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PSICOANALISI E CLINICA DELLA SESSUALITA’ BARI Marzo-Novembre 2014 Responsabile Scientifico Rita Gagliardi Analisi della consultazione in sessuologia clinica 22 Marzo 2014 Relatore: Rita Gagliardi Perché parliamo di sessualità I sentimenti sessuali sono sentimenti potenti, immediati e irresistibili con la tendenza a distruggere la capacità di riflessione del terapeuta e a spingere all’azione GABBARD La sessualità è l’area in cui l’individuo concentra maggiormente •Affetti •Emozioni •Sentimenti tanto da essere la fonte maggiore di “fantasie”, paure, angosce, tabù, passioni, negazioni, desideri, sublimazioni (come espressioni artistiche) Il terapeuta non è al sicuro!! Anche al terapeuta tocca di doversi confrontare con questa mescolanza di sentimenti, paure, desideri, passioni, emozioni, e soprattutto «fantasie» proprie quando deve affrontare una terapia Il terapeuta non è spettatore neutro dei conflitti intrapsichici del paziente, ma a sua volta è attore di vissuti ed emozioni carichi di passione. Anch’egli porta nel trattamento con i propri pazienti i propri bisogni e i propri desideri Gabbard Il terapeuta non è "una macchina terapeutica" e se da un lato le sue reazioni emozionali possono essere messe al servizio della terapia, dall'altro bisogna saper riconoscere le reazioni controtransferali negative che potrebbero interferire drasticamente nel processo terapeutico (sfruttamento distruttivo dei pz.) La sessualità rappresenta un campo di interesse per diverse discipline scientifiche e diverse branche specialistiche •Psicologia •Psichiatria •Sessuologia clinica •Psicoterapia •Neurologia •Biologia •Ginecologia •Urologia •Endocrinologia •Etologia Si occupano anche di sessualità •Legislatori •Giudici •Periti giudiziari •Religiosi •Antropologi •Sociologi •Artisti (poesia, letteratura, pittura, cinema, ecc) SESSUOLOGIA Non è una disciplina autonoma, ma mutua linguaggi e concetti da altre discipline come la medicina, la psicologia, la sociologia ecc., tanto da avere una sessuologia medica (chirurgica,andrologica,ginecologica,endocri nologica), una sessuologia psicologica, una sessuologia psichiatrica con una criminologia sessuale, una sociologia della sessualità e così via La sessuologia clinica è una disciplina giovane Convenzionalmente la si fa nascere nel 1886 con l’opera di Richard von Kraft Ebing: Psychopathia sexualis Il termine “SESSUOLOGIA” però nasce nel 1906 con I. Bloch che pubblica la prima rivista di sessuologia clinica Metà anni ’50 Charles Kinsey pubblica due volumi che hanno fissato dei costrutti importanti per poter parlare in maniera scientifica di sessuologia clinica FREUD E LA PSICOANALISI Freud studiò ampiamente la sessualità e nel 1905 pubblicò i “ Tre saggi sulla teoria sessuale”. Tale sistematizzazione degli stadi della sessualità infantile diventano un punto di riferimento importante e indispensabile per la teoria psicoanalitica MASTERS E JOHNSON Negli anni ’50 Masters e Johnson contribuirono in maniera notevole allo studio sistematico della fisiologia della risposta sex, sulle patologie della sex e sulle terapie (terapia mansionale) Essi non si soffermavano sui conflitti inconsci che determinano le disfunzioni sex ma solo sul superamento degli ostacoli che impediscono un buon funzionamento sessuale W. Master e V. Johnson HELEN SINGER KAPLAN • Negli anni ’70 pubblica un lavoro molto articolato sulle disfunzioni della sessualità e delle relative terapie: “Nuove terapie sessuali”. • Per la Kaplan le difficoltà o le patologie riferite alla sessualità sottendono ad una multicausalità di fattori laddove hanno notevole importanza sia cause contingenti che cause “antiche” • Le disfunzioni sessuali sono anche distinte per eziologia: cause organiche e cause psicologiche Helen Singer Kaplan CICLO DELLA RISPOSTA SESSUALE Per poter parlare di disturbi della sessualità dobbiamo riferirci alle variazioni, alle anomalie, ai disturbi che intervengono a modificare il ciclo della risposta sessuale normale. FISIOLOGIA DELLA REAZIONE SESSUALE Perché un rapporto sessuale possa avvenire il corpo dei due partner deve subire articolate trasformazioni rispetto al suo stato abituale. La stimolazione sessuale innesca una sequenza di eventi fisiologici ordinati e conseguenziali a livello neurologico, vascolare e muscolare che preparano il corpo allo “stress” del coito: il respiro si appesantisce, il battito cardiaco aumenta, la pressione sanguigna ha un innalzamento FISIOLOGIA della RISPOSTA SESSUALE 4 fasi: (modello Masters e Johnson) ECCITAMENTO: sensazione soggettiva di piacere al sopraggiungere di uno stimolo erotico gradevole per il soggetto PLATEAU: intensificazione della tensione sessuale fino al raggiungimento di una fase statica di durata variabile ORGASMO: acme di piacere involontario nel quale si scarica la tensione fisico-psichica RISOLUZIONE: progressiva tensione sessuale diminuzione della ECCITAZIONE Sensazione soggettiva di piacere sessuale è accompagnata da modificazioni fisiologiche Uomo: tumescenza del pene ed erezione, ingrossamento della pelle dello scroto, ingrossamento dei testicoli che ascendono aderendo al perineo a causa del funicolo spermatico che si accorcia Donna: lubrificazione e dilatazione della vagina e tumescenza dei genitali esterni, erezione del clitoride, innalzamento dell’utero, ingrossamento del seno e dei capezzoli La vasocongestione della pelle può dare origine al “mottling” che nella donna è più marcata che nell’uomo PLATEAU La fase di plateau porta ad uno stato di eccitamento avanzato: una fase di non ritorno che conduce inevitabilmente all’orgasmo ORGASMO Consiste in un picco di piacere sessuale con aumento della tensione sessuale e contrazioni ritmiche dei muscoli del perineo e degli organi riproduttivi Uomo: inevitabilità dell’eiaculazione con fuoriuscita di sperma Donna: contrazione del terzo esterno della vagina e dei muscoli perivaginali Entrambi: perdita di controllo e di contatto con la realtà RISOLUZIONE Cessazione di tutte le reazioni fisiologiche sessuali, rilassamento muscolare e sensazione di BENESSERE GENERALE PERIODO REFRATTARIO Subito dopo l’orgasmo interviene un periodo di refrattarietà ad un nuovo orgasmo che si differenzia notevolmente tra l’uomo e la donna Uomo: impossibilità ad avere nell’immediato una nuova erezione e un nuovo orgasmo Donna: recupero quasi immediato e possibilità di ulteriori orgasmi Il ciclo di risposta sessuale nell’uomo Orgasmo Periodo refrattario Plateau Eccitamento Il ciclo di risposta sessuale nella donna Orgasmo Plateau Eccitamento UTILITA’ DI SUDDIVIDERE LA RISPOSTA SESSUALE IN 4 FASI Questo modello (Masters e Johnson) ci permette una migliore classificazione dei disturbi sessuali individuando in quale specifica fase del ciclo della risposta sessuale interviene la disfunzione DESIDERIO (FASE APPETITIVA) Si avvale di fantasie che preparano all’eccitazione Uomo sono maggiormente di natura visiva Donna maggiormente di natura tattile e uditiva Le disfunzioni rappresentano disturbi che si verificano in una o più fasi della risposta sessuale DISTURBI PSICOSESSUALI PARAFILIE Esibizionismo, feticismo, travestitismo, zoofilia, pedofilia, voyeurismo, masochismo e sadismo sessuale, parafilia atipica, coprofilia, frotteurismo, necrofilia. DISFUNZIONI PSICOSESSUALI • disturbi del desiderio sessuale; • disturbi dell’eccitamento sessuale; • disturbi dell’orgasmo; • disturbo da dolore sessuale; Disturbo del desiderio Comune sia all’uomo che alla donna Si situa su un continuum e può andare da semplice difficoltà a provare desiderio sessuale fino a •DISTURBO DA DESIDERIO SESSUALE IPOATTIVO • ASSENZA DI DESIDERIO •AVVERSIONE SESSUALE La diminuzione del desiderio sessuale Le ragioni sono molteplici: • Diminuzione dell’infatuazione • Pressione da altre preoccupazioni • Stress Atteggiamento verso se stessi • Fattori psicologici Atteggiamento verso il sesso Atteggiamenti verso il partner Il DSM-IV definisce il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo (DDSI) come una persistente o ricorrente carenza (o assenza) di fantasie sessuali e desiderio per attività sessuale a causa di disagio o difficoltà interpersonali. Nelle donne, spesso il sintomo si inserisce in un quadro più complesso di manifestazioni psicosomatiche, ipocondriache, fobiche, ossessive ed isteriche. DISTURBO DELL’ECCITAZIONE Uomo: disturbo dell’erezione inteso come: parziale o completa incapacità di raggiungere o mantenere l’erezione fino al completamento dell’atto sessuale. Donna:frigidità (assenza di eccitazione e di lubrificazione) che può essere ulteriormente classificata in: •anafronisia, cioè la generale mancanza di desiderio sessuale •anedonia sessuale cioè la generale difficoltà a godere dei rapporti sessuali DISTURBI DELL’ORGASMO Uomo: • eiaculazione precoce • eiaculazione ritardata o impossibile Donna: • anorgasmia (o frigidità ) • vaginismo (la penetrazione è impedita da forti contrazioni vaginali) Disturbo da dolore sessuale DISPAREUNIA E’ un disturbo che interessa sia l’uomo che la donna e si riferisce all’impossibilità della penetrazione a causa di forti dolori agli organi genitali La risposta sessuale nelle sue fasi: desiderio, eccitazione, orgasmo e risoluzione, sembra non essere alterata, tanto da poter procedere tranquillamente all’attività sessuale purchè non si verifichi la penetrazione Disfunzioni sessuali NAS Comprendono le disfunzioni sessuali che non rientrano in nessuna delle categorie sopra menzionate come •cefalea postcoitale, •l’anedonia orgasmica •il dolore genitale dopo la masturbazione. • DISFUNZIONI PSICOSESSUALI NELL’UOMO: • Difficoltà erettile • Incompetenza orgasmica Eiaculazione precoce Eiaculazione ritardata DISFUNZIONI PSICOSESSUALI NELLA DONNA: • Inibizione dell’eccitazione • Anorgasmia • Vaginismo DISFUNZIONI PSICOSESSUALI COMUNI ALL’UOMO E ALLA DONNA: Dispareunia Desiderio sessuale ipoattivo Avversione sessuale DESIDERIO SEX IPOATTIVO Il soggetto con desiderio sex ipoattivo non prende l’iniziativa ma è ricettivo: se stimolato adeguatamente può godere dell’offerta sex o anche se non prova molto piacere non ha emozioni negative di avversione, disgusto o paura INCIDENZA DEL DISTURBO DEL DESIDERIO SEX IPOATTIVO Fine anni ’70: Uomini 16% - Donne 34% Anni ’80: si sale al 55% Anni ’90 il disturbo del desiderio ipoattivo viene considerato la disfunzione sex per eccellenza di fine secolo con maggiore prevalenza negli uomini rispetto alle donne Attualmente un criterio fondamentale per diagnosticare un disturbo sessuale è quello di personal distress cioè la consapevolezza e il disagio soggettivo relativo di avere una disfunzione sex DISTURBO DELLA SESSUALITA’ PIU’ COMUNI • • • • Difficoltà o impossibilità a raggiungere l’erezione Perdita dell’erezione durante il rapporto Eiaculazione precoce o ritardata Timore o fantasia di inadeguatezza dei propri organi sex ( per es. sulle dimensioni o sulla forma del pene o vagina) • Difficoltà di penetrazione per contrazioni muscolari come nel vaginismo • Rapporti dolorosi per difficoltà anatomiche( per es. fimosi o dispareunia) CRITERI DA UTILIZZARE PER DIAGNOSI DI DISTURBI SESSUALI •CAUSE ORGANICHE diabete,malattie renali, depressione maggiore, terapie farmacologiche, neoplasie ecc. •CAUSE PSICOLOGICHE stati ansiosi,tratti di personalità, ansia da prestazione ecc. SINTOMATOLOGIA PRIMARIA il sintomo è sempre presente anche nell’attività masturbatoria SINTOMATOLOGIA SECONDARIA i sintomi non sono sempre presenti sul piano temporale SINTOMATOLOGIA SITUAZIONALE Ovvero la disfunzione si manifesta: • Contestualmente a problematiche di coppia • Contestualmente a situazioni psicologiche attuali • Modalità e tipologia di pratiche sex con partner attuali EZIOPATOGENESI DEI DISTURBI SESSUALI Modello dei 5 cerchi • • • • • Biologico Di coppia Intrapsichico Familiare Sociale/Culturale • • • • • Area biologica: interventi chirurgici, malattie e cure in atto, farmaci, abusi di sostanze, contraccezione usata ecc.. Area intrapsichica: sviluppo psicosessuale e affettivo, conflitti interni significativi ecc.. Area relazionale di coppia: storia della coppia, aspettative-delusioni, conflitti ecc.. Area relazionale allargata. Rapporti con le famiglie d’origine, autonomia-dipendenza ecc.. Area socioeconomica culturale: lavoro, situazione abitativa, amicizie, etica religiosa ecc. TERAPIE SESSUALI • • • • Terapia mansionale Approccio integrato Terapia strategica Terapia psicodinamica TERAPIA MANSIONALE La tecnica prevede una serie di prescrizioni di comportamenti sex che la coppia deve eseguire a casa e l’osservazione in seduta delle emozioni sperimentate (modello mutuato dalla terapia comportamentale) Particolarità della tecnica è che essa è standard, cioè uguale per ciascun paziente: è il paziente che deve adattarsi al metodo e non viceversa APPROCCIO INTEGRATO L’approccio integrato prevede la possibilità di utilizzare la terapia mansionale, da fare a casa, per produrre un cambiamento nella pratica della sex, e la terapia psicodinamica per comprendere le radici della sintomatologia (Kaplan) L‘approccio integrato prevede la co-presenza di più specialisti (medico-psicologo) laddove necessiti un intervento di tipo medico e l’integrazione di diverse tecniche psicoterapiche Kaplan utilizzava un metodo definito “eclettico”, in quanto guardava al sintomo sessuale inserendolo in un contesto relazionale e sistemico più ampio le cui cause potevano talvolta essere ricercate nel passato o, più spesso, erano relative al “qui ed ora”. Di conseguenza, questo modello terapeutico mira alla risoluzione del sintomo attraverso la sperimentazione di alcune modifiche dei propri comportamenti sessuali in un contesto protetto come quello psicoterapeutico. Problematiche fisiologiche Laddove è possibile riscontrare cause fisiologiche è sconsigliata la terapia sessuale perché non sortirebbe alcun effetto come nel caso di •gravi problematiche fisiche •squilibri ormonali •depressione Problematiche psicologiche La T.I. dà ottimi risultati per conflitti di livello blando ( ansia da prestazione, sensi di colpa, motivazioni religiose ecc.) Per conflitti di livello medio ( paura inconscia di provare piacere o di avere successo sessuale, aggressività non esplicita nel rapporto di coppia, problematiche infantili lievi ecc.) la T.I. viene modificata e allungata Per conflitti profondi (tratti narcisistici, problematiche legate a fantasie incestuose non risolte, problematiche gravi dell’attaccamento) non è indicata la terapia sessuale, ma una vera e propria psicoterapia per lo più ad indirizzo psicodinamico Il terapeuta sessuale deve avere come obiettivo l’eliminazione dell’inibizione degli impulsi erotici e sessuali. Pertanto la Terapia Integrata deve spaziare dalla semplice terapia mansionale ad una psicoterapia per lo svelamento e la rielaborazione delle difese inconsce Atteggiamento del terapeuta sessuale: • Flessibile: deve adattarsi alle esigenze individuali spostando continuamente l’attenzione da un partner all’altro • Attivo: non deve permettere la manipolazione, e dare indicazioni direttive • Appoggio: rassicurante rispetto a tutti i vissuti e i conflitti che emergeranno durante il trattamento APPROCCIO STRATEGICO • Prevede l’utilizzo di strategie utili ad aggirare le problematiche del paziente. • Le tecniche psicoterapiche sono diversificate a seconda della struttura di personalità, dei tempi utili al pz, della situazione di coppia, degli aspetti medici. • E’ una tecnica flessibile che si prefigge di non essere fedele ad un metodo o teoria • Ma di costruire un percorso individualizzato che tiene conto del contesto di applicazione APPROCCIO PSICODINAMICO La terapia sessuale che si avvale degli assunti teorici psicoanalitici si base su tre costrutti principali: • l’importanza delle esperienze infantili nella costruzione della personalità dell’adulto e nelle relative turbe conseguenti • il ruolo delle fantasie incestuose nell’insorgere del conflitto sessuale e nella manifestazione dei sintomi • la motivazione inconscia che sottende al sintomo ( il vantaggio secondario) con la relativa resistenza al trattamento Bibliografia Dettore D. (2003). Psicologia e psicopatologia del comportamento sessuale. McGraw-Hill Freud S. (1905). Tre saggi sulla teoria sessuale. OSF IV, 1970, Boringheri Gabbard, G. O. (1996), Amore e odio nel setting analitico, Casa Editrice Astrolabio. Gabbard, G. O. Lester E. P. (1999), Violazioni del setting, Raffaello Cortina Editore. Kaplan H.S. (1976). Nuove terapie sessuali. Bompiani. Master W.H. & Johnson V.E. (1967). L’atto sessuale nell’uomo e nella donna. Feltrinelli Masters W.H. & Johnson V.E. (1970) Patologia e terapia del rapporto coniugale. Feltrinelli
