LIBERATORIA PER MODELLO/A MINORE
Nome del/la Modello/a: ___________________________________
Indirizzo del/la Modello/a:__________________________________
Allegare riferimenti visivi qui,
allineati sul lato destro se più
larghi dell’ apposito spazio.
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______________________________________________________
Per esempio, Polaroid, patente
di guida, stampa, fotocopia,
ecc.
Telefono del/la Modello/a:_________________________________
E-Mail del/la Modello/a:___________________________________
PERMESSO DEL GENITORE/TUTORE LEGALE E CONCESSIONE DEI DIRITTI:
In cambio dell’ adeguato Corrispettivo, che qui dichiaro di aver ricevuto , con la sottoscrizione della presente concedo al Fotografo e Regista
Cinematografico e suoi aventi causa il mio permesso di concedere in licenza le Immagini e di utilizzare le Immagini su ciascun Mezzo, per
qualunque scopo (tranne che pornografico o diffamatorio), che può includere tra gli altri la pubblicità, la promozione, il marketing e il
confezionamento di qualsivoglia prodotto o servizio. Do il mio consenso affinché le Immagini possano essere combinate con altre immagini,
testi e grafiche e tagliate, alterate o modificate. Riconosco e concordo di aver acconsentito alla pubblicazione della mia origine etnica come
indicato sotto, ma prendo atto che altre etnicità possono essere associate del Fotografo e Regista Cinematografico ad Immagini di me per
scopi descrittivi
Concordo di non avere alcun diritto sulle Immagini, e che tutti i diritti sulle Immagini appartengono al Fotografo e Regista Cinematografico e/o
ai suoi aventi causa. Riconosco e concordo di non aver alcun ulteriore diritto a ulteriori Corrispettivi, e che non formulerò ulteriori domande
per qualsivoglia ragione nei confronti del Fotografo e Regista Cinematografico e/o dei suoi aventi causa. Riconosco e concordo che questa
liberatoria è vincolante sui miei eredi e aventi causa. Concordo che questa liberatoria è irrevocabile, ha valore in tutto il mondo ed è perpetua
e sarà governata dalle leggi dello stato di New York ad esclusione delle leggi di diritto internazionale privato.
Il Genitore dichiara e garantisce di essere il tutore legale del/la Modello/a, e di avere piena capacità legale di acconsentire allo
Ripresa e di firmare questa liberatoria PER TUTTI I DIRITTI SULLE IMMAGINI DEL/LA MODELLO/A.
Da completarsi da parte del Genitore o Tutore Legale
del/la Modello/a:
Firma del Genitore o
Tutore Legale:_________________________________
Nome in stampatello
del Genitore o Tutore
Legale:_______________________________________
Data di nascita
Del/la modello/a:___________________________
Informazioni addizionali da completarsi da parte
del Modello: (Opzionale)
Informazioni sull’origine etnica e richiesta per scopi
esclusivamente descrittivi e serve come mezzo per fornire
maggiore accuratezza nell’assegnazione di termini di
ricerca.
____Asiatico – cerchiare quanto applicabile:
(Cinese, Indiano, Giapponese, Coreano)
___Asiatico, altro
Data:
DEFINIZIONI:
“MODELLO” significa mio /a figlio/a minorenne e include il suo
aspetto fisico e forma;
“MEDIA” significa ogni mezzo ad inclusione di mezzi digitali, elettronici, di stampa,
televisivi e cinematografici o altri media ora conosciuti o che saranno scoperti;
“FOTOGRAFO E REGISTA CINEMATOGRAFICO” significa fotografo, illustratore,
regista o cinematografico, o ogni altra persona o entità che fotografi o registri
la Proprietà;
“AVENTE CAUSA” significa una persona o una società
al quale l’Fotografo e Regista Cinematografico ha ceduto o licenziato diritti ai sensi
della presente liberatoria così come i licenziatari di tale società o persona;
“IMMAGINI” significa tutte le fotografie, film o registrazioni
della Proprietà come parte della Ripresa.
“CORRISPETTIVO” significa qualcosa di valore che ho
ricevuto in cambio per i diritti a me concessi nella presente liberatoria;
“RIPRESA” significa la sessione fotografica o film descritto nel presente modulo.
“GENITORE” significa il genitore
___Caucasico, Bianco
___Ispanico, Latino
___Medio orientale
___Americano nativo
___Area Pacifica
___Nero
___Razza Mista
___Afro-americano
Altro:_______________________
_____________________________Quanto segue deve essere completato del Fotografo e Regista Cinematografico_______________________
Nome del Fotografo e Regista Cinematografico:________________________________________
Data della Ripresa:_______________________
Firma del Fotografo e Regista Cinematografico:_____________________________________________________
Descrizione della Ripresa:
[e Referenza della Ripresa se applicabale] _________________________________________________________
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StdMinor 0406ITAL
Referenza specificata
( esempio mr1.jpg)
