Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Servizio di Tossicologia - IRCCS Fondazione Maugeri e Università degli Studi di Pavia tel urgenze 0382 24444 – tel segreteria 0382 26261 – fax 0382 24605 www.cavpavia.it posta elettronica [email protected] Procedura diagnostico-terapeutica per l’intossicazione acuta da metanolo per ingestione nell’adulto La presente procedura fornisce indicazioni di massima e non può essere utilizzata senza valutare gli aspetti specifici del singolo caso di intossicazione, né senza la consulenza dello specialista del Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica (CAV). Le indicazioni terapeutiche si intendono in assenza di controindicazioni maggiori, da valutare con lo specialista del CAV. Considerare l’ipotesi diagnostica di intossicazione da metanolo nei pazienti che hanno (o possono avere) in anamnesi qualunque tipo di assunzione di bevande alcoliche nei 1-3 giorni precedenti l’accesso ai servizi d’urgenza e che presentano anche uno solo dei sintomi tipici (quelli sottolineati tra i sotto indicati; i segni/sintomi non sottolineati sono aspecifici). 1. QUADRO LIEVE O INIZIALE (1-4 ore o più dopo l’assunzione) a. ebbrezza (simile a quella da etanolo) b. nausea e/o vomito, dolori addominali c. astenia, malessere generale d. vertigine e. cefalea lieve f. possibile lieve e iniziale calo del visus g. possibile iniziale midriasi h. scotomi i. gap osmolare elevato (non sempre rilevabile) j. possibile inizio di acidosi metabolica (dopo alcune ore) 2. QUADRO CONCLAMATO O GRAVE (6-30 ore dopo l’assunzione) a. cefalea importante b. forte calo del visus, disturbi visivi (“sensazione di neve”) fino a cecità c. iperemia del disco ottico ed edema della papilla d. midriasi areflessica bilaterale e. sopore o coma f. convulsioni g. gap osmolare elevato (non sempre presente/rilevabile) h. grave acidosi metabolica con gap anionico aumentato 1 Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Servizio di Tossicologia - IRCCS Fondazione Maugeri e Università degli Studi di Pavia tel urgenze 0382 24444 – tel segreteria 0382 26261 – fax 0382 24605 www.cavpavia.it posta elettronica [email protected] In tutti i casi è opportuno includere i seguenti accertamenti di laboratorio e indagini: EMATICI - amilasi, transaminasi - azoto, creatinina - coagulazione - Na+, K+, Cl- - emogasanalisi arteriosa + lattati - osmolarità e gap osmolare TOSSICOLOGICI formiati urinari (v.n < 17 mg/L) e formiati plasmatici (v.n < 5 mg/L) (esame difficilmente disponibile nelle strutture del SSN) - il formiato urinario è più indicato per lo screening di massa, quello plasmatico è più utile per le scelte terapeutiche e fornisce migliori indicazioni sulla gravità: è opportuno associare i due esami - prelevare 20 ml di sangue e 20 ml di urine: se non inviato in urgenza, conservare in frigorifero - nei casi con intossicazione il valore dei formiati urinari è in genere > 200 mg/L: livelli inferiori non sono solitamente associati a effetti tossici, ma il paziente deve comunque essere sottoposto ad ulteriori controlli - se il tempo intercorso dall’assunzione del tossico è > di 3 giorni e i formiati sono negativi, non è possibile escludere intossicazione metanolo plasmatico e urinario (oltre ai formiati) sono indicati ed essenziali nei casi più gravi (prelievo in provetta senza anticoagulante): - è l’esame che condiziona l’applicazione di trattamento antidotico - il metanolo è normalmente assente nel sangue: valori ematici > 20 mg/dL richiedono immediato trattamento antidotico, valori > 40 mg/dL indicano intossicazione grave - possono essere necessarie più determinazione nell’arco di 2-3 giorni etanolemia ALTRO visita oculistica/neurologica (valutazione edema papilla e neurite ottica) ECG 2 Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Servizio di Tossicologia - IRCCS Fondazione Maugeri e Università degli Studi di Pavia tel urgenze 0382 24444 – tel segreteria 0382 26261 – fax 0382 24605 www.cavpavia.it posta elettronica [email protected] 3. ELEMENTI SINTETICI DI TRATTAMENTO Oltre al trattamento sintomatico e di supporto intensivistico, anche sulla base degli accertamenti analitici possono essere indicati (in tutto o in parte) i seguenti tipi di intervento terapeutico (in assenza di specifiche controindicazioni): trattamento antidotico: alcool etilico e.v. oppure fomepizolo e.v. (Fomepizole OPi® oppure Antizol®) (vedi di seguito) trattamento dell’acidosi metabolica e alcalinizzazione delle urine - dosi ripetute di 2 mEq/kg di bicarbonato di sodio fino a correzione acidosi e mantenimento di pH urinario ≥ 8 acido folinico - calcio levofolinato oppure acido folico esempio: o acido folinico ev (es. Lederfolin 175 - flacone liofilizzato 175 mg) posologia 1 mg/Kg (fino a un massimo di 70 mg) e.v ogni 4 ore fino a scomparsa dei formiati o, in alternativa, almeno fino a completa scomparsa dell’acidosi metabolica o in caso di indisponibilità di acido folinico, può essere somministrato acido folico posologia 1 mg/kg (fino a 50 mg per dose) i.m./per os ogni 4 ore per 6-7 dosi o comunque fino a scomparsa dei formiati o, in alternativa, almeno fino a completa scomparsa dell’acidosi metabolica diuresi forzata emodialisi (da valutare nel singolo caso) 3 Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Servizio di Tossicologia - IRCCS Fondazione Maugeri e Università degli Studi di Pavia tel urgenze 0382 24444 – tel segreteria 0382 26261 – fax 0382 24605 www.cavpavia.it posta elettronica [email protected] 4. TRATTAMENTO ANTIDOTICO Il trattamento antidotico è finalizzato ad rallentare/evitare la formazione dei metabolici tossici del metanolo (formaldeide, acido formico). Di seguito vengono elencate le formulazioni disponibili, le modalità di somministrazione e di reperimento degli antidoti. 1. FOMEPIZOLO Formulazioni esistenti: - ANTIZOL fiale da 1,5 ml (1 g/ml - 1 fiala da 1,5 ml = 1500 mg), confezione da 4 fiale - FOMEPIZOLE OPI fiale da 100 mg/20 mL (5 mg/mL), confezione da 5 fiale Per posologia vedere tabella 1 Tabella1: schema di somministrazione fomepizolo (es. per paziente adulto 70 Kg) paziente di 70 Kg di peso mg/kg totale ml di ANTIZOL totale fiale di Fomepizole OPI 1° dose 15 1,05 ml 11 fiale 2° dose 10 0,7 ml 7 fiale 3° dose 10 0,7 ml 7 fiale 4° dose 10 0,7 ml 7 fiale 5° dose 10 0,7 ml 7 fiale 6° dose 15 1,05 ml 11 fiale 7° dose 15 1,05 ml 11 fiale 8° dose 15 1,05 ml 11 fiale NB: In alcuni pazienti possono essere necessarie ulteriori somministrazioni. Le dosi devono essere somministrate ogni 12 ore. Durante trattamento dialitico, invece, la somministrazione di fomepizolo deve essere effettuata ogni 4 ore. In assenza di fomepizolo iniziare trattamento antidotico con alcool etilico 2. ALCOOL ETILICO: farmaco galenico fiale da 10 ml al 95% - - ottenere una soluzione al 10% somministrabile per via endovenosa diluendo 5 fiale (50 ml) in 500 ml di soluzione fisiologica e somministrare dose carico: 10 ml/Kg in 45 minuti e a seguire dose mantenimento: 2-4 ml/Kg/ora deve essere raggiunta e mantenuta una etanolemia di circa 130 mg/dL con controllo dell’etanolemia ogni 2-4 ore NB: durante trattamento dialitico la somministrazione di alcool richiede modifiche rispetto allo schema sopra riportato. Il medico del Centro Antiveleni di Pavia 4