenza di
eventi fisiologici ordinati e conseguenziali a livello
neurologico, vascolare e muscolare che preparano
il corpo allo “stress” del coito: il respiro si
appesantisce, il battito cardiaco aumenta, la
pressione sanguigna ha un innalzamento
FISIOLOGIA della RISPOSTA SESSUALE
4 fasi:
(modello Masters e Johnson)
ECCITAMENTO: sensazione soggettiva di piacere al
sopraggiungere di uno stimolo erotico gradevole
per il soggetto
PLATEAU: intensificazione della tensione sessuale
fino al raggiungimento di una fase statica di
durata variabile
ORGASMO: acme di piacere involontario nel quale si
scarica la tensione fisico-psichica
RISOLUZIONE: progressiva
tensione sessuale
diminuzione
della
ECCITAZIONE
Sensazione soggettiva di piacere sessuale è
accompagnata da modificazioni fisiologiche
Uomo: tumescenza del pene ed erezione,
ingrossamento della pelle dello scroto,
ingrossamento dei testicoli che ascendono
aderendo al perineo a causa del funicolo
spermatico che si accorcia
Donna: lubrificazione e dilatazione della
vagina e tumescenza dei genitali esterni,
erezione del clitoride, innalzamento
dell’utero, ingrossamento del seno e dei
capezzoli
La vasocongestione della pelle può dare
origine al “mottling” che nella donna è
più marcata che nell’uomo
PLATEAU
La fase di plateau porta ad uno stato
di eccitamento avanzato: una fase di
non ritorno che conduce
inevitabilmente all’orgasmo
ORGASMO
Consiste in un picco di piacere sessuale con
aumento della tensione sessuale e contrazioni
ritmiche dei muscoli del perineo e degli organi
riproduttivi
Uomo: inevitabilità dell’eiaculazione con
fuoriuscita di sperma
Donna: contrazione del terzo esterno della
vagina e dei muscoli perivaginali
Entrambi: perdita di controllo e di contatto con
la realtà
RISOLUZIONE
Cessazione di tutte le reazioni
fisiologiche sessuali, rilassamento
muscolare e sensazione di BENESSERE
GENERALE
PERIODO REFRATTARIO
Subito dopo l’orgasmo interviene un
periodo di refrattarietà ad un nuovo
orgasmo che si differenzia notevolmente
tra l’uomo e la donna
Uomo: impossibilità ad avere
nell’immediato una nuova erezione e un
nuovo orgasmo
Donna: recupero quasi immediato e
possibilità di ulteriori orgasmi
Il ciclo di risposta sessuale
nell’uomo
Orgasmo
Periodo refrattario
Plateau
Eccitamento
Il ciclo di risposta sessuale
nella donna
Orgasmo
Plateau
Eccitamento
UTILITA’ DI SUDDIVIDERE LA
RISPOSTA SESSUALE IN 4 FASI
Questo modello (Masters e Johnson) ci
permette una migliore classificazione dei
disturbi sessuali individuando in quale
specifica fase del ciclo della risposta
sessuale interviene la disfunzione
DESIDERIO
(FASE APPETITIVA)
Si avvale di fantasie che preparano
all’eccitazione
Uomo sono maggiormente di natura
visiva
Donna maggiormente di natura tattile
e uditiva
Le disfunzioni rappresentano disturbi
che si verificano in una o più fasi della
risposta sessuale
DISTURBI PSICOSESSUALI
PARAFILIE
Esibizionismo, feticismo, travestitismo, zoofilia, pedofilia,
voyeurismo, masochismo e sadismo sessuale, parafilia
atipica, coprofilia, frotteurismo, necrofilia.
DISFUNZIONI PSICOSESSUALI
• disturbi del desiderio sessuale;
• disturbi dell’eccitamento sessuale;
• disturbi dell’orgasmo;
• disturbo da dolore sessuale;
Disturbo del desiderio
Comune sia all’uomo che alla donna
Si situa su un continuum e può andare da
semplice difficoltà a provare desiderio
sessuale fino a
•DISTURBO DA DESIDERIO SESSUALE
IPOATTIVO
• ASSENZA DI DESIDERIO
•AVVERSIONE SESSUALE
La diminuzione del desiderio
sessuale
Le ragioni sono molteplici:
• Diminuzione dell’infatuazione
• Pressione da altre preoccupazioni
• Stress
Atteggiamento verso se
stessi
• Fattori psicologici
Atteggiamento verso
il sesso
Atteggiamenti verso il
partner
Il DSM-IV definisce il disturbo da
desiderio sessuale ipoattivo (DDSI) come
una persistente o ricorrente carenza (o
assenza) di fantasie sessuali e desiderio
per attività sessuale a causa di disagio o
difficoltà interpersonali.
Nelle donne, spesso il sintomo si
inserisce in un quadro più complesso di
manifestazioni psicosomatiche,
ipocondriache, fobiche, ossessive ed
isteriche.
DISTURBO DELL’ECCITAZIONE
Uomo: disturbo dell’erezione inteso come:
parziale o completa incapacità di raggiungere o
mantenere l’erezione fino al completamento
dell’atto sessuale.
Donna:frigidità (assenza di eccitazione e di
lubrificazione) che può essere ulteriormente
classificata in:
•anafronisia, cioè la generale mancanza di
desiderio sessuale
•anedonia sessuale cioè la generale difficoltà a
godere dei rapporti sessuali
DISTURBI DELL’ORGASMO
Uomo:
• eiaculazione precoce
• eiaculazione ritardata o impossibile
Donna:
• anorgasmia (o frigidità )
• vaginismo (la penetrazione è impedita da forti
contrazioni vaginali)
Disturbo da dolore sessuale
DISPAREUNIA
E’ un disturbo che interessa sia l’uomo che la
donna e si riferisce all’impossibilità della
penetrazione a causa di forti dolori agli organi
genitali
La risposta sessuale nelle sue fasi: desiderio,
eccitazione, orgasmo e risoluzione, sembra non
essere alterata, tanto da poter procedere
tranquillamente all’attività sessuale purchè non
si verifichi la penetrazione
Disfunzioni sessuali NAS
Comprendono le disfunzioni sessuali
che non rientrano in nessuna delle
categorie sopra menzionate come
•cefalea postcoitale,
•l’anedonia orgasmica
•il dolore genitale dopo la
masturbazione.
•
DISFUNZIONI PSICOSESSUALI
NELL’UOMO:
• Difficoltà erettile
• Incompetenza orgasmica
Eiaculazione
precoce
Eiaculazione
ritardata
DISFUNZIONI PSICOSESSUALI
NELLA DONNA:
• Inibizione dell’eccitazione
• Anorgasmia
• Vaginismo
DISFUNZIONI PSICOSESSUALI
COMUNI ALL’UOMO E ALLA DONNA:
Dispareunia
Desiderio sessuale ipoattivo
Avversione sessuale
DESIDERIO SEX IPOATTIVO
Il soggetto con desiderio sex ipoattivo
non prende l’iniziativa ma è ricettivo:
se stimolato adeguatamente può
godere dell’offerta sex o anche se non
prova molto piacere non ha emozioni
negative di avversione, disgusto o
paura
INCIDENZA DEL DISTURBO DEL
DESIDERIO SEX IPOATTIVO
Fine anni ’70: Uomini 16% - Donne 34%
Anni ’80: si sale al 55%
Anni ’90 il disturbo del desiderio ipoattivo
viene considerato la disfunzione sex per
eccellenza di fine secolo con maggiore
prevalenza negli uomini rispetto alle donne
Attualmente un criterio fondamentale
per diagnosticare un disturbo
sessuale è quello di
personal distress
cioè la consapevolezza e il disagio
soggettivo relativo di avere una
disfunzione sex
DISTURBO DELLA SESSUALITA’
PIU’ COMUNI
•
•
•
•
Difficoltà o impossibilità a raggiungere l’erezione
Perdita dell’erezione durante il rapporto
Eiaculazione precoce o ritardata
Timore o fantasia di inadeguatezza dei propri organi
sex ( per es. sulle dimensioni o sulla forma del pene
o vagina)
• Difficoltà di penetrazione per contrazioni muscolari
come nel vaginismo
• Rapporti dolorosi per difficoltà anatomiche( per es.
fimosi o dispareunia)
CRITERI DA UTILIZZARE PER
DIAGNOSI DI DISTURBI SESSUALI
•CAUSE ORGANICHE
diabete,malattie renali, depressione maggiore, terapie
farmacologiche, neoplasie ecc.
•CAUSE PSICOLOGICHE
stati ansiosi,tratti di personalità, ansia da prestazione
ecc.
SINTOMATOLOGIA PRIMARIA
il sintomo è sempre presente anche
nell’attività masturbatoria
SINTOMATOLOGIA SECONDARIA
i sintomi non sono sempre presenti sul
piano temporale
SINTOMATOLOGIA SITUAZIONALE
Ovvero la disfunzione si manifesta:
• Contestualmente a problematiche di
coppia
• Contestualmente a situazioni
psicologiche attuali
• Modalità e tipologia di pratiche sex con
partner attuali
EZIOPATOGENESI DEI DISTURBI
SESSUALI
Modello dei 5 cerchi
•
•
•
•
•
Biologico
Di coppia
Intrapsichico
Familiare
Sociale/Culturale
•
•
•
•
•
Area biologica: interventi chirurgici, malattie e
cure in atto, farmaci, abusi di
sostanze, contraccezione usata ecc..
Area intrapsichica: sviluppo psicosessuale e
affettivo, conflitti interni significativi ecc..
Area relazionale di coppia: storia della coppia,
aspettative-delusioni, conflitti ecc..
Area relazionale allargata. Rapporti con le
famiglie d’origine, autonomia-dipendenza ecc..
Area socioeconomica culturale: lavoro,
situazione abitativa, amicizie, etica religiosa ecc.
TERAPIE SESSUALI
•
•
•
•
Terapia mansionale
Approccio integrato
Terapia strategica
Terapia psicodinamica
TERAPIA MANSIONALE
La tecnica prevede una serie di
prescrizioni di comportamenti sex che la
coppia deve eseguire a casa e
l’osservazione in seduta delle emozioni
sperimentate (modello mutuato dalla
terapia comportamentale)
Particolarità della tecnica è che essa è
standard, cioè uguale per ciascun
paziente: è il paziente che deve adattarsi
al metodo e non viceversa
APPROCCIO INTEGRATO
L’approccio integrato prevede la possibilità
di utilizzare la terapia mansionale, da fare a
casa, per produrre un cambiamento nella
pratica della sex, e la terapia psicodinamica
per comprendere le radici della
sintomatologia (Kaplan)
L‘approccio integrato prevede la co-presenza
di più specialisti (medico-psicologo) laddove
necessiti un intervento di tipo medico e
l’integrazione di diverse tecniche
psicoterapiche
Kaplan utilizzava un metodo definito
“eclettico”, in quanto guardava al sintomo
sessuale inserendolo in un contesto
relazionale e sistemico più ampio le cui
cause potevano talvolta essere ricercate nel
passato o, più spesso, erano relative al “qui
ed ora”. Di conseguenza, questo modello
terapeutico mira alla risoluzione del sintomo
attraverso la sperimentazione di alcune
modifiche dei propri comportamenti sessuali
in un contesto protetto come quello
psicoterapeutico.
Problematiche fisiologiche
Laddove è possibile riscontrare cause
fisiologiche è sconsigliata la terapia
sessuale perché non sortirebbe alcun effetto
come nel caso di
•gravi problematiche fisiche
•squilibri ormonali
•depressione
Problematiche psicologiche
La T.I. dà ottimi risultati per conflitti di livello
blando ( ansia da prestazione, sensi di
colpa, motivazioni religiose ecc.)
Per conflitti di livello medio ( paura inconscia
di provare piacere o di avere successo
sessuale, aggressività non esplicita nel
rapporto di coppia, problematiche infantili
lievi ecc.) la T.I. viene modificata e allungata
Per conflitti profondi (tratti narcisistici,
problematiche legate a fantasie incestuose
non risolte, problematiche gravi
dell’attaccamento) non è indicata la terapia
sessuale, ma una vera e propria
psicoterapia per lo più ad indirizzo
psicodinamico
Il terapeuta sessuale deve avere come
obiettivo l’eliminazione dell’inibizione degli
impulsi erotici e sessuali. Pertanto la
Terapia Integrata deve spaziare dalla
semplice terapia mansionale ad una
psicoterapia per lo svelamento e la
rielaborazione delle difese inconsce
Atteggiamento del terapeuta
sessuale:
• Flessibile: deve adattarsi alle esigenze
individuali spostando continuamente
l’attenzione da un partner all’altro
• Attivo: non deve permettere la
manipolazione, e dare indicazioni direttive
• Appoggio: rassicurante rispetto a tutti i
vissuti e i conflitti che emergeranno
durante il trattamento
APPROCCIO STRATEGICO
• Prevede l’utilizzo di strategie utili ad aggirare
le problematiche del paziente.
• Le tecniche psicoterapiche sono diversificate
a seconda della struttura di personalità, dei
tempi utili al pz, della situazione di coppia,
degli aspetti medici.
• E’ una tecnica flessibile che si prefigge di
non essere fedele ad un metodo o teoria
• Ma di costruire un percorso individualizzato
che tiene conto del contesto di applicazione
APPROCCIO PSICODINAMICO
La terapia sessuale che si avvale degli assunti
teorici psicoanalitici si base su tre costrutti
principali:
• l’importanza delle esperienze infantili nella
costruzione della personalità dell’adulto e
nelle relative turbe conseguenti
• il ruolo delle fantasie incestuose
nell’insorgere del conflitto sessuale e nella
manifestazione dei sintomi
• la motivazione inconscia che sottende al
sintomo ( il vantaggio secondario) con la
relativa resistenza al trattamento
Bibliografia
Dettore D. (2003). Psicologia e psicopatologia del comportamento
sessuale. McGraw-Hill
Freud S. (1905). Tre saggi sulla teoria sessuale. OSF IV, 1970,
Boringheri
Gabbard, G. O. (1996), Amore e odio nel setting analitico, Casa
Editrice Astrolabio.
Gabbard, G. O. Lester E. P. (1999), Violazioni del setting, Raffaello
Cortina Editore.
Kaplan H.S. (1976). Nuove terapie sessuali. Bompiani.
Master W.H. & Johnson V.E. (1967). L’atto sessuale nell’uomo e nella
donna. Feltrinelli
Masters W.H. & Johnson V.E. (1970) Patologia e terapia del rapporto
coniugale. Feltrinelli
