LIBERATORIA PER MODELLO/A
Nome del/la Modello/a: _______________________________________
Indirizzo del/la Modello/a:______________________________________
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Telefono del/la Modello/a:______________________________________
E-Mail del/la Modello/a:________________________________________
Allegare riferimenti visivi
qui, allineati sul lato destro
se più larghi dell’apposito
spazio.
Per esempio, Polaroid,
patente di guida, stampa,
fotocopia, ecc.
PERMESSO DEL/LA MODELLO/A E CONCESSIONE DEI DIRITTI:
In cambio dell’adeguato Corrispettivo, che qui dichiaro di aver ricevuto, con la sottoscrizione della presente concedo al Fotografo e Regista
Cinematografico e suoi aventi causa il mio permesso di concedere in licenza le Immagini e di utilizzare le Immagini su ciascun Mezzo, per qualunque
scopo (tranne che pornografico o diffamatorio), che può includere tra gli altri la pubblicità, la promozione, il marketing e il confezionamento di
qualsivoglia prodotto o servizio. Do il mio consenso affinché le Immagini possano essere combinate con altre immagini, testi e grafiche e tagliate,
alterate o modificate. Riconosco e concordo di aver acconsentito alla pubblicazione della mia origine etnica come indicato sotto, ma prendo atto che
altre etnicità possono essere associate del Fotografo e Regista Cinematografico ad Immagini di me per scopi descrittivi
Concordo di non avere alcun diritto sulle Immagini, e che tutti i diritti sulle Immagini appartengono al Fotografo e Regista Cinematografico e/o ai suoi
aventi causa. Riconosco e concordo di non aver alcun ulteriore diritto a ulteriori Corrispettivi, e che non formulerò ulteriori domande per qualsivoglia
ragione nei confronti del Fotografo e Regista Cinematografico e/o dei suoi aventi causa. Riconosco e concordo che questa liberatoria è vincolante sui
miei eredi, aventi causa e qualsivoglia altra persona che vanti un interesse sulla Proprietà. Concordo che questa liberatoria è irrevocabile, ha valore in
tutto il mondo ed è perpetua e sarà governata dalle leggi dello stato di New York ad esclusione delle leggi di diritto internazionale privato.
Dichiaro e garantisco di essere maggiorenne, di avere piena capacità legale e diritto a firmare questa liberatoria.
Da completarsi da parte del/la Modello/a:
Firma del/la
modello/a:______________________Data:________________
Nome in stampatello
Del/la modello/a: _____________________________________
Informazioni addizionali da completarsi da parte
del Modello: (Opzionale)
Informazioni sull’origine etnica e richiesta per scopi
esclusivamente descrittivi e serve come mezzo per
fornire maggiore accuratezza nell’assegnazione di
termini di ricerca.
____Asiatico – cerchiare quanto applicabile:
Data di nascita
del/la modello/a: _____________________________________
(Cinese, Indiano, Giapponese, Coreano)
___Asiatico, altro
___Caucasico, Bianco
___Ispanico, Latino
___Medio orientale
DEFINIZIONI:
___Americano nativo
___Area Pacifica
“MODELLO” significa me ed include il mio aspetto fisico e forma;
“MEDIA” significa ogni mezzo ad inclusione di
mezzi digitali, elettronici, di stampa, televisivi e
cinematografici o altri media ora conosciuti o che
saranno scoperti;
“FOTOGRAFO E REGISTA CINEMATOGRAFICO” significa fotografo, illustratore,
regista o cinematografico, o ogni altra persona o entità che fotografi o registri
la Proprietà;
“AVENTE CAUSA” significa una persona o una società
al quale l’Fotografo e Regista Cinematografico ha ceduto o licenziato diritti ai sensi
della presente liberatoria così come i licenziatari di
tale società o persona;
“IMMAGINI” significa tutte le fotografie, film o registrazioni
della Proprietà come parte della Ripresa.
“CORRISPETTIVO” significa qualcosa di valore che ho
ricevuto in cambio per i diritti a me concessi nella
presente liberatoria;
“RIPRESA” significa la sessione fotografica o film
descritto nel presente modulo.
___Nero
___Razza Mista
___Afro-americano
Altro:____________________________
__________________________Quanto segue deve essere completato del Fotografo e Regista Cinematografico__________________________
Nome del Fotografo e Regista Cinematografico:____________________________________Data della Ripresa:_______________________________
Firma del Fotografo e Regista Cinematografico:_____________________________________________________
Descrizione della Ripresa:
[e Referenza della Ripresa se applicabale] _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
StdAdult 0406ITAL
Referenza specificata
( esempio mr1.jpg)
