Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012
SINCOPE & LIPOTIMIA
Dr Luca Ferasin DVM PhD CertVC PGCert(HE) DipECVIM-CA (Cardiology) MRCVS
European and RCVS Recognised Specialist in Veterinary Cardiology
Sincope (dal greco synkopé, derivazione di synkóptein 'spezzare') significa improvvisa e
temporanea perdita di coscienza con conseguente perdita della postura. In gergo
comune, un episodio di sincope viene spesso descritto come svenimento o collasso.
Lipotimia (dal greco lipothymía, dervivazione di léipein 'mancare' e thymós 'animo')
rappresenta una forma meno acuta di sincope con incompleta perdita di coscienza, che
spesso permette al paziente di coricarsi a terra o di sedersi senza necessariamente
cadere. In gergo comune viene spesso definita come “deliquio” o “venire meno”. Nella
letteratura medica anglosassone, il termine lipotimia viene spesso sostituito con il
termine “pre-sincope” (near-syncope).
La sincope di per sé un segno clinico, non una patologia specifica. La perdita di coscienza
e’ improvvisa, spesso non preceduta da segni premonitori ed il ritorno alla normalita’ e’
spontaneo, completo e relativamente rapido. Nell’uomo, a prescindere dalla causa, la
perdita di coscienza e’ dovuta ad una rapida cessazione del flusso sanguigno cerebrale
per un periodo superiore a 6-8 secondi o ad una caduta della pressione sistolica sotto i
60 mmHg. Sempre nell’uomo, una riduzione del flusso sanguigno cerebrale superiore al
20% e’ sufficiente a causare sincope. Valori critici per cani e gatti non sono disponibili,
ma si presume siano molto simili a quelli riportati nell’uomo.
L’indagine diagnostica di casi di sincope nei nostri pazienti rappresenta una vera e
propria sfida che, molto spesso, porta a risultati ambigui o non conclusivi. In base alla
mia personale esperienza, e a seguito di esami clinici sofisticati e aproffonditi, una
diagnosi conclusiva viene raggiunta solamente in circa il 50% dei casi. Nella meta’ dei
casi che rimangono senza una diagnosi conclusiva, l’episodio di sincope non si ripresenta
o non viene più osservato. Può essere curioso che, in medicina umana, una persona su
quattro ricorda di essere svenuto almeno una volta nel corso della vita e si ritiene che la
percentuale salga a quasi il 100% per episodi avvenuti nell’infanzia o giovane età e poi
dimenticati. Questo dato statistico e’ facilmente credibile; basti pensare, infatti, al
comune svenimento alla vista del sangue o alla tipica sincope dello studente di medicina
durante la sua prima autopsia!
Il principale problema e’ che l’evento viene denunciato dal proprietario e non dal
paziente, ed e’ per questo che si preferisce usare il termine segno clinico anziché
sintomo. Molto spesso, infatti, il proprietario non può garantire con certezza se
l’animale ha perso completamente conoscenza ed anche un’anamnesi scrupolosa non
sempre riesce a chiarire il dubbio. Domande specifiche possono aiutare a stabilire se il
paziente, durante l’episodio, risponde a stimoli esterni come la voce del proprietario,
carezze, massaggi, movimenti, etc. Spesso, la perdita di coscienza e’ associata a
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mancanza di controllo degli sfinteri che il proprietario nota come urinazione o
defecazione durante il decubito. La presenza di convulsioni tonico-cloniche, sebbene più
comune nelle classiche crisi epilettiche, potrebbe comunque essere compatibile con la
cosiddetta sincope convulsiva.
Se la descrizione del quadro non e’ convincente e gli episodi di sincope si ripetono di
frequente, si può richiedere al proprietario di riprendere l’evento con una video-camera.
Una possibile alternativa e’ il ricovero seguito da televideo-sorveglianza. L’analisi del
filmato, infatti, può essere d’estremo aiuto per il riconoscimento della perdita di
coscienza. E’ cosa saggia richiedere al proprietario di controllare il colore delle mucose
orali del paziente durante l’episodio e di cronometrare la durata della crisi. La presenza
di segni prodromici, un prolungato decubito ed un lento ritorno alla completa normalità
(minuti anziché secondi) in genere non sono compatibili con un quadro di sincope.
L’esistenza di un “pattern” può infine aiutare il clinico ad organizzare l’indagine
diagnostica nel modo piu’efficace. Lo svenimento a seguito d’esercizio fisico, per
esempio, potrebbe suggerire un’aritmia, mentre un episodio di sincope o a seguito di
deglutizione, defecazione, minzione, o tosse potrebbe essere correlato ad una sindrome
vaso-vagale. Dopo un’approfondita anamnesi, e’ possibile che emergano elementi
riconducenti a patologie specifiche.
L’esame fisico del paziente dev’essere eseguito minuziosamente e deve comprendere
una valutazione dell’apparato scheletrico-muscolare ed un esame neurologico. Al
termine dell’esame fisico, dovrebbe seguire un esame ematologico completo ed un
biochimico di base. Fondamentale e’ inoltre la misurazione della pressione arteriosa e la
registrazione di un elettrocardiogramma (ECG) di routine, possibilmente con un test di
manovra vagale. Nel caso mancassero dispositivi per registrare la pressione o l’ECG, il
paziente dovrebbe essere riferito ad uno specialista per gli accertamenti del caso.
Una volta ottenuti i risultati di questi esami, e’ necessario stilare una diagnosi
differenziale. Le cause di sincope sono molteplici e riassunte in tabella 1. In tabella 2,
invece, sono riportate alcune diagnosi differenziali di sincope. Una parziale o completa
perdita di coscienza può essere talvolta osservata anche nell’epilessia, fenomeno che
rende la diagnosi differenziale ancora piu’ difficile.
Così come avviene in medicina umana, l’approccio diagnostico dei pazienti affetti da
sincope dipende spesso dal tipo di referral. Il paziente verrà sottoposto a scrupoloso
esame neurologico, elettromiografia e diagnostica per immagini avanzata (es TAC o
MRI) nel caso di referral ad un neurologo. Se il caso viene invece inviato ad un
cardiologo, molto probabilmente verrà eseguito un ECG, un esame ecocardiografico e
probabilmente una registrazione Holter (24h ECG). Nel caso di un referral in medicina
interna, e’ più probabile che il paziente venga sottoposto a test molteplici di
stimolazione o soppressione endocrina, radiografie del torace ed ecografia addominale.
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Al contrario della medicina umana, in veterinaria non esistono consensi sulla più
corretta ed efficace indagine diagnostica. Nell’attesa che divengano disponibili risultati
d’indagini statistiche per stabilire la stratificazione dei pazienti o studi di metanalisi,
l’approccio diagnostico al paziente con sincope si dovrà basare sull’esperienza personale
e/o sull’opinione di esperti. L’algoritmo diagnostico seguente e’ basato puramente
sull’esperienza personale dell’autore.
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Tabella 1 Possibili cause di sincope
Aritmie cardiache
Bradicardie
Disturbi del nodo del seno (es. Sick sinus syndrome).
Blocco atrio-ventricolare (Mobitz type II o completo).
Atrial standstill
Bradicardia iatrogena (es. parasimpaticomimetici).
Tachicardie
Tachicardia parossistica sopraventricolare.
Tachicardia parossistica ventricolare
Tachicardia iatrogena (es parasimpaticolitici).
Patologie cardiache valvolari
Stenosi polmonare
Stenosi aortica
Patologie del miocardio
Miocardite
Cardiomiopatie
Versamento pericardico
Tromboembolismo polmonare
Riflessi neuro-mediati
Sindrome vasovagale (es. Razze brachicefaliche).
Stimolazioni del seno carotideo (es. Semi-strangolamento da guinzaglio).
Sincope “da situazione”
Emorragia acuta (es. Ematoma splenico)
Tosse
Stimolazioni gastro-intestinali (deglutizione, defecazione, dolori
addominali acuti).
Minzione
Post-prandium
Post-esercizio
Ipotensione
Ortostatica (rara nei nostri pazienti per ovvi motivi di differente stazione).
Ipovolemia (emorragia acuta, diarrea, Addison’s disease).
Iatrogenica (es. Acepromazina)
Tabella 2
Possibili diagnosi differenziali di sincope.
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Disturbi non accompagnati da perdita di coscienza.
Cadute accidentali
Catalessi
Narcolessia
Mioastenia gravis
Disturbi con parziale o totale perdita di coscienza.
Disturbi metabolici (es ipoglicemia da insulinoma), ipossia, iperventilazione.
Epilessia
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Esempio d’algoritmo diagnostico
Anamnesi
(sincope durante esercizio fisico ?) → treadmill test e radio-telemetria.
Esame fisico completo e misurazione della pressione arteriosa.
Esame ortopedico e neurologico
(normale?)
→ Esame ematologico completo e biochimico di base.
(normale?)
(1 o + episodi al giorno)
→ ECG di base con stimolazione vagale.
(normale?)
→ Holter
(Meno di 1 episodio al giorno)
→Implantable Loop Recorder (Reveal®)
(sincope accompagnata da aritmia ?) → pacemaker, radioablazione, antiaritmici,
defibrillatore.
(sincope non accompagnata da aritmia ?)
→ test endocrinologici
→ radiografia del torace
→ ecografia addominale
→ TAC o MRI
→ Test neurologici avanzati
L’avvento dell’implantable loop recorder (Reveal Plus®, Medtronic Inc., Minneapolis,
USA) ha segnato un cambiamento radicale nell’indagine diagnostica della sincope, sia in
medicina umana che in veterinaria. Secondo recenti studi, l’uso del Reveal conferma
l’esistenza di aritmie significative in circa il 50% dei pazienti affetti da sincope, e
permettendo di escludere definitivamente disturbi del ritmo nel rimanente 50% dei
pazienti, dove l’episodio di sincope e’ accompagnato da ritmo sinusale.
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