CHE nE è DELLA CUrA DELL`EPATITE C In ITALIA?

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Che ne è della cura dell’Epatite C in Italia?
AUTORE
INTRODUZIONE
Mario Sensini
Stefano Del Missier
Giornalista
Direttore Responsabile Italian Health Policy Brief
Il 6 dicembre 2013 la Food and Drug Administration
L’argomento è sulla bocca di tutti ormai da mesi, forse
(FDA) USA ha approvato definitivamente il sofosbuvir
perché mai si è avuta in modo così drammaticamente
prodotto dalla Gilead (vedi BOX 1) per il trattamen-
chiara la sostanza: quanto può valere una vita e quan-
to dell’epatite cronica di tipo C (HCV), mentre il 22
to la collettività è disposta a spendere per la salute di
novembre 2013 l’European Medicines Agency (EMA)
alcuni a discapito della salute di tutti?
ha raccomandato l’approvazione del farmaco per
Il miracoloso farmaco anti-Epatite C ha smosso co-
l’Unione Europea (UE). Il sofosbuvir è il primo farma-
scienze e istituzioni, politica e scienza. E, come capita
co che dimostra un’altissima efficacia nell’eradicazio-
spesso, ancora in modo non del tutto chiaro e, soprat-
ne del virus utilizzabile anche senza l’associazione con
tutto, non in modo definitivo.
interferone e ribavirina, riducendo così drasticamente
Il numero istituzionale di Italian Health Policy Brief
gli effetti collaterali della terapia tradizionale, oltre che
dedicato alla cura dell’Epatite C vuole porre in modo
i tempi di cura. Quanto ad efficacia, per alcune tipo-
semplice i problemi che sottendono questa vicenda,
logie di virus, le percentuali di successo della terapia
perché sta emergendo in modo abbastanza evidente
salgono da meno del 50 a oltre il 95%.
che l’innovazione oggi sta mettendo a repentaglio il
All’inizio di maggio l’Organizzazione mondiale della
principio dell’equità dell’accesso alle cure.
Sanità ha inserito il sofosbuvir (Sovaldi, prodotto da
Tutto questo avviene a causa di un prezzo troppo ele-
Gilead) nella Lista dei Farmaci Essenziali, insieme ad
vato oppure siamo alle prese con la cronica (e solita)
altri quattro trattamenti per l’epatite C: daclatasvir
ristrettezza di risorse disponibili?
(Daklinza - Bristol-Myers Squibb), simeprevir (Olysio
Siamo forse arrivati a dover scegliere quale intervento
- Johnson & Johnson), dasabuvir (Exviera - AbbVie),
sanitario e quali pazienti sacrificare a beneficio di un
e la combinazione sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni -
intervento più opportuno per la salute pubblica?
Gilead). In Italia l’AIFA ha autorizzato Sovaldi il 15
dicembre 2014, e Olysio il 23 febbraio 2015. In
queste settimane, inoltre, sono in corso le procedure
01
ITALIAN HEALTH POLICY BRIEF
per l’immissione in commercio degli
altri tre trattamenti innovativi per la
cura dell’epatite C.
Caratteristica comune di questi nuovi
farmaci è il loro elevatissimo prezzo.
Un costo talmente alto da apparire ingiustificato, che ha innescato furiose
polemiche in tutto il mondo ed indotto
i governi a intavolare laboriose trattative con i produttori prima della loro
immissione in commercio, ma senza
grande successo.
Negli USA è stato autorizzato un prezzo ufficiale del sofosbuvir di 84/94
mila dollari per un trattamento di 12
settimane, la terapia standard.
BOX 1: COS’È IL SOFOSBUVIR
Sofosbuvir è un nuovo farmaco antivirale che inibisce l’enzima “RNA
polimerasi RNA-dipendente (NS5B)”, essenziale per la replicazione
del virus dell’epatite C (HCV). Sofosbuvir è il nome del principio attivo,
mentre il nome commerciale è SOVALDI® ed è disponibile sotto forma
di compresse. Può essere utilizzato esclusivamente per il trattamento
dell’epatite C cronica nei pazienti adulti. La differenza sostanziale tra
sofosbuvir ed altri farmaci usati per eliminare il virus dell’epatite C (come
Peg-IFN e ribavirina) sta nel fatto che questo nuovo farmaco agisce direttamente contro il virus, bloccandone il processo di replicazione.
L’interferone invece, stimola la risposta del sistema immunitario contro
il virus e la ribavirina interferisce indirettamente sulla replicazione virale.
L’assunzione combinata di questi farmaci incrementa la possibilità di
eradicazione definitiva del virus. Sofosbuvir, nelle attuali indicazioni,
non viene assunto da solo, ma insieme a ribavirina e/o interferone pegilato, sin dal primo giorno di trattamento, formando una duplice o triplice
terapia. La dose di sofosbuvir non deve essere ridotta né interrotta.
Il sofosbuvir si è dimostrato tuttavia efficace anche nei pazienti che non
sopportano l’interferone, soprattutto in combinazione con altri farmaci
della stessa famiglia. Attualmente il sofosbuvir è autorizzato in molti paesi
in combinazione con ledipasvir, e commercializzato come Harvoni dalla
stessa Gilead, come trattamento efficace “interferon-free” per la cura
dell’epatite C.
In Germania, come in Francia, il costo
è di 41 mila euro, in Gran Bretagna
68 mila dollari. In Italia il prezzo con-
ovunque, è un enorme problema da
chiudere l’esistente per far spazio al
cordato con l’AIFA per il SSN è di 45
affrontare. Anche l’Italia si è mossa, e
nuovo, come non ha alcun incentivo
mila euro (prezzo ex-factory, mentre
a pochi mesi dall’arrivo “regolato” sul
politico a considerare gli effetti di una
con l’Iva, dunque ‘teoricamente’ un
mercato di questi farmaci: proviamo a
determinata spesa nel lungo termine.
prezzo al pubblico, si sale a 74 mila e
tracciare un primo bilancio.
Nel caso del sofosbuvir, sembra di trovarsi esattamente in questa situazione.
passa). A febbraio 2015 è stata autorizzata l’immissione in commercio del
Un problema di costi, ma non solo
Il nuovo farmaco consente di curare
simeprevir, ad un costo per il SSN di
Di fronte a qualsiasi innovazione, ci
la stragrande maggioranza dei pazien-
circa 20 mila euro (45 mila con l’Iva)
si dovrebbe porre il problema di indi-
ti con epatite cronica C, eradicando il
per un ciclo di terapia di 12 settimane
viduare e ponderare il suo costo/be-
virus anche nelle forme avanzate che
(sempre combinata con interferone e
neficio. La spesa aggiuntiva potrebbe
portano al trapianto, evitando la temu-
ribavirina).
essere correlata ad una diminuzione
ta reinfezione dell’innesto epatico che
Non è sbagliato sostenere che grazie
di quella esistente per i trattamen-
vanifica troppo spesso il successo del
a questi nuovi prodotti, l’epatite C, un
ti tradizionali, in un quadro dove la
trapianto stesso, i suoi costi e quelli dei
virus trasmissibile molto facilmente
sostenibilità si gioca in un equilibrio
trattamenti successivi.
che affligge oltre 150 milioni di per-
tra “costi sorgenti” e “costi cessanti”.
Nel momento in cui è arrivato in Italia,
sone nel mondo e ne uccide 350 mila
Oppure correlata alla minor spesa fu-
dopo il via libera della UE, le autori-
ogni anno, sia di fatto debellata.
tura, garantita dalla guarigione di un
tà si sono subito poste il problema dei
La stessa ricerca scientifica sul filone si
numero altissimo di ammalati. Nel
costi enormi della terapia. Dell’oppor-
è praticamente fermata.
nostro paese, come in tutti i paesi ad
tunità, ma soprattutto della minaccia
La percentuale di guarigione garantita
alto intervento pubblico nella gestione
che avrebbe potuto determinare per
da questi antivirali, del resto, è altissi-
ed erogazione dei servizi, il mecca-
l’equilibrio dei conti della sanità. L’AI-
ma. Quasi come i costi. Per la politica,
nismo burocratico impedisce però di
FA ha negoziato con l’azienda pro-
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ANNO V N°2 - 2015
duttrice un prezzo per il farmaco, e al
tempo stesso ha stabilito delle condizioni per la fornitura gratuita a carico del Sistema Saninitario Nazionale
(SSN). La sostenibilità del sistema sanitario è dunque affidata alla segmentazione della domanda di cure.
Renderle accessibili in modo efficiente
è cruciale, soprattutto in casi dirompenti come questo, dove sono in ballo enormi interessi. Quelli economici
dell’intera collettività, non solo dei
malati, ma anche quelli etici, perché
siamo davanti a un farmaco “essen-
BOX 2 : LE CATEGORIE DI PAZIENTI CHE,
CON PRESCRIZIONE MEDICA, HANNO DIRITTO
AD AVERE LA CURA GRATUITAMENTE
In Italia sono candidabili alla terapia - nell’ordine progressivo di priorità in
base all’urgenza clinica - le seguenti tipologie di pazienti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pazienti con cirrosi in classe di Child A o B e/o con HCC con risposta completa a terapie resettive chirurgiche o loco-regionali non
candidabili a trapianto;
Recidiva di epatite dopo trapianto di fegato con fibrosi METAVIR ≥2 (o corrispondente Ishak) o fibrosante colestatica;
Epatite cronica con gravi manifestazioni extra-epatiche HCV-correlate
(sindrome crioglobulinemica con danno d’organo, sindromi
linfoproliferative a cellule B);
Epatite cronica con fibrosi METAVIR ≥3 (o corrispondente Ishak);
In lista per trapianto di fegato con cirrosi MELD inferiore a 25 e/o con
HCC all’interno dei criteri di Milano con la possibilità di una attesa in
lista di almeno 2 mesi;
Epatite cronica dopo trapianto di organo solido (non fegato) o di
midollo con fibrosi METAVIR ≥2 (o corrispondente Ishak).
ziale”, se non proprio un salvavita, ad
accesso limitato. Pochi ci pensano, e
nessuno ne tiene conto, ma l’avvento
ricorso all’analisi costi/benefici è più
Ed è accessibile, o dovrebbe esserlo,
sul mercato del Sovaldi ha creato per
rilevante: è anche in base a questa lo-
solo a determinate categorie di malati,
moltissimi pazienti una situazione pa-
gica che le assicurazioni, o i program-
quelli più gravi. La scelta è stata fatta
radossale. Chi ha danni epatici limitati
mi sanitari di assistenza, negli USA,
stabilendo una griglia di priorità defi-
fino a ieri poteva comunque curarsi, e
trattano direttamente con l’azienda la
nita dalla Commissione Tecnico-Scien-
provare a guarire. Oggi no. Chi ha già
fornitura e il costo del farmaco per i
tifica dell’AIFA (vedi BOX 2).
tentato senza successo tutte le terapie
propri clienti che ne hanno bisogno.
disponibili fino all’arrivo del sofosbu-
In Italia, portare lo sguardo al di là
Il Piano contro l’epatite
vir, può solo aspettare di peggiorare,
del proprio naso, è ancora cosa mol-
Il governo italiano ha scelto di inqua-
di aggravarsi, prima di potersi curare.
to rara. Da noi, la maggior parte delle
drare il tutto in un vero e proprio Pia-
Che è comunque difficile da accetta-
casse sanitarie integrative e mutue an-
no per l’eradicazione del virus. L’esatta
re dal punto di vista di un malato che
cor prima di sapere chi avrebbe avu-
dimensione del problema, comunque,
vuole (e sa di poter) guarire.
to accesso gratuitamente alla nuova
sembra sfuggire. In Italia l’HCV è
E forse neanche conveniente per il
cura si è tirata completamente fuori,
una delle principali cause di cancro
SSN: tutti i rapporti di Health Tech-
comunicando formalmente o infor-
al fegato e di trapianto (per entrambi
nology Assessment sul sofosbuvir e
malmente ai propri iscritti che in ogni
abbiamo il record europeo), e la mor-
le sue combinazioni dimostrano che
caso loro non sarebbero intervenute a
talità causata dal virus è pari a circa
il costo/beneficio è assolutamente
integrazione delle prestazioni del ser-
10.000 casi all’anno. Si stima che sia-
positivo nel medio periodo. Una cura
vizio pubblico.
no 1.500.000 le persone cronicamen-
immediata oggi, insomma, significa
te affette da epatite C, ma che appena
un minor costo in futuro per l’assi-
L’accesso alla terapia
300.000 siano quelle diagnosticate.
stenza. Nei sistemi sanitari pubblici,
Il sofosbuvir è stato incluso nella fa-
Tra queste, si ritiene che i pazienti con
tuttavia, questo approccio è condizio-
scia “A PHT”. È dunque a carico del
malattia epatica più grave, quelli teo-
nato dalla quantità delle risorse, che
SSN e a distribuzione diretta, ovvero
ricamente eleggibili per il sofosbuvir,
spesso è limitata. Negli altri sistemi il
attraverso le farmacie ospedaliere.
siano circa 50.000.
03
ITALIAN HEALTH POLICY BRIEF
Una ricerca condotta dalle associazio-
bero 740 milioni in un anno, mentre
Come i profitti, sono cresciute le pole-
ni dei consumatori attesta però (sulla
per trattare tutti i 50 mila casi, citati
miche legate ai costi dei nuovi farma-
base di dati in gran parte reali) l’esi-
anche dal ministro come quelli com-
ci. Il Senato USA ha avviato un’indagi-
stenza di 380.000 esenzioni del ticket
plessivamente più gravi, ci vorrebbe-
ne conoscitiva molto approfondita sul
sanitario per altrettanti portatori cro-
ro quasi 2 miliardi di euro. Ammesso
prezzo del Sovaldi, chiedendo mon-
nici del virus dell’epatite C 016, e di
che i prezzi restino stabili nel tempo,
tagne di documenti e informazioni
solito chi ha un’esenzione è un malato
ma su questo il mistero è assoluto. Il
all’azienda. Si presume che stiano arri-
che si cura, o che comunque si con-
Fondo per i farmaci innovativi, in ogni
vando, ma è difficile da questo fronte
trolla.
caso, è previsto solo nel bilancio del
immaginare sviluppi decisivi in tempi
2015. Per il 2016 e gli anni successivi
ragionevolmente brevi. Nel frattempo
Con la Legge di Stabilità 2015 il Go-
dovrebbe dunque essere rifinanziato,
altre amministrazioni USA hanno fat-
verno ha costituito un Fondo dotato di
trovando nuove risorse.
to causa alla Gilead per “ingiusto ar-
400 milioni, esclusivamente per i far-
ricchimento”, ai sensi della legislazio-
maci innovativi. All’inizio doveva esse-
Poca trasparenza
ne antitrust. A creare altra confusione
re di un miliardo, poi è stato ridotto a
I contenuti specifici dell’accordo tra
e dubbi nell’opinione pubblica sull’eti-
500 milioni, e ha già subito un taglio
l’AIFA e Gilead sul prezzo del farmaco
ca della questione, c’è il fatto che
di 100 milioni. Il ministro della salute,
da distribuire in Italia, come i volumi,
Gilead, nel frattempo, ha annunciato
Beatrice Lorenzin, a conclusione del-
i meccanismi di riduzione del prezzo,
la conclusione di accordi in 91 paesi
la trattativa sul prezzo del sofosbuvir,
quello degli eventuali sconti se sono
del mondo in via di sviluppo, dove si
annunciò che l’accordo avrebbe per-
previsti, naturalmente, non sono noti.
concentra il 54% di tutti i malati di
messo la cura di circa 20 mila malati
Eppure sappiamo che queste cose pe-
HCV, per la produzione di un sofos-
di HCV l’anno, seguendo un criterio
sano molto. Negli USA, rispetto a quel
buvir generico a prezzi infinitamente
di priorità: prima i casi più gravi, quel-
prezzo ufficiale di 84/94 mila dollari
inferiori di quelli spuntati sui merca-
li con i danni epatici più seri, poi gli
a trattamento che abbiamo visto, la
ti occidentali. In Egitto il governo ha
altri. In due anni e mezzo, dunque,
stessa Gilead registra quest’anno uno
spuntato un prezzo di circa 8 mila dol-
dovrebbero essere eliminati tutti i casi
sconto medio di ben il 22%, e preve-
lari per una terapia standard, mentre
più gravi di epatite C, mentre la cura
de che nel 2015 questo salirà addirit-
in India è sorta una questione legale
di tutti i malati consapevoli richiede-
tura al 46%.
ed il brevetto non è stato riconosciuto,
rebbe, di questo passo, una dozzina
Il sistema americano lo consente e
spianando la strada ai produttori del
d’anni (un tempo che probabilmente
l’azienda ha enormi margini per farlo.
generico, venduto a circa 300 dollari.
non tutti loro possono permettersi).
Con la commercializzazione del sofosbuvir il fatturato della Gilead è lette-
Le polemiche in Italia
Alla Lorenzin va dato atto di aver vo-
ralmente esploso nel 2014. Da poco
Molte delle questioni sollevate dal
luto e difeso la costituzione del Fon-
più di 11 miliardi di dollari, grazie
Senato USA erano state riprese an-
do, e riconosciuta tenacia e sensibilità
quasi esclusivamente a Sovaldi, è pas-
che dall’AIFA nel corso della lunga
nella gestione del problema, indubbia-
sata a 24,9 miliardi. In un solo anno,
trattativa con Gilead, avviata prima
mente rilevante e delicato. Ma i nu-
dunque, ha più che recuperato il costo
dell’estate e conclusa solo a ottobre
meri del governo, in ogni caso, non
dell’acquisizione della Pharmasset, il
dell’anno scorso. Anche l’AIFA aveva
tornano. Se il prezzo spuntato è di 37
laboratorio che aveva originariamente
chiesto all’azienda uno sforzo di tra-
mila euro a terapia, per curare i 20
scoperto la molecola miracolosa, paga-
sparenza, anche e soprattutto in nome
mila pazienti della Lorenzin ci vorreb-
to 10,5 miliardi di dollari nel 2011.
dei pazienti. “Vorremmo conoscere det-
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ANNO V N°2 - 2015
tagliatamente i costi sostenuti in ricerca
a quelli, più bassi, dei nuovi farmaci
approfittando dell’imminente arrivo
e sviluppo, quelli di marketing e di pub-
equivalenti che arrivano.
sul mercato delle nuove terapie, an-
blicità, i potenziali conflitti di interesse
Succederà così?
che concorrenti, aprirà delle gare per
la fornitura dei nuovi farmaci, ed è
con le società scientifiche che raccomandano il farmaco” scriveva il direttore
Lo stato dell’arte
convinta di spuntare prezzi molto più
Luca Pani, a metà luglio del 2014. A
Nè l’AIFA, nè il Ministero o il Mini-
bassi di quelli ottenuti dall’AIFA.
quanto consta, l’appello è caduto nel
stro, o le Regioni, hanno finora forni-
“La scelta dell’AIFA, che noi contestia-
vuoto. E la trattativa sul prezzo si è
to dati ufficiali (o ufficiosi) sui nuovi
mo, si basa su un calcolo economico
conclusa poche settimane dopo appa-
trattamenti avviati con i farmaci in-
astratto e non su una strategia di pre-
rentemente senza troppi problemi. Il
novativi contro l’epatite. Pur essendo
venzione” dice il governatore, Enrico
10 maggio scorso, di fronte alle cri-
trascorsi mesi dall’autorizzazione, e
Rossi.
tiche avanzate dal leader del M5S,
nonostante il Ministero della Salute
Con la manovra per il taglio di 2,3 mi-
Beppe Grillo, il ministro Lorenzin ha
abbia dato ampio risalto all’accordo,
liardi del Fondo Sanitario Nazionale
affermato: “… l’Italia è il paese dell’oc-
sensibilizzato e richiamato le Regioni,
del 2015, nel frattempo, il fondo da
cidente europeo che riesce ad averli ai
le associazioni dei consumatori e dei
400 milioni per i farmaci innovativi
prezzi più bassi. E l’America non è certo
pazienti continuano a segnalare casi
verrà riportato nell’alveo della spesa
un esempio sulla spesa farmaceutica: sui
di malati eleggibili al trattamento che
farmaceutica territoriale, per cui il ri-
farmaci innovativi e quindi costosi come
non riescono ad accedere ai farmaci.
piano di ogni eccesso di spesa ricadrà
quelli per l’epatite C abbiamo spuntato
Le azioni di protesta si susseguono e
in parte, con il meccanismo del pay
il prezzo migliore in assoluto, mentre in
i consumatori stanno addirittura orga-
back, anche sulle stesse case farma-
America persino il Senato e il Congresso
nizzando una sorta di “class action”.
ceutiche che sforano il proprio tetto.
hanno voluto indagare sul costo di que-
A fine gennaio, presentando il Rap-
A rendere più caotico il quadro del-
sta terapia. Abbiamo negoziato in Euro-
porto OSMED sui prezzi dei farmaci,
la situazione, non poteva mancare un
pa per primi cinque farmaci per l’epatite
lo stesso Luca Pani, direttore dell’AI-
intervento della magistratura, forse
C istituito un fondo apposito per tutte le
FA, osservò come a due mesi dall’au-
“insospettita” dall’elevato costo del
terapie innovative”.
torizzazione i pazienti trattati con il
farmaco approvato dall’AIFA.
Resta il fatto che in Italia si conosce
nuovo sofosbuvir fossero appena una
Probabilmente non sufficientemen-
il prezzo del farmaco – altissimo – e
trentina, in sole sei Regioni.
te informati sul mercato mondiale
null’altro. E su questo dovrebbero re-
Di certo, da allora, qualcosa si è mos-
di questo farmaco, a Torino è stato
golarsi i centri di spesa, che poi sono i
so. Ma è indubbio che le Regioni, alle
aperto un fascicolo per vederci chiaro
centri prescrittivi dei farmaci innovati-
quali materialmente fa carico la spesa
e, soprattutto, capire i costi sostenuti
vi, pochi selezionati in ciascuna Regio-
(e il ripiano di una parte dell’eventua-
dalle Regioni, nello specifico la Re-
ne, individuati dall’AIFA. Non è chiaro
le spesa extra), si stiano muovendo in
gione Piemonte. Per ora si tratta solo
se i prezzi del sofosbuvir diminuiran-
ordine sparso e in generale con molta,
di accertamenti esplorativi, ma anche
no in funzione dei volumi di vendite,
molta prudenza. Con qualche ecce-
questo, probabilmente, non aiuta le
né cosa succederà quando arriveran-
zione. Come la Toscana, che ha rotto
autorità sanitarie a muoversi con una
no i “concorrenti” sul mercato, cioè tra
le righe e, sfidando l’AIFA, ha deciso
certa decisione.
pochissime settimane, anche se Gilead
di curare gratuitamente con i nuovi
Il CODACONS, come detto, ha avvia-
ha un vantaggio ormai incolmabile.
farmaci tutti i malati di epatite C, che
to un’azione civile, con la quale racco-
Normalmente i prezzi dei farmaci sul
sono più di 26 mila. La Regione ha
glierà adesioni fino all’inizio dell’estate
mercato diminuiscono allineandosi
stanziato 95 milioni per tre anni e,
2015 per poi agire in due step succes-
05
ITALIAN HEALTH POLICY BRIEF
sivi, una diffida ad adempiere indiriz-
tivi, dovrebbe essere costante.
zata alle Amministrazioni competenti,
E costante dovrebbe essere il flusso di
e una pronuncia giurisdizionale che
informazioni girate al pubblico, cosa
obblighi la Pubblica Amministrazione
che invece al momento non è. Non ci
a rendere disponibile il farmaco per
dovrebbe essere motivo di dubitare
gli aderenti all’azione.
che la spesa non stia andando come
previsto.
Conclusioni
Né in un verso, crescendo meno delle
Quello del sofosbuvir, e dei farmaci
speranze, né nell’altro, aumentando
innovativi contro l’epatite C, efficacis-
oltre le possibilità. Eppure…
simi, ma costosissimi, è un caso straordinario, senza precedenti, che fa
emergere problematiche inedite e di
portata molto ampia.
L’eradicazione della malattia può portare benefici determinanti alla popolazione, salvare migliaia di vite ogni
anno, e risolvere il problema in breve
tempo, ma avere costi molto elevati e,
di conseguenza, ricadute pesanti sulla
collettività, perché il Fondo sanitario
è alimentato dalla fiscalità generale,
ovvero dalle tasse di tutti i cittadini.
Purtroppo, l’arrivo sul mercato di questi farmaci, al di là di un po’ di enfasi
politica, è stato gestito in una logica
“ordinaria”, con procedure “ordinarie”.
Lo stesso Fondo speciale, al di là delle
risorse aggiuntive, di straordinario ha
solo il fatto che vale per un anno, il
2015. Una maggior trasparenza aiuterebbe a dare ai malati le informazioni
certe e corrette che ancora non hanno,
ai cittadini/contribuenti una maggior
consapevolezza della posta in gioco,
e forse anche maggior responsabilità
alle Regioni, da cui dipende la spesa
finale. Servirebbero più trasparenza a
monte e più controlli a valle.
Il monitoraggio sulle vendite del sofosbuvir, come degli altri farmaci innova-
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Italian Health Policy Brief
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Anno V - N° 2 - 2015
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Aut. Trib. Milano 457/2012