POLITECNICO DI MILANO
Facoltà di Ingegneria dei Sistemi
Corso di Laurea Specialistica in Ingegneria Biomedica
NATIONAL HEALTH SERVICE:
LA POLITICA DEL GOVERNO CAMERON
Relatore: Prof. Ing. Marcello Crivellini
Tesi di laurea specialistica di:
Andrea IMPICCIATORE
Anno Accademico 2010/2011
Matr. 755685
INDICE
Sommario ..............................................................................................................................4
Abstract .................................................................................................................................7
1. Evoluzione del National Health Service ...................................................................10
1.1. Nascita del NHS .....................................................................................................10
1.2. Le riforme della sanità: dalla Thatcher ai governi laburisti ...................................12
1.3. L‟attuale struttura organizzativa del NHS ..............................................................14
1.3.1 Department of Health ...........................................................................15
1.3.2 Le Strategic Health Authorities ............................................................16
1.3.3 Primary Care Trusts...............................................................................17
1.3.4 Walk-in Centres e NHS Direct .............................................................18
1.3.5 Care Trusts ............................................................................................18
1.3.6 NHS trusts .............................................................................................19
1.3.7 Foundation Trust ...................................................................................19
1.3.8 Special Health Authorities ....................................................................21
1.4. Gli organismi regolatori del NHS ..........................................................................21
1.5. Le Agenzie .............................................................................................................23
1.6. Il sistema di finanziamento ....................................................................................25
2. Liberating The NHS ....................................................................................................27
2.1. Il Libro Bianco del nuovo Governo .......................................................................27
2.2. Pazienti e pubblico al centro del NHS ...................................................................28
2.2.1 Condivisione del processo decisionale:Nothing about me without me 28
2.2.2 Rivoluzione informatica .......................................................................29
2.2.3 Maggiore scelta e controllo ..................................................................31
2.2.4 Voce ai pazienti e al pubblico ...............................................................34
2.3. Migliorare la qualità delle cure ..............................................................................37
2.3.1 Quadro del NHS outcomes ...................................................................38
2.3.2 Sviluppare ed attuare gli standard di qualità ........................................39
2.3.3 Ricerca ..................................................................................................40
2.3.4 Incentivi per il miglioramento della qualità .........................................41
2.4. Autonomia, responsabilità e legittimità democratica .............................................43
2.4.1 GP commissioning Consortia ...............................................................43
2.4.2 NHS Commissioning Board .................................................................46
2.4.3 Istituzione del consiglio e gestione della transizione ...........................48
2.4.4 Un nuovo rapporto tra l‟NHS e il governo ...........................................49
2.4.5 Legittimità democratica locale .............................................................50
2.4.6 Liberare i fornitori esistenti del NHS ...................................................51
2.4.7 Regolamentazione economica e controllo di qualità per assicurare
la libertà al fornitore ...................................................................................53
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2.4.8 Obiettivi e poteri del Monitor ...............................................................54
2.4.9 Valorizzare il personale ........................................................................56
2.4.10 Formazione e istruzione ........................................................................56
2.4.11 Finanziamenti del NHS ........................................................................57
2.4.12 NHS: pensioni ......................................................................................58
2.5. Riduzione della burocrazia e miglioramento dell‟efficienza .................................58
2.5.1 Taglio della burocrazia e dei costi amministrativi ...............................59
2.5.2 Aumentare la produttività e la qualità del NHS ...................................60
2.5.3 Potenziare i controlli finanziari ............................................................61
2.5.4 Il risparmio durante la transizione ........................................................62
3. Liberating the NHS: legislative framework and next steps .....................................64
3.1. Fase di consultazione .............................................................................................64
3.2. Sviluppo nuove proposte e modifica dell‟approccio in diverse aree .....................65
3.3. Il progetto di legge sanitaria e sociale ....................................................................65
4. Valutazioni e critiche sulla riforma Cameron ..........................................................80
4.1. Tutto il potere ai medici di famiglia e ai pazienti ..................................................80
4.2. Aspetti negativi della riforma ................................................................................83
4.2.1 I medici inglesi contro la riforma del NHS ..........................................84
4.2.2 Pareri di alcuni medici sulla riforma del NHS .....................................89
4.3. La riforma Cameron e i farmacisti .........................................................................98
4.4. Critiche sulla riforma sanitaria .............................................................................. 99
4.5. Probabili cambiamenti .........................................................................................100
5. Conclusioni .................................................................................................................102
Bibliografia .......................................................................................................................106
Tesi
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SOMMARIO
Un Libro Bianco pubblicato dal Ministero della Sanità britannico, a sole sei settimane
dall‟insediamento del nuovo governo guidato dal leader conservatore David Cameron,
preannuncia profondi cambiamenti nelle politiche e nell‟architettura del NHS. Questa
ipotesi di riforma, successivamente presentata in un disegno di legge a gennaio 2011, si
compone di un articolato normativo di notevole dimensione e di particolare complessità,
addirittura più voluminoso di quanto lo sia stato l'atto legislativo con il quale, nel 1946, fu
istituito il National Health Service (NHS), l'attuale sistema sanitario anglosassone.
Il seguente elaborato ha come oggetto di studio la politica del governo Cameron nella
realizzazione della riforma del servizio sanitario nazionale inglese (NHS). A partire dallo
studio del libro bianco si è analizzato il disegno riformatore inglese, con l‟obiettivo di dare
un quadro sintetico e chiaro di questa nuova riforma, portando alla luce quelle che sono le
sue implicazioni e i possibili elementi di criticità.
Nel primo capitolo si è partiti con una descrizione dell‟evoluzione del National Health
Service. Dalle prime leggi in materia di organizzazione sanitaria risalenti alla metà del
diciannovesimo secolo, passando alla vera svolta avvenuta nel 1948 con l‟istituzione del
servizio sanitario nazionale che si caratterizzò fin dall‟inizio come un‟organizzazione
molto centralizzata, fino alle più importanti riforme del NHS avvenute a partire dal
decennio compreso tra il 1989 e il 1999: la riforma del governo Thatcher e la riforma del
governo laburista di Tony Blair. Infine è stato riportato l‟attuale struttura organizzativa del
NHS, illustrando i principali attori, le loro relazioni e le loro linee di responsabilità, come il
NHS è finanziato, quali sono le sue priorità e le sue responsabilità.
Nel secondo capitolo viene approfondita l‟ipotesi di riforma sanitaria del governo
Cameron, esaminando in dettaglio i principali concetti riportati nel Libro Bianco, “Equity
and Excellence: Liberating the NHS”, pubblicato dal Ministero della Sanità britannico il 12
luglio 2010, a poche settimane dall‟insediamento del nuovo governo. Esso illustra come il
governo ha intenzione di sviluppare questa trasformazione a lungo termine del NHS: in
primo luogo, mettendo i pazienti al centro del NHS; in secondo luogo, concentrandosi sul
miglioramento dei risultati; in terzo luogo, dando potere alle organizzazioni locali e ai
professionisti, riducendo la burocrazia e migliorando l‟efficienza.
Il terzo capitolo pone l‟accento su come il Libro Bianco è stato ricevuto a livello locale,
andando a descrivere le principali modifiche apportate alla riforma e come il governo ha
deciso di metterle in pratica, prendendo spunto dal nuovo libro pubblicato dal governo
Cameron nel gennaio 2011, Liberating the NHS: Legislative framework and next steps.
Infatti il governo, durante l‟autunno 2010, ha intrapreso un ampio processo di
consultazione e di coinvolgimento di persone sulle le riforme della sanità, dalla quale si è
ottenuto una molteplicità di opinioni. Dalle risposte a questa consultazione, che
contenevano un ampio mix di sostegno, proposte di miglioramento, e contestazioni, si è
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attinto per aiutare a sviluppare le proposte e tradurle in provvedimenti legislativi nel
progetto di legge ed è stato pubblicato quest‟altro libro, nel quale viene illustrato come le
nuove riforme sono state sviluppate alla luce della consultazione e descrive in dettaglio
come saranno implementate.
Nel quarto capitolo viene fatta una valutazione della riforma Cameron. In particolare, dopo
una descrizione dettagliata dei punti chiave del nuovo disegno di legge sulla salute e dei
suoi principali obiettivi, vengono riportate le critiche effettuate dalla stampa e da altri
professionisti del campo sanitario sulla proposta di riforma. Particolare attenzione viene
posta al parere dei medici, i quali sono molto scettici circa gli esiti di questa riforma.
Infine, dopo aver esaminato a fondo la nuovo proposta di riforma sanitaria, nel quinto
capitolo vengono riportate le conclusioni.
Il presente lavoro di tesi è stato realizzato attraverso l‟analisi dei due libri pubblicati dal
governo conservatore: Equity and Excellence: Liberating the NHS e Liberating the NHS:
Legislative framework and next steps. Dallo studio di questi due libri, e dalla lettura di
numerosi articoli della stampa inglese e italiana su questa nuova riforma, è stato possibile
approfondire i principali aspetti della sanità inglese ed il percorso di cambiamento in atto
nell‟ipotesi di riforma sanitaria di James Cameron.
Siamo dinnanzi ad una profonda rivisitazione dell‟architettura del NHS: nel nuovo
disegno, molte strutture sono destinate a scomparire, altre verrebbero riconvertite nelle
funzioni fondamentali, altre ancora prenderebbero vita per assolvere a esigenze di
razionalizzazione e di funzionalità sistemica.
La riforma del National Health Service nasce dall‟idea di base della politica del governo
Cameron di costruire una Big Society, cioè una società forte, autonoma e coesa, in cui il
potere passa dallo stato ai professionisti e, in particolare nel campo della sanità, ai pazienti
del servizio sanitario.
Le novità principali di questa riforma, che ne rappresentano anche i vantaggi, possono
essere riassunti in questi cinque punti:
- lo sfoltimento dei rami della burocrazia;
- l‟accorciamento della catena di comando;
- l‟allontanamento della politica dalla gestione dei fondi statali;
- la responsabilizzazione degli ospedali, aperti ormai al mercato, in parte ai privati,
obbligandoli alla competitività qualitativa; e,
- almeno sulla carta, la collocazione del paziente al centro del sistema.
Ma questa riforma, presentata in un disegno di legge quest‟anno, è stata fortemente
criticata da tutte le categorie interessate e ha aperto profonde divisioni nella coalizione di
governo; inoltre è stata subito etichettata, da una parte della stampa, come un tentativo di
privatizzazione della Sanità Pubblica. Uno dei punti centrali della riforma è che l‟80% del
budget del NHS sarà assegnato ai medici di base che si uniranno in 500 consorzi e
provvederanno ad organizzare, prescrivere e gestire i servizi per i pazienti. In pratica,
l‟intermediazione di quello che è vagamente assimilabile alle ASL verrebbe meno e
saranno i medici uniti in consorzi ad assumere eventualmente il personale amministrativo
necessario. Tutto il potere ai medici e ai comuni. Simile operazione per gli ospedali: tutte
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le strutture saranno trasformate in fondazioni e offriranno servizi a quei medici di base che
li ricercheranno per i propri pazienti. Nasceranno due nuovi enti: l‟Health Watch dovrà
monitorare le performance delle singole strutture sanitarie nate dalla riforma; il Pubblic
Health England avrà invece il compito di migliorare gli standard globali della sanità
nazionale.
Una conclusione certa che si può trarre è la seguente: anche se è una riforma che divide,
essa risulta necessaria per le condizioni di spesa crescente in cui versa la sanità inglese. Se
sembra avere tutte le carte in regola per risanare il deficit sanitario, presenta il rischio di
avere delle conseguenze negative sul sistema sanitario. Infatti il saldo netto della diminuita
burocrazia dovrà rappresentare una fetta consistente di 20 miliardi di risparmio in quattro
anni da rinvestire in servizi che migliorino la qualità delle cure, ma il prezzo sarà anche in
posti di lavoro, almeno 20000 manager e impiegati delle strutture sanitarie perderanno il
posto di lavoro, anche se molti, è presumibile, lo ritroveranno presso i consorzi dei medici
di base. Inoltre per fare questo bisognerà smantellare la struttura amministrativa esistente
con qualcosa di assolutamente nuovo e mai provato. È qui nascono nuovi dubbi, come per
esempio, secondo le proposte del governo, tutte le aziende sanitarie diventerebbero
autonome, libere dal controllo diretto del ministero a cui la maggior parte di esse è ancora
soggetta. Questo implica che molte aziende vengano acquisite dai propri dipendenti e
continuino la propria attività come imprese sociali. Ma tuttavia il personale sanitario ha
finora mostrato scarso interesse per la gestione in proprio delle aziende soprattutto perché
pesa l‟entità della sfida finanziaria che tutte le aziende sanitarie dovranno affrontare nei
prossimi anni. Questa politica sarebbe, in altre parole, troppo esigente nei confronti della
società.
In sintesi si può affermare che, si può esprimere una valutazione positiva sulla volontà del
nuovo governo di risanare il deficit sanitario e di migliorare la qualità delle cure, ma che
questo elemento positivo rischia di essere alla fine oscurato da altri di segno opposto. Se da
un lato infatti i principi della big society sono stati invocati a sostegno delle principali
iniziative della riforma del NHS, gli aspetti più specifici del programma hanno ricevuto
minore attenzione e suscitato scarso entusiasmo, anche nelle file stesse dei Conservatori.
D‟altro canto l‟azione del governo, concentrata sulla riduzione del deficit e su una
aggressiva riforma dei servizi pubblici in senso liberista e localista, sembra giustificare i
timori degli scettici. In effetti attualmente si assiste alla sospensione del percorso
legislativo della riforma per permettere al governo di modificarne alcuni aspetti e
assicurarsi così il consenso necessario a procedere.
Tesi
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ABSTRACT
A White Paper published by the British Ministry of Health, only six weeks after setting the
new government led by Conservative leader David Cameron, promises to be profound
changes in policies and architecture of the NHS. This hypothesis of reform, then presented
in a bill in January 2011, consists of a complex regulatory large size and highly complex,
even more massive than it was the legislative act by which, in 1946, was established the
National health Service (NHS), the Anglo-Saxon system of health care.
The following thesis has as its object of study the government's policy in the realization of
Cameron's reform of the English National Health Service (NHS). Starting from the study
of the white paper, I have analyzed the English reformer design, with the aim of giving a
concise and clear of this new reform, bringing to light what are its implications and
possible critical elements.
In the first chapter we started with a description of the evolution of the National Health
Service. From the first laws concerning health organization dating from the mid-nineteenth
century through to the real breakthrough occurred in 1948 with the establishment of the
national health service, which was characterized from the beginning as a very centralized
organization, to the most important reforms NHS occurred in the decade between 1989 and
1999: the reform of the Thatcher government and the reform of the Labour government of
Tony Blair. Finally it was reported the current organizational structure of the NHS,
highlighting the main actors, their relationships and their lines of responsibility, such as the
NHS is funded, what are its priorities and responsibilities. In the second chapter the
hypothesis of health reform is deepened, examining in detail the main concepts reported in
the White Paper, "Equity and Excellence: Liberating the NHS", published by the British
Ministry of Health on 12 July 2010, just weeks after setting the new government. It
illustrates how the government plans to develop this long-term transformation of the NHS:
first, putting patients at the heart of the NHS, and second, focusing on improving results,
and thirdly, empowering local organizations and professionals, reducing bureaucracy and
improving efficiency. The third chapter focuses on how the White Paper was received at
the local level, going on to describe the main changes to the reform and how the
government has decided to put them into practice, taking a cue from Cameron's new book
published by the Government in January 2011, Liberating the NHS: Legislative framework
and next steps. In fact the government, during the autumn of 2010, has undertaken an
extensive process of consultation and involvement of people on the health care reform,
which is obtained from a variety of opinions. The responses to this consultation, which
contained a broad mix of support, improvement suggestions, and complaints, was tapped to
help develop and translate them into legislative proposals in the draft legislation was
published and this other book, in which shows how the new reforms have been developed
in the light of the consultation and describes in detail how they will be implemented. The
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fourth chapter is a assessment of the reform Cameron. In particular, after a detailed
description of the key points of the new draft law on health and its main targets, it reported
the criticisms by the press and made by other health professionals on the proposed reform.
Particular attention is paid to the advice of doctors, who are very skeptical about the
outcome of this reform. Finally, after examining in depth the new health reform proposal,
the fifth chapter contains the conclusions.
The present work was carried out through analysis of two books published by the
Conservative government: Equity and Excellence: Liberating the NHS and Liberating the
NHS: Legislative framework and next steps. By the study of these two books, and by the
reading of several articles of the English and Italian press on this new reform, it was
possible to discover and understand the main aspects of Health and the path of change
under way in the case of health care reform by James Cameron .
We are in front of a big model of the architecture of the NHS: in the new design, many
structures are destined to disappear, other would be converted into other key functions,
others come to life to fulfill the need to rationalize and systemic features. The reform of the
National Health Service is the brainchild of Cameron's basic policy of the government to
build a Big Society, that a strong, independent and united, in which power is in the hands
of professionals and, in particular in the field of health, in the hands of patients in the
health service. The main novelty of this reform, which are also the advantages, can be
summarized in five points:
- Thinning of the branches of the bureaucracy;
- The shortening of the chain of command;
- The removal of politics from management of state funds;
- The accountability of hospitals, now open to the market, some individuals, forcing them
to qualitative competitiveness; and,
- At least on paper, placing the patient at the center of the system.
But this reform, presented in a bill this year, has been strongly criticized by all
stakeholders and it has opened deep divisions in the ruling coalition, was also once labeled,
a part of the press, as a privatization effort of Public Health. One of the central points of
the reform is that 80% of the NHS budget will be allocated to primary care physicians who
are joining in 500 consortia and they will departments to organize, prescribe and manage
services for patients. In practice, the brokerage that is vaguely similar to ASL would be
less and physicians together in consortia will take any necessary administrative staff. All
power to the doctors and municipalities. Similar operation for hospitals: all the structures
will be transformed into foundations and offer services to those physicians who will pursue
them to their patients. Two new agencies: the Health Watch will monitor the performance
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of individual medical facilities were born from the reform; Pubblic England Health will
have the task of improving the global standard of national health.
A firm conclusion to be drawn is this: even if it is a reform that divides, it is necessary for
the conditions of increasing costs faced by the British health care. If it seems to have all it
takes to restore the health deficit, the reform introduces the risk of having negative
consequences on the health system. In fact, the net balance of reduced bureaucracy must
represent a substantial portion of 20 billion in savings over four years from reinvested in
services that improve the quality of care, but the price will be in jobs, at least 20000 health
facilities managers and employees will lose their jobs, although many, it is presumed, will
find it with consortia of primary care physicians. Also to do this they must dismantle the
existing administrative structure with something absolutely new and never tried. This is
where new doubts arise, for example, according to the government's proposals, all health
would become autonomous, free from direct control of the ministry to which most of them
are still suffering. This implies that many companies are acquired by its employees and
continue their activities as social enterprises. But however the medical staff has so far
shown little interest in managing their own businesses especially because it weighs the
magnitude of the financial challenge that all healthcare organizations will face in coming
years. This policy would, in other words, too demanding to society.
In summary we can say that, you can express a positive evaluation on the willingness of
the new government to restore the health gap and improving the quality of care, but that
this positive element is likely to be overshadowed by others of the opposite sign. While in
fact the principles of the big society have been invoked to support key initiatives of the
reform of the NHS, the more specific aspects of the program have received less attention
and aroused little enthusiasm, even in the ranks of the Conservatives themselves. On the
other hand, the government's action, focused on reducing the deficit and on an aggressive
reform of public services in localist and liberal sense, seems to justify the fears of skeptics.
In fact today we are witnessing the suspension of the legislative process of the reform to
allow the government to modify some aspects and ensure that the necessary consensus to
proceed.
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CAPITOLO I
Evoluzione del National Health service
1.1 Nascita del NHS
Le prime leggi in materia di organizzazione sanitaria del paese risalgono alla metà del
diciannovesimo secolo; la più importante è il Public Health Act del 1875 che sistematizzò
la situazione preesistente e configurò un assetto organizzativo sanitario che si mantenne a
lungo, fino al 1946. Durante questo periodo, i pazienti erano generalmente tenuti a pagare
per la loro assistenza sanitaria. Ospedali dedicati all‟insegnamento e ospedali di carità,
come il Royal Free Hospital, a volte fornivano trattamenti gratuiti ai cittadini. Alcune
autorità territoriali gestivano ospedali per contribuenti locali (sotto un sistema originato
con la poor law). La protezione contro le malattie e gli infortuni (cure mediche gratuite e
sussidi economici) era modesta e affidata all‟iniziativa di organizzazioni volontarie, le
società di mutuo soccorso(Friendly Societies). Erano gruppi di artigiani e operai che
creavano piccole associazioni dove i soci, versando dei contributi periodici, ottenevano in
caso di malattia la visita grautita di un medico e un sussidio. Il governo inglese incoraggiò
questa forma di mutualità volontaria e, con una norma del 1855, assicurò la protezione del
fondo sociale tramite il semplice deposito dell‟atto costitutivo. Nel 1911 David Lloyd
George introdusse, con la National Insurance act, un sistema di assicurazione sanitaria: una
piccola quantità di denaro veniva detratta dal salario settimanale, al quale venivano
aggiunti contributi dal datore di lavoro e dal governo. L‟operaio aveva diritto ad ottenere
cure mediche (oltre che benefici pensionistici e di disoccupazione). Cosi facendo, la salute
era un diritto di chi lavorava. Qualcosa cambiò nel 1929, con l‟approvazione del local
Government act, che diede più potere al London County Council, che fu liberò di operare
in campo sanitario con l‟obiettivo di fornire cure mediche a ogni cittadino. Ma la vera
svolta si ebbe il 1˚ dicembre 1942, quando sotto commissione del premier Winston
Churchill, viene presentato il testo di un rapporto dal titolo Social Insurance And Allied
services destinato a rivoluzionare il sistema di sicurezza sociale nel Regno Unito. La
commissione incaricata di predisporre il documento fu presieduta da Sir William
Beveridge, il cui nome è associato non solo al tipo di riforme che tale rapporto innescò, ma
principalmente al modello di sistema sanitario che pochi anni dopo prenderà il via. Il
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principio guida di queste riforme, che oltre alla sanità riguardavano l‟istruzione la
materinità, l‟occupazione e le pensioni, fu l‟universalità dell‟assistenza pubblica: i servizi
sociali come diritti di tutti i cittadini. Le responsabilità della loro attuazione ricadde sul
partito laburista che nelle elezioni del 1945 ottenne una larghissima maggioranza in forza
della quale il governo attuò anche un esteso programma di nazionalizzazioni: dalla Banca
d‟Inghilterra all„energia elettrica, dalle poste alle ferrovie. L‟istituzione del servizio
sanitario nazionale ( National Health Service - Nhs), avvenuta nel 1948 per merito del
ministro della sanità Aneurin bevan, fu concepita non come una vera e propria
nazionalizzazione ( i medici di famiglia, “General Practitioners”, la colonna portante del
sistema, mantennero la qualifica di liberi professionisti, seppur convenzionati col Nhs), ma
come una radicale riforma delle istituzioni e delle organizzazioni deputate a erogare
l‟assistenza sanitaria. L‟operazione non fu indolore, e non senza contrasti perché 1143
ospedali “volontari” (privati non profit) e 1545 ospedali municipali, nonché tutte le attività
dei medici di famiglia, passarono sotto la gestione ed il controllo dello Stato. L‟avvio del
Nhs fu annunciato alla popolazione del Regno Unito con un volantino, che diceva: «Il tuo
nuovo Servizio Sanitario nazionale inizia il 5 luglio 1948. Cos‟è? Come puoi ottenrlo?
Esso ti fornirà tutti i servizi medici, odontoiatrici e infermieristici. Ognuno, ricco o povero,
uomo, donna o bambino, lo può usare. Non ci sono pagamenti da fare, se non per qualche
prestazione speciale. Non ci sono iscrizioni da fare all‟assicurazione. Ma non è neppure
una forma di carità. Tutti noi stiamo già pagando per questo, soprattutto attraverso le tasse,
e ciò eliminerà ogni preoccupazione finanziaria in caso di malattia».
La nascita del NHS va considerata innanzitutto come una fondamentale svolta nel concetto
di salute( un “diritto universale” e di assistenza sanitaria, un sistema sanitario
onnicomprensivo volto a garantire il miglioramento della salute fisica e psichica delle
persone attraverso gli interventi di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie”). I principi
su cui si fondò il Nhs erano infatti:
L‟universalità, sia in termini di accessibilità che in termini di onnicomprensività
delle prestazioni;
Il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù della quale ognuno
contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al
bisogno;
La gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.
Il sistema sanitario inglese si caratterizzò fin dall‟inizio come un‟organizzazione molto
centralizzata (qualcuno l‟ha definita “monolitica”), con un forte potere nelle mani del
ministro della Sanità, cui competeva la nomina dei responsabili degli organi di gestioni
periferici. In origine, il sistema risulta articolato su tre livelli[14]:
Tesi
La medicina generale, in cui operano professionisti autonomi, i cosiddetti General
Practitioners, per i quali viene introdotto, attraverso vincoli di natura contrattuale,
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un sistema retributivo a quota capitaria e una responsabilità complessiva
sull‟assistenza primaria ai pazienti;
alcuni servizi di comunità posti sotto il controllo degli enti locali, quali le
vaccinazioni, il servizio ambulanze, i servizi di ostetricia e le attività svolte dagli
educatori sanitari di comunità;
gli ospedali, che vengono assorbiti dal settore pubblico insieme ai medici specialisti
(i quali diventano, cosi, dipendenti pubblici), restando sotto le responsabilità di
autorità regionali controllate dal Ministero della Salute.
Dal 1948 fino a metà degli anni ottanta, in pieno clima conservatorio, il governo britannico
è stato in grado di garantire un servizio accessibile ed equo, mantenendo una spesa
complessiva fra le più basse di tutta Europa. In questi anni furono introdotte ulteriori
norme attuative relative all‟adozione di distretti generali ospedalieri, DHG, dei piani
ospedalieri, ed altri settori. Una legge rilevante per il Nhs fu il Nhs act del 1973 che
provvide ad introdurre un meccanismo gerarchico di controllo del sistema, con a capo il
Segretario di Stato per la Sanità, il Dipartimento di Sanità e le Autorità Regionali Sanitarie
(Regional Health Authorities, RHA) per l‟attuazione dei piani e degli indirizzi in materia
sanitaria. Tali autorità furono successivamente modificate ed integrate con altri soggetti a
vari livelli (DHA, Distrect Health Authorities, 1982) e con più precisi meccanismi di
ripartizione dei finanziamenti (RAWP, Resource Allocation Working Party, 1975).
1.2 Riforme della sanità : dalla Thatcher
Laburisti
ai governi
Ma le più importanti riforme del sistema sanitario Inglese sono avvenute a partire dal
decennio compreso tra il 1989 e 1999, scandite dagli ultimi anni dell‟era thatcheriana sotto
l‟impulso originato dal libro bianco intitolato “working for patients” pubblicato nel
gennaio del 1989, e dal ritorno dei Labour al governo nel 1997, anno in cui pubblicarono il
loro libro bianco intitolato “The new NHS: modern, dependable”. La prima riforma, la più
radicale nella storia del NHS Inglese, che impresse un forte cambiamento nei meccanismi
interni di funzionamento e che in larga parte continua a caratterizzare l‟odierna
configurazione del NHS, è quella decisa negli anni ‟80 e codificata in particolare nel NHS
and Community Care Act del 1990 da Margaret Thatcher[8]. Essa si basò su una forte
convinzione nella superiore efficienza del settore privato e fu, pertanto, caratterizzata
dall‟introduzione nel NHS di una marcata e radicale logica di mercato interno o quasimercato che consiste nel separare chi produce servizi da chi li compra o richiede per conto
dei cittadini e accentuare il ruolo autonomo e di gestione della salute caratteristici dei
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medici di base. Lo scopo era di rendere meno burocratico, più efficiente e snello l‟intero
sistema separando le responsabilità ed introducendo forma di contrattazione fra parti
diverse, nella certezza che la competizione che sarebbe cosi sorta avrebbe portato benefici
all‟intero sistema ed ai pazienti. Il governo Thatcher procedette nonostante il progetto di
riforma fosse accolto da una solida opposizione, formata soprattutto dal corpo medico e
infermieristico; va notato, invece, che la loro riforma incontrò il sostegno da parte della
dirigenza del NHS, che vedeva nel successo di tale riforma la possibilità di aumentare il
suo potere all‟interno del sistema sanitario e nei confronti della professione medica[7].
La ridistribuzione di responsabilità configurava cosi una nuova struttura di gestione del
servizio sanitario seppur ancora in assenza di seri tentativi di monitoraggio complessivo
del Nhs, che sarebbero stati garantiti solo attraverso il ricorso a specifici obiettivi target,
indicatori di performance e controlli di qualità. In risposta a tali esigenze conoscitive, nel
1992 fu predisposto il primo piano strategico sanitario in Inghilterra:«The Health of the
Nation» (1992-1997), strutturato su 27 obiettivi e articolato in cinque aree target: heart,
cancers, mental health, sexual health e prevention of accidents[14]. Il fine dichiarato di
questo piano strategico fu quello di focalizzare l‟attenzione della politica sanitaria,
spostando l‟enfasi dalla “cura della salute” (healthcare) al concetto di “salute” (health). Il
merito principale di questa riforma è probabilmente quello di aver ridato centralità
all‟assistenza sanitaria di base, favorendo al contempo, la graduale introduzione di un
mercato interno. Tuttavia i risultati delle prime ricerche condotte per valutare gli esiti della
riforma mostravano una crescita dei costi amministrativi legati all‟attività di
contrattazione, a discapito dell‟efficienza complessiva del servizio e una maggiore
difficoltà da parte delle autorità sanitarie nel mantenere un controllo strategico del sistema,
a causa della sua eccessiva frammentazione.
Mosso da queste critiche, il governo laburista di Tony Blair, insediatosi nel 1997
concretizza una seconda riforma del sistema sanitario, proponendo una terza via (la
cosiddetta “third way”) per superare le distorsioni prodotte dai mercati interni, ma senza
prefigurare un ritorno al vecchio sistema burocratico e centralistico. I meccanismi di base
vengono nei fatti mantenuti in larghissima parte; cambiano le dichiarazioni generali di
principio, viene razionalizzata la rete di Autorità Sanitarie ai diversi livelli, viene data
maggior enfasi alla qualità delle cure. Tale riforma adotta un modello di “assistenza
integrata” fondata sugli ospedali autonomi e i Primary Care Groups (gruppi per
l‟assistenza di base) che dovrebbero sostituire il medico di base Fundholder[14]. Il
governo Laburista ha messo in primo piano l‟attenzione sistematica alla qualità,
introducendo il tema del governo clinico quale insieme di strumenti organizzativi
attraverso i quali le istituzioni del Nhs assumono una diretta responsabilità per il
miglioramento continuo della qualità dell‟assistenza e per mantenere elevati livelli del
servizio, attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie atte a favorire l‟eccellenza
professionale.
Tesi
13
1.3 L’attuale struttura organizzativa del NHS
Dal suo lancio nel 1948, l‟NHS è cresciuto fino a diventare il più grande sistema sanitario
pubblico. È anche uno dei più efficienti, più egualitari e più completi. Il NHS si fonda sul
principio che una buona assistenza deve essere a disposizione di tutti, indipendentemente
dalla ricchezza dell‟individuo. Con l‟eccezione degli oneri per alcune prescrizioni e servizi
ottici e dentali, il NHS è un sistema che assicura a tutti i cittadini del Regno Unito servizi
sanitari estesi e per la gran parte gratuiti. IL NHS in Inghilterra offre un servizio di
assistenza a circa 51 milioni di persone e da lavoro a più di 1.3 milioni di persone. Questo
paragrafo illustra i principali attori allo stato attuale, le loro relazioni e le linee di
responsabilità, come il NHS è finanziato, quali sono le sue priorità e gli obiettivi.
Il NHS è riconosciuto come uno dei servizi sanitari migliori al mondo da parte
dall‟Organizzazione mondiale della sanità, ma nonostante ciò, ci devono essere i
miglioramenti per far fronte alle esigenze del 21˚ secolo. Negli ultimi anni ci sono stati dei
cambiamenti fondamentali nel modo in cui è strutturato l‟NHS e il modo in cui le diverse
organizzazioni all‟interno del NHS sono in relazione tra loro. Il primo piano strategico del
NHS dopo la riforma laburista è stato pubblicato nel 2000 e contiene un programma
decennale di sviluppo e miglioramento del sistema sanitario nazionale volto alla modifica e
alla conseguente abolizione della struttura del “quasi -mercato interno” inglese stabilita nel
precedente governo .
Tesi
14
L‟architettura attuale (fig.1)
è
mostrata in fig.1 e di seguito descritta.
Figura 1: Architettura attuale del NHS
1.3.1 Department of Health
La struttura organizzativa del Ministero e le relative funzioni gestionali sono state
recentemente oggetto di una riforma che ne ha sostanzialmente ridisegnato l‟assetto
operativo. La riforma ha comportato nell‟ottobre 2004 il ridimensionamento dell‟organico
da 3.600 unità di personale a 2.200, di cui buona parte trasferite in altre strutture pubbliche.
Il Department of Health ha il compito di assicurare la fornitura di servizi socio-sanitari in
linea con gli standard di qualità stabiliti a livello centrale. Il Segretario di Stato, quale
portavoce del ministero, collabora con cinque ministri e con il capo esecutivo del NHS, il
quale rendiconta al Parlamento sul funzionamento del servizio sanitario nazionale
attraverso la mediazione del Segretario Permanente, altra figura di raccordo politico del
governo inglese. L‟attuale ruolo del Ministero della Salute è quello di supportare il
governo a migliorare la salute e il benessere dei cittadini, di assicurare una posizione di
leadership strategica al NHS e alle organizzazioni operanti nel settore sociale. Ciò si
traduce in precise linee di azione:
-
Tesi
definire le priorità di intervento delle politiche sanitarie;
15
-
assicurare, nell‟ottica di un miglioramento continuo, il rispetto dei parametri
di qualità dei servizi socio-sanitari;
-
fornire risorse finanziarie in misura adeguata;
-
potenziare le decisioni di investimento;
-
migliorare la scelta dei pazienti e degli utenti.
Queste nuove responsabilità rappresentano un significativo cambiamento rispetto alle
precedenti funzioni attribuite al ministero. In particolare, le responsabilità delegate ad altri
soggetti riguardano:
-
la regolamentazione e l‟attività di monitoraggio del NHS nel suo
complesso, funzioni oggi delegate alla Commission for Healthcare Audit
and Inspection;
-
interventi diretti sul NHS in caso di problemi e criticità rilevate a qualsiasi
livello (centrale, regionale, locale), adesso affidati in buona parte alle
Strategic Health Authorities.
All‟interno del Ministero operano due organismi responsabili della corretta applicazione e
osservanza del Piano Sanitario Nazionale: il Modernization Board e la Modernization
Agency. Il primo è presieduto dal Segretario di Stato e ha il ruolo di assicurare il
raggiungimento da parte dei soggetti operanti all‟interno del NHS degli obiettivi contenuti
nel Piano Sanitario Nazionale. Il secondo ha la funzione di supportare medici e dirigenti
nella loro azione di potenziamento e miglioramento dei servizi, intervenendo nelle realtà
più deficitarie[14].
1.3.2 Le Strategic Health Authorities
Istituite dal governo nell‟ottobre 2002 per gestire il servizio sanitario nazionale locale, a
nome del Segretario di Stato, vi erano in origine 28 Strategic Health Authorities (SHA). Il
primo luglio 2006 questo numero è stato ridotto a 10. L‟obiettivo di questa riduzione è il
miglioramento dei servizi per i pazienti e un migliore rapporto qualità prezzo per il
contribuente. Accanto ad ogni authority troviamo le Local Authorities (LA), strutture
responsabili dei servizi sociali. Le Strategic Health Authorities sono responsabili di:
-
Tesi
garantire la coerenza delle politiche sanitarie su tutto il territorio;
16
-
sviluppare strategie per migliorare l‟offerta del servizio sanitario a livello
locale;
-
assicurare elevati livelli di qualità nelle performance dei servizi sanitari
locali e delle relative organizzazioni nell‟ottica di un miglioramento
continuo delle stesse performance;
-
ampliare il bacino di utenza;
-
assicurare che le priorità indicate nel piano strategico nazionale siano
rispettate nei piani attuativi locali.
Le Strategic Health Authorities dunque gestiscono e governano il NHS a livello locale e
rappresentano il punto di congiuntura tra il Ministero e il servizio sanitario nazionale. Esse
hanno sostituito il ruolo delle vecchie Regional Health Authorities, create dal governo
Thatcher[14].
1.3.3 Primary Care Trusts
I Primary Care Trusts (PCT) o Unità Sanitari di Base sono squadre di assistenza primaria
responsabili del miglioramento della sanità pubblica e in particolare hanno il compito di
fornire cure primarie e commissionare servizi di cure secondarie e terzarie. Tali strutture
ricevono il 75% del budget nazionale da destinare ai fondi per i NHS Trusts, i Foundation
Trusts, gli Indipendent Hospitals e i Treatment Centres. Attualmente sono meno di
trecento i Primary Care Trust presenti sul territorio inglese, e destinati a scomparire nel
2012/13 con la nuova riforma Cameron. Ognuno di essi copre una popolazione compresa
tra 150.000 e 300.000 individui. Essi sono responsabili per le attività di pianificazione ed
erogazione dei servizi,di miglioramento delle condizioni di salute della popolazione locale
e di integrazione dei servizi sanitari con i servizi sociali. All‟interno dei PCT operano i
medici di famiglia o medici generici ( General Practitioners ) che assicurano servizi di
primo intervento[14]. I medici quando acquisiscono la qualifica di General Practitioner,
richiedono l‟assegnazione ad uno studio medico generico dove operano assieme ad altri
GP, a personale infermieristico di comunità, ad infermieri specializzati e terapisti per
offrire assistenza sanitaria globale ad una comunità locale. Prima dei PCTs esistevano altre
forme di associazione medica introdotte dalla riforma del 1990, alcune delle quali
prevedevano anche la gestione di un badget relativo alla salute degli assistiti. Ai medici,
infatti, è affidata la responsabilità e la decisione dei ricoveri e della diagnostica
specialistica. Essi dunque contrattano con gli ospedali il ricovero o meno dei loro assistiti
che non possono essere altrimenti ricoverati, a meno di casi di emergenza ed incidente. Tra
medici e strutture di ricovero c‟è un rapporto di contrattazione cosiddetto di quasi -
Tesi
17
mercato, cosi come tra cittadini e medici, nel senso che i primi hanno libertà di scegliere e
cambiare questo o quell‟altro professionista. I General Practitioners in Inghilterra sono
lavoratori autonomi oppure sono retribuiti dai PCT, loro datori di lavoro, con i quali
sottoscrivono un contratto per la fornitura congiunta dei servizi assistenziali ( service
agreement ) [14].
1.3.4 Walk-in Centres e NHS Direct
Il governo Blair ha dato maggior impulso alla Primary care, cioè al primo impatto
dell‟utente con esigenze di salute. Oltre ai medici di famiglia, infatti, sono previsti altri
canali con lo scopo di rendere disponibile una prima valutazione – filtro ed indirizzare in
modo proprio alle successive forme di assistenza, quando necessario. A questo proposito
vanno citati i Walk – in Centres e il NHS Direct. I Walk – in Centres sono dei centri aperti
ogni giorno della settimana, fino a sera, che forniscono con personale infermieristico ed
esperto valutazioni, assistenza per malattie e lesioni non gravi, informazioni sugli altri
servizi del NHS, informazioni su consigli e abitudini e stili di vita positivi per la salute e
altro ancora. I primi Walk- in Centres sono entrati in funzione nel gennaio 2000 e a inizio
2004 erano poco meno di cinquanta. NHS direct invece è un servizio telefonico attivo tutti
i giorni, 24 ore su 24, gestito da personale infermieristico che offre consigli rapidi in
materia di salute, al fine di fornire informazioni-valutazioni sul trattamento avuto o da
richiedere, di capire se si tratti di un‟emergenza o di un caso da assistere in maniera
diversa. Questi due servizi vanno nella direzione di tutelare la salute dei cittadini separando
i casi che si possono affrontare per via ambulatoriale o di assistenza semplice da quelli che
necessitano di ricoveri o di interventi più specifici. Si affiancano cosi al tradizionale ruolo
dei medici di base nel filtrare gli accessi al NHS, indirizzandoli al giusto livello di cura.
Tutto ciò rientra nello sforzo in atto in questi di incrementare percorsi di cura
extraospedalieri, con la finalità di curare meglio la salute, ridurre fortemente le liste di
attesa e di usare in maniera propria le strutture ospedaliere[14].
1.3.5 Care Trusts
I Care Trusts sono organismi del NHS che forniscono servizi di natura socio-sanitaria.
Possono essere istituiti quando le Local Authorities e le organizzazioni sanitarie locali
sanciscono un accordo formale per la fornitura di servizi in maniera integrata. Tali enti
corrispondono alle società della salute presenti in italia che operano in forza di un esplicito
Tesi
18
accordo di programma tra Comune e azienda sanitaria locale. Le loro funzioni sono dunque
stabilite dalla partnership. Ad oggi non sono molti i Care Trusts presenti sul territorio
inglese, ma si prevede che il numero sia destinato a crescere in futuro. Laddove tali
organismi non risultino ancora istituiti, i Primary Care trusts e i Social Services operano
separatamente[14].
1.3.6 NHS Trusts
Sin qui dunque appare una struttura burocratica-piramidale che dal centro si diffonde verso
la periferia. Ma questa rigidità centralistica non deve trarre in inganno. Infatti il vero
funzionamento del sistema si basa su alcuni principi e meccanismi introdotti dalla riforma
Thatcher e mantenuti dall‟attuale governo. Dal 1990 gli ospedali, i servizi di assistenza
comunitari e le ambulanze hanno acquisito indipendenza gestionale nella forma di NHS
trusts, con un proprio consiglio di amministrazione. Il NHS si è quindi liberato dalle
strutture ospedaliere vendendoli ai Trusts che stanno pagando anno per anno strutture ed
attrezzature, tramite agevolazioni e mutui. I Trusts sono giuridicamente privati, anche se
sono regolati per legge e non sono soggetti commerciali in senso stretto a fine di lucro:
sono però altro dal NHS e dallo stato e devono rispettare le regole private dell‟equilibrio di
bilancio. I NHS trusts percepiscono un finanziamento dai Primary Care Trusts in relazioni
ai servizi che sono chiamati ad erogare, sulla base degli indirizzi loro impartiti dalle stesse
Unità Sanitarie di Base. Tuttavia, oggi è richiesto a tali strutture ospedaliere di stabilire
rapporti di natura maggiormente collaborativa con i PCT e sono tenute a rendicontare la
propria attività alle Strategic Health Authorities, anziché direttamente al Ministero. Inoltre,
i NHS Trusts fronteggiano altri importanti cambiamenti, quali ad esempio lo sviluppo dei
network in campo clinico, lo studio delle nuove patologie, la specializzazione
oncologica[14].
1.3.7 Foundation Trust
Introdotti nell‟aprile del 2004, in seguito all‟emanazione dell‟Health and Social Care Act
del 2003, i foundation trusts si configurano come fondazioni ospedaliere incaricate di
offrire servizi sanitari all‟interno del NHS, ma in regime di autonomia decisionale. Molti
NHS Trust si sono dunque trasformati in organizzazioni non profit con l‟effetto di ridurre
gli spazi di un loro controllo da parte del governo centrale e con vantaggi in termini di
autonomia sui piani di investimento, accesso ai capitali privati e gestione dei sistemi di
retribuzione del personale. Sono possedute dagli stessi soci fondatori, quali la collettività, i
propri dipendenti e i vari portatori di interesse. Il Segretario di Stato non ha il potere di
Tesi
19
dirigere i Foundation Trust, né gli è consentito intervenire nei consigli direttivi. Sotto il
profilo dei finanziamenti tali strutture possono ottenere finanziamenti sia dal settore
pubblico che privato, entri limiti stabiliti da un organismo regolatore indipendente (
monitor ), valutate la solvibilità del trust e le previsioni dei flussi di cassa futuri. È inoltre
loro concessa la libertà di definizione degli investimenti da realizzare con i fondi a
disposizione, al fine di supportare l‟offerta del servizio sanitario locale. Anche il sistema
contabile dei Foundation trusts è diverso da quello adottati dagli altri ospedali, poiché è
disciplinato da un corpus di norme stabilite dallo stesso organismo regolatore. Il monitor
detta inoltre le linee guida per l‟attività di gestione dei Foundation trusts attraverso la
predisposizione di una licenza di autorizzazione ed è quindi responsabile dell‟osservanza
delle norme statutarie e regolamentari. Esso rendiconta direttamente al parlamento sul
funzionamento dei NHS Foundation trusts ed è anche responsabile dell‟osservanza delle
licenze. I Foundation trusts hanno un proprio sistema di governance interna. Viene
istutuito all‟uopo un comitato di controllers i cui membri vengono scelti tra i soci
fondatori. La funzione principale del comitato è quella di collaborare con il consiglio
direttivo al fine di assicurare che i Foundation trusts agiscano coerentemente agli obiettivi
predefiniti, alle linee indicate nella licenza e anche a supporto dell‟alta direzione. Tuttavia
il comitato dei controllers non è coinvolto nella gestione operativa, poiché questa resta in
capo al top management. La struttura direttiva dei Foundation trusts è simile a quella dei
NHS Trust, essendo articolata in tre vertici decisionali: quello politico ( board governors ),
quello aziendale ( management board ) e quello sanitario ( clinical directorates ) come di
seguito illustrato (fig.2) [14].
BOARD OF GOVERNORS
MANAGEMENT BOARD
CLINICAL DIRECTORATES
Figura 2: Internal governante arrangements for Foundation trusts[14]
Tesi
20
1.3.8 Special Health Authorities
Oltre a quanto sopra descritto vi sono una serie di authorities che sono state instituite per
supportare a livello nazionale l‟attività del NHS. Sono organismi indipendenti, ma possono
essere soggetti a direttive ministeriali o a quell impartite da altri organismi a servizio del
NHS. Tra queste figurano ad esempio la National Assesment Authority, la National
Patients Safety Agency, la National Blood Authorty, la NHS Information Authority[14].
1.4 Gli organismi regolatori del NHS
A) National Institute for Clinical Excellence ( NICE )
Il National Institute for Clinical Excellence ( NICE ) è l‟organismo responsabile della
valutazione e del controllo strategico del sistema sanitario nazionale. Il NICE è stato
instituito nel 1999 come un‟authority sanitaria il cui ruolo consiste nel rendicontare agli
utenti del servizio sanitario nazionale i risultati delle analisi di benchmarking
periodicamente condotte a livello di sistema e nel fornire indicazioni utili circa le bestpractices rilevate all‟interno del NHS. Dal 2000 il NICE ingloba la Health Development
Agency allo scopo di costituire un nuovo organismo ( il National Institute for Health and
Clinical Excellence ),rivolto agli approfondimenti degli studi e alla conduzione di indagini
conoscitive sulla salute pubblica e sul benessere collettivo. Si tratta dunque di
un‟organizzazione indipendente responsabile della realizzazione di linee guida cliniche e
per la promozione della salute, anche in materia farmaceutica. Il NICE esprime pareri sulla
base delle migliori evidenze medico scientifiche; per questo si avvale di un team di esperti
che revisionano le nuove tecnologie e gli interventi in campo sanitario e predispongono
annualmente le linee guida destinate ad essere pubblicate e successivamente distribuite agli
utenti[14]. In particolare, il NICE ha ritenuto essenziale il coivolgimento dei cittadini, con
la creazione di un consiglio ad hoc. Inizialmente visto con poco favore dall‟opinione
pubblica, che vi scorgeva il tentativo di razionalizzare le risorse da parte del NHS (in
particolare sull‟opportunità o meno di offrire un determinato farmaco ), attualmente viene
considerato un organo “necessario” e ogni mese si registrano 5 milioni di download di
documenti e linee guida dal sito internet del NICE, di cui il 40% dagli USA[14].
B) La Commission for Health Improvement (CHI)
La Commission for Health Improvement (CHI ) era stata istituita nel 1999
come un organismo non dipartimentale finalizzato a coadiuvare il NHS
Tesi
21
nell‟attività di miglioramento della qualità dei servizi sanitari, attraverso il
mantenimento di elevati standard qualitativi. La commissione:
-
Esprimeva un parere quadriennale sui report di clinical governante
periodicamente predisposti dalle organizzazioni sanitarie locali;
-
Interveniva sull „implementazione delle linee guida predisposte dal NICE;
-
Emanava i frame work;
-
Indagava sulle cause dei fallimenti del sistema nell‟ambito del NHS.
Nel marzo 2004 le sue funzioni sono confluite nell‟attività svolta dalla Healthcare
Commission.
C) La Healthcare Commission
La Healthcare Commission ha la funzione di promuovere lo sviluppo degli standard di
qualità del servizio sanitario pubblico in Inghilterra e in Galles. In particolare, in
Inghilterra il ruolo di quest‟organismo è quello di valutare e rendicontare la performance
del NHS e delle organizzazioni sanitarie indipendenti, al fine di assicurare il
raggiungimento di elevati standard qualitativi del servizio sanitario[14]. Gli obiettivi
specifici della Commissione sono riconducibili alle linee di intervento di seguito elencate:
-
Salvaguardare i pazienti e promuovere un flusso continuo di miglioramenti
dei servizi sanitari;
-
Promuovere il diritto alla salute per ogni singolo utente e assicurare il
miglioramento dello stato di salute generale della popolazione di
riferimento;
-
Mantenere una posizione di indipendenza e autonomia decisionale;
-
Produrre un rating annuale per ogni NHS trust in Inghilterra;
-
Regolare e supervisionare il settore sanitario indipendente attraverso
ispezioni e registrazioni;
-
Investigare sulle cause di insuccesso del servizio sanitario;
-
Coordinare l‟attività ispettiva attraverso l‟individuazione di soggetti ad hoc.
L‟indagine condotte dalla Healthcare Commission sono dunque incentrate sulla qualità dei
servizi della prospettiva dell‟utenza, attraverso l‟utilizzo di standard predisposti dal
Ministero della Salute sul raggiungimento del Value for Money nonché sulle cause delle
principali inefficienze del sistema sanitario. Altra informazione fondamentale che la
Commissione è chiamata a fornire, concerne la misura in cui il servizio sanitario pubblico
Tesi
22
contribuisce a migliorare la qualità della vita. Il documento di consultazione sui nuovi
standard sanitari che la Healthcare Commission è in procinto di emanare include standard
di sviluppo articolati per alcune variabili chiave, prima fra tutte la salute pubblica (
Department of health 2004).
D)Il Monitor
Il monitor è un organismo indipendente istituito dal Health and Social Care Act nel 2003.
Il suo ruolo consiste nel concedere autorizzazioni, effettuare monitoraggi e regolamentare i
Foundation Trust all‟interno del NHS. In particolare, per quanto concerne la concessione di
licenze, il Monitor riceve una richiesta di autorizzazione dai singoli ospedali contenente
una serie di sati e informazioni utili alla selezione e all‟eventuale loro riconoscimento della
qualifica di Fondazioni[14]. I documenti di autorizzazione formale esplicitano le
condizioni e i parametri che una fondazione ospedaliera è chiamata a rispettare, quali:
-
La descrizione dei beni e dei servizi connessi al tipo di servizio per il quale
la fondazione è autorizzata ad operare;
-
I limiti connessi ai proventi derivanti da vendite a prezzo di mercato che la
fondazione è autorizzata a conseguire;
-
I limiti connessi ai livelli di indebitamento;
-
Le informazioni economico-finanziarie sugli equilibri di bilancio.
Una volta costituiti i Foundation Trust, spetta al loro organismo regolatore effettuare
controlli sull‟attività da questi svolta, al fine di garantire che siano rispettati i parametri
contenuti nel documento autorizzato. Inoltre, controlli ispettivi sul mancato
raggiungimento degli standard qualitativi nelle performance di una fondazione ospedaliera
sono svolti anche dalla Healthcare Commission, la quale invia periodicamente al Monitor
copia dei report di verifica[14]. Il Monitor ha la facoltà di intervenire nei casi di mancato
rispetto dei parametri qualitativi o in altri aspetti dell‟attività interna dei Foundation Trust
che si discostino significativamente dai termini contenuti nel documento di autorizzazione.
1.5 Le Agenzie
A) Il National Audit Office (NAO)
Il NAO parte dell‟amministrazione centrale, è un organismo indipendente dall‟esecutivo.
Esso riferisce direttamente al Public Act Committee del Parlamento. Il NAO garantisce che
Tesi
23
le risorse pubbliche siano spese coerentemente alle previsioni, effettua analisi finanziari
negli organismi pubblici sanitari e contribuisce a valorizzare la ricchezza prodotta con le
risorse pubbliche. Esiste all‟interno del NAO un team dedicato al Value for Money che
esamina e controlla l‟operato del Ministero della Salute, istituito in forza di un concordato
tra corpi ispettivi e organismi regolatori del servizio sanitario. Esso produce circa sei
rapporti l‟anno su vari temi riguardanti lo sviluppo e l‟implementazione delle linee
politiche e dei programmi di investimento del Ministero della Salute. Questi report sono
oggetto di concertazione con un comitato di ragionieri che successivamente produce un
proprio rapporto e alcune raccomandazioni sulla base delle risultanze dei controlli
effettuati dal NAO e a cui il governo è tenuto a rispondere. Le principali metodologie
adottate per svolgere tali verifiche sono, interviste, visite negli ospedali e nelle altre
strutture del NHS, focus group, strumenti telematici, analisi di benchmarking e analisi
finanziarie[14].
B) La Audit Commission
È un organismo extra-dipartimentale indipendente che rendiconta all‟Amministrazione
Centrale attraverso un corpo di commissari. L‟Audit Commission mira a conservare
l‟equilibrio delle risorse pubbliche supportando le autorità locali e il NHS nell‟erogazione
di servizi economici, efficienti ed efficaci. Le verifiche svolte dall‟Audit Commission
interessano circa 11000 organismi in Inghilterra, che complessivamente spendono ogni
anno oltre 180 miliardi di denaro pubblico. Gli ambiti di intervento interessano gli enti
locali, la sanità, le politiche abitative, la sicurezza pubblica e i servizi di primo soccorso.
Essendo un supervisore indipendente, questo organismo fornisce dati e informazioni di
assoluto rilievo in tema di qualità dei servizi pubblici. Come forza motrice per il
miglioramento di tali servizi, l‟Audit Commission predispone raccomandazioni tecniche e
illustra le best practice, assicurando che le risorse pubbliche siano spese in maniera
appropriata e secondo adeguati standard costi-benefici. Nel settore della sanità l‟Audit
Commission svolge un ruolo di primissimo piano, supportando le aziende operanti nel
NHS nell‟ottimizzare l‟utilizzo delle risorse e indirizzandole verso il raggiungimento dei
propri obiettivi[14]. L‟Audit Commission “recluta” auditor indipendenti in tutti i NHS
trustss, Primary Care trusts e nelle Strategic Health Authorities presenti in Inghilterra, al
fine di revisionare i bilanci e valutare la presenza o meno di condizioni idonee ad
assicurare il Value for Money, inteso come buon rapporto costi/benefici. L‟attività dei
revisiori della Commissione è svolto in stretta collaborazione con la Healthcare
Commission e gli altri organismi regolatori sulla base di un concordato sottoscritto nel
giugno 2004.
Tesi
24
1.6 Il sistema di finanziamento
Il NHS è finanziato per circa l‟80% dalla tassazione generale, per circa il 15% da contributi
sanitari e per il resto dalla compartecipazione alla spesa da parte dei pazienti. Per quanto vi
siano stati notevoli cambiamenti nella struttura e nel finanziamento del NHS, in particolare
negli anni novanta, il sistema copre ancora l‟intera popolazione britannica per la quale
assicura assistenza in larga misura gratuita. Le eccezioni riguardano l‟assistenza
odontoiatrica ambulatoriale, alcune protesi, le misurazioni della vista e dell‟udito, che sono
a carico totale o parziale del paziente. I pazienti pagano una quota fissa per l‟acquisto di
medicinali prescritti dal medico di famiglia, salvo esenzioni o riduzioni per particolari
categorie di pazienti come bambini, anziani, disoccupati, persone a reddito particolarmente
basso o affette da patologia cronica. La visita medica o la cura ospedaliera sono gratuite.
I fondi confluiscono al ministero del Tesoro e la spesa per il NHS è decisa dal governo in
sede di destinazione annuale della spesa pubblica. Tutte le leve finanziarie sono dunque
nelle mani dell‟amministrazione centrale, poiché non esiste un livello politico istituzionale
intermedio simile alle regioni italiane[14]. Il Department of Health, a cui affluiscono gli
stanziamenti, provvede a destinare i fondi alle Strategic Authorities (SHA) sulla base sia
della composizione demografica sia del tasso di mortalità della popolazione (meccanismo
della quota capitaria). Tali fondi sono destinati a finanziare separatamente due servizi: il
servizio di assistenza di base e i servizi ospedalieri che comprendono gli ospedali, i servizi
medici specialistici e i servizi socio-sanitari. La compartecipazione dei pazienti alla spesa
farmaceutica, omogenea su tutto il territorio nazionale, avviene tramite il pagamento di un
ticket fisso per ricetta e attraverso contributi per l‟assistenza odontoiatrica e oftalmica.
L‟assistenza privata ricopre un ruolo storicamente subalterno nei confronti del servizio
pubblico: offre però un ampia scelta di medici e liste di attesa più corte. Intorno al 10%
della popolazione contrae una qualche forma di assicurazione per le malattie, ma la
copertura può essere limitata e l‟assistenza privata dipende in larga misura dal contributo
del NHS. I Primary Care Trust, come precedentemente visto, ricevono il 75% del budget
nazionale. In quanto centri di assistenza primaria , sono responsabili della gestione dei
contratti di fornitura per l‟acquisto di servizi sanitari primari, servizi ospedalieri e servizi di
strutture sanitarie extra-ospedaliere presso i NHS Trust, i Foundation Trust e gli
Indipendent hospitals[14]. Vi è inoltre un ricorso crescente ai Treatment Centres (prima
chiamati Diagnostic and Treatment Centres), centri focalizzati sull‟erogazione di un
numero ristretto di servizi, quali ad esempio i ricoveri day hospital, i quali vengono gestiti
sia dai NHS trusts, che dagli organismi indipendenti. I Primary Care Trust commissionano
servizi sulla base dei volumi di attività necessari a soddisfare le priorità di intervento
richieste. I contratti di fornitura tra i Primary Care Trust e i fornitori sono regolati
attraverso i cosiddetti “ Service Legal Agreements”. Per i Foundation Trust questi sono
contratti vincolanti poiché specificano il numero di casi da trattare, gli standard di qualità
Tesi
25
da raggiungere il prezzo da applicare al trattamento delle varie patologie, cosi come
stabilito dal tariffario nazionale. Il tariffario nazionale, introdotto nel 2004, è soggetto ad
alcune variazioni regionali influenzate dal costo del lavoro dei mercati locali, ecc.
Inizialmente questa regolazione dei prezzi e dei volumi era limitata a specifiche aree
cliniche; successivamente l‟area di regolamentazione si è estesa ad un numero più ampio di
procedure cliniche. Alcuni studi hanno dimostrato che gli ospedali in grado di erogare
servizi aggiuntivi rispetto a quelli stabiliti contrattualmente sono capaci di attrarre
maggiori risorse finanziarie rispetto a quelli che, al contrario, non riescono a raggiungere
gli standard stabiliti e invece risultano indebitati. Il trattamento di tutte le patologie è stato
regolamentato dall‟inizio del 2005 in linea con l‟obiettivo di istituire il nuovo sistema di
finanziamento “payment By results” definito dal Governo centrale. Pertanto, la
competizione tra fornitori di servizi sanitari sarà basata, non più sui prezzi, ma sui tempi di
attesa, sul volume e sulla qualità dei servizi che gli ospedali riusciranno a fornire. Per tale
ragione il governo ha ritenuto il termine “mercato interno” non appropriato, sebbene ci sia
evidentemente competizione tra i fornitori del NHS e gli organi indipendenti, optando
piuttosto per il termine “payment By results”.
Tesi
26
CAPITOLO II
Liberating the NHS
2.1 Il Libro Bianco del nuovo governo britannico
Il 12 luglio 2010, il Ministero della Sanità britannico ha illustrato l‟ambizioso piano per il
NHS nel libro bianco, Equity and Excellence: Liberating the NHS, presentando una visione
a lungo termine del NHS. In particolare, il libro bianco è il documento che illustra il piano
di “ liberazione” da lacci e laccioli del Servizio Sanitario Inglese, nostro costante
riferimento negli ultimi 40 anni.
“E‟ un nostro privilegio essere i custodi del NHS, dei suoi valori e dei suoi principi. Il
NHS è una grande istituzione nazionale. I principi su cui fu fondato sono importanti oggi
come lo erano allora: gratuità nel punto di erogazione e accessibilità a tutti sulla base del
bisogno e non sulla capacità di pagare. Ma noi riteniamo che possa migliorare molto – sia
per i pazienti che per i professionisti”. Con questo incipit si apre il Libro bianco pubblicato
dal Ministero della sanità che, a sole sei settimane dall‟insediamento del nuovo governo
guidato dal leader conservatore David Cameron, preannuncia profondi cambiamenti nelle
politiche e nell‟architettura del NHS, conferendogli più efficienza e qualità, e maggiore
vicinanza ai pazienti[11]. Questo progetto è basato sulla costante dedizione ai valori e ai
principi del NHS come un servizio completo, gratuito nel punto di erogazione e
accessibilità a tutti sulla base del bisogno e non sulla capacità di pagare. Il libro bianco
descrive le diverse riforme con una struttura coerente, designate per aiutare il
conseguimento degli obiettivi di un servizio sanitario che mira a raggiungere i migliori
risultati al mondo.
La riforma consiste di tre parti interconnessi e che si rafforzano reciprocamente :
In primo luogo, mettere i pazienti al centro del NHS: trasformando la relazione tra
il cittadino e il servizio attraverso il principio “no decision about me without me”;
In secondo luogo, concentrandosi sul miglioramento degli risultati: orientando il
NHS a orientarsi su ciò che più conta per i pazienti – cure ad alta qualità;
Tesi
27
In terzo luogo, dando potere alle organizzazioni locali e ai professionisti, con il
principio di una libertà assunta invece di una autonomia guadagnata, e rendendo i
servizi del NHS più responsabili nei confronti dei pazienti e delle comunità.
La filosofia generale del progetto di riforma è sintetizzata nel seguente passaggio: “Le
stanze dei bottoni del National Health Service (NHS) non saranno nel Ministero della
sanità o negli uffici amministrativi perché il potere sarà affidato agli operatori sanitari e ai
pazienti. Le stanze dei bottoni saranno negli ambulatori e nei reparti ospedalieri. Il governo
libererà il NHS dall‟eccessiva burocrazia e dal controllo politico, e renderà più facile per i
professionisti fare le cose giuste per e con i pazienti, innovare e migliorare i risultati di
salute. Noi daremo vita a un ambiente dove il personale e le organizzazioni godranno di
maggiore libertà e di più chiari incentivi a crescere, ma si misureranno anche con le
conseguenze degli errori commessi nei confronti dei pazienti che devono servire e dei
contribuenti che li finanziano”.
I seguenti paragrafi, prendendo spunto dai concetti riportati nel Libro Bianco, illustrano
come il governo ha intenzione di sviluppare questa trasformazione a lungo termine del
NHS attraverso:
Pazienti e il pubblico al centro del NHS
migliorare la qualità delle cure
Autonomia, responsabilità e legittimità democratica
ridurre la burocrazie e migliorare l‟efficienza
2.2 Pazienti e il pubblico al centro del NHS
2.2.1 Condivisione del processo decisionale: nothing
about me without me
L'ambizione del governo è quello di raggiungere esiti sanitari che sono tra i migliori al
mondo. Questo può essere realizzato solo attraverso il pieno coinvolgimento dei pazienti
nel percorso della loro cura, con decisioni prese in collaborazione con i medici, piuttosto
che dai medici solo. Il bene Sanità (servizi per la salute) è un bene di esperienza: il
consumatore è in grado di apprezzare solo dopo averlo consumato[9]. Gli esiti sanitari
sono personali a ciascuno di noi e i risultati delle nostre cure riflettono la qualità della
Tesi
28
nostra interazione con i medici. Ma rispetto ad altri settori, i sistemi sanitari sono solo agli
inizi nel mettere l'esperienza degli utenti in primi piano e hanno appena iniziato a
realizzare il potenziale dei pazienti come una figura che provvede adeguatamente, insieme
all‟aiuto dei clinici, a prendere decisioni per il mantenimento della propria cura e recupero.
L‟intento del governo è aumentare il coinvolgimento del paziente. Il principio del nuovo
processo decisionale deve essere: no decision about me without me ( nessuna decisione
riguardante me, senza il mio consenso). Evidenze internazionali mostrano che
coinvolgendo i pazienti nelle loro cure e nei loro trattamenti migliora gli esiti della salute,
aumenta la loro soddisfazione per i servizi ricevuti e aumenta non solo la loro conoscenza
e comprensione del loro stato di salute ma anche la loro fiducia nello scegliere un
trattamento. Questo può portare anche a significative riduzioni dei costi, come è
evidenziato nel Wanless Report, e in vari programmi che mirano al miglioramento della
gestione delle condizioni a lungo termine. Questo è ugualmente vero nella collaborazione
tra pazienti e medici nella ricerca, che porta a risultati migliori. Il nuovo NHS
Commissioning Board difenderà il coinvolgimento dei pazienti e dei loro assistenti, e il
Segretario di Stato ne terrà conto per il progresso[9]. Nel frattempo, il Dipartimento
lavorerà con i pazienti, assistenti e gruppi professionali, per avanzare proposte circa la
trasformazione della cura attraverso la condivisione del processo decisionale.
2.2.2 rivoluzione informatica
L‟informazione, combinata con il giusto supporto, è la chiave per una migliore cura,
risultati migliori e costi ridotti. I pazienti hanno bisogno e dovrebbero avere molte più
informazioni e dati su tutti gli aspetti della sanità, per permettere loro di condividere le
decisioni prese circa la loro cura e trovare molto più facilmente informazioni sui servizi
che sono disponibili. Il governo intende realizzare una rivoluzione dell‟informazione nel
NHS, per correggere lo squilibrio che c‟è tra le persone nella conoscenza. Lo scopo è
quello di dare alle persone l‟accesso a informazioni complete, affidabili e facili da capire,
da un range di risorse sulle condizioni, trattamenti, scelte di stili di vita e sul come
salvaguardare la salute di loro stessi e dei loro familiari. La rivoluzione dell‟informazione è
anche su nuovi modi di erogare cure, come autorizzare pazienti a comunicare con i loro
clinici riguardo il loro stato di salute on-line[9]. Il governo fornirà una serie di servizi online che comporterà servizi forniti in modo molto più efficiente in un tempo e in un luogo
che è conveniente per i pazienti e gli assistenti, e permetterà anche una maggiore
efficienza. Le informazioni generate dai pazienti stessi saranno fondamentali per questo
processo, e includerà un uso molto più ampio di strumenti efficaci come il PatientReported Outcome Measures(PROM), dati sull‟esperienze dei pazienti, e feedback in
tempo reale. Al momento, PROM, altre misure di risultati, indagini sull‟esperienza del
Tesi
29
paziente ed evidenze cliniche nazionali non sono ampiamente utilizzati. Il governo vuole
espandere la loro validità, la raccolta e l'uso. Il Dipartimento estenderà le evidenze cliniche
nazionali per sostenere i clinici in una vasta gamma di trattamenti e condizioni, ed
estenderà il PROM all‟interno del NHS ovunque è praticabile. Verranno inoltre
incoraggiate un uso più diffuso delle informazioni provenienti dall‟esperienza del paziente
e dai feedback in tempo reale. Sarà consentito ai pazienti di giudicare i servizi e i reparti
clinici in base alla qualità delle cure che hanno ricevuto, e sarà richiesto agli ospedali di
portare alla luce eventuali errori e di dire sempre ai pazienti se qualcosa è andato storto.
Sarà anche richiesto alle organizzazioni un resoconto del personale riguardo la qualità della
cura del paziente, che sarà disponibile al pubblico[9]. Come in molti altri servizi, il
feedback da parte dei pazienti, assistenti, famiglie e il personale contribuirà a informare
altre persone con condizioni analoghe per fare la scelta giusta sull‟ ospedale o reparto
clinico e incoraggiare i fornitori a essere più responsabili. Il Dipartimento cercherà pareri
sul modo migliore per garantire questo approccio e svilupparlo in modo coerente. Le
informazioni consentiranno di aumentare le responsabilità: in futuro, sarà molto più facile
per il pubblico vedere dove sono messi a disposizione servizi inaccettabili e di esercitare
pressioni locali per far si che migliorino. Ci sono prove convincenti che una migliore
informazione crea anche una guida chiara per apportare miglioramenti nei fornitori di
servizi. L‟intenzione del governo per i team clinici è di vedere una significativa
valutazione del rischio delle loro prestazioni contro quelle dei loro pari, e questa
valutazione deve poi essere di pubblico dominio. Il Dipartimento sarà modificato ed
aumenterà la qualità di questi resoconti per rinforzare la responsabilità locale per la
prestazioni, incoraggiare la concorrenza tra pari, e dare uno stimolo chiaro alle
commissioni delle organizzazioni fornitrici di servizi di salute di concentrarsi sul
miglioramento dei risultati. Sarà estesa la qualità dei resoconti a tutti i fornitori di cure del
NHS dal 2011 e si continuerà a rafforzare la garanzia della qualità dei resoconti per
garantire che il contenuto è accurato ed equo. Il governo farà in modo che le informazioni
comparabili a livello nazionale siano pubblicate, in modo che i pazienti, le loro famiglie e i
team di clinici possono utilizzarli. Questo miglioramento delle informazione aumenterà la
responsabilità del pubblico. Per quanto possibile, si cercherà di assicurare che
l‟informazione riguardo i servizi sia pubblicata in presenza di un commissario. Saranno
inoltre pubblicate valutazioni sulle prestazioni dei committenti, cosi che loro sono tenuti ad
essere responsabili per il loro uso del denaro pubblico.
informazioni per sostenere scelte e responsabilità. In futuro, ci sarà una quantità
crescente di informazioni attendibili, comparabili tra i fornitori di servizi di salute
simili, su:
-
Sicurezza: per esempio, circa malattie associate a infezioni, eventi avversi e morti
evitabili associati a ospedali o gruppi di clinici;
Tesi
30
-
Efficacia: per esempio, tassi di mortalità ( questo potrebbe includere la mortalità
per malattie cardiache, e sopravvivenza al cancro a un anno o a cinque anni), tassi
di emergenza di riospedalizzazioni, e misura del risultato comunicato dal paziente;
-
Esperienza: comprende informazioni sui tempi di attesa medi e massimi, gli orari di
apertura e tempi clinici, operazioni cancellate e diverse misure sull‟esperienza dei
pazienti, basato su un feedback dei pazienti, famigliari e assistenti.
Sarà data la possibilità ai pazienti di avere il controllo sui propri dati clinici. Questo
inizierà con l‟accesso ai dati in possesso del proprio medico di famiglia e nel tempo
l‟accesso si estenderà alle cartelle cliniche detenute da tutti i fornitori di dervizi di salute. È
il paziente a decidere chi altro può accedere ai propri dati e potranno facilmente vedere
eventuali cambiamenti dei loro dati. Il Governo si consulterà sulle modalità, ivi comprese
le garanzie di riservatezza del caso, entro la fine dell'anno. L‟obiettivo è che i pazienti
possano condividere i loro dati con terzi, come i gruppi di sostegno per pazienti, i quali
possono aiutare i pazienti a capire i loro dati e a maneggiare meglio le loro condizioni. Si
renderà semplice per un paziente scaricare i propri dati e passarli, in un formato standard, a
qualsiasi organizzazione di loro scelta[9]. L‟intenzione è di rendere disponibili una
raccolta di dati in un formato standard per consentire agli intermediari di analizzare e
presentarli ai pazienti in modo facilmente comprensibile. Una raccolta di dati anonimi sarà
reso disponibile alle università e al settore della ricerca con la potenzialità di suggerire
nuove aree di ricerca attraverso l‟analisi medica e scientifica. Ci sarà un sistema di
sicurezza per proteggere la privacy dei pazienti. Si prenderà in considerazione
l'introduzione di un sistema volontario di accreditamento, che permetterà agli intermediari
di utilizzare un marchio di garanzia per dimostrare al pubblico che rispondano a standard
di qualità. I pazienti e gli accompagnatori saranno in grado di accedere alle informazioni
desiderate attraverso una serie di mezzi, per garantire che nessun individuo o sezione della
comunità sia lasciato fuori. In aggiunta alle scelte del NHS, una gamma di terzi saranno
incoraggiati a fornire informazioni come sostegno alle scelta del paziente. Un‟assistenza
sarà fornita a persone che non riescono ad accedere ad una consulenza su scelte di salute
on-line, o per chi vuole beneficiare di un ulteriore sostegno. I dati saranno raccolti e
classificati dal Health and Social Care Information Centre per consentire alle persone di
effettuare una scelta più consapevole. Si cercherà di centralizzare tutti i ritorni di dati al
centro di informazione, che avrà la responsabilità sulla raccolta dei dati e assicurare la
qualita dei dati in ritorno, lavorando in collaborazione con altre parti interessate, come
Monitor e il Care Quality Commission. Sarà anche analizzata la collezione di dati per
ridurne il peso. La prossima legge sulla salute ( Health bill) conterrà disposizioni per
mettere il centro di informazioni su un piano più solido di legge, con poteri chiari tra
organizzazioni del settore della salute e del sistema sanitario. I fornitori di servizi per la
salute saranno sotto chiari obblighi contrattuali, con sanzioni, in relazione alla accuratezza
e alla tempestività dei dati. Insieme ai commissari, dovranno utilizzare norme concordate a
livello tecnico sui dati per promuovere la compatibilità tra sistemi diversi. L‟NHS
Commissioning Board determinerà questi standard includendo per esempio, la raccolta dei
Tesi
31
dati, la capacità di condivisione dei dati, l‟efficienza del trasferimento dei dati e la
sicurezza dei dati. Sarà chiarita la posizione legale sulla titolarità e sulla responsabilità
delle organizzazioni e delle persone che maneggiano questi dati. Questo potrebbe
richiedere la legislazione primaria e il governo si consulterà entro la fine dell‟anno. Il
Dipartimento pubblicherà una strategia di informazione per raccogliere i pareri sul modo
migliore di attuare questi cambiamenti[9].
2.2.3 Maggiore scelta e controllo
In futuro, pazienti e accompagnatori avranno più‟ potere e scelta nel sistema; e come
risultato il NHS diventerà‟ più‟ reattivo ai loro bisogni e desideri. La gente vuole scelta, e
l‟ evidenza a casa e all‟estero dimostra che la scelta migliora la qualità. Al governo è
anche chiaro che incrementando la scelta del paziente questo non porta ad una strada a
senso unico. In cambio di maggiore scelta e controllo, i pazienti dovranno accettare
responsabilità per le scelte fatte, in accordo con i programmi di trattamento ed implicazioni
per il loro tenore di vita. Il Governo precedente ha dato inizio alla scelta del paziente, ma
il suo focus fu limitato, concentrandosi principalmente sulla scelta del fornitore di servizi
per la salute. Nonostante i piccoli progressi effettuati sulla scelta del fornitore, la politica
non è stata attuata interamente e al momento è stata sospesa. E‟ rimasto il caso per molti
anni che solo dopo metà dei richiami dei pazienti il GP ha offerto loro la scelta. Il
dipartimento provvederà ad incrementare tutto ciò significativamente. Il governo
esaminerà con gruppi di pazienti e con professionisti come poter arrivare ad un rapido
progresso verso questo obiettivo[9]. Tuttavia, il governo non vede la scelta come dove o
quando vai ma vede più fondamentale il controllo delle circostanze del trattamento e delle
cure che ricevi.
Ampliare la scelta. Il governo:
-
aumenterà in modo significativo l‟offerta attuale della scelta di qualsiasi fornitore, e
valuterà, con professionisti e gruppi di pazienti come poter fare rapidi progressi
per raggiungere questo obiettivo.
-
Dovrà creare una presupposizione che tutti i pazienti avranno scelta e controllo
sulle loro cure e trattamenti e avranno la scelta su qualsiasi fornitore di servizi per
la salute possibilmente competente (non sarà appropriata a tutti i servizi, per
esempio Ammissione ambulanza di emergenza A&E).
Tesi
32
-
Introdurrà nel Aprile 2011 la scelta di una squadra di capi-consulenti, clinicamente
appropriati, chiamati per cure elettive. Il Governo studierà modi per assicurare che
l‟usanza di CHOOSE E BOOKS(scegliere e prenotare) sia massimizzata, ed
intende rettificare l‟appropriato contratto standard per assicurare la lista dei nomi
dei fornitori consulenti su Choose e Books.
-
Estenderà la scelta di maternità e contribuirà ad aumentare la sicurezza, dando la
possibilità di effettuare scelte informate durante la gravidanza e il parto, attraverso
lo sviluppo di una nuova rete di fornitori di servizi per la salute, riconoscendo che
non tutte le scelte saranno appropriate o sicure per tutte le donne. La gravidanza
offre un'opportunità unica per coinvolgere le donne di tutti i settori della società,
con il giusto sostegno durante la gravidanza e all'inizio della vita è di vitale
importanza per migliorare le opportunità di vita e affrontare cicli di svantaggio;
-
Cominciare ad introdurre la scelta di trattamenti e di fornitori in alcuni servizi di
salute mentale da Aprile 2011 ed estenderlo dov‟è praticabile.
-
Cominciare ad introdurre la scelta per gli esami diagnostici e la scelta di post
diagnostica dal 2011.
-
Introdurrà la scelta nella tutela della lunga degenza in un progetto di cura
personalizzata. Nella cura di malati terminali, il governo si muoverà verso una
scelta nazionale offerta per dare supporto alle preferenze della gente per avere una
morte dignitosa, e lavorerà con fornitori, compresi ospizi, per assicurare che la
gente riceva il supporto di cui ha bisogno.
-
Dare ai pazienti più informazioni sulle ricerche studio che sono rilevanti per loro, e
più opportunità di prendere parte se lo desiderano.
-
Dare ad ogni paziente un chiaro diritto di scegliere di iscriversi con qualsiasi studio
GP che vogliono con una lista aperta, senza essere limitati dalla loro residenza. La
gente avrà la capacità di poter cambiare i loro GP ma d‟altra parte possono restare
con i loro GP se lo desiderano quando si trasferiscono.
-
Metterà a punto un servizio di cura urgente in tutte le aree d‟Inghilterra che ha
senso per i pazienti che devono effettuare scelte circa le loro cure. Ciò permetterà
di incorporare GP di servizio fuori orario e di fornire cure mediche urgenti per le
persone registrate con un GP altrove. Il governo renderà la cura più accessibile
introducendo un unico numero telefonico per ogni tipo di cura urgente e sociale e,
utilizzerà la tecnologia per aiutare le persone a comunicare con i loro medici, e
-
Si consulterà sulla scelta del trattamento entro la fine dell‟anno includendo la
potenziale introduzione di nuovi requisiti contrattuali.
Tesi
33
Nell‟implementare le proposte per estendere la scelta, il dipartimento farà ampie
consultazioni. Si dovrà affrontare una serie di questioni, includendo: l‟impegno
professionale e dei pazienti, la riforma dei sistemi di pagamento in modo che il denaro
segue il paziente e consente scelte di lavoro; disponibilità di informazioni e accessibilità
per permettere la scelta del trattamento, compresi aiuti per la decisione, in particolare nei
servizi di salute mentale; supporto a pazienti con esigenze linguistiche diverse e a pazienti
con disabilità per assicurare che essi possano effettuare la scelta giusta; assicurare che i
commissari locali diano pieno sostegno piuttosto che limitare la scelta; massimizzazione
del‟uso di Choose and Book[9]. Il governo si consulterà sulla scelta del trattamento entro
la fine dell‟anno, in particolare sulla potenziale introduzione di nuovi requisiti contrattuali
per i fornitori, e saranno raccolti e pubblicati informazioni a riguardo di tutto ciò, per
sostenere i pazienti.
Il precedente governo ha recentemente avviato un programma pilota per un budget
sanitario personale. Da prove internazionali, e dai dati di assistenza sociale, si dimostra che
questo budget ha molto potenziale per contribuire a migliorare i risultati del NHS,
trasformare la sua cultura, mettendo i pazienti in una situazione di autogestione e di
controllo, e consentire l‟integrazione tra assistenza sanitaria e sociale. Come parte della
pianificazione delle cure personalizzate, il Dipartimento incoraggerà ulteriormente lo
studio di questo progetto per esplorare il potenziale per l‟introduzione di un diritto ad un
bilancio sanitario personale in aeree discrete come assistenza continua NHS. Si riconosce
che l‟introduzione di budget personali è operativamente complesso e il governo utilizzerà i
risultati delle valutazioni nel 2012 per un eventuale lancio. Il governo prevede che la scelta
del trattamento e del fornitore diventi per i pazienti una realtà nella stragrande
maggioranza dei servizi del NHS entro il 2013/14. In futuro, il Commissioning Board avrà
un ruolo chiave nel promuovere e estendere la scelta e il controllo. Inoltre sarà
responsabile dello sviluppo e degli accordi con il Segretario di stato a riguardo delle
garanzie per i pazienti circa la scelta che loro possono effettuare, al fine di fornire
chiarezza per i pazienti e fornitori, assicurando la consulenza del Monitor per eventuali
implicazioni per la concorrenza. Il governo richiederà al Commisioning Board di
sviluppare un piano di attuazione come uno dei suoi primi compiti, collaborando con
gruppi di pazienti e professionisti[9].
2.2.4 Voce ai pazienti e al pubblico
È intenzione del governo potenziare la voce collettiva dei pazienti e portare avanti le
disposizioni nel prossimo Health Bill per creare l‟Health Watch England, un nuovo
campione di consumatori dipendenti in seno alla Care Quality Commission. Local
Tesi
34
Involvement Networks(LINks) diventerà l‟Health Watch locale, creando una forte
infrastruttura locale, e sarà valorizzato il ruolo degli enti locali nel promuovere la scelta e
la difesa dei reclami, attraverso le disposizioni commissionate dall‟Health Watch. Saranno
valutati i meccanismi esistenti, compresa la legislazione pertinente, per garantire che
l‟impegno pubblico in futuro è pienamente efficace, e che i servizi soddisfino i bisogni dei
quartieri. Tutte le fonti di feedback, di cui i reclami sono una parte importante, dovranno
essere un meccanismo centrale per i fornitori per valutare la qualità dei loro servizi. Si
vuole evitare l‟esperienza del Mid-Staffordshire, dove le preoccupazioni dei pazienti e
dello staff venivano continuamente trascurati mentre il fallimento sistemico nella qualità
delle cure andava avanti incontrollato. Si rinforzerà l‟organizzazione costruendo sulle base
delle denunce di gestione delle strutture esistenti. L‟Health Watch locale avrà anche il
potere di raccomandare che i servizi scadenti siano investigati[9].
Il ruolo dell’ Health Watch.
A livello locale:
-
Le organizzazioni locali dell‟Health Watch faranno in modo che le opinioni e i
feedback da parte dei pazienti e degli accompagnatori siano presi in considerazione
dalle commissioni locali dell‟assistenza sanitaria e sociale;
-
Le autorità locali potranno commissionare l‟Health Watch locali o l‟Health Watch
England per fornire appoggio e sostegno, aiutando le persone ad accedere e fare
delle scelte sui servizi, e per aiutare le persone che vogliono fare un reclamo. In
particolare, sosterrà le persone che non hanno i mezzi o le capacità di fare delle
scelte; ad esempio, aiutando loro a scegliere a quale GP registrarsi;
-
L‟Health Watch locale sarà finanziato e dovrà rendere conto alle autorità locali, e
saranno coinvolti nelle funzioni di nuove collaborazione degli enti locali, che
vedremo più avanti. Per rafforzare le responsabilità locali, le autorità locali avranno
la responsabilità di assicurare che gli Health Watch locali siano efficacemente
operativi, e di dare migliori sistemazioni in caso non lo siano; e
-
L‟Health Watch locale rappresenterà una fonte di informazioni per l‟Health Watch
nazionale e sarà in grado si segnalare le lamentele circa la qualità dei fornitori,
indipendentemente dalle autorità locali;
A livello nazionale:
-
L‟Health Watch England fornirà la dirigenza, consulenza e sostegno agli Health
Watch locali, e saranno in grado di fornire servizi di difesa (avvocati) per loro
conto se l‟amministrazione locale vuole;
-
L‟Health Watch England fornirà consulenza al centro d‟informazione sanitaria e
sociale (Health and Social Care Information Centre) sulle informazioni che
Tesi
35
sarebbero di maggiore utilità per i pazienti per facilitare le loro scelte sulla loro
cura;
-
L‟Health Watch England fornirà consulenza al NHS Commisioning Board, al
Monitor e al Secretary of State; e
- Sulla base delle informazioni ricevute dagli Health Watch locali e da altre fonti,
l‟Health Watch England avrà il potere di proporre indagini CQC dei servizi
scadenti.
un sistema il cui
obiettivo è migliorare i
risultati
robusta regolamentazione
economica e controllo di
qualità; voci locali potenziati;
committenza e pagamento
per i risultati clinicamente
guidati
rafforzare i professionisti che
lavorano come providers
autonomi
informare i pazienti per effettuare
la scelta
Figura a3: relazioni di sovrapposizione nel NHS[9]
Figura
Tesi
36
2.3 Migliorare la qualità delle cure
Lo scopo principale del NHS è quello di migliorare i risultati dell‟assistenza sanitaria per
tutti; per fornire la cura che è più sicura, più efficace e che fornisce una migliore
esperienza per i pazienti. Il governo stabilirà miglioramenti nella qualità e negli esiti
dell‟assistenza sanitaria come lo scopo primario di tutti gli enti del NHS. Questo scopo
primario sarà sancito nello statuto, la costituzione del NHS, e nel modello dei contratti per
i servizi, assicurando che l‟attenzione è sempre su ciò che conta di più per i pazienti e i
professionisti.
Si inizierà eliminando ciò che oggi blocca i progressi nel sistema sanitario nazionale. Gli
obiettivi principali sono la riduzione della mortalità e della morbilità, aumentando la
sicurezza e migliorando l‟esperienza del paziente in senso più ampio, anche per i più
vulnerabili della nostra società. Il nuovo governo ha già riorganizzato il quadro operativo
del NHS per il 2010/11, che definisce gli obiettivi che dovrebbero essere trattati
quest‟anno. Alcuni obiettivi sono clinicamente giustificati e danno benefici significativi[9].
Altri che non hanno nessuna rilevanza clinica, sono stati rimossi. In futuro, la performance
sarà guidata dalla scelta del paziente; di conseguenza, non ci saranno scuse per
deterioramento standard e le nuove proposte guideranno il miglioramento degli standard.
Questo aiuterà a garantire che la sicurezza del paziente è posta al di sopra di ogni altra cosa
al centro del NHS, e non ci saranno più approcci di linea di produzione alla sanità, che
misurano il volume, ma ignorano la qualità. Non ci può essere un compromesso tra
sicurezza e efficienza. La rivoluzione informatica avrà un ruolo importante in questo,
aumentando la trasparenza in modo che le carenza non passino inosservate. Esso
contribuirà a promuovere una cultura della responsabilità attiva, dove lo staff e i pazienti
hanno il potere di chiedere, contestare e intervenire.
Sarà sostituito il rapporto tra politici e professionisti con rapporti tra professionisti e
pazienti. L‟NHS, per quanto possibile, userà misure clinicamente credibili e basate su
evidenze scientifiche. Il Governo crede che i risultati miglioreranno più rapidamente
quando i medici sono impegnati, e la creatività, la partecipazione di ricerca, e la
professionalità hanno tutte le carte in regola per fiorire. In futuro, il Segretario di stato avrà
il controllo sul NHS per tenere conto dei miglioramenti dei risultati sanitari. L‟NHS, non
politico, avrà la responsabilità di determinare le migliori modalità per realizzare questo in
un quadro chiaro e coerente di politica nazionale[9].
Tesi
37
2.3.1 Quadro del NHS outcomes
Il regime delle prestazioni attuali saranno sostituite con strutture, separate per risultati, che
impostano la direzione per il NHS, per la salute pubblica e per l‟assistenza sociale, che
prevedono la responsabilità chiara ed inequivocabile, e consentono un miglior lavoro di
collaborazione[9]. Il Segretario di stato attraverso il Public Health service, fisserà gli
obiettivi nazionali per le autorità locali per migliorare i risultati di salute della popolazione.
Spetterà alle autorità locali di determinare il modo migliore per assicurare questi obiettivi,
includendo i servizi commissionati dai fornitori del NHS. Un nuovo quadro dei risultati del
NHS fornirà indicazioni per il sistema sanitario nazionale. Esso comprenderà una serie
mirata di obiettivi di risultati nazionali stabiliti dal Segretario di stato, contro la quale
l‟NHS Commissioning Board sarà tenuto a rendere conto, insieme al miglioramento
complessivo del NHS. A sua volta, il quadro del NHS outcomes sarà tradotto per i consorzi
GP, per creare forti incentivi per un efficace committenza. Il quadro del NHS outcomes
comprenderà i tre ambiti della qualità:
L‟efficacia del trattamento e delle cure fornite ai pazienti, misurati dagli esiti clinici
e dagli esisti riferiti dai pazienti;
La sicurezza del trattamento e delle cure fornite ai pazienti;
I pazienti hanno una più ampia esperienza dei trattamenti e delle cure che ricevono.
Per esempio, gli obiettivi di efficacia potrebbero comprendere come si confronta a livello
internazionale la morbilità e la mortalità evitabile attraverso una serie di condizioni. I
criteri utilizzati faranno in modo che non si escludano risultati per gruppi di persone e di
servizi chiave, come i bambini, gli anziani e la salute mentale.
Il dipartimento intende avviare una consultazione sullo sviluppo degli obiettivi di risultato
nazionale. Il governo è impegnato a collaborare con i clinici, i pazienti, gli accompagnatori
ed i gruppi rappresentativi per creare degli indicatori che sono basati sulle migliori
evidenze disponibili. Entro la fine dell‟anno, alla luce della Spending review, il governo
emetterà i primi quadri sui NHS outcomes. L‟intenzione è quella di essere disponibile per
sostenere le organizzazioni del NHS al raggiungimento di risultati migliori da Aprile 2011,
con la piena attuazione da Aprile 2012[9].
Il NHS commissionino Board lavorerà con i medici, i pazienti e il pubblico ad ogni livello
del sistema per sviluppare il quadro del NHS outcomes in un insieme più completo di
indicatori, che riflettono gli standard di qualità sviluppati dal NICE. Il quadro e i suoi
indicatori costituenti permetteranno confronti internazionali, ove possibile, e rifletteranno i
doveri del consiglio di Amministrazione di promuovere l‟uguaglianza e combattere la
disuguaglianza negli esiti sanitari. Si farà in modo che i valori clinici siano rivolti verso
Tesi
38
una gestione manageriale, e che ogni parte del NHS si concentri sugli obiettivi che portino
benefici ai pazienti. Lo scopo principale del programma di riforma definito sul libro bianco
è quello di cambiare l‟ambiente sanitario nazionale in modo che sia più facile raggiungere
progressi rispetto a tali obiettivi. È essenziale per i risultati dei pazienti che i servizi
sanitari e sociali siano meglio integrati a tutti i livelli del sistema; per questo ci sarà
un‟ampia consultazione sulle opzioni per assicurare che l‟assistenza sanitaria e sociale
funzionino insieme alla perfezione.
2.3.2 Sviluppare ed attuare gli standard di qualità
I progressi sui risultati saranno supportati da standard di qualità. Questi standard saranno
sviluppati per il NHS Commissioning Board dal NICE, il quale svilupperà gli standard
autorevoli che definiscono ogni parte del percorso del paziente, e gli indicatori per
ciascuna fase. NICE espanderà rapidamente il suo programma di lavoro esistente per
creare una libreria completa di standard per tutte le principali vie di cura. I primi tre
sull‟infarto, demenza e sulla prevenzione del tromboembolismo venoso sono stati
pubblicati nel mese di giugno 2010. Entro i prossimi 5 anni, NICE prevede di produrre altri
150 standard. Per supportare lo sviluppo di standard di qualità, NICE consiglierà l‟istituto
nazionale per la ricerca sanitaria sulla priorità della ricerca[9].
Ogni standard è un insieme di 5-10 specifiche,ognuna delle quali è una dichiarazione di
qualità concisa con misure associate. Queste misure agiscono come marcatori di alta
qualità, costo-efficacia della cura del paziente. Riguardano l‟eccellenza, derivate dalle
migliori evidenze disponibili e sono prodotte in collaborazione con il NHS, assistenti
sociali, insieme con i loro partner, utenti e accompagnatori. Gli standard saranno sviluppati
in un modo che abbia senso per i pazienti, e che si estenderà oltre la cura del NHS,
informando il lavoro delle autorità locali e del servizio sanitario pubblico. Essi includono
informazioni per medici e pazienti su studi di ricerca pertinenti e in corso, che sono
fondamentali per aumentare le evidenze e utili per ottenere migliori risultati. Con la
crescente importanza della collaborazione tra assistenza sanitaria e sociale, gli standard
tratteranno temi che spaziano tra assistenza sanitaria e sociale. Si espanderà il ruolo del
NICE per sviluppare norme di qualità per l‟assistenza sociale. L‟Health Bill metterà il
NICE su un piano più solido di legge, assicurando la sua indipendenza e le sue funzioni
essenziali e l‟estensione del suo mandato di assistenza sociale.
NICE quality standard per il tromboembolismo venoso(TEV)
Dichiarazioni di qualità:
Tesi
39
-
Tutti i pazienti, al momento del ricovero, ricevano una valutazione sul TEV e
sul rischio di sanguinamento utilizzando i criteri clinici di valutazione dei rischi
decritti nei documenti nazionali.
-
Ai pazienti/accompagnatori sono resi disponibili le informazioni verbali e scritti
sulla prevenzione del TEV come parte di un processo di ammissione.
-
I pazienti dotati di calze anti-embolia, sono monitorati secondo le linee guida
del NICE.
-
I pazienti sono rivalutati entro le 24 ore dal ricovero per il rischio di trombo
embolia venosa e sanguinamento.
-
Ai pazienti ritenuti a rischio di TEV sono offerti profilassi in conformità con le
linee guida del NICE.
-
Ai pazienti/accompagnatori sono resi disponibili le informazioni verbali e scritti
sulla prevenzione del TEV, come parte del processo di dimissione.
-
Ai pazienti sono offerti (post-ospedaliero) profilassi TEV in conformità con le
linee guida del NICE.
I committenti prenderanno spunto dal libro degli standard di qualità del NICE su come
commissionare le cure. I GP consortia e i fornitori troveranno un accordo ogni anno sulle
priorità locali per l‟attuazione, tenendo conto del quadro del NHS outcomes. Gli standard
di qualità NICE si rifletteranno sui contratti e sugli incentivi finanziari. Insieme con le
indispensabili norme regolamentari, forniranno la coerenza nazionale che i pazienti si
aspettano dal loro Sistema Sanitario Nazionale.
2.3.3 Ricerca
Il governo si impegna per la promozione e la conduzione di ricerche, come un ruolo
centrale del NHS. La ricerca è vitale nel fornire le nuove conoscenze necessarie a
migliorare la salute e ridurre le disuguaglianze. La ricerca è ancora più importante quando
le risorse sono sotto pressione, perché individua nuovi metodi di prevenzione, diagnosi e
cura delle malattie. E 'essenziale se si vuole aumentare la qualità e la produttività del NHS,
e per sostenere la crescita dell'economia. Una fiorente industria delle scienze della vita è
fondamentale per la capacità del NHS di fornire risultati nella cura della salute a livello
mondiale. Il dipartimento continuerà a promuovere il ruolo del Biomedical Research
Centres and Units, Academic Health Science Centres and Collaborations for Leadership in
Tesi
40
Applied Health Research and Care, per sviluppare la ricerca e per sbloccare le sinergie tra
ricerca, istruzione e cura dei pazienti[9].
2.3.4 Incentivi per il miglioramento della qualità
L'assenza di un sistema di pagamento efficace in molte parti del NHS limita drasticamente
la possibilità dei committenti e dei fornitori di migliorare i risultati, aumentare l'efficienza
e aumentare la scelta del paziente. In futuro, la struttura dei sistemi di pagamento saranno a
carico del NHS Commissioning Board, e il regolatore economico sarà responsabile per i
prezzi. Nel frattempo il Dipartimento avvierà la progettazione e l'attuazione di una struttura
più completa, trasparente e sostenibile di pagamento per le prestazioni in modo che il
denaro segue il paziente e riflette la qualità. I pagamenti e la “le valute” su cui si basano
sarà strutturato nel modo che è più rilevante per il servizio fornito, e sarà subordinata al
raggiungimento degli obiettivi di qualità. La precedente amministrazione ha compiuto
sviluppi nei pagamenti. Il campo di applicazione obbligatoria è cambiato poco dal 2005/06,
e non è incentivata su tutto il sistema. Il Dipartimento:
Implementerà una serie di valute per i servizi di salute mentale per adulti per l‟uso
dal 2012/13, e svilupperà le valute per i servizi dell‟infanzia e dell‟adolescenza;
svilupperà sistemi di pagamento per sostenere la messa in funzione di terapie orali;
autorizzerà nel 2011/12 un finanziamento nazionale per adulti e neonati in terapia
intensiva;
rivedrà i sistemi di pagamento a supporto delle cure di fine vita;
accelererà lo sviluppo delle tariffe percorso per l'uso dei commissari;
accelererà lo sviluppo delle valute e le tariffe per i servizi alla comunità;
implementerà nel 2011/12 ulteriori incentivi per ridurre ricoveri evitabili e
incoraggiare una lavoro più coordinato tra ospedali e assistenza sociale.
Il dipartimento ha inoltre intenzione di perfezionare la base delle tariffe attuali. Si
velocizzerà lo sviluppo di tariffe best-practice, introducendo un numero crescente ogni
anno, in modo che i fornitori vengono pagati in base ai costi delle cure eccellenti, invece di
un prezzo medio. Il 2011/12 vedrà l‟introduzione di tariffe best-practice per la radiologia
interventistica, intervento chirurgico day-case per la chirurgia del seno, la cura dell‟ernia e
alcuni interventi di chirurgia ortopedica[9]. Il dipartimento introdurrà anche l‟ultima
versione del International Classification of desease(ICD), sistema di codifica di diagnosi
Tesi
41
clinica 2012/2013, e valuterà la possibilità di sviluppare un approccio di benchmarking,
con una maggiore flessibilità locale, anche per i tassi marginali locali. Se i fornitori
procurano assistenza eccellente in linea con le priorità del committente, il committente sarà
in grado di pagare un incremento di qualità. Il dipartimento estenderà la portata e il valore
del quadro di pagamento del Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) per
sostenere gli obiettivi locali di miglioramento della qualità. Il quadro CQUIN sarà
importante per l'attuazione degli standard di qualità NICE e per migliorare l'esperienza del
paziente e i risultati sanitari. E in futuro, se i fornitori procureranno assistenza di qualità
scadente, il committente sarà anche in grado di imporre una penale contrattuale. In
particolare, si procederà con l‟infliggere ammende per un elenco esteso di “non eventi”,
come la chirurgia sito specifico sbagliata, da ottobre 2010. Il principio di premiare la
qualità si applicherà anche nelle cure primarie[9]. Nella pratica generale il Dipartimento
cercherà nel tempo di creare un unico modello contrattuale e finanziario per promuovere il
miglioramento della qualità, offrire equità per tutte le pratiche, supportare la libera scelta
del paziente, e rimuovere ostacoli inutili alla nuova disposizione. Il principio è che i
finanziamenti dovrebbero seguire i pazienti iscritti, su un modello capitario ponderato,
aggiustato per la qualità. Saranno incentivati modi per migliorare l‟accesso alle cure
primarie nelle aree svantaggiate. A seguito della consultazione e la sperimentazione, si
introdurrà un nuovo contratto odontoiatrico, con un focus sul miglioramento della qualità,
raggiungendo una buona salute dentale e aumentando l'accesso al Servizio Sanitario
Nazionale odontoiatrico, e un occhio di riguardo alla salute orale degli scolari. Il contratto
di farmacia, con pagamento per le prestazioni, stimolerà e supporterà l‟alta qualità e servizi
efficienti, tra cui una miglior uso dei farmaci attraverso pazienti meglio informati e più
coinvolti. Farmacisti, in collaborazione con medici e altri professionisti della salute,
avranno un ruolo importante e in espansione per ottimizzare l'uso dei farmaci e per
sostenere una salute migliore. I servizi di farmacia potranno beneficiare di una maggiore
trasparenza dei prezzi del NHS e nel pagamento per i servizi. Il governo inoltre
modificherà il modo in cui le aziende farmaceutiche sono pagati per le medicine, passando
ad un sistema di pricing sul valore, quando il sistema attuale scade. Questo aiuterà a
garantire un migliore accesso per i pazienti ai farmaci efficaci e ai trattamenti innovativi
del NHS e il valore sicuro dei soldi per la spesa del NHS sui farmaci. Come misura
provvisoria, il Dipartimento sta creando un nuovo Fondo farmaco contro il cancro, che
opererà da aprile 2011, questo fondo aiuterà i pazienti a ottenere i farmaci contro il cancro
che i loro medici raccomandano[9].
Tesi
42
2.4 Autonomia, responsabilità e legittimità democratica
Le riforme del governo svincoleranno i professionisti ed i fornitori dal potere dall‟alto
verso il basso. Questo è l'unico modo per assicurare la qualità, l'innovazione e la
produttività, necessari per migliorare i risultati. Verrà data la responsabilità per le
commissioni e budget per i gruppi di consorzi GP; e i fornitori verranno liberati dal
controllo del governo di modellare i loro servizi circa i bisogni e le scelte dei pazienti. Una
maggiore autonomia sarà accompagnata da una maggiore responsabilità per i pazienti e da
una legittimità democratica, con un regime trasparente di regolamentazione economica e
controllo di qualità per i fornitori per tenere conto dei risultati che forniscono[9].
2.4.1 GP commissioning consortia
Al fine di spostare il processo decisionale il più vicino possibile ai singoli pazienti, il
Dipartimento devolverà potere e la responsabilità per la messa in servizio ai consorzi locali
di ambulatori medici (GP consortia). Questo cambiamento si baserà sul ruolo centrale e di
fiducia che i professionisti delle cure primarie già hanno nel coordinare l'assistenza ai
pazienti, attraverso il sistema di liste di pazienti registrati. I professionisti delle cure
primarie coordinano tutti i servizi che i pazienti ricevano, aiutandoli ad esplorare il sistema
e assicurare loro la migliore cura (naturalmente, non forniscono da soli tutte le cure). Per
questo motivo sono nella posizione migliore per coordinare l‟assistenza ai loro pazienti
senza coinvolgere gli altri professionisti clinici che sono anche parte di ogni percorso di
cura. La committenza dei consorzi GP vorrà dire che il ridisegno dei percorsi dei pazienti e
dei servizi locali è sempre clinicamente condotta e basato su un dialogo più efficace e su
una collaborazione con gli specialisti ospedalieri. Esso riunirà la responsabilità per le
decisioni cliniche e per le conseguenze finanziarie di tali decisioni. Questo rafforzerà il
ruolo cruciale che i medici svolgono già nel commissionare risorse del NHS attraverso le
loro decisioni cliniche quotidiane, non solo in termini di rinvii e prescrizioni, ma anche nel
modo in cui gestiscono bene a lungo termine le condizioni, e l'accessibilità dei loro servizi.
Inoltre aumenterà l'efficienza, consentendo ai medici di togliere le attività che non hanno
vantaggi apprezzabili per la salute dei pazienti[9]. Ci sono stati alcuni esempi di gruppi
practice-based che hanno fatto progressi, a dispetto di un quadro politico imperfetto che
confonde le rispettive responsabilità dei GP e dei PTC, e non riesce a trasferire le vere
responsabilità agli ambulatori medici(GP practice). Il nuovo modello non è nè una
ricreazione del GP fundholding né un rifiuto totale della practice-based commisioning. Il
fundholding porta a due livelli di NHS e il practice-based commissioning non è mai
Tesi
43
diventato un reale trasferimento di responsabilità. Quindi bisognerebbe imparare dal
passato e offrire una via chiara per i GP consortia. Il governo presenterà un documento
contenente le proposte in modo più dettagliato, e fornirà le basi per il pieno impegno con i
professionisti delle cure primarie, i pazienti e il pubblico. Il governo provvederà a portare
avanti la legislazione nel prossimo Health Bill.
Il ruolo dei GP commissioning consortia[9]
Tesi
I consorzi GP avranno doveri e poteri stabiliti dalla normativa primaria e
secondaria
I consorzi di ambulatori medici GP, lavorando con la salute e con altri
professionisti, e in collaborazione con le autorità locali e le comunità locali,
commissioneranno la grande maggioranza dei servizi del NHS per i loro
pazienti. Non saranno direttamente responsabili per i servizi che loro stessi
forniscono, ma loro diventeranno sempre più influenti nel guidare la qualità
della medicina generale. Loro non forniscono gli altri servizi sanitari di
famiglia, quali odontoiatria, farmacia e servizi primari di oftalmico. Questi
saranno a carico del NHS Commissioning Board, come anche i servizi
nazionali e regionali specializzati, anche se i consorzi avranno una loro
influenza e coinvolgimento.
L‟NHS Commissioning Board calcolerà il budget di practice-level e li
assegnerà direttamente ai consorzi. I consorzi avranno contratti con i fornitori e
potranno scegliere diversi modelli, per esempio in relazione ai grandi ospedali
universitari.
I consorzi GP includeranno un ufficiale responsabile, e il NHS Commissioning
Board sarà responsabile dei consorzi nel tenere conto delle risorse del NHS e
dei risultati che raggiungono. A sua volta ciascun consorzio terrà la prassi
costituente per tenere conto di questi obiettivi.
Un principio fondamentale dei nuovi accordi è che ogni esercizio di GP sarà un
membro di un consorzio. I vari esercizi saranno liberi nel nuovo quadro
legislativo per formare consorzi in modo tale da poter raggiungere i migliori
risultati sanitari per i loro pazienti. Si prevede che il NHS Commissionig Board
sarà sotto l‟obbligo di predisporre un sistema generale di consorzi GP, e si
prevede una carica di riserva per il NHS Commissionig Board che è in grado di
assegnare le pratiche ai consorzi, se necessario.
I consorzi GP dovranno avere un focus geografico sufficiente per essere in
grado di raggiungere i risultati relativi alle responsabilità che hanno assunto e il
monitoraggio dei contratti per i servizi basati su località (come i servizi di cure
urgenti), di avere la responsabilità di fornire servizi per le persone che non
44
sono registrati con un ambulatorio di medicina GP, e di fornire servizi
congiuntamente con le autorità locali. I consorzi dovranno anche essere di
dimensioni sufficienti a gestire i rischi finanziari e consentire allocazioni
accurate.
I consorzi GP saranno responsabili della gestione dei bilanci dei loro membri,
GP practice, e dell‟utilizzo di queste risorse per migliorare i risultati sanitari e
la salute. Il governo discuterà con il British Medical Association (BMA) su
come contratti di assistenza medica primaria possono meglio riflettere nuove
responsabilità per i singoli GP practice(ambulatori medici), tra cui essere un
membro di un consorzio e sostenere il consorzio a garantire un utilizzo
efficiente ed efficace delle risorse del NHS.
I consorzi GP dovranno avere sufficiente libertà di utilizzare le risorse in modo
tale da raggiungere i risultati migliori e più convenienti per i pazienti. Il
Monitor e il NHS Commissioning Board garantiranno che le decisioni siano
eque e trasparenti, e che promuovano la concorrenza.
I consorzi GP avranno la libertà di decidere su quali attività concentrarsi per i
loro obiettivi e quali attività (come l'analisi demografica, negoziazione dei
contratti, monitoraggio delle prestazioni e gli aspetti della gestione finanziaria)
possono scegliere di acquistare a sostegno di organizzazioni esterne, comprese
le autorità locali , gli organismi del settore privato e del volontariato.
È previsto che i consorzi riceveranno un importo massimo di gestione per
riflettere i costi associati alla committenza, con un premio per raggiungere
risultati di alta qualità e per la performance finanziaria.
I consorzi GP hanno il dovere di promuovere uguaglianze e di lavorare in
collaborazione con le autorità locali, ad esempio in relazione alla salute e
all‟assistenza sociale per adulti, la salute pubblica, la salvaguardia e il
benessere delle popolazioni locali.
I consorzi GP hanno il dovere di coinvolgere il pubblico e i pazienti, e devono
coinvolgere i pazienti e il pubblico nei loro quartieri nel processo di messa in
servizio. Attraverso la propria infrastruttura locale, l‟ HealthWatch fornirà dati
sulle comunità locali e le loro esigenze e aspirazioni.
Un certo numero di PCT hanno compiuto importanti progressi nello sviluppo di esperienze
che riguardano la commissione di servizi di cure primarie che il governo cercherà di
capitalizzare nel periodo di transizione. Attraverso il regime transitorio, si cercherà di
garantire che le competenze esistenti e le capacità dei Primary Care Trusts (PCT) siano
mantenute durante il periodo di transizione. I Primary Care Trust avranno un compito
importante nei prossimi due anni nel supportare i GP practice alla preparazione alle nuove
Tesi
45
disposizioni. L‟idea è che i consorzi GP assumano le loro nuove responsabilità il più
rapidamente possibile e che li mettano in pratica il prima possibile per promuovere le
migliori prassi.
La forma finale di queste proposte dipenderà dai risultati di consultazione e dallo sviluppo
di accordi chiari per la gestione dei rischi finanziari. Il calendario indicativo è per:
-
un sistema globale di consorzi GP nel luogo in forma d‟ ombra durante il 2011/12,
assumendo maggiori responsabilità delegate dal PCT;
-
dopo il passaggio del disegno di legge, Health Bill, i consorzi dovranno assumersi
le responsabilità per la commissioni nel 2012/13;
-
il NHS Commissioning Board dovrà fare allocazioni per il 2013/2014 direttamente
ai consorzi GP alla fine del 2012;e
-
i consorzi GP dovranno assumersi la piena responsabilità finanziaria da aprile 2013.
2.4.2 NHS Commissioning Board
A sostegno delle decisioni dei consorzi GP sarà creato un NHS Commissioning Board
previsto dalla legge. Questa sarà un organizzazione snella ed esperta, libero da interferenze
politiche, con un modello di messa in servizio che attinge le migliori pratiche
internazionali[9]. L‟NHS Commissioning Board fornirà la leadership per il miglioramento
della qualità delle committenza: attraverso linee guida, standardizzando ciò che è noto
come buone pratiche, per esempio migliorando la dimissione dall'ospedale, massimizzando
il numero di operazioni di assistenza diurna, la riduzione dei ritardi prima delle operazioni,
e consentendo alla comunità l'accesso alle cure e ai trattamenti. Farà la sua parte a pieno
titolo nella promozione della parità, in linea con la legge sulla parità 2010. Non avrà la
gestione dei provider e non sarà la sede delNHS. Il Comitato promuoverà il
coinvolgimento e la scelta del paziente e del badante, la difesa degli interessi del paziente,
piuttosto che gli interessi dei particolari fornitori. Si tratterà di pazienti come una cosa
ovvia nella sua attività, per esempio per lo sviluppo di linee guida per i servizi offerti. Si
assumerà la responsabilità di valutare il lavoro dei commissari del NHS e terrà conto dei
consorzi di GP per le loro prestazioni e qualità. Gestirà alcune commissioni nazionali e
regionali. Assegnerà le risorse del NHS. Avrà un ruolo nel sostenere il Segretario di Stato e
il Servizio di Sanità Pubblica per garantire che l‟NHS in Inghilterra sia elastico e in grado
di essere mobilitato durante le emergenzea che deve affrontare, o come parte di una
risposta nazionale alle minacce esterne al NHS. Si promuoverà il coinvolgimento nella
ricerca e l‟uso di evidenze scientifiche.
Tesi
46
Il ruolo del NHS Commissioning Board
Il consiglio ha cinque principali funzioni:
1. Fornire una leadership nazionale per le commissioni per il miglioramento della
qualità:
Definizione delle linee guide per le commissioni sulla base di standard di
qualità clinicamente approvati, sviluppati con la consulenza del NICE in
modo tale da promuovere il lavoro in comune tra la salute, la salute pubblica
e l'assistenza sociale;
la progettazione di modelli di contratto per commissari locali da utilizzare
con i fornitori;
la progettazione della struttura tariffaria e di altri incentivi finanziari, benché
il Monitor fisserà i livelli tariffari;
ospitare alcune commissioni di reti cliniche, per esempio per i tumori più
rari e servizi di trapianto, per unire competenze specialistiche;
stabilire norme per la qualità delle commissioni e degli appalti del NHS;
rendere disponibili informazioni accessibili sulle prestazioni dei commissari,
e
contrastare le disuguaglianze nel campo della sanità.
2. Promuovere ed estendere il coinvolgimento e la scelta del pubblico e del paziente:
difesa di un maggiore coinvolgimento di pazienti e operatori nel processo
decisionale e gestione della loro cura, in collaborazione con i commissari e gli enti
locali;
promuovere la personalizzazione e l'estensione della scelta del paziente del che
cosa, dove e chi, compreso il bilancio della salute personale, e
fornire informazioni per la scelta e per la responsabilità, anche attraverso misure
riferite dal paziente;
3. Garantire lo sviluppo dei consorzi GP:
sostenere e sviluppare la creazione e il mantenimento di un sistema efficace e
completo dei consorzi GP, e
tenere conto di consorzi per la consegna di risultati e performance finanziaria.
Tesi
47
4. Fornire alcuni servizi che non possono essere commissionati esclusivamente da
consorzi, in conformità con la designazione del Segretario di Stato, tra cui:
GP, odontoiatria, farmacia e servizi oftalmici primaria;
Servizi nazionali e regionali specializzati di cui il Specialised Services National
Definitions Set; e
servizi di maternità.
5. Assegnazione e contabilità delle risorse del NHS:
allocazione delle risorse in entrata al NHS ai consorzi GP cercando di garantire un
accesso equivalente ai servizi del NHS relativo al peso della malattia e della
disabilità;
la gestione di un limite di reddito complessivo per i commissari del NHS, per il
quale sarà responsabile di fronte al Ministero della Salute, e
promuovere la produttività attraverso una migliore messa in servizio.
Il Consiglio non avrebbe il potere di limitare la portata dei servizi offerti dal NHS.
2.4.3 Istituzione del consiglio e gestione della transizione
Il Consiglio sarà stabilito in forma d‟ombra come autorità sanitaria speciale a partire da
aprile 2011. Nel 2011/12 si svilupperà il suo futuro modello di business, struttura
organizzativa e di personale. Sarà convertito dalla prossima Legge sulla Salute in un
organo statutario, con propri poteri e doveri, e sarà attivo nel mese di aprile 2012[9]. I
cambiamenti nel modo in cui le autorità sanitarie strategiche (SHA) operano aiuterà a
spianare la strada per il NHS Commissioning Board. Essi sosterranno il Consiglio durante
il suo anno di preparazione, e hanno un ruolo critico durante la transizione nella gestione
della finanza e delle prestazioni. L‟SHA deciderà se e quanti NHS Commissioning Board
ci devono essere nelle differenti parti del paese. Le SHAs saranno abolite come organi
statutari durante il 2012/13. Dal 2012 il Consiglio eserciterà le funzioni nazionali rilevanti
per il suo nuovo ruolo che sono attualmente svolte dal Ministero della Salute. Sarà oggetto
di controlli chiari sui costi di gestione e le spese di consulenza.
Tesi
48
2.4.4 Un nuovo rapporto tra l’NHS e il Governo
Attualmente il Segretario di Stato gode di poteri straordinariamente ampi sopra il NHS. È
previsto che la prossima legge sulla salute introdurrà disposizioni per limitare la capacità
del Segretario di Stato di gestire e di intervenire. Il progetto di legge sulla salute che sta per
aprirsi formalizzerà il rapporto tra il governo e l‟NHS, per migliorare la stabilità e
aumentare la trasparenza, pur mantenendo il necessario livello di responsabilità politica per
le grandi quantità di denaro dei contribuenti[9].
Il ruolo del segretario di stato.
Include:
Impostazione di un mandato formale per l‟NHS Commissioning Board. Questo sarà
oggetto di consultazione e di controllo parlamentare, e comprenderà i livelli
specifici di miglioramento contro un piccolo numero di indicatori di risultato.
controllo del NHS Commissioning Board. Oltre alla consegna dei miglioramenti
rispetto agli indicatori di risultato concordato, il segretario di Stato terrà il
Consiglio a rendere conto sulla realizzazione di miglioramenti nella scelta e nel
coinvolgimento del paziente, e nel mantenere il controllo finanziario. Chiari
controlli finanziari e istruzioni finanziare associate saranno fissate dal Segretario di
Stato.
Arbitrato. Il Segretario di Stato avrà un ruolo statutario come arbitro di ultima
istanza nelle controversie che sorgono tra i commissari del NHS e gli enti locali,
per esempio in relazione ai cambiamenti di inutilizzo importanti.
Il quadro politico e legislativo. Le responsabilità per funzioni di Dipartimento di
Stato rimarranno al Segretario di Stato. Ciò include la determinazione del servizio
completo che offre l‟NHS, e di sviluppare e pubblicare strategie di servizio
nazionale che consentirà il ruolo del NHS di coordinare meglio i servizi sanitari
pubblici e i servizi sociali.
Contabilità annuale al Parlamento per le prestazioni generali del NHS, la sanità
pubblica e i sistemi di assistenza sociale.
In futuro, il segretario di Stato sarà obbligato a tracciare un breve mandato formale per
l'NHS Commissioning Board. Questo sarà sottoposto a consultazione pubblica e al
controllo parlamentare, incluso l‟Health Select Committee. Il mandato è probabile che sia
un periodo di tre anni, aggiornato annualmente. Nel mandato viene definito cosa il governo
si aspetta dal NHS Commissioning Board a favore del contribuente per quel periodo. Ciò
Tesi
49
comporterà il progresso rispetto ai risultati indicati dal Segretario di Stato, e degli obiettivi
in relazione alle sue funzioni fondamentali. Se il Governo vuole, per eccezione, imporre
requisiti di prestazioni aggiuntive al Consiglio durante l'anno, avrà di volta in volta
l'obbligo di fornire una relazione in Parlamento in cui viene spiegato il perché. Il
Segretario di Stato perderà anche gli attuali poteri di intervenire in relazione a qualsiasi
commissario specifico nello svolgimento dei compiti definiti dalla legge. Per garantire la
trasparenza, un registro pubblico sarà realizzato in tutti gli incontri tra il Consiglio e il
Segretario di Stato.
2.4.5 Legittimità democratica locale
Dopo l‟istituzione del NHS Commissioning Board e una vasta rete di consorzi GP, i PCT
non hanno più funzioni nel NHS. Per realizzare risparmi sui costi amministrativi, e
ottenere un maggiore allineamento con le responsabilità di governo locale per la salute e il
benessere locale, il Governo trasferirà le funzioni dei PCT di miglioramento della salute
agli enti locali e abolirà i PCT[8]. Ci si aspetta che i PCT cesseranno di esistere a partire
dal 2013, alla luce della costituzione dei consorzi di successo GP. Amministratori locali
della Sanità Pubblica saranno nominati congiuntamente dalle autorità locali e dal Servizio
di Sanità Pubblica. Amministratori Locali della Sanità Pubblica avranno anche doveri
statutari nei confronti del Servizio Sanitario Pubblico. Il governo rafforzerà la legittimità
democratica locale del NHS. Sulla base del potere delle autorità locali per promuovere il
benessere locale, si stabilirà nuovi regimi legali all'interno delle autorità locali, che saranno
istituiti come " tavole di salute e benessere " o all'interno dei partenariati strategici esistenti
, per assumere la funzione di unire la messa in servizio dei servizi locali del NHS,
dell‟assistenza sociale e del miglioramento della salute. Queste tavole di salute e benessere
consentiranno alle autorità locali di adottare un approccio strategico e di promuovere
l'integrazione tra sanità e assistenza sociale per adulti, servizi per bambini, compresa la
salvaguardia e la più ampia agenda delle autorità locali. Il governo estenderà e
semplificherà l'uso di poteri che consentono il lavoro congiunto tra il Servizio Sanitario
Nazionale e le autorità locali. Sarà più facile per i commissari e fornitori di adottare
accordi di partenariato, e adattarli alle circostanze locali.
Questi accordi daranno alle autorità locali influenza sul NHS Commissioning e l‟influenza
corrispondente per i commissari del NHS in relazione alla salute pubblica e all‟assistenza
sociale. Mentre l‟NHS Commissioning sarà appannaggio esclusivo del NHS
Commissioning Board e dei consorzi GP, l‟obiettivo è quello di garantire strategie di
commissione locali coerenti e coordinate in tutti e tre i servizi, ad esempio in relazione alla
salute mentale o all‟assistenza agli anziani. Il Segretario di Stato cercherà di assicurare il
coordinamento strategico a livello nazionale; nuove funzioni dell'autorità locale
Tesi
50
consentiranno un coordinamento strategico a livello locale[8]. Questo non comporterà
giorno per giorno interventi nel Servizio Sanitario Nazionale. Il governo si consulterà
completamente sui dettagli delle nuove disposizioni.
Nuove funzioni degli enti locali
Ogni autorità locale assumerà la funzione di unire la committenza dei servizi locali
del NHS, dell‟assistenza sociale e del miglioramento della salute.
Le autorità locali saranno quindi responsabile di:
• Promuovere l'integrazione e la collaborazione del lavoro tra il Servizio Sanitario
Nazionale, l'assistenza sociale, la sanità pubblica ed altri servizi e strategie locali;
• Condurre valutazioni strategiche sulle esigenze, e promuovere la collaborazione
su piani locali della messa in servizio, e
• Costruire una partnership per i cambiamenti e per le priorità di servizio. Ci sarà
un processo di escalation al NHS Commissioning Board e al Segretario di Stato,
che manterranno la responsabilità per le decisioni del NHS commissionig.
Queste funzioni andrebbero a sostituire le attuali funzioni legali del Health
Overview e del Scrutiny Committees.
Come i membri eletti delle autorità locali, anche i commissari competenti del NHS
saranno coinvolti nella realizzazione di queste funzioni, così come
l'amministrazione della sanità pubblica, i servizi sociali per adulti e i servizi per
bambini. Saranno tutti sotto doveri di partenariato. I rappresentanti locali
dell‟HealthWatch svolgeranno inoltre un ruolo formale per garantire che il
feedback dei pazienti e utenti del servizio si rifletta nella messa in servizio dei
piani.
2.4.6 Liberare i fornitori esistenti del NHS
L‟autonomia nelle commissioni sarà accompagnata dall‟autonomia dei fornitori. I governi
precedenti hanno cercato di dare maggiore libertà ai fornitori, più recentemente attraverso
l'introduzione della fondazione trust. Eppure la politica è stata viziata fin dall'inizio dai
controlli imposti dalla fondazione trust del Whitehall. Nel frattempo, l‟azione di estendere
lo status di fondazione attraverso il Servizio Sanitario Nazionale ha perso slancio,
lasciando metà riforma completata. La nostra ambizione è quella di creare la più grande e
vibrante impresa sociale nel mondo. L'intenzione del governo è quello di una fondazione
trust libera da vincoli, in linea con la loro concezione originale, in modo che possano
innovarsi per migliorare la cura dei pazienti. In futuro, essi saranno regolamentati allo
stesso modo di altri provider, sia dal settore privato o volontario[8]. I pazienti saranno in
grado di scegliere le cure dal provider che ritengono di essere migliore. Come tutti gli NHS
trust sono divenuti fondazione, il personale avrà l'opportunità di trasformare le loro
Tesi
51
organizzazioni in imprese sociali di dipendenti che loro stessi controllano, lasciandoli liberi
di usare la loro esperienza di front-line ai servizi di struttura, intorno a ciò che funziona
meglio per i pazienti. Per molte fondazioni trust, un modello di governance che coinvolge
il personale, il pubblico e i pazienti funziona bene, ma ci si rende conto che questo
potrebbe non essere il miglior modello per tutti i tipi di fondazione trust, in particolare per
organizzazioni di piccole dimensioni come quelli che forniscono servizi alla comunità. Ci
si consulterà sui futuri requisiti: il governo prevede che alcune fondazioni trust saranno
guidate solo da dipendenti, altri avranno più ampie appartenenze. I vantaggi di questo
approccio si vedrà nell‟ alta produttività, una maggiore innovazione, una migliore
assistenza e maggiore soddisfazione nel lavoro. Le Fondazioni Trust non saranno
privatizzate.
In vista di portare avanti la legislazione, si ha intenzione di consultarsi sulle opzioni per
rafforzare le libertà della fondazione trust, garantendo al contempo che il rischio
finanziario sia correttamente gestito, di cui:
Abolire il tetto arbitrario sul reddito delle fondazioni trust che possono raggiungere
e il resto da rinvestire nei loro servizi e permettendo una portata più ampia, ad
esempio per fornire servizi sanitari e di assistenza;
Consentire alle fondazioni trust di unirsi più facilmente,e
Permettere alle fondazioni trust di adattare le loro disposizioni gestionali per le loro
esigenze locali, all'interno di un ampio quadro di legge che garantisce che
l'eventuale eccedenza ed eventuali proventi siano reinvestiti per l'organizzazione,
piuttosto che distribuite esternamente.
Entro tre anni, verranno aiutati tutti i trust del NHS a diventare fondazione. Non sarà un
opzione per le organizzazioni di decidere di restare come un trust NHS piuttosto che
diventare o essere parte di una fondazione e a tempo debito, si abrogherà il modello del
NHS Trust legislativo. Una nuova unità presso il Dipartimento di Salute guiderà i progressi
e monitorerà le responsabilità delle SHA in relazione ai fornitori. Nel caso in cui pochi
trust e SHA non riescono a concordare piani credibili, e dove l‟ NHS trust è insostenibile,
il Segretario di Stato può per una questione di ultima istanza applicare il regime di
amministrazione fiduciaria di cui l'Health Act 2009. Da Aprile 2013 , il Monitor assumerà
la responsabilità di regolare tutti i fornitori di cura del NHS, a prescindere dal loro status. Il
controllo finanziario sarà mantenuto durante la transizione, con il Dipartimento, il Monitor
e le SHA, prendendo tutte le misure necessarie. Il Governo applicherà un approccio
coerente in tutti i tipi di servizi del NHS. Finirà l'incertezza e il ritardo per il futuro delle
comunità di servizi sanitari attualmente fornite entro al PCT. La separazione delle
commissioni dai fornitori sarà completata da aprile 2011 e si porterà il più presto possibile
ad un " any willing provider”, ossia indirizzarsi verso il tipo di offerta che si preferisce,
approccio per i servizi di comunità e riduzione degli ostacoli all'ingresso di nuovi fornitori.
In futuro, tutti i servizi comunitari saranno forniti da fondazione trust o altri tipi di
provider. Speciali disposizioni legislative saranno effettuate per i tre alti ospedali
Tesi
52
psichiatrici di sicurezza(Broadmoor, Rampton e Ashworth), consentendo loro di
beneficiare dell'indipendenza dello stato di fondazione, pur mantenendo le adeguate
garanzie per rispecchiare il loro ruolo nel sistema di giustizia penale[8].
2.4.7 Regolamentazione economica e controllo di qualità
per assicurare la libertà al fornitore
I provider non saranno più parte di un sistema di gestione top-down, soggetta a
interferenze politiche. Invece, saranno regolati da un sistema stabile, trasparente e basato
su regole di regolamentazione[8]. Il nostro obiettivo è quello di liberare la fornitura di
assistenza sanitaria, in modo che nella maggior parte dei settori della cura, qualsiasi
provider può fornire servizi, garantendo ai pazienti una maggiore scelta e garantendo
l'effettiva concorrenza che stimola l'innovazione e i miglioramenti, e aumenta la
produttività all'interno di un mercato sociale. La Care Quality Commission(Commissione
della Qualità della Cura) fungerà da ispettorato di qualità dell‟ assistenza sanitaria e
sociale per la cura finanziata sia privatamente che pubblicamente. Inoltre, sarà sviluppato il
Monitor, il corrente regolatore indipendente delle fondazioni trust, in un regolatore
economico a partire da aprile 2012, con la responsabilità per tutti i fornitori del NHS da
aprile 2013. I fornitori avranno una licenza congiunta supervisionata da entrambe Monitor
e CQC, per mantenere i livelli essenziali di sicurezza e di qualità e assicurare la continuità
dei servizi essenziali.
Il ruolo del Care Quality Commission(CQC)
È intezione del governo potenziare il ruolo della CQC come un ispettorato di qualità
efficace dandogli un maggiore impegno sui livelli essenziali di sicurezza e qualità dei
fornitori. In relazione al NHS, le responsabilità del CQC saranno:
Licenza: Insieme con Monitor, CQC opererà un regime comune di licenza per le
patenti contro i livelli essenziali di sicurezza e requisiti di qualità. Dove i servizi
non riescono a soddisfare questi livelli essenziali, i provider saranno oggetto di
azioni di esecuzione, compresa la possibilità di multe e sospensione dei servizi.
Le ispezioni : la CQC verificherà i fornitori contro i livelli essenziali di
sicurezza e qualità. Le ispezioni saranno mirati e basati sul rischio. I CQC
effettueranno ispezioni dei fornitori in risposta alle informazioni che ricevono
circa un provider. Questa informazione arriverà attraverso una serie di fonti
incluso commenti e lamentele dei pazienti, HealthWatch, consorzi GP e l‟NHS
Commissioning Board. Qualora l'ispezione rivela che un provider non rispetta i
livelli essenziali di sicurezza e qualità, il CQC dovrà prendere provvedimenti per
portare a un miglioramento.
Tesi
53
il ruolo del monitor
il Monitor sarà trasformato in regolatore economico per la salute e per i settori
dell'assistenza sociale, con tre funzioni principali:
• Promuovere la concorrenza, per garantire che la concorrenza funzioni in modo
efficace nell'interesse dei pazienti e dei contribuenti. Come altri regolatori settoriali,
come ad esempio l'UFCOM e OFGEM, il Monitor avrà poteri in concomitanza con
l'Office of Fair Trading di applicare la concorrenza law30 per prevenire comportamenti
anticoncorrenziali;
• Prezzo regolamento. In cui la regolamentazione dei prezzi è necessario, il ruolo del
monitor sarà quello di fissare i prezzi efficienti, o prezzi massimi, per servizi finanziati
dal NHS, al fine di promuovere una concorrenza leale e una produttività unita. Nel
fissare i prezzi, i Monitor saranno tenuti a consultare il NHS Commissioning Board e
tener conto dei pazienti e gli interessi dei contribuenti tra cui la necessità di garantire
l'uso più efficiente delle risorse disponibili, e
• Sostenere la continuità dei servizi. Le responsabilità primarie per garantire la
continuità dei servizi si trovano con il NHS Commissioning Board e i commissari
locali. Tuttavia, il Monitor svolgerà inoltre un ruolo nel garantire, in alcuni casi, l‟
accesso continuo ai servizi fondamentali. Il Monitor avrà il compito di definire i servizi
regolamentati che saranno soggetti a particolari condizioni di licenza e di controllo.
Le leve del Monitor per garantire che i servizi essenziali siano mantenuti
comprenderanno:
• poteri per proteggere i beni o servizi necessari a mantenere la continuità dei servizi
essenziali;
• autorizzare le modalità di finanziamento speciale per i servizi essenziali che altrimenti
sarebbero impossibili (con l'accordo del NHS Commissioning Board, e soggetti alle
norme sugli aiuti di Stato);
• poteri di imporre ai fornitori i contributi a un pool di rischio, e
• intervenire direttamente in caso di fallimento, tra cui il potere di innescare un
amministrazione straordinaria e di regime.
2.4.8 Obiettivi e poteri del monitor
Come altri regolatori settoriali, viene proposto che il monitor deve avere proattiva, "ex
ante" poteri per proteggere i servizi essenziali e contribuire ad aprire il mercato sociale del
NHS fino alla concorrenza, oltre ad essere in grado di prendere "ex post" azioni coercitiva
reattiva[8]. Poteri ex ante consentirebbe al Monitor, per esempio, di proteggere i beni
essenziali; richiedere ai fornitori di monopolio di concedere l'accesso ai loro servizi a terzi;
o condurre studi di mercato e riferire potenziali problemi strutturali alla Commissione della
concorrenza per le indagini. Per ridurre al minimo i rischi di un'eccessiva
Tesi
54
regolamentazione sarà riesaminato nel corso del tempo la necessità di poteri ex ante. Nella
maggior parte dei settori regolamentati, il focus della concorrenza regolamentata è sulla
prevenzione di comportamenti anticoncorrenziali da parte dei fornitori potenti. Tuttavia,
all'interno del mercato del NHS, c'è anche spazio per gli acquirenti di agire in maniera
anti-competitiva, per esempio omettendo l‟appalto di servizi o discriminazione a favore dei
fornitori di carica. Il Monitor sarà in grado di indagare sulle denunce di acquisto
anticoncorrenziali e di agire come arbitro. Il potere del Monitor come regolatore di prezzi e
fornitore di licenza riguarderà solo i servizi sanitari a finanziamento pubblico. Tuttavia, i
suoi poteri di applicare il diritto della concorrenza si estenderà ad entrambi, servizi sanitari
finanziati sia pubblicamente che privatamente, e all'assistenza sociale. Il governo
presenterà tra breve un documento contenente le proposte sulla fondazione trust e
regolamentazione economica in modo più dettagliato, per la consultazione, prima di dare
disposizioni in avanti nella prossima bolletta sanitaria.
Figura 4: architettura del NHS[11]
Tesi
55
2.4.9 Valorizzare il personale
Agenti autorizzati, sono incoraggiati e ben supportati a fornire la migliore assistenza al
paziente. Si vuole quindi promuovere l'impegno personale, lavorando in partenariato e
attraverso l'attuazione delle raccomandazioni del dottor Steve Boorman per migliorare la
salute personale e il benessere. Saranno estesi i principi di autonomia, non solo dando ai
professionisti un maggiore controllo del modo in cui sono incaricati del Servizio Sanitario
Nazionale , ma anche nel approccio alla formazione del personale, l'istruzione e al pagare.
2.4.10 Formazione e istruzione
Ogni anno diversi miliardi di sterline sono spesi per il finanziamento centrale
dell'istruzione e della formazione per il personale sanitario nazionale attraverso
l'educazione del Multi-Profession Education and training, oltre agli investimenti da parte
delle organizzazioni del NHS nel proprio personale. Un approccio di gestione top-down
condotta dal Ministero della Salute non consente responsabilità per le decisioni in materia
di approvvigionamento della forza lavoro e per la domanda di entrare nel posto giusto. È
tempo di dare ai datori di lavoro una maggiore autonomia e responsabilità di
programmazione e sviluppo della forza lavoro, a fianco di una maggiore
responsabilizzazione professionale della qualità dell'istruzione e della formazione. In
futuro, il Dipartimento avrà un ruolo progressivamente ridotto nella supervisione e nella
formazione. Il sistema sarà progettato per garantire che l'istruzione e la formazione della
messa in servizio sia allineato a livello locale e nazionale con la messa in funzione di cura
del paziente[8]. La visione è che:
Tesi
i datori di lavoro della Sanità e il loro personale saranno d'accordo per i piani e per
i finanziamenti per lo sviluppo della forza lavoro e la formazione; le loro decisioni
determineranno piani di formazione di messa in servizio.
l‟educazione alla messa in servizio sarà guidato a livello locale e nazionale da
parte delle professioni sanitarie, attraverso il Medical Education England per
medici, dentisti, scienziati sanitari e farmacisti. Meccanismi analoghi verranno
messi in atto per infermieri e ostetriche e per le professioni sanitarie alleate.
Lavoreranno con i datori di lavoro per garantire un approccio multidisciplinare che
risponda alle loro esigenze locali.
56
Le professioni avranno un ruolo di primo piano nel decidere la struttura e il
contenuto della formazione e gli standard di qualità.
Tutti i fornitori di servizi sanitari pagheranno per i costi dell'istruzione e della
formazione. Flussi di finanziamento trasparente per l'istruzione e la formazione
sosterranno la parità di condizioni tra i fornitori.
L‟NHS Commissioning Board fornirà i pazienti nazionali e le sviste pubbliche del
finanziamento dei fornitori di servizi sanitari per la formazione e l'istruzione,
verificando che queste riflettono le sue intenzioni strategiche di messa in servizio. I
consorzi GP faranno la stessa cosa a livello locale.
Il Centre for Workforce Intelligence agirà come una fonte costante di informazioni
e di analisi, per tutti i livelli del sistema.
Il Dipartimento pubblicherà proposte per la consultazione in tempo utile. Le riforme
saranno gestite e introdotte con attenzione per assicurare che le modifiche non
destabilizzano i singoli provider.
2.4.11 Finanziamenti del NHS
I Ministri attualmente esercitano un controllo sostanziale sui livelli retributivi e gli accordi
contrattuali per il personale sanitario nazionale. A breve termine, la necessità di
risanamento dei conti pubblici sarà fondamentale e questo richiederà sostenuti sforzi al
settore pubblico per i pagamenti. Il NHS deve fare la sua parte come il più grande servizio
pubblico del paese[8]. Verranno perseguiti gli accordi di coalizione e le politiche
annunciate nel bilancio del 22 giugno in relazione alla moderazione salariale del settore
pubblico. Le decisioni per i pagamenti dovrebbero essere guidati dai datori di lavoro della
sanità, piuttosto che imposte dal governo. In futuro, tutti i singoli datori di lavoro avranno
diritto, come fondazione trust, a determinare i pagamenti per il proprio personale. Tuttavia,
è probabile che molti fornitori desiderano continuare ad utilizzare contratti nazionali come
base per i loro termini e per le condizioni locali. A breve termine, il bilancio ha annunciato
che i pagamenti saranno congelati per due anni per coloro che guadagnano più di 21.000 £
e il governo chiederà agli organismi Pay Review di formulare raccomandazioni sulle
retribuzioni per coloro che guadagnano di sotto di questa soglia, con un aumento minimo
di 250£ per ogni anno del gelo. A lungo termine, si lavorerà con i datori di lavoro del NHS
e con i sindacati per esplorare le opportune disposizioni per l'impostazione del pagamento.
Tuttavia, mentre i ministri manterranno la responsabilità di determinare le risorse
complessive e la convenienza, ci si aspetta che i datori di lavoro prendano la guida nel
fornire consulenza sul personale e nel fare pressioni sui costi. I datori di lavoro sarebbero
Tesi
57
anche responsabili di negoziati su nuovi contratti di lavoro. In linea con l‟ obiettivo di un
sistema decentrato, i principali incentivi per la gestione finanziaria e per l‟efficienza, in
futuro, avranno origine da una definizione delle tariffe e da un quadro normativo
trasparente - non dai controlli del governo centrale sulle retribuzioni dei fornitori e sui
processi interni.
2.4.12 NHS: pensioni
Il governo ha annunciato che Lord John Hutton presiederà una revisione, indipendente
dalle pensioni pubbliche, comprese quelle del servizio sanitario nazionale. Questa
revisione generale e approfondita sarà non solo l'accessibilità e la sostenibilità delle
pensioni di servizio pubblico, ma prenderà anche in considerazione questioni come
l'accesso, l'impatto sulla mobilità del mercato del lavoro tra i settori pubblico e privato, e la
misura in cui le pensioni possono agire come una barriera ad una maggiore pluralità di
fornitura di servizi pubblici. Verranno presi in considerazione i risultati di tale esame, a
tempo debito, ma il governo continuerà ad impegnarsi per garantire che le soluzioni sulla
pensione si trovino e che siano onesti nei confronti della forza lavoro del servizio sanitario
e corretto per il contribuente[8].
2.5 Riduzione
dell'efficienza
della
burocrazia
e
miglioramento
Il governo ha garantito che la spesa sanitaria aumenterà in termini reali ogni anno di questo
Parlamento[8]. Con tale protezione viene lo stesso obbligo per il NHS per ridurre gli
sprechi e trasformare la produttività come viene applicato ad altre parti del settore
pubblico.
Questa disciplina è necessaria anche per affrontare i costi del cambiamento demografico e
le nuove tecnologie. Fin dalla sua nascita, il bilancio sanitario nazionale è aumentato in
media di oltre il 4% in termini reali ogni anno, quindi anche con l‟impegno di spesa del
nuovo governo, e l‟ NHS si troverà ad affrontare un vincolo finanziario sostenuto e
sostanziale. Non ci saranno tagli al NHS come è accaduto nel 1870 in una precedente crisi
finanziaria. Rispondere a questa sfida richiederà difficili decisioni locali, e questo sarebbe
vero sotto qualsiasi governo. La portata della sfida di produttività del NHS può indurre una
Tesi
58
chiamata in questo Parlamento per un aumento ancora più grande in termini di risorse del
NHS, ma la realtà è che non ci sono più soldi.
2.5.1 Taglio della burocrazia e dei costi amministrativi
Quindi il primo compito del nuovo governo è quello di aumentare la percentuale di risorse
disponibili per i servizi di front-line, riducendo i costi della burocrazia sanitaria[8]. Negli
ultimi dieci anni, strati di organizzazioni nazionali e regionali si sono accumulati, con
conseguente eccesso di burocrazia, inefficienza e duplicazione. Il Governo, pertanto,
impone la più grande riduzione dei costi amministrativi nella storia del NHS. Nel corso dei
prossimi quattro anni sarà possibile ridurre i costi di gestione del NHS di oltre il 45%. Una
riduzione di questa portata non può essere raggiunta tagliando tutte le organizzazioni,
invece, può essere realizzata solo semplificando radicalmente l'architettura del sistema
sanitario e di cura. I piani del governo per il decentramento porterà a risparmi notevoli. I
PCT, con costi amministrativi di oltre un miliardo di sterline l'anno, e i commissari basati
sulla pratica, saranno sostituiti da consorzi GP. Il Dipartimento ridurrà drasticamente le
proprie funzioni nel NHS. Le autorità sanitarie strategiche saranno abolite.
Il Ministero pubblicherà a breve una revisione della sua indipendenza nei corpi. Fatta salva
l'approvazione parlamentare, si aboliranno le organizzazioni che non hanno bisogno di
esistere. Saranno snellite quelle funzioni che devono rimanere, per ridurre i costi ed
eliminare i doppioni e gli oneri a carico del NHS. In futuro, il Dipartimento imporrà la
governance stretta sui costi e sulla portata di tutta la sua indipendenza nei corpi. In futuro,
l'indipendenza dagli enti parastatali sarà il modo in cui eseguire le funzioni in maniera
chiara e condivisa, e non la libertà di assumere nuovi ruoli.
Non sarà facile per il governo affrontare questi cambiamenti. Nel loro insieme, essi
ammontano ad un numero importante, che causerà notevoli disagi e perdita di posti di
lavoro, e incorrerà in costi di transizione da qui al 2013, anche se stanno tagliando il costo
di gestione del NHS. Ma è rapidamente diventato chiaro che il NHS non può continuare a
permettersi di sostenere i costi della burocrazia esistente, e il governo ha l'obbligo morale
di liberare quanto più denaro possibile in prima linea a sostegno della cura. Attualmente, ci
sono oltre 260.000 dati restituiti dal Dipartimento della Salute. Entro la fine dell'anno, il
Dipartimento avvierà un riesame approfondito dei dati, con l'obiettivo di abbattimento dei
ritorni di valore limitato. Questo farà sì che la rivoluzione dell'informazione del NHS
descritto nei paragrafi precedenti è alimentata dai dati che sono significativi per i pazienti e
medici quando si prendono decisioni sulla cura, piuttosto che da quello che storicamente è
stato raccolto. Ci si consulterà sui risultati prima della realizzazione. Il governo taglierà la
burocrazia nella ricerca medica. Il governo ha chiesto all'Accademia delle scienze mediche
Tesi
59
una revisione indipendente dal regolamento e dalla governance della ricerca medica. Alla
luce di questa recensione si prenderà in considerazione la legislazione in materia di ricerca
medica, e la burocrazia che ne scaturisce, e si porteranno avanti i piani per una radicale
semplificazione[8]. come ulteriore misura per sostenere i servizi di front-line, il
Dipartimento della Salute applicherà tagli al suo budget per i programmi gestiti a livello
centrale, come i servizi di consulenza e di spesa pubblicitaria. Il Servizio Sanitario
Nazionale sarà sempre di più potenziato per essere i clienti di un sistema più plurale dell‟
IT e di altri fornitori. Il governo si sta muovendo verso un sistema di controllo basato sulla
qualità e sulla regolamentazione economica, messa in servizio e pagamenti con i risultati,
piuttosto che di gestione nazionali e regionali. All'interno di questo contesto, il governo si
impegna a ridurre gli oneri complessivi della regolazione attraverso i settori sanitario e
sociale. Sarà quindi intrapresa un'ampia revisione di tutti i sanitari e la regolamentazione
dei servizi sociali, al fine di rendere significative le riduzioni. Le riforme stesse descritte in
questo Libro bianco hanno costi una tantum. Si farà in modo che questi siano accessibili e
conformi ai requisiti della Spending Review, mentre i finanziamenti assicurati siano
focalizzati in prima linea sulla cura del paziente.
2.5.2 Aumentare la produttività e la qualità del NHS
Le riforme presenti nel libro bianco offriranno al NHS maggiori incentivi per aumentare
l‟efficienza e la qualità:
Tesi
I pazienti saranno più coinvolti nel prendere decisioni sulla propria salute e sulle
proprie cure, migliorando i risultati e riducendo i costi.
La scelta del paziente premierà il più efficiente, i servizi di alta qualità, riducendo
la spesa per l'assistenza meno efficiente.
La rivoluzione informatica del NHS porterà anche a modi più efficienti di servizi
di assistenza, come ad esempio consultazioni on-line. Una maggiore trasparenza
renderà più semplice confrontare le prestazioni dei commissari e dei fornitori.
I prezzi saranno calcolati sulla base dei più efficienti, sui servizi di alta qualità,
piuttosto che del costo medio.
Il Pagamento dipenderà dalla qualità delle cure e dei risultati, non solo dal volume.
Le sanzioni per la scarsa qualità incoraggeranno i fornitori ad ottenere cure al
primo tentativo.
Commissari e fornitori si concentreranno sulla realizzazione delle migliori pratiche
per ottenere miglioramenti nei risultati, sostenuti da una libreria completa di
standard NICE, dal lavoro del NHS Commisioning Board, da contratti tipo e dalla
ricerca continua.
60
I consorzi GP attueranno un allineamento delle decisioni cliniche in medicina
generale, con le conseguenze finanziarie di tali decisioni.
Gli enti locali contribuiranno a liberare l'efficienza dell‟NHS, dell‟assistenza
sociale e della salute pubblica, attraverso una migliore collaborazione.
I fornitori esistenti verranno liberati e saranno responsabili del proprio destino,
senza una gestione centrale o regionale o supporto. Questo sarà supportato da un
sistema di regolamentazione economica supervisionato dal monitor che guiderà
l'efficienza. Si comprenderà un regime fondato su regole di amministrazione
straordinaria.
Presi insieme, questi cambiamenti porteranno ad una rivoluzione in termini di efficienza al
NHS. A lungo termine, contribuirà a mettere l‟NHS su una base più sostenibile e flessibile
in termini finanziari. Il Dipartimento riconosce che per la piena attuazione ci vorrà del
tempo[8].
2.5.3 Potenziare i controlli finanziari
Oltre a fornire incentivi per una maggiore efficienza, le nuove disposizioni prevedono un
maggiore controllo finanziario[8]:
Come il servizio sanitario nazionale gestirà le sue risorse:
Tesi
Il Servizio Sanitario Nazionale continuerà ad essere finanziato dal contribuente. Il
Dipartimento della Salute riceverà i finanziamenti decisi dal Parlamento, e rimarrà
responsabile al Parlamento e al Ministero del Tesoro e delle spese per il servizio
sanitario nazionale.
L‟NHS Commissioning Board sarà responsabile al Dipartimento per vivere
all'interno di un limite annuale fatturato dal NHS, e soggetto a chiare regole
finanziarie. Questo accordo introdurrà una maggiore trasparenza finanziaria tra il
Governo e l‟NHS. L'NHS Commissioning Board assegnerà le risorse ai consorzi
GP sulla base del bisogno.
I consorzi GP avranno un elevato livello di libertà, ma in cambio saranno
responsabili nei confronti del NHS Commissioning Board per la gestione dei fondi
pubblici. Essi saranno oggetto di controlli trasparenti e incentivi per le performance
finanziarie, e potranno godere di una chiara relazione con le loro pratiche
costituenti. I consorzi saranno tenuti a prendere parte al rischio-pooling
supervisionato dal NHS Commissioning Board; il governo non salverà commissari
che falliscono. Regolamenti specificheranno un regime di fallimento per i
commissari.
61
I commissari saranno liberi di acquistare servizi da qualsiasi provider disponibile e
i fornitori si sfideranno per le prestazioni di servizi. I Provider che desiderano
fornire al NHS-finanziato servizi devono essere autorizzati dal monitor, il quale
valuterà la sostenibilità finanziaria.
I fornitori di servizi essenziali possono essere tenuti a prendere parte al rischiopooling atte a garantire che, se un provider diventa economicamente insostenibile,
il Monitor sarà in grado di intervenire e mantenere i servizi essenziali in
esecuzione, senza ricorso al Ministero della Salute. Il Governo non fornirà
finanziamenti supplementari per i fornitori andati in fallimento. Il Monitor sarà in
grado di individuare i sussidi trasparenti dove questi siano obiettivamente
giustificati, e concordati da commissari.
2.5.4 Il risparmio durante la transizione
Il governo implementerà le riforme descritte nel libro bianco il più rapidamente possibile.
Ma l‟NHS non può aspettare che tutti siano pronti per cominciare a produrre miglioramenti
nella qualità e nella produttività. I pazienti in primis sono giustamente esigenti, e la
posizione economica nazionale richiede quest‟ultimo. L'NHS l‟ha capito da tempo la
necessità di apportare miglioramenti, estremamente impegnativi, in termini di produttività
ed efficienza. Il lavoro ha iniziato a rilasciare 15-20 bilioni di sterline di risparmi di
efficienza da reinvestire in tutto il sistema per i prossimi quattro anni durante la guida alla
qualità. Il raggiungimento di questa ambizione sarà estremamente impegnativa, ma è
essenziale, e sarà data una spinta dalla nuova riforma per entrare in funzione. L‟esistente
iniziativa di Qualità, Innovazione, Produttività e Prevenzione (QIPP) proseguirà con
urgenza ancora maggiore, ma con una maggiore attenzione sulla leadership della medicina
generale. L'iniziativa del QIPP è identificare come l'efficienza può essere guidata e come
riprogettare servizi per raggiungere il duplice obiettivo di miglioramento della qualità e
dell'efficienza. Sono iniziati i lavori per l'attuazione di ciò che è richiesto, per esempio
migliorare l'assistenza ai pazienti colpiti da ictus, il "programma di reparto produttivo",
aumento della cura di sé e l'uso delle nuove tecnologie per le persone con malattie
croniche. Ulteriori efficienze possono, e devono, essere fatte per migliorare l'efficienza
energetica e lo sviluppo di forme più sostenibili attraverso l‟NHS, per esempio attraverso il
lavoro con il Carbon Trust e organismi analoghi sui programmi di riduzione del carbonio
che riducono il consumo di energia e di spesa. SHA e PCT hanno un ruolo attuale nel
sostegno del QIPP[8]. Nel spianare la strada per la nuova riforma, devono cercare di
devolvere la leadership di QIPP ai consorzi GP emergenti e agli enti locali il più
rapidamente possibile, ovunque essi siano disposti e in grado di prendere questa via. Il
Dipartimento richiederà alle SHA e ai PCT di avere una maggiore attenzione sul
Tesi
62
mantenimento del controllo finanziario nel periodo di transizione, e sarà sostenuta in
questo compito dal Monitor. Il Dipartimento non esiterà ad aumentare le modalità di
controllo finanziario durante la transizione, laddove è necessario per mantenere l'equilibrio
finanziario; in tali casi, il controllo centrale sarà un precursore necessario per le
devoluzioni successive ai consorzi GP.
Tesi
63
CAPITOLO III
Liberating
the
NHS:
framework and next steps
Legislative
Da luglio fino a ottobre 2010 il governo si è consultato su come meglio implementare le
riforme del Libro Bianco e su altre tre questioni: Commissioning for patients, Local
democratic legitimacy in health and Regulating healthcare providers. La risposta a questa
consultazione è stata la pubblicazione di un altro libro: Liberating the NHS: Legislative
framework and next steps, il quale riafferma l‟impegno del governo alle riforme del Libro
Bianco, mostra come sono state sviluppate alla luce della consultazione e descrive in
dettaglio come saranno implementati.
3.1 Fase di consultazione
Il governo ha intrapreso, durante l‟autunno 2010, un ampio processo di consultazione e di
coinvolgimento di persone circa le riforme del libro bianco. Per garantire che il più vasto
possibile pubblico fosse coinvolto, sono stati resi disponibili riassunti del libro bianco e
relativi documenti di consultazione in vari formati accessibili, anche di facile lettura, di
linguaggio alternativo, stampa di grandi dimensioni, e braille. Inoltre sono stati prodotti
anche una presentazione che riassume le proposte e le domande di consultazione, e una
guida per l'esecuzione di un evento di consultazione, per le grandi organizzazioni da
utilizzare per coinvolgere i loro membri. Le Strategic Health Authorities hanno organizzato
eventi lungo tutto il paese mirati ai NHS regionali e allo staff locale. Una varietà di altri
eventi di discussione e coinvolgimento si sono svolti per i gruppi rappresentativi dei
pazienti, il settore dei volontari e le comunità organizzative. Un principio fondamentale del
Libro bianco è la necessità di eliminare la discriminazione e ridurre le disuguaglianze nella
cura; e il Dipartimento ha anche tenuto discussioni sull‟ uguaglianza e la diversità con i
membri del NHS Equality and Diversity Council e altri importanti partner. Più di 6.000
risposte sono state pervenute sul Libro Bianco e su altre consultazioni, da parte di uno
spettro molto ampio di individui e organizzazioni.
Tesi
64
La ricchezza e la diversità delle risposte alla consultazione hanno fornito una preziosa
prospettiva su come il Libro bianco è stato ricevuto a livello locale, evidenziando le zone
dove c'era più entusiasmo, così come le questioni che hanno sollevato grande
preoccupazione. Le risposte contenevano un ampio mix di sostegno, proposte di
miglioramento, e contestazioni; dalle quali si è attinto per aiutare a sviluppare le proposte e
tradurle in provvedimenti legislativi nel progetto di legge. Il nuovo Libro pubblicato
descrive in dettaglio come le risposte alla consultazione hanno influenzato il pensiero del
nuovo governo, e le aree chiave in cui si è modificato l‟approccio. Il processo di
consultazione ha rafforzato entrambe le convinzioni del governo che le riforme sono
necessarie e la sua volontà di perseguirli. I seguenti paragrafi, che sono basati sulla
struttura del Libro bianco, mostrano in dettaglio come il governo ha deciso di mettere in
pratica le nuove proposte. Tuttavia, è importante sottolineare che la legislazione è solo il
punto di partenza. Per l‟attuazione e l'inserimento della riforma è necessaria un'effettiva
leadership locale, un focus sui valori comuni e scopi finali del NHS, e la creazione di forti
partnership con altre organizzazioni come i consigli locali.
3.2 Sviluppo nuove proposte e modifica dell’approccio in
diverse aree
Liberating the NHS esprime chiaramente una profonda ambizione di trasformare la cultura
della cura. Il governo propone un trasferimento di potere che permette ai pazienti e ai loro
assistenti di avere la possibilità di prendere decisioni sulla loro salute e benessere, dando
loro più informazioni, scelta e controllo su come la loro cura viene consegnata, e rafforzare
la voce del pubblico attraverso l‟HealthWatch, un nuovo campione di consumatori. Una
cura centrata sul paziente è al centro dei piani del NHS. È alla base di ciascuno dei
seguenti paragrafi, che considerano in dettaglio i cambiamenti strutturali necessari per
migliorare i risultati e dare ai professionisti e ai fornitori una maggiore libertà di rispondere
alle necessità dei loro pazienti.
3.3 Il progetto di legge sanitaria e sociale
Il governo ha introdotto un progetto di legge sanitaria e sociale in Parlamento nel Gennaio
2011. Il disegno di legge stabilisce modifiche legislative a sostegno delle riforme e crea un
regime giuridico chiaro e stabile. Dà maggiore libertà al NHS, migliora la trasparenza e
aiuta a prevenire la microgestione politica. Stabilisce inoltre l'architettura di base legale di
Tesi
65
un nuovo servizio sanitario pubblico, il Public Health England, che è descritto in dettaglio
nel Libro Bianco, nel Healthy live e nel Healthy people. Tutte le misure legislative
illustrate nel libro liberating the NHS: legislative frame work and next steps sono soggette
all‟approvazione parlamentare[9].
Pazienti e il pubblico al centro del NHS
La visione del Governo è di un NHS centrato sul paziente, dove i pazienti e i loro
assistenti hanno il compito di prendere decisioni sulla loro salute e benessere,
con più informazioni, scelta e controllo al di là di come la loro cura viene consegnata, e
con una voce più forte attraverso l‟HealthWatch, un campione del nuovo consumatore.
Scelte e decisioni condivise
Il Libro bianco ha illustrato quello che sarà il nuovo motto, “Nessuna decisione che mi
riguardi deve essere presa senza di me” e che i pazienti e gli operatori dovrebbero avere
più scelta e controllo[9]. Le risposte alla consultazione hanno mostrato che vi era ampio
sostegno per questo, ma che un cambiamento culturale significativo e di forte leadership
sarebbe necessario per realizzarla. Il Governo è d'accordo, e lavorerà con i leader clinici e
con i pazienti per aiutare a sviluppare una comprensione di un nuovo rapporto medicopaziente. Scelta e decisioni condivise deve riflettersi nella commissione di decisioni e
sostenuta da percorsi assistenziali flessibili. Il disegno di legge prevede dazi per il NHS
Commissioning Board e per i consorzi GP per sostenere un maggiore coinvolgimento e
scelta per i pazienti ed i loro accompagnatori. Gli intervistati hanno anche sollevato
preoccupazioni circa la praticabilità della scelta e sulla condivisione del processo
decisionale, e chiede maggiori dettagli. Il documento di consultazione, “una maggiore
scelta e controllo”, fornisce ulteriori informazioni sulle proposte di governo.
Informazioni e supporto
Gli Intervistati richiedono ulteriori informazioni e supporto per aiutare le persone, in
particolare le persone vulnerabili, per prendere decisioni e scelte circa la loro cura. Il
Governo è d'accordo che avere gli strumenti giusti al posto giusto sarà di vitale importanza.
Questa riforma condurrà ad una rivoluzione informatica e il luogo del centro
d‟informazioni della Sanità e dell‟assistenza sociale si troverà su più solide basi di legge,
costruendo su altri strumenti di sostegno esistenti. Gli intervistati hanno anche sollevato
preoccupazioni circa gli aspetti pratici della rivoluzione di informazione e ha chiesto
maggiori dettagli. Il documento di consultazione, “An information Revolution”, fornisce
maggiori informazioni sulle proposte del governo[9].
Health Watch
Il Libro bianco propone di dare ai pazienti e al pubblico una voce più forte, passando dai
Local Involvement Networks (LINks) agli HealthWatch locali, sostenuta e guidata
dall‟HealthWatch England come un campione di consumatori indipendente all'interno della
Tesi
66
Care Quality Commission (CQC) [9]. Si è espresso sostegno per la creazione dell‟
HealthWatch e per la maggior parte delle sue funzioni proposte, a condizione che avrà
personale e risorse sufficienti. La maggior parte delle funzioni proposte sono pertanto
incluse nella legge e finanziati attraverso enti locali, con le organizzazioni HealthWatch
locali in grado di impiegare il loro personale. Ci sono state preoccupazioni circa
l'indipendenza degli HealthWatch locali, se finanziati da enti locali, e ci sono stati
suggerimenti per percorsi di finanziamento alternativi. Tuttavia, il Governo si è impegnato
a favore degli HealthWatch locali giocando un ruolo attivo nella loro comunità locale, e si
pensa che questo sarà possibile grazie al finanziamento delle autorità locali. Saranno fatte
una serie di proposte per il governo della HealthWatch locale a tempo debito. Mentre
alcuni intervistati hanno espresso preoccupazione circa le proposte per l‟HealthWatch
England per essere una parte della CQC, altri erano favorevoli. Sarà quindi stabilita l‟
HealthWatch England come un comitato di CQC, con una propria identità e ruolo,
sostenendo l'esercizio indipendente delle sue funzioni, dandogli influenza reale e la
possibilità di usufruire di infrastrutture e dell'esperienza della CQC. Il governo ha ascoltato
le preoccupazioni sull‟assicurare la qualità dei servizi di patrocinio del NHS durante la
transizione, e quindi ha introdotto un approccio graduale alla transizione, con i servizi di
patrocinio trasferiti alle autorità locali nell'aprile 2013[9].
Reclami al NHS
Il Governo sa quanto sia importante che la gente sappia come fare reclami sui servizi del
NHS, e che il feedback da reclami è utilizzato per migliorare i servizi. L‟ Health Service
Ombudsman si occupa delle lamentele fatte al NHS che rimangono irrisolti a livello locale
e il disegno di legge consente all‟ Ombudsman di condividere ampiamente le informazioni
con l‟NHS e altri, rispettando la privacy dell'attività operativa del Ombudsman.
Migliorare gli esiti sanitari
Il Libro bianco offre una visione di un servizio sanitario nazionale che raggiunge i migliori
risultati nel mondo, muovendo l'attenzione lontano dagli obiettivi di processo nel senso
della cura del paziente, e concentrandosi su migliori risultati, con l‟NHS chiamato a
rispondere nei confronti di un nuovo quadro di risultati del NHS[9]. Le risposte alla
consultazione sostengono la visione del governo di concentrarsi sui risultati[9]. Il 20
dicembre il Governo ha pubblicato la sua risposta alla consultazione sulla Trasparenza nei
risultati, un quadro per l'NHS che definisce ulteriori dettagli su queste riforme, e il primo
quadro sugli esiti del NHS, che definisce i risultati e gli indicatori che saranno utilizzati dal
NHS Commissioning Board per spiegare i risultati che essi daranno dal 2012/13.
Altri mezzi per migliorare i risultati
Altre misure sosterranno l‟NHS Outcomes Framework nel miglioramento dei risultati:
l'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza Clinica (NICE), stabilito su una base più
Tesi
67
solida di legge, definirà gli standard di qualità che mostrano come deve essere la qualità
delle cure, che l‟NHS Commissioning Board utilizzerà nella sua guida dei consorzi GP; il
tariffario per i servizi NHS-finanziati incentiverà il miglioramento della qualità; e il
Segretario di Stato, l‟NHS Commissioning Board e i consorzi GP saranno sotto il dovere di
agire al fine di assicurare il miglioramento della qualità dei servizi[9].
Ricerca
Molti intervistati hanno accolto favorevolmente l'impegno del Governo nella ricerca come
nucleo centrale del NHS[9]. L'aumento dei finanziamenti per la ricerca sanitaria,
annunciato nello Spending Review, offre una solida piattaforma per ottenere questo
risultato. Abbiamo anche lo scopo di semplificare la regolamentazione della ricerca
medica. L'Accademia delle Scienze Mediche ha recentemente riportato le conclusioni della
sua revisione indipendente della regolamentazione e della governance della ricerca medica.
Il governo accoglie con favore le sue conclusioni e valuterà con attenzione come attuare le
sue raccomandazioni.
Committenza per i pazienti
Nel Libro bianco viene definito il piano del governo di sostituire il controllo top-down con
una messa in servizio condotta clinicamente, devolvendo la responsabilità a coloro che
conoscono meglio i propri pazienti. Il governo conferma il proprio impegno a creare
consorzi GP, sostenuti e responsabilizzati dal NHS Commissioning Board ed ha chiesto
domande di consultazione sull'implementazione di questi piani. Le risposte hanno coperto
un numero di punti, tra cui le relazioni tra i soggetti coinvolti (ad esempio, medici e
pazienti), la messa in funzione di specifici servizi, il ritmo del cambiamento, e la capacità
dei consorzi GP di effettuare la messa in servizio. Sebbene le preoccupazioni sono state
sollevate, si è dimostrato un sostegno considerevole per un maggiore contributo clinico
nelle decisioni chiave che riguardano la cura[9].
Consorzi GP
I consorzi GP saranno gli organi statutari, con una chiara identità e responsabilità
che sono separati da quelli delle pratiche dei loro membri. Gli intervistati hanno chiesto
per una maggiore chiarezza su queste responsabilità, che figurano nel disegno di legge. Il
Governo pubblicherà un documento separato, a tempo debito, elencando i loro compiti
principali
e
poteri.
Alcuni intervistati erano preoccupati che le commissioni potessero distrarre i consorzi GP e
che i consorzi GP non abbiano le conoscenze specialistiche necessarie. Il governo non
crede che questo sarà il caso; i singoli medici o ambulatori medici non saranno tenuti ad
effettuare la messa in servizio e a prendere decisioni finanziarie per conto proprio ma
saranno sostenuti da altri. Il coinvolgimento multi-professionale sarà importante e il
disegno di legge prevede l'obbligo per i consorzi di ottenere un'adeguata consulenza di
Tesi
68
esperti[9]. Ci furono una serie di opinioni sulle dimensioni dei consorzi e la focalizzazione
geografica. Sono stati sentiti diversi suggerimenti, e il governo è d'accordo con chi ha
chiesto la libertà e la flessibilità di decidere a livello locale, secondo quanto ha senso per la
comunità locale. Il governo ha intenzione di dare flessibilità ai consorzi di decidere sulle
loro dimensioni, anche se avranno bisogno di soddisfare l‟NHS Commissioning Board nel
poter svolgere adeguatamente le loro funzioni, e il Consiglio sarà responsabile per
garantire che i consorzi coprono tutta l'Inghilterra e che tutti i possessori di contratti medici
primari siano parte di un consorzio.
Molti intervistati hanno discusso le modalità di governance per i consorzi, e si è d'accordo
con chi dice che la trasparenza e la chiarezza sono fondamentali. Ogni membro del
consorzio sarà rappresentato da un medico nominato e, con ampio sostegno da parte degli
intervistati, ciascun consorzio avrà un amministratore responsabile per assicurare la
conformità con oneri finanziari, promuovere il miglioramento della qualità del servizio e
fornire un buon rapporto qualità-prezzo. Inoltre il disegno di legge definisce i requisiti
minimi per tutti i consorzi di includere in una Costituzione pubblicata: il nome del
consorzio e dei membri, l'area geografica che copre (ai fini delle funzioni specifiche come
l'organizzazione di emergenza cura), modalità di svolgimento delle proprie funzioni
statutarie, le procedure per le decisioni e la gestione dei conflitti di interesse, e le modalità
di assicurare l'effettiva partecipazione dei membri del consorzio. I consorzi devono avere
solidi disposizioni dal governo, e l‟NHS Commissioning Board sarà in grado di fornire
chiarimenti sulle costituzioni, sul disegno, ad esempio, sui principi di buon governo nella
vita pubblica.
Il governo riconosce anche che differenti meccanismi di governance si adattano a differenti
consorzi. Non saranno introdotte norme prescrittive, come un consiglio di gestione
obbligatorio per ciascun consorzio o particolari impieghi. Ma tutti i consorzi hanno il
dovere di coinvolgere i pazienti e il pubblico, e tutti saranno soggetti a requisiti come la
realizzazione della loro costituzione e le modalità di retribuzione pubblico e il possesso di
un‟aperta assemblea generale annuale. Non saranno prescritti specifiche di modelli di
governo clinico, anche se i consorzi dovranno mostrare come si intende garantire il
continuo miglioramento della qualità dei servizi[9].
NHS Commissioning Board
L'NHS Commissioning Board terrà conto dei consorzi per i risultati raggiunti e per le loro
performance finanziarie, con facoltà di intervenire solo se i consorzi non riescono o non
possono adempiere alle loro funzioni statutarie. L‟NHS Commissioning Board avrà il
dovere di garantire un completo sistema di consorzi in atto da aprile 2013. Sarà
responsabile della valutazione dei consorzi prospettici e li autorizzerà dove i requisiti
formali sono soddisfatti. Ci sono stati molti suggerimenti su ciò che il consiglio (Board) di
amministrazione dovrebbe considerare prima di concedere l'autorizzazione, e il governo
propone che le questioni che dovranno soddisfare il Consiglio sono: avere una
Tesi
69
soddisfacente costituzione; coprire una superficie adeguata; tutti i membri devono essere i
fornitori dei servizi sanitari primari; e, avere i mezzi appropriati in modo che possano
adempiere alle proprie funzioni.
Il Consiglio fornirà la leadership nazionale per guidare la qualità delle cure,
promuovere i pazienti e il coinvolgimento e la scelta pubblica, e riducendo le
disuguaglianze nella salute. Inoltre stanzierà le risorse finanziarie per la messa in servizio e
per il supporto alla gestione efficace dei rischi finanziari e il disegno di legge permetterà di
facilitare gli accordi di condivisione del rischio con i consorzi e il rilascio di consorzi con
indicazioni sulla gestione dei rischi finanziari. Molti intervistati hanno chiesto come l‟NHS
Commissioning Board riuscirà ad avere relazioni efficaci con un certo numero di consorzi
GP. Il governo non anticipa future decisioni del Consiglio di Amministrazione su questo
tema, ma riconosce la sua importanza e farà in modo che il Consiglio prendi in
considerazione questi suggerimenti. Il Segretario di Stato fisserà un mandato per l‟NHS
Commissioning Board, includendo i requisiti e le aspettative per il NHS, e il governo
pretende che il Consiglio pubblichi un business plan che definisca come esso andrà a
soddisfare questi e gli altri compiti e una relazione annuale che mostra i suoi progressi.
Committenza equa, trasparente ed efficace
Gli intervistati hanno sostenuto la proposta di sistemi per garantire un processo decisionale
equo e trasparente, anche se con opinioni diverse su come questi dovrebbero funzionare. Si
farà in modo che ci siano chiari obblighi di legge per i committenti in materia di appalti e
verrà richiesto ad ogni consorzio una costituzione per fissare le modalità per il processo
decisionale e la gestione dei potenziali conflitti di interesse.
Le decisioni riguardanti le commissioni dovrebbero concentrarsi nel miglioramento della
qualità e negli esiti delle cure per i pazienti. La proposta del governo è di sviluppare un
Commissioning Outcomes Framework di ampio sostegno e forte supporto e una serie di
suggerimenti circa il suo contenuto[9]. Esso servirà al NHS Commissioning Board per
portare avanti lo sviluppo del Commisioning Outcomes Framework durante il 2011/12, con
il supporto del NICE e con l‟impegno dei gruppi professionali e dei pazienti. Il
Dipartimento pubblicherà anche un documento di discussione nel 2011 per raccogliere
osservazioni dettagliate sulle funzioni del framework. Per incentivare ulteriormente il
miglioramento dei risultati e delle performance finanziarie, i consorzi riceveranno un
'premio di qualità' sulla base dei risultati raggiunti per i pazienti e per le loro performance
finanziarie. Alcuni dei risultati provenienti dal Commissioning Outcomes Framework
comunicheranno il premio, ma non necessariamente tutti, dal momento che alcuni
potrebbero non essere adatti per la traduzione in incentivi finanziari. Il disegno di legge
introduce i poteri necessari per il premio di qualità, e il governo ne parlerà ulteriormente
con la British Medical Association e con la più ampia professione su come formarlo.
Responsabilità per la messa in servizio
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L‟NHS Commissioning Board: commissionerà cure primarie compresi GP, farmacia,
dentistici e servizi oftalmici; assicurerà che i fornitori di cure primarie rispettino gli
obblighi contrattuali; e terrà elenchi nazionali dei professionisti iscritti e idonei a fornire
servizi di cure primarie. Un certo numero di intervistati ha chiesto un ruolo più chiaro per i
consorzi GP per migliorare la qualità della medicina generale. Il Governo è d'accordo e
vuole porre l'obbligo per i consorzi GP di sostenere l‟NHS Commissioning Board nella
guida al miglioramento della qualità nelle cure mediche primarie. L‟NHS Commissioning
Board commissionerà servizi specializzati nazionali e regionali. Gli intervistati hanno
sostenuto questo, ma i problemi evidenziati, compresa la necessità di un portafoglio per i
servizi specializzati devono essere regolarmente riesaminati. Il governo è d'accordo, e, in
linea con questo, la legge prevede un approccio flessibile. L'elenco dei servizi specialistici
commissionati dal Consiglio si evolverà nel tempo, e, per impostazione predefinita, i
consorzi GP commissioneranno tutti gli altri servizi. I consorzi GP dunque commissionano
alcuni servizi complessi o di basso volume, e gli intervistati hanno chiesto loro di avere il
supporto per questo. Pertanto, la legge fornisce le competenze necessarie per i consorzi di
lavorare insieme e per il NHS Commissioning Board per commissionare alcuni servizi per
conto dei consorzi, con l'accordo di entrambe le parti[9].
Il governo ha proposto che l‟NHS Commissioning Board dovrebbe commissionare i
servizi di maternità. Ci sono state molte risposte e critiche, e sono convinti che per la loro
particolare natura e circostanza i servizi di maternità richiedono un approccio diverso. I
consorzi GP dunque commissionano servizi di maternità, mentre il Consiglio avrà un ruolo
nel promuovere il miglioramento della qualità ed estendere la scelta nei servizi di
maternità.
Libertà dalla micro gestione politica
La maggior parte degli intervistati ha pienamente supportato l‟impegno del nuovo governo
per minori interferenze politiche nella gestione del NHS. Mentre il Segretario di Stato per
la Sanità manterrà la responsabilità complessiva per l‟NHS, l‟NHS Commissioning Board
sarà libero dalla micro gestione politica, e il disegno di legge sancisce il principio di
autonomia al centro del NHS. Il potere del Segretario di Stato di dirigere il Consiglio sarà
per lo più limitata alla fissazione di un mandato per il Consiglio, che definisce le esigenze
del governo e le aspettative per il NHS e le dotazioni finanziarie del Consiglio di
Amministrazione nel corso di un probabile periodo di tre anni. Il Segretario di Stato sarà in
grado di modificare il mandato o le dotazioni finanziarie annualmente, o a metà anno in
circostanze eccezionali, a seguito di una elezione generale o con il consenso del
Consiglio[9]. Il Segretario di Stato sarà tenuto a consultarsi sulle priorità del mandato di
ogni anno e sarà in grado di fissare i requisiti di legge per i commissari attraverso lo
'standing rules' in un numero limitato di settori. Ma il segretario di Stato solo in casi
eccezionali sarà in grado di intervenire nei confronti di ogni singolo commissario - il
disegno di legge chiarisce che eventuali esigenze o gli obiettivi fissati dal segretario di
Stato si devono applicare genericamente, salvo dove il Segretario di Stato agisce tramite un
Tesi
71
appello delle autorità locali circa un servizio di riconfigurazione (spiegato più avanti) o per
conformarsi al diritto comunitario.
Transizione
Gli intervistati hanno sottolineato l'importanza di mantenere l'attenzione sul miglioramento
della qualità e della produttività. Il governo è d'accordo, e quindi l‟approccio proposto per
l'attuazione, una messa in scena di transizione con attenzione, riconosce che il primo
sviluppo dei consorzi GP sarà essenziale per proseguire il focus sulla qualità e la
produttività nel 2011/12 e 2012/13, prima che i consorzi formalmente assumono le loro
responsabilità[9]. Molti intervistati hanno discusso il ritmo del cambiamento e un certo
numero di medici e altri professionisti delle cure primarie erano desiderosi di assumersi la
responsabilità per l‟attuazione. Molti già hanno la capacità e competenze per guidare la
messa in servizio. Il governo ha quindi quindi stabilito un programma di esploratori
appartenenti ai consorzi GP, che ha introdotto presto in risposta al travolgente numero di
medici che volevano portare avanti.
Gli intervistati hanno chiamato per la promozione dello sviluppo della leadership e per
l‟aiuto per i consorzi emergenti con lo sviluppo organizzativo, e viene riconosciuto
pienamente la sua importanza. Il Dipartimento, pertanto, fornirà il supporto per lo sviluppo
della leadership attraverso il Consiglio di Direzione Nazionale, mentre il lavoro dello SHA
con il PCT e con i leader locali professionali tutelerà i consorzi emergenti nel permettere
loro di accedere al supporto dello sviluppo dell'organizzazione. Inoltre viene riconosciuto
pienamente il valore di buona gestione, ma si vuole evitare l'aumento ingiustificato dei
costi di amministrazione sotto il precedente governo. L‟NHS Commissioning Board
stabilirà in forma d‟ombra le autorità sanitari speciali per il 2011/12, diventando un pieno,
non ministeriale, ente pubblico da aprile 2012. Una domanda chiave che molti hanno
sollevato era quello che sarebbe accaduto ai deficit attuali e agli avanzi dei PCT, che sarà
un problema da affrontare durante la transizione[9]. Il Dipartimento sta lavorando con le
SHA, con l'aspettativa che qualsiasi debito sarà completamente estinto entro la fine del
2012/13. Ulteriori dettagli sono forniti nel NHS Operating Framework del 2011/12.
Legittimità democratica locale
La ricerca di successo di una migliore salute e benessere arriverà solo da una maggiore
cooperazione tra l‟NHS e gli enti locali, e c'è un forte sostegno delle autorità locali per le
proposte del governo per rafforzare il loro ruolo nella salute.
Consiglio di salute e benessere
Il governo ha proposto che il consiglio di salute e di benessere dovrebbe essere creato per
portare un coordinamento strategico di commissioni attraverso l‟NHS, l‟assistenza sociale,
relativi
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72
per bambini e servizi di sanità pubblica, e gli intervistati sono stati molto favorevoli. Il
disegno di legge impone quindi l'esistenza di un consiglio di salute e di benessere in tutti i
livelli superiori delle autorità locali e i consorzi GP di essere rappresentati nel consiglio da
un proprio rappresentante o dal rappresentante di un altro consorzio. Uno degli scopi
principali del comitato salute e benessere è quello di aumentare la legittimità democratica
in salute, quindi la legge prescrive che ci deve essere almeno un rappresentante eletto. Il
disegno di legge prevede altri membri principali, il direttore di servizi sociali per adulti, il
direttore dei servizi per bambini, il direttore della sanità pubblica, e l‟HealthWatch locale,
ma al di là di questo, le autorità locali saranno in grado di decidere chi invitare a sedersi
nel consiglio[9].
Ruolo dei consigli di salute e benessere
Gli intervistati hanno sottolineato l'importanza della collaborazione e del lavoro integrato.
Il consiglio di salute e di benessere riunirà i rappresentanti dei settori chiave per produrre
una valutazione comune strategica dei bisogni (joint strategic needs assessment (JSNA)) ,
l'analisi della locale salute attuale e futura e le esigenze del benessere. Alla luce delle
risposte della consultazione, e per promuovere l‟ambizione del governo per le schede di
salute e di benessere per diventare profonde e produttive partnership che collaborano per
affrontare sfide di commissioni, il disegno di legge prevede anche consigli per sviluppare
un nuovo alto livello "la salute delle articolazioni e la strategia di benessere(“joint health
and wellbeing strategy, (JHWS)). Si prevede che il JHWS riassumerà come la salute di una
comunità e le esigenze del benessere saranno affrontate, attraverso il servizio sanitario
nazionale, l‟assistenza sociale, la sanità pubblica e i fattori potenzialmente più ampi che
incidono sulla salute, come l'edilizia. Il progetto di legge pone doveri espliciti al NHS e ai
commissari delle autorità locali a prendere in considerazione il JSNA e JHWS
nell'esercizio delle relative funzioni di messa in servizio[9]. Le autorità locali saranno in
grado di delegare ulteriori funzioni delle autorità locali al consiglio di salute e benessere, in
qualunque modo ritengono appropriato. Per esempio, si potrebbe desiderare di utilizzare il
consiglio di salute e di benessere per prendere in considerazione fattori più ampi che
influiscono sulla salute. Ci sono state una serie di preoccupazioni circa la proposta che il
consiglio di salute e di benessere può assumere le funzioni di comitato di controllo, e il
Dipartimento riconosce che la proposta originaria era imperfetta. Invece, le autorità locali
avranno la possibilità di scaricare i poteri di controllo nel modo che ritengono più
opportuno, e i poteri di controllo saranno estesi: per la prima volta, le autorità locali
saranno in grado di esercitare poteri di controllo determinati in relazione a tutti i fornitori
di NHS-finanziato.
Ricorso alla flessibilità
Alcuni intervistati sono preoccupati per il futuro delle flessibilità esistenti, quali gli accordi
di bilancio in primo. In molti casi, ci si aspetterebbe che i consorzi GP continuassero con
Tesi
73
gli accordi di bilancio pool, che hanno lavorato bene in passato, e il disegno di legge
prevede per un regime esistente che non è stato affrontato come parte della transizione per
continuare. Il consiglio di salute e di benessere, nella redazione dei JHWS, sarà sotto
l'obbligo legale di esaminare il modo di sfruttare al meglio la flessibilità a loro
disposizione, e l‟NHS Commissioning Board avrà l'obbligo di promuovere l'utilizzo della
flessibilità da parte dei consorzi.
Riconfigurazione dei servizi
Gli enti locali avranno un ruolo importante nella riconfigurazione dei servizi. Come
descritto di seguito, alcuni servizi saranno soggetti a regolamentazione supplementare per
sostenere la loro continuità, e le autorità locali dovranno essere consultate su quali servizi
sono designati per questi scopi. Il progetto di legge mantiene l‟attuale regolamentazione di
poteri e modifica il toreflect del nuovo sistema sanitario nazionale, in modo che le autorità
locali saranno in grado di riferire decisioni su cambiamenti significativi di questi servizi
designati al NHS Commissioning Board e, in alcuni casi, al Segretario di Stato per la
salute.
Transizione
Siamo consapevoli che il cambiamento della cultura sarà essenziale per i nuovi accordi, e
che il progresso precoce è necessario in alcune aree per rafforzare gli accordi di
partenariato. Il governo è d‟accordo con chi ha chiamato per il regime d‟ombra nel
supportare l‟apprendimento precoce e lo sviluppo. Il Dipartimento, pertanto, scriverà alle
autorità locali invitandoli a diventare al più presto esecutori. Uno dei problemi per gli
implementatori da prendere in considerazione sarà come gli HealthWatch locali
dovrebbero essere coinvolti nel controllo dalle autorità locali. Un consiglio d‟ombra della
salute e del benessere verrà creato in ogni livello superiore delle autorità da aprile 2012,
con funzioni statutarie da aprile 2013[9].
Regolazione dei prestatori di assistenza sanitaria
Per ottenere risultati sanitari che sono tra i migliori al mondo, si ha bisogno di fornitori che
sono liberi di innovare, essere più sensibili ai pazienti, e concentrarsi sulla guida ai
miglioramenti sostenibili in termini di qualità ed efficienza. In futuro, dove i controlli sono
necessari per i fornitori, questi saranno in vigore in gran parte attraverso la
regolamentazione delle licenze e da commissioni clinicamente guidati piuttosto che guidati
dalla direzione centrale o regionale. Sulla base della filosofia di impresa sociale, verranno
sostenuti tutti gli NHS trust a diventare fondazione trust (FTS). I FTS non saranno
privatizzati, la loro funzione centrale rimarrà fornire servizi al NHS. Il governo ha ricevuto
opinioni contrastanti sulle sue proposte per la concorrenza e sulla libertà dei provider.
Alcuni contrastano in linea di principio l‟idea di un ambiente più competitivo per i
fornitori, altri vedono i potenziali benefici della concorrenza e sottolineano la necessità di
una regolamentazione forte.
Tesi
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Libertà ai Provider
C‟è stato un ampio sostegno per mantenere i punti di forza del modello attuale di
governance FT, e il disegno di legge, allo stesso tempo, apporterà modifiche a chiarire le
responsabilità e a fare i direttori delle FT e i governatori più direttamente responsabili per
le loro decisioni e per le prestazioni delle FT. Gli intervistati hanno inoltre sostenuto la
proposta del governo a riguardo degli FT di essere in grado di cambiare la loro costituzione
senza il consenso del monitor, anche se alcuni hanno chiesto di far rimanere un grado di
analisi. Le FT avranno quindi bisogno dell‟approvazione del governo per eventuali
modifiche, ed i membri avranno il potere di ribaltare le modifiche che interessano i ruoli
dei governatori. Le FT avranno anche la flessibilità di fusione, di acquisizione di un‟altra
fiducia FT o NHS, o scissione senza l‟approvazione del monitor, in modo che possano
rispondere rapidamente ai bisogni e alle scelte dei pazienti. Molti degli interpellati hanno
chiamato per la supervisione di significativi cambiamenti organizzativi, che i governatori
forniranno nei controlli che si applicano anche ad altri operatori. Gli intervistati hanno
sottolineato la necessità di proteggere gli interessi dei contribuenti nelle FT, e il governo
introdurrà più chiari meccanismi per salvaguardarli artificialmente senza vincolare la
libertà delle FT. La gestione della partecipazione di investimento del Dipartimento per le
FT verranno realizzate attraverso una funzione di banca indipendente sul piano operativo,
che sarà anche responsabile della gestione di nuovi finanziamenti pubblici per i FT.
Crediamo che il regolatore e gli istituti di credito saranno sufficienti a garantire prestiti
prudenti e procederanno con l‟abolizione dei limiti di legge per l‟indebitamento delle FT.
La proposta di togliere il tappo sul reddito delle FT guadagnando dai pazienti privati, ha
provocato forti opinioni. Il governo ha deciso di utilizzare il progetto di legge per togliere
il tappo, che è sia arbitraria che ingiusta nei suoi effetti. Tuttavia, si è d‟accordo che le FT
dovrebbero produrre una contabilità separata per il loro NHS e per i servizi privati[9].
FT in fase di produzione
L‟ambizione è quella di creare il settore d‟impresa più grande, più vivace e sociale nel
mondo[9]. Nelle risposte alla consultazione molti hanno approvato i piani per tutti i trust
NHS per diventare, o far parte di una FT entro tre anni, ma hanno sottolineato che questo
sarebbe stato difficile, soprattutto per una minoranza di NHS trust con problemi clinici o
finanziari. Il governo sta prendendo un più forte e trasparente approccio di gestire la fase di
produzione di trust verso lo status FT, e pubblicherà un programma di lavoro all‟inizio del
2011 per mappare il lavoro necessario per soddisfare la scadenza del 2014. Questo
programma descrive le opzioni per la fornitura locale o nazionale di intervento e di
supporto, compresi i team di recupero a sostegno dei programmi di efficienza, il supporto
di tutoraggio per costruire consigli di capacità e funzionalità, e opzioni quali fusioni,
acquisizioni e franchising. Si concentrerà sulla fiducia di affrontare le grandi sfide nella
fase iniziale. Sarà anche stabilito un transitorio Development Authority Provider per
fornire competenze dedicate e supporto specialistico per i trust che cercano di raggiungere
le FT di stato. Il termine ultimo per passare le imposizioni per essere una FT al Monitor
Tesi
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con la conseguente approvazione del Segretario di Stato sarà il 31 marzo 2013, e l‟Autorità
per lo sviluppo Provider sarà liquidata in data 31 marzo 2014. Rimanere come un trust
NHS oltre il 2014 non sarà possibile, la legislazione sul NHS trust sarà abrogata nel 2014.
Poteri di intervento di transizione
Come regolatore economico, il Monitor necessità di trattare tutti i fornitori di servizi del
NHS allo stesso modo. Pertanto, ove possibile, gli attuali poteri del monitor di intervenire
nel modo in cui sono gestite le FT saranno rimossi entro il 2012. In risposta alle
preoccupazioni degli intervistati, il governo ha deciso che il monitor temporaneamente
manterrà i poteri di intervento sulle nuove FT autorizzati dopo l‟aprile 2012 e per un
sottoinsieme definito di FT esistenti, per due anni dopo la loro data di autorizzazione o fino
a marzo 2014, se necessario. Oltre a questo, le FT saranno responsabili per se stessi.
Riconoscendo le preoccupazioni degli intervistati circa i possibili conflitti di interessi tra le
FT monitor e le funzioni di regolazione economica, la legge richiede ai Monitor di gestire
tali conflitti, ad esempio, mediante l‟istituzione di un comitato circoscritto a gestire le sue
funzioni di FT separatamente.
Un nuovo quadro di regolamentazione
L‟obiettivo è quello di creare un quadro equo, stabile e trasparente di disciplina, coerente
in tutti i tipi di provider. Accolto dagli intervistati, il governo rafforzerà il CQC nel suo
ruolo di fornitori di regolazione contro i livelli essenziali di sicurezza e qualità[9]. Tutti i
fornitori che attualmente devono essere registrati dal CQC continueranno ad avere bisogno
di essere registrati, e la registrazione sarà estesa ai prestatori di cure primarie nel corso del
2011 e del 2012. Per consentire al CQC di concentrare le sue risorse su questo ruolo
centrale, non sarà più responsabile della valutazione dei commissari del NHS o
dell‟effettuare revisioni periodiche dei fornitori del NHS. Il Monitor diventerà un
regolatore economico, sotto un generale dovere di proteggere gli interessi dei pazienti e
degli utenti del servizio promuovendo la concorrenza e, se del caso, attraverso la
regolamentazione, ove necessario. Il Monitor avrà tre funzioni principali: la promozione
della concorrenza, l‟impostazione o la regolamentazione dei prezzi, e sostenere la
continuità dei servizi essenziali, tutto sostenuto da un potere di dare la licenza ai fornitori
NHS-finanziati.
Licenze:
Il disegno di legge crea un sistema di licenze che coprono tutti i fornitori dei servizi NHSfinanziati, con un regime di esenzione previsto dalla normativa secondaria per i provider
che non richiedono regolamentazione dei prezzi, poteri di concorrenza settore specifico e
la continuità delle disposizioni di servizio. Gli intervistati hanno ampiamente sostenuto la
proposta che il Monitor avrebbe una serie di leve per far rispettare le condizioni di licenza,
e i suoi poteri di esecuzione sono indicati nel disegno di legge, compreso il potere di
ordinare ad un fornitore di porre rimedio ad una violazione delle condizioni di licenza o di
Tesi
76
pagare una multa. Il Monitor ha il dovere di consultarsi durante lo sviluppo della prima
serie di condizioni di licenza standard, e avrà anche da consultarsi con i fornitori, se vuole
cambiare le loro condizioni di licenza. I fornitori saranno in grado di accettare o di opporsi
alle modifiche proposte, e, in alcuni casi il monitor sarà in grado di deferire la questione
alla Commissione della concorrenza per una decisione. A seguito di un ampio supporto da
parte degli intervistati, si continuerà con i piani per i monitor di essere in grado di
riscuotere tasse sui fornitori per coprire i costi di licenza[9].
Concorrenza:
Mentre alcuni intervistati hanno espresso preoccupazioni sulla concorrenza, altri l‟hanno
sostenuto. Il governo continua a vedere la concorrenza come un importante mezzo di guida
alla qualità, reattività ed efficienza. Il Monitor avrà l‟obbligo di promuovere la concorrenza
dove necessario, sostenuto da poteri per indagare comportamenti anticoncorrenziali,
inizialmente per l‟assistenza sanitaria e poi per l‟assistenza sociale per adulti. Il Monitor
sarà anche in grado di impostare le condizioni di licenza per proteggere la scelta e la
concorrenza, che la maggior parte degli intervistati ha supportato, ovunque si possa
dimostrare che c‟è una necessità di una regolamentazione a tutela della concorrenza.
Affrontare le preoccupazioni degli intervistati circa il rischio che i commissari potrebbero
agire in modo da minacciare la scelta e la concorrenza, la legge assicura che i commissari
sono soggetti a divieti di comportamenti anticoncorrenziali, e include un potere per il
Segretario di Stato di emanare in materia l‟attività dei commissari di approvvigionamento,
per garantire che proteggono la scelta e la concorrenza. Il Monitor avrà il potere di agire
nei confronti di una violazione di queste regole[9]. L‟Office of Fair Trading (OFT) e la
Commissione della concorrenza avrà il compito di indagare sulle fusioni nel settore dei
servizi sanitari e sociali per proteggere la scelta del paziente. Il Segretario di Stato
continuerà a decidere se autorizzare gli NHS trust per completare le fusioni, fino a quando
tutti i trust rimanenti del NHS sono diventati FT; per eventuali fusioni che non sono
soggetti a controlli della Commissione della concorrenza o dell‟ OFT, il Segretario di Stato
sarà in grado di consultare il monitor su qualsiasi potenziale impatto sulla concorrenza. Il
Monitor sarà in grado di riferirsi alla Commissione della concorrenza per le indagini sui
mercati problematici, in cui la concorrenza potrebbe non funzionare in modo efficace. Il
disegno di legge prevede inoltre che la Commissione della concorrenza può effettuare una
revisione dello sviluppo della concorrenza e della regolamentazione nei servizi pubblici
sanitari ogni sette anni; la prima è non oltre il 2019 e la sua relazione deve contenere
raccomandazioni per lo sviluppo futuro.
fissazione dei prezzi e regolazione:
Molti hanno sostenuto il ruolo del monitor nel fissare i prezzi e hanno sottolineato che
questo deve essere equo e trasparente. L‟NHS Commissioning Board sarà responsabile
dello sviluppo della struttura tariffaria per i servizi del NHS, in stretta collaborazione con il
Tesi
77
Monitor e dopo la consultazione con le parti interessate; mentre il Monitor sarà
responsabile della progettazione di una metodologia di pricing e della fissazione dei livelli
di prezzo a seguito della consultazione e dell‟approvazione del Consiglio. Il Monitor deve
tener conto della dotazione finanziaria globale entro il quale il servizio sanitario nazionale
deve operare, ed i prezzi devono bilanciare la qualità, l‟efficienza e l‟economicità. I
Committenti GP e i fornitori saranno in grado di opporsi alla metodologia di
determinazione dei prezzi e, se ci sono abbastanza obiezioni, il Monitor avrà bisogno di
rispondere o di sottoporre la questione alla Commissione della concorrenza per una
decisione[9].
Servizio di continuità:
Gli intervistati hanno dato un forte sostegno alle proposte di regolamentazione
supplementare per quanto riguarda alcuni servizi designati: quelli la cui perdita sarebbe
materialmente danno per i pazienti, perché i commissari non sarebbero in grado di proporre
soluzioni alternative nel tempo. Decisioni su quali servizi designare per la regolazione
supplementare saranno presi dai commissari locali in collaborazione con i fornitori, dopo
l‟impegno con il Consiglio della salute e il benessere, con altri attori locali e il pubblico, e
con la guida e il supporto di Monitor. Il Monitor avrà una vasta gamma di poteri per
garantire la continuità di questi servizi sanitari designati, compreso il potere di innescare
un regime di amministrazione straordinaria per i provider che falliscono. Il regime sarà
gestito da un amministratore nominato dal tribunale, con la supervisione del Monitor e
senza la possibilità di interferenze politiche. Il progetto di legge dà anche ampi poteri al
Monitor di implementare un aggregato di rischi, di fornire finanziamenti per sostenere la
continuità dei servizi designati.
Mentre il Monitor e il CQC saranno indipendenti, il disegno di legge li pone il dovere di
collaborare e, in particolare, di lavorare insieme per minimizzare la burocrazia e creare un
unico integrato processo di autorizzazione e registrazione per i fornitori. Per garantire una
regolamentazione, la legge richiede al Monitor di garantire che le sue attività di
regolamentazione siano trasparenti, proporzionati, coerenti e mirate solo a casi in cui
occorre intervenire.
L’effettiva attuazione e una transizione gestita
Il Governo ha prestato attenzione a una serie di suggerimenti circa il ritmo del
cambiamento. Il governo propone un passaggio graduale nei prossimi quattro anni,
attraverso un processo accuratamente progettato e gestito, per consentire agli appassionati
di iniziare presto, con il tempo per la pianificazione, per i test e l‟apprendimento[9]. Ci
deve essere una chiara responsabilità durante il periodo transitorio, e la capacità e la
possibilità devono essere sostenuti in modo che il Servizio Sanitario Nazionale possa
continuare a soddisfare la qualità e la sfida della produttività. Molti intervistati erano
preoccupati per la portata della sfida finanziaria del Servizio Sanitario Nazionale. Anche se
Tesi
78
la Spending Review ha definito una soluzione generosa per l‟assistenza sanitaria, il
Servizio Sanitario Nazionale deve ancora erogare fino a £ 20 miliardi di efficienza per i
prossimi quattro anni. Le riforme del governo sono progettate per migliorare la qualità e la
produttività e contribuire a garantire l‟accessibilità e a rafforzare il controllo finanziario.
Significativi risparmi verranno effettuati eliminando le duplicazioni e le inefficienze,
obiettivi che sono stati sostenuti dalla maggior parte degli intervistati.
Fase di transizione prevista in quattro anni[9]:
2010/12: completamento della progettazione del nuovo sistema, con raffinatezza
dopo la chiusura delle consultazioni in sospeso, e preparazione per esploratori e per
gli esecutori per testare le nuove disposizioni e le questioni chiave.
2011/12: Condivisione di apprendimento da esploratori e da esecutori per la
preparazione per il nuovo sistema, tra cui elaborazione di piani per i consorzi di GP
e per il consiglio di salute e benessere e le attuazioni ombra di disposizioni
nazionali per le nuove organizzazioni.
2012/13: Un‟esecuzione completa del nuovo sistema, con l‟NHS Commisioning
Board, il regolatore economico e la Public Health England stabiliti, gli SHA aboliti,
Consiglio di salute e benessere e l‟HealthWatch locale sul posto, e rimane la
supervisione dell‟NHS trust da parte del Provider Development Authority. Avrà
inizio l‟autorizzazione dei consorzi GP.
2013/14: Il primo anno del nuovo sistema, includendo i consorzi GP e il Consiglio
di salute e benessere, il regime di licenza dei Monitor pienamente operativo, e le
autorità locali commissionano a difesa dei reclami. Tutti i trust NHS avranno uno
statuto di FT, e i PCT saranno aboliti.
Tesi
79
CAPITOLO IV
Valutazioni
Cameron
e
critiche
sulla
riforma
4.1 Tutto il potere ai medici di famiglia e ai pazienti
Meno politica, burocrazia e ospedali; più medici, cittadini e territorio. Con questo slogan si
può riassumere il piano del governo conservatore di David Cameron. La proposta,
approdata alla Camera dei Comuni per la prima lettura il 19 gennaio 2011, prevede la quasi
totale destrutturazione dell'attuale sistema sanitario e sociale inglese per fondare un
rivoluzionario sistema che metta alla porta la politica, sviluppi competitività tra gli
ospedali, e affidi la gestione (ma anche la responsabilità) del servizio sanitario nazionale ai
medici di medicina generale e ai cittadini stessi, in stretta collaborazione con le istituzioni
comunali e municipali.
L‟idea di base della nuova riforma è sintetizzata nel seguente passaggio del libro
bianco[10]: “Le stanze dei bottoni del National Health Service (NHS) non saranno nel
Ministero della sanità o negli uffici amministrativi perché il potere sarà affidato agli
operatori sanitari e ai pazienti. Le stanze dei bottoni saranno negli ambulatori e nei reparti
ospedalieri. Il governo libererà il NHS dall‟eccessiva burocrazia e dal controllo politico, e
renderà più facile per i professionisti fare le cose giuste per e con i pazienti, innovare e
migliorare i risultati di salute. Noi daremo vita a un ambiente dove il personale e le
organizzazioni godranno di maggiore libertà e di più chiari incentivi a crescere, ma si
misureranno anche con le conseguenze degli errori commessi nei confronti dei pazienti che
devono servire e dei contribuenti che li finanziano”.
Come si è potuto notare dal secondo capitolo, il Libro Bianco, firmato da David Cameron e
Andrew Lansley, propone una sfida alla sostenibilità economica attraverso policies che
possano sfruttare il trade off positivo tra un abbattimento dei costi ed un miglioramento in
termini di qualità. I propositi sono già evidenti nel titolo Equity and Excellence: Liberating
the NHS, vale a dire nel proposito di raggiungere una dimensione che migliori l‟efficienza
attraverso una miglior accountability; una gestione più attenta delle risorse e soprattutto
Tesi
80
attraverso una decentralizzazione ed un delayering dell‟apparato burocratico. La proposta
più rivoluzionaria ma anche la più dibattuta è certamente la scomparsa, nell‟arco di 2-3
anni, delle Strategic Health Authorities e dei Primary Care Trusts (PCTs), che sono le
strutture corrispondenti in Italia alle Regioni e alle ASL(senza ospedali). Particolarmente
traumatica, anche in termini di perdita di posti di lavoro, è la chiusura dei PCTs, le
strutture che attualmente gestiscono i servizi territoriali, comprese le attività dei medici di
famiglia (General Practitioners – GPs),e finanziano e commissionano le cure secondarie.
Lo scopo è quello di decentralizzare i poteri e di avvicinarli ai pazienti, con la novità, in
parte già vista in passato, che la facoltà di committenza e di relativo finanziamento delle
cure secondarie (attività specialistiche e diagnostiche, e di ricovero ospedaliero) saranno
trasferite dai PCT, i cui soli costi amministrativi rappresentano più di 1,2 miliardi di
sterline, ad un numero compreso tra i 300 e i 500 consorzi di medici di medicina generale,
ovvero a gruppi di GPs (practice) riuniti in Consorzi sparsi in tutta l‟inghilterra. A questi
Consorzi di gruppi di Medici di famiglia, che opereranno in collaborazione con altri
professionisti e con la partnership delle comunità locali e delle autorità municipali, sarà
dato il controllo dell‟80% del budget del NHS; queste risorse saranno assegnate attraverso
dei contratti volti ad assicurare le prestazioni rispondenti al bisogno reale dei cittadini.
Una volta abolite i PCTs, le funzioni per così dire “pubbliche” del NHS (ricordiamo che i
GPs sono, come in Italia, medici privati convenzionati) saranno svolte da una struttura
creata ad hoc, NHS Commissioning Board, e dalle autorità municipali[10]. Questo
Comitato avrà fondamentalmente una funzione di controllo e di monitoraggio dei consorzi
GP; nel dettaglio avrà tre principali funzioni:
1. Assistere i Consorzi nell‟attività di committenza: predisposizione di linee-guida su
come migliorare l‟attività dei servizi (es: migliorare le dimissioni ospedaliere,
ridurre i tempi di degenza prima di un intervento, massimizzare il numero delle
operazioni in day-surgery); definizione di modelli di contratti; definizione della
struttura delle tariffe e degli incentivi; definizione degli standard di qualità;
supportare i sistemi informativi per la valutazione delle performance; contrastare le
diseguaglianze nei risultati di salute.
2. Allocare le risorse ai Consorzi e controllarne l‟utilizzo.
3. Promuovere il coinvolgimento dei pazienti e del pubblico nelle attività di
committenza.
Inoltre avrà anche il potere di acquisto per il restante 20 % della spesa sanitaria, vale a dire
per i servizi di oculistica, odontoiatria etc. Alle autorità municipali, i Local Authorities,
saranno trasferite le funzioni di sanità pubblica (vaccinazioni, screening, controllo delle
malattie infettive, ecc) [10]. I Comuni inoltre parteciperanno alla programmazione sociosanitaria e al contrasto delle diseguaglianze nella salute. è previsto un incentivo, “Health
premium”, per promuovere la salute collettiva e per ridurre le diseguaglianze nella salute.
Tesi
81
Sul versante dell‟assistenza ospedaliera la riforma Cameron conferma la scelta dei
precedenti governi laburisti di liberalizzare il sistema andando a semi-privatizzare gli
ospedali, conferendogli il massimo dell‟autonomia, accelerandone il processo: entro 2-3
anni tutti i trust del NHS acquisiranno lo status di Fondazioni (Foundation Trusts). In
particolare sarà abolito il tetto arbitrario sulle entrate private, ed eventuali surplus
conseguiti potranno essere reinvestiti nell‟organizzazione stessa invece di dover essere
trasferiti all‟esterno.
Un punto chiave della riforma, forse la più originale e impegnativa, è dedicata al ruolo dei
pazienti. Il titolo del capitolo presente nel Libro Bianco “Nothing about me without me” è
preso in prestito dal motto del Gruppo di Salisburgo, un‟associazione internazionale nata
per promuovere la centralità del paziente. “Nessuna decisione che mi riguardi deve essere
presa senza di me”: il Libro bianco si impegna ad attuare il principio della libertà di scelta
dei pazienti del luogo di cura e della condivisione con i pazienti delle scelte assistenziali
(incluse quelle di fine vita, con l‟offerta del supporto ai pazienti che desiderano avere una
“buona morte”) e questo è connesso con la volontà di trasformare un sistema verticalizzato
in un che sia trainato dal basso[10]. Inoltre l‟allocazione delle risorse seguiranno in
maniera diretta il paziente proprio perché la scelta viene dato al paziente che potrà
scegliere tra any willing provider, ossia indirizzarsi verso il tipo di offerta che preferisce.
La scelta sarà aiutata da quella che sarà una vera rivoluzione nell‟informazione, che
riguarda una serie di aspetti[10]:
1. L‟informazione ai pazienti a) sui propri dati clinici in possesso dei medici di
famiglia e di altri provider; b) sulle patologie, sui trattamenti disponibili, sugli stili
di vita, su come avere cura della propria salute; c) sull‟offerta dei servizi, compresi
i dati sulla qualità degli stessi, che devono diventare di dominio pubblico.
2. L‟informazione da parte dei pazienti sulla loro esperienza di malattia, organizzata
in forma di strumento di misura (Patient-Reported Outcomes Measures – PROMs),
utile come feed-back per il sistema sanitario. E‟ prevista l‟istituzione di tanti
Osservatori locali sulla salute (Local Health Watch) che avranno il compito di
raccogliere le osservazioni (e anche le lamentele) dei cittadini e di utilizzarle per
definire la programmazione locale dei servizi.
3. L‟informazione come nuovo modo di erogare l‟assistenza. Saranno potenziati e
diffusi i sistemi di comunicazione on-line in modo da rendere più efficienti e più
comode le relazioni tra i pazienti e i loro curanti.
Aumentare le possibilità di scelta dei pazienti, chiarisce il Libro bianco, non è una strada a
una sola direzione. In cambio di maggiore scelta e controllo sul sistema, i pazienti devono
accettare la responsabilità per le scelte che compiono, l‟aderenza ai programmi terapeutici
e le implicazioni dei loro stili di vita.
Tesi
82
Il Libro bianco è la cornice di un piano che va riempito di contenuti specifici, e infatti si
conclude con un cronogramma fitto di scadenze. Nell‟autunno 2010 sarà presentato in
Parlamento il progetto di legge di riforma. Entro il 2013-14 il processo riformatore si
dovrebbe concludere (con l‟abolizione dei PCTs, con i GP Consortia che stipulano
contratti con i providers e la trasformazione di tutti gli ospedali in Foundation Trusts).
Dal Libro Bianco sulla sanità pubblicato dal nuovo governo conservatore-liberdemocratico
si possono tirar fuori due messaggi:
l‟impegno a mettere i pazienti al centro del NHS. E‟ la prima volta che un sistema
sanitario fa proprio lo slogan “Nothing about me without me”, tipico dei gruppi più
radicali in difesa della centralità dei pazienti. Sarà interessante vedere come sarà
coniugato nella pratica, se sarà rivoluzione vera o se non sarà il pretesto per
introdurre misure restrittive/punitive per coloro che si ammalano a causa dei loro
stili di vita.
Il trasferimento della committenza ai GPs. Se ne trova traccia dal 1991 al 1997,
quando si parlava del “Fundholding” progettato dal governo Thatcher, ma con
risultati tutt‟altro che buoni. Il progetto fallì per l‟ostilità dei medici e l‟opposizione
del partito Laburista, che vinse le elezioni nel 1997 cavalcando la protesta contro
questa riforma. Ma il mondo è cambiato rapidamente e il Labour di Tony Blair con
le sue riforme del 2003 e del 2006 ha spianato la strada alla completa
liberalizzazione del NHS, progettata dall‟attuale governo.
E‟ una liberalizzazione radicale all‟interno della cornice pubblica e universalistica, voluta
dai fondatori del NHS. Lo conferma il Libro bianco che assicura la copertura finanziaria
pubblica (in crescita) del sistema e la rinuncia a limitare i livelli di assistenza garantiti ai
cittadini.
4.2 Aspetti negativi della riforma
Al centro della polemica vi sono alcuni dei punti previsti dall'Health and Social Care
Bill presentato dal ministro Lansley e già arenatosi presso la Camera dei Comuni. Quattro
sono i principali aspetti negativi dell‟opinione pubblica riportati dal quotidiano online
indipendente, “lettera 43”[3], :
Tesi
DEPOTENZIAMENTO DEI MEDICI DI FAMIGLIA. Fra i punti contestati dai
media, le minori responsabilità assegnate ai singoli general practitioner, meglio
83
conosciuti come Gp (i medici di famiglia) nel controllare i budget di spesa e
l'istituzione di un Nhs Board indipendente che decida a chi garantire risorse.
L'opinione pubblica, invece, contesta il taglio o il ridimensionamento di ospedali,
strutture sanitarie e presidi medici ritenuti ridondanti così come la decisione di
istituire un servizio telefonico unico su scala nazionale per la prenotazione di visite
presso i medici curanti.
IL DEBITO DEL SISTEMA SANITARIO. Misure che, almeno nelle intenzioni,
dovrebbero consentire di sanare il debito a sette zeri accumulato
dall'NHS. «Abbiamo bisogno che David Cameron si batta per questo tema, così
come fece Tony Blair» ha dichiarato un deputato conservatore ai cronisti del
Financial Times. Come ha riportato il quotidiano finanziario «l'entourage di
Cameron è esasperato dal modo in cui Lansley( Segretario di Stato della Salute) ha
venduto all'opinione pubblico il più grande cambiamento avvenuto nella storia del
sistema sanitario nazionale.
IL RUOLO MARGINALE DI LANSLEY. Il ministro ha fallito nel tentativo di
rispondere alle critiche alla riforma, costringendo inoltre Nick Clegg(vice primo
ministro del Regno Unito) a fronteggiare voci di dissenso interne al proprio
partito». Stando a quanto ha anticipato una fonte interna di Whitehall al Guardian:
«Lansley ha ormai a un ruolo marginale nella faccenda. Su questo tema Cameron
presta ascolto al deputato David Nicholson». Due sono le ragioni essenziali che
hanno convinto il primo ministro a procrastinare l'esame del testo di Lansley in
Parlamento. Da un lato vi è la necessità di trovare una stabilità interna nella
coalizione di governo, dall'altro quella di presentare ai cittadini britannici un corpus
di riforme che non includa, almeno a parole, l'eventualità di privatizzare la sanità
nazionale.
I TENTATIVI PREGRESSI. Il National Health Service è lo scoglio sul quale in
passato si sono abbattuti e talvolta infranti numerosi tentativi di riforma ipotizzati o
varati dai governi inglesi e, in quanto tale, resta una delle carte potenzialmente
vincenti da giocarsi al momento delle elezioni. Nella primavera di un anno fa,
David Cameron l'aveva saputo fare promettendo di «tagliare il deficit della spesa
pubblica, senza toccare il servizio sanitario nazionale» in uno dei suoi manifesti
elettorali, riportato dal Daily Telegraph.
4.2.1 I medici inglesi contro la riforma del NHS
Molto si sta discutendo sulla riforma sanitaria proposta da Cameron, la quale è alle prese
con la crescente opposizione del mondo medico. Le proposte del governo rappresentano un
Tesi
84
decisivo passo verso una privatizzazione che rischia di minare i fondamentali obiettivi di
equità e efficienza del NHS.
L‟Associazione dei Medici Britannici (British Medical Association -BMA), dopo pochi
mesi dalla pubblicazione del libro Bianco da parte del nuovo governo, già aveva preso una
posizione ufficiale[11]. La BMA, dopo aver espresso una valutazione positiva sulla
volontà del nuovo governo di dare più spazio ai medici nella programmazione e nella
gestione dell‟assistenza sanitaria, conclude che questo elemento positivo è sovrastato, e
alla fine oscurato, da altri di segno opposto. Due sono gli aspetti su cui si concentrano le
critiche[11]:
1. l‟approccio da “terra bruciata” (“slash-and-burn”) che caratterizza l‟impianto della
riforma, con “tagli arbitrari e politiche sconsiderate” (“arbitrary cuts and poorly
considered policies”);
2. l‟invadenza del mercato destinata a portare i medici a competere l‟un contro l‟altro,
invece che a collaborare per il beneficio dei pazienti (“The outcome is likely to be
providers and commissioning consortia pitted against each other rather than
working together for the benefit of patients”). “L‟insieme delle proposte – afferma
il documento della BMA – rischia di minare la stabilità e il futuro a lungo termine
del NHS”.
Un sondaggio effettuato alla fine di ottobre 2010 da Doctors.net.uk per conto della più
importante istituzione di ricerca sanitaria britannica, il King‟s Fund, rivela che solo un
dottore su quattro pensa che la riforma possa rendere migliore l‟assistenza ai pazienti.
Un documento di analisi della proposta di riforma, prodotto dallo stesso King‟s Fund,
esprime meraviglia per l‟approccio così radicale portato avanti dal governo, dal momento
che la coalizione vincente, all‟indomani delle elezioni, aveva promesso che si non si
sarebbero messe in cantiere ristrutturazioni del NHS (cosa che si è invece puntualmente
verificata appena due mesi dopo). Secondo il King‟s Fund gli obiettivi del governo (ridurre
gli sprechi, dare più forza ai medici, mettere al centro i pazienti) si potrebbero meglio
raggiungere lavorando sulle fondamenta esistenti[11]. La proposta di riforma invece mira a
destrutturare completamente l‟attuale sistema sanitario e sociale e crearne un altro,
completamente nuovo, come dimostra il confronto tra le Figure 1 e 2.
Tesi
85
Figura 5: architettura attuale del NHS[11].
La Figura 1 mostra che il perno dell‟attuale sistema è rappresentato dai Primary Care Trust
(PCTs), la struttura organizzativa pubblica (analoga alle nostre ASL) che da una parte
gestisce i servizi di cure primarie (dai medici di famiglia alle farmacie), dall‟altra essendo
destinataria della quota capitaria, finanzia le strutture ospedaliere (NHS Trust), autonome
rispetto ai PCTs. Nella Figura 2 scompaiono i PCTs, e le relative strutture di controllo
(Strategic Health Authorities), per essere sostituiti da associazioni private,consorzi, di
medici di famiglia, GP Commissioning Consortia, dotate di un potere analogo a quello dei
PCTs, in quanto riceveranno quasi per intero la quota capitaria relativa al numero dei
propri assistiti, che servirà anche per finanziare l‟assistenza specialistica, diagnostica e
ospedaliera[11].
Tesi
86
Figura 6: architettura "futura(?)" del NHS[11].
Sul cambiamento del perno del NHS, dai Primary Care Trusts ai GP Commissioning
Consortia, si concentrano le critiche di un recente editoriale di Lancet. Tale cambiamento,
si legge nell‟articolo, “mina uno dei meccanismi chiave attraverso cui il NHS riesce a
garantire un pieno ventaglio di servizi indipendentemente dal luogo di residenza
dell‟assistito[11]. I Primary Care Trusts sono responsabili per l‟intera popolazione in una
definita area geografica, non solo per i pazienti che sono iscritti in un determinato servizio.
Questa responsabilità basata sulla popolazione consente una valutazione a lungo termine
dei bisogni, la pianificazione e la committenza dei servizi per rispondere a quei bisogni, e
la rendicontazione pubblica dell‟uso delle risorse per quella popolazione. La proposta del
governo abbandona il principio basato sulla popolazione; la committenza che sarà
esercitata dai futuri consorzi dei medici di famiglia riguarderà solo gli assistiti iscritti con i
medici di quel determinato consorzio all‟interno di confini geografici amorfi e indefiniti.
Verrà così meno la possibilità di programmare un‟adeguata distribuzione geografica dei
servizi per le comunità e le popolazioni locali”.
Un altro pericolo è rappresentato dagli incentivi finanziari legati al raggiungimento dei
risultati di salute. Poiché è più facile ottenere questi risultati con popolazioni
economicamente avvantaggiate, è prevedibile che i medici di famiglia e i vari provider
focalizzeranno i loro sforzi nei confronti dei gruppi più benestanti e più sani, aumentando
le possibilità di selezione dei pazienti e accentuando le diseguaglianze nella salute
all‟interno della popolazione.
Tesi
87
Queste le conclusioni dell‟editoriale di Lancet: “Le proposte del governo sono ideologiche,
senza uno straccio di prova di efficacia. Esse rappresentano un decisivo passo verso una
privatizzazione che rischia di minare i fondamentali obiettivi di equità e efficienza del
NHS. Piuttosto che “Liberare il NHS” queste proposte sembrano un esercizio per
“liberare” le risorse di 100 miliardi di sterline del NHS nella direzione delle imprese
commerciali. Per la sopravvivenza del NHS, in assenza di un mandato democratico per un
cambiamento così radicale, il governo deve consentire e supportare uno scrutinio pubblico
e professionale di queste riforme”.
Anche negli articoli contenuti negli ultimi numeri della rivista British Medical Journal,
l‟organo ufficiale della BMA, si può notare un‟aperta dichiarazione di guerra dei medici
contro il governo[12]. La stessa cosa avvenne nel 1948 quando il governo laburista istituì il
NHS; allora la guerra dei medici fu lanciata in nome della libertà professionale e contro
l‟intervento dello stato nella sanità. Oggi avviene per motivi esattamente opposti. Scrive un
medico di famiglia sul BMJ: “Il mondo ha bisogno di sistemi sanitari più nazionalizzati per
rimuovere l‟ombra del profitto dalle decisioni mediche”. “Come chiameresti un governo
che si getta a rotta di collo nella più vasta riforma del NHS dei suoi 63 anni di storia e nello
stesso tempo cerca di farla portando a casa un risparmio senza precedenti? La risposta
politicamente corretta non può essere che una: matto”. Questo è l‟incipit dell‟editoriale del
prestigioso British Medical Journal pubblicato all‟indomani della presentazione del
disegno di legge di riforma in Parlamento. Fondamentalmente si contestano due aspetti:
aver affidato interamente ai medici di famiglia (General Practitioners- GPs) la gestione
finanziaria del sistema sanitario, attraverso il meccanismo della committenza (i consorzi
dei GPs contratteranno con provider pubblici e privati prestazioni, volumi di attività,
tariffe) e l‟enorme livello dei risparmi previsti: -4% della spesa sanitaria l‟anno, per 4 anni.
Sul primo punto si fa notare che è dal 1991, dapprima con l‟istituzione del Fundholding ed
più recentemente all‟interno dei Primary Care Trusts (PCTs), che i GPs sono coinvolti in
attività di committenza con esiti complessivamente molto deludenti. E‟ vero che qualche
gruppo di GPs è riuscito a emergere e a svolgere positivamente questa attività, ma pensare
che dall'1 aprile 2011 tutti i GPs riescano a interpretare efficacemente questo ruolo è
assolutamente irrealistico . Lo stesso Royal College of General Practitoners ha preso una
dura posizione contro una riforma che mette a rischio la stabilità del NHS e la salute dei
pazienti più deboli e fragili: bambini con disabilità e anziani con comorbilità multiple. Sul
secondo punto – i risparmi – molti autorevoli autori considerano del tutto lontano dalla
realtà l‟obiettivo di ridurre la spesa sanitaria di 4 punti percentuali l‟anno. Il maggiore
risparmio si dovrebbe realizzare smantellando le strutture organizzative pubbliche (PCTs e
Strategic Health Authorities) e licenziando il personale. Ma si osserva al riguardo che
questo stesso personale molto probabilmente sarà riciclato all‟interno dei futuri consorzi di
GPs per svolgere le indispensabili attività amministrative e contabili; è stato calcolato che
le spese di gestione dei consorzi assommeranno a 25-35 £ pro-capite, un valore non
lontano a quelle attuali dei PCTs. Altri risparmi di sistema dovrebbero provenire dalla
competizione tra providers. La riforma prevede infatti la liberalizzazione delle tariffe: gli
Tesi
88
stessi ospedali pubblici potranno ridurre le tariffe delle prestazioni per concorrere nel
libero mercato della sanità. Anche qui non mancano le critiche: fino a che punto la
competizione sulle tariffe non si scaricherà sulla qualità delle cure?.
Gavino Maciocco del Dipartimento di Sanità pubblica dell'Università di Firenze
spiega[12]: “Adesso i GPs ritorneranno al mercato e decideranno quale assistenza potranno
permettersi di fornire ai loro pazienti e chi sarà il prossimo provider. L‟enfasi passerà dal
bisogno clinico (la specialità dei GPs) al costo (un aspetto che i GPs non stati formati a
valutare). I professionisti sanitari non possono dire che i cambiamenti non sono necessari.
Ma riguardo ai cambiamenti previsti dalla riforma c‟è una tale incertezza e preoccupazione
da richiedere di fermarsi, imparare dal passato e considerare quali sono i cambiamenti
veramente necessari per la salute dei pazienti. Altrimenti, la nuova legge significa la fine
del NHS”.
4.2.2 Pareri di alcuni medici sulla nuova riforma del
NHS
Dott. Edoardo Cervoni, medico italiano da tempo impiegato in un ospedale pubblico del
Lancashire (Inghilterra nord occidentale), ha inviato una lunga corrispondenza sui timori
suscitati dall'annunciata riforma sanitaria del Governo Cameron al quotidiano della
FOFI(federazione Ordini Farmacisti Italiani),il farmacista online[3]:
«Il 14 giugno scorso, alla luce delle raccomandazioni del NHS Future Forum presieduto dal
Professor Steve Field, il governo ha annunciato che la riforma sanitaria verrà ridiscussa.
Tuttavia, ci rimane il dubbio che i piani del governo di coalizione per il National Health
Service (Nhs), rappresentino la conversione finale dell‟assistenza sanitaria pubblica in
qualcosa da comprare, con cure di qualità per chi può pagare e solo un pacchetto di
trattamenti gratuiti, di qualità in calo, per tutti gli altri. Ciò che si è già verificato con
l'odontoiatria, fisioterapia e podologia, comincia ad accadere su tutta la linea dei servizi
assistenziali. 'Top-up' e 'co-pagamenti' diventeranno standard. Alcuni trattamenti
cesseranno di essere disponibili liberamente e saranno a pagamento, sempre che ci se li
possa permettere. Quanto sopra sta già accadendo in tutta l'Inghilterra. Servizi e personale,
non solo amministrativo, ma anche medico, vengono tagliati per soddisfare la domanda di
risparmio del governo pari a £ 20.000.000.000 (22.631.558.400 euro) nei i prossimi
cinque anni. Al medico di medicina generale viene chiesto di ridurre il numero di richieste
di visite specialistiche. Molti Primary Care Trust (Pct), o Aziende sanitarie locali, hanno
deciso di tagliare drasticamente i fondi per svariate procedure chirurgiche tra le quali gli
interventi di cataratta tonsillectomia, vene varicose anche sintomatiche, protesi dell'anca e
del ginocchio. Questo tipo di tagli diventerà la norma, piuttosto che rappresentare un
Tesi
89
intervento straordinario in risposta alla crisi economica. Secondo i nuovi piani governativi,
che in considerazione degli ultimissimi risvolti potrebbero essere stati rallentati, entro il
2014 gli ospedali Nhs, o pubblici, non saranno più responsabili verso i contribuenti che
hanno pagato per loro nel corso degli anni, e non avranno più l'obiettivo principale di
fornire la migliore assistenza sanitaria possibile per la loro comunità locale. Gli ospedali
pubblici di oggi e le cliniche private saranno in competizione per i redditi derivanti dal
paziente Nhs. Per rimanere finanziariamente a galla gli ospedali pubblici si troveranno a
tagliare i costi, ridurre il personale, ridurre il 'mix di abilità professionali', ridurre i livelli di
retribuzione, e concentrarsi sui trattamenti redditizi trascurando, o addirittura
abbandonando, quelli ad alto costo e poco profittevoli. Le raccomandazioni del Nhs Future
Forum hanno segnalato la necessità di una correzione in tal senso.
In breve:
1. Gli ospedali che non saranno lasciati fallire, o chiudere, potrebbero essere consegnati ad
aziende private.
2. I medici di medicina generale dovrebbero essere gli attori principali, sebbene non unici
alla luce dei recenti suggerimenti del Nhs Future Forum, di questo processo di
trasformazione. Almeno in teoria. I medici non hanno il tempo, o le capacità, di svolgere la
grande quantità di lavoro amministrativo necessario - e questi sono i contratti ai quali le
aziende sanitarie
private potrebbero essere più interessate.
3. Ci sarà un taglio delle spese sanitarie pari a 20 miliardi di sterline. Oltre a questo, va
detto che tanto più il mercato diventerà complesso, tanto più denaro sarà speso in
amministrazione, invece di cure mediche.
4. I consorzi, o quale sarà il nome delle autorità locali, finiranno per cercare di ridurre i
costi, negando alcuni trattamenti. E se vorranno fare soldi, lo faranno utilizzando un minor
numero di personale e ad un prezzo più conveniente.
5. Al posto di un servizio pubblico, avremo un mercato sanitario basato sul profitto. Il
raggiungimento di tale traguardo richiede competenze sviluppate nel settore managed care
statunitense.
Pertanto non è sorprendente che il mercato sanitario inglese stia seguendo i principi
sviluppati in Usa. Ciò risulta ancora più chiaro se si guarda alle aziende che stanno
partecipando al processo di trasformazione. La lista è lunga: Aetna (Usa), Assura (Uk),
Axa PPP (Uk), BUPA (Uk), CHKS (Uk), Doctor Foster (Uk); Salute Dialogservices
Corporation (Usa), Humana (Usa), KPMG LLP (Usa), Mckesson (Usa), Mckinsey (Usa),
Navigant Consulting (Usa), Tribal (Uk), Unitedhealth Europa (Usa) e WG Consulting
(Uk). Gli intrecci tra questi grossi gruppi e funzionari, o ex-funzionari, governativi sono
stati soggetto di perplessità. Per esempio, United Health ora impiega un ex consigliere per
la sanità di Blair: Simon Stevens. BUPA ha ai servizi l'ex segretario alla Sanità Patricia
Hewitt nel ruolo di consulente per la società di equità private Cinven. Non è nemmeno
Tesi
90
sorprendente ritrovare il nome di un funzionario governativo New Labour in questa lista.
HMO quali il Kaiser Permanente, presente in vari stati USA, sono stati l'ispirazione dietro
praticamente ogni elemento del 'riforme del sistema' perseguito dal New Labour dal 2000.
Un medico di medicina generale nel consiglio direttivo del Kaiser Permanenete del
Colorado, per esempio, è stato assunto a contratto da alcune Pct per guidarle nel processo
di trasformazione. Sotto il governo dei New Labour sono stati stabiliti rapporti costanti e
visite a Kaiser[3]. I risultati includono la conversione di NHS trusts in imprese
indipendenti (trust fondazione), l'introduzione di Istc, il fatto che il Ssn dà oggi lavoro a
ospedali e cliniche private per la cura di pazienti, i cambiamenti nei contratti del personale
sanitario nazionale. Questi cambiamenti sono stati introdotti in gran parte in modo
frammentario, forse nascondendo il loro intento generale. Ma guardando al modello Kaiser
i vari elementi assumono il loro vero significato. Ad oggi nessuno sa quali saranno i
risvolti pratici della revisione della Health Bill. Tuttavia è già certo che il Ssn inglese sia
andato incontro a drammatici cambiamenti dal 1999 ad oggi. Il piano dell‟Nhs del 2000
aveva introdotto i Primary Care Trust, o Asl, che avrebbero eventualmente raggiunto il
numero di 303. Il numero di ASL sarebbe poi stato ridotto a 151 nel 2006, per essere poi
abolite entro la fine del 2012, per volontà del governo di coalizione. Stesso
ridimensionamento è toccato alle Strategic Health Authorities. Basti dire che il 2007 è stato
l‟unico anno nel quale non sono state proposte riforme maggiori del Ssn dal 1993 ad oggi.
È alquanto improbabile che tali incessanti cambiamenti si arrestino non fosse altro perché
il personale delle Pct è ormai decimato in vista della imminente chiusura. Ed è proprio a
livello locale che stanno emergendo con forza ulteriori dubbi sulla qualità della riforma
sanitaria. I potenziali conflitti d‟interesse sono enormi. Il Bureau of Investigative
Journalism (Tbij) ha già rivelato che in svariati consortia più del 50% dei membri del
consiglio amministrativo hanno legami con Assura Medical, il cui pacchetto azionario di
maggioranza è controllato da Sir Richard Branson del gruppo Virgin. Il gruppo Virgin di
Sir Branson era già stato attore protagonista della privatizzazione delle ferrovie ed oggi si
propone di acquistare il gruppo bancario Northern Rock, salvato dal fallimento dal governo
New Labour con i soldi dei contribuenti, ed ora in via di risanamento.
I consortia hanno già inziato a prendere decisioni circa il commissionamento di attività
cliniche ed infatti Assura Medical si è assicurata contratti lucrativi, come quelli per gli
interventi di piccola chirurgia. I medici di medicina generale oggi si trovano di fronte a
numerevoli conflitti d‟interesse: commissionado servizi che sono offerti presso i loro stessi
ambulatori, o in qualità di leaders del processo di commissionamento hanno quote nelle
aziende alle quali affidano i servizi, e quando richiedono trattamenti per i loro pazienti
provvisti da aziende nelle quali hanno interessi finanziari.
In fine, la libertà di scelta del paziente si è paradossalmente ridotta di fatto, dal momento
che grossi gruppi si stanno assicurando la maggioranza dei servizi sanitari offerti in una
determinata area geografica. Chi sta operando la scelta sono in realtà i gruppi di
commissionamento, è in assenza di prese di misura volte ad arginare il conflitto d‟interessi,
il rischio più grosso che il processo di privatizzazione del Nhs sta correndo è che le scelte
non siano né eque, né trasparenti.
Tesi
91
Non possiamo astenerci dal notare come tutte queste nuove situazioni create attraverso la
riorganizzazione del Ssn siano stato un metodo meraviglioso per creare l‟illusione di
progresso, mentre hanno prodotto confusione, inefficienza e demoralizzazione.»
Opinione di Federico Spandonaro, docente di Economia Sanitaria presso la Facoltà di
Economia dell‟università di Roma Tor Vergata e coordinatore scientifico del rapporto
annuale Ceis-Sanità[5]:
«Da una prima lettura delle sintesi apparse sulla stampa, mi sembra emergano tre diverse
ipotesi sulla struttura e sugli obiettivi di questa riforma. La prima è che il governo pensi di
poter ottenere abbondanti risparmi dal taglio della burocrazia e degli intermediari,
abolendo le Strategic Health Authorities e i Primary Care Trusts e affidando la gestione
della sanità ai medici di famiglia. Indubbiamente ci sarebbero minori costi di transazione,
legati anche alla riduzione del strutture e del personale, con buona soddisfazione dei
medici e dei cittadini, tradizionalmente ostili alla burocrazia.
L‟altra possibile lettura è che si spinga verso un meccanismo basato sulla maggiore libertà
di scelta e sul trasferimento ai medici della gestione complessiva del paziente. La
programmazione dei servizi e delle strategie assistenziali passerebbe infatti nelle mani dei
medici di famiglia. Gli stessio che già oggi, soprattutto in Inghilterra, hanno un forte
legame, anche personale, coi loro assistiti. Il cittadino, quindi, di riflesso, diverrebbe parte
attiva nelle decisione sanitarie del territorio. Un cambiamento, ma più legato alla libertà di
scelta e alla qualità del rapporto sanità-cittadino che non ad aspetti economicistici. La terza
ipotesi è quella di creare maggiore separazione tra chi compra e chi eroga le prestazioni.
Un dibattito antico, che aveva già avviato Margaret Thatcher. Del resto finché il budget è
affidato a un qualche organismo del National Service, un conflitto di interessi ci sarà
sempre. La riforma, invece, intende affidare il budget ai medici che, almeno in apparenza,
non sono in affari con gli erogatori e quindi saranno imparziali. La distinzione dei ruoli
sarebbe chiara, ma non si può escludere che l‟affidamento di un ruolo di potere finanziario
non comporti alcune tentazioni per il medico. In ogni ambito la responsabilità è anzitutto
del singolo, ma servono anche organismi di controllo. Nel caso dei medici di famiglia, il
controllo viene dal basso, cioè dai cittadini stessi, che sono liberissimi di sostituirlo con un
altro professionista se sospettano che li mandi in un determinata ospedale perché è in affari
con esso. Certo, se cambiare medico a Londra è facile, meno facile è farlo in un paese dove
operano in totale pochi medici. Il fatto è che nessun sistema è infallibile. Quale di queste
tre ipotesi prevarrà è difficile dirlo. L'impianto della riforma, di cui lo ripeto non ho ancora
avuto modo di leggere il testo completo presentato dal Governo inglese, oscilla tra una
visione diciamo filosofica ed una efficientistica. Al momento e sulla base di quanto ho
letto sui giornali propenderei per la prima. Per due ragioni: anzitutto, come dicevo, la gente
ne ha abbastanza di burocrazia e la riforma insiste molto sullo snellimento; la seconda è
che la riforma fa un grande salto culturale, perché si è presa definitivamente
consapevolezza che la sanità, centralizzata e unitaria, non è più gestibile.
La prima cosa da scoprire è se sia una scelta giusta dare tutto questo potere alla medicina
Tesi
92
generale. In Italia si sta spingendo molto in questa direzione, ma la medicina territoriale in
Italia è una grande questione irrisolta. La sanità territoriale inglese è molto forte e
consolidata, e i medici di famiglia hanno già oggi un ruolo molto importante. In Italia, al di
là delle parole, la medicina territoriale è in mano ai Distretti, che onestamente non mi
sembra possano essere considerati un‟esperienza vincente.
In Italia, inoltre, non si è mai affrontato il tema della separazione di ruoli tra chi compra e
chi eroga prestazioni. L‟unica esperienza a riguardo è stata fatta in Lombardia, ma non in
modo risolutivo. Il sistema non può realmente cambiare se si estrapolano dal sistema solo
alcune strutture ospedaliere e si lasciano tutte le altre in capo alle Asl. Quanto all‟utilizzo
delle risorse, i medici avranno comunque un limite di budget e in questo è già insita una
forma di controllo a monte. Un ulteriore controllo, come detto, verrà dal basso, cioè dai
cittadini, che valuteranno se i servizi offerti rispondono effettivamente ai loro bisogno di
salute. Quanto alla possibilità di creare differenza tra le prestazioni sanitarie offerte nelle
diverse aree del Paese, molto probabilmente sarà così. Ma la domanda è: conviene avere un
sistema accentrato e indifferenziato o un sistema più decentrato e personalizzato?
Quando si vuole essere sicuri di non svantaggiare nessuno, si tende a cercare l‟equità
orizzontale, cioè dando a tutti la stessa cosa. Sinceramente credo che l‟equità da cercare
oggi in sanità sia quella verticale. E cioè, date per certe alcune prestazioni essenziali,
individuare i bisogni di un territorio per rispondere alla reale, e quindi potenzialmente
anche diversa, domanda di salute dei cittadini.
Quindi il successo della riforma inglese non è affatto scontato. L‟unica cosa certa, per ora,
è che realizzarla comporterà dei costi. I risparmi, invece, sono una speranza legata
all‟effettiva efficacia degli interventi. L‟esperimento inglese resta in ogni caso molto
importante e interessante perché pone un problema e impone un cambiamento di pelle:
abbandonare il sistema centralizzato e paternalistico della sanità. In Italia vogliamo
superarlo attraverso il federalismo, gli inglesi hanno scelto quest‟altra strada. Anche gli
inglesi, però, stanno decentrando, ma le differenze tra i due approcci sono abissali. Con il
federalismo l‟Italia decentrerà i servizi, ma le decisioni e le modalità di gestione resteranno
in mano all‟ente pubblico. Il modello inglese, al contrario, mira a bypassare l‟ente
pubblico. È un cambiamento rivoluzionario per un sistema da sempre dirigista per
antonomasia. Nel sistema italiano si sancisce la libertà di scelta, ma con tutta una serie di
vincoli. Se è vero che si può scegliere di effettuare un intervento in una struttura, anche di
un‟altra Regione, a livello territoriale il cittadino non ha scelta. Posso cambiare medico di
base, ma non posso cambiare la mia Asl. I medici di famiglia possono anche decidere di
fare l‟associazionismo, le unità di cure primaria e quant‟altro, ma questo non cambierà il
sistema perché, di fatto, le decisioni e la gestione restano in capo alle Asl. Nei fatti, gli
italiani hanno più libertà di scelta per quanto riguarda l‟offerta ospedaliera che non
territoriale.»
Tesi
93
Opinione dell'ex sottosegretaria alla Salute nel governo Amato, Grazia Labate,
oggi docente di Economia sanitaria all'Università di York, illustra i dettagli della
riforma inglese[4]:
«Nell‟illustrare qualche dettaglio sulla riforma Cameron, va detto che i Primary Trust Care
non sono esattamente sovrapponibile alle nostre Asl. Pur essendo gli organismi di
riferimento del territorio, le Primary Trust Care non hanno un livello aziendale, con
direttori generali e direttori amministrativi: si tratta piuttosto di associazioni di soggetti
giuridici o fisici - tra cui i medici di medicina generale, volontari delle associazioni che
prestano servizi socio-sanitari, rappresentanze comunali e rappresentanze dei cittadini - che
uniscono forze, competenze e risorse per raggiungere un comune obiettivo, quello
dell‟assistenza sul territorio. Gli Health Authorities, invece, corrispondono in effetti ai
nostri assessorati regionali, dove c‟è una rappresentanza istituzionale. I dettagli da dare,
poi, sarebbero tantissimi, perché il ddl consegnato in Parlamento, dal titolo “Cura della
salute e del sociale”, è composto da 550 pagine che definiscono minuziosamente i principi
generali e gli interventi che si intendono fare, così come i diritti e i doveri di ogni soggetto
citato. Gli inglesi non sono soliti lasciare spazio all‟interpretazione.È vero, la riforma è
talmente impegnativa che l‟hanno ribattezzata lo “shake up” della sanità. Ma non si sta in
alcun modo ripudiando il National Health System. Nella prima parte del ddl, dedicata
proprio al Servizio sanitario, si sottolinea che con la riforma non si intende rinunciare ai
principi cardine del sistema: equità, gratuità e universalità dell‟assistenza sanitaria.
I cambiamenti saranno però consistenti, sia per i professionisti che per i cittadini. Si
dissolve il vecchio sistema di assistenza sanitaria e si affidano molte responsabilità a nuovi
soggetti della salute, quelli meglio in grado di percepire i bisogni dei cittadini, cioè i
medici di medicina generale e le autorità locali. A differenza di quanto succede in Italia,
dove la consultazione dei professionisti sulla programmazione sanitaria non dà luogo ad
alcun obbligo, la riforma inglese stabilisce che il confronto tra medici e istituzioni locali
dia vita a una programmazione concordata in cui sono chiaramente definite tutte le
responsabilità e tutti i doveri di ciascun soggetto. E quanto concordato, diventa un obbligo
e non un indirizzo generale. Si ampliano inoltre le aree di intervento. I consorzi non
dovranno solo trattare materie di medicina generale, ma occuparsi di maternità, salute
mentale, sistema di emergenza e servizi di autoambulanza. Tutto attraverso un percorso
che, ribadisco, va concordato con le autorità locali. È un meccanismo reciproco, perché in
questo senso anche il miglioramento del manto stradale diventa materia sanitaria e di
intesa, in quanto servirà a migliorare i tempi di percorrenza dei trasporti sanitari.
Non c‟è il rischio di creare conflittualità tra il potere decisionale dei Comuni e quello dei
medici dal punto di vista normativo, ma dal punto di vista gestionale sì, no. Ma se i piani di
assistenza sono concordati e si mettono in gioco risorse comuni, ognuno si assumerà la
propria responsabilità per il proprio ambito di intervento. Nella definizione di obblighi e
responsabilità gli inglesi sono molto precisi, quindi è difficile che vi siano invasioni di
Tesi
94
campo. Se dovessi fare un paragone, I consorzi possono essere assimilati alle Società della
salute della Toscana: i medici di medicina generale si uniscono in associazione, il Comune
mette insieme le sue forze sociali, a loro si uniscono le charities, cioè le associazioni di
cittadini volontari che offrono la possibilità di avere un sostegno domiciliare per molte ore
al giorno tutti i giorni della settimana. Credo che le conseguenze di questa riforma siano
sociali ed economiche, ma che lo spirito della riforma sia quello di mettere il cittadino al
centro del sistema. Quindi la ricerca dell‟equità e dell‟eccellenza a favore del benessere e
della salute degli inglesi. In questa prospettiva, il Governo ha individuato nel medico di
famiglia l‟interlocutore più forte per garantire questi diritti al cittadino: sarà infatti
chiamato a individuare i bisogni di salute del paziente e a coordinare tutto il percorso
terapeutico, dalla diagnosi alla continuità assistenziale. Per farlo, avrà un consistente
budget a disposizione, perché il Governo intende affidare ai medici di famiglia l‟80%
dell‟intero fondo sanitario nazionale.
Ma un tentativo del genere era stato fatto con il governo Thatcher. La Thatcher licenziò il
Fund Holding, che affidava al medico di medicina generale un budget pro capite all‟anno,
ad esempio 80 sterline per paziente. Senza una riforma totale del sistema, però, questo
meccanismo si traduceva nell‟esclusione dei pazienti più costosi, come gli anziani, per non
superare il budget. Per questo il governo laburista lo abolì. Oggi, però, al medico non viene
dato un budget pro capite, ma l‟80% di risorse del “fondo sanitario nazionale” da investire
in diverse aree. Spetterà ai consorzi, in accordo con gli enti locali, stabilire quale sia la più
efficiente modalità di gestione delle risorse per rispondere alla domanda di salute dei
cittadini. Si tratterà di un‟esperienza importante: i medici di famiglia e le istituzioni locali
sono anche i soggetti che meglio sanno dove si annida lo spreco e dove c‟è duplicazione di
servizi. Ci si aspetta, quindi, un‟ottimizzazione dell‟utilizzo delle risorse, sia a livello
economico che a livello di qualità di assistenza personalizzata. Tutto questo dovrà avvenire
con la collaborazione del cittadino, a cui viene dato potere decisionale: uno dei motti di
questa riforma è “Nessuna decisione su di me senza di me”. Il cittadino avrà voce in
capitolo anche in fatto di programmazione. Le rappresentanze dei cittadini non avranno un
ruolo importante solo a livello locale; il Governo progetta di creare un organismo
rappresentativo dei cittadini, chiamato Health Watch, che interagirà con gli altri organismi
centrali per la valutazione dei servizi, rendendo trasparenti modalità, tempi e metodi di
come il paziente è stato curato da quel gruppo di medici, in quell‟ospedale e quando è
tornato a casa per la riabilitazione. L‟organismo dei cittadini avrà un ruolo molto
importante anche per la valutazione di servizi e la denuncia dei casi di insolvenza.
Chiaramente ci saranno modalità di controllo e verifica anche a livello centrale. Una novità
interessante, è l‟applicazione del diritto fallimentale per i Trust Health National
Fondations, così che non ci siano più casi di centri che non raggiungono gli standard
previsti. In questi casi, infatti, subentrerà l‟intervento pubblico, ma non si protrarranno
situazioni di cattiva gestione.
Tesi
95
Da parte dei professionisti non c‟è stata una presa di posizione netta. Gli organismi
ufficiali, cioè il Royal College e la British Medical Association, hanno fatto in particolare
due osservazioni: la prima è che si tratti di una riforma elaborata troppo velocemente e da
realizzare in fretta; la seconda è capire quali saranno realmente i risparmi derivanti per
questo “shake up” e se ci sarà veramente un innalzamento del livello qualitativo. In molti,
infatti, ritengono eccessivo il recupero di 20 miliardi di sterline tra il 2010-2015 grazie alla
maggior efficienza del sistema progettato dal Governo. Il timore è che si assisterà a una
riduzione della qualità, accompagnata anche a forti tagli del personale, oggi non previsti.
Questo perché la riduzione del personale amministrativo non potrà avvenire da un giorno
all‟altro, ma si realizzerà negli anni, man mano, grazie ai pensionamenti. Il personale
sanitario, quindi, teme di essere il primo a farne le spese nel breve termine. C‟è però da
dire che a partire da luglio, con la pubblicazione del Libro Bianco, che introduceva gli
interventi poi tradotti nel ddl, il Governo ha avviato un ampio confronto. Ci sono state
circa 6mila consultazioni con gli esperti e i rappresentanti professionali, e i 2/3 dei
suggerimenti sono stati accolti nel testo definitivo del ddl. Inoltre il testo da 550 pagine
consegnato al Parlamento contiene, in allegato, dei documenti che raccolgono, capitolo per
capitolo, tutte le osservazioni presentate nel corso delle consultazioni. Insomma, la riforma
forse non si può dire concordata, ma non si può negare l‟impegno del Governo a
raccogliere le osservazioni di tutte le parti, compresi i medici. Quanto ai cittadini, i 50
consorzi sperimentali che sono già stati attivati stanno riscuotendo un buon successo. Sulla
stampa ha avuto risalto la soddisfazione espressa dai cittadini verso i nuovi consorzi del
distretto delle Cumbria. L‟incognita è se il medico di famiglia sarà in grado di fare il
manager delle grandi risorse che il governo gli mette a disposizione. I medici di medicina
generale in Inghilterra non sono convenzionati, ma sono dei liberi professionisti che
contrattano il compenso a seconda del numero di pazienti che si rivolgono a loro. Se
dovranno occupare molte ore in più del loro tempo a contattare gli specialisti ed
organizzare il percorso terapeutico, è evidente che chiederanno un aumento del compenso.
Ma ad oggi non mi sembra che il problema sia stato sollevato, probabilmente perché la
riforma esalta enormemente il profilo del medico e questi vedono finalmente riconosciuto
il loro ruolo.
Non ci saranno dei tagli al “fondo sanitario nazionale”. La Spending Review, che
corrisponde alla nostra legge di bilancio, prevede un aumento dello 0,4% della spesa
corrente nel corso dei 5 anni di Governo: questa passerebbe da 98,7 miliardi di sterline nel
2010 a un totale di 101,5 per il 2011, poi 104 poi 106 poi 109,8 per gli anni a seguire.
Diminuiranno invece le spese in conto capitale, cioè per gli investimenti, che si riducono
da 5,5 miliardi a 4,4 nel 2011-2012, rimangono 4,4 nel 2012-2013 e nel 2013-2014,
risalgono poi a 4,6 nel 2014-2015. Tuttavia ci sono nel bilancio altre risorse per le voci
della sanità. Ad esempio 2 miliardi per l‟assistenza sociale all‟interno del servizio sanitario
nazionale e per i compiti degli enti locali finalizzati all‟integrazione socio-sanitaria. Un
altro fondo di 200 milioni è previsto per nuovi farmaci oncologici. Inoltre aumenta di 250
milioni all‟anno il fondo per la ricerca effettuata dagli scienziati altamente qualificati e si
Tesi
96
incoraggia la formazione dei tecnici di radiologia sottraendo questo ambito al privato, così
da risparmiare, secondo le stime, 7,9 milioni sterline all‟anno. Un capito del bilancio
riguarda anche l‟innovazione tecnologica e l‟ammodernamento del NHS, con 2,5 milioni
di sterline di investimento. Quindi è vero che diminuisce il conto capitale, ma gli
investimenti ci sono.»
Opinione di Francesco Carelli, medico italiano membro del Royal College e del British
Medical Council sulla riforma presentata dal Governo inglese[1].
«La riforma della sanità inglese annunciata da Cameron è un cambiamento importante ed
epocale e dimostra ancora una volta che gli inglesi sanno intervenire rapidamente quando
capiscono che ce ne è bisogno. Adesso hanno bisogno di contenere i costi, rafforzando la
centralità del paziente. E dunque cambiano ancora una volta le regole, dopo aver introdotto
soltanto nel 2004 un sistema “a punti” basato sulla qualità. Il contratto con i medici del
territorio si fondava sulla qualità: azioni positive, corrispondevano a un certo numero di
punti e raggiunta una certa quota scattava il premio. Il problema è stato che oltre il 90% dei
medici aveva raggiunto l‟obiettivo e dunque il sistema si è rivelato molto costoso. Così,
dopo un contratto senza premi nel 2009 e con più compiti per i medici, adesso si cambia
un‟altra volta.
Il sistema perfetto non esiste. Non lo sono quelli basati sulle casse mutualistiche, come
quello tedesco o svizzero, né quelli “a rimborso”, come il sistema francese. Il sistema
inglese ha il vantaggio di essere universalistico e di essere legato al paziente, come avviene
in parte anche da noi. Si conosce la storia del paziente e questo permette di avere il polso
della situazione sotto il profilo epidemiologico. In Francia o in Germania, invece, il
paziente entra nel sistema solo per un ciclo di malattia e non se ne conosce niente altro.
Quindi sfuggono ad ogni controllo sia la sua salute globale, sia i costi.
Il governo Cameron, che si è insediato nel maggio scorso, ha subito pensato a questa
riforma, tanto che già a luglio circolava un testo sintetico del White Paper che ne
conteneva i capisaldi. Ma la stesura definitiva è nata non attraverso una discussione di
vertice ma con un sistema molto democratico, che ha coinvolto nella discussione anche
tutti i medici. Io, ad esempio, come membro del Royal College e il British Medical
Council, ho ricevuto mail da queste due associazioni, che mi chiedevano di inviare, sempre
per via elettronica, argomentazioni, critiche e pensieri. Le associazioni poi hanno
sintetizzato le risposte ricevute e le hanno inviate al ministero, che ne ha tenuto conto nella
stesura definitiva. Ora, le associazioni sottoporranno il testo definitivo ad un referendum
tra i loro iscritti, che potranno votare per lettera o per email. Soltanto se avranno raccolto la
maggioranza dei consensi le associazioni sottoscriveranno la riforma. Più ampio del
referendum della Fiat, perché coinvolge tutti i medici, come è già avvenuto nel 2004.
Tesi
97
Il fulcro della riforma inglese è un deciso rafforzamento del livello territoriale. In
Inghilterra, già oggi, la sanità sul territorio è molto sviluppata. Il general practice, cioè il
medico di famiglia, è il medico del cittadino. Negli studi ci sono biblioteche consultabili e i
pazienti si ritrovano negli studi per fare educazione sanitaria, per parlare dei loro problemi,
per avere consigli dagli infermieri, oltre che per essere visitati individualmente dal medico.
Insomma, un rapporto del tutto diverso e che rende la riforma possibile. Senza dimenticare
che la riforma nasce da una valutazione economica intelligente è ha un preciso obiettivo:
tagliare i costi. Si è capito che investendo sulle primary care si ha un servizio migliore e le
prestazioni costano meno. Intanto si taglia sugli ospedali, che devono andare in
concorrenza, e sulle amministrazioni, grosso modo corrispondenti alle nostre Asl e alle
Regioni. Questo produrrà risparmi, che permetteranno di prendere, ad un costo inferiore,
altre professionalità, in particolare infermieristiche. Dall‟altro lato dovrebbe mettere in
maggiore evidenza il paziente, dandogli maggiori diritti ma anche maggiori responsabilità.
Anche il “medico di famiglia” avrà maggiori responsabilità. Il punto a favore è che il
medico torna veramente a fare il clinico e non il burocrate. Il grande punto interrogativo,
invece, è che il medico non è preparato a fare anche il manager economico, ed è su questo
che resta qualche perplessità. Queste maggiori responsabilità avranno una sorta di
riconoscimento psicologico, visto che non saranno più assediati da burocrati e controllori
che nulla sanno della medicina. E poi, risparmiando, si dovrebbero trovare le risorse per la
premialità. L‟attuazione della riforma avrà tempi rapidissimi. Dovrebbe essere già in
cantiere nel 2012 e nel 2014 andare a regime. Anche perché vogliono avere rapidamente il
risultato economico.»
4.3 La riforma Cameron e i farmacisti
La riforma sanitaria del Governo conservatore di David Cameron “taglia fuori” dal sistema
sanitario i farmacisti, i quali avranno molto meno potere politico con una conseguente
compressione dei servizi[15]. A lanciare l‟allarme è il portavoce dei Laburisti in materia
sanitaria, John Healey, in un messaggio inviato in occasione della conferenza della Sigma
e riportato dal sito inglese di informazione Chemist+Druggist. Healey definisce se stesso
“un grande fan” dei farmacisti e si dice molto preoccupato del ruolo marginale previsto
dalla riforma per la categoria, anche a livello di organizzazione sanitaria locale, dove “i
farmacisti troveranno molto difficile avere voce in capitolo”. Il ministro della Salute,
Andrew Lansley, smentisce però che sarà così. In un messaggio video inviato alla
Conferenza assicura che, con la riforma, i farmacisti saranno messi nelle condizioni di
esprimere tutte le loro potenzialità. “La farmacia – ha affermato Lansley – sono un punto
Tesi
98
di accesso chiave per il servizio sanitario pubblico”. “So che a volte i medici di famiglia
hanno visto nella spesa farmaceutica risorse private alla loro attività – ha aggiunto il
ministro -, ma ora che i medici di famiglia diventeranno i responsabili della sanità locale e
dei budget, saranno anche in grado di vedere le reali potenzialità del servizio
farmaceutico”.
4.4 Critiche sulla riforma sanitaria
David Cameron, con l‟appoggio del suo vice, Nick Clegg, dopo i dubbi sollevati sulla
nuova riforma nei primi mesi del 2011, sta cercando con tutti i mezzi di far passare il
messaggio all‟opinione pubblica che “non occorre privatizzare l‟NHS per salvarlo dal
collasso”. Però, secondo la stampa britannica, il tentativo fatto da Cameron e Clegg
sarebbe soltanto «un esercizio di salvataggio mediatico», una sorta di strategia di
comunicazione congiunta fra conservatori e liberal-democratici, per salvare la reputazione
della coalizione di governo resasi necessaria vista la pessima accoglienza riservata
dall'opposizione e dall'opinione pubblica d'Oltremanica alla riforma del National health
service (Nhs) messa in cantiere dal ministro della Salute, Andrew Lansley. Non è un caso
che Lansley sia stato messo in disparte nell'accordo Cameron–Clegg che occupa le prime
pagine dei quotidiani britannici di lunedì 4 aprile 2011[3].
Non sono mancate le critiche da parte dei laburisti; infatti,il leader dei laburisti, Ed
Miliband ha incolpato Cameron e Clegg di «horse trading», letteralmente commercio di
cavalli, termine che nel linguaggio comune equivale a “traffico losco” in merito all'affaire
Nhs. Le dichiarazioni di Miliband, intervenuto sulla questione della nuova riforma
domenica 4 aprile 2011 a Londra, sono state riprese da Bbc News, dove dichiara: «Credo
che David Cameron stia tradendo la fiducia degli elettori. Questo è un cattivo governo e
non è in questo modo che il futuro della sanità pubblica deve essere deciso». Al proprio
segretario di partito, ha fatto eco John Healey, ministro ombra per la Sanità, secondo cui le
riforme di Lansley andrebbero cancellate visto che «hanno portato a una crescente
confusione e una crescente crisi di fiducia nei confronti del Nhs».
Per quanto riguarda il fronte interno della coalizione di governo non tutti i disaccordi
paiono sanati. Alcuni deputati conservatori, hanno accusato i loro colleghi
liberaldemocratici di «opportunismo» per avere scelto di appoggiare le posizioni contrarie
alla riforma espresse dalla British Medical Association. I Tories sostengono che «l'apertura
a eventuali fornitori esterni di prestazioni sanitarie» era presente nei manifesti politici di
entrambi i partiti che oggi formano la coalizione. Vista la situazione è indubbio che a
David Cameron e Nick Clegg non tocchi un compito facile. Il primo ministro e il suo vice
Tesi
99
devono correre al capezzale della sanità britannica garantendo una corretta ed efficace
comunicazione fra medico e paziente. Un aspetto, quest'ultimo che il ministro Andrew
Lansley ha sottovalutato.
4.5 Probabili cambiamenti
L‟NHS Future Forum, l‟organo indipendente di esperti in sanità, ha sollevato importanti
dubbi sulla riforma sanitaria e quella sociale e ha chiesto al Governo Cameron di
“Fermarsi, ascoltare e riflettere”. Il Governo ha accettato le numerose critiche e ha deciso
di mettere in stand by le riforme e di risistemarle sulla base delle raccomandazioni
sollecitate dal Nhs Future Forum.
Dopo una serie di riunioni svolte con le associazioni di professionisti sanitari e di pazienti,
sono stati raccolti in un documento di 31 pagine, pubblicato il 13 giugno 2011, alcuni dei
punti fondamentali su cui l‟NHS Future Forum ha chiesto al governo di cambiare
visione[6]. In particolare, si chiede:
-
di conservare i principi del National Health Service e i diritti dei pazienti e dei
cittadini come elementi fondanti del NHS da proteggere e promuovere sempre;
-
che l‟ NHS dovrebbe essere libero da interferenze politiche ma la figura del
segretario di Stato alla Sanità dovrebbe essere conservata quale punto di
riferimento e garante nei confronti dei cittadini. “I pazienti – ricorda il NHS Future
Forum - vogliono essere parte in causa nelle discussioni e nelle decisioni
riguardanti la loro salute tanto quanto i professionisti sanitari. E vogliono essere
coinvolti nelle decisione riguardo l‟organizzazione dei servizi locali. Non deve
esserci spazio per il paternalismo e la politica di facciata”;
-
trasparenza sulle risorse e il modo in cui vengono spese. Di creare vere task force
multi-professionali e di ricordare che i manager hanno il compito di operare in
collaborazione e supporto dei clinici;
-
i consorzi dovrebbero essere lasciati soli a gestire le responsabilità solo dopo aver
dimostrato di avere la capacità di farlo. La competizione dovrebbe essere usata per
ampliare la possibilità di scelta, promuovere l‟integrazione e sviluppare la qualità,
ma per guadagni fini a se stessi. Ai privati, affermano gli esperti, non dovrebbe
essere permesso di attrarre i pazienti e il Governo non dovrebbe cercare di
aumentare senza limiti il ruolo del settore privato.
Tesi
100
Il governo ha accettato e gradito le critiche giunte dall‟opposizione ma immediata è stata la
sua risposta, che attraverso il segretario alla Salute, Andrew Lansley, ha diffuso un
documento in cui si ringrazia il Forum per il loro contributo e si assicura l‟impegno del
Governo a valutare con attenzione le proposte per armonizzare i progetti di riforma con le
osservazioni avanzate. Ma Lansley ci tiene a rimarcare che “il National Health System
rimarrà sempre un sistema universale e gratuito per tutti, basato sul bisogno e non sulla
capacità di pagare. Su questo non ci sono mai stati dubbi. Se però vogliamo che il nostro
NHS continui ad essere così, lo dobbiamo adattare alle sfide del futuro”, osserva il
segretario di Stato[6]. Secondo il quale non si può negare che “in molti casi il NHS non
solo va incontro ai bisogni, ma li eccede”. Il Governo tuttavia concorda che di fronte ai
tanti dubbi sollevati, “dobbiamo prenderci un momento di pausa, ascoltare, riflettere e
migliorare i nostri progetti. Sono certo – ha concluso Lansley – che una volta migliorati, i
progetti di riforma ci permetteranno di costruire un NHS più forte, più efficiente e più
sostenibile”. Cosi la discussione in Parlamento della riforma del sistema sanitario
nazionale è stata rimandata, e alcuni commentatori arrivano a ipotizzare che l'attuale
ministro possa avere le ore contate.
Tesi
101
CAPITOLO V
Conclusioni
Dall‟analisi della proposta di riforma Cameron si evincono elementi che preannunciano il
definitivo abbandono dell‟approccio pubblicistico e centralizzato, se non riguardo
all‟aspetto del finanziamento (destinato, al momento, a rimanere nello schema
universalistico), dell‟organizzazione della rete di committenza e di produzione. Siamo
dinnanzi a una profonda rivisitazione dell‟architettura del NHS: nel nuovo disegno, molte
strutture sono destinate a scomparire, altre verrebbero riconvertite nelle funzioni
fondamentali, altre ancora prenderebbero vita per assolvere a esigenze di razionalizzazione
e di funzionalità sistemica. Di fronte a questo quadro del futuro NHS, sono molte le
discussioni in corso: denigrata e osteggiata da alcuni per via dei tagli massicci; acclamata
da altri come una riforma epocale e coraggiosa. Sicuramente una riforma necessaria dal
momento in cui l‟Health National Service versa in condizioni di grave deficit economico.
Infatti i primi provvedimenti del nuovo governo, a pochi mesi dal suo insediamento, sono
stati all‟insegna dell‟austerità, e misure drastiche per ridurre l‟enorme deficit nel bilancio
dello stato venivano annunciate quasi quotidianamente.
Di conseguenza il principale obiettivo della riforma, che per molti versi rischia di mettere
in secondo piano altri problemi, è la sfida sulla sostenibilità economica, una sfida senza
precedenti: raggiungere un risparmio di 20 miliardi di sterline entro la fine del 2014 da
reinvestire in servizi che migliorino la qualità delle cure. Tali risparmi saranno generati
soprattutto da un abbattimento del 45% dei costi amministrativi, e nello specifico dalla
riduzione del numero di strutture organizzative e dal ridimensionamento delle funzioni
esercitate all‟interno del NHS dal Dipartimento della Salute. Non si attueranno quindi tagli
indiscriminati di tipo orizzontale, ma si semplificherà il tessuto burocratico eccedente. Da
un lato si avrà quindi una netta riduzione di costi amministrativi generati dalle duplicazioni
nei servizi e dalle inefficienze gestionali; e dall‟altra un empowerment della qualità delle
cure mediche.
Questo progetto nasce dalla grande passione del leader dei Conservatori inglesi David
Cameron di costruire la Big Society (BS)[13]. Con questo termine, Cameron intende
evocare una società forte, autonoma, coesa. Questa è la base della politica del governo
Cameron, che si pone in contrapposizione con il big government, una situazione in cui è
forte il potere delle autorità pubbliche, e dello stato in particolare. La riforma del NHS,
nonostante l‟incertezza sul suo esito, è un esempio di applicazione del programma del BS a
politiche concrete, che però è stata messa in discussione su diversi aspetti, soprattutto sulla
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reale intenzione del governo di costruire questa grande società e sulla realizzabilità di tale
obiettivo, fino alla sua attuale sospensione. Di seguito vengono illustrate le principali
obiezioni che hanno portato il governo Cameron a fare un passo indietro.
Uno dei punti cardine della riforma è la massiccia devoluzione di poteri dal governo
centrale ai professionisti e ai pazienti del servizio sanitario, in perfetto accordo con i
principi base della BS. Ai professionisti verrebbe dato il compito di gestire l‟80% del
budget sanitario, mentre verrebbero fortemente ampliati i poteri di scelta e di controllo dei
pazienti sulle prestazioni che ricevono. Inoltre, la riforma prevede una maggiore apertura
ad operatori privati e del terzo settore nella gestione dei servizi, e il potenziamento dei
meccanismi di concorrenza già esistenti nel sistema. Secondo il governo, libertà e
concorrenza si rafforzerebbero a vicenda, portando a un servizio sanitario più efficiente,
innovativo e rispondente ai bisogni dei pazienti. Tuttavia nelle prime fasi della riforma il
governo è stato solerte soprattutto nell‟annunciare l‟abolizione di tutte le strutture
intermedie di gestione del servizio sanitario (10 enti regionali e 152 enti simili alle ASL o
USL italiane) e nel definire i nuovi e rafforzati meccanismi di concorrenza. Molto minore
attenzione è stata invece dedicata alle forme di coinvolgimento di pazienti e professionisti,
al di là di proposte sull‟organizzazione del sistema che ricalcano in buona parte le strutture
già esistenti. Sembrerebbe quindi che almeno in quest‟area il ridimensionamento degli
organi statali e l‟apertura al mercato abbiano avuto effettivamente la precedenza rispetto
alla cessione di poteri e risorse agli attori sociali coinvolti. Ma tutto ciò potrebbe essere
giustificato dal fatto che, alla luce dell‟ingente deficit del bilancio pubblico inglese,
all‟NHS si richiede di realizzare enormi recuperi di efficienza nell‟arco dei prossimi 3-4
anni, e questo costituisce una delle principali motivazioni della riforma. E per di più,
l‟aspetto considerato più innovativo, la responsabilizzazione dei pazienti, ha comunque
ambiguità e rischi. Non si può pensare che la maggioranza della popolazione possa in
breve tempo sviluppare la capacità di selezionare criticamente, nella babele delle
informazioni in cui tutti navighiamo, quelle qualificate, e non condizionate da interessi di
parte( professionisti, industri farmaceutica, ecc.), sulle scelte che riguardano la salute.
Pertanto il decentramento di poteri e risorse dal governo centrale verso il basso, richiede
anche di creare le condizioni perché individui e altri attori sociali possano esercitare
efficacemente il loro ruolo.
Un altro punto critico della politica del governo Cameron è la realizzabilità di questa
“grande società”. Sarebbe irrealistico aspettarsi una crescita dell‟impegno sociale diffuso
nella misura necessaria a ottenere il livello di protezione sociale ed i servizi pubblici che i
Conservatori pure dicono di voler mantenere. La BS sarebbe, in altre parole, un
programma troppo “esigente” nei confronti della società.
Infatti, secondo le proposte del governo, tutte le aziende sanitarie diventerebbero
autonome, libere dal controllo diretto del ministero a cui la maggior parte di esse è ancora
soggetta. Verrebbero al tempo stesso aboliti gli attuali limiti alla quota di reddito che un
ospedale può ottenere da prestazioni private, rese cioè al di fuori del servizio sanitario
nazionale. Le aziende sanitarie verrebbero inoltre esposte a un regime di insolvenza simile
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a quello previsto per le società commerciali, anche se in caso di fallimento le autorità
pubbliche garantirebbero la continuità dell‟assistenza sanitaria attraverso l‟acquisizione da
parte di aziende sane. Nel presentare questo programma di forte apertura alla concorrenza e
alle regole di mercato, il governo ha messo particolarmente in evidenza l‟aspettativa che
molte aziende, una volta al di fuori del controllo ministeriale, vengano acquisite dai propri
dipendenti e continuino la propria attività come imprese sociali. Nel Libro Bianco
sull‟NHS dell‟estate 2010 si dice che l‟ambizione del governo è di creare “il più grande
settore di imprese sociali al mondo”. Anche qui si vedrebbe l‟attuazione della BS, con i
professionisti della sanità che uniscono le forze per gestire in prima persona le aziende in
cui finora hanno lavorato da dipendenti, soggetti a un asfissiante controllo burocratico che
emana dal ministero.
Tuttavia il personale sanitario ha finora mostrato scarso interesse per la gestione in proprio
delle aziende, almeno a giudicare dai modesti risultati di un‟iniziativa analoga varata già
dal precedente governo laburista. Ad inibire l‟interesse del personale ad acquisire, in tutto
o in parte, la propria azienda, è spesso la complessità dell‟operazione, ma pesa anche
l‟entità della sfida finanziaria che tutte le aziende sanitarie dovranno affrontare nei
prossimi anni. Sembra probabile che se assetti proprietari nuovi e forme innovative di
gestione emergeranno dalla liberalizzazione proposta, questo avverrà soprattutto ad opera
di imprese private. Alcune di queste, grazie alle loro dimensioni, potrebbero inoltre più
facilmente avvantaggiarsi della possibilità di acquisire aziende sanitarie pubbliche in
difficoltà. Queste prime indicazioni sembrano offrire una conferma sul fatto che sarebbe
irrealistico aspettarsi che medici e infermieri accettino in gran numero di acquisire il
controllo delle aziende sanitarie in cui lavorano. L‟aspettativa del governo che i
professionisti occupino ampi spazi lasciati liberi dall‟azione diretta dello stato sarebbe
quindi velleitaria.
Infine si può notare come l‟approccio del governo ad importanti aree della riforma sia stato
improntato al laissez faire: è un principio proprio del liberismo economico, favorevole al
non intervento dello Stato. Secondo questa teoria, l'azione del singolo, nella ricerca del
proprio benessere, sarebbe sufficiente a garantire la prosperità economica della società.
L‟esempio forse più importante è la definizione dei nuovi distretti di assistenza sanitaria,
che farebbero capo a consorzi di medici di base attivi nel territorio. Tali consorzi avrebbero
il compito di disegnare i servizi offerti a livello locale e di acquistarli con un budget
assegnato dal centro, e sarebbero enti pubblici soggetti a uno stringente regime di
regolamentazione. Tuttavia la definizione di importanti aspetti costitutivi di tali consorzi è
lasciata in prima istanza all‟iniziativa dei medici di base, che sarebbero liberi di formare i
consorzi “dal basso”. Poiché tali aspetti comprendono questioni fondamentali come
l‟ambito territoriale e la popolazione servita da ciascun consorzio, è prevedibile che vi
siano forti differenze nelle dimensioni e nella composizione demografica dei vari consorzi.
Si tratta di questioni non semplicemente tecniche, ma decisive per la natura stessa di un
servizio sanitario. Distretti sanitari troppo piccoli in termini di popolazione servita sono
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vulnerabili al rischio di forti deficit di bilancio, perché presentano un maggior rischio che
la popolazione sia soggetta a malattie più costose da curare rispetto alla media. Inoltre, se
vi sono forti differenze nella composizione demografica dei distretti, è più probabile il
sorgere di distretti con una forte concentrazione di aree socialmente svantaggiate e/o con
bisogni di assistenza sanitaria più complessi. Benché sia possibile compensare in parte tali
effetti introducendo correttivi al meccanismo di allocazione delle risorse, l‟esistenza di
forti differenze nel profilo demografico dei distretti renderebbe inevitabile il sorgere di
forti disuguaglianze nell‟assistenza sanitaria offerta in diverse aree del paese. La
sostenibilità finanziaria dei distretti più svantaggiati verrebbe inoltre messa in discussione.
Si rischierebbe così di compromettere l‟esistenza stessa di un servizio sanitario pubblico a
copertura universale. Secondo alcuni professionisti del campo, compiti come la definizione
dell‟ambito territoriale e della popolazione servita dai distretti andrebbero lasciati alle
autorità pubbliche competenti. Se queste rinunciassero alla responsabilità per questi aspetti,
rischierebbero di rendere impossibile il perseguimento degli obiettivi di assistenza per cui
pure conservano la responsabilità ultima.
Questa riforma, presentata in un libro bianco nel luglio 2010 e successivamente in un
disegno di legge quest‟anno, è stata fortemente criticata da tutte le categorie interessate e
ha aperto profonde divisioni nella coalizione di governo. Se da un lato infatti i principi
della big society sono stati invocati a sostegno delle principali iniziative della riforma del
NHS, gli aspetti più specifici del programma hanno ricevuto minore attenzione e suscitato
scarso entusiasmo, anche nelle file stesse dei Conservatori. D‟altro canto l‟azione del
governo, concentrata sulla riduzione del deficit e su una aggressiva riforma dei servizi
pubblici in senso liberista e localista, sembra giustificare i timori degli scettici. In effetti
attualmente si assiste alla sospensione del percorso legislativo della riforma per permettere
al governo di modificarne alcuni aspetti e assicurarsi così il consenso necessario a
procedere.
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