Aneurisma dissecante arteria succlavia sinistra in

CARDIOCHIRURGIA
Aneurisma dissecante arteria succlavia sinistra
in pseudocoartazione dell’arco aortico con arteria
succlavia lusoria: trattamento ibrido
Maurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Daniele Sangrigoli, Giuseppe Greco, Matteo Salcuni,
Giuseppe Laudani, Vincenzo Riccioli, Angelo Pierangeli
Dipartimento di Cardiochirurgia e Alte Specialità - Centro Cuore Morgagni, Pedara (CT)
P
aziente di anni 47, bracciante agricolo, fumatore,
senza apparenti fattori di
rischio per malattie cardiovascolari. Da alcuni mesi riferisce frequenti episodi lipotimici associati
a ipotensione ortostatica e bradicardia.
Obiettività cardiaca: toni cardiaci ritmici, soffio sistolico 2/6,
lavine sul focolaio aortico, massa
pulsatile in sede sopraclaveare sinistra.
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a frequenza cardiaca me-
dia di 63 bpm, quindi nei limiti
della norma.
Eco-color-doppler cardiaco:
ventricolo sinistro nei limiti della
norma con funzione contrattile
globale conservata (FE del 55%),
atrio sinistro, bulbo aortico e cavità destre nei limiti. Minimo rigurgito valvolare aortico.
Lo studio coronarografico ha
escluso lesioni stenosanti a carico
dell’albero coronarico. Lo studio
aortografico ha mostrato la presenza di aneurisma dell’arteria
succlavia sx a partire dall’origine,
l’arco aortico dolico e tortuoso e
con aorta ascendente di calibro
normale (fig. 1).
L’angio-TAC ha mostrato una
dilatazione aneurismatica del
tratto prossimale della succlavia
sinistra (fig. 2).
È stata quindi posta diagnosi di
“Aneurisma dissecante arteria succlavia sinistra in pseudocoartazione
dell’arco aortico con arteria succlavia lusoria: trattamento ibrido”
(figg. 3a-3b).
Concluse le valutazioni pre-operatorie, è stato effettuato l’inter-
Fig. 1 - Immagini aortografia
Legenda: a) Arteria succlavia destra lusoria; b) Arteria carotide destra; c) Arteria carotide sinistra; d) Arteria succlavia sinistra
post-aneurismatica; e) Aneurisma dissecato origine succlavia sinistra; f) Aorta toracica discendente; g) Aorta ascendente.
49
CARDIOCHIRURGIA
Fig. 2 - Le immagini Angio-TAC evidenziano la dissezione dell’aneurisma della succlavia sinistra
vento chirurgico di “Debranching
dei vasi epiaortici mediante bypass aorto-carotideo e carotidosucclavia, bilaterale”.
Dopo incisione sovraclaveare
destra, si è proceduto all’isolamento dell’arteria succlavia, nella
porzione post-scalenica, e della
carotide comune. Si è, quindi,
proceduto con:
• l’impianto di una protesi dacron 8 mm in T-L sulla superficie laterale della carotide comune destra, impianto distale
della protesi sulla succlavia destra;
• impianto di una protesi dacron
8 mm in T-L sulla superficie la50
Fig. 3a - (a) Arteria succlavia destra lusoria; (b) Arteria carotide destra; (c) Arteria carotide sinistra; (d) Arteria succlavia sinistra post-aneurismatica; (e) Aneurisma dissecato origine succlavia sinistra; (f) Aorta toracica discendente; (g) Aorta ascendente
CARDIOCHIRURGIA
terale della carotide comune sinistra, impianto distale della
protesi sulla succlavia sinistra
(figg. 4-5).
Dopo aver effettuato la sternotomia mediana, l’apertura del pericardio, l’isolamento del primo
tratto della carotide comune destra e sinistra, e il clampaggio
dell’aorta ascendente, si è proceduto ad aortotomia e impianto di
protesi dacron biforcata in T-L.
Infine si è proceduto al confezionamento delle anastomosi T-T
dei monconi della protesi biforcata con i monconi distali delle carotidi di destra e di sinistra (figg.
6-7).
A circa un mese dall’intervento
di Debranching, si è avuto il riscontro arterigrafico dell’occlusione del by-pass carotido-succlavio
sinistro, con ascellare riopacizzata
da circolo collaterale, in assenza
di segni di ischemia clinica all’arto superiore sinistro. Si è quindi
proceduto al posizionamento di
tre endoprotesi (in overlapping) in
arco aortico e aorta toracica discendente con completa esclusione dell’aneurisma succlaveare
(figg. 8-9-10).
Fig. 3b - (a) Arteria succlavia destra lusoria; (b) Arteria carotide destra; (c) Arteria carotide sinistra; (d) Arteria succlavia sinistra post-aneurismatica; (e) Aneurisma dissecato origine succlavia sinistra; (f) Aorta toracica discendente; (g) Aorta ascendente
Fig. 4 - By-pass carotido-succlavio destro con protesi di dacron 8 mm con incisione sopraclavicolare
Fig. 5 - By-pass carotido-succlavio sinistro con protesi di dacron 8 mm con incisione sopracavicolare
51
CARDIOCHIRURGIA
Fig. 6 - Isolamento arco aortico ed origine delle due carotidi
Fig. 8 - Immagini Angio-TAC post-DEBRANCHING
52
Fig. 7 - Vascolarizzazione delle due carotidi per via sternotomica mediante protesi biforcata tra aorta ascendente e le due
carotidi comuni sezionate all'origine
CARDIOCHIRURGIA
Fig. 9
Fig. 10 - Immagini Angio-TAC post-endoprotesi
53